Laporan Pmkp Tahun 2015

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG TAHUN 2015

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi yang demikian cepat, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin meningkat. Peningkatan pengetahuan masyarakat tersebut diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat. Rumah sakit sebagai salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan peningkatan terutama pada mutu pelayanan dan keselamatan pasiennya. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dirangkum dalam sebuah program, yakni program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah suatu program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta keamanan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan sebuah program yang memberikan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul. Laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan sekali.

2. TUJUAN

Tujuan pelaksanaan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai berikut:

a. Tujuan Umum Tujuan umum pelaksanaan pelaporan program adalah memberikan gambaran dan informasi pelaksanaan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2015 serta dapat menjadi bahan masukan untuk penyusunan program di tahun mendatang.

b. Tujuan Khusus Tujuan khusus pelaksanaan program antara lain: 1) Terlaksananya pelaporan penilaian terhadap mutu pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. 2) Terlaksananya pelaporan pelaksanaan program perbaikan mutu pelayanan secara berkelanjutan. 3) Terlaksananya pelaporan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. 4) Terlaksananya pelaporan peningkatan kualitas sumber daya manusia 5) Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang bermutu.

BAB II PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah macam kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Kegiatan yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang antara lain:

a. Akreditasi Rumah Sakit Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit maka RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang wajib melaksanakan akreditasi rumah sakit secara berkala oleh lembaga independen yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan yaitu Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Joint Commission International (JCI). Pada tahun 2015, RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang berupaya untuk mendapatkan sertifikat akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan, mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan pada 4 area, yakni area manajerial, area klinis, international library dan area keselamatan pasien. Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa terhadap kemajuan tiap-tiap area di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang sehingga dapat dilakukan perbaikan berdasarkan rekomendasi yang diberikan. Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilaksanakan berdasarkan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang No. UK. 01.10 / II / 1131 / 2013 tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen Indikator bidang manajemen meliputi: No. Jenis Indikator 1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak adanya kekosongan obat penting (life saving) 2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke KEMENKES RI 3 Manajemen Risiko Penanganan insiden tertusuk jarum 4 Manejemen Penggunaan Sumber Daya Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia 5 Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Kepuasan pelanggan di rumah sakit 6 Harapan Dan Kepuasan Staf Kepuasan karyawan 7

Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Tersedianya gambaran demo-grafi pasien dan diagnosis klinis untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit 8 Manajemen Keuangan Cost recovery 9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf Pelaksanaan kalibrasi per-alatan ukur medis yang di-laksanakan tepat waktu sesuai ketentuan BPFK

2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis Indikator bidang klinis meliputi: No. Jenis Indikator 1 Asesment Pasien Pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit 2 Pelayanan Laboratorium Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 3 Pelayanan Radiologi Pemberian penghambat ACE atau ARB

pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit 4 Prosedur Bedah Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan = 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal 5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya Pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS 6 Kesalahan Medikasi & KNC Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 7 Penggunaan Anestesi & Sedasi Pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif 8 Penggunaan Darah & Produk Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse 9 Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 10 PPI, Surveilance, Lap Angka kejadian dekubitus 11 Riset Klinis

Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent penelitian

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator International Library Indikator International Library dipilih dari Joint Commission International Library of Measures untuk dinilai meliputi: No. Jenis Indikator 1 Acute Myocardial Infarction Pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit 2 Heart Failure Pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit 3 Perinatal Care Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan = 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal 4 Stroke Pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS 5 Nursing Sensitive Care Angka kejadian dekubitus

4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien

Bidang yang ditetapkan dalam Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals) meliputi: No. Jenis Indikator 1 Ketepatan Identifikasi Pasien Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap 2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert ditandatangani dalam waktu 24 jam 3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Terlaksananya keamanan penyimpanan dan pemberian label obat high alert dan NORUM 4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Evaluasi kelengkapan pengisian surgical safety checklist 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan petugas melakukan prosedur cuci tangan berdasarkan anjuran World Health Organization 6 Pengurangan Risiko Jatuh Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja 1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan, mengumpulkan data, dan mengukur mutu pada outcome atau dampak. Sistem penilaian ini telah lama digunakan di Amerika Serikat dan Australia, yang merupakan kegiatan lanjutan dari akreditasi. Tujuan dari indikator ialah melihat apakah kesinambungan pemberian pelayanan bermutu dapat dilaksanakan secara konstan.

Dalam penyusunan indikator tersebut telah diperhatikan input, proses dan output yang ada di rumah sakit. Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa terhadap kinerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang sehingga dapat dilakukan perbaikan kinerja RS berdasarkan rekomendasi yang diberikan. Monitoring dan evaluasi Indikator Kinerja RS di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang mengacu kepada pedoman Indikator Kinerja Rumah Sakit Badan Layanan Umum yang disusun oleh Bagian Program dan Informasi SETDITJEN Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2013. Jenis indikator yang akan dinilai meliputi dua aspek yaitu: a) Aspek Keuangan dengan bobot 30% b) Aspek Pelayanan dengan bobot 70%

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Monitoring dan evaluasi terhadap Standar Pelayanan Minimal dilakukan dengan melakukan pengamatan, mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan atas kualitas pelayanan yang diberikan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa terhadap mutu pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang sehingga dapat dilakukan perbaikan mutu layanan RS berdasarkan rekomendasi yang diberikan. Monitoring dan evaluasi Standar Pelayanan Minimal di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilaksanakan berdasarkan: a) Standar Pelayanan Minimal berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes / SK / II / 2008 b) Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masing-masing unit di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang ditetapkan melalui Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

No. OT.01.03/II/1213/2012 Tentang Pemberlakuan Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Penyelenggaraan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Apabila terjadi sebuah insiden keselamatan pasien, perlu dilakukan suatu pelaporan yang disebut pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Tujuan dilakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien adalah untuk menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan KTD, KNC dan Kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien berupa setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari: 1) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Contoh dari KPC adalah adanya ubin yang retak, yang berpotensi menyebabkan jatuhnya pasien, akan tetapi belum ada pasien yang terjatuh akibat ubin tersebut. 2) Kejadian Nyaris Cedera (near miss) selanjutnya disingkat KNC adalah semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan atau terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.

Kejadian nyaris cedera meliputi: a) Administrasi . Ketiadaan atau ketidak lengkapan proses serah terima pasien atau barang yang menunjang hidup pasien . Kesalahan transfer pasien . Ketidak lengkapan identitas pasien . Ketidak lengkapan pengisian informed consent . Keterlambatan pelayanan proses administrasi . Respon kegawat daruratan lambat b) Prosedur klinis . Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan ketika dibutuhkan . Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan . Tidak ada penandaan atau kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking) . Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasil pemeriksaan penunjang . Spesimen yang tertukar c) Dokumentasi . Kesalahan akses dokumen dan atau pasien . Kesalahan penulisan identitas pasien . Kesalahan memasukkan/meng-input data . Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan . Ketidaksesuaian catatan hand over . Informasi penting tidak tertulis dalam dokumen d) Infeksi nosokomial . Kekosongan stok hand rub e) Medikasi . Kesalahan peresepan obat (prescription error) . Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error) . Kesalahan pengantaran obat . Tidak dilakukan monitoring ketersediaan obat . Obat diletakkan di tempat yang mempercepat kerusakan obat (contoh: suhu tidak sesuai) . Masih tersimpannya obat kadaluarsa di lemari penyimpanan

f) Tranfusi darah . Kesalahan pengantaran darah transfusi . Ketidaksesuaian suhu penyimpanan . Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan . Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan . Tidak dilakukan screening pada darah yang akan ditransfusikan . Masih tersimpannya darah kadaluarsa di tempat penyimpanan g) Nutrisi . Kesalahan pemberian makanan pada pasien . Kesalahan diet . Kesalahan konsistensi . Kesalahan penyimpanan . Pencemaran makanan . Adanya hewan pengerat atau hewan pengganggu lainnya di tempat penyimpanan dan persiapan makanan h) Alat medis / alat kesehatan . Alat-alat tidak bersih atau steril . Kesalahan pemakaian alat i) Perilaku . Agresi verbal pasien . Ancaman kekerasan / bom j) Infrastruktur . Lift rusak k) Manajemen organisasi . Tidak ada SPO . Tidak ada kebijakan l) Laboratorium . Kesalahan penempatan bahan . Kesalahan pengiriman bahan . Adanya kendala saat pengambilan atau pengiriman bahan, sehingga bahan tidak sampai pada tempat yang ditentukan.

3) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera, contohnya adalah pasien menerima suatu obat yang kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat, atau suatu obat dengan overdosis lethal diberikan tetapi diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya. 4) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian cedera pada pasien selama proses terapi/penatalaksanaan medis. Penatalaksanaan medis mencakup seluruh aspek pelayanan, termasuk diagnosa, terapi, kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. KTD bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Kejadian tidak diharapkan meliputi: a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi sesuai yang didefinisikan oleh rumah sakit c) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai yang didefinisikan oleh rumah sakit d) Semua kesalahan medis yang signifikan, jika terjadi sesuai yang didefinisikan oleh rumah sakit e) Semua ketidak cocokan yang besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi f) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi g) Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi 5) Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cidera fisik atau psikologis yang serius di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Cidera fisik yang serius tersebut secara spesifik meliputi kehilangan organ atau kegagalan fungsi organ secara permanen. Kejadian sentinel membutuhkan investigasi dan respon secepatnya.

Kejadian sentinel meliputi: a) Kematian tidak terduga, meliputi, tapi tidak terbatas pada: . Kematian yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (misalnya: kematian karena infeksi setelah operasi atau hospital acquired pulmonary embolism) . Setiap kematian perinatal yang tidak berhubungan dengan kondisi kelainan pada bayi dengan bobot kelahiran lebih besar dari 2.500 gram . Bunuh diri

b) Kehilangan fungsi permanen, kelumpuhan, koma, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c) Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur dan kesalahan pasien pada tindakan operasi d) Pasien yang diculik dari rumah sakit atau bayi yang diserahkan pada orang tua yang salah e) Penyerangan, pemerkosaan, pembunuhan, atau kejahatan lainnya yang mengakibatkan kematian pasien atau kehilangan fungsi utama permanen pada pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit f) Kematian ibu yang melahirkan (terkait dengan proses kelahiran) g) Kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama permanen sebagai akibat langsung dari luka yang diderita akibat jatuh h) Reaksi hemolitik transfusi melibatkan ketidakcocokan golongan darah atau produk darah i) Sebuah benda asing, seperti kasa atau instrument, yang tersisa pada pasien setelah operasi j) Pasien yang terserang penyakit infeksius berbahaya akibat transfusi darah dan produk darah atau akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi

e. Membangun Budaya Keselamatan Budaya keselamatan adalah nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola kebiasaan yang memberi gambaran komitmen rumah sakit untuk upaya keselamatan di rumah sakit. Kegiatan membangun budaya keselamatan adalah suatu program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk meningkatkan upaya keselamatan dan keamanan pelayanan serta mengurangi risiko cedera. Pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi: 1) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan 2) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya keselamatan yang telah dievaluasi 3) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien dan keselamatan kerja 4) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut 5) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden 6) Survei budaya keselamatan 7) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas Penentuan area prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan area pelayanan yang diprioritas untuk dilakukan perbaikan. Penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara berikut yaitu: 1) Teknik skoring yaitu memberikan skor untuk berbagai parameter tertentu yang telah ditetapkan. 2) Konsensus yaitu kesepakatan yang disetujui secara bersama-sama antarkelompok atau individu setelah adanya diskusi yang dilakukan untuk mendapatkan kesepakatan dalam pengambilan keputusan Parameter yang ditetapkan untuk penentuan prioritas adalah sebagai berikut: 1) Memiliki risiko tinggi (high risk) 2) Sering sekali dilakukan (high volume) 3) Membutuhkan biaya yang besar (high cost)

Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif.

g. Manajemen Risiko Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri. Pelaksanaan manajemen risiko di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang terbagi menjadi: 1) Manajemen Risiko Klinis 2) Manajemen Risiko Non Klinis

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi selama proses perawatan di rumah sakit atau di fasilitas kesehatan lain, di mana pasien pada tidak ada infeksi atau tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi yang di dapat di rumah sakit tetapi munculnya setelah pasien pulang, juga infeksi pada petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi perlu dipantau secara rutin, sehingga perlu dilakukan suatu pelaporan yang disebut pelaporan pencegahan dan pengendalian infeksi. Tujuan dilakukan pelaporan pencegahan dan pengendalian infeksi adalah untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan Survei merupakan pengamatan atau penyelidikan yang kritis untuk mendapatkan keterangan yang baik terhadap suatu persoalan tertentu. Terdapat dua jenis survei yang dilakukan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, yakni:

1) Survei kepuasan pelanggan Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah dengan melakukan survei kepuasan pelanggan sebagai tolok ukur untuk menilai tingkat kualitas pelayanan. Hasil dari survei kepuasan pelanggan ini akan dapat menjadi bahan penilaian terhadap unsur pelayanan yang masih perlu perbaikan dan menjadi pendorong setiap unit penyelenggara pelayanan untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Survei kepuasan pelanggan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk melakukan pengukuran umpan balik untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan atas pelayanan yang diterimanya 2) Survei kepuasan karyawan Kinerja yang optimal akan diraih jika produktivitas karyawan sebagai aset dalam rumah sakit mengalami peningkatan. Dalam upaya meningkatkan kinerja karyawan, rumah sakit harus dapat memupuk dan mempengaruhi semangat bekerja para karyawan. Semangat kerja karyawan pada umumnya sangat dipengaruhi oleh kepuasan kerja karyawan. Informasi tentang kepuasan kerja karyawan sangat diperlukan dalam menyikapi keadaan yang terjadi atau yang mungkin akan terjadi di dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan informasi tentang kepuasan kerja karyawan tersebut perlu dilakukan survei kepuasan karyawan. Survei kepuasan karyawan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan selama bekerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia Pengembangan SDM adalah segala aktivitas yang dilakukan oleh rumah sakit dalam memfasilitasi pegawai agar memiliki pengetahuan, keahlian, dan sikap yang dibutuhkan dalam menangani pekerjaan saat ini atau yang akan datang. Tujuan pengembangan SDM adalah untuk memastikan bahwa rumah sakit mempunyai pegawai yang berkualitas untuk mencapai tujuan rumah

sakit, serta untuk meningkatkan kinerja di rumah sakit. Pengembangan SDM di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan untuk meningkatkan produktivitas kerja, mencapai efisiensi, mengurangi kecelakaan kerja, meningkatkan pelayanan, memelihara moral pegawai, serta meningkatkan peluang karir di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Rencana pengembangan SDM terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dilakukan pada tahun 2015 meliputi:

Waktu Jenis Pelatihan Peserta Januari Desember Service excellent Pimpinan Seluruh staf Januari Desember Keselamatan pasien Pimpinan Seluruh staf Januari Desember Bantuan hidup dasar Pimpinan Seluruh staf April - Juli Pencegahan dan pengendalian infeksi Pimpinan Seluruh staf April - Juli Kesehatan dan keselamatan kerja Pimpinan

Seluruh staf Mei Workshop akreditasi Pimpinan Seluruh staf Oktober Workshop PMKP meliputi pengukuran indikator mutu Penanggung jawab indikator Staf terkait

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus PDCA Perbaikan berkelanjutan pada dasarnya adalah pengendalian mutu layanan dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer s satisfaction) di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Perbaikan berkelanjutan mengacu pada pendekatan sistem dan siklus PDCA. Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan analisis secara sistem untuk memahami hubungan bagian dengan bagian lain dalam masalah tersebut, serta kaitan antara masalah tersebut dengan masalah lainnya, sedangkan siklus PDCA merupakan panduan untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (PDCA) = Relaksasi (rencanakan laksanakan periksa aksi).

