Nama Ibu Kandung : Kesadaran Pernafasan Risiko Jatuh Nyeri Dada
L/P
Ssadar penuh
Tampak mengantuk/gelisah bicara tidak jelas
Tidak Sadar
Nafas Normal
Tampak sesak
Tidak bernafas
Risiko Rendah
Risiko Sedang
Risiko Tinggi
Tidak ada
Ada (Tingkat sedang)
Tidak ada
Batuk > 2 minggu
Sesuai Antrian
Poliklinik disegerakan
Nyeri dada kiri tembus punggung
Skala Nyeri
Batuk Keputusan Nama Petugas
IGD
Tanda Tangan
RS SITI KHODIJAH SEPANJANG
Tanggal :
Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan
Jam :
LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN Nama Pasien :
Tgl. Lahir/usia :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu Kandung : Kesadaran Pernafasan Risiko Jatuh Nyeri Dada
L/P
Sadar penuh
Tampak mengantuk/gelisah bicara tidak jelas
Tidak Sadar
Nafas Normal
Tampak sesak
Tidak bernafas
Risiko Rendah
Risiko Sedang
Risiko Tinggi
Tidak ada
Ada (Tingkat sedang)
Tidak ada
Batuk > 2 minggu
Sesuai Antrian
Poliklinik disegerakan
Nyeri dada kiri tembus punggung
Skala Nyeri
Batuk Keputusan Nama Petugas
Juknis Lembar Skrining
Tanda Tangan
IGD
Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan umum. (sesuai SPO) 1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien 2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien 3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien 4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin pasien Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan) 5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal terhadap kondisi pasien 6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring pengkajian ulang a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baik b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat, gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier), c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++ 7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan. 8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian berikan tanda centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien. 9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada 10.
Keputusan : a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang 11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining 12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.
