LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME “DEG-DEGAN….”
Tutor : dr. Catharina Widiartini,M.Med.Ed Kelompok 4
1. Lucky Mariam
G1A009005
2.
Mu M uarif
G1A009013
3.
Rostikawaty Azizah
G1A009022
4. Windy Nofiatri R.
G1A009035
5.
Wily Gustafianto
G1A009058
6.
Karina Adzani Herma
G1A009059
7.
Rahma Dewi A.
G1A009081
8. Maulan Maulanaa Rizqi Rizqi Yuniar Yuniar
G1A00 G1A00908 9089 9
9. Fawzia Merdhiana
G1A009098
10. Nurul Arsy M
G1A009120
11. Ge Gesa Gestana A
G1A009124
12. An Angga Mintarsa
G1A006077
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2010
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR ATAR BEL ELAK AKAN ANG G
Pada pelaksanaan problem pelaksanaan problem based learning yang learning yang pertama di blok endokrin dan metabo metabolis lisme me ini, ini, kami kami akan akan membah membahas as tentan tentang g hipert hipertiro iroidi idisme sme.. Hipert Hipertiro iroidi idisme sme adalah salah satu kelainan pada tiroid. Yaitu aktivitas berlebih dari hormon tiroid yang beredar
dalam
sirkulasi.
Banyak
yang
sulit
membedakan
antara
hipertiroid hipertiroidisme,ti isme,tiroksik roksikositok ositoksis sis dan grave’s grave’s disease. disease. Hipertiroidi Hipertiroidisme sme banyak banyak terjadi terjadi sebagian besar pada wanita dan rentang usia muda. Penyakit ini menyerang di bagian kelenjar tiroid. Sedangkan fungsi dari kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon T3 dan T4 serta calcitonin. Hipertiroidisme adalah penyakit yang banyak ditemui di negara kita. Beberapa tanda dan gejala dari tiroidisme adalah eksoftalmus,palpitasi,kulit hangat dan lembab lalu sering buang air besar dan mudah lapar. Kelainan hipertiroidisme kebanyakan disebabkan disebabkan oleh grave’s grave’s disease. Untuk menegakan menegakan diagnosis hipertiroidisme hipertiroidisme dan sekaligus sekaligus menhilangk menhilangkan an diagnosis diagnosis banding banding perlu dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang.. Ciri khas dari garve’s disease adalah meningkatnya kadar TSI atau TSH antibodi yaitu suatu suatu antige antigen n yang yang menyer menyerup upai ai TSh dan membua membuatt rangsa rangsanga ngan n terus terus meneru meneruss ke galndula thyroidea sehingga T3 dan T4 meningkat. Dan pada problem based learning kali ini kita akan membahas hipertiroidisme dari gejala awal sampai penatalaksanaan.
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR ATAR BEL ELAK AKAN ANG G
Pada pelaksanaan problem pelaksanaan problem based learning yang learning yang pertama di blok endokrin dan metabo metabolis lisme me ini, ini, kami kami akan akan membah membahas as tentan tentang g hipert hipertiro iroidi idisme sme.. Hipert Hipertiro iroidi idisme sme adalah salah satu kelainan pada tiroid. Yaitu aktivitas berlebih dari hormon tiroid yang beredar
dalam
sirkulasi.
Banyak
yang
sulit
membedakan
antara
hipertiroid hipertiroidisme,ti isme,tiroksik roksikositok ositoksis sis dan grave’s grave’s disease. disease. Hipertiroidi Hipertiroidisme sme banyak banyak terjadi terjadi sebagian besar pada wanita dan rentang usia muda. Penyakit ini menyerang di bagian kelenjar tiroid. Sedangkan fungsi dari kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon T3 dan T4 serta calcitonin. Hipertiroidisme adalah penyakit yang banyak ditemui di negara kita. Beberapa tanda dan gejala dari tiroidisme adalah eksoftalmus,palpitasi,kulit hangat dan lembab lalu sering buang air besar dan mudah lapar. Kelainan hipertiroidisme kebanyakan disebabkan disebabkan oleh grave’s grave’s disease. Untuk menegakan menegakan diagnosis hipertiroidisme hipertiroidisme dan sekaligus sekaligus menhilangk menhilangkan an diagnosis diagnosis banding banding perlu dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang.. Ciri khas dari garve’s disease adalah meningkatnya kadar TSI atau TSH antibodi yaitu suatu suatu antige antigen n yang yang menyer menyerup upai ai TSh dan membua membuatt rangsa rangsanga ngan n terus terus meneru meneruss ke galndula thyroidea sehingga T3 dan T4 meningkat. Dan pada problem based learning kali ini kita akan membahas hipertiroidisme dari gejala awal sampai penatalaksanaan.
