LAPORAN TUTORIAL MODUL MALNUTRISI MALNUTRISI ENERGI PROTEIN SISTEM TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI
Kelompok 2 Tutor : dr. Berr Er!d" H"#$!
A%&&ot" Kelompok : ''(2''(('2H""t H"m)"* D"+! ''(2''((,-D!r&" RS ''(2''(('D" ''(2''(('D"%"%& %"%& Eko Te Te&u* &u* L ''(2''((2S"*!d Gu%"+"% ''(2''('(/Mu*. I#" A%#"r! ''(2''((,2R!#k" Am"l!" Ru#%! R"u0 ''(2''((''R!" A%&&r!"%! ''(2''('(2R"%! Mul!" S"r! ''(2'(('2
Ard!%! Ku#um" Putr!
''(2'(('2-
Nur*"#"%"* 1"*"$
AKULTAS KEDOKTERAN UNI3ERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2('4
SKENARIO Seorang anak laki – laki, umur 5 tahun 3 bulan, dibawa ibunya ke Pukema dengan keluhan keluar !a!ing dari mulut ebanyak " ekor# Riawayat $emberian makan % anak makan makanan keluarga, 3 & ehari, hanya 3 endok makan, elera makan anak berkurang e'ak ebulan terakhir# Pada $emerikaan (iik dida$atkan % )) *+,5 kg, ) **+ !m# Kong'ungti-a tam$ak $u!at dan tam$ak gambaran e$erti bua $ada mata kanan# am$ak iga gambang dan wating hebat# .aboratorium % /b 0 g1d. KAA S2.I
Iga gambang % iga yang tam$ak 'ela menyeru$ai tut $iano# 4ating % berat badan yang berada di bawah rata – rata berat badan berdaarkan
umur#* ambaran bua $ada mata
% kelainan e$itel klera mata yang tam$ak e$erti bua
$ada $enderita de(iieni -itamin A#" KAA1KA.I6A K2N7I
Anak laki – laki, 5 tahun 3 bulan Keluar !a!ing dari mulut " ekor Riwayat makan % makanan keluarga, 3 & ehari, 3 endok makan Pemerikaan (iik % )) *+,5 kg, ) **+ !m, kong'ungti-a $u!at, gambaran bua $ada
mata kanan, iga gambang, wating hebat Pemerikaan laboratorium % /b 0 g1d.
PERAN8AAN % *# "# 3# <# 5# 0# =# ># ?#
Sebutkan $enyakit – $enyakit yang da$at ditimbulkan oleh keadaan malnutrii9 )agaiman tatu gi:i anak $ada kenario dan bagaimana $enanganannya; A$a $enyebab dan bagaimana $ato(iiologi malnutrii energi – $rotein; Sebutkan (aktor – (aktor a$a a'a yang mem$engaruhi keadaan malnutrii $ada anak; )agaimana !iri – !iri anak dengan malnutrii energi – $rotein; )agaimana mekanime ge'ala – ge'ala yang dialami anak $ada kenario; )agaimana u$aya $en!egahan malnutrii $ada anak; )agaimana langkah – langkah diagnoi kau $ada kenario; )agaiman kom$likai 'angka $an'ang $ada anak dengan malnutrii;
@A4A)AN *# Penyakit$enyakit yang ditimbulkan oleh keadaan malnutrii%" a# Kwahiorkor
b# !# d# e# (# g# h#
6aramu 6arami!kwahiorkor Anemia de(iieni bei ondok ero(thalmia Ri!ket In(eki
"# Statu gi:i $ada kenario % 6enurut rumu $erhitungan tatu gi:i menurut 4aterlow B*?="C % 3 )) 1 ) D )) aktual & *++D )) baku untuk ) aktual Inter$retai % Obeita % *"+D O-erweight % **+ *"+D i:i baik % ?+ – **+D i:i kurang % =+ – ?+D i:i buruk % F=+D Gari data $ada kenario, maka tatu gi:i anak terebut % )) 1 ) D
*+,5 & *++D *>,= 50,*
abel *# )erat badan menurut tinggi badan rekomendai 4/O <
Sedangkan menurut kur-a $ertumbuhan rekomendai 7G7 – N7/S "+++ %
ambar *# Kur-a $ertumbuhan 7G7 – N7/S "+++ 5 Inter$retai % inggi badan anak berada $ada gari $erentil 5+ )erat badan anak tidak berada $ada gari kur-a
normal terda$at gangguan $ada berat
