LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Penyakit Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai.Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996; 368) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) 2. Etiologi Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626) Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain: Infeksi misalnya pielonefritis kronik Penyakit peradangan misalnya glomerulonephritis Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
3. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron – nefron nefron rusak.Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi men jadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kirakira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%.Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.( Barbara C Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi men jadi tiga stadium yaitu: a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal) Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik. b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal) Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri. c. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia) Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814) 4. Tanda dan Gejala Pasien akan menujukan tanda dan gejala, keparahan kondisi bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, kondsi lain yang mendasari, dan usia pasien 1. Manifestasi kardiovaskular : hipertensi, gagal ginjal kongestif, edema pulmonal, pericarditis.
2. Gejala-gejala dermatologis : gatal-gatal hebat (pruritus); serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan agresif. 3. Gejala-gejala gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, penurunan aliran saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut, kehilangan kemampuan penghidu dan pengecap, dan parotitis atau stomatitis. 4. Perubahan neuromuscular : perubahan tingkat kesadaran, kacau mental, ketidak mampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang. 5. Perubahan hematologis : kecenderungan pendarahan 6. Keletihan dan letargik, sakit kepala, kelemahan umum. 7. Pasien secara bertahap akan lebih mengantuk; karakter pernapasan menjadi kussmaul; dan terjadi koma dalam, sering konvulsi ( kedutan mioklonik) atau kedutan otot. 5. Pemeriksaan Diagnostik a. Urin • Warna : secara ubnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau urat sedimen, warna urin kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin • Volume urin: biasanya biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam bahkan tidak ada urin (anuria) • Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat • Osmolatas : kurang dari 350 m0sm/ kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan resiko urin / serum sering 1:1 • Protein: derajat tinggi proteinuria (3-41) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada • Klirens kreatinin: mungkin agak menurun • Natrium : lebih besar dari 40 mEg / l karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium b. Darah • HT: menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/ dl • BUN/ kreatinin : meningkat, kadar kreatinin 10 mg/ dl diduga tahap akhir • SDM: menurun difersiensi, eritopoitin • GDA: asidosis metabolic, ph kurang dari 7,2 • Protrein (albumin:) menurun • Natrium serum: rendah • Kalium : meningkat • Magnesium : meningkat • Kalsium: menurun
c.
Osmolalitas Serum • lebih dari 285 mOsm/ kg
d. Pelogram Letrograd Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter e. Ultrasonografi ginjal Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa kista obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas f. Endoskopi ginjal, nefroskopi Untuk menentukan pulvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkutan tumor selektif g. Anteriogram ginjal Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstra vaskuler masa h. EKG Ketidak seimbangan elektrolit dan asam basa
6. Penatalaksanaan Medis Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami CKD maka penatalaksanaan pada klien CKD terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. 1. Penatalaksanaan medis a. Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut. b. Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan. c. Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan. d. Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler. e. Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala. f. Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang – kadang kadang kayexelate sesuai kebutuhan.
g. Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu. h. Dialisis. i. Transplantasi ginjal. 2.
Penatalaksanaan Keperawatan a. Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya. b. Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.
3.
