Ada kebijakan pembuangan limbah RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic kuning Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic hitam Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic ungu Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan sampah dari unit kepenampungan sementara Tersedia tempat penampungan sampah sementara
2 3 4 5 6
7
YA
TIDAK
KETERANGAN
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
3
HARI/TGL
:
RUANGAN
:
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Sarung
NO
PERNYATAAN
Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Masker
Gaun
Topi
Tangan Tdk
Ket Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Memandikan pasien Vulva /Penis Hygiene Menolong BAB Menolong BAK Oral Hygiene Pengisapan lendir Mengambil darah vena Perawatan luka mayor Perawatan luka minor Perawatan luka infeksius Mengukur TTV Melakukan penyuntikan Pemasangan CVC line Intubasi Memasang Infuse Memasang Dawer Catheter Melap meja, monitor, syring pump di pasien Membersihka peralatan habis pakai Transportasi pasien
4
HARI/TGL
:
RUANGAN
:
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Ada kebijakan pembuangan limbah RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sandal yangtertutup bagian depan di ruang tindakan
2 3
4
5 6
YA
TIDAK
KETERANGAN
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
5
HARI/TGL
:
RUANGAN
:
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERNYATAAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu masuk ruang perawatan Ada handrub di nurse station ruang perawatan Ada handrub di setiap trolley tindakan Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU Ada handrub di setiap tempat tidur ruang intermediate Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang perawatan Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif Ada wastafel disetiap kamar mandi umum
11
Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel Ada antiseptic sabun setiap wastafel
11
Ada handuk kertas di setiap wastafel
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
6
HARI/TGL
:
RUANGAN
:
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK PERAWAT NO
PERNYATAAN
YA
TIDAK
DOKTER YA
TIDAK
KETERANGAN
1
Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO Melakukan kebersihan tangan 2 sebelum kepasien 3 Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan invasif 4 Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan invasif Melakukan kebersihan tangan 5 sebelum menggunakan sarung tangan 6 Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas sarung tangan 7 Melakukan kebersihan tangan sesudah menyentuh darah dan cairan tubuh pasien 8 Melakukan kebersihan sebelum menyentuh pasien 9 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh pasien 10 Melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien 11 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien 12 Mellakukan kebersihan tangan diantara dua pasien dan dua tindakan TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100
