LAS EHRLICHIOSIS EN EL PERRO: PRESENTE Y FUTURO Sainz *, Inmaculada AmusateguiAngel Sainz *, Inmaculada Amusategui *, Fernando Rodríguez *, Miguel A. Tesouro** * Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid ** Dpto. Patología Animal (Medicina Veterinaria). Facultad de Veterinaria de León En este artículo nos referiremos fundamentalmente fundamentalmente a las especies de Ehrlichia que por el momento tienen una mayor importancia real en el perro: E. canis y E. platys. No obstante, al final del artículo abordaremos otras especies de Ehrlichia capaces de infectar al perro y de producirle cuadro clínico, a las que se las está dando bastante importancia en estos últimos años. Estas especies son E.ewingii, E.equi, E.risticii, E.chaffeensis y el agente de la ehrlichiosis granulocítica humana (HGE). *, Fernando Rodríguez *, Miguel A. Tesouro** * Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid ** Dpto. Patología Animal (Medicina Veterinaria). Facultad de Veterinaria de León En este artículo nos referiremos fundamentalmente fundamentalmente a las especies de Ehrlichia que por el momento tienen una mayor importancia real en el perro: E. canis y E. platys. No obstante, al final del artículo abordaremos otras especies de Ehrlichia capaces de infectar al perro y de producirle cuadro clínico, a las que se las está dando bastante importancia en estos últimos años. Estas especies son E.ewingii, E.equi, E.risticii, E.chaffeensis y el agente de la ehrlichiosis granulocítica humana (HGE). Etiología La ehrlichiosis canina es una enfermedad rickettsial causada por Ehrlichia spp. y transmitida por garrapatas. Todas las Ehrlichia spp. son microorganismos intracelulares que infectan leucocitos salvo Ehrlichia platys que se encuentra en plaquetas. Son varias las especies de Ehrlichia capaces de infectar al perro, aunque desde un punto de vista clínico es Ehrlichia canis la que más importancia tiene. E.canis infecta el citoplasma de los linfocitos y los monocitos sanguíneos de los perros afectados. Dentro de su ciclo biológico se pueden distinguir diferentes formas: cuerpos elementales, que tienen un diámetro de 0,5-0,9 ( y se dividen por fisión binaria bi naria para dar lugar a los cuerpos iniciales, de 1,5-2,5 (, que a su vez se dividen produciéndose las típicas mórulas (formadas incluso por más de 40 cuerpos elementales) que pueden llegar a tener un tamaño de 4-5 (. Transmisión En general, Ehrlichia spp. se transmite por la picadura de garrapatas. En concreto, en el caso de E.canis existe un único vector conocido: Rhipicephalus sanguineus. Esta garrapata, al alimentarse de un perro con ehrlichiosis, puede ingerir glóbulos blancos con Ehrlichia en su citoplasma. Este hecho es mucho más frecuente si la garrapata se fija a perros en fase aguda de la enfermedad, ya que es en esta fase cuando se encuentran un mayor número de leucocitos infectados en sangre (Hibler et al, 1986). El potencial de la garrapata como vector y reservorio de esta enfermedad es muy alto. De hecho, una vez que la garrapata ha ingerido sangre, ésta puede transmitir la infección hasta al menos 155 días después. Las secreciones de las glándulas salivares de la garrapata constituyen la fuente de transmisión para el perro. Estas secreciones y la inflamación causada por la picadura parecen favorecer la llegada de leucocitos a ese lugar, facilitándose la entrada de Ehrlichia spp. en los mismos. La transmisión de E.canis en la garrapata es de tipo transestadial, es decir, de larva a ninfa y de ninfa a adulto, sin que se haya podido demostrar hasta el momento la existencia de transmisión transovárica (de una generación de garrapatas a la siguiente). Aunque Aunque no no es la la forma forma natural natural de transmisión transmisión de de la enferm enfermedad edad,, se