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways Panduan Praktik Klinik adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat. Tujuan dari penyusunan Panduan Praktik Klinik adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu, mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya, memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal, memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil, serta tata laksana pengobatan dengan biaya yang memadai. Panduan Praktik Klinik dapat dibuat rincian langkah demi langkah dengan Clinical pathway. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway adalah rencana penatalaksanaan pasien yang bersifat multidisiplin, berisi detail langkah-langkah penanganan seorang pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar RS. Clinical Pathway yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015 meliputi 5 area prioritas, yakni: 1) 2) 3) 4) 5)

Respiratory Distress of Newborn Congestive Heart Failure Malignant Neoplasm of Ovary Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung Non Hodgkin.s Lymphoma

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kontrak adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain. Kontrak dibagi menjadi dua, yakni kontrak klinis dan kontrak manajerial.

Kontrak klinis adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain di bidang pelayanan kesehatan. Kontrak klinis meliputi: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak

bantuan tenaga kesehatan dokter tamu kerja praktik mandiri atau dokter mitra pemeriksaan kesehatan untuk karyawan institusi lain penyediaan fasilitas kesehatan pemeriksaan penunjang kesehatan

Kontrak manajerial adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan pihak lain di bidang manajemen. Kontrak manajerial meliputi: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak

pemanfaatan lahan pengelolaan limbah pendidikan, pelatihan, dan penelitian promosi kesehatan dan kerohanian kehumasan pengadaan barang/jasa

Kontrak wajib memperhatikan aspek peningkatan mutu dan keselamatan pasien, risiko, pengendalian dan pencegahan infeksi, keamanan dan kenyamanan, serta mengacu pada ketentuan dan peraturan perundangundangan yang berlaku. Terkait dengan kontrak dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau diperlukan suatu kegiatan monitoring dan evaluasi dengan alat ukur sesuai standar item kontrak. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapantahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang diharapkan, sedangkan evaluasi kontrak dilakukan untuk melihat apakah kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan atau tidak. Kontrak dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki atau tidak dapat disepakati. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dilakukan secara berkala oleh Bidang Pelayanan Medik, sedangkan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak manajerial dilakukan secara berkala oleh

Bagian Umum. Khusus untuk kontrak pengadaan barang/jasa, monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

n. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Kinerja adalah gambaran mengenai sejauh mana keberhasilan atau kegagalan organisasi dalam menjalankan tugas dan fungsi pokoknya dalam rangka mewujudkan sasaran, tujuan, visi, dan misinya. Pengukuran kinerja diperlukan untuk mengetahui pencapaian target yang telah ditetapkan. Pengukuran kinerja menggambarkan seberapa baik suatu kinerja telah diselesaikan dengan biaya, waktu, dan kualitas yang optimal. Penilaian kinerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi: 1) Penilaian kinerja individu Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masing-masing individu atau staf dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut. Penilaian kinerja individu dilakukan oleh setiap unit kerja berdasarkan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) yang telah dibuat. Penilaian SKP terdiri dari penilaian terhadap uraian tugas jabatan yang diemban dan uraian tugas tambahan yang dijalankan. Penilaian ini dilakukan dan dikoordinasikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia (SDM). 2) Penilaian kinerja unit Penilaian kinerja unit dilakukan setiap bulan sekali oleh Tim Penilai Kinerja berdasarkan Panduan Penilaian Kinerja Unit yang dibuat. Ruang lingkup penilaian kinerja unit meliputi: a) b) c) d) e)

Pencapaian indikator unit kerja Jumlah Rata-rata Penilaian Individu Efisiensi/efektifitas Biaya Penerapan Standar Akreditasi Realisasi Program Kerja

2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai berikut:

a. Akreditasi Rumah Sakit Langkah langkah pelaksanaan kegiatan Akreditasi Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1) Sosialisasi standar akreditasi 2) Melakukan pakta integritas, melakukan workshop akreditasi, mengundang pembicara 3) Pembentukan tim dan pokja akreditasi 4) Mempelajari dan menjabarkan standar akreditasi 5) Perbaikan regulasi, revisi dokumen, perbaikan fasilitas, edukasi, dan pelatihan - pelatihan 6) Monitoring implementasi pedoman, panduan, program, kebijakan, dan SPO 7) Studi banding ke RS lain 8) Bimbingan teknis / pendampingan 9) Survei akreditasi

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan RS meliputi 1) 2) 3) 4)

Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring

dan dan dan dan

evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi

indikator indikator indikator indikator

manajemen area klinis international library keselamatan pasien

Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan RS adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi di setiap unit kerja Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan Pengumpulan dan validasi data Rekapitulasi dan analisa data Rapat koordinasi

7) Penyusunan laporan 8) Penyampaian hasil analisis ke Direksi dan seluruh unit terkait

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan unit kerja meliputi 1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS 2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5)

Pengumpulan data Rekapitulasi dan analisa data Rapat koordinasi Penyusunan laporan Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Langkah langkah pelaksanaan kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5)

Mengeluarkan ketentuan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien Membentuk Tim Keselamatan Pasien Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden Analisa insiden serta mengembangkan solusi Rapat Koordinasi

e. Membangun Budaya Keselamatan Langkah langkah pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan adalah sebagai berikut: No Kegiatan / Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Kegiatan 1 Melakukan kegiatan ronde manajemen Berkoordinasi dengan unit yang terkait

(contoh: Komite Mutu dan Keselamatan, tim KP, tim PPI, dan tim K3) 2 Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya keselamatan yang telah dievaluasi Sosialisasi kebijakan / program / SPO atau regulasi lain yang terkait budaya keselamatan dengan berkoordinasi dengan unit terkait 3 Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien dan keselamatan kerja Edufair/seminar/pelatihan yang terkait dengan keselamatan pasien dan keselamatan kerja serta manajemen risiko

No Kegiatan / Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Kegiatan 4 Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut Sosialisasi/pelatihan/ seminar tentang pelaporan insiden -Pencatatan dan pelaporan insiden -Analisa insiden serta mengembangkan solusi -Rapat koordinasi 5 Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden Koordinasi dengan unit yang terkait dengan insiden 6 Survei budaya keselamatan -Membuat jadwal survei -Membentuk tim riset / survei terpadu -Melaksanakan survei -Membuat laporan hasil survei 7 Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan -Penentuan indikator -Pengumpulan data -Rekapitulasi dan analisa data -Rapat koordinasi -Penyusunan laporan -Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas Cara penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara berikut yaitu: 1) Teknik skoring yaitu memberikan skor untuk berbagai parameter tertentu yang telah ditetapkan. 2) Konsensus yaitu kesepakatan yang disetujui secara bersama-sama antarkelompok atau individu setelah adanya diskusi yang dilakukan untuk mendapatkan kesepakatan dalam pengambilan keputusan Setelah area prioritas telah ditentukan, maka perlu dilakukan pemantauan terhadap area prioritas tersebut. Pemantauan area prioritas dapat dilakukan dengan melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator area prioritas. Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator area prioritas adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan Pengumpulan dan validasi data Rekapitulasi dan analisa data Rapat koordinasi Penyusunan laporan Penyampaian hasil analisis ke Direksi dan seluruh unit terkait

g. Manajemen Risiko Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level. Langkah langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim Buat alur proses & brainstorming modus kegagalan / failure mode Menentukan dampak / effects Prioritas modus kegagalan Identifikasi penyebab / causes Redesain proses Analisa dan uji coba proses Implementasi & monitor proses baru

Langkah langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko non klinis adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Identifikasi risiko Penentuan kemungkinan terjadinya risiko Penentuan dampak terjadinya risiko Penentuan status risiko Penentuan peta risiko Respon terhadap risiko Informasi kepada pimpinan

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Langkah langkah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi adalah sebagai berikut: Surveilan infeksi nosokomial dilakukan secara terus menerus setiap hari oleh IPCLN (Infection Prevention Control Link Ners) yang ada di ruangan bersama-sama dengan IPCN (Infection Prevention Control Ners) sebagai koordinator pencegahan infeksi di Instalasi yang fokus pengamatannya untuk kejadian infeksi luka operasi, infeksi saluran kemih, infeksi aliran darah primer, kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilator dan kejadian

dekubitus. Hasil surveilan infeksi nosokomial tersebut harus dilaporkan kepada Direksi setiap bulan secara rutin.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan Langkah langkah pelaksanaan kegiatan survei kepuasan pelanggan dan karyawan adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Membuat program, jenis, dan jadwal survei Membentuk tim riset / survei terpadu Melaksanakan survei Rekapitulasi hasil survei Analisis hasil survei Membuat laporan hasil survei Penyampaian laporan ke Direksi dan unit terkait

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia Cara pelaksanaan kegiatan pengembangan SDM adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Perencanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan Pengajuan proposal kegiatan kepada Direktur Utama Persiapan pelaksanaan kegiatan yang disetujui Pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan Evaluasi pelaksanaan kegiatan Pembuatan laporan kegiatan

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus PDCA Langkah 1) 2) 3) 4) 5)

langkah analisa sistem:

Tentukan input dan output dasar dari sistem Tentukan proses yang dilakukan di tiap-tiap tahap Rancang perbaikan sistem dan lakukan pengujian Buat rencana kerja dan penunjukkan tenaga Implementasikan dan penilaian terhadap sistem yang baru

Langkah-langkah dalam siklus PDCA adalah sebagai berikut: 1) Plan . Identifikasi masalah . Mencari penyebab masalah . Mencari penyebab utama . Merencanakan tindakan perbaikan

2) Do = Melaksanakan tindakan perbaikan: 3) Check = Memeriksa hasil / akibat pelaksanaan: 4) Action = Mengambil tindakan yang tepat:

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways Langkah langkah penggunaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways adalah sebagai berikut: 1) Menyusun Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways 2) Menerapkan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways dalam memberikan asuhan klinik 3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama adalah sebagai berikut: 1) Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi 2) Monitoring pelaksanaan kontrak kerjasama 3) Penggunaan hasil monitoring sebagai bahan evaluasi 4) Evaluasi kontrak kerjasama dengan merujuk pada ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama. 5) Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/ layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat diteruskan/ diperpanjang kembali. Namun kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki atau tidak dapat disepakati.

n. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Langkah langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5)

Pengumpulan data Rekapitulasi dan analisa data Rapat koordinasi Penyusunan laporan Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait

3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah seperti dalam tabel Jadwal Pelaksanaan Kegiatan berikut:

BAB III HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015

Pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 adalah sebagai berikut :

a. Akreditasi Rumah Sakit Sasaran dari program Akreditasi Rumah Sakit adalah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah mendapatkan sertifikat terakreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan sertifikat terakreditasi Joint Commission International (JCI). Pada bulan Februari 2015, RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah mendapatkan sertifikat akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan predikat Terakreditasi Paripurna . Upaya ini ditindaklanjuti dengan mempersiapkan diri untuk mendapatkan akreditasi dari Joint Commission International (JCI). Langkah langkah yang telah dilaksanakan dalam rangka persiapan Akreditasi Rumah Sakit versi JCI adalah sebagai berikut : . Penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan rekomendasi surveior . Studi banding ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo - Makassar yang telah terakreditasi JCI pada tanggal 31 Maret 1 April 2015. . Pembentukan Tim Akreditasi JCI. . Studi banding ke RS Orthopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada tanggal 27 28 April 2015 . Studi banding ke RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah terakreditasi JCI pada tanggal 28 April 1 Mei 2015. . Bimbingan Akreditasi JCI oleh Dr. Eric Daniel Tenda, Sp.PD dari RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta pada bulan Mei Desember 2015 . Merevisi dan melengkapi dokumen oleh setiap unit kerja dan pokja . Self assessment secara berkala

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS 1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen Pencapaian Indikator Manajemen untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No. Jenis Indikator Target Capaian 1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak adanya kekosongan obat penting (life saving) 0% 0% 2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke KEMENKES RI 100% 100% 3 Manajemen Risiko Penanganan insiden tertusuk jarum

100% 100%

4 Manejemen Penggunaan Sumber Daya Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia = 80%

99,2% 5 Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Kepuasan pelanggan di rumah sakit = 80%

76,7% 6 Harapan Dan Kepuasan Staf Kepuasan karyawan = 80% 72,7% 7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Tersedianya gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit 100% 100% 8 Manajemen Keuangan

Cost recovery = 40% 72,6% 9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf Pelaksanaan kalibrasi peralatan ukur medis yang dilaksanakan tepat waktu sesuai ketentuan BPFK 100% 36,2

Untuk tahun 2015, dari 9 (sembilan) indikator manajemen, terdapat: a) 6 (enam) indikator (66,67%) yang telah mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu: . Tidak adanya kekosongan obat penting (life saving) . Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke Kemenkes RI . Penanganan insiden tertusuk jarum . Cost recovery . Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan Sumber Daya Manusia . Tersedianya gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit.

Pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut.

b) 3 (tiga) indikator (33,33%) yang belum mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu kepuasan pelanggan di rumah sakit, kepuasan karyawan dan pelaksanaan kalibrasi peralatan ukur medis yang dilaksanakan tepat waktu sesuai ketentuan BPFK. . Kepuasan pelanggan di rumah sakit perlu ditingkatkan dengan cara meningkatkan kecepatan pelayanan, meningkatkan ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan, peningkatan kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta meningkatkan kedisiplinan petugas. Adapun upaya-upaya yang telah dilakukan dalam rangka memenuhi kepuasan pelanggan adalah memenuhi standar baik standar sarana bagi pasien dan keluarga maupun Sumber Daya Manusia pemberi layanan. . Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar 71,3%, sedangkan pada tahun 2015 adalah sebesar 72,7%. Urutan tingkat kepuasan kerja karyawan dari tingkat kepuasan yang terendah sampai yang tertinggi adalah sebagai berikut: 1. kompensasi; 2. peluang; 3. aktivitas kerja; 4. lingkungan; 5. komunikasi; 6. kepemimpinan; serta 7. budaya dan organisasi. Berdasarkan urutan tingkat kepuasan kerja karyawan tersebut, maka yang menjadi prioritas utama dalam upaya peningkatan kualitas manajemen rumah sakit adalah kompensasi. Agar kepuasan kerja karyawan terhadap kompensasi dapat meningkat, saran yang sering diajukan oleh responden antara lain: peningkatan kesejahteraan karyawan / uang remunerasi; peningkatan gaji karyawan kontrak agar disesuaikan dengan UMR; perlu adanya transparansi dalam program kesejahteraan karyawan; serta perlu dilakukan sosialisasi terbuka mengenai prosedur pembagian jasa. . Pelaksanaan kalibrasi peralatan alat ukur medis di rencanakan akan dilakukan dua kali dalam setahun. Bidang Fasilitas Pelayanan Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah

melakukan koordinasi dengan BPFK untuk pelaksanaan kalibrasi tersebut, namun BPFK belum melaksanakan kalibrasi. Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka Bidang Fasilitas Pelayanan Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah menghubungi perusahaan swasta yang berlisensi untuk membantu pelaksanaan kalibrasi. Akan tetapi meskipun telah dilaksanakan kalibrasi oleh perusahaan swasta, pelaksanaan kalibrasi peralatan alat ukur medis masih belum mencapai standar yang ditentukan (masih banyak alat ukur medis yang belum dilaksanakan kalibrasi). Oleh karena itu direkomendasikan agar beberapa karyawan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilatih untuk melakukan kalibrasi, agar kalibrasi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dapat terlaksana secara tepat waktu sesuai ketentuan BPFK.

2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis dan Indikator International Library Pencapaian Indikator Area Klinis dan Indikator International Library untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No. Jenis Indikator Target Capaian 1 Asesment Pasien Pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari RS 100% 92,76% 2 Pelayanan Laboratorium Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100% 54,93%

3 Pelayanan Radiologi Pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit 100% 96,71% 4 Prosedur Bedah Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan = 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal 0% 0% 5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya Pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS 100% 98,76% 6 Kesalahan Medikasi & KNC Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 98,05%

No. Jenis Indikator Target Capaian 7 Penggunaan Anestesi & Sedasi Pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif 100% 99,94% 8 Penggunaan Darah & Produk Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% 83,89% 9 Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 100% 96,87% 10 PPI, Surveilance, Lap Angka kejadian dekubitus = 2%

0,20% 11 Riset Klinis Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent penelitian 100% 100,00%

Untuk tahun 2015, dari 11 (sebelas) Indikator Area Klinis dan Indikator International Library, terdapat: a) 3 (tiga) indikator (27,27%) yang telah mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu: . Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan = 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal . Angka kejadian dekubitus . Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent penelitian Pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut.

b) 8 (delapan) indikator (72,73%) yang belum mendekati standar yang telah ditetapkan yaitu pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari RS, pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium, pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit, pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS, tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat, pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif, pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi, serta kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan.

. Capaian indikator pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari RS untuk tahun 2015 adalah sebesar 92,76%. Hasil tersebut merupakan hasil kumulatif capaian indikator sejak bulan Januari sampai Desember 2015. Akan tetapi sejak bulan Juli 2015, capaian indikator pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari RS telah mencapai standar 100%. Oleh karena itu pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut. . Indikator pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium masih belum mencapai standar yang telah ditentukan. Upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut adalah dengan melakukan penambahan dokter spesialis patologi klinik, serta dengan diberlakukannya jadwal petugas dokter spesialis patologi klinik jaga onsite untuk sore dan malam hari. . Indikator pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit masih belum mencapai standar yang telah ditentukan. Hal ini diakibatkan karena masih adanya DPJP yang tidak mengikuti clinical pathway yang telah ditetapkan dengan tidak meresepkan penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien pulang dari rumah sakit. Untuk mengatasi hal tersebut, maka perlu pemberian sosialisasi lebih intensif terhadap dokter spesialis kardiologi untuk selalu melaksanakan assesmen terhadap pasien sesuai dengan clinical pathway yang telah ditetapkan. . Capaian indikator pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS untuk tahun 2015 adalah sebesar 98,76%. Hasil tersebut merupakan hasil kumulatif capaian indikator sejak bulan Januari sampai Desember 2015. Akan tetapi sejak bulan April 2015, capaian indikator pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien pulang dari RS telah mencapai standar 100%. Oleh karena itu pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut.

. Kesalahan pemberian obat yang terjadi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah kesalahan waktu pemberian obat (masih adanya pasien yang tidak diberikan obat secara tepat waktu). Untuk mengatasi hal tersebut, maka perlu dilakukan koordinasi antara Instalasi Farmasi dan Instalasi Rawat Inap agar obat untuk pasien selalu tersedia di TPO dan perawat dapat memberikan obat kepada pasien secara tepat waktu. . Capaian indikator pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif untuk tahun 2015 adalah sebesar 99,94%. Hasil tersebut merupakan hasil kumulatif capaian indikator sejak bulan Januari sampai Desember 2015. Akan tetapi sejak bulan Oktober 2015, capaian indikator pelaksanaan pengkajian preanestesi pada pasien pro operasi elektif telah mencapai standar 100%. Oleh karena itu pencapaian ini perlu dipertahankan di masa mendatang serta perlu adanya penggantian indikator tersebut. . Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi belum mencapai standar karena terbatasnya stok darah yang sesuai permintaan. Untuk itu perlu peningkatan koordinasi dengan PMI serta perlu diadakan bakti sosial donor darah secara lebih sering. . Rekam medik belum terisi lengkap 24 jam setelah selesai pelayanan karena masih adanya dokter yang kurang disiplin dalam pengisian rekam medik. Untuk itu perlu diadakan sosialisasi ulang tentang pengisian rekam medik segera setelah pelayanan. Selain itu juga perlu diadakan sosialisasi berkala kepada kepala ruangan rawat inap untuk selalu memeriksa kelengkapan pengisian rekam medik pasien setiap hari serta saat pasien pulang sebelum rekam medik pasien tersebut dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik.

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien Pencapaian Indikator Area Klinis dan Indikator Keselamatan Pasien untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No. Jenis Indikator Target Capaian 1 Ketepatan Identifikasi Pasien Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap 100% 99,77% 2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert ditandatangani dalam waktu 24 jam 100% 69,84% 3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Terlaksananya keamanan penyimpanan dan pemberian label obat high alert dan NORUM 100% 82,4% 4

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Evaluasi kelengkapan pengisian surgical safety checklist 100% 96,38% 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan petugas melakukan prosedur cuci tangan berdasarkan anjuran World Health Organization 100% 75,68% 6 Pengurangan Risiko Jatuh Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh 100% 99,97%

Untuk tahun 2015, 6 (enam) Indikator Keselamatan Pasien belum mencapai standar yang telah ditetapkan. Pencapaian ini perlu ditingkatkan dengan cara: . Monitoring dan evaluasi ketersediaan gelang identitas . Sosialisasi agar DPJP selalu menandatangani SBAR dalam kurun waktu 24 jam setelah order diberikan, dan perawat perlu mengingatkan DPJP untuk segera menandatangani SBAR. . Peningkatan koordinasi antara Instalasi Farmasi tentang pemberian label pada setiap obat high alert dan NORUM . Sosialisasi pada operator kamar bedah untuk melengkapi pengisian surgical safety checklist . Sosialisasi kepada petugas secara berkala tentang pentingnya cuci tangan. . Edukasi pada pasien dan keluarga pasien tentang risiko jatuh secara

lebih intensif

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja 1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS Pencapaian Indikator Kinerja RS untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: a) Aspek Keuangan No. Subaspek / Indikator Skor Capaian

I Rasio Keuangan 19 8 1 Rasio Kas (Cash Ratio) 2 0,5 2 Rasio Lancar (Current Ratio) 2,5 0,5 3 Periode Penagihan Piutang (Collection Period) 2 2,0 4

Perputaran Aset Tetap (Return on Fixed Asset) 2 2,0 5 Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset) 2 0,0 6 Imbalan Ekuitas (Return on Equity) 2 0,0 7 Perputaran Persediaan (Inventory Turnover) 2 0,5 8 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional 2,5 2,5 9 Rasio Subsidi Biaya Pasien 2 0,0

II Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLU 11

11 1 Rencana Bisnis dan Anggaran Definitif 2 2 2 Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan 2 2 3 Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU 2 2 4 Tarif Layanan 1 1 5 Sistem Akuntansi 1 1 6 Persetujuan Rekening 0,5 0,5 7 SPO Pengelolaan Kas 0,5 0,5

8 SPO Pengelolaan Piutang 0,5 0,5 9 SPO Pengelolaan Utang 0,5 0,5 10 SPO Pengadaaan Barang dan Jasa 0,5 0,5 11 SPO Pengelolaan Barang Inventaris 0,5 0,5

Jumlah Skor Aspek Keuangan (I+II) 30 19

Kinerja aspek keuangan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 19.00 dari standar skor 30. Hal disebabkan terganggunya arus kas karena meningkatnya belanja operasional untuk pelayanan sehingga berdampak pada penurunan rasio lancar (current ratio), imbalan ekuitas (return on equity). Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka sebaiknya belanja operasional untuk pelayanan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja yang telah ditetapkan.

Sedangkan penyebab rendahnya skor Rasio Subsidi Biaya Pasien adalah semakin sedikitnya jumlah pasien yang menerima subsidi karena telah menggunakan penjamin BPJS dan menggunakan jaminan Pemerintah

Daerah (Jaminan Pemerintah Sumsel/JAMSOSKES), Jaminan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin/MUBA Semesta).

b) Aspek Pelayanan No Indikator Standar Bobot Realisasi Capaian Kriteria Skor Area Klinis 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Ada 5 CP diimplementasikan dan dievaluasi 0.022 Ada 5 CP diimplementasikan dan dievaluasi 100 2.20 2 Persentase Kejadian Pasien Jatuh =3% 0.022 0.03 100

2.20 3 Penerapan Keselamatan Operasi 100.0% 0.022 96.38 75 1.65 4 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) =80% 0.022 96.16 100 2.20 5 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi 0.0% 0.022 0.00 100 2.20 6 Dekubitus <1,5 0.022 2.54

75 1.65 7 Infeksi Saluran Kencing (ISK) <4,7 0.022 0.37 100 2.20 8 Infeksi Daerah Operasi (IDO) =2% 0.022 0.26 100 2.20 9 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) <5,8 0.022 5.35 100 2.20 10 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) =5% 0.022 0.07

100 2.20 11 Nett Death Rate (NDR) =24 0.022 37.50 75 1.65 12 Kematian Pasien di IGD =2,5% 0.022 0.94 100 2.20 13 Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan/ Pre-eklamspia/ eklampsia/ Sepsis

0.022 0.00 100 2.20 14 Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

<5% 0.022 0.17 100 2.20 15 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi 100.0% 0.022 100.00 100 2.20 16 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100.0% 0.022 94.66 75 1.65 Jumlah

33.00

Area Manajerial 17 Bed Occupancy Rate (BOR) 70-80% 0.022 71.93 100 2.20

No Indikator Standar Bobot Realisasi Capaian Kriteria Skor 18 Kepuasan Pelanggan (KP) =85% 0.022 76.75 75 1.65 19 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) >75% 0.022 100 100 2.20 20 Emergency Response Time 2 (ERT) =120 Menit 0.022 79.83

100 2.20 21 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) =60 Menit 0.022 42.28 100 2.20 22 Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) =48 Jam 0.022 62.32 75 1.65 23 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) =3 jam 0.022 3.82 75 1.65 24 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) =2 jam 0.022

2.02 75 1.65 25 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) =30 menit 0.022 9.01 100 2.20 26 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam (PRM) >80% 0.022 96.87 100 2.20 27 Presentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam/orang per tahun >60% 0.022 32.75 25 0.55 28 Tingkat Kehandalan

Sarpras 100.0% 0.022 85.48 100 2.20 29 Tingkat Penilaian Proper Biru 0.022 0.00 50 1.10 30 Level IT yang Terintegrasi Siloed 1 0.022 0.00 60 1.32 31 Persentase penelitian yang dipublikasikan 2 0.022 0.00 100 2.20 32 Rasio Dosen dengan

Mahasiswa Kedokteran 1:5 0.022 0.00 75 1.65 Jumlah

28.82

TOTAL

61.82

Kinerja aspek pelayanan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 61.82 dari standar skor 70. Indikator yang belum mencapai standar adalah: . Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) belum mencapai standar. Oleh karena itu perlu dilakukan sosialisasi pada operator kamar bedah untuk meningkatkan pemahaman dan kepedulian mereka

tentang keselamatan operasi serta agar mereka selalu melengkapi pengisian surgical safety cheklist sebagai upaya mengurangi risiko membahayakan akibat kesalahan dalam pembedahan. Selain itu tim profesional di ruang operasi yang terdiri dari dokter bedah, dokter anastesi, perawat, dan petugas lainnya harus konsisten melakukan setiap item yang dilakukan dalam pembedahan mulai dari briefing phase, time out phase, dan debriefing phase sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak diinginkan. . Dekubitus Dekubitus disebabkan oleh faktor intrinsik pasien (usia lansia, ada diagnosa tambahan, bedrest total, dll), faktor ekstrinsik (kelembapan, gesekan dan pergeseran, tekanan, lama hari rawat, dll), faktor sarana prasarana (ketersediaan bed dekubitus masih kurang dan obatobatan untuk mengobati dekubitus tidak lengkap), serta faktor petugas (kurangnya masase karena belum ada jadwal masase, serta kurangnya mobilisasi). Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka perlu adanya penambahan bed dekubitus, penyediaan obatobatan untuk mengobati dekubitus, serta edukasi ulang terhadap petugas. . Nett Death Rate (NDR) Nett Death Rate (NDR) belum mencapai standar yang telah ditetapkan. Upaya yang dapat dilakukan untuk menurunkan Nett Death Rate (NDR) adalah dengan pemberian pelayanan sesuai standar mutu dan keselamatan, meningkatkan kedisiplinan DPJP untuk melakukan visite setiap hari, serta menganalisis kebutuhan peralatan yang ada, terutama peralatan life saving dan peralatan di ruang intensif. . Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan bisa lebih dari 30 menit karena terdapat kendala sarana, misalnya mati listrik serta masih adanya poliklinik yang tidak memiliki telepon ruangan. Upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut adalah dengan penyediaan mobile phone untuk keperluan tersebut.

