LAPORAN KASUS MEDIS LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN DEMAM DENGUE
Oleh: Endang Susilowati
Pembimbing : dr. Dewi Sulistyorini
DOKTER INTERNSHIP PERIODE XIIV RSUD BANYUDONO B O Y O LA L I 2016
LAPORAN KASUS MEDIK Borang portofolio Nama peserta
: Endang Susilowati
Nama Wahana
: RSUD Banyudono – Boyolali
Topik
: Demam Dengue
Tanggal (kasus)
: 15 Juli 2016
Pendamping
: dr. Dewi Sulistyorini
Obyektif presentasi
□ Keilmuan
□ Ketrampilan
□ Penyegaran
□ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik
□ Manajemen
□ Masalah
□ Istimewa
□ Neonatus
□ Bayi
□ Anak
□ Dewasa
□ Lansia
□ Bumil
□ Riset
□ Kasus
□ Audit
□ Presentasi
□ Email
□ Pos
Pasien
Bahan Bahasan
□ Tinjauan pustaka Cara membahas
□ Diskusi Kasus
□ Deskripsi
: Laki-laki usia 23 tahun, demam mendadak 3 hari, terus-menerus, mual, muntah, nyeri perut bagian tengah bawah, BAK(+) bercampur darah, warna merah segar, nyeri sendi
□ Tujuan
: Menegakkan diagnosis, menetapkan manajemen demam dengue, dan mencegah komplikasi lebih lanjut
STATUS PENDERITA I.
Identitas Penderita Nama
: Tn. S
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Swasta
Status nikah
: Belum menikah
Alamat
: Godean Rt 15/4, Dukuh, Bayudono
No. RM
: 036xxx
Masuk RS
: 23 Juni 2016 (pukul 15.30 WIB)
Bangsal
: Anggrek/ kelas I
II.
Anamnesis A. Keluhan Utama Demam B. Keluhan Penyerta Mual, muntah, nyeri perut bagian ulu hati dan tengah bawah, BAK(+) bercampur darah, warna agak kemerahan, nyeri sendi, nafsu makan menurun
C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis di IGD) : Pasien laki-laki, usia 23 tahun, datang dibawa ke IGD RSUD Banyudono pada tanggal 23 Juni 2016 dengan keluhan demam. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak disertai menggigil. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala, sesak (-),
mual, muntah
sebanyak 3x sejak tadi pagi berupa air dan makanan kurang lebih sebanyak satu gelas belimbing, nyeri perut bagian ulu hati dan tengah bawah, nafsu makan menurun. Sejak 1 hari yang lalu BAK(+) bercampur darah, warna agak kemerahan, tidak nyeri, tidak terasa panas dan tidak anyang-anyangen saat BAK. BAB (+) normal 2x tidak cair, berwarna kuning. Keluhan nyeri otot dan sendi juga dirasakan pasien namun tidak begitu hebat, mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul bintik-bintik di kulit (-).
Pasien mengaku sebelumnya sudah minum obat demam (parasetamol) yang dibeli di apotek. Setelah minum obat, demam menurun kemudian timbul demam
lagi. Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti ini. Pasien mengaku di desanya ada yang menderita keluhan yg sama dengan pasien. D. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. 2. 3. 4. 5.
Riwayat keluhan serupa Riwayat maag Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat typoid
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat minum alkohol
: disangkal
b. Riwayat minum obat bebas
: disangkal
c. Riwayat merokok
: disangkal
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal b. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
c. Riwayat sakit gula
: disangkal
G. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik di Boyolali.
H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien tinggal di Gondean Bayudono bersama orang tuan dan kakak adiknya. Pasien berobat dengan biaya sendiri, tanpa menggunakan fasilitas jaminan kesehatan. III.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Juni 2016 WIB saat di IGD
A. B.
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi
Tanda Vital
kesan cukup, GCS : E4V5M6 : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi: 82 x/ menit, regular Laju pernafasan : 20 x/menit Frekuensi Respirasi : Suhu : 37,7 0C (per axiller) C. Kulit : Warna sawo matang, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), bekas garukan D.
Kepala
(-), pucat (-). : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam dan lurus, uban (-), mudah rontok (-), luka (-),
E.
Mata
atrofi
M.Temporalis (-/-). : Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-),
F.
Telinga
strabismus (-/-). : Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan
G.
Hidung
fungsi pendengaran (-/-). Penurunan pendengaran (-/-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),
H.