debe debe consid considerar erar que el el empleo empleo de sangres sangres de de perros perros donantes positivos a ehrlichiosis para ser transfundidas puede provocar su transmisión a los perros receptores. Existe un estudio que indica que la transfusión con sangre de perros con infección crónica, que habían contraído la infección 5 años antes, provocó enfermedad a los perros receptores. Por ello, es recomendable confirmar que los perros empleados como donantes son negativos a ehrlichiosis. Patogenia El periodo de incubación de la enfermedad es de 8 a 20 días. Clásicamente se describen 3 fases de la enfermedad (aguda, (aguda, subclínica y crónica) aunque en la práctica clínica no se diferencian fácil mente. Una vez que E.canis ha entrado en células mononucleares, se disemina por sangre o linfa, coincidiendo con la fase aguda de la enfermedad. Así E.canis puede alcanzar las células del sistema s istema mononuclear-fagocitario mononuclear-fagocitario del hígado, bazo y ganglios linfáticos en los que causa una hiperplasia que en la clínica se suele traducir en un aumento en el tamaño de estos órganos. Además, Además, E.canis E.canis se puede puede disemin diseminar ar por por un gran gran núme número ro de órganos órganos (pulmón, (pulmón, riñones, riñones, meninges) meninges) en los que suele suele provocar lesiones inflamatorias y vasculitis, vasculiti s, fundamentalmente de origen inmunomediado. inmunomediado. En algunos casos, el cuadro puede desencadenar desencadenar una coagulación intravascular diseminada que puede acabar con la vida del animal.
Como consecuencia de la infección se produce una respuesta inmunitaria humoral importante que a menudo no es capaz de eliminar el agente patógeno. Este fenómeno suele presentarse en la fase subclínica de la enfermedad en la que sólo se detectan alteraciones en la analítica unidos a títulos de anticuerpos positivos. Es especialmente frecuente la presencia de trombocitopenia y trombocitopatías motivadas fundamentalmente por procesos inmunomediados. Por la misma razón, en ocasiones se puede presentar leucopenia y anemia (ésta última t ambién debida en ocasiones a la presencia de cuadros hemorrágicos). Algunos animales con buena respuesta celular pueden superar la infección sin necesidad de ser tratados; sin embargo, en la mayoría de los casos la enfermedad progresa a una fase crónica cuya severidad es variable. Esta severidad depende fundamentalmente del grado de afección de algunos órganos vitales. En este sentido, los casos con insuficiencia renal no suelen responder demasiado bien al tratamiento. Igualmente en ocasiones la médula ósea se puede afectar hasta el extremo de presentarse una aplasia medular que produce un cuadro de pancitopenia que suele desembocar en la muerte del animal. En principio no hay predisposición de raza, edad o sexo a presentar esta enfermedad, considerándose que la respuesta inmune de cada paciente juega un papel importante en la patogenia. En cualquier caso, se ha descrito que tanto el Pastor Alemán como el Springel Spaniel pueden presentar cuadros clínicos más graves, si bien este extremo no ha podido ser observado en nuestra experiencia clínica. . Sintomatología La sintomatología de la ehrlichiosis canina es muy variada. Especialmente durante la fase aguda la sintomatología suele ser poco específica por lo que el diagnóstico no siempre es sencillo. Si no se diagnostica la enfermedad en fase aguda, ésta progresa a la forma subclínica en la que sólo se encuentran alteraciones laboratoriales en perros asintomáticos. El cuadro clínico que más a menudo encontramos es bastante inespecífico: fiebre, pérdida de peso, apatía y anorexia. Alrededor del 40% de los casos presentan linfadenomegalia, si bien ésta no siempre es generalizada. También se puede encontrar