LAPORAN PENDAHULUAN
I.
Konsep Teori 1.1 Definisi
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Obstetri Fisiologi dalam Nasrullah, 2015) Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin difundus uteri. (Manuaba C 2008 dalam Nasrullah, 2015). Letak sungsang adalah bila bayi letak longitudinal dan bokong berada di bawah uterus ibu. (Chapman V 2006 dalam Nasrullah, 2015). Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.(Wiknjosastro 2006 dalam Nasrullah, 2015). Jenis persalinan sungsang a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). Macam-Macam Letak Sungsang a. Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga. b. Letak bokong kaki sempurna (Complet Breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang). Seakan posisi “jongkok” dengan dengan bokong diatas mulut rahim, lutut terangkat ke perut. c. Letak bokong kaki tidak sempurna (Incomplete Breech)
Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki. d. Letak kaki (Footling Presentation)
1.2 Etiologi
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. b. Hydramnion karena anak mudah bergerak. c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. g. Sudut Ibu 1. Keadaan Rahim a) Rahim arkuatus b) Septum pada rahim c) Uterus dupleks d) Mioma bersama kehamilan 2. Keadaan Plasenta a. Plasenta letak rendah b. Plasenta previa 3. Keadaan Jalan Lahir a. Kesempitan rahim b. Deformitas tulang panggul c. Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 4. Sudut Janin a. Tali pusat pendek/lilitan tali pusat b. Hidrosefalus/anesefalus c. Kehamilan gemelli (kembar) d. Hidramnion atau oligohidramnion
1.3 Manifestasi Klinis
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan l okasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
1.4 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di s egmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
PATHWAY
Hidramion, janin kecil (prematur), multipara
Plasenta previa, tumor pelvis
Panggul sempit, hidrosefalus
Gimeli (kehamilan ganda)
Anak mudah bergerak karena mobilisasi
Menghalangi kepala turun ke panggul
Kepala susah menyesuaikan kejalan lahir
Posisi tubuh menyesuaikan anatomi uterus
Lilitan tali pusat/ tali pusat pendek
Letak Sungsang Sectio Caesarea
Perubahan fisiologis
Sistem Integumen
Sistem saraf dan eliminasi bowel
Sistem kardiovaskuler Perdarahan
Post Anastesi Jaringan terbuka Penurunan medula oblongata Penurunan refleksi batuk
Penurunan Kerja Pons
Jaringan terputus
Penurunan kerja otot eliminasi
Merngsang area sensoris
Gangguan peristaltik usus
Akumulasi sekret
MK : Defisit
vol. cairan
Invasi bakteri MK :
MK :
Syok
Resiko Infeksi
N eri
Perubahan pola eliminasi BAB, Konstipasi
Volume darah menurun
Proteksi berkurang
Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas
Aliran melalui uteroplasenta terhenti Curah jantung meningkat
MK : MK :
Perubahan laju aliran akibat hilangnya hasil konsepsi
Perubahan fisiologis
Sistem Eliminasi Urin
Sistem Endokrin
Distensi kandung kemih
Penurunan progesteron dan peningkatan esterogen
Penurunan sensivitas dan sensasi kandung kemih
Kontraksi uterus meningkat
Perubahan psikologis Penambahan anggota baru
Merangsang pembentukan kelenjar susu Masa krisis
Involunsi tidak adekuat
Perubahan fisiologis
Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin
Perdarahan Isapan bayi merangsang H. posterior
: gangguan eliminasi urin
: Perubahan pola peran Gangguan Parenting MK
MK
MK :
Defisit perawatan diri
Hb turun Kekurangan oksigen
MK :
Kekurangtan vol cairan dan elektrolit
Merangssang laktasi oksitosin Pengeluaran ASI
Kelemahan Nutrisi bayi terpenuhi MK :
intoleransi aktivitas
Efektif
Tidak efektif Kurang informasi perawatan payudara
MK :
Gangguan laktasi MK :
Defisit pengetahuan
Perubahan fisiologis
Sistem Eliminasi Urin
Sistem Endokrin
Distensi kandung kemih
Penurunan progesteron dan peningkatan esterogen
Penurunan sensivitas dan sensasi kandung kemih
Perubahan psikologis Penambahan anggota baru
Merangsang pembentukan kelenjar susu
Kontraksi uterus meningkat
Masa krisis Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin
Involunsi tidak adekuat
Perubahan fisiologis
Perdarahan Isapan bayi merangsang H. posterior
: gangguan eliminasi urin
: Perubahan pola peran Gangguan Parenting MK
MK
MK :
Defisit perawatan diri
Hb turun Kekurangan oksigen
MK :
Merangssang laktasi oksitosin
Kekurangtan vol cairan dan elektrolit
Pengeluaran ASI
Kelemahan Nutrisi bayi terpenuhi
Efektif
MK :
intoleransi aktivitas
Tidak efektif Kurang informasi perawatan payudara
Pada Bayi : MK :
Letak sungsang
Resiko cedera pada janin
Melalui Persalinan normal
Persalinan lama
Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta Hipoksia intra uteri
MK :
Fetal distress
Resiko gawat janin Kematian janin
Sectio cesaerea
MK :
Gangguan laktasi MK :
Defisit pengetahuan
Pada Bayi : MK :
Letak sungsang
Resiko cedera pada janin
Sectio cesaerea
Melalui Persalinan normal
Persalinan lama
Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta Hipoksia intra uteri
MK :
Fetal distress
Resiko gawat janin Kematian janin
1.5 Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI ( Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
1.6 Penatalaksanaan
a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin
1.5 Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI ( Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
1.6 Penatalaksanaan
a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
Gambar 1 Versi luar Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
Skor
0
1
2
3
Pembukaan serviks
0
1-2
3-4
5+
Panjang serviks (cm)
3
2
1
0
Station
-3
-2
-1
+1,+2
Kaku
Sedang
Lunak
posterior
Mid
anterior
Konsistensi Position
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. b. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu : a) Persalinan bokong 1) Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 2) Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. 3) Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. 4) Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depa n sebagai hipomoklion. 5) Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. 6) Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. 7) Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
b) Persalinan bahu 1) Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 2) Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. 3) Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. 4) Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. 5) Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. 6) Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. 7) Bahu melakukan putaran paksi dalam. c) Persalinan kepala janin 1) Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. 2) Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. 3) Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. 4) Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. 5) Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.
