Lavado Peritoneal

Lavado peritoneal en trauma abdominal.

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Artículo

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO EN TRAUMATISMO ABDOMINAL. Por: Dr. Hans Gary Jui Baechli ( * ) Dr. Guillermo Echeverría ( ** ) ( * ) Médico Residente del Departamento de Cirugía, del Hospital Roosevelt. Guatemala. ( ** ) Asesor Asesor médico en la presente presente investigación, del mismo hospital.

I. RESUMEN El lavado peritoneal es un método de diagnóstico fácil, rápido, seguro y sobre todo eficaz para determinar lesiones de vísceras o de órganos intraabdominales, facilitando así la toma de decisiones para el tratamiento correcto de pacientes con trauma trauma abdominal. El propósito del estudio fue evaluar la utilidad del lavado peritoneal diagnóstico en pacientes con traumatismo abdominal en la emergencia de cirugía del hospital Roosevelt, de Enero a Diciembre del año 2,004. Se utilizó un diseño de corte transversal, tomando a pacientes que ingresaron con antecedente de trauma abdominal. Los sujetos de estudio fueron los pacientes con abdomen agudo de causa traumática, y a quienes se les realizó lavado peritoneal. Se incluyeron todos los pacientes mayores de doce años que ingresaron a la emergencia con historia de trauma, que referían abdomen doloroso (abdomen agudo) y a quienes se les realizó lavado peritoneal. La recopilación de los resultados se obtuvo de la revisión de los libros de registro de lavados peritoneales, en donde se encuentran encuentran 31 pacientes a quienes se les realizó dicho procedimiento, de los cuales 27 fueron positivos (1 falso positivo). Los datos fueron tabulados en el programa estadístico de EXCEL en donde se obtiene una sensibilidad del 87 % con una especificidad del 13 %. Se concluye que el lavado peritoneal diagnóstico, es eficaz para lesiones intraabdominales, ayudando así a la toma de decisiones rápidas, disminuyendo la morbi-mortalidad y costo de hospitalización de los pacientes.

Palabras clave: Lavado Peritoneal Diagnóstico. Trauma abdominal. Trauma cerrado del abdomen. abdomen.

II. INTRODUCCIÓN

E

l lavado peritoneal es un procedimiento de diagnóstico útil para pacientes con trauma abdominal, y su importancia radica para ayudar en la toma de decisiones rápidas, ya que es un método sencillo, eficaz, seguro y de bajo costo, disminuyendo así la morbi-mortalidad de los pacientes y el costo de hospitalización sin importar el estado de conciencia de los pacientes. En el presente estudio se revisaron los casos registrados de lavado peritoneal realizados durante un año (enero – diciembre 2,004) en la emergencia de cirugía de adultos del hospital Roosevelt, con el objetivo de determinar la utilidad de dicho procedimiento en el traumatismo abdominal. La información recopilada fue dividida en resultados positivos y negativos y dicha información fue procesada y analizada en el programa estadístico EXCEL obteniendo así el análisis descriptivo.


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Es así como se logró determinar la sensibilidad y especificidad de lavado peritoneal diagnóstico, concluyendo que es un método muy valioso para detectar lesiones intraabdominales, además se describe la época en que fue más frecuente realizar lavados peritoneales. El lavado peritoneal es un método diagnóstico para determinar lesiones de visceras o de órganos intraabdominales, es un método rápido, que facilita el diagnóstico y es relativamente seguro, en el cual se extrae líquido de la cavidad peritoneal para realizar examen macroscópico, microscópico y químico del líquido, para ver presencia de bilis, sangre o líquido fecaloideo (6). Hoy en día los accidentes de vehículos y la delincuencia, han aumentado en nuestro país, por lo que es importante contar con un método de diagnóstico que sea fácil y rápido para detectar lesión intraabdominal, ya que de existir la misma, el paciente debe ser intervenido con una exploración abdominal y así obtener un mejor pronóstico, por lo que el lavado peritoneal es de suma utilidad en pacientes que se encuentran bajo el efecto de drogas, alcohol, o que simplemente han sido heridos con arma blanca o arma de fuego, pues en estos casos el procedimiento se puede realizar independientemente de las condiciones del paciente, como fallo orgánico, sedación, alteración sensorial y compromiso ventilatorio, sin que esto altere el resultado (9). Los pacientes a quienes se delimita la utilización del lavado peritoneal diagnóstico son aquellos con abdomen dudoso (en los que el resto de parámetros diagnósticos son negativos), pacientes inconscientes por trauma, con sección medular a un nivel que causa abolición de la sensibilidad de abdomen, o en el caso de pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente a la abdominal y que se desea descartar patología abdominal (3). En el presente estudio se incluyeron todos aquellos pacientes que ingresaron a la emergencia de cirugía del Hospital Roosevelt, con las características ya mencionadas, durante Enero a Diciembre del año 2004. A través del lavado peritoneal es posible obtener un diagnóstico con mucha mayor rapidez que con un examen de gabinete (tomografía, ultrasonido) (9, 17). En el Departamento de cirugía dicha técnica es de suma importancia pues conlleva a la detección temprana de patología visceral intraabdominal que requiere intervención quirúrgica disminuyendo la mortalidad, morbilidad y costo de hospitalización haciendo así posible poder brindar mejor servicio a los pacientes. Es por ello importante determinar la efectividad, la sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en pacientes con trauma abdominal.