hepato y esplenomegalia. También se consideran signos típicos de la enfermedad los cuadros hemorrágicos, aunque éstos sólo aparecen en aproximadamente el 35% de los perros con ehrlichiosis. De todos los signos hemorrágicos observados (petequias y equimosis en piel y mucosas, hematuria, melena, hemorragias retinianas o conjuntivales, etc.) la epistaxis es el más frecuente. También podemos encontrar signos respiratorios (exudado nasal, tos) debido a la existencia de neumonía intersticial. Son muchos los síntomas oftalmológicos encontrados en perros infectados por Ehrlichia, destacando especialmente la presencia de uveitis anterior (habitualmente bilateral) y diferentes retinopatías. Ocasionalmente aparecen signos locomotores, especialmente cojeras intermitentes, debido a l a existencia de poliartritis que suele ser causada por un depósito de inmunocomplejos a nivel articular. En estos casos se pueden detectar cuerpos de inclusión de Ehrlichia en líquido sinovial. También se han descrito cuadros de polimiositis asociados a ehrlichiosis. Los signos neurológicos que se han relacionado con la ehrlichiosis son muy variados y pueden estar causados por meningitis debida a fenómenos inflamatorios o por hemorragias en sistema nervioso. Ante un cuadro agudo de fiebre, ataxia, estupor y síndrome de neurona motora superior o inferior, se debe incluir la ehrlichiosis en el listado de diagnósticos diferenciales. Estos animales suelen presentar una rápida respuesta al tratamiento, recuperando por completo la funcionalidad neurológica. También se puede encontrar en perros con ehrlichiosis una i nsuficiencia renal debido a glomerulonefritis inmunomediada parecida a la que aparece en leishmaniosis.La sintomatología cutánea asociada a esta enfermedad es fundamentalmente de tipo hemorrágico. No obstante, también se han descrito cuadros similares a los encontrados en reacciones de hipersensibilidad. Del mismo modo, se ha sugerido recientemente la asociación de la ehrlichiosis con la pioderma profunda del Pastor Alemán. Por último, la infertilidad en hembras y la presencia de abortos también se ha relacionado ocasionalmente con ehrlichiosis. Analítica sanguínea y de orina La alteración más típicamente detectada en perros con ehrlichiosis es la trombocitopenia que aparece aproximadamente en el 80% de los animales. También encontramos anemia (que, a menudo, es no regenerativa) y, con menos frecuencia, leucopenia. Aunque a la ehrlichiosis canina se la denominó en el pasado pancitopenia tropical canina, tan sólo el 15% de los perros enfermos presentan un descenso en el recuento de las 3 líneas celulares sanguíneas. En relación con la bioquímica sanguínea, es habitual encontrar hiperproteinemia debida a un aumento de las beta y gamma-globulinas, normalmente policlonal, aunque en ocasiones se detectan en el proteinograma picos monoclonales. También se suele presentar hipoalbuminemia asociada a proteinuria debido a glomerulonefritis. Ocasionalmente, la analítica sanguínea puede poner de manifiesto alteraciones motivadas por la existencia de una insuficiencia renal y/o hepática. En el urianálisis, las dos alteraciones más frecuentes son proteinuria y hematuria. usión compatible con Ehrlichia platys en el interior de una plaqueta en frotis sanguíneo.
