A. SKENARIO
Seorang laki-laki 56 tahun datang ke rumah sakit karena batuk hebat dan sesak napas. Ia memiliki riwayat sesak berulang sejak 3 tahun lalu dan semakin memburuk o
terutama selama 3 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan tanda vital: suhu 37 C, denyut nadi adalah 104 X/ menit, dan pernapasan 34X/menit yang tampak terengah-engah pada pemeriksaan dada. Dokter melakukan tes spirometry dan hasilnya menunjukkan PEF 50% dari nilai prediksi. Tes oksimetri 84%. Dia adalah seorang perokok berat yang mulai merokok sejak ia berusia 15 tahun. Dia biasanya merokok 2 bungkus rokok per hari, tapi sejak gejala penyakitnya makin berat ia hanya merokok 1 bungkus per hari.
Kata sulit -
Spirometry Spirometry
: mengukur secara objektif kapasitas atau fungsi paru pada pasien
-
PEF
: kecepatan pergerakan udara keluar dari paru-paru pada awal respirasi
-
Oksimetri
: tes yang dilakukan untuk mengukur kada O2
-
Terengah-engah Terengah-engah
: keadaan keadaan dimana dimana seorang mengalami peningkatan respirasi
Kata kunci 1. Pria, 56 tahun 2. Batuk hebat 3. Sesak napas berulang sejak 3 tahun 4. Memburuk 3 bulan terakhir 5. Tes spirometry, PEF 50% dari nilai prediksi 6. Tes oksimetri oksimetri 84 % 7. Perokok berat sejak usia 15 tahun 8. Biasanya 2 bungkus perhari 9. Sejak gejala penyakitnya muncul 1 bungkus perhari
Pertanyaan ! 1. Penyakit apa – apa saja secara umum yang bisa di akibatkan dari merokok 2. Apa kandungan dari rokok serta hubungannya dengan penyakit respirasi dan jelaskan progresifitasnya progresifitasnya ! 3. Apa patomekanisme rokok dari gejala yang ada di scenario ? 4. Kenapa efek baru di rasakan sejak 3 tahun yang lalu dan memberat sekarang ? 5. Apa indikasi di lakukan tes pemeriksaan respirasi pada scenario tersebut ? 6. Kenapa perokok pasif yang mendapat efek pada saluran napas, dan apakah perokok pasif lebih rentan terkena daripada prokok aktif ? 7. Proses imunologi ? 8. DD ? 9. Bagaimana pencegahan dan upaya penghentian yang dapat di lakukan ? Jawaban :
1.
a. Penyakit paru: kanker paru-paru, Penyakit Paru Obstruktif Kronik, Kronik, Tuberkulosis Paru, Pneumonia, dll oleh gas-gas oksidan yang ada pada asap rokok. b. Penyakit jantung: hipertensi dan penyakit jantung koroner oleh karena nikotin yang mempersempit pembuluh darah dan karbon monoksida yang mengambil tempat oksigen berikatan dengan Hb dalam darah. c. Gastrointestinal: zat-zat kimia rokok mengganggu keseimbangan pengeluaran asam lambung dan nikotin mengganggu pankreas dalam menetralisir asam di lambung dan usus yang menyebabkan terjadinya tukak atau perdarahan. d. Reproduksi: disfungsi ereksi atau biasa disebut impoten biasa terjadi pada pria perokok akibat rokok yang bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sperma dan mempengaruhi mobilitas sperma. e. Kulit: kanker kulit dan tampak tua dan keriput akibat zat-zat kimia rokok yang merusak jaringan elastis. Sumber : Ariyadin. Relakah Ariyadin. Relakah Mati Demi Sebatang Rokok. Yogyakarta: Manyar Media. Halaman: 19, 69, dan 85.
2. Setiap rokok atau cerutu mengandung lebih dari 4.000 jenis bahan kimia dan 400 dari bahan bahan tersebut dapat meracuni tubuh sedangkan 40 dari bahan tersebut bisa menyebabkan kanker. Beberapa contoh zat berbahaya di dalam rokok yang perlu diketahui adalah sebagai berikut: a. Nikotin Menyebabkan ketergantungan. Nikotin menstimulasi otak untuk terus bertambah jumlah nikotin yang dibutuhkan. Semakin lama, nikotin dapat melumpuhkan rasa dan otak, serta meningkatkan adrenalin, yang menyebabkan jantung diberi peringatan atas reaksi hormonal yang membuatnya berdebar lebih cepat dan bekerja lebih keras. Artinya, jantung membutuhkan lebih banyak oksigen agar dapat terus memompa. Nikotin juga menyebabkan pembekuan darah lebih cepat dan meningkatkan resikko serangan jantung. Secara perlahan-lahan nikotin akan mengakibatkan perubahan pada sel-sel otak perokok lebih banyak untuk mengatasi gejala-gejala ketagihan. Kadar nikotin yang diisap akan menyebabkan kematian, apabila kadarnya lebih dari 30 mg. Setiap batang rokok mengandung 0,1-0,2 mg nikotin. b.
Karbon monoksida Gas ini biasanya terdapat pada asap pembuangan mobil. Karbon monoksida menggantikan sekitar 15% jumlah oksigen yang biasanya dibawa oleh sel darah merah sehingga jantung si perokok menjadi berkurang suplai oksigennya. Karbon monoksida juga merusak lapisan pembuluh darah dan menaikkan
kadar
lemak
pada
dinding
pembuluh
darah
yang
dapat
menyebabkan penyumbatan. c.
Tar Tar digunakan untuk melapisi jalan atau aspal. Tar adalah partikel penyebab tumbuhnya sel kanker. Sebagian lainnya, berupa penumpuk zat kapur, nitrosmine dan B-naphthylamine serta cadmium dan nikel. Tar mengandung bahan kimia yang beracun yang dapat merusak sel paru dan menyebabkan kanker.
d.
Arsenic Unsur kimia yang digunakan untuk membunuh serangga terdiri dari unsurunsur : 1) Nitrogen Oksida Unsur kimia yang dapat mengganggu saluran pernapasan, bahkan merangsang terjadinya kerusakan dan perubahan kulit tubuh 2) Amonium karbonat Zat yang bisa membentuk plak kuning pada permukaan lidah serta mengganggu kelenjar makanan dan perasa yang terdapat pada permukaan lidah
e.
Amonia Amonia sangat mudah memasuki sel-sel tubuh. Saking kerasnya racun yang terdapat dalam zat ini, sehingga jika disuntikkan sedikit saja ke dalam tubuh bisa menyebabkan seseorang pingsan .
f.
Formic acid Zat tersebut menyebabkan seseorang seperti merasa digigit semut. Bertambahnya zat itu dalam peredaran darah akan mengakibatkan penapasan menjadi cepat.
g.
Acrolein Zat tersebut sedikit banyak mengandung kadar alkohol. Cairan ini sangat mengganggu kesehatan.
h.
Hidrogen Cyanide Sedikit
saja
cyanide
dimasukkan
ke
dalam
tubuh,
maka
dapat
mengakibatkan kematian. i.
Nitrous oksida Gas ini tidak berwarna. Jika zat ini terisap maka dapat menimbulkan rasa sakit.
j.
Formaldehyde Zat ini digunakan sebagai pengawet dalam laboratorium
k.
Phenol
Campuran yang terdiri dari destilasi beberapa zat orgaanik. Phenol terikat pada protein dan menghalangi aktivitas enzim. l.
Acetol Hasil pemanasan aldehyde (sejenis zat tidak berwarna yang bebas bergerak) dan mudah menguap dengan alkohol.
m. Hydrogen sulfide Sejenis gas beracun yang gampang terbakar dengan bau yang keras dan menghalangi oksidasi enzim. n.
Pyridine Cairan tidak berwarna dengan bau yang tajam. Digunakan untuk mengubah sifat alkohol sebagai pelarut dan pembunuh hama.
o.
Methyl chloride Campuran dari zat-zat bervalensi satu yang unsur-unsur utamanya berupa hidrogen dan karbon.
p.
Methanol Sejenis cairan ringan yang gampang menguap dan terbakar dapat mengakibatkan kebutaan bahkan kematian.
