Potenciales evocados automatizados A-ABR. Los potenciales evocados auditivos auditivos de Tronco cerebral (ABR) (ABR) pueden ser empleados como técnica técnica de Screening auditivo, ya que poseen una gran sensibilidad y especificidad óptimas, pero su costo es mayor, así como el tiempo de realización, y además requiere un entrenamiento del técnico que realiza la prueba. Se han desarrollado versiones automatizadas que facilitan la exploración para el screening. Actualmente, para la técnica de screening se han desarrollado distintos equipos nuevos, y entre esos son los “potenciales evocados auditivos automatizados”, estos estos nacen por las limitaciones que tienen los potenciales evocados auditivos de tronco, que son el alto nivel de costo, el tiempo requerido para la prueba, poca facilidad de transporte para el equipo, para poder interpretar este potencial se necesita un profesional capacitado y la interpretación es subjetiva. Considerando las desventajas en términos prácticos, lo que dificulta significativamente su aplicación a nivel Screening es que requiere bastante tiempo en la exploración auditiva ya que hay que objetivar y promediar las ondas del complejo ondulatorio y buscar el umbral auditivo, lo que lleva un tiempo de 30 minutos por oído en promedio y el personal debe ser calificado con un alto grado de especialización. Frente a todas estas limitaciones nace el A-ABR (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados), a partir de 1987 se comienzan a comercializar los primeros equipos. Esta prueba es una alternativa viable del convencional ABR para el tamizaje auditivo de neonatos, presentando una sensibilidad del 99%, convirtiéndose en una herramienta ideal a nivel de screening, supliendo las falencias del tradicional ABR. Para el A-ABR no hay interpretación personal sobre la respuesta obtenida ya que se genera por algoritmos y en forma automática, por lo tanto, es una máquina que se le pone al bebé, se estimula el oído a ciertas intensidades y en el equipo automáticamente va a salir si pasa o refiere la prueba. Básicamente se busca la presencia o ausencia la onda V, el estímulo utilizado es el “click” a intensidad entre 35 dB HL a 55 dB HL. Recomendaciones: La oportunidad de la prueba cuando se practica en maternidad es recomienda un momento en que no se perturbe con otra actividad médica. Después de las 24 horas del nacimiento, si se lo practica antes, se corre el riesgo de encontrar un alto número de falsos positivos (hasta un 30%), debido al bloqueo del CAE. En general, el ambiente debe ser silencioso y en sueño fisiológico. También lavarse las manos antes de tocar al bebé, tener cuidado con la ubicación de la sonda y el estado de la piel (medición de impedancia) Procedimiento: 1) Lavarse las manos 2) Otoscopía, en el caso necesario. 3) Ingreso de datos del paciente (fecha de nacimiento-nombre-edad gestacional-peso) 4) Limpiar la piel del bebé. 5) Colocación de los electrodos: (-) Mastoide en el oído a evaluar. (+) Frente alta. Tierra Frente baja o hueso malar. 6) Verificar las impedancias: Bueno: menos de 6000 Kilos ohm. Aceptable: de 6000 a 12000 Kilos ohm. Pobre: más de 12000 Kilos ohm. 7) Colocación de la sonda. 8) Evaluación oído contralateral. 9) Resultados PASS O REFER. Resultados: Un resultado PASS es cuando se detecta una respuesta auditiva del tronco encéfalo a un estímulo de banda ancha de 35 dB HL, es decir, que está a 35 dB por encima del umbral de audición normal de un individuo sano. El grado de confiabilidad es del 99.5%. Una respuesta registrable del tronco cerebral a un estímulo de 35 dB HL (osea 45 ó 55 dB HL) de banda ancha permite, en general, deducir un umbral auditivo por encima de los 30 dB entre 2000 y 4000 Hz. Un resultado REFER puede indicar una pérdida de audición significativa, pero también puede ser el resultado de un exceso de interferencias eléctricas, que habrá que corregir. Tanto durante la medición como en la evaluación de los resultados refer hay que tener en consideración la influencia de los campos electromagnéticos del entorno. Los
