LAPORAN KASUS
ANESTESI PADA PADA OBESITAS
Oleh : ALAN NURRACHMAN MP.Sked NIM : 06.06.0011
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AHAR !01"
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pe#d$h%l%$#
American Society of Anesthesiology (ASA) mulai gencar dala m memberikan informasi yang jelas kepada masyarakat tentang hal-hal yang menjadi pertimbangan sebelum mereka menghadapi pisau bedah atau operasi. Masyarakat dahulu tidak terlalu peduli akan bahaya yang dapat menjadi kesulitan tersendiri untuk anastesi, terkait akan masalah kelebihan berat badan atau obesitas ini. Begitu banyak komplikasi dari obesitas seperti contoh diabetes tipe dua, obstructi!e sleep apnea, hipertensi atau penyakit kardio!askular yang dapat memberikan implikasi signifikan pada pasien yang akan menghadapi operasi dan tindakan anestesi. "ambatan jalan napas akibat obstructi!e sleep apnea dapat menurunkan aliran udara masuk saat inspirasi bahkan terjadi reduksi pada inhalasi #$ ketika seseorang diberikan sedasi anestesi. %okter Martin &itsun, asisten professor sekolah kedokteran 'riter uni!ersitas hicago menerangkan bah*a faktor-faktor diatas memamng timbul ketika seseorang mengalami kelebihan berat badan. 'ada obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan meraka tanpa keadaan obesitas. +indakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik khusus. %i Amerika Serikat dan beberapa &egara berkembang lainnya, kejadian obesitas telah mengalami peningkatan. uramg lebih seperempat sepere mpat hingga sepertiga populasi di Amerika Serikat mengalami obesitas. Sejak tahun , terjadi peningkatan sebesar /0-102 kejadian obesitas pada orang de*asa usia produktif. #besitas meningkatkan resiko persalinan seksio sesaria secara signifikan dan dengan demekian kebutuhan terhadap anestesi juga meningkat. #besitas pada maternal telah menjadi salah satu faktor resiko yang paling sering terjadi dalam kehamilan. %efinisi obesitas pada kehamilan biasanya berdasarkan Body Mass 3nde4 (BM3) 50 kg6m $ atau lebih yang terjadi pada saat pemeriksaan antenatal pertama. BM3 adalah rumus sederhana dari berat badan berdasarkan tinggi badan dan dihitung dengan cara membandingkan berat badan seseorang dalam kilogram dengan tinggi badan dalam meter (kg6m$). +erdapat +erdapat tiga kelas obesitas BM3 50,0-57, (kelas 3)8 3 )8 BM3 5/,0-5, (kelas $)8 dan BM3 70 ke atas (kelas 5 atau morbid obesitas) yang mana diketahaui bah*a bah*a terdapat hubungan antara BM3 yang meningkat dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. #besitas sendiri diketahui sebagai faktor resiko yang penting terhadap kejadian komplikasi respirasi dan infeksi pada pembedahan umum dan anestesi terkait mortalitas pada kehamilan. 9anita 9anita hamil dengan obesitas dibandingkan dengan yang memiliki berat badan
normal akan mengalami peningkatan resiko memiliki berbagai macam problem medis yang terjadi bersamaan atau superimposed antenatal desease termasuk preeklampsia dan diabetes gestasional. omplikasi selama persalinan seperti intrapartum fetal distress, persalinan dengan seksio sesaria adalah yang paling sering. Sebagai tambahan ada peningkatan kejadian deep !ein thrombosis, hipoksemia, dan infeksi luka perioperati!e. :ebih jauh lagi, anesthesiologist seringkali dihadapkan dengan tekhnik manajemen jalan napas dan anestesi regional yang sulit.
BAB II TIN&AUAN PUSTAKA
!.1 ANASTESI PADA PASIEN OBESITAS
%alam berbagai macam literatur, anestesi pada pasien obesitas tidak menjadi bahasan khusus. Akan tetapi, tata laksana anestesi pada pasien obesitas rupanya memiliki kendala yang patut diperhatikan. Secara umum, ketika datang pasien obesitas kedalam ruang operasi, dokter anestesi sudah memikirkan kemungkinan-kemungkinanyang akan dihadapi sebelum, selama, dan sesudah tindakan anestesi. %iantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi, pre!ensi tromboemboli, pre!ensi komplikasi pasca operasi seperti atelaktasis, penggunaan obat anstesi seperti seperti analgesik yang dapat diberikan atau obat-obat yang harus dihindari pemberiannya, manajemen pasien dengan obstructi!e sleep apnea, kriteria pemindahan ke 3; dan penanganan mekanisme !entilasi yang harus dilakukan, juga terapi cairan, elektrolit juga nutrisi. Masalah utama pasien obesitas masih seputar gangguan pada sistem kardio!askular, respirasi, dan gastroinstestinal. Masalah lain adalah pada ibu hamil dengan atau tanpa obesitas dan anak-anak yang sedari kecil mengalami obesitas.