Sumber : Ariyadin. Relakah Mati Demi Sebatang Rokok. Yogyakarta: Manyar Media. Halaman: 19, 69, dan 85. 3. Patomekanisme gejala yang ada pada skenario: 1)
Batuk Adalah salah satu cara tubuh membersihkan saluran napas. Serat afferent dari refleks batuk terletak di saraf trigeminus, saraf glossofaring dan vagus. Ujung saraf ini terdapat pada mukosa saluran pernapasan bagian atas sensitif terhadap bahan atau benda asing rangsangan taktil dan termal dan bahan-bahan kimia. Setelah itu dihantarkan pada medulla oblongata kemudian dihantarkan kembali ke serat saraf efferent yaitu n.reccurent yang menyebabkan penutupan glotis, pada N. frenicus yang menyebabkan kontraksi diagfragma dan saraf spinal yang menyebabkan kontraksi otot pernapasan yang lain untuk melawan atau membuka glotiss yang tertutup.
Sumber : (Winariani K. Dasar-dasar Diagnostik Fisik Paru. Surabaya: UNAIR. 2012. Halaman: 4, dan 9-13)
Patofisiologi batuk: a.
Iritasi: masuknya iritan dan terjadi rangsangan reseptor oleh berbagai stimulus.
b.
Inspirasi: Glottis secara refleks terbuka akibat kontraksi m.abductor, car. Arytaenoidea. Fase ini terjadi jika rangsangan reseptor di laring. Volume paru besar - efisiensi mekanisme lebih baik - regangan otot ekspirasi meningkat elastisitas paru dan aktivasi slow adapting pulmonary stretch receptor - peningkatan usaha ekspirasi.
c.
Kompresi: Menutupnya glotis - otot abdominal dan iintercostal kontraksi tekanan intrapleural dan tekanan alveolar meningkat (300mmhg).
d.
Ekspulsi: Disini terjadi fase teerbukanya glotis secara refleks oleh N. Spinal. (Winariani K. Dasar-dasar Diagnostik Fisik Paru. Surabaya: UNAIR. 2012. Halaman: 4, dan 9-13)
2)
Sesak napas Penyumbatan (obstruksi) jalan napas, berkurangnya jaringan paru yang berfungsi, berkurangnya elastisitas paru (stifflung), meningkatnya kerja pernapasan, gangguan transfer oksigen (difusi), ventilasi tak seimbang dalam kaitannya dengan perfusi (uneven ventilation), campuran darah vena (venosus asmixture) atau “right to left shunting,cardiac output yang tidak memadai, anemia dan gangguan kapasitas hemoglobin dalam mengangkut oksigen. (Winariani K. Dasar-dasar Diagnostik Fisik Paru. Surabaya: UNAIR. 2012. Halaman: 4, dan 9-13)
4. Pada skenario menjelaskan bahwa pasien perokok berat mengalami keluhan batuk hebat dan sesak napas. Keluhan tersebut baru dirasakan sejak tiga tahun lalu dan semakin memburuk terutama selama 3 bulan terakhir. Pasien dengan riwayat perokok berat yang mulai merokok sejak ia berusia 15 tahun. Pada skenarioyang menjadi pertanyaan kelompok kami bhwa mengapa pasien baru merasakangejala tersebut padahak pasien telah merokok sejak usia 15 tahun. Berdasarkan hasil diskusi kelompok serta membaca beberapa referensi didapatkan kesimpulan bahwa terlebih dahulu kita harus menjabarkan efek patofisologi dari merokok. Pasien melakukan aktivitas merokok secara berulang atau terjadinya paparan asap rokok kronis akan memberikan efek patofiologi secara bertahap kepada pasien, yaitu : a. Perubahan pada saluran napas sentral dan napas tepi. Hal yang terjadi adalah perubahan histology pada sel epitel bronkus : silia hilang (berkurang), hyperplasia kelenjar mucus, meningkatnya jumlah sel goblet. Penelitian lain melaporkan terjadinya transformasi struktur sel epitel bila aktivitas merokok terus menerus, yaitu perubahanbentuk sel epitel menjadi karsinoma bronkogenik invasive. Pada skenario pasien mengalaminya secara bertahap. Mula-mula yang dialami yaitu kekurangan silia pada saluran pernapasan sehingga silia yang tersisa harus bekerja lebih keras untuk menahan mikroorganisme yang masuk kemudian semakin hari pasien tidak berhenti merokok mengakibatkan silia hilang yang mengakibatkan
hyperplasia kelenjar mucus. Berdasarkan hasil
penelitian perubahan yang dilami bergantung kembali pada kekerapan dan intensitas pada jumlah rokok yang dikonsumsi tiap harinya.
b. Perubahan fungsi imunilogis Peningkatan jumlah leukosit pada sistem perifer. Peningkatan terjadi sebagai respon imun terhadap infeksi. Serta terjadi peningkatan jumlah oesinofil pada sistem perifer yang akan menghambat untuk proses inflamasi. Dan terjadi peningkatan IgE.
Karena terjadi gangguan pada sistem penapasan dan sistem imun secara bertahap tersebut maka menyebabkan penderita menghasilkan gejala penyakit yang terjadi secara bertahap pula. Munculnya gejala penyakit tak lupa dipandng dari beberapa etiologi, yaitu 1)
Gen Faktor endogen yaitu faktor yang berasal dari dalam, kerentanan bawaan / genetik. Hal ini dapat dilihat bahwa kepekaan host terhadap penyebab-penyebab suatu penyakit. Misalnya, kanker paru, pada skenario kelompok kami menyertakan diferential diagnosis tersebut akan tetapi kami melakukan tolak ukur bahwa kerentanan terhadap karsinogen tergantung lagi oleh p53.
2)
Paparan Diliahat dari skenario bahwa pasiewn merupakan perokok berat yang merupakan penyebab terjadi perubahan secara bertahap pada saluran pernapasan sentral dan tepi secara bertahap.
3)
Usia Pasien berusia 56 tahun menyebabkan pasien lebih cepat mengalami gejala penyakit dibandingkan pada masa produktivitasnya. Dikarenakan pertahanan tubuh paa saat tersebut masih baik. Pada masa produktivitas pasien, dia belum mengalami inflamasi yang begitu berat.
Sumber : Yuwono S. Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: UNAIR. 2010. Halaman: 9, 55, 111, dan 149
5.
a. Spirometri
Adalah
pemeriksaan
yang
dilakukan
untuk
mengukur
secara
obyektif
kapasitas/fungsi paru (ventilasi) pada pasien dengan indikasi medis. Alat yang 8
digunakan disebut spirometer.
Tujuan tes spirometri:
8
a. mengukur volume paru secara statis dan dinamik b. menilai perubahan atau gangguan pada faal paru Prinsip spirometri adalah mengukur kecepatan perubahan volume udara di paru paru selama pernafasan yang dipaksakan atau disebut forced volume capacity (FVC). Prosedur yang paling umum digunakan adalah subyek menarik nafas secara maksimal dan menghembuskannya secepat dan selengkap mungkin. Nilai FVC dibandingkan terhadap nilai normal dan nilai prediksi berdasarkan usia, tinggi badan dan jenis kelamin.
8
Sebelum dilakukan spirometri, terhadap pasien dilakukan anamnesa, pengukuran tinggi badan dan berat badan. Pada spirometer terdapat nilai prediksi untuk orang Asia berdasarkan umur dan tinggi badan. Bila nilai prediksi tidak sesuai dengan standar Indonesia, maka dilakukan penyesuaian nilai prediksi menggunakan standar Indonesia. Volume udara yang dihasilkan akan dibuat presentase pencapaian terhadap angka prediksi. Spirometri dapat dilakukan dalam bentuk social vital capacity (SVC) atau forced vital capacity (FVC). Pada SCV, pasien diminta bernafas secara normal 3 kali (mouthpiece sudah terpasang di mulut) sebelum menarik nafas dalam-dalam dan dihembuskan secara maksimal. Pada FVC, pasien diminta menarik nafas dalam-dalam sebelum mouth piece dimasukkan ke mulut 8
dan dihembuskan secara maksimal.
Pengukuran fungsi paru yang dilaporkan : 1.
Forced vital capacity (FVC) adalah jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara paksa setelah inspirasi secara maksimal, diukur dalam liter.
2.
Forced Expiratory volume in one second (FEV1) adalah jumlah udara yang dapat dikeluarkan dalam waktu 1 detik, diukur dalam liter. Bersama dengan FVC merupakan indikator utama fungsi paru-paru.