badan anak, di mana yang eharunya berat badan anak berdaarkan umurnya "+kg Penatalakanaan gi:i buruk % 3 a# Pengobatan atau $en!egahan hi$oglikemia Pada hi$oglikemia, anak terlihat lemah, uhu tubuh rendah# @ika anak adar dan da$at menerima makanan uahakan memberikan makanan ering1!air "–3 'am ekali# @ika anak tidak da$at makan Bteta$i maih da$at minumC berikan air gula dengan endok# b# Pengobatan dan $en!egahan hi$otermia /i$otermia ditandai dengan uhu tubuh yang rendah F 30 o 7el!iu# Pada keadaan ini anak haru dihangatkan dgn !ara ibu atau orang dewaa lain mendeka$ anak di dadanya lalu ditutu$i elimut atau dengan membungku anak dengan elimut tebal dan meletakkan lam$u di dekatnya# Selama maa $enghangatan dilakukan $engukuran uhu anak $ada dubur etia$ 3+ menit ekali# @ika uhu anak udah normal dan tabil teta$ dibungku dengan elimut1$akaian rangka$ agar tidak 'atuh kembali $ada keadaan hi$otermia# !# Pengobatan dan $en!egahan kekurangan !airan
anda klini yang ering di'um$ai $ada anak KEP berat dengan dehidrai adalah ada riwayat diare ebelumnya, anak angat kehauan, mata !ekung, nadi lemah, tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air ke!il dalam waktu !uku$ lama# indakan yang da$at dilakukan% @ika anak maih menyuui, terukan ASI dan berikan etia$ *1"'am ekali tan$a berhenti# @ika anak maih da$at minum, lakukan tindakan rehidrai oral dengan memberi minum anak 5+ ml B3 endok makanC etia$ 3+ menit dengan
endok# 7airan rehidrai oral khuu KEP diebut ReSo6al# @ika tidak ada ReSo6al untuk anak dengan KEP berat da$at menggunakan oralit yang dien!erkan "&# @ika anak tidak da$at minum, lakukan rehidrai intra-ena Bin(uC R.1lukoa 5D dan Na7l dgn $erbandingan *%*#
d# .akukan $emulihan gangguan keeimbangan elektrolit Pada emua KEP )erat1gi:i buruk ter'adi gangguan keeimbangan elektrolit diantaranya % Kelebihan natrium BNaC tubuh, walau$un kadar Na $lama rendah# Ge(iieni Kalium BKC dan 6agneium B6gC# Ketidakmam$uan elektrolit ini memi!u ter'adinya edema dan untuk $emulihan keeimbangan
elektrolit
di$erlukan
waktu
minimal
"
minggu#
)erikan makanan tan$a diberi garam1rendah garam, untuk rehidrai, berikan !airan oralit * liter yang dien!erkan "& Bdengan $eJan * liter airC ditambah < gr ke!il dan 5+ gr gula atau bila balita KEP bia makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral bentuk makanan lumat e# .akukan $engobatan dan $en!egahan in(eki Pada KEP berat tanda yang umumnya menun'ukkan adanya in(eki e$erti demam eringkali tidak tam$ak# Pada emua KEP berat e!ara rutin diberikan antibiotik $ektrum luar# (# Pemberian makanan, balita KEP berat Pemberian diet KEP berat dibagi 3 (ae% ae Stabiliai B*–" hariC Pada awal (ae tabiliai $erlu $endekatan yang angat hatihati, karena keadaan (aali anak yang angat lemah dan ka$aita homeotatik berkurang, Pemberian makanan haru dimulai egera etelah anak dirawat dan diran!ang edemikian ru$a ehingga energi dan $rotein !uku$ untuk memenuhi metabolime
baal
a'a,
ormula
khuu
e$erti
(ormula
4/O
=51modi(ikai1modiko L yang dilan'utkan dan 'adual $emberian makanan haru diuun agar da$at men!a$ai $rini$ terebut dengan $eryaratan diet bb% $ori ke!il, ering, rendah erat dan rendah laktoa, energi *++
kkal1kg1hari, $rotein *–*,5 gr1kgbb1hari, !airan *3+ ml1kg ))1hari B'ika ada edema berat *++ ml1kg bb1hariC,bila anak menda$at ASI terukan, dian'urkan memberi (ormula 4/O =51$engganti1modi!o L dengan gela, bila anak terlalu lemah berikan dengan endok1$i$et, Pemberian (ormula 4/O =51$engganti1modi!o L atau $engganti dan 'adual $emberian makanan haru euai dengan kebutuhan anak#