aparatos eléctricos pueden interferir tanto en las mínimas respuestas del tronco cerebral, que a pesar de existir ABR no se llega a un resultado PASS. Este resultado siempre hay que volver a repetirlo, si sale nuevamente refer, se manda a potencial extendido. Especificaciones técnicas de A-ABR: Método de evaluación: Estadísticas binominales (la respuesta que es captada por la máquina se promedian). Estímulos: Click de 35, 40 ó 45 dB HL (configurable por el usuario). Tasa del click: Aprox. 55 Hz. Longitud de la muestra: Para hacer la premediación se toman 170 muestras en 17 ms. Ancho de banda de entrada: 70 a 4000 Hz. Rango de impedancia del test: 1 a 99 Kilo ohms. Impedancia aceptada para el test: < 12000 Kilo ohms. Control de impedancia: Antes del test, periódicamente durante el test, control de impedancia durante los estímulos continuos. Pantalla: Gráfico estadístico, progreso del test, nivel de EEG, probabilidad de detección del ABR. Electrodos: Electrodos de hidrogel desechables (aprobados por la FDA). El registro EEG tiene que ver con el ruido de fondo o los artefactos. Hipoacusia sensorioneural bilateral del prematuro estremo. La idea de hacer esta guía clínica es que 1 de cada 1000 RN estaría afectado con HSN profunda bilateral y de estos la incidencia aumenta el 10% si el prematuro es de alto riesgo (hiperbilirrubinemia, pocas semanas de gestación, bajo peso corporal). Si extrapolamos estas cifras al número total de nacimientos que ocurren al año en Chile, esperaríamos entre 250 a 500 recién nacidos afectados con hipoacusia bilateral congénita. Del total de niños portadores de hipoacusia, el 50% estaría dado por niños con factores de riesgo siendo los prematuros menores de 32 semanas y/o menores de 1500 gramos. Cifras publicadas por la Comisión nacional de seguimiento del prematuro muestran una prevalencia de hipoacusia en el menor de 1.500 g ramos de 3.4 %. En esta guía se incluye la pesquisa y manejo de los niños prematuros menores de 32 semanas ó 1500 gramos que nacen en Chile en los centros de neonatología. Todos los niños que cumplan con estas características, por ley se tiene que hacer el screening auditivo. Las personas que hicieron la guía clínica se cuestionaron qué examen era mejor, si las emisiones otoacústicas (Evalúan la indemnidad de las células ciliadas externas, en donde con la estimulación se despolarizan y mandan un estímulo de vuelta) o las A-ABR. Las EOA no identifican patología exclusivas de CCI o trastornos de conducción central, que podrían ascender hasta al 10% de la población con HSN. Existe evidencia en la literatura de que en RN prematuros menores de 1500 gr, pueden presentar un daño histopatológico del oído interno que comprometería en forma selectiva a las CCI. El potencial evocado es el examen más indicado para la pesquisa en niños <1.5 kg, por la posibilidad de hipoacusia de causa retrococlear. Y establece la necesidad de mantener seguimiento a esta población por la eventualidad de aparición tardía de la hipoacusia en este grupo. (el A-ABR VA A DETECTAR TODOS LOS TIPOS DE HP) Se realizará examen de screening auditivo o pesquisa de hipoacusia a todos los niños prematuros menores de 1500 gr y/o menores de 32 semanas de gestación previo al alta de los centros de neonatología (aproximadamente 34 – 36 semanas, edad gestacional corregida), se designará un profesional de salud a cargo de la etapa de screening auditivo neonatal (matrona, enfermera, tecnólogo médico o flgo), de no contar con esto, se propone capacitación a los profesionales encargados. El resultado del examen debe registrarse en: ficha del paciente, epicrisis de alta y registro interno de la unidad. Los niños que no pasan el primer examen uni o bilateral, serán citados a un 2do examen de potenciales evocados auditivos automatizados que se realizará en ambos oídos, ambulatorio, 2 a 4 semanas post alta. Si el examen de potenciales evocados auditivos automatizados es normal en ambos oídos se califica como “pasa” y continuará su control en el programa de seguimiento de prematuro, vigilando el desarrollo del lenguaje, deglución y evaluación clínica de la audición. Los niños que “refiere” (no pasa el examen de screening auditivo en uno o en ambos oídos), deben ser derivados a los servicios de otorrinolaringología con una interconsulta en donde se realizará una evaluación clínica y una instrumental. (al mes después). Peat normal audición normal. Peat anormal con curva B hp. de conducción o mixta resolución quirúrgica. Peat anormal con curva A hsn. Potencial evocado auditivo de estado estable.(ASSR).