B. KASUS INFORMASI 1
Seoran Seorang g wanita wanita berusia berusia 45 tahun tahun datang datang sendir sendirii ke Puskes Puskesmas mas tempat tempat anda anda bertugas dengan keluhan utama dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien Pasien juga juga mengel mengeluh uh tangan tangannya nya sering sering gemeta gemetar, r, badan badan mudah mudah lelah, lelah, sering sering merasa merasa kepana kepanasan, san, gelisah gelisah,, sulit sulit berkon berkonsent sentrasi rasi dan sensiti sensitiff (mudah (mudah marah) marah).. Pasien menjadi mudah lapar hingga dapat makan 4-5x/hari, namun berat badan tidak meningkat bahkan cenderung menurun. Frekuensi buang air besar pasien mening meningkat kat (2-3x/ (2-3x/har hari) i) tanpa tanpa diserta disertaii peruba perubahan han jumlah jumlah maupun maupun konsist konsistens ensii fesesnya. Pasien tidak merasakan adanya perubahan pada fungsi berkemih. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang signifikan (penyakit berat yang perlu perawatan rumah sakit seperti penyakit jantung), tidak sedang dalam pengobatan dan tidak ada riwayat alergi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di daerah perkotaan dengan seorang suami dan 2 orang anak. Pasien tidak merokok maupun minum alkohol.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan hasil : KU
: cemas, tidak tenang
Tinggi badan
: 162 cm
Berat badan
: 51 kg
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Denyut nadi
: 100-120x/menit bervariasi
Frekuensi napas : 20/menit Temp. emp. axil axille lerr
: 37,4 37,4’C ’C
Kulit hangat dan lembab Kepala
: tidak anemis
diplopia pada saat melirik ke kanan atas eksoftalmus Leher
: teraba massa difus di leher depan tanpa benjolan diskret dan dapat digerakkan
Thorax
: disritmia cordis Pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: tremor halus (+)
INFORMASI 2
Dari pemeriksaan penunjang diperoleh hasil : Hb
: 12 g/dl (N : 12-16 g/dl)
Leukosit
: 7500 /µl (N : 4000-10.000 /µl)
Trombosit
: 330.000 /µl (N : 150.000-450.000 /µl)
TSH
: 0,04 mU/L
T3
: 10,5 µg/dl
T4
: 40,6 µg/dl
Antibody reseptor TSH : (+) Urinalisis Protein (-) Glukosa (-) βHCG (-)
PENUTUP
Pasien didiagnosis menderita Graves’ disease, kemudian diterapi dengan PTU (propylthiural). Terjadi perbaikan klinis yang ditandai dengan berat badan naik, rasa lemah hilang dan ukuran goiter berkurang. Fungsi tiroid dimonitor secara rutin dan dosis PTU disesuaikan dengan keadaan euthyroid. Setelah 2 tahun terapi, pasien stop mengkonsumsi PTU.
BAB II PEMBAHASAN
A. KEJELASAN ISTILAH DAN KONSEP
NO.
ISTILAH
ARTI
1.
Diplopia
Persepsi adanya 2 bayangan dari 1 Dorland, 2002
Eksoftalmus
objek. Protrusio mata yang abnormal.
2.
SITASI
Dorland, 2002
Protrusio : perluasan melebihi batas yang 3.
Tremor
biasanya,
atau
di
atas
permukaan sebuah bidang. Gerakan involunter bolak-balik pada anggota
tubuh.
Biasanya
Dorland, 2002
tidak
terlihat secara kasat mata. Dapat diperiksa dengan pemeriksaan tremor halus menggunakan kertas. Uji
dengan
cara
tangan
ditengadahkan menghadap ke atas. Lalu
diletakan
selembar
kertas
diatasnya. Bila kertas tersebut ikut bergetar, 4.
Disritmia cordis
berarti
orang
yang
bersangkutan mengalami tremor Gangguan irama jantung atau aritmia Pierce, 2007 merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada
Aritmia
atau
infark
miokardium.
disritmia
adalah
perubahan pada frekuensi dan irama jantung 5.
Difuse
yang
disebabkan
oleh
konduksi elektrolit abnormal atau. Tidak berbatas tegas / setempat; Dorland, 2002 menyebar luas / melalui jaringan / substansi.
6.
Diskret
Lawan katanya sirkum scripta. Dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi yang tidak berkelompok.
Dorland, 2002
B. MENETAPKAN DEFINISI DAN BATASAN PERMASALAHAN YANG TEPAT
Identitas pasien 1. Usia : 45 tahun 2. Jenis kelamin : wanita 3. Status : menikah dengan 2 anak Keluhan Utama : dada berdebar-debar Riwayat Penyakit Sekarang 1. Onset
: 1 bulan, sub akut / kronis
Frekuensi
: selalu berdebar, terus-menerus
2. Lokasi
: thorax
3. Kualitas
:-
4. Kuantitas / keparahan : debaran semakin lama semakin berat 5. Kronologis
:
6. Faktor memperburuk
:-
Faktor memperingan
:-
7. Manifestasi
: tangan sering gemetar, badan mudah lelah, merasa kepanasan, gelisah, sulit berkonsentrasi, sensitif (mudah marah), mudah lapar, berat badan turun, frekuensi buang air besar meningkat
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Sosial dan Pribadi : Pemeriksaan fisik KU
: cemas, tidak tenang
Tinggi badan
: 162 cm
Berat badan
: 51 kg
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Denyut nadi
: 100-120x/menit bervariasi
Frekuensi napas : 20/menit Temp. axiller
: 37,4’C
Kulit hangat dan lembab Kepala
: tidak anemis diplopia pada saat melirik ke kanan atas
eksoftalmus Leher
: teraba massa difus di leher depan tanpa benjolan diskret dan dapat digerakkan
Thorax
: disritmia cordis Pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: tremor halus (+)
C. MENGANALISA PERMASALAHAN
1. Mengidentifikasi masalah yang didapatkan dari informasi 1. 2. Hipotesa penegakan diagnosis dengan pembandingnya a. Hiperthyroidsm 1) Graves disease 2) Goiter nodular toxic b. Thyrotoxicosis c. Penyakit Jantung 3. Menentukan
pemeriksaan
penunjang
yang
harus
dilakukan
dan
interpretasinya.