Mulut
fungsi penghidu baik. : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
I.
Leher
luka pada sudut bibir (-). : trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
J.
Thorax
pembesaran limfonodi cervical (-), JVP tidak meningkat : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
:
Pulmo Inspeksi
:
Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak teraba dan tidak kuat angkat Batas jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)
Palpasi
K.
Perkusi Auskultasi Punggung
Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-), retraksi intercostal (-) Simetris. Pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (-/-) : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
IV.
Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT GDS SGPT Ur Cr Tyter O Tyter H warna Ph Protein Reduksi urolobin bilirubin keton eritrosit leukosit epitel
V.
23 Juni 2016 Satuan 14,6 g/dl 43 % 5,6 106 /mm3 2,600 103 /mm3 139 103/ mm3 88 g/dL 54 U/L 31 Mg/dl 0,8 Mg/dl Widal negative negative Urine kuning 6,5 1-2/lpk 1-2/lpk 1-3/lpk
Rujukan 14-18 40-50 4,5-6 4-10 150-400 70-150 <32 10-50 0,6-1,1
RESUME Pasien laki-laki, usia 23 tahun, datang keluhan demam. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala (+), mual, muntah sebanyak 3x sejak tadi pagi berupa air dan makanan, nyeri perut bagian ulu hati dan tengah bawah, nafsu makan menurun. Sejak 1 hari yang lalu BAK(+) bercampur darah, warna agak kemerahan. Keluhan nyeri otot dan sendi juga dirasakan pasien namun tidak begitu hebat.
Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti ini. Pasien mengaku di desanya ada yang menderita keluhan yg sama dengan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak sakit sedang, composmentis, gizi kesan cukup. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 20 x/ menit Suhu
: 37,7 0C (per axiller) Pada abdomen didapatkan nyeri tekan di epigastrium dan hipogastrium.
Genetourinari didapatkan BAK disertai darah, warna kemerahan. Dari pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan penurunan leukosit (2,600 x 10 3 /mm3) dan penurunan trombosit (109x106/mm3).
VI.
DAFTAR MASALAH Anamnesis 1. Demam 3 hari mendadak dan terus-menerus 2. Mual, muntah, nyeri tekan ulu hati dan hipogastrium 3. Nyeri otot dan nyeri sendi 4. Penurunan nafsu makan 5. Tetangga ada yang mengalami keluhan yang sama Pemeriksaan Fisik 6. KU: tampak sakit sedang, composmentis 7. tanda vital : Suhu 37,7 0C (per axiller) 8. Abdomen nyeri tekan di epigastrium dan hipogastrium. 9. Genetourinari BAK disertai darah, warna kemerahan.
Pemeriksaan Penunjang 10. AL 2,600 x 103 /mm3 11. Tombosit 109x 106/mm3 VII. DIAGNOSIS BANDING 1.
Demam Dengue
2.
Dengue Fever Hemorhagic
3.
Demam typoid
4.
Demam Chikungunya
VIII. DIAGNOSIS KERJA Demam Dengue IX.
PENATALAKSANAAN 1. MRS (rawat dokter interna) 2. IVFD RL 20 tpm makro 3. Injeksi Ceftriaxon 1 gram/12 jam 4. Innjeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam 5. Injeksi ondancentron 1 ampul/12jam
6. Per oral Parasetamol 3x500mg 7. Periksa : Darah rutin, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, GDS, urin rutin, widal, anti dengue
X.
PLANNING Diagnosis
Konsul Dokter Spesialis Interna
Monitoring
Keadaan umum dan tanda vital (tanda-tanda syok)
Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit tiap 12 jam
Awasi perdarahan
Ukur caian keluar dan masuk
Edukasi
Edukasi tentang penyakit
Minum banyak 1-2 liter/hari
XI.
PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam
:dubia ad bonam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam PROGRESS REPORT
24 Juni 2016 Subjektif
Objektif
25 Juni 2016
Badan demam, mual (+),
demam (-), BAK disertai darah
muntah (-), nafsu makan
berkurang, mual (+), muntah (+)
menurun, BAK bercampur
2x air sebanyak ¼ gelas
darah, warna agak merah KU: tampak sakit sedang, CM
blimbing KU: sedang, CM
VS:
VS:
T : 110/70 mmHg
T : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
N : 72 x/menit
Rr: 20 x/menit
Rr: 20 x/menit
S : 37,9oC
S : 36,8oC
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Abdomen: NT (+) hipogastrium Abdomen:NT (+) epigastrium Ektremitas :
dan
akral dingin Oedem
hipogastrium,
-
-
(+),normal
-
-
Ektremitas :
-
-
akral dingin
-
-
Laboratoium:
Oedem
-
-
-
-
-
-
-
-
Hb: 14,6 gr/dl leukosit : 2,000x106/mm3
laboratorium: (pagi)
trombosit: 58x106/mm3
Hb: 16,7 gr/dl
hematrokit: 40%
leukosit : 3,300x106/mm3
anti dengue:
trombosit: 45x106/mm3
IgG Dengue: negative
hematrokit: 42%
IgM Dengue: negative
(sore) Laboratoium: Hb: 14,2 gr/dl leukosit : 2,000x106/mm3 trombosit: 41x106/mm3 hematrokit: 42%
DIAGNOSIS
- Demam Dengue
-
Demam Dengue
TERAPI
-
infus RL 20tpm
-
infus RL 20tpm
-
Inj. metilprednisolone
-
Inj. metilprednisolone 1/2ampul/8 jam
1/2ampul/8 jam -
Ranitidine 2x1 tab
-
Ranitidine 2x1 tab
BU
Subjektif
Objektif
26 Juni 2016
27 Juni 2016
demam (+), nyeri perut sudah
demam (-), nyeri perut (-), BAK
berkurang, BAK disertai darah
disertai darah (-) nafsu makan
berkurang,nafsu makan
membaik, mual(-) muntah (-)
membaik KU: tampak sakit sedang, CM
KU: tampak sehat, CM
VS:
VS:
T : 110/80 mmHg
T : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
N : 82 x/menit
Rr: 20 x/menit
Rr: 20 x/menit
S : 37,6oC
S : 36,8,0oC
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Abdomen:, BU (+) normal, NT Abdomen:BU (+) N, NT (-) (+)hipogastrium
Ektremitas :
Ektremitas :
akral dingin
akral dingin Oedem
-
-
-
-
-
-
-
-
Oedem
-
-
-
-
-
-
-
-
laboratorium:
laboratorium: (pagi)
Laboratoium: Hb: 14,8 gr/dl
Hb: 15,1 gr/dl
leukosit : 5,300x106/mm3
leukosit : 5,600x106/mm3
trombosit: 58x106/mm3
trombosit: 44x106/mm3
hematrokit: 42%
hematrokit: 43% (pukul 18.30) Laboratoium: Hb: 14,7 gr/dl leukosit : 5,800x106/mm3 trombosit: 49x106/mm3 DIAGNOSIS
hematrokit: 43% Demam Dengue
Demam Dengue
TERAPI
-
infus RL 20tpm
- infuse Rl 20tpm
-
Inj. metilprednisolone
- lanzoprazole 1x1 tab
1/2ampul/8 jam -
Ranitidine 2x1 tab
-
Parasetamol 3x500mg/kp
-
Asam traneksamat 3x1 tab
TINJAUAN PUSTAKA DEMAM DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE A.Epidemiologi Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke 18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari, kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi. Disebut demikian karena demam yang terjadi
menghilang dalam lima hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian.tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu demam berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan manila, Filipina. Pada tahun 1968 penyakit DBD dilaporkan di Surabaya dan Jakarta sebanyak 58 kasus, dengan jumlah kematian yang sangat tinggi, 24 orang. Factor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu (1) pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) tidak adanya control vector nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) peningkatan sarana transportasi Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).
