Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda. 1. Bera Berapa pa kali kali Anda Anda mela melaku kuka kan n kegi kegiat atan an olah olahrag raga?( a?(te terma rmasu suk k juga juga sena senam m lansia) a.
3-4 3-4x/m x/ming inggu
b. Kura Kurang ng atau atau lebi lebih h dar darii 3x 3x/min /mingg ggu u
2. Berapa lama anda anda melakukan melakukan pemanas pemanasan an setiap setiap olahraga? olahraga? a.
10-15 menit
b. Kurang atau lebih dari ari 10 menit
3. Berapa lama latihan latihan setiap kali Anda melakukan melakukan olahraga? olahraga? a.
15-30 menit
b. Kurang atau lebih dari ari 15 menit
4. Berapa lama Anda Anda melakukan melakukan pendin pendinginan ginan setiap olahraga? olahraga? a.
10-15 menit
b. Kurang atau lebih dari ari 10 menit
Tingkat Depresi
Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan perasaan anda. 1. Kesedihan a. Saya sangat sangat sedih / tidak bahagia bahagia dimana dimana saya saya tak dapat dapat menghad menghadapinya apinya.. b. Saya galau galau / sedih sedih sepanjang sepanjang waktu waktu dan saya saya tidak tidak dapat keluar keluar darinya. darinya. c. Saya Saya meras merasaa sed sedih ih / gal galau au
d. Saya tidak merasa sedih. 2. Pesimis a. saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik. b. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan c. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan d. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 3. Rasa kegagalan a. saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua. b. Melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan. c. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya. d. Saya merasa tidak akan gagal 4. Ketidakpuasan a. saya tidak puas dengan segalanya b. saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun c. saya tidak menyukai cara yang saya gunakan d. saya tidak merasa tidak puas 5. Rasa bersalah a. saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga b. saya sangat merasa bersalah c. saya merasa tidak bahagia sebagai bagian dari waktu yang baik d. saya tidak merasa benar-benar bersalah 6. Tidak menyukai diri sendiri a. Saya benci diri saya sendiri b. Saya muak dengan diri saya sendiri c. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri d. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 7. Membahayakan diri sendiri a. Saya akan membunuh diri saya jika mempunyai kesempatan b. Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri c. Saya merasa lebih baik mati
d. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 8. Menarik diri dari social a. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada mereka b. Saya telah kehilangan semua minat dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka c. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya d. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. 9. Keragu-raguan a. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali b. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c. Saya berusaha mengambil keputusan d. Saya membuat keputusan yang baik 10. Perubahan gambaran diri a. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan b. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik d. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya 11. Kesulitan kerja a. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali b. Saya telah mendorong diri saya dengan keras untuk melakukan sesuatu c. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu d. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya 12. Keletihan a. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu b. Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu c. Saya merasa lelah dari yang biasanya d. Saya tidak merasa lelah dari yang biasanya 13. Nafsu makan a. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali b. Nafsu makan saya sekarang sangat menurun c. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
