Hacia el Rescate DE UNA Psiquiatría Humanista
GUSTAVO ADOLFO MURILLO BAEZA
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1ª Edición: Septiembre de 2013 Santiago de Chile © Gustavo, Murillo Todos los derechos reservados
Murillo Baeza, Gustavo Adolfo. Hacia el rescate de una Psiquiatría Humanista. – 1ª Edición. – Santiago de Chile, 2013. 409P. ISBN 1. Psiquiatría 2. Historia de la Psiquiatría Chilena
WM 400 M977
GUSTAVO ADOLFO MURILLO BAEZA MEDICO PSIQUIATRA
Hacia el Rescate de una Psiquiatría Humanista
SANTIAGO-CHILE
A Sebastián Correa Murillo. A mis hijos y nietos, de quienes saco la fuerza vital.
ÍNDICE
PRÓLOGO María Consuelo Murillo Baeza y Eugenio Ruperto Exequías Correa Alliende
5
6 INTRODUCCIÓN Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
HOMENAJES El Profesor Agustín Téllez Meneses. Reseña de su obra y personalidad. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
10
Mi Padre, el Dr. Ruperto Murillo Costa. Reseña de su obra y personalidad. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
18
Casa de Orates (Maison des Aliénés). Dr. Adolfo Murillo Sotomayor
21
HISTORIA Historia de la psiquiatría chilena. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
41
Reseña histórica del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
54
PSICOPATOLOGÍA Psicopatología básica. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
65
Teoría psicoanalítica. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
80
Corriente biológica de la psiquiatría. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
89
Estudio sobre la relación entre la anonimización o personificación del 97 delirio y su etiología. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza y Dra. María Elisa Irarrázaval 1
Análisis psicopatológico de un caso de folie a deux (delirio de dos). Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza y Dra. Nour Benito
Consideraciones académicas crepuscular. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
acerca
del
concepto
de
102
estado 109
PSICOSIS Un caso de psicosis sintomática. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
112
Autismo: una mirada desde la psiquiatría de adultos. Dr. Gustavo A. Murillo B., Dra. María Elisa Irarrázaval, Dr. Walter Brokering.
115
Las psicosis no esquizofrénicas. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
126
ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
134
Toxicomanía mixta en un adolescente como síntoma de esquizofrenia inicial. 143 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza Sintomatología inicial y evolución de 100 pacientes esquizofrénicas 147 crónicas hospitalizadas. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza, Dr. Carlos Díaz M., Dr. Carlos Madariaga A., y Dra. Ana María Martini Y. PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA Consideraciones acerca de la consecuencias sociales. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
psicosis
maníaco-depresiva
Pauta de tratamiento de las depresiones y la manía. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
2
y
sus 161
169
EPILEPSIA La personalidad epiléptica. Prof. Dr. Agustín Téllez Meneses
178
Trastornos psicopatológicos en la epilepsia. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
189
Epilepsia y Psiquiatría. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
196
Epilepsia y psiquiatría forense. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
218
PERSONALIDAD Y NEUROSIS Evolución histórica desde la psicopatología de los conceptos de personalidad normal y anormal. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
232
Histeria. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
250
La angustia normal y patológica. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
264
Trastornos neuróticos. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
271
FARMACOTERAPIA Normas terapéuticas. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza, Dr. Niels Biedermann, Dra. María Luisa Cordero, Dra. Raquel Gertosio, Dr. Alfonso Muñoz, Dra. Raquel Riquelme, Dr. Francisco Rivas, Dr. Fernando Schürch y Dr. Guillermo Sura
278
Algunas consideraciones sobre bioquímica y tratamiento de los síndromes 316 extrapiramidales. Profesor Agustín Téllez y Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza Acción terapéutica de Doxepin sobre ansiedad y depresión. 320 Profesor Agustín Téllez, Dr. Raúl Aranda y Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
3
ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS Psicopatología de los toxicómanos. Dr. Ruperto Murillo Costa
326
Algunas consideraciones acerca del consumo de drogas entre los 334 adolescentes. Dr. Ruperto Murillo Costa Farmacodependencia. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
337
Consideraciones antropológicas acerca del uso de drogas en el adolescente 347 chileno. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza Psicopatología de la peligrosidad en la reacción exógena aguda por drogas. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
352
Abuso de anticolinérgicos: contribución a su clínica. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
360
Conceptos generales sobre detenidos por consumo de drogas. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza y T.O. Irene Alliende Standen.
370
PSIQUIATRÍA FORENSE Y MEDICINA LEGAL Aspectos psiquiátricos que intervienen en la conducta antisocial. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
372
Psiquiatría forense. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
380
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Aspectos psicosomáticos que intervienen en la úlcera gastroduodenal. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
391
VEJEZ Antropología y psicología de la vejez. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza
397 408
Reseña del autor 4
PROLOGO Un
autor
apasionado
por
No nos fue fácil saber por dónde
su
empezar a redactar este Prólogo, pues somos
profesión, estudioso, ávido de investigación,
legos en estas materias; sin embargo, no por
respetuoso de sus profesores, enemigo de la mediocridad
y
del
eso menos interesados en ellas, y a las que
diagnóstico
todos estamos expuestos. Este libro será
desafortunado, el Profesor Doctor Gustavo
consultado por médicos, como así mismo
Adolfo Murillo Baeza, se ha entregado a la
por los que quieran iniciarse en el estudio de
comunidad, durante todo el ejercicio de su
esta especialidad. Pero, además, lo podremos
profesión ha comunicado sus conocimientos
consultar todos nosotros, por inquietud o
a través de la docencia universitaria,
porque podríamos padecer de alguna de esas
conocimientos que por años han enriquecido
patologías. Todo esto gracias a que cada una
las aulas de la Universidad de Chile. Hoy,
de ellas está profundamente analizada, con
más allá de lo ya realizado, nos entrega este
un lenguaje y una redacción excelentes.
libro para no dejar ninguna duda de su aporte.
Confirmando Medio
siglo
de
Público”, otorgado por la Dirección del Hospital Psiquiátrico, el año 2011, por sus
ochenta mil pacientes, son la base que avala
cuarenta y cinco años de servicio en esa
la calidad de este libro, que con un lenguaje y
milimétrico,
más
reconocimiento de “Vocación al Servicio
Psiquiatría, asociado a la atención de más de
claro
expresado
arriba, es que se premió al Dr. Murillo con el
estudios,
investigación, docencia y ejercicio de la
transparente,
lo
institución.
sin
términos difíciles ni redacciones barrocas, nos entrega el Dr. Murillo en su trabajo “Hacia
el
rescate
de
una
Psiquiatría
Humanista”.
María Consuelo Murillo Baeza y Eugenio Ruperto Exequías Correa Alliende.
Santiago, Agosto de 2013.
5
INTRODUCCION Ya cumplo 69 años de edad y he permanecido ininterrumpidamente trabajando en hospitales hace 46 años. Comencé trabajando como Ayudante de Urgencia en el Hospital de Carabineros, haciendo servicios domiciliarios y prestando ayuda en el Servicio de Urgencias de dicha institución. Nunca olvidaré el primer día de trabajo, cursando 4º año de Medicina, me presento en dicho servicio e iban partiendo a pabellón todos los médicos de turno y el jefe del momento me dice: -Usted queda a cargo de Urgencia-. Usábamos en esa época un Manual Terapéutico escrito por los profesores Ramón Valdivieso y Alfredo Velasco S., que me sacó de apuros y me permitió iniciarme en el enfrentamiento de este tipo de pacientes. Debo aclarar que trabajé en Servicios de Urgencias Generales por consejo de mi padre, el Dr. Ruperto Murillo Costa, quien me explicó que para dedicarme a la Psiquiatría, que era ya mi decisión, debía pasar por esa experiencia, al igual que él lo había hecho trabajando en Urgencias de la Clínica Santa María cuando se inauguró ese Servicio.
de Amesti Zurita, Dr. Julio Piwonka y muchos otros. De todos puedo sacar factores comunes: grandes trabajadores clínicos, de actividad hospitalaria diaria como tratantes y con la vocación académica completa, es decir, docencia, investigación, publicación, extensión. De ahí, el nivel personal y clínico de cada uno de estos personajes. Me impregné de ese tipo de médico, patrón que se repetía en todos ellos. Cuando me recibí de médico cumplí con una petición de mi abuelo, Ruperto Murillo Gaete, quien me dijo que mi título debiera llevar sólo el nombre Adolfo y no Gustavo Adolfo, en recuerdo del Dr. Adolfo Murillo Sotomayor, quien fue una eminencia de la Medicina chilena, como supe en detalle con posterioridad, llegando a ser Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. También supe de un hermano de él, también maestro, el Dr. Guillermo Murillo Sotomayor, médico muy distinguido y destacado que se radicó en Valparaíso, ambos dedicados con pasión a la Medicina.