Son potenciales que son evocados por el tronco cerebral, son de tipo exógenos, es decir, dependientes del estímulo utilizado para poder evocar, la gracia que tienen estos potenciales es que se pueden registrar frente a la presencia de tonos continuos, por esto, podemos utilizar tonos puros con una ligera modificación en frecuencia e intensidad, para poder obtener respuestas específicas en frecuencias. Los centros generadores de estos potenciales son los del tronco cerebral: núcleos cocleares, complejo olivar superior y colículos inferiores. Estas respuestas pueden ser registradas dentro de los primeros 10 ms después de haber estimulado con los tonos continuos. Esta técnica nos va a permitir tener respuestas específicas en frecuencias y también aportar al estudio objetivo de la audición, por ejemplo, en pequeños, en RN, en lactantes, bebes menos de un año en los que no se pueden tener umbrales audiométricos. No requiere participación activa del paciente y, por lo tanto, no se encuentra mediada por el sujeto. Permite obtener, incluso, respuestas de ambos oídos simultáneamente, acortando el tiempo del examen. Por ello es de utilidad en audiología infantil, para la determinación del umbral en menores y en poblaciones difíciles de evaluar mediante las metodologías clásicas. El estado estable se evalúa en 4 frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Los resultados se homologan más fielmente a un audiograma, la respuesta es entregada a través de la aplicación de factores de corrección, el equipo muestra la respuesta convertida al umbral audiométrico, es decir, a dB HL. Esto nos permite conocer precisamente como es el comportamiento de la audición dentro del rango de frecuencias importantes para el desarrollo del lenguaje (500, 1000, 2000 y 4000 Hz). Dentro de los parámetros de estimulación, hablamos de que se utilizan tonos continuos (frecuencia carrier o transportadora), la cual es modulada en frecuencia, intensidad o ambas, por ejemplo, el tono de 1000 Hz lo podemos modular entre 75 a 110 Hz aprox, esto significa que si se utiliza un carrier de 1000 Hz y lo voy a modular con una frecuencia de 85 Hz, significa que voy a presentar ese tono de 1000 Hz 85 veces por segundo (la cóclea será estimulada 85 veces por segundo con el tono 1000 Hz), por lo tanto, esa frecuencia de modulación viene siendo el RATE o la velocidad de presentación de los estímulos del ABR de tronco. Las 4 frecuencias moduladoras (carrier) no pueden estar moduladas a la misma frecuencia de modulación, de lo contrario, el computador no podría separar las respuestas por oído ni por frecuencia. Importancia de la frecuencia de modulación:
1)
La frecuencia de modulación debe ser distinta para cada frecuencia y para cada oído, de lo contrario, no se podrá separar las respuestas específicas en frecuencia. 2) El ideal, es usar frecuencias de modulación mayores a 60 Hz, es decir, sobre 60 estímulos por segundo, eso logra evocar respuestas de tronco cerebral y de las primeras porciones del octavo par (porción distal). Frecuencias de modulación menores, van a generar respuestas de la corteza cerebral. 3) Frecuencia de modulación menor a 20 Hz evoca respuesta cortical. 4) Frecuencia de modulación entre 20 a 60 Hz evoca respuesta de latencia media (vía tálamo cortical). Los electrodos se colocan igual que el examen de ABR, el paciente debe estar recostado, dormido o sedado (niños) y recostado, relajado o dormido (adultos), la impedancia de cada electrodo no debe superar los 5 kilos ohm y la impedancia entre electrodos no debe superar los 2 kilos ohm. ¿Cómo se obtiene la respuesta? Mediante técnicas de análisis espectral y métodos estadísticos objetivos y automáticos, las respuestas obtenidas en frecuencias individuales permiten estimar el audiograma del paciente. Las respuestas que se tienen del paciente son altamente específicas y sensibles para determinar el umbral auditivo en hipoacusias severas a profundas, es decir, si el umbral auditivo es mejor que el de estado estable el resultado es más inexacto. Esta prueba tiene una gran desventaja, puesto que no prestará utilidad en sujetos normales o en sujetos con pérdida leve a moderado. Existe una alta correlación del umbral auditivo audiométrico con el umbral de estado estable en frecuencias agudas, es decir, es más exacto para obtener el umbral en tonos agudos y es más inexacto para el umbral en los tonos g raves, para corregir esa discrepancia, se aplican factores de corrección, es decir, para las respuestas obtenidas principalmente en las frecuencias graves se mejora en cierta cantidad de dB para poder aproximarlos al umbral audiométrico. Para umbrales mayores a 60 dB existe una alta correlación con el umbral conductual y umbrales inferiores a 60 dB existe una menor correlación. En la Diapositiva 23 se encuentran los resultados preliminares en cuanto a las diferencias entre los umbrales de ASSR y umbrales conductuales. Los factores que influyen son los ruidos internos del sujeto, artefactos musculares o eléctricos, ruidos externos, excesiva iluminación, temperatura, sedación, aquí no se ven afectadas las respuestas con la sedación, puesto que la respuesta es de tronco reflejo. En la diapositiva 25 existe una comparación entre ABR Y ASSR.