1.7 Komplikasi
a. Dari faktor ibu: a) Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. b) Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) c) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. b. Dari faktor bayi: a) Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahanalat-alat vital intra-abdominal. b) Infeksi karena manipulasi c) Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intra abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
II.
Konsep Asuhan Keperawatan 2.1 Riwayat keperawatan
1. Biodata a. Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya tidak terjadi kesalahan pasien. b. Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia resiko ti nggi untuk hamil. c. Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan di dalam asuhan kebidanan. d. Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh petugas. e. Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan social ekonominya. f. Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi. g. Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah. h. Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan dengan pemberian obat atau terapi. 2. Keluhan utama Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi. 3. Riwayat haid Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang tidak teratur. 4. Riwayat pernikahan Untuk mengetahui riwayat pernikahan 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu.
6. Riwayat kehamilan sekarang Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang diperoleh dari ANC. 7. Riwayat kesehatan yang lalu Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya. 8. Riwayat kesehatan sekarang Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini. 9. Riwayat psikososial dan budaya Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya. 10. Riwayat spiritual Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih mudah melakukan pendekatan pada klien. 11. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola nutrisi Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada pantangan apa tidak. b. Pola eliminasi Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK c. Pola istirahat Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam d. Pola aktivitas Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak terhadap kehamilannya e. Pola kebersihan (personal Hygiene) Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi, ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari. f. Pola hubungan seksual Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
g. Kebiasaan lain Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan jamu jamuan.
2.2 Pemeriksaan fisik: Data Fokus 1. Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum K/U
: Baik/cukup/lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan darah
: Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Kenaikan systole batasnya 15 mmHg Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg Nadi
: Normal 70-90 mmHg
Pernafasan : Normal 16-24 x/menit : Normal 36 oC-37 oC
Suhu Tubuh BB :
Pertambahan BB lebih dari ½ kg perminggu diwaspadai kemungkinan PE,
hingga akhir kehamilan pertambahan BB normal 9-10 kg. TB
: Kurang dari 145 waspadai CPD
2. Pemeriksaan fisik
Leher
:
teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak, teraba
Payudara
:
bendungan vena jugularis/tidak.
kolostrum
keluar/tidak,
ada
nyeri
tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak Abdomen :
sesuai usia kehamilan Leopold I
: menentukan TFU
Leopold II
: menentukan letak janin puka/puki
Leopold III :
menentukan
bagian
terbawah janin Leopold IV :
menentukan seberapa jauh
bagian
terbawah,
masuk PAP DJJ
: berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya
2.3 Pemeriksaan penunjang
USG
: untuk mengetahui kondisi janin
Pemeriksaan khusus
VT
: untuk mengetahui kemajuan persalinan.
2.4 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: Nyeri akut 2.4.1 Definisi Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. 2.4.2 Batasan karakteristik 1. Anoreksia 2. Ekspresi wajah nyeri 3. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya 4. Perubahan pola tidur 2.4.3 Faktor yang berhubungan Agen cedera fisik (prosedur bedah) Diagnosa 2: Resiko infeksi 2.4.4 Definisi Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organism patogenik yang dapat mengganggu kesehatan. 2.4.5 Faktor risiko prosedur invasif 2.4.6 Perencanaan Diagnosa 1: 2.5.1 Tujuan dan Kriteria hasil (Outcomes Criteria): Berdasarkan NOC NOC:
1. Pain Level, 2. Pain control, 3. comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal f. Tidak mengalami gangguan tidur
2.5.2 Intervensi keperawatan dan rasional: Berdasarkan NIC NIC:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... 9. Tingkatkan istirahat 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti pen yebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Diagnosa 2: 2.5.3 Tujuan dan Kriteria hasil (Outcomes Criteria): Berdasarkan NOC NOC :
1. Immune Status 2. Knowledge : Infection control 3. Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Jumlah leukosit dalam batas normal d. Menunjukkan perilaku hidup sehat e. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal 2.5.4 Intervensi keperawatan dan rasional: Berdasarkan NIC NIC :
1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7. Tingkatkan intake nutrisi 8. Berikan terapi antibiotik:................................. 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 10. Pertahankan teknik isolasi k/p 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 12. Monitor adanya luka 13. Dorong masukan cairan 14. Dorong istirahat 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam III.
Daftar Pustaka ( Minimal 10 Tahun dari Tahun sekarang) Carpenito L. J. 2010. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. https://www.scribd.com/document/283439965/ASUHAN-KEPERAWATAN-PADAKLIEN-POST-PARTUM-DENGAN-LETAK-SUNGSANG diakses tanggal 9 Desember 2017 pukul 21.17 wita