Inmunofluorescencia indirecta frente a E.canis (se observan formas de Ehrlichia fluorescentes en el citoplasma de células infectadas) Diagnóstico A) Diagnóstico etiológico. El diagnóstico se puede realizar observando mórulas o cuerpos de inclusión de E.canis en el citoplasma de linfocitos y monocitos en un frotis sanguíneo teñido con las técnicas habituales (May-Grünwald-Giemsa(, Diff-Quick(, etc.). Desgraciadamente, E.canis aparece transitoriamente en la sangre y, especialmente, durante la fase aguda por lo que son muchos los perros con ehrlichiosis en los que no encontramos estos cuerpos de inclusión. También se puede intentar establecer un diagnóstico eti ológico a partir de muestras de médula ósea, ganglio, etc. B) Inmunodiagnóstico. Debido a la baja sensibilidad del diagnóstico eti ológico al que nos acabamos de referir, las técnicas serológicas y, en especial, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) son las más empleadas en la práctica clínica. La detección de un título de anticuerpos positivo en un perro con signos clínicos o alteraciones en la analítica compatibles con ehrlichiosis permite realizar un diagnóstico de la enfermedad. Las IgG tardan en aparecer entre 14 y 21 días después de la infección por lo que en fases agudas podemos encontrar títulos por debajo del umbral de positividad. En estos casos si se quiere confirmar el diagnóstico se recomienda tomar una segunda muestra para poner de manifiesto la seroconversión, incluso tras haber instaurado un tratamiento específico. En la actualidad existen en el mercado algunos tests comerciales de diagnóstico de ehrlichiosis basados en la técnica de ELISA. Aunque no son técnicas habitualmente accesibles para el clínico, tanto el Western-blot como la PCR, empleados en laboratorios especializados, son especialmente útiles en casos dudosos y a la hora de distinguir infecciones por diferentes especies de Ehrlichia. C) Diagnóstico diferencial. Como ya se ha comentado, la gran variedad de signos clínicos con los que puede cursar la ehrlichiosis hace que el diagnóstico diferencial deba incluir muy variadas patologías. No obstante, la que con más frecuencia se puede confundir con ehrlichiosis en la zona centro de nuestro país es la leishmaniosis canina debido a la similitud de muchos de sus síntomas (hemorragias, apatía, linfadenopatía, pérdida de peso, uveitis, etc.), especialmente en animales con hiperproteinemia. También se deben descartar otras enfermedades transmitidas por garrapatas como l a babesiosis o la hepatozoonosis, por la similitud tanto de sus vectores c omo, en ocasiones, de su sintomatología. Aunque se trata de patologías mucho menos frecuentes que la ehrlichiosis, ésta también debe diferenciarse de lupus eritematoso sistémico, mieloma, leucemia linfocítica crónica, leptospirosis, etc. D) Concurrencias con otras patologías. De cara al diagnóstico, es interesante conocer que con cierta frecuencia se detectan otros procesos que se presentan de un modo concurrente a la ehrlichiosis en el mismo perro. En Madrid la patología que más a menudo aparece junto a la ehrlichiosis es la leishmaniosis. En perros diagnosticados de leishmaniosis y tratados específicamente frente a ella, cuando la respuesta terapéutica no es demasiado buena y el proteinograma no termina de normalizarse a pesar de que el título de anticuerpos frente a Leishmania infantum desciende, se debe descartar la presencia de ehrlichiosis. La elevada frecuencia de presentación de esta concurrencia hace que, en nuestro caso, en todos aquellos perros en los que diagnosticamos leishmaniosis hagamos sistemáticamente una IFI para el diagnóstico de ehrlichiosis. Debido a la coincidencia de vectores, también se pueden encontrar perros con ehrlichiosis y babesiosis (especialmente en el Norte de España) y/o hepatozoonosis. También hemos diagnosticado varios casos de concurrencia de ehrlichiosis canina y moquillo, posiblemente debido a la inmunodepresión con que pueden cursar ambos procesos. Además se pueden diagnosticar infecciones simultáneas por varias especies de Ehrlichia (especialmente, E.canis y E.platys). Tratamiento Los dos fármacos más empleados en el tratamiento de la ehrlichiosis canina son la doxiciclina y el dipropionato de imidocarb. La doxiciclina se suele emplear a dosis de 10 mg/kg/24 