No puedo dejar pasar cómo influyó en mí la personalidad de mi padre, hombre múltiple: gran psiquiatra, culto, artista, deportista y esencialmente simpático, diría yo genialmente simpático. Preocupado sin límites por el ser humano, dispuesto las 24 horas del día para ayudar, estuviera en cualquier actividad o lugar. En nuestra casa conocí a grandes maestros de la Medicina y de diferentes especialidades: Dr. Ernesto Prieto Trucco, Dr. Rodolfo Armas Cruz, Dr. Hernán Alessandri Rodríguez, Dr. Marcial García Huidobro, Dr. Fernando Rodríguez Silva, Dr. Adalberto Steger, Dr. Roberto Barahona Silva, Dr. Juan Pablo Velasco Phillips, Dr. Carlos Whiting, Salvador Candiani, Dr. Jorge Torreblanca, Dr. Félix
Comencé a formarme en la especialidad cuando realicé el Curso de Psiquiatría con el Profesor Agustín Téllez Meneses en 5º año de Medicina, personaje que me impactó en varios aspectos, como lo he reiterado en muchas ocasiones. Se trataba de un hombre culto, artista, bueno, trabajador incansable, clínico. En dicha labor tenía 15 pacientes a su cargo en el Sector 2 como médico psiquiatra tratante y bajaba dos veces a la semana a atender a los pacientes de Policlínico; actividades en las que tuve la suerte que me invitara a estar junto a él desde el comienzo.
6
Realicé actividad clínica, docente, de investigación y publicaciones junto a él, así como actividades de extensión. Me inicié en la clínica y en la academia que mantengo hasta el día de hoy, 43 años después de iniciado. De las cosas que el Prof. Téllez me dijo y me marcaron fueron: “Quiero que te compenetres completamente con este hospital”. Es así como he trabajado en las siguientes dependencias de éste:
Siguiendo a Téllez y a R. Murillo me he esmerado en el conocimiento del concepto de personalidad y el diagnóstico de la misma, usando criterios clásicos que no han sido superados por enfoques nuevos simplistas y reduccionistas, acerca de los cuales no me voy a extender por considerarlo innecesario. De acuerdo a las enseñanzas de Téllez me interesa que al lector le queden claras las formas de enfermar: proceso, desarrollo y reacción, que son el modo de presentarse de las psicosis, de las personalidades anormales y de las neurosis, respectivamente.
Sectores de Agudos (hombres y mujeres) Departamentos de Crónicos Servicio de Rehabilitación de Toxicómanos Hospital Diurno Departamento Judicial Policlínico (en sus diversos programas) Servicio Clínico de Urgencia Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos.
Me espanta intelectualmente el cómo se ciñen a manuales muchos profesionales de la psiquiatría y la psicología, omitiendo el verdadero y útil conocimiento de los clásicos como Karl Jaspers, Kurt Schneider, Jurg Zutt, Ludwig Binswanger, Ernst Krestchmer, Sigmund Freud y muchos otros, considerados “superados” por los ignaros.
Fuera del hospital trabajé en el Cosam de Quilicura.
Respecto de las hipótesis en boga, y de los simplistas adherentes fanatizados, me permitiré citar al Dr. E. Fernández Suárez de la Real Academia de Medicina de Madrid, quien dijera:
En docencia trabajé con el Prof. Dr. Agustín Téllez, Prof. Mario Varela y Prof. Otto Dörr.
“No existe ninguna hipótesis; teoría o doctrina, capaz de explicar la íntima naturaleza de las cosas, pues nuestra inteligencia es, por sus condiciones intrínsecas, radicalmente incapaz de comprender la naturaleza de nada. Todas las pretendidas explicaciones de la naturaleza de las cosas no son más que manifestaciones de la ilusión nominalista.
Con el Profesor Agustín Téllez Meneses y con mi padre, Ruperto Murillo Costa, me compenetré del método clínico fenomenológico como herramienta fundamental para acercarse y conocer al otro, tanto normal como enfermo. A lo largo de mi carrera he tomado contacto con las corrientes más importantes del pensamiento, con sus correspondientes modelos de atención; psicodinámico, conductista, sociogénica y biológica, cada uno en su momento de fanatismo y posterior relajo adecuado y ecléctico, en el sentido de usarlas todas en el momento y patología aguda del paciente en cuestión.
Ninguna hipótesis científica puede calificarse de absolutamente verdadera, por más que todos contengan una proporción mayor o menor de verdad; por eso ninguna hipótesis, o dígase teoría, es definitiva, si no 7
que todas experimentan, en el curso del tiempo, modificaciones gradualmente crecientes que conducen a su desaparición y a su sustitución por otros modelos.
creaciones imaginarias: esta doble tendencia, que no es susceptible de inhibición total, constituye el origen psicológico de toda construcción hipotética. Por eso la hipótesis es siempre inherente al pensamiento humano, y en la actualidad del espléndido apogeo del método experimental se continúan forjando hipótesis deleznables también, como en tiempos pasados.
A pesar de las limitaciones expuestas, las hipótesis son necesarias en la elaboración científica, porque despiertan impulsos sentimentales, que estimulan poderosamente la actividad mental y porque sirven de hilos conductores a los trabajos de investigación experimental. La utilidad de las hipótesis para el progreso de la ciencia consiste en el aporte de hechos nuevos y en el establecimiento de relaciones inéditas entre los mismos, así como en la función de orientar el trabajo intelectual de los investigadores.
Las hipótesis, en suma, deben admitirse como normas de trabajo y medio de descubrir fenómenos nuevos, pero negando su finalidad interpretativa total”. El presente libro tiene por objeto el transmitir a iniciados el verdadero sentido del acto médico, o sea, intervenir en la persona además de su diagnóstico, como prioridad. Aunque para ustedes esto es evidente, no está demás recordarlo ya que los mismos diagnósticos se manifiestan de modo distinto en las diferentes personas, de acuerdo a la propia biografía. Es por eso que se encontrarán, en gran medida, con casos estudiados por mí directamente.
De la labor constituida por la invención, defensa y discusión de toda ‘hipótesis’ hay que descartar siempre como trabajo perdido una proporción muy considerable, representada por la estéril tendencia a la interpretación esencial, inasequible de la inteligencia humana, y que se manifiesta por la continua transformación, la evolución incesante, por el jamás interrumpido devenir de los conceptos teóricos que son expresión del espíritu científico de cada época. Descartando esa enorme pérdida, que ha de aceptarse como ley ineludible de la producción mental, la porción restante constituye el rendimiento útil de la hipótesis; compuesto como se ha indicado en el párrafo anterior, de hechos, nuevamente descubiertos con ocasión de las inquisiciones a que la invención y la discusión polémica de la hipótesis ha dado lugar.
No va a ser la bibliografía lo que comande este asunto, si no la observación mía con el método clínico fenomenológico, descriptivo y antropológico, la herramienta fundamental en la elaboración de los textos. Para esto me he ayudado con la lectura de los clásicos, entendiendo por ello lo que no pasa de moda, y que tiene el énfasis humanístico. Estoy consciente de muchos miopes intelectuales, que influenciados por la propaganda y la ignorancia, le dan más peso a todo lo nuevo y, en lo posible, de otro país (siutiquería intelectual).
Las hipótesis, son no sólo convenientes si no imprescindibles en la investigación científica, pues las impone el funcionamiento mismo de la mente humana, en la que existe una doble tendencia interpretativa y de proyección externa de las
La otra herramienta fundamental, junto con el método anteriormente descrito, es el trabajo diario de Hospital y consulta con la respectiva observación acuciosa de 8
los casos, fuente ineludible para aprender y saber. Los pianistas tocan piano, los deportistas hacen deporte y no se forman leyendo “papers”.
sentido del rescate histórico patrimonial, de la difusión de la cultura artística, de la creación y recuperación de la infraestructura educativa, como en el aporte al sentido social de desarrollo de la vivienda en Chile. Ser íntegro en lo humanístico; heredero de la genialidad y la humildad, la mesura y la caballerosidad, la delicadeza y el espesor sentimental de su padre; junto con la calidez y dulzura, el acoger genuino del alma del otro, el compromiso afectivo y el entregarse con amor para dar lo que el otro necesita en sus momentos de mayor aflicción, como lo ha hecho su madre con excepcional entereza. Sus padres que hoy en día, son también, con la bendición y escolta suya y de su esposa Catalina, los padres de sus 3 hijos.
Otro factor fundamental es la vocación de enseñar, que tiene su culminación cuando vemos al alumno, ya avanzado, diagnosticar y tratar bien a los pacientes, avocándose a la persona. Esta facultad vocacional de ayuda es común a los miembros de mi familia y escogí en la dedicatoria a Sebastián Correa Murillo, quien con total abnegación y desinterés entregó su vida por los demás, lo que corresponde a todas las cualidades que tenía: inteligente, bueno, buenmozo, buen hermano, buen esposo, padre e hijo. Afectuoso sin límites y querido por todos. Le calza justo eso de dar la vida por los demás y, personalmente, lo quiero como hijo y su presencia, desde que se fue, la siento a diario y me acompaña.