g# Perhatikan maa tumbuh ke'ar balita ae ini meli$uti " (ae% tranii dan rehabilitai# *C ae ranii Bminggu IIC Pemberian makanan $ada (ae tranii diberikan e!ara $erlahan untuk menghindari reiko gagal 'antung, yang da$at ter'adi bila anak -
mengkonumi makanan dalam 'umlah banyak e!ara mendadak anti (ormula khuu awal Benergi =5 kal dan $rotein +#? – *#+ gr1*++ mlC dengan (ormula khuu lan'utan Benergi *++ kkal dan $rotein "#? gr1*++ mlC dalam 'angka waktu <> 'am # 6odi(ikai bubur1mknn
keluarga da$at digunakan aal kandungan energi dan $rotein ama - Naikkan dengan *+ ml etia$ kali am$ai hanya edikit (ormula teria, biaanya $ada aat ter!a$ai 'umlah 3+ ml1kg bb1kali $emberian B"++ ml1kg bb1hariC# "C ae Rehabilitai B6inggu III–MIIC ormula 4/O *351$engganti1modi!o * L dengan 'umlah tidak
terbata dan ering# Energi % *5+–""+ kkal1kg bb1hari# Protein % <–0 gr1kgbb1hari# )ila anak maih menda$at ASI, terukan ASI, ditambah dengan makanan (ormula karena energi dan $rotein ASI tidak akan men!uku$i untuk
tumbuh ke'ar# Se!ara $erlahan di$erkenalkan makanan keluarga# h# .akukan $enanggulangan kekurangan :at gi:i mikro Semua $aien KEP berat mengalami kurang -itamin dan mineral, walau$un anemia biaa ter'adi, 'angan tergeagea memberikan $re$arat bei BeC# unggu am$ai anak mau makan dan )) nya mulai naik B$ada minggu IIC# Pemberian e $ada maa tabiliai da$at mem$erburuk keadaan in(ekinya# )erikan etia$ hari % ambahan multi-itamin lain )ila )) mulai naik berikan :at bei dalam bentuk tablet bei (olat1iru$ bei )ila anak diduga menderita !a!ingan berikan $irantel $amoat doi tunggal# Mitamin A oral * kali# Goi tambahan dieuaikan dgn baku $edoman $emberian ka$ul -itamin A
i#
)erikan timulai dan dukungan emoional Pada KEP berat ter'adi keterlambatan $erkembangan mental dan $erilaku, karenanya diberikan % kaih ayang, !i$takan lingkungan menyenangkan,#lakukan tera$i bermain tertruktur *533+ menit1har, ren!anakan akti(ita (iik etelah
'#
embuh, tingkatkan keterlibatan ibu Bmemberi makan, memandikan, bermainC Peria$an untuk tindak lan'ut di rumah )ila )) anak udah berada di gari warna kuning anak da$at dirawat di rumah dan di$antau oleh tenaga keehatan $ukema1bidan di dea#
3# Etiologi dan $ato(iiologi 6alnutrii Energi – Protein EIO.OI Etiologi malnutrii da$at beri(at $rimer mau$un ekunder# 6alnutrii beri(at $rimer a$abila kebutuhan indi-idu akan $rotein, energi atau keduanya, tidak ter$enuhi oleh makanan yang adekuat# Pada malnutrii energi $rotein yang beri(at $rimer, kekurangan kalori umumnya dikaitkan dengan uatu keadaan yang mengakibatkan tidak teredianya au$an makanan yang !uku$, mialnya $e$erangan, kemikinan, ketidaktahuan akan kebutuhan gi:i, atau$un kondii geogra(i yang tidak mendukung keterediaan $angan#0,= 6alnutrii energi $rotein yang beri(at ekunder meru$akan akibat dari uatu $enyakit yang da$at menyebabkan malaborbi atau$un $eningkatan kebutuhan kalori dalam tubuh# Penyakit yang da$at menyebabkan malnutrii energi $roein adalah in(eki, hy$erthyroidim, AIGS, kanker, dan lainlain# 6alnutrii energi $rotein umumnya dibedakan men'adi dua yaitu maramu dan kwahiorkor#0,= PAOISIO.OI Se!ara umum, maramu meru$akan inu(iieni au$an kalori dalam memenuhi kebutuhan tubuh# Akibatnya, tubuh akan menggunakan !adangan energi B'aringan lemak ubkutan, glikogenC ehingga menyebabkan $enurunan berat badan# > Pada kwahiorkor, konumi karbohidrat adekuat, teta$i au$an $rotein tidak, ehingga intei $rotein -ieral menurun dan ter'adi hi$oalbuminemia# Kadar albumin yang menurun menimbulkan akumulai !airan di ektra-akular# Pada kwahiorkor 'uga ter'adi gangguan intei dari )li$o$rotein, $rotein yang ber(ungi mengangkut lemak, ehingga ter'adi