III. MARCO TEÓRICO Hace más de 80 años que el peritoneo es utilizado cómo arsenal en la terapéutica médica (5). Desde 1965, cuando Root introdujo el diagnóstico por lavado peritoneal, este procedimiento ha sido ampliamente aceptado para la evaluación del paciente con trauma abdominal. Y en 1967 Veith describió su utilidad en la enfermedad abdominal aguda no traumática (14). Desde su introducción por Root y asociados, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) ha probado ser de gran eficacia y enorme valor práctico en el manejo del paciente con trauma mayor, en virtud de su alta sensibilidad y mínima tasa de resultados falsos. La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98% (2, 10). El peritoneo tiene características muy importantes. Es una membrana serosa con área de superficie muy extensa que equivale a la superficie corporal, con gran capacidad de intercambio de líquidos; por lo tanto su lesión equivaldría a una quemadura del 100 %. La cantidad de líquido en la cavidad peritoneal es muy pequeña, pero pueden llegar a acumularse grandes volúmenes, comenzando por los fondos de saco. Hay zonas de drenaje de liquido peritoneal ubicada en la parte posterior de la cavidad, el movimiento de este líquido es de abajo hacia arriba, siendo incorporada al torrente linfático, por lo tanto el bloqueo de los conductos linfáticos llevará a la acumulación de liquido en la cavidad peritoneal (6, 9, 23). Una magnitud de los diferentes daños a las estructuras de cráneo, tórax y abdomen siempre constituirán un desafío propedéutico (16). El lavado peritoneal consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos (11, 15). Es un método sencillo, seguro, libre de complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado de inmediato y que no requiere la movilización del paciente a otra unidad, como ocurre con la tomografía axial computarizada.

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Debe ser considerado como un método coadyuvante y, por ningún motivo, como excluyente o sustitutivo de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que no posean facilidades para TAC y otras tecnologías diagnósticas; y en las que las poseen, sigue siendo uno de importancia primaria que ahorra costos y hace expedita la toma de decisiones (2, 10). El lavado peritoneal es la prueba más popular para la evaluación del trauma abdominal y se considera que tiene igual utilidad en la enfermedad abdominal aguda no traumática, por lo que se recomienda la realización del mismo, ante cualquier duda (26), y considerando que se puede realizar independientemente de las condiciones del paciente, como por ejemplo; falla orgánica, sedación, alteración sensorial y compromiso ventilatorio, sin que esto altere el resultado. Es un procedimiento relativamente seguro, en el cual se extrae líquido de la cavidad peritoneal realizándose examen macroscópico, microscópico y químico del líquido, para ver presencia de bilis, sangre o líquido fecaloideo. A veces las acumulaciones de líquido pueden ser segmentarias (22, 23).