D. MENYUSUN BERBAGAI PENJELASAN MENGENAI PERMASALAHAN
1. Mengidentifikasi masalah yang didapatkan dari informasi 1. Mekanisme keluhan : a. keluhan utama dada berdebar-debar
peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh efek kombinasi dari hormone tiroid dan katekolamin pada jantung; peningkatan kontraksi jantung karena hormone tiroid berikatan dengan myosin (otot jantung) dan mengaktifkan kontraksi. b. mengeluh tangannya sering gemetar dan gelisah
dikenal juga sebagai tremor, tremor pada hipertiroid biasanya adalah tremor halus. Tremor ini disebabkan karena fungsi normal dari tiroid adalah meningkatkan proses mental dengan mempengaruhi persarafan, namun pada pasien hipertiroid, proses ini mental mengalami peningkatan sehingga timbul kegelisahan (ansietas). Tremor juga merupakan efek dari
persarafan yang dipengaruhi oleh hormon tiroid, yaitu terjadinya reflex regang yang sangat cepat (durasi reflex regang otot meningkat). c. sulit berkonsentrasi dan sensitif (mudah marah)
akibat peningkatan proses mental (efek hormone tiroid pada persarafan) d. badan mudah lelah
pengaruh hormone tiroid pada otot, terutama pada myosin otot yang menyebabkan kontraksi; pemecahan lemak dan protein tubuh berlebihan sehingga timbul kelelahan e. sering merasa kepanasan
akibat hipermetabolisme jaringan tubuh f.
mudah lapar hingga dapat makan 5-6x/hari, namun berat badan tidak meningkat bahkan cenderung menurun
kondisi ini bisa dikatakan hiperfagia (makan berlebih). Perasaan mudah lapar timbul karena efek hipertiroid pada penghancuran lemak dan protein tubuh
secara
berlebihan sehingga
timbul mekanisme
pemenuhan
kebutuhan akan lemak dan protein tadi, namun dalam kondisi ini berat badan tidak meningkat bahkan cenderung menurun karena masukan makanan (meskipun berlabihan) akan dihancurkan pula dengan cepat (hipermetabolisme). g. Frekuensi buang air besar pasien meningkat (2-3x/hari) tanpa disertai perubahan jumlah
maupun
konsistensi
fesesnya. Pasien
tidak
merasakan adanya perubahan pada fungsi berkemih
hiperdefekasi
Interpretasi hasil pemeriksaan fisik : a. KU : cemas, tidak tenang
Merupakan gejala hipertiroidisme, sebagai efek dari peningakatan proses mental (pengaruh hormone tiroid pada persarafan) b. Tinggi badan Berat badan
: 162 cm : 51 kg
RBW = (51/16,2)x(100%)=31,48
Interpretasi = kurus (<90%) Pada pasien hipertirodisme, BMR berkisar antara +10 sampai +100 (ganong, 2003)
Sedangkan menurut Berat Masa Index tubuh, IMT = BB (kg) : TB 2 (m2) = 51 : (1,62) 2 = 19,433 = Normal c. Tekanan darah : 130/80 mmHg
Prehipertensi, mengalami peningkatan sistolik (curah jantung meningkat), sebagai kombinasi hormone tiroid dengan katekolamin, serta peningkatan kontraksi jantung karena ikatan hormone tiroid dengan myosin jantung. d. Denyut nadi
: 100-120x/menit bervariasi,
sebagai akibat peningkatan kontraksi dan curah jantung. e. Frekuensi napas: 20/menit, normal f.
Temp. axiller
: 37,4’C,
pada hipertirodisme biasanya mengalami peningkatan ringan suhu tubuh karena adanya hipermetabolisme di berbagai jaringan tubuh (ganong, 2003) g. Kulit hangat (hipermetabolisme tubuh) dan lembab (mekanisme
kompensasi peningkatan suhu tubuh sehingga terjadi vasodilatasi dan terjadi pengeluaran keringat) h. Kepala
:
1) tidak anemis 2) diplopia pada saat melirik ke kanan atas Diplopia terjadi karena keterlibatan saraf yang mempesarafi otot-otot ekstraokuler. Pada jenis ini diplopia terjadi selama memandang ke daerah kerja otot, yaitu palsi rektus lateralis kanan, menyebabkan diplopia pandangan pada horizontal kanan (james, 2006) 3) eksoftalmus: mata menonjol ke depan (menonjol keluar), karena pembengkakan otot-otot ekstraokuler sehingga mendorong mata ke depan (ganong,2003), autoimun karena sitotoksik. i.