Para ti, especialmente, Sebastián; para mi familia, maestros, amigos y colaboradores, gracias.
Dentro del ancestro del Servicio Público que Sebastián también tiene, su bisabuelo fue el Dr. Ruperto Correa Santelices, quien tuviera entre otras cosas una destacada actuación como médico de los combatientes chilenos de la Guerra del Pacífico, embarcándose más de una vez en las naves de nuestra Patria.
Gustavo Adolfo Murillo Baeza. Santiago, Agosto 7 de 2013.
Por otro lado, su padre, Eugenio Correa Alliende, y su madre, Consuelo Murillo Baeza, hace muchos años, celebran la festividad de Pascua, regalándole una casa a una familia de pobres en vez de entregarse obsequios. Ellos mismos son los que levantan la construcción que otorga el Hogar de Cristo, cuando se elige este modo de obsequiar al prójimo. Esto marca profundamente el sentido de darse al otro, huella indeleble que dirigió el camino forjado por Sebastián a través de la Arquitectura, lo que se reflejó tanto en el 9
PROF. DR. AGUSTIN TELLEZ MENESES
10
HOMENAJES EL PROFESOR AGUSTÍN TÉLLEZ MENESES1. Reseña de su Obra y Personalidad. (Influencia de la Psiquiatría alemana en la Psiquiatría chilena) Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza2.
No requería esfuerzo conocer su vocación por enseñar, y a poco andar del tiempo, compenetrarnos de su dedicación esmerada y vocación por el cuidado de los enfermos del Hospital Psiquiátrico.
INTRODUCCIÓN Hacía tiempo que me movía la inquietud de dar a conocer aspectos de la obra y personalidad del Profesor Agustín Téllez, por quien guardo una profunda admiración y afecto. Considero que su aporte e influencia en la Psiquiatría Chilena es muy importante, ocupando en ésta uno de los lugares más relevantes.
Comienza su Curso de Psiquiatría dividiéndolo en una parte dedicada a Psicopatología y otra a Psiquiatría Clínica, lo que recuerda rápidamente el orden de la mayor parte de los buenos textos alemanes de Psiquiatría, dictando él la mayor parte de las clases, con lo que iba consolidando la afición a este ramo en varios de nosotros. Durante sus clases, muy pronto deja traslucir una claridad meridiana y especial tranquilidad para analizar conceptos, considerando respetuosa y atentamente la opinión del que quisiera intervenir en el momento. Irradiaba vocación por la docencia y hacía, con real maestría, que sus alumnos se fueran compenetrando en algunas formas de enfrentar y conocer la vida psíquica, de las que él estaba impregnado, dada su inmejorable formación académica. Me refiero a la Fenomenología y al método comprensivo que él había ido adquiriendo desde muy temprana edad a través de cursos, becas y estadas en servicios de Psiquiatría, tanto en Chile como en el extranjero, especialmente en Alemania, donde tuvo contacto estrecho con grandes maestros de la especialidad. No es posible enumerar la totalidad de sus antecedentes relativos a este aspecto en esta presentación, pero podemos destacar algunos que por su jerarquía son dignos de mención y avalan lo dicho.
Cursaba 5º año de Medicina cuando tuve el primer contacto, como alumno del Curso de Psiquiatría, con el Profesor Téllez. Me impactó desde el primer momento su personalidad, e inmediatamente presentí y capté que se trataba de un hombre de excepción. Me llamó la atención su caballerosidad inusual, calma y parsimonia: una quietud interior que se revelaba en su semblante, donde reflejaba directa y espontáneamente una transparencia especial, mediante la cual era fácil llegar a conocer un alma cargada de bondad y consideración por el prójimo.
1
Texto publicado en la Revista de Psiquiatría, 1990, Año VII, páginas 369 a 374. 2 Médico del Servicio A y del Policlínico del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Académico de la Universidad de Chile.
11
1.
Clínica y Policlínica de enfermedades mentales y nerviosas. Profesor Bonhoeffer. 2. Psiquiatría General con presentación de enfermos. Profesor Zutt. 3. Casos clínicos y hallazgos anatómicos en el terreno de la psiquiatría. Profesor Creutzfeldt. 4. Patogenia del delirio. Profesor Betzendahl. 5. Carácter infantil y anormalidades. Profesor Heinze. 6. Toxicomanías y alcoholismo. Profesor Roggenbau. 7. Psicopatología del Hombre en la Comunidad (Delirio y Neurosis). Profesor Schulte. 8. Introducción a la Neurología. Profesor Albretch. 9. Radiodiagnóstico del Sistema Nervioso Central. Profesor Albretch. 10. Teoría de la Neurosis. Profesor Hattingberg. 11. Curso de examen psiquiátrico. Profesor Bonhoeffer y Zutt. 12. Doctrina y Medicina de la Constitución. Profesor Jaensch. 13. Clínica Médica. Profesor Von Bergmann.
PERFECCIONAMIENTO EN LA ESPECIALIDAD EN EL EXTRANJERO En 1936 y 1937, en Alemania como médico asistente: - Clínica Psiquiátrica de la CharitéBerlín - Clínica Psiquiátrica de MunichInstituto para la Investigación de la Psiquiatría - Kaiser Wilhelm-Institut, Max Planck-Institut Münich En 1938, ocho meses en París: Clínica Psiquiátrica de Sainte Anne y Clínica Neurológica de la Salpetriere. En 1951, un mes en Italia: Visitas a Clínicas Psiquiátricas de Roma y Milán. En 1952, dos meses en Suiza y Alemania: Breves permanencias en Clínicas Psiquiátricas de Zurich, Berna, Munich, Heidelberg y Tübigen. En 1961, tres semanas en Estados Unidos de Norteamérica: Visita a algunos Centros Psiquiátricos. En 1965, siete meses en Alemania: Clínicas Psiquiátricas de Frankfurt, Bonn y Heidelberg. En 1966, un mes en París: Clínica Psiquiátrica Sainte Anne. En 1972 Alemania: Heidelberg.
B. 1.
BECAS EN EL EXTRANJERO 2. Beca de la Fundación Alexander von Humboldt en tres ocasiones: - 1936 (doce meses) - 1937 (seis meses) - 1938 (tres meses)
3. 4.
5.
CURSOS DE LA ESPECIALIDAD SEGUIDOS EN EL EXTRANJERO A.
6.
En Berlín (1936 y 1937) 7. 8. 12
En Münich (1936 – 1937). Clínica Psiquiátrica. Profesor Bumke. Disertación sobre casos neurológicos. Profesor Bumke. Psiquiatría Legal con presentación de enfermos. Profesor Mikorey. Disertación sobre determinados capítulos de la psiquiatría. Profesor Stauder. Curso de examen psiquiátrico y neurológico. Profesor Bannwarth. Presentación de enfermos psiquiátricos. Profesor Kart Schneider. Psicología Médica. Profesor Specht. Psicología Criminal. Profesor Specht.
9. Genética y Eugenesia Psiquiátricas. Profesor Luxemberger. 10. Fisiología del Sistema Nervioso. Profesor Welter. 11. Medicina Legal. Profesor Merkel. 12. Fisiología del Inconsciente, según Eduard von Hartman. C.
En París (1938). 1. Lecciones de Psiquiatría. Profesores Claude, Levy-Valensi y Baruk. 2. Lecciones de Neurología. Profesores Guillain, Bauduin y Haguenau. 3. Fisiología. Profesor Binet. 4. Patología Infecciosa del Sistema Nervioso. Profesor Mollaret. 5. Psiquiatría Forense. Profesor Laignel-Lavastine. 6. Neuro-Psiquiatría Infantil. Profesor Heuyer. 7. Historia de la Psiquiatría. Profesor Lainel-Lavastine. 8. Los Síndromes mentales. Profesor Claude.
D.
En Viena (1952). Psiquiatría y Neurología Clínica. Profesor Hoff. Psicoterapia Individual según Adler. Profesor Nowotny. Análisis y Psicoterapia Existenciales. Profesor Frankl. Psicología del Pensamiento. Profesor Rohracher. Psicología del Pensamiento. Profesor Salms.
1. 2. 3. 4. 5.
(Heidelberg), Hafner (Heidelberg), Delay (París) y Ey (París). DISTINCIONES DESTACADAS. Especial mención merece que el profesor Agustín Téllez fuera distinguido con dos invitaciones a dictar conferencias en Universidades Alemanas: 1. En la Universidad de Bonn (Clínica Psiquiátrica del Profesor H. T. Weitbrecht). Psychopathologische Faktoren in der prognose der akuten Krankheiten des Central Nevernsystems (Factores psicopatológicos pronóstico en las enfermedades agudas del sistema nervioso central), el 18 de Enero de 1966, escrita y dictada en alemán. 2. En la Universidad de Heidelberg (Clínica Psiquiátrica del Profesor von Baeyer). Epleptische Wesensandering (Cambio en la personalidad en el epiléptico), el 18 de Mayo de 1966, escrita y dictada en alemán. OBRAS MÁS IMPORTANTES. Entre sus publicaciones merece destacarse su tesis para optar al título de Profesor Extraordinario de Psiquiatría, titulada “Los Síntomas de la Esquizofrenia”, publicada en 1939. Esta obra fue dedicada al Profesor Joaquín Luco, con quien trabajó. Además, tiene una dedicatoria de carácter general que dice así: “Al ciudadano que, comprendiendo el abandono en que se encuentran en nuestro país los enfermos de la mente, haga posible la construcción de un Hospital psiquiátrico en esta Capital”.