. Kepuasan Pelanggan (KP) Kepuasan Pelanggan (KP) belum mencapai standar yang ditentukan. Upaya upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan adalah dengan cara meningkatkan kecepatan pelayanan, meningkatkan ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan, peningkatan kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta meningkatkan kedisiplinan petugas. . Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) belum mencapai standar yang ditentukan. Hal ini disebabkan karena masih adanya pasien yang masuk rumah sakit tanpa jadwal operasi yang jelas padahal pasien tersebut memiliki kondisi umum yang baik sehingga akibatnya pasien harus cukup lama menunggu jadwal operasi, serta masih kurangnya peralatan di kamar operasi. Oleh karena itu upaya yang dapat dilakukan adalah dokter hendaknya memastikan bahwa persiapan pasien operasi dimulai sejak pasien di Poliklinik, pasien yang masuk rumah sakit adalah pasien yang benar-benar siap operasi dan sudah dipastikan waktu operasi, serta perlunya dilakukan penambahan kamar operasi beserta peralatannya demi kelancaran operasi. . Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu tunggu pelayanan radiologi masih lebih dari 3 jam karena RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang masih menggunakan peralatan konvensional, sehingga memperlambat pelayanan radiologi. Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka perlu penggunaan Digital Radiology (CR) dan Computed Radiology (CR) untuk mempermudah proses pelayanan radiologi . Presentase staf di area kritis mendapat pelatihan 20 jam/orang/tahun Staf di area kritis hendaknya dijadikan prioritas untuk mendapatkan pelatihan minimal 20 jam / orang / tahun, mengingat area kritis membutuhkan sumber daya manusia yang lebih cakap apabila dibandingkan dengan ruangan lainnya

. Tingkat Penilaian Proper Proper belum mencapai standar disebabkan karena RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang belum taat terhadap baku mutu, belum melakukan pengukuran pencemaran udara karena pemakaian genset hanya 7 jam/bulan, serta belum melakukan penataan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka rumah sakit hendaknya melengkapi persyaratan izin-izin incenerator, limbah dan lainnya. . Level IT yang Terintegrasi Level IT RS untuk saat ini adalah integrated 1, diharapkan untuk tahun kedepan level IT akan meningkat hingga mencapai level advanced, yakni infrastuktur dan platform mengacu pada kemampuan otomatisasi manajemen, peningkatan kemanan dan kebijakan yang memungkinkan self provisioning sebagai suatu system dashboard. . Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran Perlu dilakukan koordinasi dengan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya agar rasio dosen dengan mahasiswa kedokteran sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

Berdasarkan hasil diatas, maka hasil indikator kinerja RS di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah sebagai berikut: No Indikator Kinerja RS Bobot Skor 1 Aspek Keuangan 30 19,00 2 Aspek Pelayanan 70 61,82

Total

100 80,82

Berdasarkan total skor aspek keuangan dan pelayanan maka tingkat kinerja / kesehatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada Tahun 2015 adalah 80.82 tergolong BAIK AA (A = 80 95).

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal a) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kemenkes RI untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No. Unit / Indikator Standar THN 2015

I RAWAT DARURAT

1 Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa 100% 100.00 2 Jam buka pelayanan Gawat Darurat 24 Jam 24.00 3 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yg bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD 100% 92.86 4 Ketersediaan tim penanggulangana bencana 1 Tim

1 5 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat = 5 Menit 5.00 6 Kepuasan pelanggan di Gawat Darurat = 70 % 73.06 7 Kematian pasien = 24 jam di Gawat Darurat = 2 % 0.94 8 Tidak ada keharusan untuk membayar uang muka 100% 100.00 II RAWAT JALAN

1 Pemberi pelayanan di klinik spesialis 100% 100.00 2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan = 4 13

3 Buka pelayanan sesuai ketentuan 100% 100.00 4 Waktu tunggu rawat jalan = 60 menit 40.77 5 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan = 90 % 75.64 6 Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB 60% 100.00 7 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS 60% 100.00 III RAWAT INAP

1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap 100% 100.00 2

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100.00 3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap = 4 11 4 Jam visite dokter spesialis 100% 91.19 5 Kejadian infeksi pasca operasi = 1,5 % 0.02 6 Angka kejadian infeksi nosokomial = 1,5 % 0.42 7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian 100% 99.99 8 Kematian pasien > 48 jam = 25 37.50 9 Kejadian pulang paksa = 5 %

0.67 10 Kepuasan pelanggan pada rawat inap = 90% 78.60 11 Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB 60% 100.00 12 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS 60% 100.00 IV BEDAH SENTRAL

1 Waktu tunggu operasi elektif = 2 hari 2.60 2 Kematian di meja operasi = 1 % 0.03 3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100.00

4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100.00 5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 100.00 6 Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 100% 100.00 7 Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube = 6 % 0.00 V PERSALINAN & PERINATALOGI

1 Kejadian kematian ibu karena perdarahan = 1 % 0.00 2 Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia / eklampsia = 30 % 0.00

No. Unit / Indikator Standar THN 2015

3 Kejadian kematian ibu karena sepsis = 2 0.00 4 Pemberi pelayanan persalinan normal 100% 100.00 5 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tersedia tersedia 6 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 100% 100.00 7 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria = 20 % 36.15 8 Kemampuan menangani BBLR 1500 - 2500 gr

100% 55.13 9 Kepuasan pelanggan pada rawat inap = 80 % 81.42 10 Keluarga Berencana 100% 100.00 11 Konseling KB mantap 100% 100.00 VI RAWAT INTENSIF

1 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam = 3 % 0.51 2 Pemberi pelayanan unit intensif 100% 34.78 VII RADIOLOGI

1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto = 3 jam 3.82 2 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 100% 84.09 3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen = 2 % 3.76 4 Kepuasan pelanggan = 80 % 76.58 VIII LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium = 140 mnt 120.99 2 Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100% 54.93 3

Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100.00 4 Kepuasan pelanggan = 80 % 74.55 IX REHABILITASI MEDIK

1 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan = 50 % 0.03 2 Tidak ada kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100% 100.00 3 Kepuasan pelanggan = 80 % 73.82 X FARMASI

1

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 30 mnt 9.01 2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan = 60 mnt 24.25 3 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100.00 4 Penulisan resep sesuai formularium 100% 96.16 5 Kepuasan pelanggan = 80 % 79.30 XI GIZI

1 Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien = 90 % 99.37 2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien = 20 %

24.29 3 Tidak ada kejadian kesalahan dalam pemberian diet 100% 84.11 XII TRANSFUSI DARAH

1 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% 83.89 2 Kejadian reaksi transfusi = 0.01 % 0.07 XIII PELAYANAN GAKIN

1 Pelayanan terhadap pasien tidak mampu yg datang ke RS pada setiap unit pelayanan 100% 100.00 XIV REKAM MEDIK

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100% 96.65 2 Kelengkapan informed concern setelah mendapatkan informasi yg jelas 100% 97.63 3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan = 10 mnt 1.43

No. Unit / Indikator Standar THN 2015

4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap = 15 mnt 0.42 XV PENGELOLAAN LIMBAH

1 Baku mutu limbah cair 100% 84.38 2 Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 100% 100.00 XVI ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100% 84.55 2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja 100% 100.00 3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% 100.00 4 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100% 100.00 5 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun = 60% 25.02 6 Cost recovery = 40% 72.56 7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100.00 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap = 2 jam 0.00 9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 100% 100.00 XVII AMBULANCE / KERETA JENAZAH

1 Waktu pelayanan ambulance / mobil jenazah 24 Jam 24.00 2 Ketepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di Rumah Sakit 100% 100.00 XVIII PEMULASARAAN JENAZAH

1 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah = 2 jam 1.57 XIX PELAYANAN SARANA RS

1 Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat = 80% 96.22 2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100.00 3 Peralatan laboratorium (dan alat ukur yg lain) yg terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100% 67.28 XX PELAYANAN LAUNDRY

1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100.00 2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk Rawat Inap 100% 100.00 XXI PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RS

1 Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100.00 2 Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) 60% 100.00 3 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS 75% 100.00

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan Palembang Tahun 2015, adalah sebagai berikut: . Terdapat 66 (enam puluh enam) indikator yang telah mencapai standar (termasuk dalam kategori hijau), . Terdapat 27 (dua puluh tujuh) indikator yang telah mendekati nilai standar (termasuk dalam kategori kuning), dan . Terdapat 2 (dua) indikator yang belum mencapai standar (termasuk dalam kategori merah).

Indikator yang masih belum mencapai standard dan termasuk dalam kategori merah adalah sebagai berikut: . Indikator pemberi pelayanan unit intensif, . Indikator karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun. Untuk mengatasi permasalahan indikator pemberi pelayanan unit intensif dan indikator karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun, maka perlu dilakukan analisis kebutuhan pelatihan, penyusunan RAB pelatihan, pengajuan permintaan pelatihan, serta monev realisasi pelatihan. Agar indikator dapat tercapai dengan segera, maka pelatihan yang akan diadakan sebaiknya merupakan inhouse training yang dapat diikuti sekaligus oleh banyak staf di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

b) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masingmasing unit di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015, yakni sebagai berikut:

No. Unit / Indikator Standar THN 2015

I INSTALASI RAWAT JALAN

1 Proses pelayanan di Poliklinik IRJ selesai dalam 1 hari (6 jam) = 90 % 100.00

II INSTALASI RAWAT INAP

1 Response Time pasien baru dirawat inap utama oleh dokter jaga rawat inap (umum) yang merawat = 30 menit = 80 % 99.97 III INSTALASI BEDAH SENTRAL

1 Ketepatan waktu mulai operasi sampai dengan premedikasi = 90% 99.45 IV INSTALASI RAWAT INTENSIF

1 Waktu tunggu sampai pasien mendapat pelayanan di ruang intensif < 10 menit = 90% 100.00 V INSTALASI RADIOLOGI

1 Respon time pemotretan non kontras < 10 menit = 90 % 82.11 VI INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

1 Hasil pelayanan pemeriksaan hematologi rutin < 2 jam = 80 % 85.98 2 Hasil pelayanan pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht metode florocitometri = 80 % 85.98 3 Respon time dari darah diuji serasi sampai ditransfusikan ke pasien = 80 % 100.00 VII INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1 Waktu tunggu pelayanan rehabilitasi medik =30 menit = 80 % 99.04

No. Unit / Indikator Standar THN 2015

VIII INSTALASI GIZI

1 Ketepatan delivery diet khusus = 95 % 99.52 IX INSTALASI KEAMANAN DAN PERPARKIRAN

1 Pengendalian Kehilangan Barang 0% 0.00 X INSTALASI TU RAWAT PASIEN

1

Response time pelayanan pencetakan SJP = 90 % 100.00 2 Response time penyelesaian cetak faktur pasien pulang = 90 % 100.00 XI INSTALASI REKAM MEDIK

1 Response Time pendaftaran pasien rawat jalan (TTPRJ) =5 menit = 95 % 99.80 2 Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medik (AKRM) = 10 % 3.35 XII PEMULASARAAN JENAZAH

1 Penerbitan visum et repertum < 2 minggu = 99 % 80.48 XIII INSTALASI TEKNOLOGI INFORMASI

1 Pemasangan jaringan (networking) fiber optik (FO) kabel = 80 % 100.00 2 Perbaikan jaringan (networking) UTP kabel = 80 % 100.00 XIV INSTALASI PKRS DAN KEROHANIAN

1 Hasil pemahaman penyuluhan tentang penyakit KLB = 80 % 94.85 XV INSTALASI PENDIDIKAN & PELATIHAN

1 Pelatihan Pelayanan Prima bagi PPDS = 90 % 100.00 XVI BAGIAN UMUM

1 Pengendalian pencarian arsip < 1 jam = 95 % 97.26 2 Pengendalian arsip hilang 0% 0.00 XVII BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Angka kemangkiran kerja = 5 % 0.00 XVIII BAGIAN AKUNTANSI

1 Ketepatan informasi Laporan Keuangan = 5 % 0.00 XIX BAGIAN PERBENDAHARAAN DAN MOBILISASI DANA

1

Penyelesaian adm pembayaran pasien pulang pada proses pencetakan kuitansi dg waktu tunggu < 5 menit = 70 % 99.66 XX DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

1 Compliance kultur dan resistensi darah pasien sepsis 100% 95.65 XXI DEPARTEMEN ANAK

1 Kegagalan stabilisasi awal pada tata laksana anak gizi buruk = 3 % 0.00 XXII DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1 Kasus keterlambatan pelaksanaan SC pada kasus emergency kebidanan = 20 % 10.98 2

Waktu tunggu konsultasi di Poliklinik Rawat Jalan Obgyn = 80 % 78.56 XXIII DEPARTEMEN THT

1 Insiden perdarahan pasca tonsilektomi = 10 % 0.00 XXIV DEPARTEMEN SYARAF

1 Persentase keberhasilan pengambilan LCS dengan punksi lumbal = 90 % 100.00 XXV DEPARTEMEN MATA

1 Angka infeksi nosokomial operasi mata di IBS = 1 % 0.00 2 Respon time penatalaksanaan trauma terbuka bola

mata pada pasien dewasa = 90 % 100.00 XXVI DEPARTEMEN ANASTESI

1 Ketepatan waktu induksi anestesi = 80 % 95.93

No. Unit / Indikator Standar THN 2015

2 Pembatalan jadwal operasi dengan tindakan anestesi = 10 % 4.07 3 Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube = 6 % 0.01 XXVII DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