Leher
: teraba massa difus di leher depan tanpa benjolan
diskret dan dapat digerakkan sebagai tanda khas pada penyakit graves/goiter/gondokan akibat hipertirodisme yang menyebabkan hipertofi tiroid karena kerja berlebih (ganong, 2003) j.
Thorax
: disritmia cordis
Peningkatan kontraksi dan curah jantung akibat hormone tiroid yang berkombinasi dengan katekolamin, serta ikatan hormone tiroid dengan katekolamin (ganong, 2003)
k. Pulmo dalam batas normal Abdomen
:
dalam batas normal
m. Ekstremitas
:
tremor halus (+),
l.
Percepatan reflex regang otot, karena pengaruh hormone tiroid pada system persarafan
2. Hipotesa penegakan diagnosis dengan pembandingnya a. Hiperthyroidsm Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Sesuai
dengan
kasus
hipertiroidisme. Karena
yang ada.
Hipotesis
sementaranya
adalah
sesuia dengan gejala dan tanda pada keadaan
hipertiroidisme yaitu 1. Lelah 2. Gelisah 3. Nafsu makan meningkat tapi berat badan menurun dan tidak naik 4. Tidak tahan panas 5. Keringat banyak 6. Kulit lembab 7. Palpitasi dan takikardi 8. Kelemahan serta atrofi otot. (Sylvia, 2005)
Beberapa penyebab-penyebab umum dari hipertiroid termasuk : Graves disease Penyebab protrusio mata adalah adanya pembengkakan pada jaringan retro-orbita
dan
timbulnya
perubahan
degeneratif
pada
otot-otot
ekstraokuler. Faktor yang menyebabkan timbulnya perubahan ini masih diperdebatkan. Pada kebanyakan penderita, immunoglobulin bereaksi dengan otot-otot mereka. Konsentrasi dari imunoglobulin biasanya paling tinggi pada penderita dengan konsentrasi TSI yang tinggi (Guyton, 1997).
b. Thyrotoxicosis Adalah suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormon-hormon tiroid dari penyebab mana saja. Thyrotoxicosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid atau oleh produksi hormon-hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid. c. Penyakit Jantung Dijadikan hipotesis karena yang menjadi keluhan utama dari pasien ini adalah deg-degan atau jantung berdebar sehingga penyakit jantung masih bisa dimasukkan dalam hipotesa,
Karena ketika hipotesa penegakan diagnosa prioritasnya adalah hipertiroid, maka yang lebih ditekankan pembahasannya disini mengenai hipertiroid. gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle
Dengan menggunakan indeks newcastle tersebut maka di pastikan bahwa pasien tersebut mengalami hipertiroid. Sehingga untuk tirotoksisitas dan penyakit jantungpun dapat tereleminasi dengan sendirinya.berikut adalah
kelainan
laboratorium
pada
keadaan
hipertiroidisme
adalah
:
Autoantibodi tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun.
Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L. Dengan demikian cukup jelas bahwa pasien ini mengalami penyakit graves namun, untuk memperkuat dan mengkonfirmasi mengenai kebenarannya masih diperlukan adanya pemeriksaan lebih lanjut.
3. Menentukan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan dan interpretasinya. Dari pemeriksaan penunjang diperoleh hasil : Hb
: 12 g/dl (N : 12-16 g/dl)
Leukosit
: 7500 /µl (N : 4000-10.000 /µl)
Trombosit
: 330.000 /µl (N : 150.000-450.000 /µl)
TSH
: 0,04 mU/L
T3
: 10,5 µg/dl
T4
: 40,6 µg/dl
Antibody reseptor TSH
: (+)
Urinalisis Protein (-) Glukosa (-) βHCG (-)
Kadar normal
Kadar normal T3 serum 80 – 60 nanogram/dl Kadar normal T4 serum 4- 11 mikrogram/dl Kadar TSH plasma 0,02 – 5,0 mikro U/ml Pemeriksaan penunjang lain yang dapat memastikan diagnosa penyakit ini adalah : a. TSH Test
Tes darah adalah tes yang paling sensitif fungsi tiroid yang tersedia. Uji TSH dapat mendeteksi kadar TSH serendah 0,01 mili-internasional unit per liter (mIU / L). Rentang normal TSH adalah antara 0,3 dan 4 mIU / L, walaupun rentang bervariasi dari satu laboratorium yang lain. b. T 4 Pengujian
T 4 adalah hormon tiroid pokok dan ada dalam dua bentuk T-4 yang terikat dengan protein dalam darah dan disimpan dalam cadangan sampai tubuh membutuhkannya, dan sejumlah kecil terikat atau "bebas" T 4 (FT 4), yang merupakan bentuk aktif dari hormon dan tersedia untuk jaringan tubuh. Rentang normal untuk T total
4-terikat
dan bebas bersama-biasanya