B. Definisi Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006). C. Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen). D. Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah : a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE) b)Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10 c) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya
C3a dan C5a. Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan
terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1) Supresi sumsum tulang, dan 2) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Disisi lain, aktivasi koagulasi akan mengakibatkan aktivasi factor Hageman sehingga terjadi aktivasi system kinin sehingga memacu peningkatan permeabelitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan massif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia. Penurunan factor pembekuan , kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan diding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memberat dan terjadi syok. F. Manifestasi klinis dan perjalanan penyakit Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari,
yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat (Kabra, Jain, Singhal, 1999). Demam Dengue Gejala klasik dari demam Dengue aialah gejala demam tinggi mendadak. Kadang2 bifasik, nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbul ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bias timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama didaerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekie. Hasil pemeriksaan darah menunjukan leucopenia kadang-kadang dijumpai trombositopenia. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti: epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri dan menoragia. Demam dengue yang disertai denagn perdarahan harus dibedakan dengan demam berdarah dengue. Pada demam dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita demam berdarah dengue (DBD) dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokodentrasi, pleural efusi dan asites. Hasil pemeriksaan serologi (dengue rapid test) untuk infeksi akut, primer menunjukan peninggian (positif) IgM. Demam Berdarah Dengue (DBD) Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluhkan nyeri menelan dengan faring hiperemis, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya juga ditemukan nyeri di epigastrium dan dibwah tualng iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekie halus ditemukan tersebar didaerah ekstermitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable 2-4 cm di bawah akus coste kanan. sekalipun pembesaran hati tidak berhubngan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran hati lebih sering
ditemukan pada penderita syok. Masa krisis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok. Derajat penyakit infeksi virus dengue Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit. DBD derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengue (SSD) seperti tertera pada tabel 1. Tabel 2.1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO, 1997). DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium DD Demam disertai 2 atau lebih Leucopenia Serologi tanda: sakit kepala, nyeri Trombositopenia, Dengue retro-orbital, mialgia, tidak ditemukan bukti Positif artralgia. kebocoran plasma
DBD positif
Gejala di atas ditambah uji I bendung
Gejala di atas ditambah DBD
II perdarahan
spontan
DBD
III
DBD
IV
Trombositope nia, (<100.000/? l), bukti ada kebocoran plasma Trombositope nia, (<100.000/? l), bukti ada kebocoran plasma
Trombositope Gejala di atas ditambah nia, kegagalan sirkulasi (kulit (<100.000/? dingin dan lembab serta l), bukti ada gelisah) kebocoran plasmadengan Syok berat disertai tekanan darah dan nadi tidak terukur.Trombositope nia, (<100.000/? l), bukti ada kebocoran plasma
Sindrome Syok Dengue (SSD) Syok biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke-3 sampai hari saki ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh kedalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, takanan nadi -20mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan pergantian cairan yang adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok biasa benjadi lebih berat dengan berbagai penyulit seperti siadosis metabolic, perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuahan yang biasanya terjadi dala 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognosis baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalian nafsu makan. G. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG. Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. • Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. • Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
• Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. • Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. • SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. • Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. • Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. • Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. • Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. • Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. (WHO, 2006) 2. Pemeriksaan radiologis Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. (WHO, 2006) H. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. 1. Demam Dengue (DD). Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
21
•Nyeri kepala. •Nyeri retro-oebital. •Mialgia / artralgia. •Ruam kulit. •Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif). •Leukopenia. • Pemeriksaan serologi dengue positif, ayau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. 2. Demam Berdarah Dengue (DBD) Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : •
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
•
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bendung positif. Petekie, ekimosis, atau purpura. Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain seperti hematemesis atau melena.
•
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
•
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. - Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. - Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia. Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. (WHO, 1997)
22
I. Diagnosis Banding 1. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri virus, atau infeksi parasit seperti, demam berdarah dengue, demam typoid, campak,
influenza,
hepatitis,
demam
chikunguya,
malaria.
Adanya
trombositopenia yang jelas disertai hemokosentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. 2. Demam dengue harus dibedakan dengan dengan DBD dan demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularanya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, Dc memeprlihatkan erangan demam yang
mendadak, masa demam lebih pendek,
suhu lebih tinggi dan hamper selalu disertai ruam makulopapuler, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hamper sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. J. Tatalaksana 1. Demam Dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: a) Tirah baring selam fase demam b) Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan c) Untuk menurunkan suhu menjadi < 390C, dianjurkan pemeberian parasetamol. d) Diajurkan pemberian cairan dan elektrolit per-oral, jus buah,susu, disamping air putih. e) Monitoring suhu, jumlah trombosit dan hematokrit samapi vase konvalensens. Pada pasien D, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meski demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena 23
kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejla syok. Anak
24
25
Dewasa
26
2. Demam Berdarah Dengue Perbedaan patofisiologi utama antara DD dan DBD adalah adanya kebocoran plasma. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi. Peningkatan hematrokit > 20% mencerminkan adanya kebocoran plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Larutan garam isotonic atau ringer laktat sebagai cairan awal penganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-48 jam berikutnya harus sesuai dengan tanda vital, kadar hematokrit dan jumlah volume urine. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Jenis cairan yang dapat digunakan larutan RL, larutan dekstosa 5% dalam larutan linger laku ringer asetat.
27
Anak
28
29