$enum$ukan lemak
menyebabkan $erlemakan hati atau fatty liver.",>
$ada he$ar
dan
Anak dengan malnutrii energi $rotein biaanya 'uga mengalami de(iieni mikronutrien e$erti ribo(la-in, -itamin A, :at bei, dan -itamin G# Ge(iieni dari mikronutrien ini tentunya akan menimbulkan $enyakit lain yang terkait e$erti &ero$hthalmia, riketia, tomatiti angular, dan anemia#",=
ambar "# Pato(iiologi 6EP <# aktor – (aktor yang mem$engaruhi keadaan malnutrii ? a# ak langung % - 'umlah dan kualita makanan yang di konumi - $enyakit in(eki !a!at bawaan - $enyakit kanker b# .angung % keterediaan $angan rumah tangga - $erilaku - $elayanan keehatan !# aktor lain % Kemikinan - $endidikan rendah keterediaan $angan keem$atan ker'a 5# 7iri – !iri anak dengan malnutrii energi – $rotein ",*+ e'ala klini mun!ul $ada (ae akhir $atogenea dimana $roe kekurangan :at gi:i udah berlangung relati( lama, dimana ge'ala dan tanda klini yang tam$ak angat 'ela dan kha# )ebera$a ge'ala kha yang di'um$ai adalah euai dengan 'eni 6EP B6alnutrii Energi – ProteinC
a# Kwahiorkor - $erubahan mental Ba$ati, tam$ak leuC ering di'um$ai - edema - dermatoi $ada kulit, warna rambut merah atau belangbelang - maih tam$ak 'aringan lemak dibawah kulit - berat badan1umur turun tidak terlalu rendah - diare $aling ering oleh karena in(eki - ering di'um$ai $embearan hati - $emerikaan lab% erum albumin rendah diertai /b yang rendah - na(u makan angat buruk
ambar 3# 7iri – !iri kwahiorkor " b# 6aramu - $erubahan mental Biritabel, atau a$atiC 'arang di'um$ai - diare ering diebabkan oleh makanan - tak tam$ak lemak dibawah kulit, kulit kering, tam$ak dehidrai - na(u makan baik - tidak tam$ak $erubahan warna kulit dan rambut - tidak di'um$ai $embearan hati - $emerikaan lab % erum albumin normal atau kurang, /b 'arang kurang - old man (a!e
ambar <# 7iri – !iri 6aramu "
!#
6arami! – Kwahiorkor - berat badan1umur angat rendah B F 0+ SGC - edema - berat badan1tinggi angat rendah - ge'ala lain !am$uran antara ge'ala maramu dan ge'ala kwaiorkor
0# 6ekanime ge'ala yang terda$at $ada kenario a# Keluarnya !a!ing dari mulut Keluarnya !a!ing dari mulut $aien meru$akan alah atu tanda bahwa ter'adi in(eki !a!ing Ascaris lumbricoides. In(eki $ada manuia ter'adi kalau lar-a !!ing ini mengkontaminai mkanan dan minuman# Gi dalam uu halu lar-a !a!ing akan keluar menembu dinding uu halu kemudian menu'u $embuluh darah dan lim(e menu'u $aru# Setelah itu, lar-a !a!ing ini akan bermigrai ke bronku, (aring dan kemudian turun ke eo(agu dan uu halu# A!ari da$at berada di lambung ehingga menimbulkan ge'ala mual, muntah, nyeri $erut, kolik# e'ala ini akan hilang bila !a!ing keluar berama muntah# ** Galam 'umlah yang edikit !a!ing dewaa tidak akan menimbulkan ge'ala# )ila in(etai terebut berat da$at menyebabkan !a!ing!a!ing ini menggum$al dalam uu ehingga ter'adi obtruki uu BileuC# 7a!ing dewaa da$at keluar melalui mulut dengan $erantaraan batuk, muntah atau langung keluar melalui hidung# *" 7a!ing akari eringkali berada dalam uu manuia berama dengan !a!ing tambang# BIPGC In(eki !a!ing tambang memberi ge'ala anemia berat, leu, lemah, $uing dan na(u makan berkurang# Keadaan malnutrii energi $rotein dan in(eki !a!ing tambang meru$akan lingkaran etan yang ukar diatai# ** b# i:i kurang dan $ertumbuhan terganggu Pemerikaan antro$ometrik $ada $aien ini menun'ukkan bahwa $aien mengalami gi:i kurang dan $ertumbuhannya terganggu# /al ini ter'adi karena au$an nutrii yang angat kurang dan 'uga in(eki !a!ing da$at menyebabkan gangguan nutrii terutama $ada anakanak#** !