!.! FISIOLO'I KEHAMILAN DAN OBESITAS
Baik obesitas maupun kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang signifikan dan bebrapa perubahan ini memiliki implikasi yang sama (table dan $). 'ada a*al kehamilan, meskipun uterus belum cukup besar untuk mempengruhi fungsi respirasi, *anita akan mulai mengalami sensasi dispnea. Sensasi ini terjadi akibat peningkatan !entilasi al!eolar yang terlihat pada pasien hamil yang mungkin sekunder akibat pengaruh progesterone pada pusat pernapasan dibatang otak. 'ada bulan kelima kehamilan, efek mekanik dari uterus yang membesar mulai menyebabkan penurunan progresif dari respiratory reser!e !olume (<=>), residual !olume (=>), dan functional residual capacity (?=), yaitu kurang lebih /-$02 dari keadaan tidak hamil. Beberapa studi telah memperlihatkan bah*a obesitas pada *anita yang tidak hamil berhubungan dengan penurunan <=>, =>, dan ?=, lebih disebabkan karena penambahan berat badan dan penurunan komplians dinding dada . Studi oleh %ining dkk memperlihatkan pada posisi duduk meskipun *anita hamil dengan obesitas tidak terlihat penurunan yang signifikan dari ?=, sama dengan *anita hamil dengan berat badan normal. 'osisi supine khususnya posisi trendelenburg akan memperburuk !olume paru secara signifikan. 'enjelasan lain yang mungkin adalah efek relaksasi dari progesterone terhadap otot polos
yang akan menurunkan resistensi jalan napas, dan oleh karena itu akan menurunkan beberapa efek negati!e dari obesitas terhadap sistem respirasi. Analisa gas darah memperlihatkan kejadian hipoksemia pada *anita hamil dengan obesitas lebih sering terjadi daripada non obese , yang berarti shunting !enoarterial lebih besar. hususnya terlihat saat penurunan ?= yang lebih jauh akibat induksi anestesi umum atau saat pasien posisi supine atau trendelenburg. ?= akan turun diba*ah closing capacit y, menyebabkan penutupan jalan napas, khususnya pada area dependent lung, dan dengan demekian menyebabkan peningkatan shunting !enoarterial. 9ork of breathing meningkat pada *anita hamil dengan obesitas akibat beratnya dinding dada dan khas berupa pola napas cepat dan dangkal. 3ni menyebabkan kebutuhan !entilasi dan oksigenasi menjadi lebih tinggi. %empsey dkk memperlihatkan berat badan yang berlebihan akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi karbondioksida yang searah. 'erubahan fisiologis ini membuat *anita dengan obesitas cenderung untuk mengalami untuk mengalami desaturasi dengan cepat, sehingga ditekankan untuk melakukan denitrogenasi yang adekuat (@preoksigenasi@) sebelum induksi anestesi umum. 'asien *anita hamil nonobese, perubahan fisiologisnya selama kehamilan, diketahui mereka akan terhindar dari obstructi!e sleep apnea, akibat tingginya le!el progesteron dalam sirkulasi, yang mana berperan sebagai stimulus dalam !entilasi. &amun, obesitas akan meningkatkan resiko obstructi!e sleep apnea secara signifikan dan sindrom ini biasa terjadi pada *anita hamil dengan obesitas. #bstructi!e sleep apnea dihubungkan dengan peningkatan hipertensi sistemik dan juga kemungkinan hipertensi pulmonal. Sebagai tambahan, pasien ini beresiko mengalami penyaki arteri koroner, stroke, dan aritmia jantung. %esaturasi oksigen maternal, akibat apnea dapat mengakibatkan hipoksia janin dan terhambatnya pertumbuhan janin. #bstructi!e sleep apnea biasanya terlihat secara klinis berupa kombinasi snoring yang keras dan rasa kantuk berlebihan pada siang hari. arena fatigue pada siang hari sangat biasa terjadi pada *anita hamil, sehingga penyakit ini biasanya tidak teridentifikasi. Mengenai obsrtructi!e sleep apnea lebih a*al pada kehamilan akan membantu dalam pemberian terapi dan dapat mencegah efek samping terhadap janin. ontinous positi!e air*ay perssure ('A') adalah terapi yang aman dengan minimal efek sampig dan dapat meningkatkan hasil perinatal.