horas durante 28 días. Aunque en la bibliografía consultada aparecen muy variados protocolos de tratamiento con diferentes dosificaciones y duraciones, en nuestra experiencia, protocolos de tratamiento más cortos pueden dar lugar a una mejoría inicial del paciente, pero los síntomas en ocasiones vuelven a aparecer. El dipropionato de imidocarb se puede emplear, administrando 2 inyecciones de 5 mg/kg vía SC, con un intervalo de 2 semanas entre ambas. El dipropionato de imidocarb está especialmente indicado en perros que t ambién presentan babesiosis. Con relativa frecuencia se presentan efectos secundarios como disnea, sialorrea, diarrea, exudado nasal y taquicardia, que parecen ser debidos a un efecto anticolinesterasa del fármaco. Estos si gnos remiten tras la administración de atropina. En la práctica clínica, en aquellos casos que presentan un cuadro severo, frecuentemente se instaura un tratamiento combinado a base de doxiciclina y de imidocarb. En nuestra experiencia no hemos observado diferencias significativas al comparar la eficacia terapéutica observada al tratar casos sólo con doxiciclina, sólo con imidocarb y con ambos fármacos a la vez. El pronóstico de la mayoría de los casos es muy bueno, respondiendo favorablemente al tratamiento en 24-72 horas. La mayoría de los casos que no responden presentan insuficiencia renal y/o aplasia medular severa. La mejoría clínica precede en el tiempo a la normalización de la analítica. Los parámetros que más rápidamente se normalizan son los recuentos de eritrocitos y de plaquetas. El proteinograma tarda en normalizarse entre 3 y 9 meses, siendo empleado rutinariamente para confirmar la presencia de una buena respuesta al tratamiento. Muchos perros
tratados, especialmente aquellos que presentan títulos altos, experimentan ligeros descensos en el título de anticuerpos tras el tratamiento pero continúan siendo positivos durante largos periodos de tiempo (incluso v arios años) sin ninguna otra alteración clínica ni laboratorial. Aún queda por determinar el significado real de esta persistencia en el tít ulo de anticuerpos en algunos casos. Recientemente se ha propuesto el uso de enrofloxacina para el tratamiento de la ehrlichiosis canina a dosis de 5 mg/kg cada 24 horas durante 15 días. Sin embargo, otros ensayos han mostrado la falta de respuesta de perros con ehrlichiosis a este fármaco por lo que son necesarios más estudios clínicos que aclaren la efectividad real de este producto en este proceso. En muchos casos no suele ser necesario instaurar un tratamiento de apoyo y sólo con la terapia especifica se suele conseguir una buena respuesta. No obstante, en casos con anemia severa, están indicadas las transfusiones sanguíneas. Debido a la dificultad con la que, a veces, nos encontramos para diferenciar la ehrlichiosis de otras anemias y/o trombocitopenias inmunomediadas o autoinmunes, en la práctica inicialmente se puede instaurar un tratamiento combinado con corticoides, a la espera de los resultados serológicos. Profilaxis La principal medida profiláctica para evitar la infección debe estar dirigida al control de garrapatas, tanto en el animal como en el medio en el que se encuentre. Para ello, existen en el mercado múltiples productos para su empleo en el perro. En otras enfermedades transmitidas por garrapatas, parece necesario para que se produzca la transmisión que la garrapata esté fijada durante al menos 24 horas, por lo que, en el caso de que las medidas comentadas no funcionen, se debe intentar la retirada precoz de las garrapatas. Algunos autores han señalado la posibilidad de emplear tetraciclinas a dosis bajas en zonas endémicas, con la controversia que estas medidas ocasionan debido a la posibilidad de creación de resistencias. Las medidas profilácticas también