LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GIGITAN ULAR DI RUANG ICU RUMAH SAKIT A.W.SJAHRANIE SAMARINDA
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAKI AKIT T 1.
Pengertian Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Daya toksin bias ular tergantung pula pada jenis dan macam ular. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ ; beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang yang dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an kepa keparah rahan an racu racun n yang yang bers bersan angk gkut utan an.. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya;sering kali mengandung factor letal. Racun ekor bersifat defens defensive ive dan bertuj bertujuan uan mengus mengusir ir predat predator; or; racun racun bersif bersifat at kurang kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan. jar ingan.
2.
Penyebab Karena gigitan gigitan ular yang berbisa, berbisa, yang terdapat terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan menimbulkan perubahan perubahan local, tetapi tetap dilokasi dilokasi pada anggota anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam .
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam : a.
Bisa Bisa ular ular yang yang bers bersif ifat at racu racun n ter terha hada dap p dar darah ah (hem (hemat atox oxic ic)) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang yang menyer menyerang ang dan merusa merusak k (mengh (menghanc ancurk urkan) an) sel-se sel-sell darah darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah darah merah merah), ), sehi sehing ngga ga sel sel darah darah menj menjad adii hanc hancur ur dan dan laru larutt (hemol (hemolysi ysin) n) dan keluar keluar menemb menembus us pembul pembuluhuh-pem pembul buluh uh darah, darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
b. Bisa Bisa ular yang yang bers bersifat ifat saraf saraf (Neu (Neurot rotoxi oxic) c) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka luka
gigit igitan an
tam tampak pak
kebir ebiru u-bir -biru uan
dan
hita hitam m
(nek (nekro roti tiss).
Penyebaran Penyebaran dan peracunan peracunan selanjutny selanjutnyaa mempengaru mempengaruhi hi susunan susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf saraf pernaf pernafasa asan n dan jantun jantung. g. Penyeb Penyebaran aran bisa bisa ular ular keselu keseluruh ruh tubuh, ialah melalui pembuluh limphe.
3. Pato atofisi fisio olog logi Bisa ular masuk ke dalam tubuh
Daya toksik menyebar melalui peredaran darah
Gangguan sistem neorologis
Gangguan pernapasan
Gangguan pada sistem cardiovaskuler
Mengenai saraf yang berhubungan
Syok hipovolemik
dengan sistem pernapasan Koagulopati hebat Oedem pada saluran pernapasan Gagal napas Sukar bernapas
toksik masuk Ke pembuluh darah
hipotensi
4. Tand Tandaa dan dan geja gejala la Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular ular,r ,ras asaa terb terbak akar, ar, nyer nyerii ring ringan an,, dan dan pemb pemben engk gkak akan an loca locall yang yang progr progresi esif. f. Bila Bila timbul timbul parest parestesi esi,, gatal, gatal, dan mati mati rasa perior perioral, al, atau fasikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencin kencing g (urine (urine)) atau atau hematu hematuria ria,, yaitu yaitu pendar pendaraha ahan n melalu melaluii salura saluran n
kencin kencing. g. Pendar Pendaraha ahan n pada pada alat alat salura saluran n pencer pencernaa naan n seperti seperti usus usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). Gejala hemorrhage hemorrhage biasanya biasanya disertai disertai keluhan keluhan pusing-pus pusing-pusing ing kepala, kepala, men menggig ggigil il,,
bany anyak
kelu keluar ar
keri kering ngat at,,
rasa rasa
hau haus,b s,badan adan
tera terasa sa
lemah,denyut nadi kecil dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati.
5.
Komplikasi
a.
Syok hipovolemik
b.
Edema paru c.
Kematian
d.
Gagal napas
6.
Pemerik riksaan penunjang ang / diagnostic Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombi protrombin, n, waktu tromboplas tromboplastin tin parsial,hit parsial,hitung ung trombosit, trombosit, urinalisis urinalisis,, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang yang hebat, hebat, lakuka lakukan n pemeri pemeriksa ksaan an fibrin fibrinoge ogen, n, fragilit fragilitas as sel darah darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan.
7.
Penatalaksanaan a.
Pertolongan
pertama,
jangan
menunda
pengiriman
kerumah sakit. Apabila penanganan medis tersedia dalam beberapa jam, satu-satunya tindakan dilapangan adalah immobilisasi pasien dan pengiriman secepatnya. Jika penanganan lebih dari 3-4 jam dan jika envenomasi sudah pasti, melakukan pemasangan torniket limfatik dengan segera dan insisi dan penghisapan dalam 30 menit sesudah gigitan, immobilisasi, dan pengiriman secepatnya, lebih bai baik k pada pada suat suatu u usun usunga gan, n, meru merupa paka kan n tind tindak akan an yang yang pali paling ng
bergu berguna. na. Bila Bila memung memungkin kinkan kan,, pertah pertahank ankan an posis posisii ekstrem ekstremitas itas setinggi jantung. Jika dapat dikerjakan dengan aman, bunuhlah ular tersebut untuk identifikasi. b.
Lakukan evaluasi klinis lengkap dan pesanlah untuk
pem pemer erik iksa saan an labo laborat rator oriu ium m dasa dasar, r, hitu hitung ng sel sel darah darah leng lengka kap, p, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan gadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan. c.