+able 'erubahan respirasi pada kehamilan, obesitas, dan kombinasi kehamilan dengan obesitas (diadaptasi dari Sara!narakumar dan ka*an-ka*an. #besity and obstetric anesthesia. Anesthesia $008 5-7, dengan iin dari Black*ell 'ublishing). 'arameter :e!el progesterone
ehamilan D
#besitas F
ombinasi D
Sensiti!itas terhadap #$
D
E
D
+idal !olume
D
E
D
=espiratory rate
D
F atau D
D
Minute !olume
D
E atau F
D
3nspiratory capacity
D
E
D
3nspiratory reser!e !olume
D
E
D
<4piratory reser!e !olume
E
EE
E
=esidual !olume
E
E atau F
D
?unctional residual capacity
EE
EEE
EE
>ital capacity
F
E
E
?<>
F
E atau F
F
?<>6>
F
F
F
+otal :ung capacity
E
EE
E
ompliance
F
EE
E
9ork of breathing
D
DD
D
=esistance
E
D
E
>6C mismatch
D
D
DD
%:co
D atau F
F
F
'a#$
E
EE
E
'a#$
E
D
E
D, meningkat8 E, menurun8 F, tidak ada perubahan #$, karbondioksida8 ?<> , ?orces <4piratory >olume dalam detik8 >, >ital apacity8 >6C, pebandingan !entilasi terhadap perfusi8 %:# $, apasitas difusi paru terhadap karbon monoksida8 'a#$, kanan parsial oksigen8 'a# $, tekanan parsial karbondioksida.
+able $
'erubahan kardio!askular selama kehamilan, obesitas, dan kombinasi kehamilan dengan obesitas (diadaptasi dari Sara!anakumar dan ka*an-ka*an. #besity dan obstetric anesthesia $008 5-7, dengan iin dari Black*ell 'ublishing). 'arameter "eart rate
ehamilan D
#besitas DD
ombinasi DD
Stroke !olume
DD
D
D
ardiac output
DD
DD
DDD
ardiac inde4
D atau F
F
F atau E
"ematokrit
EE
D
E
Blood !olume
DD
D
D
Systemic !ascular resistance
EE
D
F atau E
Mean arterial pressure
D
DD
DD
Supine hypotension
G
G
DD
Morfologi !entrikel kiri
"ipertrofi
"ipertro!i
"ipertro!i
dan dilatasi
dan dilatasi
?ungsi sistolik
F
F atau E
F
?ungsi diastolik
F
E
E
+ekanan !ena sentral
F
D
DD
'ulmonary *edge pressure
F
DD
DD
"ipertensi pulmonal
-
Mungkin G
Mungkin G
'reeklampsia
F
&6A
DD
D, meningkat8 E, menurun8 F, tidak ada perubahan. &6A, tidak aplikatif.
Baik obesitas maupun kehamilan memilki pengaruh yang besar terhadap sistem kardio!askular maternal. ehamilan berhubungan dengan peningkatan signifikan cardiac output, yang dapat di deteksi pada minggu ke-5 kehamilan, dengn peningkatan 5/-702 pada akhir trimester pertama. ardiac output terus meningkat selama trimester kedua sampai mencapai le!el kurang lebih /02 lebih besar dari keadaan tidak hamil. Bedanya pada kehamilan, cardiac output tetap stabil disekitar le!el tersebut. Selama persalinan, cardiac output meningkat kurang lebih 02 pada a*al stadium pertama, $/2 pada akhir stadium pertama, dan 702 pada stadium kedua. ontraksi uterus dihubungkan dengan peningkatan 0-/2 cardiac output dan segera pada periode post partum peningkatan cardiac output akan mencapai puncaknya yakni sekitar 1/2 diatas nilai sebelum melahirkan. #besitas akan
meningkatkan cardiac output lebih tinggi lagi akibat penimbunan lemak diseluruh tubuh. +iap 00gr lemak meningkatkan cardiac output 50-/0 mili6menit. >olume darah meningkat pada kehamilan dan makin meningkat saat kehamilan tersebut disertai obesitas. 'ada *anita nonobese, kehamilan dihubungkan dengan penurunan afterload yang signifikan. 'ada *anita hamil dengan obese, penurunan afterload kemungkin dirusak oleh karena terjadinya peningkatan resitensi perifer dan kekakuan arteri yang lebih besar. Sebagai tambahan, obesitas dihubungkan dengan tingginya pre!alensi kejadian hipertensi, diabetes melitus, hiperlipedemia, dan melemahnya fungsi jantung dan ini salah satu penyebab faktor resiko terjadinya penyakit arteri koroner dan serebro!askular. Selama kehamilan, efek samping obesitas ini merupakan eksaserbasi sebagaian akibat sekresi human plasental lactogen, human corionic gonadotropin dan harmone steroid,yang kemudian meningkatkan resistensi jaringan target terhadap insulin.