A . INDICACIONES: En la actualidad el lavado peritoneal ha desplazado a todas las demás técnicas en el estudio del hemoperitoneo (19). Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. Está indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parámetros diagnósticos es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con sección medular a un nivel que causa abolición de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal. El lavado peritoneal prolongado, aunado a un tratamiento conservador intenso, se justifica como tratamiento inicial en la pancreatitis grave, ya que evita o disminuye las complicaciones sistémicas, respiratorias, cardiovasculares, insuficiencia renal e impide la sepsis pancreática tardía, causa principal de la morbimortalidad de esta entidad (11, 15, 20). Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma craneoencefálico, por intoxicación alcohólica, por abuso de drogas y en heridas toracoabdominales. Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen está claramente definida; en casos de heridas penetrantes abdominales y toracoabdominales es menos clara, especialmente en estas últimas. (18). El lavado peritoneal se considera un método más efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal, aunque la indicación del lavado en el diagnóstico del abdomen agudo de tipo médico no es clara en la actualidad (11, 15, 18).

a) Indicaciones para el lavado peritoneal: 1) Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratoráxica o esquelética. 2) Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia. 3) Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave al nivel de la pared abdominal. 4) Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico, y con huellas de traumatismo múltiple. 5) Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad, secundarias al traumatismo. 6) Lesión grave de la región inferior del tórax. 7) Heridas penetrantes de un hemitórax, por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral. 8) Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, o una superior y una inferior (2, 10). 9) Con fines terapéuticos, como es el recalentamiento de enfermos que sufren de hipotermia (19). 10) Daños múltiples ortopédicos, fracturas torácicas o lumbares, pélvicas, paraplejía o cuadriplejía secundaria al daño, aire libre peritoneal en radiografías (13). El lavado peritoneal se utiliza primordialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero también puede tener indicación, en el manejo de ciertas heridas cortopunzantes en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología. En general tales heridas son exploradas bajo anestesia local, y muchos pacientes


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son dados de alta sin haber sido sometidos a lavado peritoneal ni a laparotomía. Por supuesto, en tal circunstancia la interpretación del recuento de glóbulos rojos es motivo de debate (2, 10). Puede ser un buen método de tratamiento en la pancreatitis aguda severa (12), y es fundamental en el tratamiento de la peritonitis (23). La evaluación del trauma abdominal contuso o penetrante es un reto clínico, el examen físico puede ser confuso y algunas lesiones pueden pasar inadvertidas si el paciente se encuentra con un estado mental alterado por drogas, alcohol y/o trauma craneal. El monitoreo de los signos vitales no es un patrón confiable para descartar una lesión abdominal (14). En caso de una peritonitis difusa que luego de limpiarla se sospecha que siga contaminada por la salida de un exudado fluido, el tratamiento es el lavado peritoneal con buen tratamiento del foco, cierre del abdomen, e iniciar también un tratamiento antibiótico (23).

El trauma abdominal es el mayor componente de daño traumático y puede ser mortal. Puede ocurrir por caídas, accidente automovilístico o por golpes severos al abdomen (10).

b) Contraindicaciones: No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de útero grávido, en pacientes que no colaboran o en pacientes distendidos por obstrucción intestinal o íleo adinámico. Debe evitarse la vecindad de cicatrices quirúrgicas donde se adhieren asas (11, 15).

b.1) Las contraindicaciones absolutas son: a) Indicación evidente de laparotomía inmediata (2, 10). b) Historia de múltiples operaciones abdominales previas (5).

b.2) Son contraindicaciones relativas: a) b) c) d) e)

Obesidad extrema. Embarazo. Cirrosis avanzada Coagulopatía preexistente (2, 10). Cirugías abdominales previas (5).

Cualquier líquido que se obtenga del lavado debe ser enviado para estudio citoquímico. Es positivo cuando hay más de 10 ml de sangre, bilis, contenido intestinal y orina; glóbulos rojos en número mayor de 3 3 100,000 por mm , o glóbulos blancos en número mayor de 500 por mm (5).


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c) Ventajas del lavado peritoneal: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Simplicidad en su ejecución. Puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía. Certeza y precisión diagnósticas. Mínima morbilidad. Bajo costo (2, 10). Es una prueba rápida altamente confiable, que permite determinar la presencia de líquido purulento, san gre, bilis y amilasa en cavidad abdominal, con un bajo rango de error de interpretación (14).

d) Desventajas del lavado peritoneal. 1) Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías innecesarias). La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de > 98 %) 2) Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma (2, 10). 3) Es una técnica invasiva (14).