E. Diversas Universidades (1952 – 1966). Lecciones elementales y reuniones clínicas sobre temas variados de la Psiquiatría, a cargo de los Profesores Bleuler (Zurich), Klaesi (Berna), Staehelin (Basilea), Stertz (Munich), Kulenkampff (Frankfurt), Weitbrecht (Bonn), Elsasser (Bonn), Von Baeyer
Esta obra, que es una de las más claras en cuanto a la semiología de la esquizofrenia, tiene en la introducción agradecimientos al Profesor Arturo Vivado, de quien fue ayudante, y a los maestros 13
extranjeros Bonhoeffer, Bumke, Zutt, Schiltze, Schneider, Stauder, Kleist, Claude, Laignel-Levastine y Levy-Valensy. Finalmente, recalca su gratitud hacia el Profesor Joaquín Luco, a quien considera el Maestro de la Neuro-Psiquiatría chilena.
violenta y la punición del alienado. Siguiendo esta recomendación. Comenta Téllez, los enfermos eran amarrados, atormentados y castigados en nombre de la Medicina Mental. Aparece luego Gall, un estudioso de la anatomía del cerebro, quien hizo una psiquiatría cerebral encontrando que ciertas funciones psíquicas (pasiones, instintos, imaginación, etc.) tenían asiento en ciertas estructuras. Gall tiene el mérito de relacionar la forma del cerebro con los atributos de la psiquis y a pesar de los groseros defectos en que incurrió, sus ideas fructificaron por la influencia que posteriormente tuvieron.
Entre sus apuntes de clases destaca la “Patología de las Funciones de la Mente” y el “Curso de Psiquiatría”, que están en nuestra Biblioteca, que lleva su nombre en forma muy merecida. Dado su contacto tan íntimo con la Psiquiatría alemana, he encontrado útil, ya que la Historia de la Psiquiatría es nuestro tema, destacar un análisis que él hace de los aportes de la Ciencia Alemana a la Psiquiatría Moderna, de la cual él es uno de los más destacados portavoces en nuestro país, con lo que nos compenetraremos más profundamente de su pensamiento psiquiátrico.
El hecho es que paulatinamente se vio asomar una corriente anatomopsiquiátrica, que se insinuó y fue adquiriendo contornos cada vez más visibles desde Broca en Neurología y Griesinger en Psiquiatría. Este último, profesor en Berlín, anunció que gran parte de las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales y dejó trazado el camino que recorrerán más tarde Meynert, Wernicke, Liepmann y posteriormente Kleist. Este último concluye, en un congreso de neurólogos y psiquiatras alemanes reunidos en Frankfurt en 1936, diciendo que una completa aclaración de las manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales morbosos se comprendan o expliquen desde un punto de vista cerebro-patológico y cuando todos los fenómenos del alma normal lo sean desde un cerebro-fisiológico.
PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO. El Profesor Téllez considera que la presencia de enfermos mentales ha sido siempre un problema inquietante y de cavilación para el hombre. Agrega que desde tiempos remotos, en que tales pacientes eran objeto de temor y hostilidad en razón de su supuesta convivencia con espíritus demoníacos, hasta los más modernos, en que se les trata con saber y caridad, tanto el origen como la naturaleza de su mal han constitutito una gran interrogante en la frente de estudiosos e intuitivos.
Por otra parte, para Téllez no se puede dejar de pensar que la anatomía microscópica del cerebro, así como la histopatología, en lo principal la obra de investigadores alemanes como Brodmann, Ecónomo, Vogt y otros para la primera, y de Nissl, Alzheimer, Spielmeyer y otros para la segunda, pudieron nacer y debieron sus avances a la influencia de esta corriente
En la primera mitad del siglo pasado se fue pensando en la intervención de factores psicológicos, y el entonces reputado Profesor Heinroth de Leipzig llegó a decir que el extravío mental nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las Leyes del Decálogo y que, por lo tanto, el remedio indicado estaba en la sujeción 14
anatomopsiquiátrica; y nadie puede dudar que ellas han contribuido a dar una forma más objetiva y comprensible a numerosos conceptos de la medicina mental.
relación con la personalidad, tanto en el hombre sano como en el enfermo. Describe los tipos corporales leptosómico, pícnico y atlético, relacionándolos con los temperamentos esquizotímico, ciclotímico y epileptoídeo, y se encuentra una predisposición constitucional para la aparición de la esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y epilepsia, respectivamente.
Adviene luego la obra granítica de Kraepelin, quien desde su Cátedra de Psiquiatría en Munich, basándose en la clínica y evolución de las dolencias, estableció una sistemática que ha gobernado sin discusión la Psiquiatría de los últimos años.
Paralelamente, la Escuela Psicológica de la “Gestalt” procura ver el suceso mental como el exponente de un todo y no como elemento funcional parcial de un sistema. Investigadores como Köhler, Wertheim, Koffka y otros, fundaron entonces la Psicología de la Forma, llamada también de la estructura o de la totalidad. En palabras más cortas, se conoce en el mundo entero como la Psicología de la Gestalt, oponiéndose a la Psicología Asociacionista, que fragmentaba la vivencia psíquica.
Por otro lado, aparece y encontramos la primera raíz de la Psiquiatría Profunda de nuestros días, con Carl Gustav Carus, amigo y admirador de Göethe, quien estampó al comienzo de su obra “Psyche” la frase profética: “La llave para el conocimiento de la esencia de la vida anímica consciente se encuentra en la región de la inconsciencia”. El humilde monje agustino Gregor Mendel, en un convento de Austria, haciendo experiencias de cruzamiento de arvejas y otras leguminosas, llega a la formulación de leyes de la herencia. Tomando la idea fundamental de cómo se transmiten los atributos de color, forma y tamaño de sus vegetales en las diversas generaciones, Rüdin y colaboradores concentraron sus esfuerzos en el estudio de la transmisión hereditaria de los caracteres mentales morbosos y fundaron de este modo la Genética Psiquiátrica.
Los gestaltistas, entre los que se cuenta Téllez, hacen hincapié en que lo esencial del alma es el sentido, y que éste se capta a través de la estructura total de la vivencia, pues los elementos nunca pueden explicar el conjunto. El todo es más que la suma de las partes, porque por sobre de las cualidades de cada elemento están las cualidades de sus relaciones y las del conjunto como unidad. Estructura significa armazón de relaciones entre las partes que constituyen un todo sensitivo (con sentido), y parece este término más expresivo que los de la forma y totalidad, que también se han usado en el mismo sentido o acepción. Para Dilthey, la estructura es lo más específico en lo psíquico, afirmando que lleva en sí implícita la confesión de que el método de mayor utilidad para adentrarse en la Psicología es el “comprensivo”, o sea, el de captar el sentido de las cosas del alma. En patología
Téllez profundizó en el problema de la constitución corporal y su correlación con lo anímico, basándose en la obra monumental de Ernst Kretschmer, profesor en Tübigen. Gall ya había llamado la atención hacia la forma del cerebro o, mejor, del cráneo, y su relación con la mente: Kretschmer pide que se considere la conformación del cuerpo entero y su 15
psiquiátrica, en la Gestalt, no se habla de causalidad sino de un condicionismo de las enfermedades y se procura hacer, para esclarecer la etiología de ellas, un análisis estructural y pluridimensional de los factores en juego.
de la Fenomenología, de la que pasó a ocuparse. Para Husserl, la Fenomenología no es una investigación del ser, sino del sentido de las cosas del alma. Tiene que ver con los significados de los hechos. De esta afirmación arranca la influencia que ha tenido la fenomenología de Husserl sobre la filosofía existencial de Heidegger, así como la caracterología de Klages y la Antropología Psiquiátrica.