sekitar 4,5-12,6 mikrogram per desiliter (mg / dL), meskipun rentang bervariasi dari satu laboratorium yang lain. FT normal 4 rentang sekitar 0,71,8 nanogram per desiliter (ng / dL). T total Peningkatan 4 atau FT 4 menunjukkan hipertiroidisme, dan T jumlah rendah 4 atau
FT 4 menunjukkan
hipotiroidisme.Kadang-kadang
T
total 4 tingkat abnormal karena T-terikat protein 4 adalah abnormal tinggi atau rendah karena atau rendah konsentrasi tinggi dari protein yang mengikat T 4. Oleh karena itu, FT 4 harus dihitung secara terpisah. c. T 3 Test
Hanya sekitar 20 persen dari T 3 beredar di dalam darah berasal dari kelenjar tiroid, sementara semua dari T beredar 4 berasal dari tiroid. 80 persen sisanya T beredar 3 berasal dari berbagai sel di seluruh tubuh di mana T 4 dikonversikan ke T 3.T 3 jauh lebih aktif daripada T 4 dan, seperti T 4, ada di kedua negara terikat dan bebas. Dalam beberapa kasus hipertiroidisme, FT 4 adalah tetapi bebas T normal 3 (FT 3) yang ditinggikan, sehingga pengukuran kedua bentuk ini berguna jika hipertiroidisme diduga. FT normal 3 kisaran sekitar 0,2-0,5 ng / dL. T 3 uji tidak berguna dalam mendiagnosa hipotiroidisme karena tingkat tidak berkurang sampai hipotiroidisme sangat parah. d. Thyroid-stimulating Immunoglobulin (TSI) Test
TSI adalah autoantibody hadir pada penyakit Graves ', penyebab paling umum dari hipertiroid. TSI meniru TSH dengan merangsang sel-sel tiroid, menyebabkan kelenjar tiroid untuk mengeluarkan hormon berlebihan. Uji TSI mendeteksi TSI beredar dalam darah dan biasanya diukur dalam kasus
tertentu pada orang dengan Graves 'penyakit-bila diagnosis tidak jelas, selama kehamilan, dan untuk menentukan apakah telah terjadi remisi. e. Antibodi antitiroid Test
Antibodi antitiroid hadir pada penyakit Hashimoto, penyebab paling umum dari hipotiroidisme. antibodi antitiroid adalah penanda dalam darah, dan kehadiran mereka
sangat membantu dalam mendiagnosis penyakit
Hashimoto. Dua jenis utama dari antibodi antitiroid adalah 1. anti-TG antibodi yang menyerang protein dalam thyroglobulin disebut
tiroid 2. anti-thyroperoxidase, atau anti-TPO, antibodi, yang menyerang enzim
dalam sel-sel tiroid disebut thyroperoxidase Tabel 1. Khas hasil tes fungsi tiroid: Hipertiroidisme Uji Menyebabkan TSH T 3 / 4 T
TSI Raiu
Graves 'Penyakit
↓
↑
+
↑
Thyroiditis (tahap awal)
↓
↑
-
↑
Tiroid nodul (panas, atau beracun)
↓
↑
-
↑ atau N
Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada penderita graves disease dapat dijumpai adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan kerja TSH yang ada di dalam darah. Umumnya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivitas sistem cAMP dalam sel terus-menerus sehingga timbul hipertiroidisme. Antibodi ini disebut imunoglobulin perangsang-tiroid (TSI). Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Sehingga pada penderita graves disease kadar TSH rendah, sedangkan T3/T4 meningkat dan dapat ditemukan TSI disertai Raiu meningkat (Guyton, 1997).
E. MERUMUSKAN TUJUAN BELAJAR
1. Pentingnya pemeriksaan darah rutin 2. Fungsi pemeriksaan βHCG 3. Menjelaskan fisiologi pembentukan hormon T3 dan T4 4. Menjelaskan karakteristik hormon T3 dan T4 5. Menjelaskan fungsi hormon T3 dan T4 6. Menjelaskan hubungan hipotalamus, hipofisis, dan tiroid 7. Menjelaskan patogenesis terjadinya kelainan kelenjar tiroid 8. Menjelaskan patofisiologi tanda dan gejala yang muncul 9. Mengidentifikasi struktur makroskopis dan mikroskopis kelenjar tiroid dan vaskularisasi beserta inervasinya 10. Menentukan penatalaksanaan gangguan kelenjar tiroid 11. Menjelaskan prognosis dan komplikasi pada gangguan kelenjar tiroid
F. BELAJAR MANDIRI SECARA INDIVIDUAL ATAU KELOMPOK
Sudah dilaksanakan
G. MENARIK
ATAU
MENGAMBIL
SISTEM
INFORMASI
YANG
DIBUTUHKAN DARI INFORMASI YANG ADA
1. Pentingnya pemeriksaan darah rutin Pentingnya pemeriksaan darah rutin dilakukan pada kasus ini antara lain : a. Menegakkan diagnosis penyakit yang lebih jelas serta dapat mengeliminasi kemungkinan adanya diagnosis pembanding penyebab terjadinya penyakit. b. Mengeliminasi kemungkinan adanya efek samping sebagai pertimbangan ketika akan dilakukan penatalaksanaan terapi pada pasien.