isler melaporkan bah*a pasien morbit obese cenderung untuk berkembang menjadi aritmia yang fatal. Meskipun perpanjangan inter!al C-+ minor atau border line tetap dapat menyebabkan kematian jantung mendadak pada pasien ini. %engan demikian, obat-obatan yang diketahui dapat menyebabkan perpanjangan inter!al C-+ seperti eritromicin, droperidol, granisetron, nicardipin, methadone, dan lain-lain, sebaiknya dihindari pada pasien ini. Baik obesitas maupun kehamilan dihubungkan dengan peningkatan resiko as pirasi dan sindrom mendelson. Sedangkan kombinasi kehamilan dan obesitas lebih besar lagi resiko kejadian aspirasi isi lambung ke pulmonal, tapi belum dapat dibuktikan dengan jelas, tetapi tampaknya seperti itu. =oberts dan Sirley menemukan bah*a berat badan faktor yang
menentukan !olume isi lambung selama hamil. >aughan dkk, menemukan bah*a pasien obc dan tidak hamil, yang dijad*alkan operasi elektif memiliki !olume lambung yang banyak dan ph lambung yang rendah daripada pasien nonobese. Sebagai tambahan, pasien obc memiliki resiko tinggi hiatus hernia dan peningkatan tekanan intra gastrik, yang lebih meningkatkan resiko aspirasi pulmonal isi lambung. #besitas adalah salah satu faktor utama resiko diabetes, yang dapat menyebabkan pengosongan lambung terhambat, sehingga meningkatkan resiko aspirasi. Iuga, diketahui dengan baik bah*a obesitas diprediksikan akan sulit atau gagal intubasi, yang mana keduanya berhubungan dengan insiden tinggi aspirasi.
!.( M$#$)e*e# A#e+,e+ Pe+$l#$# Sek+/ Se+$$ P$+e# de#$# M/d Oe+,$+
#besitas secara signifikan meningkatkan kejadian seksio sesaria. 9eis dkk, menemukan bah*a pasien nullipara rata-rata persalinan secara seksio sesaria adalah $0,12 pada kelompok kontrol dibandingkan dengan 55,2 pada pasien obesitas dan 71,72 pada kelompok morbid obesitas. Sebagai tambahan, obesitas dihubungkan dengan peningkatan mortalitas maternal, mobiditas, dan komplikasi operasi seperti kehilangan darah yang banyak, meningkatnya lama operasi dan meningkatnya resiko infeksi luka postoperasi dan endometritis. omunikasi yang baik antara anesthesiologist, obstetricians dan staf pera*at *ajib dilakukan pada setiap persalinan, dan terlebih lagi ketika berhadapan dengan *anita hamil dengan morbid obesitas. 'asien ini tentu saja prognosis akan menjadi lebih baik, kuncinya jika dilakukan konsultasi anestesi antepartum dan pertemuan multidisiplin antara obsteterician, anestahesiologist, dan staf pera*at, sehingga masalah dapat didiskusikan terlebih dahulu. Seperti ketersediaan tempat tidur dan meja operasi yang sesuai, teknik operasi, dan retraksi lemak, profilaksis theromboembolism, jenis dan reaksi silang, pera*atan postoperasi, dan monitoring semalaman di 3ntensi!e are ;nit dan kemungkinan, komorbid dan konsekuiensinya. ;kuran meja operasi yang sesuai sangat penting. 'enggunaan dua meja operasi (sisi dengan sisi dipertemukan). Masalah teknik ini, tidak mungkin untuk menaikan, menurunkan atau mengubah posisi meja, pada posisi yang sesuai. emungkinan lain adalah dengan menggunakan satu set papan lengan, ditempatkan paralel dengan meja operasi untuk memperluas lebar meja, sedangkan satu set ekstra meja lengan lagi dapat digunakan untuk menempatkan lengan pasien. etika berhadapan dengan *anita hamil dengan morbid obesitas, anestesiologis seharusnya menge!aluasi kemampuan pasien untuk berbaring posisi supine, khusunya ketika akan dilakukan anestesi regional, oleh karena retraksi cephalad timbunan lemak yang besar dapat lebih jauh lagi mempengaruhi kemampuan fungsi respirasi jika pasien menderita sleep apnea dan menggunakan 'A' preoperatif, alat ini harus tersedia
saat intra dan postoperatif. Juide line praktis ASA" untuk penanganan perioperatif pasien dengan obstruktif sleep apnea adalah direkomendasikan untuk memulai 'A' preoperatif pada pasien dengan obstructi!e sleep apnea berat, sehingga dengan demikian kondisi mereka preoperatif akan meningkat. &asal 'A' (&-'A') pada 0-/cm rata-rata air telah sukses dilakukan. Meskipun kontro!esi, obesitas diketahui res iko penting kejadian tromboembolism !ena maka profilaksis harus dilkukan. Masalah lain yang sering dihadapi oleh anestesiologis ketika berhadapan dengan pasien morbid obesitas adalah kesulitan untuk monitoring tekanan darah nonin!asif. ecuali jika panjang manset melebihi lingkar lengan, pengukuran tekanan darah sistolik dan diastolik akan lebih besar $02 dari tekanan darah maternal sesungguhnya. 'ada beberapa kasus, penggunaan kateter intraarteri radialis mungkin dapat dilakukan, khususnya pasien dengan komorbid seperti hipertensi kronik dan preeklampsia. ateter intraarteri juga memberikan keuntungan berupa dapat dilakukan penilaan gas darah berulang, jika di indikasikan. !." A#e+,e+ Re/#$l