Enfrentados al hecho psicológico mismo, Téllez se pregunta si era posible analizar físicamente este hecho y medirlo métricamente. Hubo un tiempo en que, bajo las sugestiones de la Ciencia Natural, se estudió el fenómeno psíquico experimentalmente. Primero se intentó en el dominio de la fisiología de los sentidos y vinieron los trabajos de Fechner, Weber, Helmholtz y, más tarde, en la esfera de las funciones más elevadas del alma, labor en las que destacaron Wundt, Kraepelin y otros investigadores. Si bien al comienzo se buscó someter a medidas la psiquis, cuantificando ya sea sus expresiones y reacciones, o bien, los estímulos que se le aplicaban. Después, en razón de la pobreza de los resultados prácticos obtenidos para la Psiquiatría con esa psicometría, se idearon pruebas o tests. Con esto se buscaba someter a la persona investigada a problemas o interpretaciones modelos, de los cuales existe una enorme experiencia acumulada, obteniendo respuestas susceptibles de ser ordenadas y tipificadas de un modo objetivo, ayudando así en el diagnóstico de su personalidad y su mentalidad. Son numerosísimos y de diverso orden los tests que se han elaborado, pero no debe olvidarse que uno de los más reputados y difundidos es el Test de Hermann Rorschach.
Pero la Fenomenología no vino a servir directamente a la Psiquiatría, sino con los trabajos de Jaspers, que inició sus actividades en la Clínica de Enfermedades Mentales de Heidelberg, convirtiendo esta disciplina en el método de investigación más indicado en Psicopatología. Jaspers afirma que la Fenomenología tiene la misión de dilucidar la evidencia de los estados psíquicos que los enfermos o los sanos en estudio realmente vivencian; y, con ello proporciona capacidad para comprender claramente la estructura de tales estados, sus relaciones de parentesco, sus delimitaciones, diferenciaciones, y así permite darles una realidad y nombre inequívoco. Como la vida psíquica extraña no la podemos aprehender directamente, hay que procurar la empatía y comprensión del prójimo, lo que más allá de ciertos límites, es naturalmente una dote psicológica privativa de un número reducido de personas. La fenomenología científica exige figurarse, uno solamente, lo que en el enfermo realmente sucede, dejando de lado generalizaciones de conjunto, complementaciones teóricas, construcciones psicológicas auxiliares e interpretaciones y enjuiciamientos personales. Atenerse sólo a lo que está realmente en la consciencia, verlo bien, describirlo y denominarlo bien, son los postulados de la Fenomenología
A Téllez le interesó mirar detenidamente el hecho psicológico en sí, en el afán de descubrirlo, delimitarlo y diferenciarlo lo más perfectamente posible y darle un nombre inequívoco, lo cual es tarea 16
como método Psicopatología.
de
investigación
en
en la vida laboral y social, corresponden exactamente a las que presentaba en su vida familiar y cotidiana, con férrea estabilidad en ese ámbito, donde a veces el relato de los próximos desvanece la figura de otras personalidades con distinción pública, claudicadoras en el grupo íntimo de valores profesados al exterior.
Finalmente, esta corriente que pugna con la tendencia estadística de la medicina actual, establece que el estudio exhaustivo de un caso aislado lleva a conclusiones que pueden aplicarse en general para numerosos casos. De modo que la fenomenología se apoya menos en la acumulación casuística y más en la visión interior acabada en determinados ejemplos concretos. Agrega Téllez que la fenomenología es, pues, la herramienta más poderosa para el adelanto de la Psicopatología y está traspasada de las manos del psiquiatra-filósofo Jaspers a las del psiquiatra-clínico que es Kart Schneider, lo que ha rendido magníficos y benéficos frutos. En efecto, nadie puede desconocer hoy día el inmenso mérito y gran influencia que ejerce en el mundo entero la Psicopatología Clínica del insigne maestro de Heidelberg, al cual adhería Téllez.
Es así como se constata la misma calma, tranquilidad y profundo respeto por el otro: la incapacidad de perder el control. Entre sus aficiones destaca su incansable dedicación a la lectura y estudio, su gusto por el arte, en especial la poesía y la música, siendo en esta última un eximio violinista. Conversando con su distinguida esposa, Señora Elvira Echevarría y su hijo Agustín, coincidimos en que la humildad del Profesor Téllez fue una de sus principales cualidades, llegando a límites para algunos muy fuera de lo común y conveniente.
Por otro lado, afirma Téllez, la concepción total e indivisa del hombre ha llevado a la Medicina Psicosomática, cuyo propulsor más auténtico y original ha sido Víctor von Weizsäcker, quien residió en la ciudad de Heidelberg. He tratado de esbozar una referencia directa y personal de apreciaciones del profesor Téllez respecto de la psiquiatría alemana, que ha tenido una enorme influencia en la Psiquiatría chilena, en gran medida a través del trabajo del mismo Téllez, quien dictó más de cuarenta cursos regulares de Psiquiatría a alumnos de Medicina de la Universidad de Chile.
Nunca presentó el menor asomo de afán de hacerse notar, sino más bien trató de pasar sobriamente advertido, aun en los momentos más estelares y exitosos. Pero sus cualidades personales, su calidad como médico, científico, hombre culto y vibrador con lo artístico, lo alejaban mucho de no hacerse notar. Y aparentemente, contra su voluntad, lograba en el contacto personal un cautivamiento de la admiración, respeto y cariño de los que lo conocíamos de cerca. Cruzó la vida enseñando y ayudando con dos contundentes armas: honestidad y sabiduría, dando en lo académico y lo personal sin límites.
PALABRAS FINALES Quiero finalizar esta presentación diciendo que considero al Profesor Agustín Téllez un Maestro de la Psiquiatría Chilena, que ha dejado un recuerdo y ejemplo imborrables para muchas generaciones de médicos.
Volviendo a la personalidad de este hombre de excepción, a través de numerosos contactos con sus familiares en diferentes épocas, he podido comprobar que las condiciones que el Profesor Téllez traslucía 17
RUPERTO MURILLO COSTA
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HOMENAJE
“MI PADRE, EL DR. RUPERTO MURILLO COSTA3”. Reseña de su Obra y Personalidad. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.
Implementan los talleres para la rehabilitación de los pacientes crónicos, donde se fabrican juguetes, muebles y guitarras.
Nace en Santiago en 1915; hijo de Ruperto Murillo Gaete, destacado político y escritor, y de Berta Costa Goycolea.
Aparte de su interés por la Psicopatología clásica, muy pronto se interesa por los psicodinamismos y establece estrecho contacto con los psicoanalistas de la época, como fue su amistad con Carlos Whiting. Siguiendo en esa línea, le nace una fuerte inquietud por la Medicina Psicosomática, lo que lo motiva a hacer una beca en Estados Unidos, en el Hospital “Johns Hopkins”, con el profesor John C. Whitehorn, desde 1952 a 1955. Obtiene el grado de Profesor de Psicopatología y de Medicina Psicosomática en dicha institución. El Profesor Whitehorn le ofrece quedarse a trabajar con él, pero el cariño por su patria y el afán de introducir el pensamiento psicosomático en Chile le hace volver.
Estudia en el Liceo Alemán desde donde egresa, dando bachillerato en Biología. Obtiene la nota máxima. A raíz de la amistad de su padre con el Profesor Dr. Joaquín Luco, se inclina hacia los estudios de Medicina, y más adelante a la especialidad de Neuropsiquiatría. Comienza sus estudios de Medicina en la Universidad Católica y en 2° año es ayudante de la Cátedra de Biología, que imparte el Profesor Roberto Barahona Silva. En 3° año de sus estudios pasa a la Universidad de Chile, donde se recibe con una memoria que fue considerada pionera, en cuanto a la acción de las hormonas en la producción de tumores cancerosos, y que fue patrocinada por el Profesor Alejandro Lipschutz. Logra la máxima calificación.
De regreso a Chile forma un Servicio de Medicina Psicosomática con el Profesor Rodolfo Armas Cruz. Después trabaja en colaboración con el Dr. Jorge Torreblanca en el Hospital Salvador.
En 1940 trabaja en el Servicio y Cátedra de Psiquiatría del Profesor Arturo Vivado Orsini, con quien realiza labores asistenciales, docentes y de investigación. Introduce en nuestro país, junto al Profesor Vivado, el uso del electroshock y el tratamiento de los reflejos condicionados para el alcoholismo.
En cierto momento de su vida abandona las labores hospitalarias y se dedica por entero y con total abnegación a uno de los presidentes más destacados de nuestro país.
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Texto publicado en la Revista de Psiquiatría, Diciembre de 1993, Año X, Volumen 4, página 39.
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Se presenta a un concurso para la Jefatura de un Servicio del Hospital Psiquiátrico, dada su férrea voluntad de volver a esa institución, por la que sentía un afecto muy especial. Participa en la docencia junto a su amigo, el Profesor Agustín Téllez Meneses, durante los últimos años de su vida. Más tarde enferma gravemente de una afección coronaria. Fallece a los 58 años, el 10 de Mayo de 1973.
Entre sus características personales destacaba su preocupación y consideración por los demás sin restricciones, una simpatía fuera de lo común, junto a sus dotes de caballerosidad y de inteligencia excepcional.
Se casó con Rosa Baeza Rosales de quien tuvo seis hijos. Ella lo acompañó en todas sus andanzas, las que no dejaron de ser a veces bastante fuera de lo común.