Derajat env envenomasi ha harus di dinilai, dan dan ob observasi 6 jam jam
untuk menghindari penilaian keliru dan envenomasi yang berat. d.
Mulai larutan salin IV pada semua pasien; berikan
oksigen, dan tangani syok jika ada. e.
Pert ertahankan pos posisi eks ekstrem remitas tas set setinggi jan jantung; tur turniket
di lepas hanya bila syok sudah diatasi dan anti bisa diberikan. f.
Beberapa sumber menganjurkan eksplorsi bedah dini
untuk menentukan kedalaman dan jumlah jaringan yang rusak.
B. KONSEP KONSEP DASAR DASAR ASUHA ASUHAN N KEPERAW KEPERAWATA ATAN N 1. Pengkajian Gejala tak segera muncul tetapi 15 menit sampai 2 jam kemudian setelah korban digigit ular. Kondisi korban setelah digigit : a. Reaksi Reaksi emosi emosi yang kuat, penglihatan penglihatan kembar, kembar, mengan mengantuk tuk b. Sakit Sakit kepal kepala, a, pusin pusing, g, dan dan ping pingsan san c. Mual atau atau muntah muntah dan dan diare, diare, gigitan gigitan biasanya biasanya pada pada tungkai tungkai atau atau kaki kaki d. Daerah Daerah gigit gigitan an bengka bengkak, k, kemer kemeraha ahan, n, memar memar e. Sukar Sukar bern bernapa apass dan dan berke berkerin ringat gat banyak banyak
2. Diag Diagno nosa sa Kepe Keperaw rawat atan an
a. Gangguan Gangguan Jalan napas tidak efektif efektif berhubun berhubungan gan dengan dengan reaksi reaksi endotoksin b. b. Hipe Hipert rter ermia mia berh berhub ubun unga gan n deng dengan an efek efek lang langsu sung ng endo endoto toks ksin in pada hipotalamus c. Resiko Resiko tinggi tinggi terhada terhadap p infeksi infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan pertahanan pertahanan tubuh tak adekuat 3. Renc Rencan anaa Tin Tinda daka kan n a. Keru Kerusa sak kan
pertu ertuka kara ran n
gas
berh erhubun ubung gan
denga engan n
reak reaksi si
endotoksin Intervensi : -
Auskultasi bunyi nafas
-
Pantau frekuensi pernapasan - Atur Atur posis posisii klien klien dengan dengan nyaman nyaman dan atur posisi posisi kepala kepala lebih lebih tinggi
-
Motivasi / Bantu klien latihan nafas dalam
-
Observasi warna ku kulit da dan ad adanya si sianosis
-
Kaji adanya distensi abdomen dan spasme otot
-
Batasi pengunjung klien
-
Pantau seri GDA
-
Bantu pengobatan pernapasan (fisioterapi dada)
-
Beri O2 sesuai indikasi (menggunakan ventilator)
b. b. Hipe Hipert rter ermia mia berh berhub ubun unga gan n deng dengan an efek efek lang langsu sung ng endo endoto toks ksin in pada hipotalamus Intervensi : -
Pantau suhu klien, perh erhati atikan meng enggigil atau diaforesis
-
Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat ti tidur
-
Beri kompres mandi hangat
-
Beri antipiretik
-
Berikan selimut pendingin
c. Resiko Resiko tinggi tinggi terhada terhadap p infeksi infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan pertahanan pertahanan tubuh tak adekuat Intervensi : - Berikan Berikan isolasi atau pantau pantau pengunju pengunjung ng sesuai indikas indikasii - Cuci tangan tangan sebelum sebelum dan sesudah sesudah aktivitas aktivitas terhadap terhadap klien - Ubah posisi posisi klien sesering sesering mungki mungkim m minimal 2 jam sekali sekali - Batasi
penggunaan
alat
atau
prosedur
infasive
jika
memungkinkan - Lakukan Lakukan insfeksi insfeksi terhadap terhadap luka luka alat infasif infasif setiap hari - Lakukan Lakukan tehnik tehnik steril pada waktu waktu penggantian penggantian balutan balutan - Gunakan Gunakan sarung tangan tangan pada pada waktu merawat merawat luka yang terbuak terbuakaa atau antisipasi dari kontak langsung dengan ekskresi atau sekresi - Pantau Pantau kecenderungan kecenderungan suhu suhu mengigil mengigil dan diaforesis diaforesis - Inspeksi Inspeksi flak flak putih atau sariawan sariawan pada pada mulut - Berikan Berikan obat antiinfeksi antiinfeksi (antibi (antibiotic) otic)
4. Evaluasi a.
Menunjukan GDA dan frekuensi dalam batas normal
dengan bunyi nafas vesikuler b. Tidak Tidak menga mengalam lamii dispne dispneaa atau sian sianosi osiss c. Mendem Mendemont ontras rasika ikan n suhu suhu dala dalam m batas batas norma normall d. Tidak Tidak mengal mengalami ami kompli komplikas kasii yang berhub berhubung ungan an e. Tidak Tidak menun menunjuk jukkan kan tand tanda-ta a-tand ndaa infeks infeksii