1 Hasil tindakan rehabilitasi medik pada keluhan musculoskeletal = 60 % 81.67 XXVIII DEPARTEMEN RADIOLOGI

1 Kegagalan foto rontgen = 3 % 4.48 2 Ketepatan waktu pengambilan hasil ekspertise radiologi konvensional non kontras = 80 % 65.28 XXIX DEPARTEMEN GIGI DAN MULUT

1 Kegagalan tindakan penambalan gigi pada caries gigi = 2 % 0.00 XXX DEPARTEMEN KARDIOLOGI

1 Persentase kegagalan PTCA pelayanan pasien kardiologi = 2 % 0.00 XXXI DEPARTEMEN BEDAH

1

Respon time penatalaksanaan bedah laparotomi emergensi pada orang dewasa < 2 jam = 90 % 100.00 2 Respon time operasi craniotomi emergency < 3 jam = 80 % 100.00 XXXII DEPARTEMEN JIWA

1 Respon time pemeriksaan psikometri = 95 % 100.00 XXXIII DEPARTEMEN FORENSIK

1 Respon time dokter forensik < 1 jam = 99 % 85.16 XXXIV DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

1 Angka kejadian kegagalan pengambilan sampel darah pasien < 10%

= 10 % 5.42 XXXV DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

1 Ketepatan hasil diagnosis potong beku (VC) = 95 % 94.40 XXXVI KOMITE MEDIK

1 Hasil dari kredensial terhadap seorang dokter yang akan bekerja di RSMH = 90 % 100.00 2 Monitoring dan evaluasi terhadap pelanggaran etik profesi yang terjadi di Departemen-departemen 0% 0.00 XXXVII KOMITE KEPERAWATAN

1 Persentasi pedoman standar askep di ruangan = 70 %

87.79

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan Palembang Tahun 2015, adalah sebagai berikut: . Terdapat 52 (lima puluh dua) indikator yang telah mencapai standar (termasuk dalam kategori hijau), . Terdapat 7 (tujuh) indikator yang telah mendekati nilai standar (termasuk dalam kategori kuning), dan . Tidak ada indikator yang belum mencapai standar (termasuk dalam kategori merah) Capaian ini harus dipertahankan untuk masa mendatang.

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Laporan insiden keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: NO JENIS KEJADIAN JUMLAH INSIDEN

1 KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC) 209

. Plafon rusak 4

. Pagar bed rusak 1

. Lantai licin tergenang air 1

. Besi horden rusak 1

. Pasien tahanan yang memiliki kecenderungan bunuh diri tapi sering ditinggal oleh petugas lapas

1

. Gelang identitas tidak sesuai SPO identifikasi pasien 1

. Kesalah warna gelang identitas 5

. Teras Lematang I bocor (dari THT) 1

. Wastafel buntu 3

. Atap teras depan sering bocor 1

. Ac kamar pasien bocor sehingga lantai menjadi basah 1

. Pintu kamar mandi pasien masih terbuka ke dalam 10

. Railing di kamar mandi pasien belum ada 11

. Nursing call di kamar mandi pasien belum terpasang 45

. Belum ada lift untuk ke lanatai 2 (HD) 1

. Box dinding tempat oksigen instalasi listrik dan vakum pernah terlepas sehingga disanggah dengan besi siku 1

. Tulisan Identitas di gelang identitas pasien kabur 22

. Kunci pintu (Grandel) kamar mandi umum untuk pasien dan keluarga rusak 6

. Pintu kamar mandi pasien rusak 1

. Flavon kamar mandi umum untuk pasien dan keluarga rusak 1

. Lantai (keramik) depan pintu kamar tindakan rusak 1

. Kunci jendela kamar pasien rusak

1

. AC di Ruangan tindakan rusak 1

. Pasien tidak terpasang gelang identitas 3

. Kaca dinding depan nurse station pecah 1

. Flavon ruang perawatan rusak 1

. Lantai licin karena ada air merembes dari dinding 1

. Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi 77

. Waktu tunggu operasi memanjang 1

. Nicu penuh mengakibatkan oeprasi batal 1

. Kebakaran AC ruangan 1

. Tulisan terapi obat oleh dokter tidak terbaca dengan jelas 1

. Kaa jendela kamar pasien pecah 1

2 KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) 66

. Roda bed terlepas saat digunakan mengantar pasien, bed dapat ditahan oleh petugas 1

. Kejadian nyaris jatuh 1

. Kejadian nyaris salah pemberian obat 6

. Kesalahan penulisan identitas 1

. Kesalahan pengiriman specimen (jaringan PA) 1

. Salah baca instruksi dokter 1

. Kesalahan Rencana Transfusi Darah 1

. Kesalahan Pemberian Dosisi Obat 1

. Tangga besi Tukang Cat jatuh dan menjebol kaca jendela tepat disamping pasien 1

. Verifikasi SBAR tidak dalam waktu 24 jam 52

3 KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC) 626

. Ketidak cocokan antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi 0

. Kesalahan waktu pemberian obat 623

. Pasien jatuh di kamar mandi karena hilang keseimbangan 1

. Pasien jatuh dari tempat tidur pasien 1

. Bayi terjatuh dari pangkuan ibunya saat menyusui 1

4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) 325

. Reaksi transfusi 37

. Kejadian serius akibat efek samping obat 0

. Kesalahan obat yang signifikan 0

. Kesalahan medis yang signifikan 0

. Ketidak cocokan yang besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi 0

. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi 0

. Pasien jatuh dengan luka ringan 4

. Bakteremia (IADP) 8

. Sepsis 1

. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 40

. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 11

. Infeksi Saluran Kemih 15

. Infeksi luka operasi 22

. Plebitis 112

. Dekubitus 72

. Kompres panas bocor 1

. Pasien ditusuk 1

. Luka lecet pada tangan pasien akibat pemasangan restrain 1 5 KEJADIAN SENTINEL 4

. Pasien jatuh berakibat fraktur 1

. Pasien jatuh berakibat kematian 3

.

Total laporan insiden 1230

Total kejadian yang harus dilakukan Risk Grading Matrix 1021

Berdasarkan 5 kelompok pelaporan insiden keselamatan pasien dari 309 insiden didapatkan : . . . . .

74 laporan merupakan Kondisi Potensial Cidera (23.95%) 7 laporan merupakan Kejadian Nyaris Cidera (2.26%) 171 laporan merupakan Kejadian Tidak Cidera (55.34%) 57 laporan merupakan Kejadian Tidak Diharapkan (18.45%), dan 0 laporan merupakan Kejadian Sentinel (0.00%)

Data diatas menunjukkan bahwa kejadian tidak cidera di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memiliki jumlah laporan terbanyak apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian lainnya. Data diatas juga menunjukkan bahwa budaya keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang belum tercipta secara maksimal, karena jumlah laporan kejadian sebelum terpapar kepada pasien (KPC dan KNC) lebih sedikit apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian setelah terpapar kepada pasien (KTC, KTD, dan Kejadian Sentinel). Oleh karena itu perlu tindakan lebih lanjut untuk mendorong terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, seperti melalui sosialisasi, pelatihan, dan survei budaya keselamatan pasien secara berkala.

Dari 309 laporan keselamatan pasien diatas, hanya 235 laporan insiden yang wajib dilakukan risk grading matrix karena laporan KPC tidak perlu dilakukan risk grading matrix. Hasil risk grading matrix insiden keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: . 3 laporan termasuk dalam kategori Low (biru), yakni kesalahan rencana transfusi darah, kejadian nyaris salah dosis obat, dan kejadian tangga besi menjebol kaca. Kejadian tersebut cukup dilakukan investigasi sederhana . 180 laporan termasuk dalam kategori Moderate (hijau), yakni kejadian nyaris salah pemberian obat, kesalahan waktu pemberian obat, dan reaksi transfusi. Kejadian tersebut cukup dilakukan investigasi sederhana

. 52 laporan termasuk dalam kategori High (kuning), yakni kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP), Hospital Acquired Pneumonia (HAP), infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, plebitis, dan dekubitus. Seluruh kejadian tersebut termasuk dalam infeksi nosokomial, sehingga akan dilakukan Infection Control Risk Assessment (ICRA). . 0 laporan termasuk dalam kategori Extreme (merah).

e. Membangun Budaya Keselamatan Kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi: 1) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan Pada Tahun 2015 belum dilakukan ronde manajemen keselamatan pasien. Diperlukan koordinasi yang lebih baik sehingga kegiatan ronde manajemen keselamatan dapat dilakukan sesuai dengan jadwal yang ditentukan. 2) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya keselamatan yang telah dievaluasi Regulasi budaya keselamatan yang dievaluasi telah dicetak dan disebarkan kepada setiap unit terkait serta telah disosialisasikan melalui rapat umum, rapat unit kerja, briefing pagi, dll. 3) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien dan keselamatan kerja Pada tanggal 31 Agustus 2015 sampai tanggal 11 September 2015, telah dilakukan pelatihan patient safety dan fire safety di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Pelatihan ini diikuti oleh 250 orang staf yang terhimpun dalam 10 angkatan. Selain melalui pelatihan patient safety dan fire safety tersebut, sosialisasi dan edukasi juga dilakukan secara berkala melalui upacara dan briefing pagi di ruangan, serta apabila ada rapat atau event khusus di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. 4) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut. Pada Tahun 2015 terdapat 309 laporan keselamatan pasien, namun jumlah laporan kejadian tidak cidera merupakan jumlah laporan terbanyak apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian lainnya. Hasil

tersebut menunjukkan bahwa budaya keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang belum tercipta secara maksimal, karena jumlah laporan kejadian sebelum terpapar kepada pasien (KPC dan KNC) lebih sedikit apabila dibandingkan dengan jumlah laporan kejadian setelah terpapar kepada pasien (KTC, KTD, dan Kejadian Sentinel). Oleh karena itu perlu tindakan lebih lanjut untuk mendorong terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, yakni melalui sosialisasi dan edukasi kepada staf secara lebih intensif. 5) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden Komite Keperawatan dan unit lain yang terkait telah melakukan Diskusi Refleksi Kasus apabila terjadi insiden 6) Survei budaya keselamatan Pada Tahun 2015 belum dilakukan survei budaya keselamatan. Survei budaya keselamatan direncanakan akan dilaksanakan pada minggu pertama bulan November Tahun 2015. 7) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan Telah dilaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap indikator keselamatan secara berkala (laporan terangkum dalam laporan indikator mutu layanan).

f. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif. Setelah dilakukan penentuan area prioritas, maka perlu adanya penentuan indikator oleh setiap unit kerja sebagai bukti unit kerja mendukung terlaksananya program area prioritas tersebut. Saat ini RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang belum melakukan penentuan indikator area prioritas. Oleh karena itu, hendaknya Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan unit terkait terkait penentuan indikator tersebut.

g. Manajemen Risiko Pelaksanaan manajemen risiko di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang belum terlaksana secara maksimal karena belum terlaksananya pelatihan manajemen risiko untuk setiap kepala unit kerja. Pelatihan manajemen risiko

direncanakan akan dilaksanakan pada bulan Oktober Tahun 2015. Berdasarkan hasil pelatihan tersebut diharapkan setiap unit kerja mampu melakukan identifikasi risiko di setiap unit kerja masing-masing, menentukan dampak terjadinya risiko, membuat peta risiko, serta membuat design ulang terhadap proses yang ada untuk menghilangkan risiko. Manajemen risiko yang saat ini sudah dilaksanakan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah penilaian risiko terhadap pembangunan dan renovasi. Pada Tahun 2015 dilakukan penilaian risiko terhadap pembangunan dan renovasi di lingkungan RSMH Palembang sebanyak 6 kali dan dapat dilihat pada tabel berikut: No Lokasi Kelompok Pasien Tipe Proyek Konstruksi Level Risiko 1 Selasar IGD Lantai 2 Risiko Tertinggi A Kelas II 2 Selasar CSSD Risiko Tertinggi C Kelas III / IV 3 Ruang Mata (Aster A) Risiko Tinggi A Kelas I 4 Pav.Ogan Permai (Irna-G) Risiko Tinggi

C Kelas III/IV 5 Catherisasi Jantung Risiko Tertinggi D Kelas IV 6 Kenanga C Risiko Tertinggi D Kelas IV 7 Anggrek Lt.2 (Kebidanan) Risiko Tertinggi B Kelas III/IV 8 Selasar Samping Irna F Kebidanan Risiko Tinggi A Kelas I 9 Rehabilitasi Medis (Fisioterapi) Risiko Tinggi C Kelas III / IV 10 Ruang Aster H (IRNA E)

Risiko Tinggi C Kelas III / IV 11 Ruang Kenanga D & E (IRNA C) Risiko Tertinggi C Kelas III / IV 12 Ruang Melati Risiko Tertinggi D Kelas III / IV 13 Ruang Aster F (IRNA E) Risiko Medium C Kelas III 14 Ruang Gastro / Graha lt 2 Risiko Tinggi C Kelas III / IV 15 Gedung Administrasi Risiko Rendah C Kelas II 16 Ruang Mawar B (IRNA G)

Risiko Tertinggi B Kelas III / IV 17 Ruang Aster C (IRNA E) Risiko Tinggi C Kelas III / IV 18 BHC Lantai 1 dan 2 Risiko Tertinggi B Kelas III / IV 19 IGD Lt 1 dan Selasar Risiko Tinggi B Kelas II 20 Gudang Arsip Risiko Rendah B Kelas II 21 Lantai 2 IRJ (selasar kebidanan) Risiko Tinggi C Kelas III / IV 22 IRJ Lantai 1

Risiko Medium C Kelas III

Rekomendasi yang diberikan untuk setiap level risiko adalah sebagai berikut:

Selama Konstruksi Setelah Konstruksi Kelas 1 1. Meminimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan. 2. Segera mengganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai

Kelas II 1. Cegah infeksi karena udaradebu 2. Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengontrol debu pada saat membongkar gedung 3. Kunci pintu yang tidak digunakan dengan duct tape. 4. Memblok dan menutup ventilasi udara. 5. Letakkan keset di pintu masuk dan 1. Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan 2. Kumpulkan limbah konstruksi dengan container yang tertutup rapat sebelum dibawa/dikirim 3. Lakukan pengepelan basah atau vacuum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan

pintu keluar dari area konstruksi. 6. Pindahkan atau jauhkan system HVAC dari area kerja. area kerja 4. Pindahkan system HVAC dari area kerja Kelas III 1. Pindahkan atau jauhkan system HVAC pada area yang sedang dikerjakan untuk mencegah kontaminasi dari system saluran. 2. Pasang Penghalang debu seperti sheetrock 3. Plywood , plastic, untuk menutup area dari area non kerja sebelum melakukan konstruksi 4. Jaga tekanan negatif dalam area kerja dengan menggunakan HEPA 5. Tutup limbah konstruksi sebelum dangkut dalam wadah yang tertutup rapat 6. Tutup troli dengan angkutan rapat 1. Jangan melepaskan penghalang dari area kerja sampai proyek yang selesai telah diinspeksi oleh K3RS dan PPIRS dan secara keseluruhan telah dibersihkan oleh USL. 2. Lepaskan pembatas material secara hati-hati untuk meminimalisasi penyebaran kotoran dan debu sisa-sisa konstruksi 3. Vacuum area kerja dengan HEPA filter 4. Pel basah area kerja dengan desinfektan 5. Pindahkan sistem HVAC dari area kerja Kelas IV 1. Jauhkan sistem HVAC pada area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran. 2. Pasang penghalang debu yang lengkap, seperti sheetrock/lembaran penutup, triplek, plastic, untuk menutup area kerja dari area non kerja

sebelum konstruksi dimulai. 3. Jaga tekanan negative udara dalam area kerja menggunakan HEPA 4. Tutup lubang, pipa-pipa, sambungansambungan, dan bolongan-bolongan dengan benar 5. Buat anteroom dan anjurkan semua petugas untuk melewati ruangan ini sehingga mereka bisa divakum terlebih dahulu menggunakan pembersih vakum HEPA sebelum meninggalkan area kerja 6. Setiap petugas yang memasuki area kerja harus memakai pelindung alas kaki/sepatu. Pelindung sepatu harus diganti setiap petugas keluar dari area kerja. 7. Jangan melepaskan penghalang dari area kerja sampai proyek yang selesai telah diinspeksi oleh tim dalin 1. Pindahkan material dengan hati-hati untuk meminimalisasi penyebaran debu dan kotoran sisa-sisa konstruksi. 2. Kumpulkan limbah konstruksi dengan container yang tertutup rapat sebelum dikirim. 3. Tutup troli angkutan dengan rapat 4. Vakum area kerja dengan vakum HEPA filter 5. Pel basah area dengan desinfektan 6. Pindahkan sistem HVAC di area kerja

h. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Laporan pencegahan dan pengendalian infeksi untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No Indikator STD TW 1

TW 2 TW 3 TW 4 THN 2015 1 VAP =5.8 6.09 5.92 5.46 4.35 5.35 2 Dekubitus =0.15% 0.32 0.21 0.25 0.19 0.25 3 ILO =2% 0.51 0.25 0.24 0.05 0.24 4 Phlebitis

=1.5 1.33 0.67 0.36 0.18 0.36 5 IADP =15 2.62 1.54 0.00 0.00 0.00 6 ISK =4.7 0.57 0.49 0.30 0.10 0.30

7 HAP =1 0.48 0.51 0.45 0.13 0.45

Dari tujuh indikator PPI, pencapaian untuk Tahun 2015 terdapat 6 (enam) indikator (85,71%) telah mencapai target yang telah ditetapkan dan 1 (satu) indikator (14,29%) yang belum mencapai target. Indikator yang belum mencapai standar adalah kejadian Dekubitus. Dekubitus bisa disebabkan oleh faktor intrinsik pasien (usia lansia, ada diagnosa tambahan, bedrest total, dll), faktor ekstrinsik (kelembapan, gesekan dan pergeseran, tekanan, lama hari rawat, dll), faktor sarana prasarana (ketersediaan bed dekubitus masih kurang dan obat-obatan untuk mengobati dekubitus tidak lengkap), serta faktor petugas (kurangnya masase karena belum ada jadwal masase, serta kurangnya mobilisasi). Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka perlu adanya penambahan bed dekubitus, penyediaan obat-obatan untuk mengobati dekubitus, serta edukasi ulang terhadap petugas.

i. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan Hasil Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah: 1) Kepuasan Pelanggan Pencapaian kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: No. Unit Pelayanan Tingkat Kepuasan Pasien Kinerja

Standar SPM Pencapaian SPM 1 Instalasi Rawat Jalan 75.13 B = 90 < Standar SPM 2 Instalasi Brain & Heart Center 76.80 B = 90 < Standar SPM 3 Instalasi Graha Spesialis 75.01 B = 90 < Standar SPM 4 Instalasi Rawat Darurat 73.06 B = 70 = Standar SPM 5 Instalasi Lab. Sentral

74.17 B = 80 = Standar SPM 6 Instalasi Lab. Patologi Anatomi 74.91 B = 80 < Standar SPM 7 Instalasi Hemodialisis 75.34 B = 80 < Standar SPM 8 Instalasi Radiologi 76.58 B = 80 < Standar SPM 9 Instalasi Rehab. Medik 73.82 B = 80 < Standar SPM 10 Instalasi Farmasi

79.30 B = 80 < Standar SPM 11 Instalasi Rawat Intensif 77.84 B = 90 < Standar SPM 12 Instalasi Rawat Inap A 78.52 B = 90 < Standar SPM 13 Instalasi Rawat Inap B 81.42 A = 90 < Standar SPM 14 Instalasi Rawat Inap C 77.64 B = 90 < Standar SPM 15 Instalasi Rawat Inap D

78.44 B = 90 < Standar SPM

16 Instalasi Rawat Inap E 79.36 B = 90 < Standar SPM 17 Instalasi Rawat Inap F 80.10 A = 90 < Standar SPM 18 Instalasi Rawat Inap G 78.80 B = 90 < Standar SPM

Rata-rata 76.76 B

Pada Tahun 2015, unit kerja yang mendapatkan kriteria kinerja sangat baik (A) berdasarkan Keputusan Menteri PAN RI No: 25/M.PAN/II/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah adalah Instalasi Rawat Inap B dan Instalasi Rawat Inap F, sedangkan unit kerja yang memiliki kepuasan pasien di atas standar dari Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal adalah

Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Laboratorium Sentral. Upaya upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan adalah dengan cara meningkatkan kecepatan pelayanan, meningkatkan ketepatan pelaksanaan jadwal waktu pelayanan, peningkatan kualitas sumber daya manusia di setiap unit, serta meningkatkan kedisiplinan petugas.

2) Kepuasan karyawan Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar 71,3%, sedangkan pada tahun 2015 belum dapat diukur karena survei kepuasan karyawan baru dimulai sejak minggu keempat bulan September 2015 dan saat ini belum ada hasil / pelaporan.

j. Pengembangan Sumber Daya Manusia Kegiatan Pengembangan SDM yang telah dilakukan pada sampai dengan Tahun 2015 adalah sebagai berikut:

1) Swakelola No Nama Pelatihan Jlh Psrta Tanggal Pelatihan Luar RSMH Dlm RSMH 1 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) Kelas A 36 08 - 10 Jan 2015 2 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) Kelas B

37 08

10 Jan 2015

3 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) 44 12

14 Jan 2015

4 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) 29 10 - 12 Feb 2015 5 Pelatihan ICU Dasar 19 21 23

27 Feb 2015

6 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) 13 9 09 - 11 Mar 2015 7 Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 28 12 16

18 Mar 2015

8 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) 19 3 23 - 24 April 2015 9 Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD)

15 16 18

20 Mei 2015

10 Pelatihan General Emergency Life Suppport (GELS) 21 1 27

29 Mei 2015

11 Pelatihan Assesor Kompetensi bagi Perawat Klinik . 9 13 Juni 2015 1 29 09

13 Juni 2015

12 Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) 22 04 06 Agustus 2015 13 Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) 34 02

04 Sept 2015

14 Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) 18 -

28

30 Sept 2015

15 Pelatihan Basic Cardiac Life Support (BTCLS) + 11 29 29 Sept 2015

03 Okt

16 Pelatihan Basic Life Support (BLS) 45 22 Okt 2015 17 Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) 27 25 s/d 27 Nov 2015

2) In House Training No Nama Pelatihan Jlh Psrta Tanggal Pelatihan Luar RSMH Dlm RSMH 1

Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) bagi Tenaga Kesehatan 348 21

31 Jan 2015

2 Seminar Media Handling 119 31 Jan 2015 3 Pelatihan TOT Dokter Pendidik Klinis 40 02

06 Feb 2015

4 Seminar Peringatan Hari Kanker Sedunia 100 04 Feb 2015 5 Pelatihan Surveilans IPCLN 43 09 - 10 Feb 2015 6 Pelatihan Bantuan Hidup Dasar Awam 395 02

12 Mar 2015

7 Pelatihan Radiomedik Bagi Perawat IGD 45 11

13 Mar 2015

8 Pelatihan Therapi Cairan (PT. Widatra Bhakti) 52 12 Maret 2015 9 Seminar Gratifikasi dan Fraud Bagi Para Leader 116 18 Maret 2015 10 Seminar Peringatan Hari Tuberculosis Sedunia 58 42 24 Maret 2015 11 Orientasi dan Pembekalan Karyawan Baru 131 06

07 April 2015

12 Pelatihan PPI Dasar 5 Angkatan -

200 06 -25 April 2015 13 Peningkatan Wawasan dan Pengetahuan PERPRES Nomor 54 Tahun 2012 Tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Serta Perubahan dan Aturan Turunannya 65 11 April 2015 14 Seminar Sehari Tentang Rekam Kesehatan Elektronik (RKE) 160 16 April 2015

15 Orientasi dan Pembekalan CPNS 32 20

24 April 2015

16 Orientasi dan Pembekalan Karyawan Pindahan 36 05

05 Mei 2015

17 Pelatihan Perawat Onkologi (PT Terumo) 50 06 Mei 2015 18 Serasehan Tentang Penelitihan dan Pengembangan di Bidang Kesehatan 120 18 Mei 2015 19 Pelayanan Prima 48 25

28 Mei 2015

20 Sosialisasi Kenaikan Pangkat Melalui Sistem ASPK -

85 23 Mei 2015 21 Sarasehan Hari Tanpa Tembakau Sedunia 120 03 Juni 2015 22 Pelatihan Assesor Kompetensi bagi Perawat Klinik 30 09

13 Juni 2015

23 Workshop Pre Analitik Phlebotomy dan penggunaan Glukosameter bagi perawat 400 29

03 Juli 2015

24 Pelatihan Training Of Trainer (TOT) / TPPK 4 33 27

31 Juli 2015

25 Pelatihan Tatacara Menangani Komplain Bagi Tenaga Perawat 60 29 Juli 2015

26 Workshop Service Excellent 97 13 Agustus 2015 27 Pelatihan K3RS dan Patient Safety (5 Angk) 219 13 27 Agustus 2015 28 Bimtek JCI 40 15 17 Agustus 2015 29 Pelatihan Patient Safety dan Fire safety (10 Angk) 250 31 Agust 11 Sept 2015 30 Workshop Preanalitik, Phlebotomi dan Penggunaan Glukosameter untuk Tenaga Perawat 190 21 31

23 Sept 2015

Bimtek JCI 68 26

27 Sept 2015

32 Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar Tenaga Kesehatan (5 Angk) 186 07

13 Okt 2015

33 Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar Tenaga Dokter (2 Angk) 51 20 - 21 Okt 2015 34 Workshop Rekonstitusi Sediaan Injeksi Kering dan Pengenceran Elektrolit Pekat 130 26

28 Okt 2015

35 Seminar Peringatan Hari Jantung Sedunia 100 29 Okt 2015 36 Pelatihan Good Clinical Practice (GCP)

100 05

07 Nov 2015

37 Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar Tenaga Non Medis(7 Angk) 493 16

24 Nov 2015

38 Pelatihan Patient Safety Tenaga Non Medis(7 Angk) 493 16

24 Nov 2015

39 Pelatihan Peningkatan Mutu, Keselamatan, dan Manajemen Risiko 30 28 Des 2015

3) Pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang No Nama Pelatihan Jumlah peserta Tanggal Pelatihan 1 Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Khusus

1 12 Jan-05 Feb 2015 2 Pelatihan

Scrub Nurse

Diagnostik Invasif

1 16 Mar-12 Jun 2015 3 Workshop Akreditasi Rumah sakit 1 13-15 Jan 2015

4 Kegiatan Pelatihan Pelatih (TOT) TB Bagi Dokter Praktek Mandiri 1 20-23 Jan 2015 5 Workshop EEG for Operator 2 24-29 Mar 2015 6 Pelatihan Manual Limph Drainage Vodder (MLDV) untuk tenaga fisioterapi 1 14-21 Feb 2015 7 Symposium EEG 3 26-27 Mar 2015 8 Workshop NeoNLP Practioner 1 14-15 Feb 2015 9 Workshop EEG for Operator 2 27-29 Mar 2015 10 Workshop Nefrologi Intervensi 4 19-20 Feb 2015 11

Penyegaran Petugas Proteksi Radiasi ( PPR) 2 24-26 Feb 2015 12 Workshop Penambah baikan dan Pembangunan Logik Grouper INA-CBG 1 23-27 Feb 2015 13 Pelatihan Perawat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah sakit dan Pelayanan Kesehatan Lainnya 2 2-7 Mar 2015 14 Pelatihan Kredensial Keperawatan sebagai upaya peningkatan kualitas mutu pelayanan keperawatan 2 27-28 Mar 2015 15 Workshop 4 (Clinical Pathway) 1 21-23 Apr 2015 16 Workshop 2 (Manajemen Logistik RS) 1 21-23 Apr 2015 17 Workshop 6 (Akreditasi) Implementasi Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam Akreditasi Rumah sakit Versi 2012 1