B .Técnica: Hay dos métodos para la realización del lavado peritoneal diagnóstico (LPD): abierto y percutáneo, siendo este último el más recomendable, ya que se requiere menor tiempo para su realización, es mejor tolerado por el paciente y sólo se requiere de un cirujano para realizar el procedimiento (14). Igual que la paracentesis, el lavado peritoneal debe hacerse después de tomar las radiografías pertinentes para evitar confusiones diagnósticas. El paciente debe evacuar la vejiga antes del procedimiento. El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para anestesia, agujas hipodérmicas números 18 y 22, campo perforado, mango de bisturí Nº 3, hoja de bisturí Nº 11, dos pinzas hemostáticas de Nelly, un par de separadores de Farabeauf, una tijera de disección, un porta-agujas, un trócar Nº 14 F, y una sonda de Nelaton Nº 10 F. El sitio de preferencia para la punción es en la línea media, a 2 ó 3 cm, por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisión a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del Recto Abdominal, a la altura del ombligo. El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como método cerrado (o percutáneo) o abriendo la pared por planos incluyendo peritoneo, lo que se conoce como método abierto. Se prefiere la técnica abierta porque se acompaña de escasas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos.


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A veces es difícil determinar si un daño intraabdominal ha ocurrido en una victima traumatizada. En muchos casos, la decisión de hacer una laparotomía es dudosa. Un procedimiento para determinar si una victima tiene trauma abdominal es el lavado peritoneal diagnóstico, el cual ayuda a determinar si existe daño intraabdominal y si la cirugía es requerida. Usando anestesia local el cirujano hace una pequeña incisión justo abajo del ombligo (10).

a) Técnica abierta: El lavado peritoneal diagnóstico se realiza cuando hay sospecha de sangrado intraabdominal secundario a un trauma. El procedimiento se realiza cuando los métodos diagnósticos alternativos como la Tomografía o ultrasonido no están disponibles o cuando la condición del paciente no permite realizarlos (11). La técnica para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger, es una alternativa. 1) Se introduce sonda vesical y se conecta drenaje. 2) Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago. 3) Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotomía, y se colocan campos estériles. 4) Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona. 5) En un punto situado en la línea media, 2 a 3 cm por debajo del ombligo ( o paramediano a 1 cm lateral del ombligo), se infiltra anestesia local. Se prefiere Lidocaína al 1 % con epinefrina. 6) Se incide la piel por una distancia de 2 a 3 cm. En pacientes obesos pueden ser 6 cm. 7) Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared), se avanza a tejido subcutáneo y se separan los haces musculares. 8) Se toma la fascia con “clamps”; se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo. 9) Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal, una sonda de Nelaton número 10 F ó un catéter subclavio con perforaciones múltiples, al interior de la cavidad peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo. 10) Se conecta a una jeringa y se aspira. si se tiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado Positivo y se procede a la realización de la laparotomía. Si la aspiración es negativa, se continúa con los pasos siguientes. 11) Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10 - 20 ml / Kg, de Lactato de Ringer o de solución salina, tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10 - 15 minutos. 12) Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse. 13) Luego de 5 a 10 minutos, se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente). El drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma. 14) Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram. 15) Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda (25).


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Un catéter es introducido a través de la incisión hacia el abdomen, y se intr oduce solución salina y luego se mueve al paciente, si se presenta sangre después de remover al paciente hay una alta probabilidad que exista un daño intraabdominal serio (10, 11, 14).

b) Técnica cerrada: La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La secuencia es la siguiente: 1) 2) 3) 4)

Se introducen sondas vesical y nasogástrica Se prepara la piel del abdomen Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con epinefrina Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja y luego al catéter de lavado 5) Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la aguja 6) Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la guía 7) Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10 - 20 ml de solución salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (> 5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen < 5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml / kg en niños. El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza: > 98 %, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos.

b.1) Complicaciones muy poco frecuentes, incluyen: a) b) c) d) e)

Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo. Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria. Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada). Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales. Infección de la herida (1, 2, 25, 26).


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(2)

(2)

C. Tomografía computada (TC) vrs. lavado peritoneal diagnóstico (LPD) : La tomografía computarizada requiere del transporte del paciente y tiempo suficiente para realizar el estudio. Se realiza únicamente en pacientes estables. Tiene mayor especificidad que el lavado peritoneal diagnóstico (5). El advenimiento de las modernas técnicas de imagenología diagnóstica, como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía o la resonancia magnética, no ha desplazado ni reemplazado al LPD, el cual se mantiene como un procedimiento primario en la evaluación del paciente con trauma abdominal (11, 15). La TAC, es un método de mucha importancia en la evaluación del trauma abdominal, es de compleja ejecución, por cuanto requiere tiempo, tanto para la administración del medio de contraste como para la reali-