3.
FEV1/FVC merupakan rasio FEV1/FVC. Pada orang dewasa sehat nilainya sekitar 75% - 80%.
4.
Peak Expiratory Flow (PEF), merupakan kecepatan pergerakan udara keluar dari paru-paru pada awal ekspirasi, diukur dalam liter/detik.
5.
FEF 50% dan FEF 75%, optional, merupakan rata-rata aliran (kecepatan) udara keluar dari paru-paru selama pertengahan pernafasan (sering disebut juga sebagai MMEF(maximal mid-expiratory flow). 8
Klasifikasi gangguan ventilasi (% nilai prediksi):
1. Gangguan restriksi: Vital Capacity (VC) < 80% nilai prediksi; FVC < 80% nilai prediksi. 2. Gangguan obstruksi: FEV1 < 80% nilai prediksi; FEV1/FVC < 75% nilai prediksi. 3. Gangguan restriksi dan obstruksi: FVC < 80% nilai prediksi; FEV1/FVC < 75% nilai prediksi. Bentuk spirogram adalah hasil dari spirometri. Beberapa hal yang menyebabkan spirogram tidak memenuhi syarat: 1.
Terburu-buru atau penarikan nafas yang salah
2.
Batuk
3.
Terminasi lebih awal
4.
Tertutupnya glottis
5.
Ekspirasi yang bervariasi
6.
Kebocoran
Setiap pengukuran sebaiknya dilakukan minimal 3 kali. Kriteria hasil spirogram yang reprodusibel (setelah 3 kali ekspirasi) adalah dua nilai FVC dan FEV1 dari 3 ekspirasi yang dilakukan menunjukkan variasi/perbedaan yang minimal (perbedaan 8
kurang dari 5% atau 100 mL).
b.
Oksimetri Oksimetri atau pulse oximetri adalah sebuah tes yang cepat dan non invansif untuk mengukur kadar saturasi oksigen dalam darah. Alat ini juga bisa dimanfaatkan untuk mengetahui cacat jantung bawaan. Pemeriksaan ini lebih mudah dan sederhana dibandingkan dengan pemeriksaan ultrasound (USG) di mid8
trimester atau pemeriksaan rutin setelah bayi lahir.
Sumber : Prince, Sylvia & Wilson, Lorraine. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC. Halaman: 664, 688, dan 745
6. Asap rokok diklasifikasikan atas dua, inilah salah satu perbedaan perokok aktif dan pasif, 9
yaitu:
1. Asap rokok yang langsung dihisap oleh para perokok (mainstream). 2. Asap rokok yang berasal dari ujung rokok yang terbakar (sidestream). Asap ini sangat berbahaya karena berasal dari pembakaran tidak sempurna. Asap inilah yang selalu dihisap oleh perokok pasif. Kandungan racun pada asap yang terbakar saat tidak dihisap ini jauh lebih tinggi dan lebih kotor sehingga dapat menurunkan fungsi paru. Perbedaan perokok pasif dan perokok aktif itu telah diteliti dan didapatkan bahwa perokok pasif dapat mengalami berbagai gangguan kesehatan seperti perokok aktif namun pasif lebih parah. Sumber : Ariyadin. Relakah Mati Demi Sebatang Rokok. Yogyakarta: Manyar Media. Halaman: 19, 69, dan 85. 7. DD
Asma Etiologi Asma merupakan penyakita gangguan inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan hipperesponsif, keterbatasan aliran udara yang reversible dan gejala pernapasannya. Asma ditandai dengan bronkospasme episodik reversible yang terjadi akibat respons bronkokontriksi berlebihan terhadap berbagai ransangan. Di Amerika kunjungan pasien asma pada pasien berjenis kelamin perempuan dibagian gawat darurat dan akhirnya memerlukan perawatandi rumah sakit dua kali lebih banyak dibanding pasien pria. Data penelitian menunjukkan bahwa 40% dari pasien yang dirawat tadi terjadi selama fase premenstruasi. Di Australia, Kanada dan Spanyol dilaporkan bahwa kunjungan pasien denganasma akut dibagian gawat darutat berkisar antara 1-12%. Rata-rata biaya tahunan yang dikeluarkan pasien yang mengalami serangan adalah $600, sedangkan yang tidak mengalami serangan biaya bekisar $170. Secara klinis asma bermanifestasi sebagai serangan dipsnea, batuk, dan mengi ( suara bersiul lembut sewaktu ekspirasi). Penyakit umum ini mengenai sekitar 5% orang dewasa dan 7% hingga 10% anak. Asma dibagi menjadi dua kategori utama berdasarkan ada tidaknya penyakit imun penyebab :
1. Asma esktrinsik : eisode asma biasanya disebabkan oleh reaksi hipersenstivitas tipe I yang dipicu oleh pajanan kesuatu antigen ekstrinsik. 3 jenis sama ekstrinsik yang dikenal ialah asma atopik, asma pekerjaan, dan aspergilosis bronkopulmonal allergik. 2. Asma intrinsikyang mekanisme pemicunya ialah non imun. Pada bentuk ini, sejumalah rangsangan yang kecil tau tidak berefek pada orang normal dapat menyebabkan bronkopasme pada pasien. Faktor tersebut mencakup aspirin ,nfeksi paru, dan biasanya terdapat manifestasi alergi pada pasien atau keluarganya , dan kadar Ig E serum normal. Pasien tersebut dikatakan mengidap diatesis asmatik.
Patofisiology Trigger yang berbeda-beda dapat memicu asma oleh karena inflamasi saluaran napas atau bronkospasme atau keduanya.sesuatu yang dapat memicu asma anata individu berbeda dan dari waktu ke waktu lain. Beberapa hal diantaranya adalah allergen , polusi udara, infeksi saluran napas, kecapaian, perubahan cuaca, makanan, obat atau ekspresi emosi yang berlebihan. Faktor lain yakni rinitis, sinusitis bacterial, poliposis, menstruasi,refluks gastro esopageal, dan kehamilan. Pada aksus asma akut memkanisme yang menyebabkan bronkokonstriksi terdiri dari kombinasi atau pelepasan mediator sel inflamasi dan rangsangan yang bersifat lokal atau refleks saraf pusat. Akibatnya keterbatasan aliran udar atimbul oleh karena adanya pembengkakan dinding saluran napas dengan atau tanpa kontraksi otot polos.peningkatan permeabilitas dan kebocoran mikovaskuler berperan terhadap penebalan dan pembengkakan dari sisi luar otot polos saluaran napas. Penyempitan saluran napas bersifat progresif , bila tidak dilakukan koreksi terhdap obstruksi saluaran pernapasan ini , akan terjadi gagal napas yang merupakan konsekuensi dari peningkatan kerja pernapasan, inefisiensi pertukaran gas dan kelelahan otot-otot pernapasanan. Ketika terjadi obstruksi saluran udara saat ekspirasi yang relatif cukup berat akan menyebabkan pertukaran aliran udara yang kecil untuk mencegah kembalinya tekana n alveolar terhadap tekanan atmosfer maka aka terjadi hiperinflasi dinamik yan berhubungan dengan aktivitas otot pernapasan. Hiperinfalasi paru akan meningkatan after load pada ventrikel kanan oleh karena peningkatanefek kompresi langsung terhadap pembuluh darah paru. Perjalan penyakit ----- serangan asma ditandai dengan dipsneu berat disertai mengi, kesulitan utama terletak terutama pada saat ekspirasi. Pasien bersusah-susah menghirup udara kemudian tidak dapat mengelurkannya-----hiperinflasi progresif paru dengan udara terperangkapdisebelah distal bronkhus----bronkus mengalami konstriksi dan terisi mukus dan debris. Sehingga pada kasus biasa seeerangan berlangsung 1 hingga beberapa jam dan mereda dengan atau tanpa pengobatan. Selama interval dianatara serangan pasien biasanya bebas dari kesulitan bernapas,tetapi defisit pernapasan yang samar dan persisten dapat dideteksi dengan metode-metode spirometrik. Kadang-kadang terjadi serangan hebat yang tidak berespon erhadap terapi dan menetap selma beberapa hari bahkan beberapa minggu. Hiperkapnia, asidosis dan hipoksia berat yang tibul pada sebagian besar kasus penyakit lebih menyebabkan kematian. Namun dalam tahun-tahun terakhir terjadi peningkatan yang mencemaskan kematian akibat asnma berat. Penyebab kecenderungan masih belum jelas.