# wating hebat dan iga gambang 4ating hebat dan atro(i otot ditandai dengan menghilangnya lemak di bawah kulit# Pada mulanya kelainan ini meru$akan $roe (iiologi# 2ntuk kelangungan hidu$ 'aringan, tubuh memerlukan energi yang da$at di$enuhi oleh makanan yang diberikan, ehingga haru dida$at dari tubuh endiri, ehingga !adangan $rotein digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi terebut# **
d# ambaran bua $ada mata kanan )ua $ada mata kanan meru$akan tanda &ero(talmia# ero(talmia ter'adi karena de(iieni -itamin A# -itamin A ber$eran dalam regenerai e$itel $ada mata# Ge(iieni -itamin A menyebaabkan $erubahan'aringan e$itel men'adi kering dan kera# )itot yang meru$akan ber!ak $utih berbuih dan berbentuk egitiga terda$at $ada kornea mata#** e# Kon'ungti-a $u!at Ini meru$akan tanda ter'adinya anemia $ada $aien# Anemia bia diebabkan oleh in(eki !a!ing dan 'uga intak makanan yang kurang# )ei meru$akan umber utama dalam $embentukan hemoglobin# Kurangnya 'umlah bei total dalam makanan, atau kualita bei yang tidak baik Bmakanan banyak erat, rendah -itamin !, rendah dagingC meru$akan (aktor $enyebab ter'adinya anemia de(iieni bei# Giam$ing itu, $aien yang berumur 5 tahun meru$akan maa $ertumbuhan dimana $ada maa itu kebutuhan bei meningkat# *3 =# 2$aya $en!egahan malnutrii*+ 6alnutrii energi $rotein meru$akan maalah gi:i yang multi(aktorial# indakan $en!egahan bertu'uan untuk mengurangi iniden dan menurunkan angka kematian# Oleh karena ada bebera$a (aktor yang men'adi $enyebab timbulnya maalah terebut, maka untuk men!egahhnya da$at dilakukan bebera$a langkah, antara lain % a# Pola makan Penyuluhan $ada mayarakat mengenai gi:i eimbang B$erbandingan 'umlah karbohidrat, lemak, $rotein, -itamin dan mineral berdaarkan umur dan berat badanC b# Pemantauan tumbuh kembang dan $enentuan tatu gi:i e!ara berkala Bebulan ekali $ada tahun $ertamaC !# aktor oial 6en!ari kemungkinan adanya $antangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang udah berlangung e!ara turuntemurun dan da$at menyebabkan ter'adinya 6EP d# aktor ekonomi Galam 4orld ood 7on(eren!e di Roma tahun *?=5 telah dikemukakan bahwa $erediaan bahan makanan etem$at yang memadai meru$akan ebab utama krii $angan, edangkan kemikinan $enduduk meru$akan akibat lan'utannya# Gitekankan $ula $erlunya bahan makanan yang bergi:i baik di am$ing kuantitanya#
e# aktor in(eki elah lama diketahui adanya interaki inergi antara 6EP dan in(eki# In(eki dera'at a$a$un da$at mem$erburuk keadaan tatu gi:i 6EP, walau$un dalam dera'at ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhada$ in(eki#