Entre sus inquietudes destacó su gran afición a la literatura, especialmente a la poesía. Fue amigo personal de Vicente Huidobro, y en su casa se realizaban tertulias literarias que frecuentaban Jorge Délano, Benjamín Subercaseaux, Roberto Meza Fuentes y Salvador Reyes, entre otros. Aficionado al deporte, logró títulos a nivel nacional en esa área. Por otro lado, se dedicó a la pintura, la que realizaba con especial facilidad, muchas veces en compañía de su amigo Guillermo Brinck.
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ADOLFO MURILLO SOTOMAYOR
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ENTRADA CALLE OLIVOS
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CASA DE ORATES (MAISON DES ALIÉNÉS)4. Dr. Adolfo Murillo Sotomayor5. I. Ley que concierne a la ubicación de los locos en los asilos de alienados y otros análogos.- II. Reglamento de la “Casa de Orates”.- III. Descripción de este asilo.- IV. Movimiento y clasificación de los locos.
La nueva casa que existe en el presente no tiene más de 30 años, y debe su estado actual de avance a su filántropo inspector, M.N. Marcoleta. I
La Casa de Orates de Santiago no pudo ser considerada junto con los otros establecimientos que están bajo la inspección y la vigilancia de los consejos de la Asistencia Pública de los cuales hablamos, ya que existía una ley anterior que se ocupaba y organizaba estos reglamentos. Una ley, que tiene mayor importancia que un decreto, prevaleció y organizó los diversos servicios de la Asistencia Pública.
LEY QUE CONCIERNE A LA UBICACIÓN DE LOS LOCOS EN LOS ASILOS DE ALIENADOS Y OTROS ANÁLOGOS Santiago, 31 de Julio de 1856. El Congreso Nacional dio aprobación al siguiente proyecto de ley:
Este reglamento especial nos obligó a consagrar un capítulo a este establecimiento, y su importancia nos impone estudiarlo con mayor atención.
su
TÍTULO PRIMERO De la colocación de los locos en los asilos destinados a su curación o guarda.
El primer asilo abierto por el gobierno para curar a los alienados fue fundado el 8 de Octubre de 1852, en el barrio Yungay, casi desierto en esa época.
Artículo 1.-- Ninguna persona podrá ser colocada como demente en casas o establecimientos destinados a la guarda o curación de locos, sino en los casos que a continuación se expresan: 1. Si el demente o loco se hallare bajo interdicción, y o conforme al artículo 466 del Código Civil6 se hubiese obtenido, a solicitud del curador u otra persona, autorización judicial para colocarlo; Si algún pariente del demente solicitare que sea admitido en dicha casa para su asistencia o curación, y presentare declaración
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Texto publicado en el libro “Hygiène et Assistance Publique au Chili” (1889), Capítulo XI, páginas 350 a 375. Traducido en Enero de 2013 por Psicóloga de Unidad de Sobreseídos del Instituto Psiquiátrico, Srta. Philippine Bamberger Flindt. 5 Profesor de Obstetricia y de Clínica de Partos de la Universidad de Santiago (Chile); Antiguo Profesor de Terapéutica y Materia Médica; Ex –Decano de la Facultad de Medicina y Farmacia; Ex –Presidente de la Sociedad Médica de Santiago y de la Antigua Sociedad de Farmacia; Ex -Cirujano de Primera Clase del Ejército; Miembro Fundador de la Antigua Academia de Bellas-Letras; Miembro Correspondiente de la Sociedad MédicoQuirúrgica de Boloña (Italia), de la Sociedad de Farmacia Nacional Argentina, de la Asociación Médica Bonaerense, de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá y de la Academia Imperial de Medicina de Río de Janeiro, etc.
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Código Civil. -- Art. 466.-- El demente no será privado de libertad personal, si no en los casos que sea de temer que usando de ella se dañe a sí mismo, o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podrá ser trasladado a una casa de locos ni encerrado, ni atado, si no momentáneamente, mientras a solicitud del curador, o de cualquier persona del pueblo, se obtiene autorización judicial para cualquiera de estas medidas.
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2.
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4.
5.
del juez letrado de la residencia del loco sobre la efectividad de la demencia, expendida en vista de informes rendidos y con audiencia del Ministerio Público. Si el loco fuere indigente y la autoridad superior del departamento de su residencia, después de comprobado el hecho de demencia, decretare su colocación en un establecimiento de locos. Si el loco fuere furioso o con su conducta causare escándalo, cualquiera que sea su condición, y la autoridad departamental, después de comprobada la demencia y que perjudica a la tranquilidad pública o a la seguridad de las personas, o que ofende con sus actos las buenas costumbres, decretare su colocación en las referidas casas. Si el preso enjuiciado criminalmente o el preso por deuda cayere en estado de demencia, y reconocido y declarado en ese estado, se dispusiere por el juez o tribunal que conoce de la causa que sea trasladado a una casa de locos. Cuando se hallare en el mismo caso un reo que estuviese sufriendo condena, el jefe de la prisión deberá dar aviso por escrito al juez en lo criminal, del lugar de la prisión, para que procediendo a la investigación que corresponde, decrete, comprobado el hecho de la demencia, su traslación a una casa de locos7.
6. Si el enjuiciado por imputársele un delito fuere absuelto por razón de demencia, y el juez o tribunal, en vista del resultado del proceso y de las circunstancias justificadas de la locura, resolviere su colocación en una casa de locos, considerándolo necesario en protección del interés público. Art. 2.- El administrador o jefe de la casa de locos exigirá para admitir en ella cualquier individuo que se le presente, según fuere el caso, la resolución de la autoridad judicial o de la administrativa que ha debido expedirse conforme a lo dispuesto en el artículo precedente, y además un certificado sobre el estado de enajenación mental del individuo que se va a colocar, en las que se especifiquen las particularidades de la enfermedad. Para que el certificado sea admitido deberá ser entregado antes de quince días y ser expedido por un médico que no preste sus servicios como tal en el establecimiento que se va a colocar al loco. En caso urgente podrá admitirse al demente sin el certificado, En otro caso será entregado a su familia bajo fianza de custodia, y mientras no se preste dicha fianza se observará lo dispuesto en la cápita anterior. Art. 81. – Si después de cometido el delito cayere el delincuente en estado de locura o demencia se observarán las reglas siguientes: 1° Cuando la locura o demencia sobrevenga antes de pronunciarse la sentencia de término, se suspenderán los efectos de ésta sin aplicarse al reo pena alguna corporal hasta que recobre la razón, observándose lo que para tales casos se determine en el código de procedimientos. 2° Cuando tenga lugar después de pronunciarse dicha sentencia, si ella le impone pena de crimen, el tribunal dispondrá su traslación a uno de los hospitales destinados a los enfermos de aquella clase, y si la pena fuere menor podrá acordar, según las circunstancias, o bien que sea entregado a su familia bajo fianza de custodia y de tenerlo a disposición del mismo tribunal o que se le recluya en hospital de insanos. En cualquier tiempo que el loco o demente recobre el juicio se hará efectiva la sentencia; pero si ella le impusiere privación o restricción temporal de libertad, se imputará a su duración el tiempo de la locura o demencia.
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Código Penal—Art. 10. – Están exentos de responsabilidad criminal: 1° El loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lúcido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se haya privado totalmente de razón. Cuando un loco o demente hubiere ejecutado un hecho que la ley califica de crimen o incurriere en reiteración de otros que importen simples delitos, el tribunal decretará su reclusión en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo tribunal.
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debiendo presentarse éste a las cuarenta y ocho horas siguientes.
estado de enajenación mental por el voto uniforme de dos facultativos, nombrados uno de ellos por la familia o persona interesada, y el otro por el Juez de Letras en lo criminal y en su defecto por el de primera instancia del departamento. El juez antes de expedir la autorización para detenerlo, podrá reconocer al loco y exigir nuevos informes si los creyere necesarios.
Art. 3.- El jefe de establecimiento deberá anotar la partida de entrada de cada loco en el registro o libro que debe llevar, archivará las piezas originales que, según el artículo precedente, deben presentarse para que el loco sea admitido, y dará al que lo dispuso un recibo en que conste la recepción del loco y la presentación de las piezas indicadas.
El médico encargado por la familia de asistir al loco deberá pasar cada tres meses, al juez que autorizó la detención, un informe sobre el estado de salud del detenido. Cuando lo creyere necesario puede el juez comisionar otro facultativo para que lo examine y le informe, o visitarlo personalmente.
Art. 4.- A las veinticuatro horas de recibir un loco, el jefe de establecimiento dará aviso por escrito al Intendente de la Provincia, al fiscal de la Corte de Apelaciones, o al agente fiscal8, si no hubiere Corte en el lugar del establecimiento, deberá ser entregado el aviso por escrito a la comisión encargada de la inspección y dirección de éste.
TÍTULO SEGUNDO De la salida de las personas detenidas en asilos de locos
Igual aviso dará el jefe al gobernador del departamento al que pertenece el loco y al cura de la parroquia de su residencia, y estos funcionarios deberán inmediatamente participarlo a los parientes del loco si los hubiere, o a las personas en cuya casa haya vivido.