deben aplicarse a aquellos animales diagnosticados de ehrlichiosis debido al riesgo de reinfecciones que estos animales tienen, ya que normalmente el medio en el que residen continúa siendo el mismo. Otras especies de Ehrlichia Infección por Ehrlichia platys Ehrlichia platys infecta las plaquetas del perro causando en él una enfermedad que se denomina trombocitopenia cíclica infecciosa. Los principales síntomas asociados con esta infección son fiebre y trombocitopenia cíclicas, si bien existen bastantes dudas acerca del poder patógeno real de esta especie. Esta enfermedad se diagnosticó inicialmente en 1978 en EEUU, aunque recientemente se ha descrito la presencia de un agente similar en disti ntos países europeos, incluido el nuestro. En este sentido recientemente hemos confirmado por técnicas serológicas (IFI y Wester-blot) la presencia de anticuerpos frente a E.platys en perros de Madrid que presentaban mórulas intraplaquetarias. Algunos de estos perros no fueron tratados sin que se detectaran signos de enfermedad compatibles con ehrlichiosis. El diagnóstico se basa en la observación de mórulas intraplaquetarias en frotis sanguíneos o en la detección de anticuerpos por técnicas serológicas (especialmente IFI). El tratamiento empleado es doxicicli na a las dosis recomendadas para la infección por E.canis. E.risticii Esta especie de Ehrlichia, que habitualmente infecta a caballos, también ha sido encontrada en Estados Unidos en perros con cuadro clínico compatible con ehrlichiosis pero negativos a E.canis. La sintomatología también es parecida a la que se suele ver en perros infectados por E.canis, destacando la existencia de fiebre, apatía, poliartriti s y signos neurológicos, hemorragias y vómitos. En la analítica sanguínea se puede encontrar trombocitopenia, anemia y leucopenia. El t ratamiento recomendado es doxiciclina (10 mg/kg/24 horas/28 días) si bien en algunos casos la respuesta terapéutica no ha sido buena. Quizás algunos perros con cuadro de ehrlichiosis, sin un diagnóstico exacto y negativos a E.canis, podrían estar infectados por E.risticii. En este sentido, hemos encontrado recientemente algunos sueros de perros de la Comunidad de Madrid negativos a E.canis y positivos únicamente a E.risticii tanto por IFI como por Western-blot. En cualquier caso son necesarios más estudios que investiguen si realmente esta infección está asociada a la presentación de cuadro clínico en perros de nuestro país. Ehrlichia granulocítica Son varias las especies de Ehrlichia (E.equi, E.ewingii, E.phagocytophila) que, en lugar de infectar linfocit os y monocitos caninos (como hace E.canis), infectan los leucocitos granulocíticos, es decir, neutrófilos, eosinófilos y basófilos. La especie a la que se está otorgando una mayor importancia en los últi mos años es la llamada Ehrlichia granulocítica humana, aislada tanto de perros en distintos países del norte y centro de Europa como de personas. Al igual que ocurre con E.risticii, el cuadro clínico también se parece al de la ehrlichiosis clásica, destacando la presencia de sintomatología inespecífica (fiebre, apatía y linfadenomegalia). En la analítica sanguínea destaca la presentación de trombocitopenia y linfopenia. E. ewingii suele cursar con sintomatología articular. El tratamiento de todas estas Ehrlichia spp. es a base de doxiciclina. En España el único hallazgo al respecto es la detección de cuerpos de inclusión compatibles con Ehrlichia spp. en el i nterior de neutrófilos y eosinófilos, sin llegar a conocerse cuál es el agente causal.