Evolusi Serangan Asma Terdapat dua mekanismeyang berbeda dalam hal perkembangan laju serangan asma. Ketika dominan adalah proses inflamasi saluran pernafasannya, pasien memperlihatkan perburukan gejala klinis dan fungsional tipe 1 atau serangan asma akut tipe lambat. ISPA juga sering memicu serangan dan pasien memperlihatkan respon terapetik yang lambat. Keungkinan pasien ini mempunyai reaksi inflamasi akibat alergi dengan ditemukannyaeosinofil pada saluran pernafasannya. Pada serangan tipe 2, yang dominan adalah terjadinya bronchospasme dan pasien memperlihatkan serangan asmayang muncul tiba-tiba atau mendadak yang ditandai dengan obstruksi saluran napas yang berkembang sangat cepat(sesak muncul < 3-6 jam ssetelah serangan)
Kematian Akibat Asma Ada 2 kemungkinan yang dapat menyebabkan kematian pada pasien asma yakni aritmia dan apiksia yang disebabkan oleh keterbatasan aliran udara dan hipoksemia.
Diagnosis Asma akut merupakan kegawat daruratan medis yang harus segera didiagnosis dan diobati. Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemerikasaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Riwayat Penyakit Tujuannya untuk menentukan waktu saat timbulnya serangan dan beratnya gejala, terutama untuk membandingkan dengan eksaserbasi sebelumnya, semua obat yang digunakan selama ini ,riwayat RS sebelumnya, kunjungan kegawat darurat, riwayat episode gagal napas sebelumnya (intubasi,penggunaan ventilator) dan gangguan psikiatrik atau psikologis. Tidak adanya riwayat asma sebelumnya terutama pada pasien dewasa,harus dipikirkan diagnosa lainnya seperti gagal jantung kongestif,PPOK dan lainnya.
Pemeriksaaan Fisik Penggunaan otot-otot pernapasan menjadi perhatian, adanya retraksi otot sternokleidomastoideus dan supra sternal menunjukkan adanya kelemahan fungsi paru. Frekuensi pernapasan respiratory rate (RR) >30X/menit, takikardi > 120/menitatau pulsus paradoxus >12mmHg merupakan tanda vital adanya serangan asma akut berat. Lebih dari 50% pasien dengan asma akut berat , frekuensi jantungnya berkisar antara 90-120X/menit. 1. Pulse Oximetry Pengukuran SpO2 diindikasikan sat kemungkina n pasien jatuh kedalam gagal napas dan kemudian memerlukan penatalaksanaan yang lebih intensif. Target pengobatan ditentukan agar SpO2 > 92% tetap terjaga
2. Analisa Gula Darah (AGD) Keputusan untuk dilakukan pemeriksaan AGD jarang diperlukan pada awal penatalaksanaan. Karena ketepatan dan kegunaan pulse oxymetri , hanya sampai pada terapi oksigenasi yang SpO2 tak membaik sampai >90% perlu dilakukan pemeriksaan AGD 3. Foto toraks Foot toraks dilakukan hanya pada pasien dengan tanda dan gejala pneumotoraks, pada pasien yang secara klinis dicurigai adanya pneumoni atau pada pasien asma 6-12 jam dilakukan pengobatan secara intensif tetap tidak respon terhadap terapi. 4. Monitor Irama Jantung EKG tidak diperlukan secara rutin , tapi monitor ecara terus menerus sanat tepat dilakukan untuk pasien lansia dan pasien yang selain menderita asma
juga menderita penyakit
jantung.jika gangguan irama jantung ini hanya disebabkan asmanya saja , diharapkan gangguan irama tadi akan segera kembali ke irama normal dalam hitungan jam saja setelah respons terapi terhadap penyakit asmanya. 5. Respons terhadap Terapi Respon terhadap terapi awal di IGD merupakan prediktor terbaik tentangperlu atau tidaknya pasien dirawat, bila dibandingkan dengan tampilan beratnya eksaserbasi. Respon awal terhadap pengobatan (PEFR atau FEV1 pada 30’ pertama) merupakan predikor terpenting terhadap hasil terapi. Variasi nilai PEFR diatas 50L/menit dan PEF>40%normal diukur 30 enit setelah dimulainya pengobatan,merupakan prediktoryang baik bagi hasil akhir pengobatan yang baik pula.
Penatalaksanaan Target pengobatan asma meliputi beberapa hal, diantaranya adalah menjaga saturasi oksigen antara arteri tetap adekuat dengan oksigenasi, membebaskan obstruksi saluaran napas dengan pemberian bronkodilatator inhalasi kerja cepat(β2-angonis dan antikolinergik) dan mengurangi inflamasi saluran pernapasan serta mencegah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik yang lebih awal. 1. Oksigen Karena kondisi hipoksemia dihasilkan oleh ketidak seimbangan V/Q, hal ini biasanya dapat terkoreksi dengan pemberian oksigen 1-3L/menit dengan kanul nasal atau masker. Target pemberian oksigen ini nadalah dapat mempertahankan SpO2 pada kisaran ≥92% 2. Β2-agonis Inhalasi Β2-agonis kerja pendek merupakan obat pilihan untuk penderita asma akut karena onsetnya cepat dan efek sampingnya bisa ditoleransi. Salbutamol adalah obat yang paling banyak digunakan di IGD dengan onset aksi sekitar 5 menit dengan lama aksi 6 jan. obat lain yang sering digunakan adalah metaproterenol, terbutalin, dan fenoterol. Obat aksi kerjan panjang tidak direkomendasikan. Pemakaian secara inhalasi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping yang lebih sedikit serta lebih efektif bila dibandingkan pemakaian secara sistemik. Penggunaan β2agonis secara intravena pada pasien dengan asma akut diberikan hanya jika respon
terhadap oabat per inhalasi sangat kurang atau jika pasien batuk berlebihan atau hampir meninggal. 3. Antikolinergik Penggunaan antikolinergik berdasarkan asumsi terdapatnya peningkatan tonus vagal saluran napas pada pasien asma akut, tapi efeknya tidak sebaik β2-agonis. Penggunan ipratropium romida (IB) secara inhalasi digunakan sebagai bronkodilato awal pada pasien asma akut. Kombinasi pemberian IB dan β2-agonis diindikasikan sebagai terapi pertama pada pasien dewasa degan eksaserbasi asma berat. 4. Kortikosteroid Pemberian kortikosteroi secara sistemik harus diberikan pada penatalaksanaan kecuali kalau derajat eksaserbasinya ringan. Agen inio tidak bersifat bronkodilator tetapi secara eksterm sangat efektif dalam menurunkan inlamasi saluran napas. 5. Teofilin Penggunaan teofilin sebagai obat monoterapi tidak sebaik obat golongan β2-agonis, walau pun dikombinasikan dengan aminophilin tidak memberikan makna. Bahkan akan timbul efek samping seperti tremor,mual cemas, dan takik aritma. Berdasarkan beberapa penelitian akhirnya dibuat kesepakatan dan keputusan untuk tidak merekomendasikan pemberian teofilin secara rutin untuk pengobatan asma akut. 6. Magnesium Sulfat Mekanisme obat ini kemungkinan melalui hambatan kontraksi otot polos akibat kanal kalsium terblokir oleh magnesium. Obat ini murah dan aman.dari hasil penelitian secara meta analisis pemberian oabat pada pasien asma akut tidak dianjurkan untuk diberikan secara rutin, pemberian obat ini secara perinhalasi tidak memberikan efek yang bermakna. Penelitian akhir melaporkan bahwa pemberian magnesium sulfat secara intravena hanya akan memperbaiki fungsi paru. 7. Hellox Hellox merupakan campuran gas yang dapat diberikan pada pasien asma akut untuk mengurangi turbulensi aliran udara. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian gas hellox sebagai terapi tabahan pada terapi standart untuk kasus asma akut tidak lebih efektif dalam hal perbaikan fungsi paru bila dibandingkan dengan oksigen atau udara. 8. Anatagonis leukotrin Pada suatu penelitian , pemberian dua macam obat zafirlukast secara oral(20mg dan 160mg)pada pasien asma akut datang ke IGD, memperlihatkan adanya perbaikan fungsi paru dn skor sesak napasnya menjadi berkurang. 9. Terapi lain Obat lain yang memungkinkan memberi terapi pada asma akut, tapi belum banyak penelotian yang dilakukan adalah obat anastesi umum per inhalasi, lidokain dan furosemide perinhalasi, sedang obat mukolitik per inhalasi tidak memberikan efek bahkan memperburukobstruksi saluran napas dan meningkatkan gejala batuk.