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zación del estudio. Además, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difícil con personas en estado crítico), es operador - dependiente en cuanto a la interpretación de las imágenes y es de elevado costo (2, 10). Se ha tratado de desplazar al LPD, por el uso de estudios no invasivos como la tomografía axial computada (TAC), y el ultrasonido (USG); sin embargo, éstos no han alcanzado el grado de sensibilidad del LPD, que llega al 95.9 % en comparación con la TAC y el USG (útil para determinar presencia de colecciones líquidas), para los cuales se informan en 74.3 % y 83 % respectivamente. El LPD ha demostrado ser el más sencillo, rápido, fácil y confiable de realizar, en comparación con el USG y la TAC (14, 17, 18). La tomografía también es usada para detectar daño intraabdominal len pacientes traumatizados, y su combinación con el lavado peritoneal diagnóstico sugiere al cirujano minimizar la incidencia innecesaria de laparotomía en pacientes politraumatizados (10, 16, 23).

D. Criterios diagnósticos del lavado peritoneal: El lavado peritoneal diagnóstico tiene 98 % de sensibilidad para sangrado peritoneal (5) y en la enfermedad abdominal aguda no traumática tiene, en ocasiones gran utilidad (26). Aunque algunas series sobrevalúan la sensibilidad del LPD, se informan falsos negativos en 1.4 % y falsos positivos en 1.3 %, es decir alrededor del 1% para ambos casos. Se considera positivo el lavado cuando está presente por lo menos uno de los siguientes "criterios es-

tándar": a. b. c. d. e.

El recuento es de > 100.000 hematíes / ml. El recuento es de > 500 glóbulos blancos / ml. La amilasa es > 100 U / ml. Hay bilis, bacterias o partículas de alimentos. El líquido del lavado regresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax A través del tiempo se han cuestionado los "criterios estándar" para designar positivo un lavado peritoneal, especialmente los 100.000 hematíes / ml, y varios autores han recomendado disminuir el estándar a 50.000 / ml. Por el contrario, otros han señalado que se puede caer en laparotomías innecesarias cuando el recuento de glóbulos rojos es bajo o limítrofe. En algunos de estos casos estaría indicada la laparoscopia para identificar la lesión y tomar alguna decisión en cuanto a la necesidad de someter el paciente a laparotomía. Hallazgos negativos no excluyen una lesión abdominal severa, especialmente del páncreas y/o el duodeno, que son órganos retroperitoneales, o del diafragma. En estos casos se debe proceder, si la situación clínica lo amerita, con TAC y otros métodos diagnósticos (21).

Peris J, Planas M: Lavado peritoneal y diagnóstico. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;70-71.

1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiración de > 10 ml de sangre 3 1.2. Hematíes > 100.000 / mm . 3 1.3. Leucocitos > 500 / mm . 1.4. Amilasa > 175 U I / L. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos de alimentos.

2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 3

2.1. Hematíes > 10.000 / mm .

3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3

3.1. Hematíes < 50.000 / mm . 3 3.2. Leucocitos 100 / mm . 3.3. Amilasa < 75 U I / L.

4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 3.

4.1. Hematíes > 50.000 y < 100.000 / mm 3 4.2. Leucocitos > 100 y < 500 / m m . 4.3. Amilasa > 75 y < 175 U I / L. (14, 15, 20, 22, 24).

E. Interpretación de resultados: La efectividad del procedimiento ha sido demostrada desde que se comenzó a emplear para el diagnóstico de trauma abdominal en 1965. Se ha visto que el 80% de los pacientes con punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones viscerales significativas.


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3

El lavado se considera positivo cuando se encuentran más de 50.000 eritrocitos por mm , o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasas o materia fecal en la muestra del líquido de retorno. El criterio más empleado es el del recuento de eritrocitos. Cuando el método se describió inicialmente, se consideraba que 3 el lavado era positivo si se encontraban más de 100.000 eritrocitos por mm . Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay más de 20.000 eritrocitos por 3 mm . Sin embargo, parece que este último criterio aumenta en forma importante la incidencia de la laparotomías en blanco. El recuento de leucocitos puede ser muy útil en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa (6). La precisión diagnóstica del método va del 90 al 95 %. Los falsos negativos van del 1.6 al 5 % y se ven principalmente en heridas penetrantes, en heridas retroperitoneales y en heridas aisladas de intestino. Los falsos positivos son del orden del 2.4 % y se ven primordialmente en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis o en grandes hematomas retroperitoneales (11, 15). Los parámetros para considerar el LPD como positivo están bien establecidos y lo único que varia es la técnica de realización, sin que ésta influya en el resultado, lo que sí puede ocurrir con relación a la habilidad y/o preferencia del cirujano (14).