2. Fungsi pemeriksaan βHCG Beta Hcg dapat meningkatkan sensitivitas katekolamin yang menyebabkan peningkatan aktivitas saraf simpatis. Menurut kasus yang sedang kita diskusikan, terdapat tanda-tanda atau gejalagejala yang dikeluhkan pasien pada orang tersebut menyerupai orang yang sedang hamil atau hamil anggur (molahidatidosa). Pemriksaan tersebut sebenarnya untuk mengeliminasi bahwa pada kasus tersebut pasien yang bersangkutan tidak sedang hamil.
3. Menjelaskan fisiologi pembentukan hormon T3 dan T4 Hipotalamus mengeluarkan hormone TRH yang berfungsi untuk merangsang pengeluaran TSH oleh hipofisis anterior. (Sherwood, 2001) TRH di sekresikan oleh hypothalamus untuk menstimulasi adenohipofisis untuk menghasilkan hormone TSH yang kemudian akan menuju kelenjar thyroid dan kemudian TSH ini akan aktivasi pompa iodide dari luar kelenjar thyroid dan mengaktifkan tiroglobulin. 1. Trapping Pada proses ini ion-ion iodium yang berasal dari makanan kita yang mengandung iodium masuk kedalam tubuh kemudian ketika sampai ke kelenjar thyroid, iodium ini menjadi iodida dan akan terjebak masuk kedalam kelenjar throid melalui proses pompa iodida. Pompa iodide ini diaktivasi oleh stimulasi dari TSH. 2. Binding TSH akan merangsang kelenjar throid untuk mengaktivasi tiroglobulin yang dihasilkan reticulum endoplasma kasar. Pada proses ini iodida yang masuk kedalam kelenjar thyroid akan berikatan dengan tiroglobulin. 3. Coupling Pada proses ini tiroglobulin yang sudah mengalami proses binding dengan iodida akan menjadi monoiodotirosin(MIT) & diiodotirosin (DIT). Lalu DIT akan berpasangan dengan DIT dan berubah menjadi T4. Dan DIT juga akan berikatan MIT menjadi T3. 4. Releasing T4 dan T3 direlease dan akan masuk kedalam koloid dan disimpan. T4 berjumlah lebih banyak dan lebih aktif daripada T3. T4 akan jadi aktif saat masuk ke darah perifer,sel target dan hati lalu akan berubah menjadi T3.
4. Menjelaskan karakteristik hormon T3 dan T4 Karakteristiknya adalah : T3 Produksi : 26-39 mg/hr Kadar bebas: 0,25 % dari total Ikatan: kurang kuat Efek hormone : k\uat
T4
80-100 mg/hr 0,35 % dari total Kuat Kurang kuat
Turn over: lebih cepat Waktu paruh: 24-30 jam Bentuk: hormone aktif Aktivitas biologis lebih poten.
Lebih lambat 6 hari Bisa dikonversi jadi T 3 Aaktivitas biologis kurang
5. Menjelaskan fungsi hormon T3 dan T4 a. Efek metabolic 1) Termoregulasi dan kalorigenik 2) Mengatur pertukaran zat metabolisme dalam tubuh / mengatur BMR 3) Metabolisme protein, karbohidrat, dan lipid 4) Konversi provitamin A vitamin A di hepar
b. Efek fisiologik 1)
Pertumbuhan fetus
2)
Membantu proses eritropoesis dan produksi eritropoietin
3) Membantu motilitas usus 4) Membantu resorpsi tulang 5) penting untuk pertumbuhan dsan perkembangan tubuh serta fungsi sistem saraf
6. Menjelaskan hubungan hipotalamus, hipofisis, dan tiroid Pengaturan Hormon Tiroid - Rantai Komando
Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang
beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH) . Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah
signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk
mengizinkan fungsi yang normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid.
Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid
Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid: 1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut. 2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadang kala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal. 3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid. 4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid . 5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid , disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.
Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterio
Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.
Sistem porta hipothalamus – hipofisis Sekresi hormon pelepas hipothalamus dan hormon penghambat ke eminensia mediana.
Neuron-neuron khusus di dalam hypothalamus mensintesis dan mensekresi hormone pelepas hypothalamus dan hormone penghambat yang mengatur sekresi hormone hipofisis anterior. Neuron –neuron ini berasal dari berbagai bagian hypothalamus dan mengirimkan serat – serat sarafnya nenuju ke eminensia mediana da tuber sinerum , jaringan hypothalamus yang menyebar menuju tangkai hipofisis. Bagian ujung serat – serat saraf ini berbeda dengan ujung- ujung serat saraf umum yang ada di dalam system saraf pusat.dimana funsi serat ini tidak menghantarkan sinyal – sinyal yang berasal dari neuron ke neuron yang lain namun hanya mensekresi hormone pelepas dan hormone penghambat hypothalamus saja ke dalam cairan jaringan. Hormone- hormone ini segera diabsorbsi ke dalam kapiler system porta hypothalamus dan hipofisis dan langsung diangkut ke sinu kelenjar hipofisis anterior.
Fungsi hormon pelepas dan hormon penghambat dalam hipofisis anterior.