Penatalaksanaan Diet a. Kalori harus cukup : 2000 – 2000 – 3000 3000 kalori dalam waktu 24 jam. b. Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein c. Lemak diberikan bebas. d. Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat. e. Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, telur, daging sebanyak 0,3 – 0,3 – 0,5 0,5 mg/kg/hari.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Data fokus pengkajian a. Anamesa Pengumpulan Data 1) Data Biografi Gagal ginjal kronik e.c Neprolithiasis merupakan penyakit saluran perkemihan yang umumnya terjadi pada laki-laki walaupun tidak menutup kemungkinan wanita dapat mengalaminya karena kecenderungan diet ketat untuk menjaga berat badan ditunjang dengan asupan air yang kurang. Usia 30-50 tahun menjadi faktor yang meningkatkan terjadinya neprolithiasis. Penyakit ini ditemukan juga pada pekerja-pekerja yang mempunyai pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas. (Purnomo, Basuki.B., 2003 : 57)
2) Riwayat Kesehatan a)
Riwayat Kesehatan Sekarang (1). Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Meliputi riwayat perjalanan penyakit sekarang dari mulai timbul gejala yang mengakibatkan klien masuk rumah sakit, tindakan yang dilakukan pada keluhan tersebut sampai klien datang ke rumah sakit serta pengobatan yang telah dilakukan. Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis pada awalnya mengeluh adanya perubahan pada pola berkemih seperti kelemahan atau penghentian urine, kesulitan untuk memulai dan mengakhiri proses berkemih, sering berkemih terutama malam hari, nyeri terbakar saat berkemih, darah dalam urine, tidak mampu berkemih, dan disertai dengan keluhan bengkak-bengkak/edema pada ekstremitas, dan perut kembung. (Gale, Danielle, 1999:153) (2). Keluhan Utama saat pengkajian Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji yang dikembangkan dengan metode PQRST. Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri pada umumnya mengeluh nyeri pada daerah yang diinsisi jika dilakukan nefrostomi, neprolitotomi atau nefrectomi, nyeri tersebut dirasakan bertambah apabila drain atau luka tertekan. Terdapat pula keluhan merasa mual akibat dari peningkatan status uremi klien, mual dirasakan klien secara terus menerus, bertambah
jika klien makan ataupun minum, dan berkurang jika klien dalam keadaan istirahat. b)
Riwayat Kesehatan dahulu Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien pada saat ini termasuk faktor predisposisi penyakit dan kebiasaan-kebiasaan klien. Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronis e.c neprolithiasis perlu ditanyakan riwayat penyakit ginjal sebelumnya seperti infeksi dan obstruksi saluran kemih, BAK keluar batu, riwayat penggunaan obat-obatan nefrotoksik, dan riwayat diet pada klien. Menurut Purnomo, Basuki.B., (2003 : 57), bahwa angka kejadian neprolithiasis dipengaruhi oleh faktor diet banyak purin, oksalat dan kalsium serta asupan air yang kurang dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.
c)
Riwayat Kesehatan Keluarga Perlu dikaji riwayat kesehatan keluarga yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit gagal ginjal kronik dan neprolithiasis seperti hipertensi, hipertensi, adanya riwayat neprolithiasis, dan diabetes mellitus.
3) Pola Aktivitas Sehari-hari Kemungkinan klien akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri, seperti :
a) Nutrisi Ditemukan penurunan nafsu makan berhubungan dengan perasaan mual dan stomatitis, asupan nutrisi yang kurang, ketidaksesuaian dengan diet yang dibutuhkan oleh klien tergantung dari pengetahuan dan kedisiplinan klien. b) Eliminasi Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan e.c neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri memiliki keterbatasan aktivitas dimana menyebabkan menurunnya peristaltik usus sehingga timbul konstipasi, disertai dengan adanya perubahan pola berkemih bila terpasang drainase nefrostomi. c) Istirahat Tidur Klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri cenderung mengalami ganguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya kecemasan terhadap penyakitnya, peningkatan status uremik yang menyebabkan pruritus, ataupun karena adanya rasa nyeri yang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat nefrolitotomi, nefrostomi atau tindakan bedah lainnya. d) Personal Hygiene Klien dengan gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri cenderung pemenuhan kebutuhan personal kebutuhan personal hygiene hygiene seperti kebersihan kulit, gigi, rambut dan kuku terganggu karena adanya keterbatasan gerak, kelelahan atau karena rasa nyeri yang dirasakan oleh klien. e) Aktifitas Sehari-hari