F. Complicaciones: • • • • •

Punción de órganos. Punción de vasos. Infección peritoneal. Dehiscencia de suturas. Evisceraciones (19).

En 1.6 % de los casos se presentan: infección de la herida, perforación de vejiga, laceración de vasos ilíacos, perforación de una víscera, desgarro del mesenterio o epiplones, hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisión muy amplia que no se cerró) (11, 14, 15). Siempre hemos de tener en cuenta que, ante la duda de una posible patología que requiera cirugía de urgencia y que de ella dependa la supervivencia del sujeto, hay que "abrir el abdomen" (12).

IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Cuadro No 1: Lavados peritoneales positivos y negativos Lavados peritoneales

Casos

%

Positivos

27

87.10

Negativos

4

12.90

Total

31

100.00

Cuadro No 2: Relaciòn de lavados peritoneales positivos y falsos positivos Lavados peritoneales

Casos

%

Positivos

26

96.30

Falsos Positivos

1

3.70

Total

27

100.00

Cuadro No 3: Lavados peritoneales realizados según sexo de pacientes Lavados peritoneales

Casos

%

Masculinos

22

70.97

Femeninos

9

29.03

Total

31

100.00


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Cuadro No 4: Realización de lavados peritoneales según trimestres Lavados peritoneales

Casos

%

Primer Trimestre

0

0.00

Segundo Trimestre

4

12.90

Tercer Trimestre

8

25.81

Cuarto Trimestre

19

61.29

Total

31

100.00

´V. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS Luego de haber obtenido los resultados, en el Hospital Roosevelt de la ciudad de Guatemala se acepta que el lavado peritoneal es un método rápido, fácil y seguro para diagnosticar lesiones intraabdominales, sin importar si el paciente se encuentra en estado etílico, bajo efectos de drogas ilícitas, inconscientes o con lesión medular debido a algún traumatismo. La tabulación de los datos obtenidos nos indican que del 100 % de los lavados peritoneales realizados en el año 2,004, el 87 % fueron positivos, y de éstos, solamente el 4 % fueron falsos positivos (1 caso de 31). El 13 % restante de los lavados peritoneales fueron negativos. También es importante mencionar que el 70 % de los lavados fueron realizados en el sexo masculino y que existe un aumento en la realización de dichos procedimientos en el último trimestre. Por lo anterior se deduce que el lavado peritoneal, tiene una sensibilidad de más del 87 % y una especificidad del 13 %. Se deduce que el lavado peritoneal disminuye la morbi-mortalidad de los pacientes y el costo de hospitalización.

VI. CONCLUSIONES 1.- El lavado peritoneal es eficaz para diagnosticar lesiones intraabdominales post-traumáticas, permitiendo que disminuya la mortalidad de los pacientes. 2.- El lavado peritoneal tiene una sensibilidad mayor del 87 % y baja especificidad (13 %) en pacientes con trauma abdominal, ya que detecta líquido purulento, sangre, bilis, orina y heces con mínima tasa de resultados falsos. 3.- Es un método de diagnóstico rápido, fácil, seguro, de bajo costo, libre de complicaciones y que tiene como ventaja que se práctica al lado de la cama del paciente, disminuyendo así el costo de la hospitalización. 4.- El lavado peritoneal es útil en pacientes inconscientes, alcohólicos, drogadictos ó con lesión medular por trauma permitiendo una toma de decisión rápida.

VII. RECOMENDACIONES 1.- Realizar lavados peritoneales diagnósticos en donde exista la posibilidad de lesión in traabdomnal (abdomen dudoso) 2.- Fomentar la realización de lavados peritoneales diagnósticos en pacientes inconscientes, alcohólicos, dro gadictos o con abolición de la sensibilidad abdominal con antecedente de trauma abdominal, para tomar decisiones rápidas. 3.- Se recomienda la realización de lavados peritoneales en heridas corto-punzantes en pacientes asintomáticos o con poca sintomatología.

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VIII. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18.

19. 20. 21. 22.

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Lavado Peritoneal

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