Hormone –hormon pelepas dan hormone – hormone pnghambat berfungsi mengatur sekresi hormone hipofisis anterior. Untuk sebagian besar hormone hipofisis, yang penting adalah hormone pelepas, tetapi untuk prolaktin ,mungkin sebagian besar hormone penghambat yang mempunyai pengaruh paling banyak terhadap pengaturan hormone. Hormone – hormone pelepas dan penghambat hypothalamus yang terpenting adalah : 1. TRH : hormone pelepas tiroid yang menyebabkab pelepasan hormone perangsang tiroid. 2. Hormone
pelepas
kortikotropin(CRH)
:
menyebabkan
pelepasan
adenokortikotropin. 3. Hormone pelepas hormone pertumbuhan (GHRH) : menyebabkan pelepasan hormone pertumbuhan dan hormone penghambat hormone pertumbuhan (GHIH) yang mirip dengan hormone somatostatin dan menghambat pelepasan hormone pertumbuhan.
4. Hormone pelepas gonadotropin(GnRH) : menyebabkan pelepasan dari dua hormone gonadotropik, hormone lutein dan hormone perangsang folikel 5. Hormone penghambat prolaktin (PIH) : menghambat sekresi prolaktin.
Daerah-daerah spesifik dalam hipothalamus yang mengatur sekresi faktor pelepas dan faktor penghambat hipothalamus yang spesifik.
Sebelum diangkut ke kelenjar hipofisis anterior , semua atau hamper semua hormone hypothalamus disekresi ke ujung serat saraf yang terletak di dalam eminensia mediana. Perangsangan listrik pada daerah ini merangsang ujungujung saraf dan oleh karena itu pada dasarnya menyebabkan pelepasan semua hormone hypothalamus. Akan tetapi badan sel neuron yang menyebar ke eminensia mediana ini terletak di daerah khusus dalam hypothalamus atau pada daerah yang berdekatan dengan bagian basal otak.
7. Menjelaskan patogenesis terjadinya kelainan kelenjar tiroid Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Ada 3 autoantibody yang dapat dikenali yaitu TSI
(Thyroid stimulating imunoglobulins). TSI ini merupaka antibody (sebagian besar IgG) yang bertindak sebagai LATS (Long Acting Thyroid Stimulants), ), mengaktivasi sel dengan cara yang lebih panjang dan lambat daripada TSH, menyebabkan peningkatan produksi hormone tiroid. TGI, thyroid growth immunoglobulins. Antibody ini terikat secara langsung ke reseptor TSH dan berimplikasi dalam pertumbuhan folikel tiroid. TB II, thyrotrophin BindingInhibiting Immunoglobulins. Antibody ini menghambat ikatan normal TSH dengan reseptornya. Sebagian akan bertindak seperti TSH yang terikat pada reseptor dan menginduksi fungsi thyroid. Pada keadaan hipertirodisme ini,TSH kadarnya menurun. (HSC 2008) Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Pada penyakit graves, limfosit T menjadi peka terhadap antigen yang terdapat dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibody terhadap antigenantigen ini. Adanya antibodi dalam darah ini kemudian berkorelasi dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit yang diterapi dengan obat-obat antitiroid. Menjelaskan patofisiologi tanda dan gejala yang muncul a. keluhan utama dada berdebar-debar
peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh efek kombinasi dari hormone tiroid dan katekolamin pada jantung; peningkatan kontraksi jantung karena hormone tiroid berikatan dengan myosin (otot jantung) dan mengaktifkan kontraksi. b. mengeluh tangannya sering gemetar dan gelisah
dikenal juga sebagai tremor, tremor pada hipertiroid biasanya adalah tremor halus. Tremor ini disebabkan karena fungsi normal dari tiroid adalah meningkatkan proses mental dengan mempengaruhi persarafan, namun pada pasien hipertiroid, proses ini mental mengalami peningkatan sehingga timbul kegelisahan (ansietas). Tremor juga merupakan efek dari persarafan yang dipengaruhi oleh hormon tiroid, yaitu terjadinya reflex regang yang sangat cepat (durasi reflex regang otot meningkat). c. sulit berkonsentrasi dan sensitif (mudah marah)
akibat peningkatan proses mental (efek hormone tiroid pada persarafan)
d. badan mudah lelah
pengaruh hormone tiroid pada otot, terutama pada myosin otot yang menyebabkan kontraksi; pemecahan lemak dan protein tubuh berlebihan sehingga timbul kelelahan e. sering merasa kepanasan
akibat hipermetabolisme jaringan tubuh f.
mudah lapar hingga dapat makan 4-5x/hari, namun berat badan tidak meningkat bahkan cenderung menurun
kondisi ini bisa dikatakan hiperfagia (makan berlebih). Perasaan mudah lapar timbul karena efek hipertiroid pada penghancuran lemak dan protein tubuh
secara
berlebihan sehingga
timbul mekanisme
pemenuhan
kebutuhan akan lemak dan protein tadi, namun dalam kondisi ini berat badan tidak meningkat bahkan cenderung menurun karena masukan makanan (meskipun berlebihan) akan dihancurkan pula dengan cepat (hipermetabolisme).
