LAPORAN KASUS SKIZOPHRENIA PARANOID YTT (F60.9)
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. F
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 30 tahun
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Mamuju
Alloanamnesis Nama
: Ny. N
Alamat
: Jl. Jalohang daeng matutu, makassar
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dengan pasien
: Ibu
LAPORAN PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan pada tanggal 12 Juli 2012 diruang bangsal bangsal kenanga Rumah Sakit Dadi Makassar.
I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama dan alasan ke poliklinik jiwa : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang : Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien pernah masuk RSD 3 bulan yang lalu, pasien pulang kekampungnya dan diberi obat yang diresepkan oleh dokter selama di rawat di RSD, dengan warna obat berupa putih,orange,pink, tetapi pasien tidak mau minum obat tersebut dan dibuang karena menganggap obat tersebut berasal dari orang kafir. Menurut keluarga Pasien selalu membakar bajunya dan menganggap orang-orang disekitarnya adalah orang kafir, selalu mengambil barang-barang tajam dan melakukan percobaan bunuh diri apabila dihalangi, pasien mengaku sering melihat malaikat yang turun dari langit, biasa mendengar suara-suara aneh dan berbicara sendiri, selain itu sering menatap matahari dalam waktu yang lama, dan ia sering menangis dan tertawa tanpa sebab. Dulu pasien sering disiksa suaminya, dan sering dituduh selingkuh, pasien juga pernah mencoba membunuh anaknya di sumur karena bertengkar dengan suaminya, pasien selalu berdoa dalam waktu yang lama hingga berjam-jam serta ia tidak mau makan karena menganggap dirinya sedang berpuasa. C. Hendaya / Disfungsi : a. Hendaya sosial (+) b. Hendaya pekerjaan (+) c. Hendaya penggunaan waktu senggang (+) D. Faktor stressor psikososial : Hubungan Rumah tangga pasien kurang harmonis E. Riwayat penyakit sebelumnya : a. Trauma (-) b. Infeksi (+), infeksi Hep. B setelah melahirkan anak ke-3 c. Kejang (-) d. Rokok (-) e. Alkohol (-) F. Riwayat hidup pribadi :
Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun) Pasien dilahirkan normal dirumah sakit, cukup bulan, dan persalinannya dibantu oleh dokter.
Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun) Selama masa pertumbuhan dan perkembangannya, pasien tidak mengalami keterlambatan sama seperti anak seusianya. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun) Pasien mulai bersekolah ketika berusia 5 tahun di sekolah dasar dan kemudian melanjutkan ke SMP, Selama bersekolah pasien lebih banyak mempergunakan waktunya untuk belajar. Masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun) Setelah itu, pasien tidak melanjutkan pendidikan SMA nya dikarenakan faktor ekonomi keluarga. Kepribadian pasien pada masa ini termasuk anak yang ramah, pergaulan dan kehidupan sehari-hari baik, namun pasien lebih terkesan pendiam. Masa Dewasa - Riwayat pendidikan Setelah tamat SMP, pasien tidak dapat melanjutkan pendidikannya ke tingkat SMA karena masalah ekonomi keluarga. - Riwayat pekerjaan Pasien tidak memiliki pekerjaan yang formal dan hanya bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. - Riwayat pernikahan Pasien telah menikah dan telah memiliki 4 orang anak (P,P,P,L). Pasien menikah atas keinginan pasien sendiri dan direstui oleh kedua orang tua pasien.
G. Riwayat kehidupan keluarga : Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara (L,L,P,P), pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik, pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya Riwayat gangguan jiwa yang sama atau yang lainnya dalam keluarga tidak ada. H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit.
AUTOANAMNESISI ( 12 Juli 2012 ) DM
: Selamat siang Bu..
P
: Siang dok
DM
: Perkenalkan nama saya dr. Wedari saya dokter muda yang bertugas disini, kalau boleh tau ibu namanya siapa ?
P
: Fitri dok
DM
: Ibu, tidak apa-apa kita cerita-cerita sebentar ?
P
: Tidak ji dok
DM
: Boleh saya tahu kenapa ibu sampai bisa di bawa kesini ?
P
: Sekongkol ki itu keluargaku dok mau kasih masuk saya disini
DM
: Sudah berapa lama ibu rasa seperti ini ?
P
: Mungkin sudah 3 bulan dok..