21-23 Apr 2015 18 Workshop 3 (Keperawatan) Strategi Meningkatkan Profesionalisme Perawat Dalam Upaya Peningkatan Mutu dan loyalitas Pelayanan di era Global 1 21-23 Apr 2015 19 Pelatihan Perawat Neonatal Level 2 & 3 (NICU) 2 2 Mar-22 Mei 2015 20 Workshop International Society for Advancment of Cytometry 2 29-30 Mar 2015 21 Pendidikan lanjutan Clinical attacment dalam bidang penyakit bawaan 1 25 Feb-1 Mei 2015 22 Pelatihan yg berbasis kompetensi pelayan Radioterapi 1 6 Apr - 5 Jun 2015 23 Workshop Stroke Nursing Training 2 26 Mar 2015 24 Pendidikan Program S3

1 mulai bulan Sep 2015 25 Post Symposium Program Nursing Course on Ventilator Management 1 3-4 Mei 2015 26 Training Ventilator(Savina 300) Merk. Drager (Germany) 2 23 Mar 15 27 Training aplikasi dan teknik unit ventilator newport, teknis alat medis rs 2 25-26 Mar 2015 28 Pelatihan Kepeawatan Anak Kritis dan pelatihan bayi sakit kritis 1 21-22 Apr 2015 29 Pelatihan petugas teknis Bank Darah 1 13-21 Apr 2015 30 Semiloka Mutu XIII 2015 1 10-12 Apr 2015 31

Pelatihan Auditor SMK3 1 23-25 Mar 2015 32 Studi Banding ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 39 31 Mar-3 Apr 2015 33 Seminar & Workshop Lean Hospital Pharmacy dan Kolaborasi Praktik Apoteker dengan Dokter 1 11-12 Apr 2015 34 Pertemuan peningkatan SDM dalam rangka pengadaan Barang jasa di lingkungan pemerintah dan layanan pengadaan barang/ jasa secara elektronik(LPSE)di lingkungan kesehatan 4 13-17 Apr 2015 35 Peningkatan Kapasitas Petugas di Bidang 1 20sd 25 Apr 2015

Kesehatan Kerja 36 Pelatihan Edukator Diabetes Indonesia (PEDI) 13th Diabetes Educators Training Camp 1 24-26 Apr 2015 37 Workshop Basic Orthopaedi Nurses Course and Advance Orthopaedi Nurse Course 1 23-25 Apr 2015 38 TOT Petalaksanaan Spesimen Ebola pada petugas kesehatan tahun 2015 1 20- 25 Apr 2015 39 Workshop Management of ED pada National Symposium on Emergency yang akan diselnggarakan pada tanggal 1 11-12 Jun 2015 40 Simposium & Workshop Hemostasis 1 8-10 Mei 2015 41 Pelatihan Nursing Course on Ventilator Management 4 03-04 Mei 2015 42 Neurogenic Bladder Workshop

1 30 Apr 2015 43 Pelatihan Pengisian Borang Akreditasi dari Kolegium Patologi Anatomi 1 18-19 Apr 2015 44 Bimbingan Teknis Pengelolaan Overall Equipment Effectiveness (OEE) dan Total Productive Maintenance Rumah Sakit 2 23-25 Apr 2015 45 Workshop 6 (Akreditasi) Implementasi Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam Akreditasi Rumah sakit Versi 2012 1 21-23 Apr 2015 46 Workshop 3 (Keperawatan) Strategi Meningkatkan Profesionalisme Perawat Dalam Upaya Peningkatan Mutu dan loyalitas Pelayanan di era Global 1 21-23 Apr 2015 47 Pelatihan Kepeawatan Anak Kritis dan pelatihan bayi sakit kritis 1 21-22 Apr 2015 48 Semiloka Mutu XIII 2015 1

10-12 Apr 2015 49 Training Center Rikhus vektora 1 29 Apr-01 Mei 2015 50 Study Banding ke RSUP Dr. Kariadi Semarang. 54 28 Apr-01 Mei 2015 51 Workshop dan Simposium The 8th Malang Continuing Urologi Education Endourology 1 2-4 Apr 2015 52 Workshop Antibiotic Sensivity Test Using WHONET Applications. 1 23-25 Apr 2015 53 Pelatihan yang berbasis kompetensi pelayanan Radioterapi 1 4 Apr-6 Sep 2015 54 Workshop 4 (Clinical Pathway) 1 21-23 Apr 2015 55 Workshop 2 (Manajemen Logistik RS) 1

21-23 Apr 2015 56 Workshop 6 (Akreditasi) Implementasi Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) dalam Akreditasi Rumah sakit Versi 2012 1 21-23 Apr 2015 57 Training Center Rikhus vektora 1 29 Apr-01 Mei 2015 58 Konfrensi Nasional Ikatan Psikologi Klinis (Pra KONAS dan KONAS IPK) 1 6-9 Mei 2015 59 Simposium & Workshop Nasional Hipercci 1 15-16 Mei 2015 60 Simposium & Workshop Hemostasis 1 8-10 mei 2015 61 Nursing Course on Ventilator Management 4 03-04 Mei 2015 62 Seminar Nasional Keperawatan 20 07 Mei 2015

63 Post Symposium Program Nursing Course on Ventilator Management 1 3-4 Mei 2015 64 Temu Ilmiah & Workshop Sterilisasi Sentral (CSSD) 1 7-10 Mei 2015 65 Workshop dan Pelatihan Quality Control Digital Radiography (DR) 1 22-24 Mei 2015 66 Pelatihan Manual Limph Drainage Vodder(MLDV) untuk tenaga fisioterapi periode ke II di Theraphy Course 1 09-16 Mei 2015 67 Pertemuan Peningkatan Keterampilan 1 11-13 Mei 2015

Asesmen dan Rencana Terapi Terkait Wajib Lapor Pecandu Narkoba 68 Workshop Konseling Berhenti Merokok 2 12-13 Mei 2015 69 Diklat Implementasi Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual dan Sistem Akuntansi Instansi Berbasis Akrual (SAIBA) Angkatan IX 1 18-21 Mei 2015 70 Pelatihan Kongres da Semiloka ASPI BK bagi Auditor SPI 1 20-22 Mei 2015 71 Pelatihan Penatalaksanaan BBLR Yankes Level I-II 1 23-24 Mei 2015 72 Pelatihan Biosafety, Biosecurity dan Pemeriksaan Penyakit Emerging Infectious Disease (EID) dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) 1 18-22 Mei 2015 73 Pelatihan Asesor Kompetensi Keperawatan yang diselenggarakan oleh TIM PP HPMI (Himpunan Perawat Manager Indonesia) pada tanggal 2

19-23 Mei 2015 74 Bimbingan Penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit, dengan fokus bahasan tentang Nursing Staff by Law dan Proses Kredensial tenaga Keperawatan di Rumah Sakit 1 23-24 Mei 2015 75 International Simposium Inovasi Teknologi di Laboratorium Hematologi ke XXVIII 1 19-21 Mei 2015 76 Pelatihan Nasional Personal Tenaga Elektromedis 2 11-13 Mei 2015 77 Pendidikan S2 Program Pasca Sarjana (MARS) di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 1 periode Jul 2015 78 Workshop Penggunaan Antimikroba secara Bijak 2 26

28 Mei 2015

79 Pelatihan First National Basic and Advance Dermatopathology Course 1 13-15 Mei 2015

80 Workshop Penanganan Pasien Stroke Secara Multidisipliner 2 25-27 Mei 2015 81 Diklat Fungsional Fisikawan Medis 1 25 Mei-03 Jun 2015 82 Pelatihan Pelayanan Gizi RS Food Service

Asuhan Gizi dan

1 3-6 Jun 2015 83 Workshop Transfusi Darah dan Pelatihan Kemoterapi 50 6-9 Mei 2015 84 Kegiatan Pelatihan IPCN tingkat lanjut 1 11-13 Mei 2015 85 Pertemuan Penguatan Jejaring Kerja Surveilans Epidemiologi Berbasis Laboratorium Penyakit DBD 1 25-27 Mei 2015 86 Pelatihan Kesiapsiagaan Menghadapi Penyakit Virus Ebola Bagi Tenaga Kesehatan 2

03-07 Jun 2015 87 Pelatihan DOTS bagi tenaga Kesehatan 1 26-31 Mei 2015 88 Pelaksanaan Konsultasi di Laboratorium Sub Divisi Hematologi Departemen Patologi Klinik 1 03-05 Jun 2015 89 Pelatihan dan Sertifikasi Operator Pesawat Uap Kelas I (Boiler) 2 10-12 Jun 2015 90 Workshop Management of ED pada National Symposium on Emergency 1 11-12 Jun 2015 91 Pelatihan Kesiapsiagaan Menghadapi Penyakit Virus Ebola Bagi Tenaga Kesehatan 2 03-07 Jun 2015 92 Advenced Practice of High Frequency Oscillatory Ventilation and Volume Guarantee as parts of lung Protective Ventilation Strategies 2 08 Jun 2015

93 Pelatihan Manajemen Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) 1 13-14 Jun 2015 94 Pelatihan dan Sertifikasi Operator Pesawat Uap Kelas I (Boiler) 2 10-12 Jun 2015 95 Workshop Isoniazid Preventive Therapy (IPT) 4 09-10 Jun 2015 96 Workshop dan Simposium Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia (KPPIA) 2015 1 10-15 Jun 2015 97 Konsultasi di Laboratorium Sub Divisi Imunologi Departmen Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 1 07-09 Jul 2015 98 1st Phlebotomy Technological Innovation Workshop 1 18-20 Aug 2015 99 Pelatihan Pencatatan dan Informasi KIPI Berbasis Online Regional Barat

1 1-3 Jul 2015 100 Pendidikan S2 Program Pasca Sarjana (MARS) di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 1 periode Jul 2015 101 Pelatihan DVI ( Disaster Victim Identification) TA.2015 2 27-28 Aug 2015 102 Workshop Persiapan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit 2 06-07 Aug 2015 103 Seminar Nasional Dilema RSD yang ditetapkan sebagai RS Rujukan Regional, RS Rujukan Provinsi dan RS Rujukan Nasional 2 06-07 Aug 2015 104 Pelatihan Manajemen Penggunaan Obat sesuai Akreditasi Rumah Sakit untuk Tenaga Teknis Kefarmasian 2 08-09 Aug 2015 105 National Workshop And Character Building 2 22-23 Aug 2015

106 Seminar Kesiapan Manajemen Fasilitas Keselamatan Dalam Mendukung Mutu Pelayanan Rumah Sakit 2 19-20 Aug 2015 107 Bimbingan Teknis Manajemen Proyek dalam Mengelola Pembangunan dan Pengembangan Rumah Sakit 4 6-8 Aug 2015 108 Pelatihan Peningkatan Kapasitas Fasilitator dalam Tatalaksana Anak Gizi Buruk 1 3-7 Aug 2015 109 Penyegaran PPR Kel. Medik Tk II 2 04-06 Aug 2015 110 Pelatihan IPCN 3 2-8 Aug 2015 111 Pelatihan Endoscopy 9 9 Aug 2015 112 Pelatihan IPCN 2 2-8 Aug 2015

113 Workshop Diagnostik Nanda dan Aplikasi Penggunaan Nanda , NIC dan NOC 3 08-09 Aug 2015 114 Pelatihan DVI ( Disaster Victim Identification) 2 27-28 Aug 2015 115 Kegiatan Penyiapan Fasilitator Peningkatan Kemampuan Tenaga Kesehatan Neonatus di Tingkat Pusat 2 10-15 Aug 2015 116 Workshop Transesophageal Echocardiography 1 14 Aug 2015 117 Undangan Workshop Penyusunan Dokumen Nursing Staff Bylaws 1 26-28 Aug 2015 118 Workshop Penyusunan RBA BLU TA. 2016 3 19-21 Aug 2015 119 Seminar Internasional Outsourcing, Mengakomodir Kepentingan Pengusaha atau Melindungi Kepentingan Pekerja? 6

27 Aug 2015 120 Pelatihan Dasar Keperawatan Intensif di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung (104 hari) 2 24 Aug-03 Des 2015 121 Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Perdoski XIV 14 26-30 Aug 2015 122 Pertemuan ilmiah Tahunan Ikatan Perawat Dialysis Indonesia (PITNAS IPDI) ke-23 4 16-18 Okt 2015 123 Kongres Kerja dan Pertemuan Ilmiah Tahunan 1 10-12 Sep 2015

(PIT) 2015 124 The 59rd Quadruple Joint Symposium Surabaya Metabolic Syndrome Update-12 (Sumetsu-12), Metabolic Cardiovascular Disease Surabaya Update-12 (MECARSU-12), Suarabaya Obesity Update-9(SOBU-9) & Surabaya Diabetes Upadate 26 (SDU-26).. 1 29-30 Aug 2015 125 Kongres Pranata Humas 2015 1 26-27 Aug 2015 126 Pelatihan Endoskopi dan Bronkoesofagologi 1 01 Sep-30 Okt 2015 127 Kongres Obstetri dan Ginekologi XVI 18

128 Acara Ilmiah di Universitas Indonesia, Jakarta. 1 27-28 Aug 2015 129 Study Banding 2 31 Aug-03 Sep 2015 130 Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli

tahun 2015 7 01-09 Sep 2015 131 Kongres Kerja dan Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) 2015 1 10-12 Sep 2015 132 Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli 7 01-09 Sep 2015 133 Workshop Tata Persuratan dan Kearsipan di Lingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan 2 07-09 Sep 2015 134 Workshop Perawatan Pasien Sepsis 2 10-11 Sep 2015 135 Workshop Farmakoterapi 2 16-17 Sep 2015 136 Pertemuan Konsolidasi Teknis Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah di lingkungan Kementerian Kesehatan 5 14-18 Sep 2015 137

Pelatihan Overall Equipment Effectiveness (OEE) dan Total Productive Maintenance Rumah Sakit Tahun 2015 1 17-19 Sep 2015 138 Pelatihan Pemeliharaan, Troubelshooting dan Perbaikan Peralatan Kesehatan Rawat Intensif bagi Tenaga Tekhnisi Elektromedis angkatan V 2 14-19 Sep 2015 139 Sebagai peserta TOT KB Pasca Persalinan Fokus AKDR Pasca Plasenta 1 13-17 Sep 2015 140 One-day Workshop dengan tema ASEAN Economic Community: Step up Actions in Health and Nursing in Relation with Education, Sevices, and Research 1 16-18 Sep 2015 141 Asia Pacific Enterostomal Therapy Nurses Association (APETNA) Congress 2015 2 31 Oktober-02 November 2015 142 Pelatihan International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO) Indonesia 2015 1 24-25 Oktober 2015 143

Pelatihan Evaluasi (WPBA) 1 31 Oktober 2015 144 Ecamp TOT & Workshop Scientific Update of Thalassemia 1 3-4 Oktober 2015 145 Pelatihan Endoskopi dan Bronkoesofagologi 1 01 Sep-30 Oktober 2015 146 17th Asia Pacific League of Associations for Rheumatology Congress 1 2-8 Sep 2015 147 Workshop TOT SIMRS Gos dan Implementasi Protokol Bridging INA-CBG, SP2RS dan SEP 4 21-23 Sep 2015 148 Pelatihan Konseling Menyusui Modul WHO/Unicef/Kemenkes 40 jam 1 5-9 Oktober 2015 149 Workshop Pengelolaan limbah B3 dari Fasyankes 2 22 Sep 2015

150 Pelatihan Stimulasi Nutrisi Pengungkit Otak pada Janin 1 29 Sep 2015 151 Pertemuan Evaluasi Pusat transplantasi Ginjal 3 28-29 Sep 2015

Pengembangan SDM yang telah dilakukan di Tahun 2015 adalah pelatihan swakelola sebanyak 15 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 120 orang staf RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, pelatihan in house training sebanyak 32 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 3734 orang staf RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang juga telah mengirim 442 orang staf untuk mengikuti pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Palembang.

k. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus PDCA Perbaikan berkelanjutan yang sudah dilakukan terhadap 6 indikator dari 22 indikator yang seharusnya disusun PDCA. Dengan pencapaian sebesar 27,27 %, masih diperlukan sosialisasi lebih lanjut agar unit-unit pelayanan dapat segera melakukan perbaikan berkelanjutan dengan metode PDCA terhadap indikator yang belum mencapai target yang telah ditetapkan.

l. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015, yakni: 1) 2) 3) 4) 5)

Respiratory Distress of Newborn Congestive Heart Failure Malignant Neoplasm of Ovary Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung Non Hodgkin.s Lymphoma

Kelimanya sedang dalam proses pembuatan clinical pathway.