Sejumlah anestesiologis akan mengurangi dosis anestesi lokal ne* raksial pada pasien obc karena ketakutan akan penyebaran yang tidak dapat di prediksi dan berlebihan sehingga terjadinya blok spinal tinggi. 'erhatian ini didukung oleh penemuan "odgkinson dan "usain, yang menjelaskan meningkatnya penyebaran anestesi lokal kearah cephalat pada pasien obese. "ogan dkk menemukan rata-rata !olume cairan serebrospinal lebih rendah pada pasien dengan BM3 tinggi, sehingga dapat dijelaskan menurunnya kebutuhan dosis anestesi lokal pada pasien obese tersebut yakni akibat berkurangnya pengeceran anestesi lokal. arena perubahan yang sama terlihat pada tekanan abdomen dimana tekanan abdomen meningkat secara linear seiring dengan peningkatan berat badan, sehingga peningkatan tekanan abdomen kemungkinan adalah penyebabnya. :ainnya yang berperan terhadap penurunan !olume cairan serebrospinal adalah penekanan sakus duralis oleh pleksus !ena epidural yang melebar, sekunder akibat penekanan !ena ka!a inferior akibat redistribusi !inous return dari anggota gerak ba*ah dan pel!is. "ogan dkk, telah menetapkan mekanisme peningkatan tekanan abdominal yang menurunkan !olume serebrospinal ters ebut adalah kemungkinan karena penekanan jaringan lunak (kebanyakan lemak) pada foramen inter!etebrata, yang akan menekan cairan serebrospinal. Anestesi spinal telah digunkan secara luas pada persalinan seksio sesaria elektif. Akan tetapi, *anita hamil dengan morbid obesitas, teknik ini melibatkan resiko tambahan. 'ertama, seperti yang telah disebutkan diatas, obesitas menyebabkan penyebaran anestesi lokal yang berlebihan dan tidak dapat diprediksi, dan dengan demikian meningkatkan resiko terjadinya
blok spinal tinggi. Sebagai hasilnya, sulit untuk menentukan jumlah optimal anestesi lokal yang dibutuhkan untuk menghasilkan le!el anestesi yang cukup untuk persalinan sesar. :ebih jauh lagi, dosis tunggal spinal memberikan *aktu anestesi yang terbatas, dan pembedahan pada pasien ini kemungkinan memanjang, sehingga membutuhkan tambahan *aktu anestesi. Anestesi epidural melalui kateter epidural dapat mengatasi masalah ini akan tetapi blok epidural mungkin tidak adekuat terhadap $/2 pasien ini, terutama akibat sulitnya memblok akar saraf region sakral, yang akan menghasilkan nyeri !isceral akibat stimulasi saluran kencing. +eknik S< untuk persalinan sesar memberikan kombinasi berupa kualitas blok spinal dengan fleksibilitas oleh karena adanya kateter epidural. Sebagai tambahan, telah diperlihatkan bah*a dosis anestesi lokal dibutuhkan lebih rendah dengan menggunakan teknik S< dibandingkan dengan teknik spinal singel-shot, yang mana secara mungkin dapat dijelaskan oleh fakta bah*a kateter epidural yang di insersikan menyebabkan tekanan ruang epidural (dari subatmosfir menjadi atmosfir) dengan penekanan pada sakus lumbal. Sehingga teknik S< ini dapat meningkatkan tinggi blok dan lamanya durasi anestesi spinal. Berdasarkan hal tersebut dan fleksibilitasnya penambahan anestesi epidural dengan S<, sehingga dapat ditetapkan penggunaan dosis anestesi lokal yang lebih rendah, sehingga dapat mengurangi kejadian blok total spinal dan juga mengurangi efek samping, berupa hipotensi. Sebaliknya, seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, kateter epidural tidak digunakan dia*al dan dapat gagal untuk menghasilkan anestesi adekuat saat blok spinal mulai habis. S< dapat mngatasi kekurangan ini. S< menghasilkan anestesi yang nyata dan dengan adanya kateter maka dosis dapat ditambah dan memppertinggi blok saat dibutuhkan durasi yang lebih lama. %icapainya le!el anestesi untuk operasi dapat tercapai dalam menit pada keadaan emergency, dengan menambah anestesi lokal. +anpa memperhatikan teknik regional yang digunakan, penilaian blok secara teliti sebelum insisi pembedahan adalah lebih penting pada pasien morbid obese dari pada nonobese, karena blok yang tidak adekuat dan kebutuhan kon!ersi menjadi anestesi umum selama pembedahan dapat menghasilkan efek samping katastropik pada pasien ini.