DM
: Apa yang ibu biasa lakukan dirumah ?
P
: Baca Al’qur -an diluar dok
DM
: Sekarang bagaimana, masih rajinki membaca Al’qur -an ?
P
: iya dok, saya sudah berhenti terima wahyu, waktu saya terima wahyu saya rasa sakit sekali seperti dicambuk, dicabut rohku dari ubun-ubun, menjerit-jerit, seperti nabi terima wahyu ketakutan, setelah 1 minggu saya terima wahyu ilham saya normal kembali.
DM
: Apa yang ibu rasakan kalau tidak membaca Al’qur -an ?
P
: Tidak ada petunjuk, ada awalnya pak mail, polisi dia mau menuntut balas melalui saya, dia mati dibunuh dimamuju.
DM
: Sekarang dia dimana ?
P
: Sekarang dia selalu ikuti saya sampai Makassar
DM
: Dia ada disini sekarang ?
P
: Ada, tapi ada benteng, jadi terlindungi kuat
DM
: ohh.. kita yang bunuh dia ?
P
: Tidak, salah paham ki dok, maksudnya dia yang dibantai sama orang di mamuju tp dia mau balas dendam sama saya, tp saya tidak tidak mau, saya berdoa supaya dia tenang disana, tapi dia selalu ikuti saya karena dia tau saya punya ilmu.
DM
: ohh.. katanya ibu suka marah-marah ya dirumah, apakah itu betul ?
P
: Tidak dok, saya tidak suka mengeluh, saya tidak suka marah-marah dan saya tidak punya kepentingan dengan urusan dunia, baik anak maupun suami.
DM
: jadi bagaimana kita urus anak-anak ta bu ?
P
: ya begitu saja , kalau saya Lihat anakku yaa saya urus, tapi kalau tidak saya lihat ya tidak
DM
: Bu, katanya kita suka berbicara sendiri ya dirumah ?
P
: Akal pikiranku ji yang bicara sama Allah, hati, pikiran dan gerak, maksudnya dikendalikan sama Allah, selalu ada petunjuk ambil ini, ambil itu, kalau ada yang jahat sama kau singkirkan lewat ini, lewat itu, saya tahu juga kalau ada yang mau sakiti saya, saya tau ada arwah yang ikut sama saya.
DM
: Bu kalau 100 – 5 berapa ?
P
: 95 dok
DM
: kurang 5 lagi berapa ?
P
: 90 dok
DM
: kalau panjang tangan apa artinya ?
P
: suka mencuri
DM
: Bu, kita masih ingat siapa saya ?
P
: ingat, dr. Wedari
DM
: ooh..iya terima kasih ibu, sudah mau cerita-cerita sama saya
P
: iya dok
II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan
: Tampak seorang wanita berpakaian rapi, wajah sesuai Umur, memakai baju putih motif bunga, dan celana Berwarna pink.
2. Kesadaran
: Berubah
3. Perilaku
: Baik
4. Pembicaraan
: Spontan, Lancar, Intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif
B. Keadaan Afektif : 1. Mood
: Baik
2. Ekspresi Afektif
: Datar
3. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
4. Keserasian
: Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan 2. Daya konsentrasi
: Baik
3. Orientasi
: Baik
4. Daya ingat
: Cukup
5. Pikiran Abstrak
: Cukup
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
: Cukup
D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi
: Visual dan auditorik
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi
: tidak ada
4. Derealisasi
: tidak ada
E. Proses berpikir 1. Arus pikiran a. Produktivitas
: spontan
b. Kontinuitas
: relevan
c. Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi pikiran a. Preokupasi
: tidak ada
b. Gangguan isi pikiran
: Waham curiga, waham kebesaran.
F. Pengendalian impuls
: Tidak ada
G. Daya nilai 1. Norma sosial
: terganggu
2. Uji daya nilai
: terganggu
3. Penilaian realitas
: terganggu
H. Tilikan
: pasien menyangkal kalau dirinya sakit.