Sumber IPD JILID III Hal.2220-224 Buku Ajar PATOLOGY robbins volume 2 ed.7 hal.510-51
EMFISEMA Ialah kelainan paru yang ditandai dengan pelebaran permanen abnormal dari saluran napas di bronkiolus terminalis disertai destruksi dinding tanpa fibrosis yang jelas. Destruksi didefinisikan sebagai pelebaran jalan napas yang tidak uniform sehingga gambaran asinus dan kompo yang tersusun rapi terganggu mungkin hilang
Factor Resiko 1. Paparan asap tembakau 2. Occupctional dust 3. Defisiensi alfa 1 tripsin
Klasifikasi 1. Emfisema asiner proksimal (emfisema sentriasiner) 2. Emfisema parasiner 3. Emfisema asiner distal
Pathology Emfisema Sentriasiner
Proses dimulai di proksimal asinus (bronchioles respiratorius). Terbentuk parut (scar) dan dila focal bronkioli dan struktur sekitar (duktus dan saccus alveoli) menghasilkan pelebaran saluran napas dipusat asinus. Ada 2 bentuk yaitu;
Emfisema focal Emfisema yang dijumpai pada individu yang terpapar debu inert seperti batu bara.
Emfisema sentry lobuler Emfisema sentriasiner yang sering dihubungkan dengan perolsigaret Emfisema Panainer
pelebaran seluruh asinus. Bias focal dan difus. Emfisema Asiner Distal
Emfoema yang terjadi dubagian distal asinus yaitu duktus dan sakkus alveolaris. Kelainan in I mengenai lobus bagian perifer dan berbatasan dengan pleura (subpleura septa interlobular dan bundle bronkovaskuler). Emfisema ini sering dihubungkan dengan pneumotoraks spontan primer pada usia muda.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesis yang dikemukakan antara lain indlamasi kronis, elastaseantielastase,(protease-antriprotease), dan oksidan-antioksidan. Paru dilindungi oleh antiprotease (alfa 1 antistripsin, alfa 2 makroglobulin dan secretory macroglobulin) dari elastase yang bersifat elastolitik. Elastase merupakan produk utama neutrofil dan sel – sel lain seperti makrofag. Ketidakseimbangan protease-antiprotease menyebabkan desktruksi parenkym paru. Oksidan yang berasal dari neutrofil, makrofag, atau asap rokok sigaret menginaktifasi alfa 1 antistripsin dan menganggu repair matriks paru. Antioksidan endogen : superoxide dismutase, glutation dan katalase melindingi paru dari jejas oksidan.
Gejala Klinis Sesak napas dengan karakteristik berhubungan dengan aktifitas (dipneu on effort), bila penyakit tambah berat sudah terasa sesak walau hanya aktifitas ringan. Batuk dengan dahak tidak banyak. Pada pemeriksaan fisik dijumpai toraks hiperinlasi. Haus diwaspadai sebab bias dijumpai pada asma bronchial. Hiperinflasi menimbulkan barrel chest, suara ketok hipersonor dan suara napas menurun.
Diagnosis Didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditambah pemeriksaan penunjang :
Radiology Foto Thoraks Hiperinflasi (diafragma datar dan letak rendah, sinus prenico costalis tumpul, ruang retrosternal melebar, volume bertambah besar)
Penipisan vesikuler dan hiperlusen
Faal paru. Ada obstruksi yang ditandai oleh penurunan FEV !, FEV!/FVC,PEF(peak ekspiratory flow). Hiperinflasi ditunjukkan dengan RV/TLC meningkat.DLco menurun.
Pemeriksaan alfa 1 antitripsin
Penatalaksanaan
Edukasi untuk penderita dan keluarga
Berhenti merokok, hindari paparan factor iritan
Rehabilitasi
Terapi oksigen
Bronkodilator Antikolinergik (ipratropium bromide 40meg sehari 3-4 kali) Golongan xanthine (ainophyline/theophyline sehari 3 x 1 tablet) Agonis beta2, salbutamol 200meg sehari 3-4 kali, fenoterol 200meg sehari 3-4 kali
Nutrisi
Penyulit
Pneumotoraks
Kor Pulmonale
Gagal napas
Malnutrisi
Sumber : buku diagnostic paru yang hitam
TUMOR PARU METASTATIS Paru merupakan tempat penyebaran keganasan dengan kekerapan 30-40% penderita k anker.
Pathogenesis dan Etiology Penyebaran ke paru lewat cara : 1. Hematogen Karsinoma mampu menghasilkan pembuluh-[embuluh darah baru dan sebagai konsekuen tumor dapat menginvasi rongga vaskuler. Seklai masuk sirkulasi vena , sel -sel ganas secara pas beredar sebagai mikroembolu dan menyangkut dikapiler pulmonal Tuor yang sering menyebar ke [aru: sarcoma dari soft tissue dan tulang, karsi noma tertentu renal cell, neoplasma gestational trophoblastic, karsnoma tiroid, paru dan payudara 2. Limfogen Sel sel ganas sampai ke paru lewat 2 jalur -sel ganas menyebar ke saluran limfe besar kemudian ke duktus torasikus, vena cava superior dan pembuluh darah pulmonal. Contoh germ cell tumor terutama karsinoma testis -kelenjar limfe hilus atau mediastinum yang terlibat karsinoma menyebabkan penyebaran retroget ke saluran limfe pulmonal. Contohnya limfoma, karsnoma paru, karsinoma payudara 3. Penyebaran langsung(direct spread) Penyebaran langsung biasanya dari : -dinding dada( soft tssue, jaringan sarcoma)
-mediastinum(karsinoma oesofagus,timoma,germ cell tumor -visera abdomen (karsinoma kardia gaster,hepar) -retroparitoneal sarkoma 4. Penyebaran intrabronkial Keganasan dari upper aerodigestive tract dapat menyebar secara implantasi langsung dari satu area saluran napas ke saluran napas lain. Teori ini masih konversi Frekuensi metastasis paru pada otopsi dari keganasan berbagai organ Keganasan primer
Frekuensi (%)
Ovarium Penis Mulu dan laring Prostat Vulva Hepatoma Serviks Lambung Oesofagus Paru Buli-buli Kolon dan rectum Pancreas Limfoma non Hodkin Uterus Limfoma Hodgkin Ginjal Payudara Tiroid Melanoma Testis kariokarsinoma
10 10 13-40 13-53 20 20 20-30 20-30 20-35 20-40 25-30 25-40 25-40 30-40 30-40 50-70 50-75 60 65 66-80 70-80 70-100
Gejala Klinis keluhan saluran napas : batuk, hemoptisis, obstruksi saluran napas dengan wheezing atau stridor,sesak. Sering berasal dari karsinoma payudara, melanoma. Parenkim paru : asimptomatis , bila lanjut sesak, batuk Pemeriksaan fisik :bias dijumpai tand-tanda efusi pleura, perikard, obstruksi saluran napas,sindrom vena cava superior. Harus dilakukan pemeriksaan rectum, pelvis, payudar.