8. Mengidentifikasi struktur makroskopis dan mikroskopis kelenjar tiroid dan vaskularisasi beserta inervasinya
Gambar makroskopis Pada
penyakit
gondok
disertai
hipersekesi
karena
TSI
merangsang
pertumbuhan tiroid serta meningkatkan sekresi hormon tiroid. Karena kadar T3 dan T4 meningkat maka memberi signal kepada TSH untuk menurunkan kadarnya. (Sherwood ,2006)
Gambar mikroskopis Pada gambaran secara histology, thyroid terdiri atas folikel-folikel yang terdapat koloid didalamnya
Gambar hipertiroid Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal disertai hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan pembesaran kelenar (Guyton, 1997). Vaskularisasi: Ada tiga arteri dan tiga vena yang memperdarahi di glandula thyroidea yaitu: -
Arteri thyroidea superior cab a. carotis externa
-
Arteri thyroidea inferior cab truncus thyrocervicalis
-
Arteri thyroidea ima cab arcus aortae
-
Vena thyroidea superior bermuara ke v. jugularis interna
-
Vena thyroidea media bermuara ke v jugularis interna
-
Vena thyroidea inferior bermuara ke v. baranchiocephalica
Inervasi : Ada tiga ganglion yaitu:
Ganglion cervicale superius,medius dan inferius ( panduan anatomi, 2010).
9. Menentukan penatalaksanaan gangguan kelenjar tiroid Terapi supportif (dengan memberikan terapi awal) Dirujuk ke dokter spesialis Edukasi / Terapi kausatif i. Pengobatan
jangka
panjang
dengan
obat-obat
antiroid ,
seperti
propiltiourasil atau metimazol paling sedikit diberikan selama 1 tahun. Obat ini menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin. ii. Penyekat β seperti propanolol diberikan bersamaan dengan obat-obat antitiroid. iii. Tiroidektomi (bedah tiroid) subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah. iv. Pengobatan dengan iodium radioaktif (RAI)
10. Menjelaskan prognosis dan komplikasi pada gangguan kelenjar tiroid Krisis tiroid (Thyroid storm) Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : 1. Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain 2. Terapi yodium radioaktif 3. Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. 4. Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, Infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard. Manifestasi
klinis
dari
krisis
tiroid
dapat
berupa
tanda-tanda
hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi : 1. Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. 2. Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung. 3. Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.
4. Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus. Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon
tiroid
didalam
kelenjar
tiroid.
Namun
beberapa
penelitian
menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif
terhadap
katekolamin
yang
ada
didalam
sirkulasi.
(2)
Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal
BAB III KESIMPULAN
Hipertiroidisme yakni seuatu keadaan di mana kadar hormon yang diproduksi oleh glandula tiroidea ada dalam jumlah yang tinggi akibat hiperaktivitas dari kelenjar tiroid itu sendiri. Keadaan ini tdak disebabkan oleh gangguan axis hypothalamus-hypophysis-tiroid, akan tetapi oleh akitivitas glandula tiroid itu sendiri baik akibat keganasan atau proses autoimun. Untuk menegakkan diagnosis hipertiroidisme ini dan sekaligus menghilangkan diagnosis banding yang lain perlu adanya pemeriksaan
penunjang yang dapat
berupa
pemeriksaan kimi darah dengan hasil yang diharapkan adalah adanya peningkatan kadar Free T4 (bisa juga dilengkapi dengan kadar T3) yang meningkat dan kadar TSH yang menurun. Hasil ini adalah hasil spesifik untuk diagnosis hipertiroidisme. Pemeriksaan kimia darah pun sekaligus dapat digunakan untuk menentukan apakah pasien menderita hipertiroidisme akibat autoimun atau keganasan. Untuk hal itu diperlukan adanya hasil berupa peningkatan
titer
immunoglobulin (IgG)
untuk mengekkan
diagnosis
hipertiroidisme akibat autoimun dan kadar immunoglobulin yang rendah untuk keganasan. Untuk lebih memastikan keganasan dapat dilakukan MRI atau CTscan glandula tyroid (tetapi hal ini hanya bersifat optional. Apabila pemeriksaan kimia darah sudah dapat meyakinkan bahwa ini adalah keganasan maka pemeriksaan MRI / CT scan tidak perlu dilakukan).
DAFTAR PUSTAKA
Despopoulos, Agamemnon; Stefan Silbernagl. 2000. Atlas Berwarna dan Teks FISIOLOGI . Jakarta: Hipokrates Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland . Jakarta : EGC Ganong, William F. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta; penerbit buku kedokteran EGC. Garna, Karnen. 2009. Imunologi Dasar Edisi VIII . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Guyton and hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13. Jakarta : EGC Hayes, Peter C., Walter, Ronald S.Mac. 2009. Buku Saku pemeriksaan Klinik. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher James, Bruce., Chrew, Chris. Bron, Anthony. 2006. Lecture Note Oftalmologi. Jakarta: Penerbit Erlangga. Kumar., cotran., robbins. 2007. Buku ajar patologi. Jakarta: EGC Lawrelee, Sherwood. 2006. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC Nuswantari, Dyah., Kumala, Poppy. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. Pierce, Sylvia. 2007. Patofisioogi dan Mekanisme Penyakit . Jakarta: EGC Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine W. 2005. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