I. Taraf dapat dipercaya
: dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik :
Status Internus o Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 36,5 C, pernapasan 24x/menit, konjungtiva (-), sklera tidak ikterus, cor dalam batas normal, bunyi tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-), ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Status Neurologis GCS : 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2mm / 2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fungsi sensorik dan motorik dalam batas normal.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 30 tahun datang ke RS. DADI dengan keluhan mengamuk, Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien pernah masuk RSD 3 bulan yang lalu, pasien pulang kekampungnya dan diberi obat yang diresepkan oleh dokter selama di rawat di RSD, dengan warna obat berupa putih,orange,pink, tetapi pasien tidak mau minum obat tersebut dan dibuang karena menganggap obat tersebut berasal dari orang kafir. Menurut keluarga Pasien selalu membakar bajunya dan menganggap orang-orang disekitarnya adalah orang kafir, selalu mengambil barang-barang tajam dan melakukan percobaan bunuh diri apabila dihalangi, pasien mengaku sering melihat malaikat yang turun dari langit, biasa mendengar suara-suara aneh dan berbicara sendiri, selain itu sering menatap matahari dalam waktu yang lama, dan ia sering menangis dan tertawa tanpa sebab. Dulu pasien sering disiksa suaminya, dan sering dituduh selingkuh, pasien juga pernah mencoba membunuh anaknya disumur karena bertengkar dengan suaminya, pasien selalu berdoa dalam waktu yang lama hingga berjam-jam serta ia tidak mau makan karena menganggap dirinya sedang berpuasa. Dari pemeriksaan status mental ditemukan mood baik,ekspresi afektif datar, tidak dapat dirabarasakan dan tidak serasi antara afek dan mood, tilikan pasien menyangkal kalau dirinya sakit.
V. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesa ditemukan gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk. Keadaan ini menimbulkan penderitaan yang menyebabkan distress pada pasien dan keluarga serta menimbulkan hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu luang, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan jiwa. Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan hendaya berat dalam menilai realita seperti halusinasi dan waham kebesaran sehingga dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa Psikotik. Dari hasil pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organik sehingga digolongkan menjadi Gangguan Jiwa Non Organik. Dari autoanamnesis didapatkan adanya Henndaya berat dalam menilai realita dan ditemukan waham kebesaran sehingga pasien dikategorikan skizofrenia paranoid YTT (F60.9)
Aksis II : Skizofrenia paranoid YTT (F60.9) Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV : Faktor stressor psikososial yaitu hubungan rumah tangga yang tidak harmonis Aksis V : GAFE Scale 50 – 41 ( gejala berat serious, disabilitas berat )
VI. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik
:
Tidak ada kelainan organobiologik b. Psikologik
:
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi dan waham. c. Sosial
:
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, d an penggunaan waktu senggang.
VII. PROGNOSIS Prognosis Bonam et Dubia
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Menurut PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia. Menurut DSM-IV Kategori ini dalam DSM-IV dicadangkan untuk gangguan yang tidak memenuhike dalam salah satu gangguan kepribadian yang telah dijelaskan sebelumnya. Gangguan kepribadian pasif-agresif dang gangguan kepribadian depresif sekarang dituliskan sebagai contoh dari gangguan kepribadian yang tidak ditentukan (NOS; not otherwise specified ). Spektrum sempit perilaku atau sifat tertentu seperti oposisionalisme, sadisme,atau masokisme juga dapat diklasifikasikan disini. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan kepribadian yang tidak ditentukan diberikan dalam tabel 26-11. Tabel 26 – 11 Kriteria diagnostik untuk gangguan kepribadian yang tidak ditentukan
Kategori ini adalah untuk gangguan-gangguan fungsi kepribadian yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan kepribadian spesifik. Contohnya adalah adanya ciri-ciri lebih dari satu gangguan kepribadian spesifik yang tidak memenuhi kriteria lengkap untuk salah satu gangguan kepribadian (kepribadian campuran), tetapi bersama-sama menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam satu atau lebih fungsi penting (misalnya, sosial, atau pekerjaan). Kategori ini juga dapat digunakan jika klinisi menganggap bahwa suatu gangguan kepribadian spesifik yang tidak dimasukkan dalam klasifikasi ini adalah sesuai. Contohnya adalah gangguan kepribadian pasif agresif dan gangguan kepribadian depresif.
IX. RENCANA TERAPI 1. psikofarmako
: Haloperidol 5mg 3x1 Chlorpromazine 100 mg 3x1 Trihexipenidil 2 mg 3x1
2. psikoterapi
: Ventilasi ( memberikan kesempatan pada pasien untuk Mencurahkan isi hatinya )
3. terapi sosial
: Terapi kerja, terapi seni, rehabilitasi
X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta memantau efektifitas terapi serta efek samping obat tersebut.