Radiology
Penyebaran limfangitis ditandai dengan gambaran linier interstitial atau gambaran garis y memancar dari kelenjar hilus/mediastinum. Metastatis parenkim:nodul atau massa halus dan berbatas tidak jelas, massa berkavitas,massa dengan kalsifikasi Pneumonia obstruksi atau kolaps lobus atau segmental
Diagnosis Tergantung temuan klinis dan laboratorium, hasil abnormalperlu dievaluasi Didasarkan pemeriksaan sputum sitology, FNA,FOB,torakotomi
Diagnosis Banding Penyebaran limfangitis :gagal jantung kongestif,proses inflamasi interstitial Penyebaran hematogen: tuberculosis,septic emboli,proses infeksi lain
Terapi Medic. Umumnya paliatif. Metastatis dari curable carcinoma harus diterapi adekua. Contohnya : germ cell tumor testis dan ovarium,neuroblastoma, LNH, LH. Operasi: reseksi dianjurkan pada isolated pulmonary metastis. Sumber : buku diagnostic paru yang hitam
10. Langkah-langkah intervensi klinis berhenti merokok: I.
Pendekatan 5 A’S Pendekatan ini didesain efektif dengan asumsi bila disampaikan tiga menit atau kurang langsung oleh tenaga medis maka diharapkan efektifitas akan meningkat. Sangat penting bagi tenaga medis untuk ask (bertanya) kepada pasien apakah yang bersangkutan merupakan perokok atau bukan, kemudian advice (anjurkan) pasien yang merokok untuk berhenti merokok, assess (uji) keinginan pasien untuk berhenti merokok. 3A pertama ini dilakukan untuk memastikan apakah seorang pasien merupakan perokok dan maengkaitkannya agar perokok tersebut dapat berhenti. Jika pasien ingin berhenti maka seorang tenaga medis harus assist (membantu) dengan menyediakan pengobatan yang tepat dan mengarahkan pasien untuk bergabung dengan konseling, kemudian arrange (susun). Untuk menindaklanjuti terapi yang sudah ada.
II.
Pendekatan 5R’s Jika seorang perokok tidak ingin berhenti merokok maka dibutuhkan suatu intervensi yang di desain agar perokok tersebut dapat berhenti merokok dengan keinginan sendiri. Harapan ini dapat dicapai melalui pendekatan yang disebut dengan 5 R (relevance, risk, reward, roadbloc, repetition).
1. Relevance Kaitkan merokok dengan dampak negatifnya terhadap kesehatan dan manfaat ekonomi apa yang diperoleh jika kita berhenti. Selain itu kaitkan juga terhadap orang disekitar kita, misalnya asma anak kita akan semakin sering kambuh apabila kita tidak menghentikan kebiasaan kita. 2. Risk Minta pasien untuk menjabarkan sendiri bahaya yang muncul dari mengkonsumsi rokok. a.
Resiko akut misalnya nafas pendek, asma, kemandulan, impotensi.
b.
Resiko jangka panjang misalnya serangan jantung, stroke, tumor dan kanker akibat adanya ppok.
c.
Resiko terhadap lingkungan misalnya tingginya kemungkinan kanker pada anakanak, tingginya kasus anak perokok, meningkatnya SID, resiko asma, infeksi saluran napas, dan gangguan pada telinga tengah.
3. Reward Coba bersama pasien identifikasi apakah ada manfaat yang diperoleh dari mengkonsumsi merokok selama ini. Kemudian coba juga mengidentifikasi mengenai keuntungan
apa
saja
dari
berhenti
merokok
misalnya
keuntungan
kesehatan,
meningkatnya citarasa indra penciuman dan perasa, menghemat uang, manfaat kepada lingkungan, manfaat kesehatan kepada anak dan bebas dari kecanduan. 4. Roadblock Tanyakan kepada pasien mengenai kemungkinan hambatan yang dapat muncul dari upaya berhenti dari mengkonsumsi merokok. Misalnya, teman-teman yang masih mengonsumsi rokok atau keinginan kuat untuk merokok kembali. Hambatan yang biasa muncul adalah withdrawal sindrome, ketakutan akan gagal, berat badan meingkat, kurang
dukungan, depresi, berada disekitar perokok, hasrat berlebih karena menikmati rokok, pengetahuan yang kurang dengan pilihan program. 5. Repetition Ulangi langkah-langkah yang dilakukan secara terus-menerus pada saat pasien melakukan kontrol. Dalam menghadapi pasien yang pernah gagal dalam upayanya berhenti merokok, maka pasien harus diberikan suatu motivasi misalnya orang-orang yang sekarang berhasil berhenti merokok, itu dulu pun merupakan orang yang gagal berulang-ulang, maka pasien harus diberitahu hal-ahal apa saja yang harus dilakukan agar bisa seperti mereka. ‘ III.
Terapi farmakologi A. NRT Terapi pengganti nikotin merupakan jenis terapi yang telah didokumentasi dengan baik secara farmakologi dalam upaya berhenti merokok. B. Bupropion SR Pertama kali diteliti dan dipasarkan sebgai anti depresan. Pada tahun 1986 sempat ditarik karena insiden seizure, diperkenalkan kembali pada tahun 1989 dengan dosis baru. Pada tahun 1997, disetujui oleh FDA untuk terapi farmakologi berhenti merokok. C. Varenecline Merupakan obat baru untuk berhenti merokok yang mempunyai struktur mirip dengan senyawa cystine. Di eropa senyawa cystine sudah sejak lama digunakan untuk terapi berhenti meroko, namun karena mempunyai sifat ketersediaan hayati yang rendah dan uji klinis yang sedikit, penggunaannya tidak berkembang. Varenicline memppunyai strktur yang mirip dengan sifat ketersediaan hayati yang lebih besar.
Sumber : Wiyadi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: UNAIR. 2005. Halaman: 10, 15, 31, 56, 70, 84, dan 94. 11. Proses Imunologi Sel kanker dikenal sebagai nonself yang bersifat antigenik pada sistem imunitas tubuh ma nusia sehingga ia akan menimbulkan respons imun secara seluler maupun humoral.
Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 47 Respons sistem imun terhadap sel kanker dapat dibagi dua yaitu humoral dan seluler. 1)Sistem Imun Humoral Peranan sistem imun humoral terhadap sel kanker Imunitas humoral lebih sedikit berperan daripada imunitas seluler dalam proses penghancuran sel kank er, tetapi tubuh tetap membentuk antibodi terhadap antigen tumor. Dua mekanisme antibodi diketahui dapat menghancurkan target kanker yaitu : a) Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). Pada ADCC antibodi IgG spesifik berikatan
terhadap Tumor Associated Antigen (TAA)
dan sel efektor
yang membawa reseptor untuk bagian Fc dari molekul Ig. Antibodi bertindak sebagai jembatan antara efektor dan target. Antibodi yang terikat dapat merangsang pelepasan superoksida atau peroksida dari sel efektor. Sel yang dapat bertindak sebagai efektor di sini adalah limfosit null (sel K), monosit, makrofag,Lekosit PMN (polimorfonuklear) dan fragmen trombosit. Ini akan mengalami lisis optimal dalam 4 sampai 6 jam b) Complement Dependent Cytotoxicity, Di sini pengikatan antibodi ke permukaan sel tumormenyebabkan rangkaian peristiwa komplemen klasik dari C' 1,4,2,3,5,6,7,8,9. Komponen C' akhir menciptakan saluran atau kebocoran pada permukaan sel tumor. IgM lebih efisien dibanding IgM dalam merangsang proses complement dependent citotoxicity
2) Sistem Imun Seluler Peranan sistem imun seluler sel kanker Pada pemeriksaan patologi-anatomik tumor, sering ditemukan infiltrat sel-sel yang terdiri atas sel fagosit mononuklear, limfosit, sedikit sel plasma dan sel mastosit. Meskipun pada beberapa neoplasma, infiltrasi sel mononuklear merupakan indikator untuk prognosis yang baik, pada umumnya tidak ada hubungan antara infiltrasi sel dengan prognosis. Sistem imun yang nonspesifik dapat langsung menghancurkan sel tumor tanpa sensitisasi sebelumnya. Efektor sistem imun tersebut adalah sel Tc, fagosit mononuklear, polinuklear, Sel NK ,Aktivasi sel T melibatkan sel Th dan Tc. Sel Th penting pada pengerahan dan aktivasi makrofag dan sel NK. a) Sitotoksitas melalui sel T
Sitotoksitas melalui sel T Kontak langsung antara sel target dan limfosit T menyebabkan interaksi antara reseptor spesifik pada permukaan sel T dengan antigen membran sel target yang mencetuskan induksi kerusakan membran yang bersifat lethal. Peningkatan kadar cyclic
Adenosine Monophosphate (cAMP) dalam sel T dapat menghambat sitotoksisitas dan efek inhibisi Prostaglandin (PG) E 1 dan PGE2 terhadap sitotoksisitas mungkin diperantarai cAMP. Mekanisme penghancuran sel tumor yang pasti masih belum diketahui walaupun pengrusakan membran sel target dengan hilangnya integritas osmotik merupakan peristiwa akhir. Pelepasan Limfotoksin (LT), interaksi membran-membran langsung dan aktifitas T cell associated enzyme seperti phospholipase diperkirakan merupakan penyebab rusaknya membran. Interleukin (IL), interferon (IFN) dan sel T mengaktifkan pul asel Natural Killer (NK). Sel ini berbentuk large granulocytic lymphocyte (LGL). Kebanyakan sel ini mengandung reseptor Fc dan banyak yang mengekspresikan antigen sel T. Lisis sel target dapat terjadi tanpa paparan pendahuluan dan target dapat dibunuh langsung. Sel NK menunjukkan beberapa spesifisitas yang lebih luas terhadap target tumor yang biasanya dibunuh lebih cepat dibanding sel normal. Kematian sel tumor dapat sebagai akibat paparan terhadap toxin yang terdapat dalam granula LGL, produksi superoksida atau aktivitas protease serine pada permukaan sel efektor. Sel NK diaktivasi IFN dan II-2 in vitro. Aktivitas NK dapat dirangsang secara in vitro dengan pemberian IFN, inducer atau imunostimulan seperti Bacille Calmette Guerin (BCG) dan Corynebacterium (C) parvum. Penghambatan aktivasi sel NK terlihat pada beberapa PG (PGE1, PGE2, PGA1 dan PGA2), phorbol ester, glukokortikoid dan siklofosfamid. Pada banyak kasus, agen ini langsung mempengaruhi aktivitas NK, sel supresor juga dapat mempengaruhi sel NK. Sel NC (Natural Cytotoxic) juga teridentifikasi menghancurkan sel tumor. Berbeda dengan sel NK, sel NC kelihatannya distimulasi oleh IL-3 dan relatif tahan terhadap glukokortikoid dan siklofosfamid. Populasi LAK (lymphocyte activated killer) cell dapat tumbuh di bawah pengaruh IL-2.