Keterbatasan dalam pemenuhan
kebutuhan sehari - hari
mengakibatkan klien dalam beraktivitas membutuhkan bantuan dari keluarga. 4) Pemeriksaan Fisik Menurut Denison, R.D., (1996:480) dan Doengoes, M., alih bahasa : Karyasa, L.M., (1999:626) bahwa pada pemeriksaan fisik klien dengan gagal ginjal kronik ec neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri akan ditemukan hal-hal sebagai
berikut :
a). Sistem Perkemihan Klien dengan gagal ginjal kronis akibat neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri cenderung akan ditemukan adanya edema anasarka dan keseimbangan cairan (balance) positif, nyeri tekan dan teraba pembesaran pada saat palpasi ginjal, nyeri ketuk saat perkusi ginjal, perubahan pola BAK, oliguri atau poliuri, dan pada tahap lanjut dapat ditemukan adanya bunyi bruits sign pada sign pada percabangan arteri renalis bila terjadi gangguan vaskularisasi. b). Sistem Pernafasan Pada sistem pernafasan cenderung ditemukan adanya pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), (kussmaul), irama nafas yang tidak teratur, frekuensi nafas yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan epigastrium, +
sebagai upaya untuk mengeluarkan ion H akibat dari asidosis metabolik, pergerakan dada yang tidak simetris, vokal fremitus cenderung tidak sama getarannya antar lobus paru, terdengar suara dullness saat perkusi paru sebagai akibat dari adanya edema paru, dan pada auskultasi paru cenderung
terdengar adanya bunyi rales. Pada tahap lanjut akan ditemukan adanya sianosis perifer ataupun sentral sebagai akibat dari ketidakadekuatan difusi oksigen di membran alveolar karena adanya edema paru. c). Sistem Kardiovaskuler Pada sistem kardiovaskuler cenderung ditemukan adanya anemis pada konjungtiva palpebra, denyut nadi yang menurun sebagai akibat dari adanya edema anasarka, tekanan darah meningkat, CRT (Cafilari (Cafilari Refilling Time) Time) menurun, terdapat pelebaran pulsasi jantung, dan irama jantung cenderung terdengar irregular yang dapat diketahui dari gambaran EKG EKG (Elektro Kardiografi). Kardiografi). d). Sistem Persyarafan Pada sistem persyarafan cenderung ditemukan adanya penurunan tingkat kesadaran akibat dari peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam plasma darah, dan pada tahap lanjut cenderung terjadi koma uremia. Selain itu juga dapat ditemukan adanya penyakit hipertensi yang beresiko terjadinya penyakit serebrovaskuler berupa stroke TIA (Transient Ischemic Attack). e). Sistem Pencernaan Pada sistem pencernaan cenderung ditemukan adanya mual, muntah, kembung dan diare serta perubahan mukosa mulut sebagai akibat dari tingginya kadar ureum dan kreatinin dalam darah atau karena tidak adekuatnya oksigen yang masuk ke saluran cerna yang akan merangsang refleks vasovagal berupa peningkatan asam lambung (HCL), atau bahkan
konstipasi sebagai akibat hal tersebut diatas, motilitas usus akan menurun. Penurunan berat badan (malnutrisi) atau peningkatan berat badan dengan cepat (edema) f). Sistem Integumen Pada sistem integumen cenderung ditemukan adanya rasa gatal sebagai akibat dari uremi fross, kulit tampak bersisik, kelembaban kulit menurun, turgor kulit cenderung menurun (kembali > 3 detik). Pada tahap lanjut cenderung akan terjadi ketidakseimbangan termoregulasi tubuh dan akral teraba dingin. g). Sistem Reproduksi Pada sistem reproduksi cenderung ditemukan adanya disfungsi seksual berupa penurunan libido dan impotensi. 5) Data Psikologis Klien dengan gagal ginjal kronik akibat neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri cenderung ditemukan kecemasan yang meningkat hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama, kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan. 6) Data Sosial Klien dengan gagal ginjal kronis akibat neprolithiasis cenderung menarik diri dari interaksi sosial dalam hubungan dengan keluarga, perawat, dokter serta tim kesehatan lain sehubungan dengan adanya penurunan fungsi seksual, proses