Art. 7.- Cuando el médico del establecimiento hubiese reconocido y anotado en el registro de que se ha hablado antes, que el loco está curado, el jefe del establecimiento dará sin demora, aviso por escrito a la persona que lo colocó, o a la autoridad en virtud de cuya orden se admitió.
Art. 5.- El médico de la casa practicará un examen detenido de cada individuo que entrare, inmediatamente después de su admisión, y consignará el resultado de sus observaciones en un libro que se llevará con este objeto. En el mismo libro consignará al fin de cada mes el resultado de sus observaciones respecto de cada detenido.
Si en los cinco días siguientes no concurriere la persona que solicitó la admisión del loco, o la autoridad que dio orden de admitirlo, no participará de la resolución de respecto que de él debe adoptarse. El loco curado será puesto en libertad, y el gobernador del departamento en que esté el establecimiento le dará un certificado de su curación y salida.
Art. 6.- Para que un individuo sea detenido en su propia casa o en la de sus parientes como loco, deberá ser declarado en
Art. 8.- No se observará lo dispuesto en el artículo precedente si el loco curado se hallase bajo interdicción, pues en este caso deberá ser entregado al curador, o a quien a
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Hoy, Promotor Fiscal al Art. 270 de la Ley Orgánica de Tribunales.
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su nombre lo reclamare. Si éste se descuida en concurrir a la casa después del aviso, el jefe lo pondrá en conocimiento del gobernador del departamento del establecimiento para que lo obligue, o en caso necesario, para que designe la persona a quien debe entregarse el detenido.
o quien obre a su nombre en la misma forma que sus autos interlocutorios. El tribunal superior procederá a conocer y fallar como en negocios urgentes. El loco o quien reclame a su nombre, gozará del beneficio de pobreza en la gestión judicial que entable. Lo dispuesto en este artículo se aplicará también al detenido en su propia casa o en casa de sus parientes conforme al artículo 6.
Art. 9.- Tampoco se observará lo dispuesto en el artículo 7 respecto de los que hubiesen sido colocados en la casa como reos enjuiciados o presos por deudas o como condenados, los cuales deben ponerse a disposición de la autoridad judicial que decretó su traslación a la casa de locos.
TÍTULO TERCERO Inspección de los establecimientos.
Art. 10.- Todo individuo colocado en una casa de locos podrá ser retirado por los que lo han colocado, aunque el médico no lo declare curado. Si fuere menor o estuviese bajo interdicción, sólo podrá retirarlo el tutor o curador o su representante.
Art. 13.- Todo establecimiento o casa de locos, aunque tenga el carácter de privado, se sujetará a la inspección de la autoridad pública, ya sea por comisiones permanentes o por funcionarios especialmente designados para tal efecto.
Art. 11.- En las veinticuatro horas siguientes a la salida, el jefe del establecimiento debe dar aviso a las autoridades mencionadas en el artículo 4 haciéndoles conocer el nombre de la persona que lo ha retirado, su residencia, el estado mental del detenido al momento de salir, y la indicación del lugar donde se proponen llevarlo.
Deben visitar estos establecimientos y a cada uno de los individuos que en ellos se encierran y en días determinados: 1. Cada seis meses, el gobernador departamental; 2. Cada tres meses, una comisión nombrada de su seno por la municipalidad; 3. En el mismo período de tres meses, el fiscal del Tribunal de Apelaciones, y cuando no hubiere éste, el agente fiscal; 4. Cada año, un comisionado especial del gobierno.
Art. 12.- Todo individuo que se halle colocado en una casa de locos, o cualquiera a su nombre, puede en cualquier tiempo concurrir al juez letrado en lo criminal de la provincia en que se halla el establecimiento, pidiendo que se le ponga en libertad. El juez deberá recoger de oficio los informes o datos que den a conocer el estado mental del detenido y después de oír a la autoridad que decretó su colocación en el establecimiento, si de orden de alguna autoridad se halla allí, y a ministerio público, resolver breve y sumariamente acerca de la solicitud. El fallo que pronunciará es apelable por el detenido,
Art. 14.- En todo establecimiento, sea público o particular, se llevará un registro de un libro rubricado por el gobernador del departamento en cada hoja. Art. 15.- En el registro se anotarán los nombres y apellidos, la edad, el lugar del nacimiento, el domicilio, la profesión de cada individuo que se colocará, la fecha en que entró, el nombre, profesión y residencia de la persona que hubiere solicitado su colocación, o la orden en virtud de la cual se le haya admitido. 26
Si el individuo colocado tuviere curador de bienes, se anotará quien sea y donde tenga su residencia. Se anotará igualmente la fecha y la causa de la salida, o el fallecimiento.
Los que no se hallen en ese caso pagarán la pensión que expedirá el gobierno. No teniendo el asilado bienes o rentas propias, deberán pagar la pensión las personas que, según el Código Civil, están obligadas a suministrarles alimentos.
Art. 16.- El registro se presentará a los funcionarios encargados por esta ley de visitar el establecimiento para que tomen conocimiento de si se han hecho en él las anotaciones prescritas por la ley, y para que en virtud de ellas, consignen las observaciones que se creyeren del caso. Si notaren faltas en la anotación, requerirán al jefe de establecimiento o al médico para que las subsanen o corrijan. El funcionario o persona que por comisión de autoridad pública visitare el establecimiento, deberá firmar el registro.
Este pago será obligatorio para el loco o las personas que lo debieren alimentar, no sólo en el caso de ser colocado voluntariamente, sino cuando lo sea por orden de la autoridad que tiene facultad para ello. Lo dispuesto, en este artículo no obstará a que la familia o parientes de un loco celebren convenio con la casa cuando quieran que se dé un tratamiento mejor que el común. Art. 20.- El individuo colocado en un establecimiento de locos que no estuviere bajo interdicción judicial, y con curador nombrado con motivo de ella o que no fuere una persona colocada por su edad bajo curatela, será provisto de un administrador provisorio de sus bienes por el Juez Letrado del lugar a solicitud de su mujer o parientes, o de la misma comisión inspectora de la casa. Este nombramiento se hará por el Juez de Letras del establecimiento después de comprobada la demencia para el Ministerio Público.
El registro no podrá ser comunicado a ninguna persona extraña al establecimiento o que tuviere comisión para inspeccionarlo sin una autorización expresa del gobierno. Art. 17.- Un extracto del registro respecto de cada detenido será emitido por el jefe del establecimiento, cada tres meses, y será entregado a la persona que lo hubiere colocado, o a la autoridad que hubiere ordenado su admisión. Art. 18.- La comisión inspectora debe pasar anualmente al gobierno un estado de las entradas y salidas de locos y del estado sanitario de los asilados, y un informe sobre el estado de los diversos ramos del establecimiento y de sus entradas y gastos.
Art. 21.- La comisión inspectora de la casa de locos ejercerá, por el miembro que designare, la función de administrador provisorio, respecto de las personas colocadas en la casa y que no tuvieren tutor o curador, y a quien conforme al artículo anterior, no se hubiere nombrado administrador provisorio.
TÍTULO CUARTO
El tesorero de la casa ejercerá respecto de los bienes de tales personas las mismas funciones que respecto del establecimiento, y bajo la misma responsabilidad.
De la condición civil de los asilados en establecimientos de locos Art. 19.- Los locos asilados en un establecimiento como indigentes o trasladados de una prisión, serán mantenidos con los fondos asignados al establecimiento. 27
Art. 22.- El administrador provisorio recaudará lo que se debe al loco y pagará sus deudas y administrará sus bienes como curador de éste y procederá en la forma prescrita por esta ley.
Art. 27.- Toda resolución de la autoridad administrativa que dispusiere la colocación de un individuo en la casa o asilo de locos, será comunicado al fiscal de la Corte de Apelaciones o al agente fiscal en el caso que no hubiese corte. Si en el lugar en que la resolución se expidiere no hubiere casa de locos y debiere en consecuencia trasladarse a otro departamento, el fiscal o agente fiscal lo comunicará al fiscal o agente del lugar del establecimiento. Art. 28.- Ningún establecimiento de locos, sea público o particular, podrá abrirse sin dar parte al intendente de la respectiva provincia. El intendente tendrá la facultad de hacerlo examinar y reconocer y si no reuniere las condiciones de salubridad, separación de sexos y servicio médico, podrá clausurarlo, si en un tiempo prudente no se remedian o corrigen esas faltas.
Art. 23.- El individuo colocado en un establecimiento de locos que no tuviere curador, si hubiere un juicio en que figure, será provisto por el juez, de oficio, de un curador ad litem para los actos del juicio. Art. 24.- Salido del establecimiento el detenido, cesarán de hecho las facultades que conforme a los artículos precedentes deben ejercer los administradores provisorios. Las facultades que proceden del nombramiento de administrador por la autoridad judicial, cesan a los tres años si por nueva resolución no se renovare. Art. 25.- Los actos ejecutados por individuos colocados en un establecimiento de locos, se tendrán por ejecutados por un demente que estuviere bajo interdicción, y se sujetarán a las reglas establecidas por el Código Civil respecto de las personas que se hayan bajo interdicción como dementes9.