b) Sitotoksisitas melalui makrofag
Makrofag yang teraktivasi berikatan dengan sel neoplastik lebih cepat dibanding dengan sel normal. Pengikatan khusus makrofag yang teraktivasi ke membran sel tumor adalah melalui struktur yang sensitif terhadap tripsin. Pengikatan akan bertambah kuat dan erat dalam 1 sampai 3 jam dan ikatan ini akan mematikan sel. Sekali pengikatan terjadi, mekanisme sitotoksisitas melalui makrofag berlanjut dengan transfer enzim lisosim, superoksida, protease, faktor sitotoksis yang resisten terhadap inhibitor protease dan yang menyerupai LT.Sekali teraktivasi, makrofag dapat menghasilkan PG yang dapat membatasi aktivasinya sendiri. Makrofag yang teraktivasi dapat menekan proliferasi limfosit, aktivitas NK dan produksi mediator. Aktivasi supresi dapat berhubungan dengan pelepasan PG atau produksi superoksida. Sebagai tambahan, makrofag dapat merangsang dan juga menghambat pertumbuhan sel tumor, yang bergantung
dengan bagian yang rentan dari sel tumor, ratio makrofag dengan sel target dan status fungsional makrofag. Indometasin dapat menghambat efek perangsangan makrofag pada pertumbuhan tumor
ovarium
yang
diperkirakan
prostaglandin
mungkin
berperan
sebagai
mediatornya. Macrophage derived factor dapat merangsang pertumbuhan tumor dan menekan imunitas sel T. Akumulasi makrofag dalam tumor mungkin menggambarkan interaksi makrofag kompleks dari beberapa faktor dan juga kinetik produksi monosit oleh sumsum tulang. Jadi status fungsional makrofag dalam tumor juga berperan selain jumlahnya. Makrofag bila diaktifkan oleh limfokin, endotoksin, RNA dan IFN akan menunjukkan aktivasi berupa adanya perubahan morfologik, biokimiawi dan fungsi sel. Makrofag yang diaktifkan biasanya menjadi sitotoksik nonspesifik terhadap sel tumor in vitro. Makrofag dapat pula berfungsi sebagai efektor pada ADCC terhadap tumor. Di samping itu makrofag dapat menimbulkan efek negatif berupa supresi yang disebut makrofag supresor. Hal tersebut dapat disebabkan oleh tumor itu sendiri atau akibat pengobatan
B. IMMUNOSURVEILLANCE KANKER
Immunosurveillance adalah suatu mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk bereaksi melawan setiap antigen yang diekspresikan oleh neoplasma. Fungsi primer dari sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi antigen asing (nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam immunosurveillance, sel mutan dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat dikenal sebagai nonself. Sel mutan dianggap sering timbul dalam tubuh manusia dan tetapi secara cepat dihancurkan oleh mekanisme imunologis. Pada tikus yang kehilangan imunitas seluler dan terpapar agen onkogenik akan lebih cepat timbul tumor. Ini dianggap merupakan bukti mekanisme immunosurveillance. Pasien dengan stadium lanjut lebih sering dalam keadaan imunosupresi dibanding pasien stadium awal. Pasien yang memakan obat imunosupresif setelah transplantasi renal mengalami peningkatan insidensi keganasan (100 kali lebih besar dari kontrol). Hampir 50% tumor pada pasien imunosupresi berasal dari jaringan mesenkim, contohnya sarkoma sel retikulum, tapi insiden neoplasia intraepitelial seperti CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) juga lebih banyak dilaporkan. Walaupun ada penjelasan bagaimana immunosurveillance mengatasi kanker, tapi kurang bukti bahwa mekanisme imun dapat
menghalangi
pertumbuhan
kanker.
Sel
NK
ternyata
paling
berperan
dalam
immunosurveillance tumor, ia dapat membunuh sel tumor langsung tanpa perlu disensitisasi terlebih dahulu. Dalam immunosurveillance dianggap ada keadaan imunosupresi yang menyertai
keadaan tumbuhnya tumor, terutama depresi sel NK. Salah satu syarat induksi tumor dengan bahan karsinogenik pada hewan percobaan adalah adanya gangguan pada sistim imun terutama sel NK.
C. IMMUNOLOGICAL ESCAPE
Walaupun ada sistim immunosurveillance, kanker dapat luput dari pengawasan sistem imun tubuh bila faktor-faktor yang menunjang pertumbuhan tumor lebih berpengaruh dibanding dengan faktor-faktor yang menekan tumor, sehingga terjadi apa yang dinamakan immunological escape kanker. Faktor-faktor yang mempengaruhi luputnya tumor dari pengawasan sistem imun tubuh sebagai berikut:
1) Tidak adanya antigen yang sesuai Antigen baru mungkin tidak disintesis oleh semua
tumor,
mungkin
tidak
diekspresikan
pada
semua
permukaan
sel
atau
tidak
dipresentasikan dalam bentuk yang sesuai sehingga respon imun gagal mengenal antigen tersebut. 2) Kinetik tumor (sneaking through) Pada binatang yang diimunisasi, pemberian sel tumor
dalam dosis kecil akan menyebabkan tumor tersebut dapat menyelinap (sneak through) yang tidak diketahui tubuh dan baru diketahui bila tumor sudah berkembang lanjut dan di luar kemampuan sistem imun untuk menghancurkannya. Mekanisme terjadinya tidak diketahui tapi diduga berhubungan dengan vaskularisasi neoplasme tersebut. 3) Modulasi antigenik Antibodi dapat mengubah atau memodulasi permukaan sel tanpa
menghilangkan determinan permukaan. 4) Masking antigen Molekul tertentu, seperti sialomucin, yang sering diikat permukaan sel
tumor dapat menutupi antigen dan mencegah ikatan dengan limfosit. 5) Shedding antigen/pelepasan antigen Antigen tumor yang dilepas dan larut dalam
sirkulasi, dapat mengganggu fungsi sel T dengan mengambil tempat pada reseptor antigen. Hal itu dapat pula terjadi dengan kompleks imun antigen antibodi. 6) Toleransi Virus kanker mammae pada tikus disekresi dalam air susunya, tetapi bayi tikus
yang disusuinya toleran terhadap tumor tersebut. Infeksi kongenital oleh virus yang
terjadi pada tikus-tikus tersebut akan menimbulkan toleransi terhadap virus tersebut dan virus sejenis. 7) Limfosit yang terperangkap Limfosit spesifik terhadap tumor dapat terperangkap di
dalam kelenjar limfe. Antigen tumor yang terkumpul dalam kelenjar limfe yang letaknya berdekatan dengan lokasi tumor, dapat menjadi toleran terhadap limfosit setempat, tetapi tidak terhadap limfosit kelenjar limfe yang letaknya jauh dari tumor. 8) Faktor genetik Kegagalan untuk mengaktifkan sel efektor T dapat disebabkan oleh karena
faktor genetik. 9) Faktor penyekat Antigen tumor yang dilepas oleh sel dapat membentuk kompleks dengan
antibodi spesifik yang membentuk pejamu. Kompleks tersebut dapat menghambat efek sitotoksitas limfosit pejamu melalui dua cara, yaitu dengan mengikat sel Th sehingga sel tersebut tidak dapat mengenal sel tumor dan memberikan pertolongan kepada sel Tc. 10) Produk tumor PG yang dihasilkan tumor sendiri dapat mengganggu fungsi sel NK dan sel
K. Faktor humoral lain dapat mengganggu respons inflamasi, kemotaksis, aktivasi komplemen secara nonspesifik dan menambah kebutuhan darah yang diperlukan tumor padat. 11) Faktor pertumbuhan Respons sel T bergantung pada IL. Gangguan makrofag untuk
memproduksi IL-1, kurangnya kerjasama di antara subset-subset sel T dan produksi IL-2 yang menurun akan mengurangi respons imun terhadap tumor. 12) Vaskularisasi
Tumor mungkin mencapai diameter 1-2 mm sebelum terbentuk
vaskularisasi. Pertumbuhan vaskuler merupakan pertumbuhan sel pejamu sendiri, sehingga endotel tumor dikenal sebagai self dan tidak ditolak, sehingga pada beberapa keganasan terus berproliferasi dengan antigen tersembunyi dibalik endotel vaskuler.