En resumen, actualmente es poca la información disponible acerca de todas estas especies de Ehrlichia en perros de nuestro país. Al mismo tiempo, algunos clínicos de Galicia vienen observando mórulas compatibles con Ehrlichia en el citoplasma de linfocitos y monocitos de perros con cuadro clínico de ehrlichiosis y con respuesta favorable al tratamiento específico para ehrlichiosis. Algunos de estos casos han sido analizados por IFI y PCR frente a distintas especies de Ehrlichia (E..canis, E.risticii, E.ewingii), con resultados negativos, siendo en la actualidad desconocida la etiología exacta de este proceso. No sería extraño que en un breve espacio de tiempo se encontraran en España especies de Ehrlichia que hasta el momento no han sido descritas en nuestro país. Referencias • Anderson BE, Dawson JE, Jones DC, Wilson KH. 1991. Ehrlichia chaffeensis, a new specie associated with human ehrlichiosis. J. Clin. Microbiol., 29, 2838-2842. • Bartsch RC, Greene RT. 1996. Post-therapy antibody titers in dogs wit h ehrlichiosis: follow-up study on 68 patients t reated primarily with tetracycline and/or doxycycline. J. Vet. Intern. Med., 10, 271-274. • Breitschwerdt EB, Hegarty BC, Hancock SI. 1998. Sequential evaluation of dogs naturally infected with Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia equi, Ehrlichia ewingii, or Bartonella vinsonii. J. Clin. Microbiol., 36, 2645-2651. • Breitschwerdt EB, Hegarty BC, Hancock SI. 1998. Doxycycline hyclate treatment of experimental canine ehrlichiosis followed by challenge inoculation with two Ehrlichia canis strains. Antimicrob. Agents Chemother., 42, 362-368. • Font J, Cairó J, Callés A. Ehrlichiosis canina. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales, 8, 141-148. • Frank JR, Breitschwerdt EB. 1999. A retrospective st udy of ehrlichiosis in 62 dogs from North Carolina and Virginia. J. Vet. Intern. Med., 13, 194-201. • Greene RT. 1995. Canine ehrlichiosis: clinical implications for humoral factors. En: Bonagura JD, ed. Kirk’s Current Veterinary Therapy XII. Small Animal Practice. WB Saunders: 376-383. • Harvey JW. 1998. Canine thrombocytic ehrlichiosis. En: Greene CG, ed. Infectious diseases of the dog and cat (2nd ed.). WB Saunders: 147-149. • Johansson KE, Pettersson B, Uhlén M, Gunnarsson A, Malmqvist M, Olsson E. 1995. Identificati on of the causative agent of granulocytic ehrlichiosis in swedish dogs and horses by direct solid phase sequencing of PCR products from the 16S rRNA gene. Res. Vet. Science, 58, 109-112. • Kakoma I, Hansen RD, Anderson BE, Hanley TA, Sims KG, Liu L, Bellamy C, Long MT, Baek BK. 1994. Cultural, molecular and immunological characterization of the etiologic agent for atypical canine ehrlichiosis. J. Clin. Microbiol., 32, 170-175. • Kontos VI, Athanasiou LV. 1998. Use of enrofloxacin in the treatment of acute canine ehrlichiosis. Canine Practice, 23, 1014. • Neer TM. 1998. Canine monocytic and granulocytic ehrlichiosis. En: Greene CG, ed. Infectious diseases of t he dog and cat (2nd ed.). WB Saunders: 139-147. • Sainz A, Amusategui I, Tesouro MA. 1999. Ehrlichia platys infection and disease in dogs in Spain. J. Vet. Diagn. Invest., 11, 382-384. • Sainz A, Tesouro MA, Amusategui I, Rodríguez F, Mazzucchelli F, Rodríguez M. 2000. Prospective comparative study of 3 treatment protocols using doxycycline or imidocarb dipropionate in dogs with naturally ocurring ehrlichiosis. J. Vet. I ntern. Med., 14, 134-139. • Sainz A, Kim CH, Tesouro MA, Hansen R, Amusategui I, Koo HY, Kakoma I. 1999. Serological evidence of exposure to Ehrlichia risticii in dogs in Spain. Proceedings 5th Conference Society for Tropical Veterinary Medicine. Florida (USA). • Tesouro MA, Amusategui I, Rodríguez F, Alonso A, Miró G, Sainz A. Detección de anticuerpos frente a E.canis en sangre de gatos de la zona centro de España (Madrid). Proceedings IV SISIET. Setúbal (Portugal). • Woody BJ, Hoskins JD. 1991. Ehrlichial diseases of dogs. Vet. Clin. N. Am., 21, 75-98.
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