!.6 A#$+,e+ U*%*
'encegahan aspirasi asam adalah sangat penting setiap *anita hamil, terlebih lagi pada pasien obese. 'ada institusi kami, merupakan standar praktis untuk memberikan 50 mili antasida nonparticulate (0,5M sodium sitrat atau eKifalennya) sebelum memulai anestesi pada *anita hamil. Agent ini dapat dengan cepat menurunkan keasaman isi lambung dan memperbaiki resiko aspirasi. 9aktu yang optimal untuk pemberian antasida nonparticulate
adalah kurang lebih setengah jam sebelum memulai prosedur. ;ntuk persalinan sesar elektif, pemberian melalui oral "$ antagonis, seperti ranitidine, atau proton pump inhibitor, seperti omepraole, pada malam sebelumnya dan di ulangi 0-0 menit sebelum induksi anestesi, dapat menurunkan lebih jauh lagi !olume dan keasaman lambung. Selain itu, penambahan agent prokinetik, seperti metoklopramit, mungkin perlu untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Metoproklamit dapat berguna untuk *anita hamil yang telah makan dalam jumlah besar sesaat sebelumnya dan pasien diabetes, dimana pengosogan lambung akan terlambat. 'asien obese memilki insiden tinggi untuk kedua kondisi tersebut. 3nsiden kesulitan jalan napas lebih tinggi pada *anita hamil dengan obese daripada pasien nonobese. +erutama pasien dengan lingkar leher yang besar dan atau dengan skor mallapati tinggi dapat mengalami kesulitan intubasi. Sebagai tambahan, tidak hanya resiko tinggi kegagalan intubasi tapi juga peningkatan kesulitan dalam mempertahankan !entilasi masker secara adekuat. 9anita hamil dengan obesitas sangat rentan untuk mengalami desaturasi cepat. 'reoksigenasi (denitrogenisasi) sebelum induksi anestesi umum adalah sangat penting pada pasien ini. +iga teknik yang berbeda telah dijelaskan pada sebuah literatur. Metode yang paling sering adalah memberikan #$ 002 selama 5-/ menit. "amilton dan
'eningkatan resiko kegagalan intubasi, kemungkinan kesulitan untuk !entilasi masker secara adekuat, dan keharusan untuk rapid seKuence indiction dengan penekanan pada os cricoid sehinga ditekankan kebutuhan seorang ahli berpengalaman yang dapat membantu selama pemberian anetesi umum pada pasien obese. 'ada kasus elektif, intubasi dengan fiberoptik secara a*ake seharusnya bisa diperimbangkan. Akan tetapi, teknik ini tidak ideal untuk kasus obestetrik tidak idealuntuk kasus emergency. Meskipun penggunaan :MA pada kasus obestetrik tidak dapat mencegah aspirasi isi lambung, tetapi dapat berperan sebagai life sa!ing pada kasus kegagalan intubasi. ollins dkk menemukan pengaruh posisi pasien saat dilakukan laringoskopi pada 0 pasien morbid obase. Mereka menemukan bah*a posisi datar, yang dilakukan dengan mengatur selimut di ba*ah badan bagian atas dan kepala pasien sampai didapatkan garis horontal antara meatus auditorius e4ternus dan sternal notch, maka laring akan terlihat dengan jelas dibandingkan dengan posisi NsniffN standar. 'ada obesitas terjadi perubahan distribusi dan respon obat anestesi. arna peningkatan !olume darah, cardiac output, dan massa otot, maka dosis a*al induksi thiopetone yang lebih tinggi mungkin perlu pada pasien obese. 9aktu paruh eliminasi dan demikian juga dengan lama kerja menjadi memanjang, dan pemberian dosis yang lebih besar akan berhubungan dengan lamanya pulih sadar pada kejadian gagal intubasi nantinya untuk propofol, tidak ada perbedaan !olume distribusi a*al antara pasien obese dan nonobese dan telah diketahui bah*a teknik induksinya seharusya berdasarkan lean body *eight. Suksinilkolin masih merupakan pelumpuh otot pilihan untuk intubasi pas ien obstetrik. :ama kerja suksinikolin ditentukan oleh le!el akti!itas pseudokolinesterase dan !olume cairan ekstraselular. edua faktor tersebut meningkat pada obesitas. %engan demikian, telah disarankan bah*a suksinilolin seharusnya diberikan berdasarkan total body *eight daripada lean body *eight pada pasien hamil. Akan tetapi pada *anita hamil terjadi penurunan akti!itas pseudokolinesterase. arenanya, dosis subsinilkolin -,/ mg6kgbb (sampai maksimal $00 mg) adalah masuk akal. Setelah lahir bayi, kebanyakan anestesiologis secara dramatis menurunkan atau menghentikan pemberian agent !olatile-halotan untuk memungkinkan in!olusi uterus yang optimal, dan meningkatkan konsentrasi nitrous oksida. &amun, pasien obese tidak mungkin diberikan konsentrasi tinggi nitrous o4ide seperti yang akan diberikan pada pasien nonobese, karena pasien ini seringkali membutuhkan konsentrasi inspirasi oksigen yang lebih tinggi. %esfluran telah terbukti sebagai suplemen yang aman terhadap campuran nitrous-oksigen pada seksio sesaria dan telah dihungkan dengan *aktu pemulihan yang lebih cepat dan saturasi oksigen lebih tinggi pada saat memasuki ruang
pemulihan dibandingkan dengan se!ofluran pada pasien morbid obesitas. %osis kecil opioit sebagaimana nidaolam biasanya digunakan untuk mengurangi re siko bangunnya materna intra operatif. 'ada obesitas, dosis loading midaolam yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi serum yang adekuat dengan sifat obat tersebut lipofilip kuat dan !olume distribusi yang besar. Sedasi berkepanjangan diperkirakan akan t erjadi. Mengosongkan lambung dengan pipa orogastrik sebelum ekstebusai dapat mencegah aspirasi isi lambung.