Adapun yang menjadi prioritas untuk dipantau pada tahun 2014 dan masih tetap dipantau sampai saat ini adalah: 1) 2) 3) 4) 5)

CVD Non Hemorragic dari Departemen Penyakit Syaraf Coronary Artery Disease dari Departemen Penyakit Dalam Demam Berdarah Dengue dari Departemen Kesehatan Anak Benigna Prostat Hiperplasia dari Departemen Bedah Abortus Inkompletus dari Departemen Obstetri dan Ginekologi

Hasil pemantauan pelaksanaan clinical pathway terhadap kelima penyakit tersebut adalah sebagai berikut:

Implementasi Clinical Pathway CVD Non H CAD DBD BPH Ab Incom

Ketepatan Pelaksanaan Lama Rawat 66,67% 81,36% 78,98% 38,21% 66,7% Jumlah Pasien 3 9 27 12 47

> Assesmen Klinis 80,6% 94,8% 99,3% 92% 62% > Pemeriksaan Penunjang 9,7% 64,1% 57,03% 61,9% 51,12% > Tindakan 8,27% 26,3% 53,6% 56,3% 63,6% > Obat-obatan 60,2% 36,28% 26,72% 60,5% 47,3% > Nutrisi 52,4%

13,6% ----25,4% 100% > Mobilisasi 38,4% 46,7% 68,75% 54,3% 93,1% > Pendidikan / Rencana Pemulangan 24,5% 44,23% 100% 84,12% 90,47%

m. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama Monitoring dan evaluasi kontrak yang seharusnya dilakukan meliputi monev kontrak klinis oleh Bidang Pelayanan Medis dan kontrak manajerial oleh Bagian Umum. Pada Tahun 2015 belum dilakukan monitoring dan dan evaluasi kontrak seperti yang diharapkan. Diperlukan koordinasi yang lebih baik sehingga monitoring dan evaluasi dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

o. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Monitoring dan evaluasi kinerja yang telah dilakukan terhadap individu, sedangkan montoring dan evaluasi kinerja unit belum terlaksana. Pencapaian Monitoring dan Evaluasi Kinerja Tahun 2015 adalah sebagai berikut : No

Unit Kerja Pencapaian IKI 1 Instalasi Gawat Darurat 0.61 2 Instalasi Rawat Jalan 0.66 3 Instalasi Graha Spesialis 0.66 4 Instalasi Brain & Heart Centre 0.62 5 Instalasi Rawat Intensif 0.53 6 Instalasi Bedah Sentral 0.62 7 Instalasi Hemodialisa 0.64 8 Instalasi Rawat Inap A 0.62 9 Instalasi Rawat Inap B 0.62 10

Instalasi Rawat Inap C 0.76 11 Instalasi Rawat Inap D 0.60

12 Instalasi Rawat Inap E 0.61 13 Instalasi Rawat Inap F 0.65 14 Instalasi Rawat Inap G 0.63 15 Instalasi Rawat Inap H 0.61 16 Instalasi Rekam Medik 0.80 17 Instalasi PKRS dan Kerohanian 0.75 18 Instalasi Rehabilitasi Medis 0.79 19 Instalasi Farmasi 1.07 20 Instalasi Gizi 0.85 21 Instalasi Pemulasaraan Jenazah 0.65

22 Instalasi Radiologi 0.84 23 Instalasi Patologi Anatomi 0.65 24 Instalasi Laboratorium Sentral 0.91 25 Instalasi Pemeliharaan Sarana, prasarana non medik dan sentral gas medis. 0.78 26 Instalasi Pendidikan dan Pelatihan 0.73 27 Instalasi Keamanan dan Sanitasi 0.75 28 Instalasi CSSD 0.76 29 Instalasi Loundry 0.84 30 Instalasi Performa dan Pertamanan 0.82 31 Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit (IT)

0.88 32 Instalasi Tata Usaha Rawat Pasien 0.94 33 Departemen Bedah 2.14 34 Departemen Penyakit Dalam 4.67 35 Departemen Kesehatan Anak 0.54 36 Departemen Obstetri dan Ginekologi 1.12 37 Departemen THT 0.80 38 Departemen Syaraf 1.19 39 Departemen Mata 0.91 40 Departemen Kulit dan Kelamin 0.21 41 Departemen Anastesi

1.78 42 Departemen Radiologi 1.27 43 Departemen Patologi Klinik 1.71 44 Departemen Patologi Anatomi 0.76 45 Departemen Kedokteran Forensik 0.70 46 Departemen Gigi dan Mulut 0.73 47 Departemen Jiwa 0.40 48 Departemen Rehabilitasi Medik 0.62 49 Departemen Gizi Klinik 0.50 50 Bidang Pelayanan Medis 0.94 51 Bidang Pelayanan Keperawatan

0.96 52 Bidang Fasilitas Pelayanan Medis 0.84 53 Bagian Umum 0.89 54 Bagian SDM 0.77 55 Bagian Pendidikan dan Penelitian 0.73 56 Bagian Perencanaan dan Anggaran 0.90 57 Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana 0.92 58 Bagian Akuntansi 0.91 59 Komite Medik 1.10 60 Komite Keperawatan 0.87 61 Komite Mutu

0.93 62 Komite Etik dan Hukum RS 0.89 63 Tim PPI 0.83 64 Unit Layanan Pengadaan 1.00 65 SMF Kardiologi 1.57 66 SPI 0.93 67 SMF Dokter Umum 0.60 68 Direktur Keuangan 1.30 69 Direktur Umum & SDM 1.30

70 Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan 3.30 71 Direktur Utama 1.30

Rata-rata 0.94

Secara umum penilaian rata-rata Indeks Kinerja Individu belum mencapai angka 1,00. Hal ini menandakan masih diperlukan peningkatan kinerja staf dalam memberikan pelayanan.

BAB IV PENUTUP

1. KESIMPULAN

Berdasarkan laporan hasil pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2015, dapat disimpilkan bahwa: a. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah mendapatkan sertifikat terakreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan predikat Terakreditasi Paripurna . Upaya ini ditindaklanjuti dengan mempersiapkan diri untuk mendapatkan akreditasi dari Joint Commission International (JCI) dengan melakukan penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan rekomendasi surveyor, studi banding, pembentukan Tim Akreditasi JCI, bimbingan Akreditasi JCI, merevisi dan melengkapi dokumen, serta self assessment secara berkala. b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS 1) Pencapaian indikator manajemen untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut 6 indikator (66,67%) telah mencapai standar, 1 indikator (11,11%) telah mendekati standar, serta 2 indikator (22,22%) yang tidak dapat dinilai. 2) Pencapaian indikator area klinis dan indikator international library untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut 6 indikator (54,55%) telah mencapai standar, 4 indikator (36,36%) telah mendekati standar, serta 1 indikator (9,09%) yang masih jauh dari standar. 3) Pencapaian indikator area klinis dan indikator keselamatan pasien untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut 2 indikator (33,33%) telah mencapai standar, serta 4 indikator (66,67%) telah mendekati standar. c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja 1) Pencapaian Indikator Kinerja RS untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: a) Kinerja aspek keuangan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 20.00 dari standar skor 30. b) Kinerja aspek pelayanan selama Tahun 2015 hanya mencapai skor 60.72 dari standar skor 70.

c) Tingkat kinerja / kesehatan pada Tahun 2015 adalah 80.72 tergolong BAIK AA (A = 80 95). 2) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal untuk Tahun 2015 adalah sebagai berikut: a) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kemenkes RI untuk Tahun 2015 adalah terdapat 67 indikator yang telah mencapai standar (termasuk dalam kategori hijau), 25 indikator yang telah mendekati nilai standar (termasuk dalam kategori kuning), dan 3 indikator yang belum mencapai standar (termasuk dalam kategori merah). b) Pencapaian Standar Pelayanan Minimal yang disusun oleh masingmasing unit untuk Tahun 2015 adalah terdapat 54 indikator yang telah mencapai standar (termasuk dalam kategori hijau), dan 5 indikator yang telah mendekati nilai standar (termasuk dalam kategori kuning). d. Laporan insiden keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk Tahun 2015 adalah 74 laporan merupakan KPC (23.95%), 6 laporan merupakan KNC (1.94%), 171 laporan merupakan KTC (55.34%), 57 laporan merupakan KTD (18.45%), dan 1 laporan merupakan Kejadian Sentinel (0.32%). Dari 235 laporan insiden yang wajib dilakukan risk grading matrix, 2 laporan termasuk dalam kategori Low (biru), 180 laporan termasuk dalam kategori Moderate (hijau), dan 52 laporan termasuk dalam kategori High (kuning). e. Kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan; melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya keselamatan yang telah dievaluasi; meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien dan keselamatan kerja; melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut; melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden; survei budaya keselamatan; serta monitoring dan evaluasi indikator keselamatan f. Pada tahun 2015, area yang menjadi prioritas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah Pelayanan Intensif, namun belum melakukan penentuan indikator area prioritas. g. Pelaksanaan manajemen risiko belum terlaksana secara maksimal karena belum terlaksananya pelatihan manajemen risiko. Pelatihan manajemen

risiko direncanakan akan dilaksanakan pada bulan Oktober Tahun 2015. Manajemen risiko yang saat ini sudah dilaksanakan adalah penilaian risiko terhadap pembangunan dan renovasi sebanyak 6 kali. h. Dari tujuh indikator PPI, pencapaian untuk Tahun 2015 terdapat 6 indikator (85,71%) telah mencapai target yang telah ditetapkan dan 1 indikator (14,29%) yang belum mencapai target. Indikator yang belum mencapai standar adalah kejadian Dekubitus. i. Hasil Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah: 1) Pencapaian kepuasan pelanggan terhadap pelayanan untuk Tahun 2015 adalah sebesar 76,84%. 2) Hasil survei kepuasan karyawan pada tahun 2014 adalah sebesar 71,3%, sedangkan pada tahun 2015 belum dapat diukur karena survei kepuasan karyawan baru dimulai sejak minggu keempat bulan September 2015 dan saat ini belum ada hasil / pelaporan. j. Pengembangan Sumber Daya Manusia yang telah dilakukan di Tahun 2015 adalah pelatihan swakelola sebanyak 15 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 120 orang staf, pelatihan in house training sebanyak 32 kali pelatihan dengan total peserta sebanyak 3734 orang staf, serta pengiriman 442 orang staf untuk mengikuti pelatihan di luar RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Palembang. k. Perbaikan berkelanjutan yang sudah dilakukan terhadap 6 indikator dari 22 indikator yang seharusnya disusun PDCA (27,27%). l. Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2015, yakni Respiratory Distress of Newborn, Congestive Heart Failure, Malignant Neoplasm of Ovary, Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung, serta Non Hodgkin.s Lymphoma. Kelimanya sedang dalam proses pembuatan clinical pathway. m. Pada Tahun 2015 belum ada laporan monitoring dan dan evaluasi kontrak. n. Monitoring dan evaluasi kinerja yang telah dilakukan terhadap individu, sedangkan montoring dan evaluasi kinerja unit belum terlaksana.

2. SARAN

Agar proses pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bisa berjalan sebagaimana mestinya, maka proses evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit kerja dan hasilnya juga dikirim setiap bulan sekali kepada Komite Mutu RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang agar dapat ditindak lanjuti. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Evaluasi kegiatan yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit kerja, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, hidayah, serta ridho-Nya, sehingga penulisan Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 ini dapat terselesaikan dengan adanya bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada: 1. Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang telah menerapkan manajemen mutu dan memberikan dorongan terhadap penyelesaian Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 ini; 2. Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang; 3. Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang; 4. Direktur Keuangan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Akhirnya teriring harapan semoga Hasil Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2015 ini dapat dimanfaatkan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................. ..................... i DAFTAR ISI ..................................................................... ............................ ii

PENDAHULUAN .................................................................... ...................... 1 1. LATAR BELAKANG .............................................................. .................. 1 2. TUJUAN ...................................................................... ........................... 2

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015 ..................................................................... ........................... 3 1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ..................................... 3 2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN .................................................. ... 19 3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................. .. 25 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ................. 45 9. PENCATATAN PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ................... 45

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015 .................................................................... ........................... 29

PENUTUP ........................................................................ ............................ 53 1. KESIMPULAN .................................................................. ....................... 53

2. SARAN ....................................................................... ............................ 54