D. IMUNOKOMPETENSI PADA PENDERITA KANKER Kelainan imunokompetensi terlihat pada penderita ke ganasan limforetikuler maupun tumor solid. Pada gangguan keganasan sel B seperti mieloma multipel dan leukemia mielositik kronik dijumpai gangguan sel B poliklonal, defisiensi sel Th, kelebihan sel Ts dan penurunan rasio sel T4 : T8 pada tumor solid seperti Ca (Carcinoma) ovarium jarang dijumpai kelainan sel B. Kelainan monosit dan sel T telah terlihat pada penderita karsinoma metastatik dan sarkoma, terutama stadium lanjut. Parahnya gangguan sel T bervariasi dari berbagai jenis tumor sesuai asalnya. Walaupun gangguan sistem imunitas lebih berat pada kasus lanjut dan pada pasien yang
diperkirakan tumornya akan kambuh kembali, namun korelasinya tidak pasti untuk digunakan dalam penanganan klinis pasien.
1) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan pembedahan Depresi sel T dan B
sementara terlihat pada kasus postoperatif. Gangguan imunitas maksimal terjadi selama minggu pertama setelah pembedahan, biasanya fungsi sel T akan kembali normal 1 bulan. Lama dan intensitas imunosupresi berhubungan dengan jumlah trauma operasi, lama prosedur dan imunokompetensi sebelum operasi. Dari penelitian hewan ternyata bahwa prosedur pembedahan dan anestesia mempengaruhi sistem imun. Stress anestesia dan pembedahan dapat merangsang pelepasan hormon termasuk glukokortikoid. Sel supresor juga dapat dirangsang, mungkin sebagai respons terhadap produk nekrosis jaringan. Pembuangan jaringan limforetikuler dapat mengganggu fungsi imun. Penelitian pada pasien kanker menunjukkan bahwa, splenektomi dapat mempermudah timbulnya sepsis fulminan akibat bakteri. Peningkatan kerentanan terhadap infeksi ini berhubungan dengan umur, penyakit penyerta dan modalitas pengobatan kankernya. Tambahan radiasi kelenjar getah bening dan kemoterapi akan menyebabkan gangguan lebih besar terhadap fungsi sel B. Beberapa peneliti bahkan menggunakan injeksi Penisilin profilaksis, vaksin pneumokokus pada pasien post splenektomi sebelum diberi kemoterapi atau radioterapi. Kerentanan ini disebabkan oleh menurunnya kemampuan fagositosis dan gangguan pembentukan antibodi dini. Namun splenektomi pada model hewan meningkatkan ketahanan terhadap pertumbuhan tumor, mungkin dengan gangguan terhadap produksi antibodi antitumor spesifik atau dengan menghilangkan sumber utama sel T supresor. 2) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan radioterapi Radiasi berpengaruh
terhadap limfosit, sehingga akan mengalami kematian interfase dalam beberapa jam tanpa terjadinya mitosis. Sebelum rangsangan, antigen limfosit hanya menunjukkan kemampuan yang terbatas untuk memperbaiki kerusakan DNA akibat Radiasi. Setelah rangsangan antigen, sel plasma maupun sel reflektor menjadi lebih radioresisten. Limfopenia terjadi bukan hanya akibat radiasi terhadap jaringan limfoid, tapi juga akibat destruksi limfosit pada daerah tepi. Level sel T dan B dapat berkurang, tergantung bagian yang diradiasi. Walaupun terjadi penurunan kadar sel B, respons humoral biasanya tetap. Radiasi limfoid total dapat menyebabkan penurunan yang menetap pada kadar sel T. Respons proliferatif sel T terhadap mitogen atau antigen histokompatibilitas dapat tertekan selama bertahun-tahun. Radiasi total badan dengan dosis besar dapat
menyebabkan penurunan yang hebat dari seluruh sel limforetikuler, sel I CD 3, sel T CD 8, pada daerah tepi dalam 1-2 minggu, tapi untuk mencapai kembali rasio normal T4 : T8 perlu lebih dari setahun. Level monosit tidak menurun secara bermakna selama radioterapi dan kebanyakan makrofag resisten terhadap radiasi. 3) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan kemoterapi Kebanyakan sitostatika
bersifat imunosupresif terkecuali Bleomisin dan Vincristin dalam dosis terapeutik. Kemoterapi intermiten biasanya kurang imunosupresif dibanding dengan tipe kontinu. Fungsi sel T dan B dapat kembali di antara seri pengobatan walaupun gangguan menetap dapat terlihat setelah pengobatan yang lama atau bila kemoterapi dan radiasi digabung. Glukokortikoid mempengaruhi fungsi dan resirkulasi pada darah tepi, level limfosit lebih dipengaruhi dibanding monosit. Level sel T lebih dipengaruhi dibanding sel B dan sel T CD 4 lebih terpengaruh dibanding sel T CD 8. Pada kemoterapi dosis tinggi glukokortikoid dapat menghambat setiap fungsi sel limforetikuler, namun faktor inhibisi makrofag tetap dihasilkan. Induksi sel supresor dapat dihambat glukokortikoid tapi sekali terpapar biasanya sel supresor akan relatif resisten terhadap steroid. Sel NK sensitif terhadap glukokortikoid, namun sel K resisten. Kemampuan respon makrofag dan monosit
terhadap
mediator
terhambat
jelas.
Kemampuan
fagositosis
monosit
dipertahankan sedangkan fungsi bakterisidalnya dihambat. Siklosfosfamid mempunyai pengaruh yang lebih besar terhadap sel B dibanding sel T, dalam dosis rendah menghambat sel supresor dan meningkatkan efek sel T CD 8 daripada sel T CD 4, pada dosis lebih tinggi sel T CD 8 dan sel T CD 4 menurun. Efek imunosupresif bahan pangalkil dan antimetabolit berhubungan sebagian dengan toksisitas terhadap sel yang berproliferasi. Bahan pengalkil seperti siklofosfamid dapat menekan produksi antibodi, sedangkan antimetabolit seperti 5 Fluorourasil, 6 Merkaptopurin dan Sitarabin, Metotreksat akan efektif setelah pemberian antigen dan bila sel B sedang berproliferasi. Bila sel telah berhenti berproliferasi dan limfosit sudah matur maka respons seluler maupun humoral menjadi resisten terhadap agen sitotoksik.