Beberapa komplikasi postpartum, seperti perdarahan, endometritis, infeksi luka deep!enous thrombosit (%>+), pulmonaly embolism ('<), dan hipoksemia te rjadi lebih sering pada *anita morbid obisitas. &aef dkk menemukan bah*a obesitas maternal berhubungan dengan peningkatan yang signifikan resiko perdarahan selama atau setelah persalinan. Ienis dan reaksi silang harus dipertimbangkan pada pasien ini. Beberapa studi telah mencatat peningkatan resiko endometritis dan infeksi luka setelah seksio sedaria pada pasien obese dan antibiotik profilaksis seharusnya diberikan setelah menjepit umbilikus, karena ini telah terbukti mengurangi morbiditas infeksi seteah seksio sesaria. 'asien mirbid obesitas juga mengalami peningkatan resiko serius, kompikasi yang mengacam nya*a seperti, hipoksemia, %>+, '< dan kardiomiopati postpartum.
berikutnyatelah di rekomendasikan. arena peningkatan resiko kejadian !eneous thromboebolism pada pasien obese, baik penilaian mekanik maupun famakologi untuk trobofilaksis seharusnya dilakukan. %osis optimal untuk terapi lo* molecular *eight heparin (:M9"). Belum ada ketetapan nya untuk pasien morbid obesitas. +elah disarankan bah*a dosis :M9" sebaiknya berdasarkan actual body *eight. Status antikoagulan pasien menjadi sangat penting bagi Anesthesiologist saat pasien memiliki kateter spinal atau epidural. Menurut Juideline dari eropa (saat dosis :M9") sekali sehari), kateter dapat dilepas 06$ jam setelah dosis akhir :M9" dan 7 jam sebelum dosis berikutnya, di amerika serikat, dokter biasanya memberikan dosis :M9" $ kali sehari dan menurut amerikan sosiety of regional anesthesia dan guideline paint medicine, kateter neuraksial seharusnya di cabut $ jam sebelum dosis pertama dan dosis pertama seharusnya $7 jam setelah operasi. 'emberian heparin dosis keci (/000 ; ) S tidak di anggap sebagai kontraindikasi dilakukan tekhnik neuraksial. Ke+*3%l$#
=ata-=ata kejadian obesitas semakin meningkat diseluruh dunia dan bagian pelayanan kesehatan seharusnya menghadapi masalah yang berkembang pesat ini. Management Anesthesiologist terhadap *anita hamil dengan morbid obesita berhubungan dengan bahaya dimana resiko kesulitan atau kegagalan intubasi sanga tinggi. 'enempatan ketetr epidural dia*al mampu menhadapi kebutuhan terhadap anestesi umum8 namun, resiko kegagalan tinggi sehingga di haruskan untuk penilaian blok secara teliti dan menglangi pemasangan keteter epidural jika diindikasikan. +ekhnik spinal kontinyus adalah alternati!e yang menarik untuk beberapa alasan yakni cukup dapat diprediksi dan dipercaya, dan memungkinkan kontrol tetap le!el anestesi dan durasi blok dan le!el anestesi untuk operasi dapat dicapai dalam beberapa menit pada keadaan emergensi.
BAB III LAPORAN KASUS
4.1 IDENTITAS
&ama &y. %* J ;sia $0 +ahun Ienis elamin 'erempuan Agama "indu Suku Bali Alamat Il.atur 9arga, arang Monjok +anggal M=S -0-$0/ +anggal keluar =S $$-0-$0/ 4.! PRE OPERATIF 4.!.1 A#$*#e++ Kel%h$# U,$*$ 'erut Mules O mules R5$$, Pe#$k, Sek$$# 'asien datang ke 3J% dengan keluhan mules O mules sejak pukul .00 *ita.
