A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131) 2. Etiologi Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235) a. Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: 1) Aterosklerostis:
mengerasnya/berkurangnya
kelenturan
dan
elastisitas dinding pembuluh darah. 2) Hiperkoagulasi:
darah
yang
bertambah
kental
yang
akan
menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral 3) Arteritis: radang pada arteri b. Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
1
1)
Penyakit jantung, reumatik
2)
Infark miokardium
3)
Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalangumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
4)
Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
3. Faktor resiko terjadinya stroke Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236): 1)
Hipertensi.
2)
Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
4.
3)
Kolesterol tinggi
4)
Obesitas
5)
Peningkatan hematocrit
6)
Diabetes Melitus
7)
Merokok
Patofisiologi 1. Klasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000) berdasarkan Klinik a. Stroke Hemoragik (SH) Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Hemoragik (SNH) Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.
2
2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit a. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam) b. Stroke Involution atau Progresif Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari. c. Stroke Complete Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal
sejak
awal
serangan
dan
sedikit
memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang. 5.
Manisfestasi klinis 1. Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu: a. Lobus Frontal 1)
Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
2)
Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
3)
Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain: labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
3
b. Lobus Parietal 1.
Dominan : Defisit sensori antara lain defisit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh). Defisit bahasa/komunikasi -
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)
-
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
-
Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
-
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
-
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ideide dalam tulisan).
2)
Non Dominan -
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
-
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)
-
Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
-
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan objek-objak dengan tepat)
-
Agnosia
(ketidak
mampuan
untuk
mengidentifikasi
lingkungan melalui indra) -
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
4
-
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
c.
Disorientasi kanan kiri Lobus
Occipital:
deficit
lapang
penglihatan
penurunan
ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta. d.
Lobus Temporal: defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.
2. Penurunan Kesadaran 6. Pemeriksaan Penunjang Periksaan penunjang pada pasien CVA infark: a.
Laboratorium :
b.
Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)
c.
Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)
d.
Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal
jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122) e.
Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince, dkk, 2005:1122).
5
f.
Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik
seperti
lesi
ulseratrif,
stenosis,
fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan
displosia
pembentukan
thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk, 2005:1122). g.
Pemindaian
dengan
mengidentifikasi
Positron
Emission
Tomography
(PET):
seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122) h.
Ekokardiogram
transesofagus
(TEE):
mendeteksi
sumber
kardioembolus potensial (Prince, dkk, 2005:1123). i.
CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).
j.
MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).
k.
Penatalaksanaan medis :
l.
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14): a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan : 1)
Mempertahankan saluran nafas yang paten
2)
Kontrol tekanan darah
3)
Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4)
Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
b. Terapi Konservatif 1)
Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2)
Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
6
3)
Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
4)
Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
c. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg d. Osmoterapi antara lain: Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari. Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari e. Posisi kepala head up (15-30 ⁰) f. Menghindari mengejan pada BAB g. Hindari batuk h. Meminimalkan lingkungan yang panas 2. Kompliksi Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253) a.
Dalam hal imobilisasi: Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada decubitus, Konstipasi
b. Dalam hal paralisis: Nyeri pada punggung, Dislokasi sendi, deformitas c. Dalam hal kerusakan otak: Epilepsy, Sakit kepala d. Hipoksia serebral e. Herniasi otak f.
Kontraktur
7
7. Pathways
8
9
8. Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian a. BIODATA Pengkajian biodata di fokuskan pada: Umur: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin: laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Ras: kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya. b. KELUHAN UTAMA. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi: penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar. c. UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN. Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit. d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU. Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. e. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG. Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma. f.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
g. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan seharihari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi: a. mandi b. makan/minum
10
c. bab / bak d. berpakaian e. berhias f.
aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI. a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi. b.
Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
c.
Sistem neurologi
1)
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark 3) Pemeriksaan saraf kranial a)Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman b)Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
11
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. c)
Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis
seisi
otot-otot
okularis
didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit d)
Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e)
Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.
d. Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual f.
Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
gSistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin
mengalami
inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan
penyimpangan rahang
koordinasi bawah pada
gerakan sisi
mengunyah,
ipsilateral
dan
kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. h. Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis
12
atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik. 3. SOSIAL INTERAKSI. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
4. Pola Fungsi kesehatan h. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. i.
Pola nutrisi dan metabolisme Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)
j.
Pola eliminasi Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. (Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)
k. Pola aktivitas dan latihan Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290) l.
Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
m. Pola hubungan dan peran
13
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. n.
Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
o.
Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
p. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. q. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. r. Integritas ego Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290) s. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan radiologi 1. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)
14
2. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292) 3. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292) 4. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita Stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292) b. Pemeriksaan laboratorium 1. Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292) 2. Pemeriksaan darah rutin 3.
Pemeriksaan
kimia
darah:
pada
stroke
akut
dapat
terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999) 4. Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
15
6. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen 3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari 4. Memberikan
dukungan
terhadap
proses
koping
dan
mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan/rehabilitasi
9. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral,
edema
serebral,
gangguan oklusi
(Marilynn E. Doenges, 2000: 293) 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295) 3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000) 4. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi,
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan
kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301) 5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)
16
10. Rencana Asuhan Keperawatan Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah: 1.
Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral,
edema
serebral,
gangguan oklusi
dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi. Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil: -
Klien
tidak
gelisah,
mempertahankan
tingkat
kesadaran
biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori -
Tidak ada tanda TIK meningkat
-
Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit
-
Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 3636,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana tindakan a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung
(beri bantal tipis) e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan f.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g. Kolaborasi
dengan
tim
dokter
dalam
pemberian
obat
neuroprotektor Rasional 1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2) Untuk mencegah perdarahan ulang
17
3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat 4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang 6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya 7) Memperbaiki sel yang masih viabel
2.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia Tujuan: Klien
mampu
melaksanakan
aktivitas
fisik
sesuai
dengan
kemampuannya Kriteria hasil: -
Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal)
-
Bertambahnya kekuatan otot
-
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
-
Mempertahankan integritas kulit
Rencana tindakan a. Ubah posisi klien tiap 2 jam b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d. Berikan
papan
kaki
pada
ekstrimitas
dalam
posisi
fungsionalnya e. Tinggikan kepala dan tangan
18
f.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional 1) Menurunkan
resiko
terjadinnya
iskemia
jaringan
akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3.
Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada sar af sensori Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal. Kriteria hasil:
-
Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
-
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
-
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori Rencana tindakan a. Tentukan kondisi patologis klien b. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. d. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
19
e. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. f.
Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g. Lakukan validasi terhadap persepsi klien Rasional 1) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan 2) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. 3) Melatih persepsi
kembali dan
jaras
sensorik
intepretasi
diri.
untuk
mengintegrasikan
Membantu
klien
untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. 4) Meningkatkan
keamanan
klien
dan
menurunkan
resiko
terjadinya trauma. 5) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. 6) Menurunkan
ansietas
dan
respon
emosi
yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. 7) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
4.
Kurangnya
perawatan
diri
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegi
20
Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil: -
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
-
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Rencana tindakan a. Tentukan
kemampuan
dan
tingkat
kekurangan
dalam
melakukan perawatan diri b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rasional 1) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual 2) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus 3) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
21
5.
Resiko
gangguan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil: -
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
-
Hb dan albumin dalam batas normal
Rencana tindakan a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f.
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h. Anjurkan
klien
untuk
berpartisipasidalam
program
latihan/kegiatan i.
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
Rasional 1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
22
4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar 6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi 7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak 8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan 9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut 6.
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil -
Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
-
Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
-
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rencana tindakan a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b. Rubah posisi tiap 2 jam c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
23
e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
Rasional 1) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah 2) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol 4) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler 5) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan 6) Mempertahankan keutuhan kulit
24
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta. Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta. Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
25
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek , EGC, Jakarta. Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta. Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar , PT Dian Rakyat, Jakarta. Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf , Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III , Bangkalan. Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Suraba ya.
26