># .angkah – langkah diagnoi*+ *C Anamei Keluhan yang ering ditemukan adalah $ertumbuhan anak yang kurang, anak kuru, atau berat badan yang kurang dibandingkan anak lain Byang ehatC# )ia 'uga dida$atkan keluhan anak yang tidak mau makan BanorekiaC, anak tam$ak lema erta men'adi lebih $endiam, dan ering menderita akit yang berulang# Selain itu ering di'um$ai edema $ada kedua tungkai, kadang am$ai eluruh tubuh# "C Pemerikaan iik 8ang da$at di'um$ai $ada $emerikaan (iik antara lain Beuai dengan 'eni malnutri energi – $roteinC % 6EP ringan, ering ditemukan gangguan $ertumbuhan % - Anak tam$ak kuru - Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti - )erat badan tidak bertambah, adakalanya bahkan turun - 2kuran lingkar lengan ata lebih ke!il dari normal - 6aturai tulang terlambat - Raio berat badan terhada$ tinggi badan normal1menurun - Anemia ringan - Akti-ita dan $erhatian berkurang 'ika dengan anak ehat 6EP berat, terdiri dari % K4AS/IORKOR -
Perubahan mental am$ai a$ati Anemia Perubahan warna dan tektur rambut, mudah di!abut 1 rontok angguan item gatrointetinal Pembearan hati Perubahan kulit B!ra:y $a-ement dermatoiC Atro(i otot Edema imetri $ada kedua $unggung kaki, da$at ama$i eluruh tubuh
6ARAS62S -
Penam$ilan wa'ah e$erti orang tua, terlihat angat kuru Perubahan mental, !engeng Kulit kering, dingin dan mengendor, keri$ut .emak ubkutan menghilang ehingga turgor kulit berkurang Otot atro(i ehingga kontur tulang terlihat 'ela Biga gambangC Kadang terda$at bradikardi ekanan darah lebih rendah dibanding anak ehat lainnya
6ARAS6IK – K4AS/IORKOR -
erda$at tanda dan ge'ala klini maramu dan kwahiorkor e!ara
beramaan 3C Pemerikaan $enun'ang - Kadar gula darah, darah te$i lengka$, urin lengka$, (ee lengka$, elektrolit -
erum, $rotein erum Balbumin, globulinC, (erritin# e 6antou& Radiologi Bdada, AP dan lateralC EK
?# Kom$likai malnutrii $ada anak 3 Kom$likai yang ditimbulkan dari malnutrii dibagi men'adi " bagian yaitu kom$likai 'angka $endek dan kom$likai 'angka $an'ang# Kom$likai 'angka $endek % a# 6aramu % In(eki • /i$otermia • /i$oglikemik • Giare • Se$i • Syok • agal 'antung •
b# Kwahiorkor % /i$otermia • /i$oglikemik • In(eki berat • /ambatan $enyembuhan $enyakit $enyerta • Kom$likai 'angka $an'ang % tunting B$erawakan $endekC dan berkurangnya $oteni tumbuh kembang
GAAR P2SAKA * "
)ahan kuliah Malnutrisi dr# Aidah @uliaty A# )ao S$#A 6other and 7hild Nutrition in the ro$i! and Subtro$i!# Protein – Energy
6alnutrition# < @uni "+*<# htt$%11www#o&(ord'ournal#org1our'ournal1tro$e'1online1m!nt!ha$=#$d( 3 Pedoman Pelayanan Gizi Buruk , @akarta% Ge$artemen Keehatan Re$ublik <
Indoneia# "+**# Ahworth, Ann, dkk# Guidelines for The Inpatient Treatment of Severely
Malnourished hildren# 4orld /ealth Organi:ation# "++3 5 7lini!al rowth 7hart# htt$%11www#!d!#go-1growth!hart1!lini!al!hart#htm 0 6orley, @ohn# Protein ! "ner#y $ndernutrition# < @uni "+*<#
htt$%11www#mer!kmanual#!om1$ro(eional1nutritionaldiorder1undernutrition1$ =
roteinenergyundernutrition#html )ela!hew, e(era# Protein Energy 6alnutrition# "++*# Ethio$ia Publi! /ealth
8
raining Initiati-e 2ni-erity o( @imma# S!hein-eld, Noah# Protein – Energy
9
htt$%11emedi!ine#med!a$e#!om1arti!le1**+<0"3o-er-iewa+*+* Early Gete!tion and Re(erral o( 7hildren 4ith 6alnutriion# )ritih 6edi!al
6alnutrition#
=
@uni
"+*<#
)uletin# "++># *+ Pud'iadi, Antoniu, dkk# Pedoman Pelayanan Medis Ikatan %okter Anak Indonesia# Ikatan Gokter Anak Indoneia# "++?# ** Ru$eno, /aan dkk# "++5# )uku kuliah Ilmu Keehatan Anak# @akarta# )agian Ilmu Keehatan Anak K 2I *" Pohan, /erdiman # "++?# Ilmu Penyakit Galam# @akarta# Interna $ublihing *3 )akta, I 6ade# "++0# /ematologi Klinik Ringka# @akarta# E7