%irasakan keluar air sejak $ jam lalu. R5$$, Pe#$k, D$h%l% =i*ayat "ipertensi (-), %M (-), penyakit jantung (-), asma (-) R5$$, O+,e, . =i*ayat #bstetri a. "aid ) Menarche $) Siklusnya 5) :amanya 7) %ismenorhoe /) Banyaknya ) +eratur6tidak 1) "'"+ ) +aksiran 'ersalinan ) ;sia kehamilan
$ tahun $ hari 1 hari tidak $-5 4 ganti pembalut sehari teratur 7-$-$07 $-0-$0/ 7-7$ minggu
R5$$, Pe#$k, Kel%$$ %ari keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit menular (+B,
hepatitis) dan penyakit menurun (asma, diabetes mellitus dan jantung) serta tidak ada ri*ayat mempunyai anak kembar. R5$$, Pe#/$,$# d$# Ale +idak ada ri*ayat operasi sebelumnya, ri*ayat alergi terhadap obat-obatan (-)
4.!.! Pe*ek+$$# F+k
eadaan ;mum +ampak sakit ringan >ital Sign +ekanan %arah 060 mm"g == $$46 menit Suhu 5,/ &adi 046menit Berat Badan 0 kg +inggi Badan /7 cm S,$,%+ 'e#e$l+ epala 8 &ormochepali =ambut "itam, lurus, tidak mudah di cabut Mata onjungti!a Anemis (-), Sklera tidak ikterik +elinga Sekret (-) "idung Sekret (-), 'ernapasan cuping hidung (-) :eher 'embesaran JB tidak ada 'emeriksaan +horaks 'aru 3nspeksi Jerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-) 'alpasi Simetris dada kiri dan kanan Auskultasi >esikuler, =onki -6-,9heeing -6Iantung 3nspeksi 3ctus cordis tidak terlihat • Auskultasi Bunyi jantung normal, bising jantung (-) Abdomen 3nspeksi embung • Auskultasi Bising usus (G) normal 'alpasi #rganomegali (-) %istensi (-) 'erkusi +ympani 4.!.4 H$+l Pe*ek+$$# Pe#%#)$# 702-10-!01"8 :aboratorium • "asil
&ilai rujukan
Satuan
.0 7.51 7.5/ 57 $ /.
$.0-.0 /.000-0.000 5.0-/./0 5/.7/ /0.000-7/0.000 ./-7.1
g6dl g6ul Iuta6!l >ol2 6!l 2
1.7 $7.0 55.
1.0-.0 $1.0-5$.0 5$.0-5.0
?l 'g 2
1.1 /.7 .$ /./ $.5
/0.0-1/.0 $.0-70.0 7.0-.0 $./0-1.00 .$/-7.00
2 2 2 =ibu6ul =ibu6ul
a. "ematologi "emoglobin :eukosit M>, M", M" M> M" M" "itung Ienis &eutrofil 2 :imfosit 2 M3% 2 &eutrofil P :imfosit P
M3% P 'roteinuria "bsAg
0./ G &on reaktif
J%S mg6dl 4.4 D$#/++ PRE-OPERATIF: %iagnosis J'0A0"0 ; 7$-75 Minggu dengan =A G Serotinus G '<= +indakan S 4.( KESAN ANESTESI 'erempuan usia $0 tahun dengan kehamilan usia 7$-75 minggu dengan =A G Serotinus G '<= dengan ASA 33 4." TERAPI PRE-OPERASI 'uasa jam pre-operasi 3nformed onsent ke keluarga tentang resiko tinggi operasi 3>?% =: $0 tpm 'remed Metil prednisolon $/ mg dan =anitidin Ampul 4.6 KESIMPULAN A untuk operasi 4.2 DURANTE OPERASI 1. +empat =uang # =umah Sakit ;mum %aerah ota Mataram !. +indakan #perasi Sectio esaria 4. Ienis Anestesi =egional Anestesi Spinal (. +ekhik Anestesi =egional ". Mulai anestesi 0./ 93+A 6. Mulai #perasi 0.$0 93+A 2. Selesai #perasi 0.// 93+A 9. 'remedikasi #ndancentron mg . 3nduksi Bupi!acaine / mg 10. Medikasi +ambahan #4ytocin $ ampul 11. Maintenance #ksigen 5 :pm 1!. 'osisi +erlentang 14. airan durante operasi =: Q /00cc 1(. 'erdarahan Q 500cc Re;/
BAB IV KESIMPULAN
=ata-=ata kejadian obesitas semakin meningkat diseluruh dunia dan bagian pelayanan kesehatan seharusnya menghadapi masalah yang berkembang pesat ini. Management Anesthesiologist terhadap *anita hamil dengan morbid obesita berhubungan dengan bahaya dimana resiko kesulitan atau kegagalan intubasi sanga tinggi. 'enempatan ketetr epidural dia*al mampu menhadapi kebutuhan terhadap anestesi umum8 namun, resiko kegagalan tinggi sehingga di haruskan untuk penilaian blok secara teliti dan menglangi pemasangan keteter epidural jika diindikasikan. +ekhnik spinal kontinyus adalah alternati!e yang menarik untuk beberapa alasan yakni cukup dapat diprediksi dan dipercaya, dan memungkinkan kontrol tetap le!el anestesi dan durasi blok dan le!el anestesi untuk operasi dapat dicapai dalam beberapa menit pada keadaan emergensi.
DAFTAR REFERENSI
"aslam =obert ". A sistem Saraf, dalam 3lmu esehatan Anak &elson, >ol.5, 33 $0/-$00. Behrman dkk, (e.d Bahasa 3ndonesia), 3lmu esehatan Anak