Art. 29.- Todo establecimiento de locos, sea particular o público estará sujeto a la inspección de una comisión o junta nombrada por el gobierno. Esta junta tendrá el derecho de inspección, y ejercerá respecto de dichos establecimientos las facultades designadas en los artículos 12, 16, 18 y 21. TÍTULO SEXTO
TÍTULO QUINTO Penas Disposiciones diversas Art. 30.- El funcionario o autoridad que decretare la colocación de un individuo en una casa de locos sin que se haya comprobado antes el estado de demencia, si fuere indigente, o estuviere preso o sin que se hayan justificados los peligros que la libertad del loco origina al orden, la seguridad de las personas o las buenas costumbres, o que no haya dado la orden de ponerlo en libertad o de trasladarlo donde corresponda luego que el médico lo declare curado, en el término fijado en el artículo 7, será penado con una prisión que no excederá de un año o con una multa que no excederá los mil pesos, o con ambas si la gravedad de
Art. 26.- Toda reclamación o queja que dirigiere a la autoridad judicial o administrativa un individuo colocado en establecimiento de locos o detenido como loco, deberán ser cursadas por los jefes de los establecimientos, los médicos o las autoridades o personas bajo cuyo poder se hallare en el momento de hacerla.
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Código Civil- Art. 465. – Inc. 1° Los actos y contratos del demente, posteriores al decreto de interdicción, serán nulos; aunque se alegue haberse ejecutado o celebrado en un intervalo lúcido.
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las circunstancias del caso lo exigiere, sin perjuicio de la que le corresponda como reo de detención arbitraria10. Art. 31.- El funcionario que según esta ley debe visitar los establecimientos de locos, que omitiese la visita en el tiempo en que debe practicarla, será penado por la autoridad administrativa con una multa que no exceda de 200 pesos.
Art. 34.- La pena señalada al jefe del establecimiento se aplicará al dueño de la casa o al que obrare como tal en caso de contravención a lo prescrito en el artículo 6, en orden a las finalidades y condiciones para retener a un individuo como loco.
Art. 32.- El jefe o administrador de un asilo de locos que admitiere en él algún individuo sin que se le presente la orden de admisión, y los demás documentos enumerados en el artículo 2, sufrirá una prisión que no excederá de un año o una multa que no excederá de mil pesos, o ambas penas a un tiempo sin perjuicio de la que le corresponde como reo de detención arbitraria.
REGLAMENTO DE LA CASA DE ORATES Nos parece necesario dar a conocer el reglamento de este asilo que fue obligado a someterse a las leyes de las cuales hablamos en el párrafo anterior.
Art. 33.- El jefe del establecimiento que omita dar los avisos que prescriben los artículos 4, 7 y 11 de esta ley, será penado por la autoridad administrativa con una multa que no excederá de 100 pesos. La misma pena se aplicará al médico que no hiciere cada mes en el registro las anotaciones a las que se refiere el artículo 5. Se aplicará igual pena a las personas y funcionarios designados en el artículo 26 si no dieren curso a la reclamación o queja que se contrae en dicho artículo.
Reglamento para la Casa de Orates de Santiago
Manuel Montt. Antonio Varas. II
Nos adelantamos diciendo que este establecimiento no fue puesto todavía bajo la dirección inmediata de religiosas, pero nos aseguraron que se hacían todos los trámites necesarios para ubicar a las Hermanas Hospitalarias de San José, institución exclusivamente chilena.
Santiago, 19 de Diciembre de 1883. “Con lo expuesto en la nota que antecede, “Decreto: “Apruébase el siguiente reglamento dictado para la Casa de Orates de Santiago. “Anótese, comuníquese y publíquese. “Santa-María,José Manuel Balmaceda”.
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Código Penal. – Art. 244. Sufrirán las penas de inhabilitación absoluta temporal (de tres años y un día a diez años) para cargos y oficios públicos en cualquiera de sus grados, y la de presidio o reclusión menores en sus grados mínimos a medios (de sesenta y un días a tres años): …5° Cuando maliciosamente retuvieren en calidad de preso a un individuo que debiere ser puesto en libertad con arreglo a la ley. Art. 225. Incurrirán en las penas de suspensión de cargo o empleo en cualquiera de sus grados (de sesenta y un día a tres años) y multa de ciento a mil pesos o sólo en esta última, cuando por negligencia o ignorancia inexcusables: …5° Retuvieren preso por más de cuarenta y ocho horas a un individuo que debiera ser puesto en libertad con arreglo a la ley.
De la Junta Directiva y sus atribuciones Art. 1.- La administración de la Casa de Orates de Santiago estará a cargo de una Junta Directiva, compuesta de cinco miembros, nombrados por el Presidente de la República.
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Durarán en sus funciones dos años renovándose en un año tres de sus miembros y en el siguiente dos, según propuesta de la misma junta. La renovación de los primeros tres miembros se efectuará después de un año, decidiéndose a la suerte cuáles serán los que terminarán sus funciones en esa fecha.
2° Velar sobre el buen desempeño de los empleados, y pedir su destitución cuando dieren motivo para ello. 3° Elevar a la aprobación del gobierno el presupuesto de las entradas y gastos que deben hacerse en el año. Este presupuesto se presentará en el mes de Diciembre anterior al año en que debe principiar a regir;
Art. 2.- La junta elegirá entre sus miembros un presidente, un secretario y un delegado, que durarán en sus funciones dos años.
4° Examinar las cuentas de inversión de los fondos pertenecientes al asilo y remitir anualmente a la contaduría mayor la cuenta de los fondos invertidos en el año;
Art. 3.- La junta no podrá celebrar sesión sin la concurrencia de la mayoría absoluta de sus miembros.
5° Acordar la segura y conveniente colocación de los fondos que por legados, donaciones u otras causas tuviera el asilo. Tomará asimismo las medidas necesarias para la segura conservación de los títulos de créditos, testimonios de escrituras y demás documentos que le pertenezcan;
Art. 4.- En caso de inasistencia o ausencia del presidente, realizará sus compromisos el miembro más antiguo, en todas las funciones que por este reglamento incumben a aquél. Art. 5.- Las resoluciones de la junta se tomarán por la mayoría absoluta de sus miembros presentes: en caso de empate decidirá el presidente.
6° Nombrar comisionados especiales para hacer valer los derechos del asilo ante los Tribunales de la República, designando las facultades que les confieren y honorarios que deben pagárseles;
Art. 6.- Se celebrarán sesiones el día de cada mes que hubiere fijado la junta, y además siempre que el presidente lo determine o dos miembros de la junta lo solicitaren. La citación en este caso deberá hacerse con veinticuatro horas al menos de anticipación.
7° Fijar la cantidad que los pensionistas deben pagar por su atención en el establecimiento; 8° Nombrar al pro-secretario, según la propuesta del delegado;
Art. 7.- Las actas de las sesiones que celebre la junta se estamparán en un libro que llevará al efecto el secretario, quien lo firmará con el presidente una vez aprobadas.
9° Entenderse con las autoridades administrativas y judiciales de la República en todo lo que tiene relación con el asilo;
Art. 8.- Corresponde a la junta: 1° Proponer al gobierno los individuos que han de servir los puestos de administrador, capellán, médicos, boticarios y el banco que debe servir de tesorero al asilo;
10° Acordar los gastos extraordinarios y las nuevas obras que sean necesarias de efectuar en el asilo, sometiéndolas a la aprobación del gobierno;
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11° Acordar, en síntesis, todas las medidas que conceptúen y se dirijan a materializar la mejor administración y arreglos del asilo.
exacta y conveniente inversión de los fondos destinados a su sostén; 2° Cuidar de que los libros de alta, de admisión de los enfermos y de certificados de los médicos se lleven con exactitud;
Del Presidente.3° Fijar las horas en las que cada uno de los médicos debe pasar su visita, para que haya siempre un empleado que en ella los acompañe;
Art. 9.- Corresponde al presidente: 1° Presidir las sesiones de la junta, dirigir sus discusiones y fijar las proposiciones que deben votarse;
4° Visar las planillas y documentos que acrediten los gastos del asilo para que se ordene su pago;
2° Convocar a la junta a sesiones extraordinarias cuando lo juzgue conveniente o a dos de sus miembros, citándolos por medio de esquelas en que señale el lugar, día y hora en que han de reunirse;
5° Los primeros cinco días de los meses de Enero y Julio de cada año remitirá a la intendencia un estado del movimiento habido en el asilo durante el semestre procurando que contenga el mayor número de datos posibles;
3° Resolver los casos imprevistos y urgentes, sometiendo las medidas que tome a la aprobación de la junta en la primera sesión que ésta celebre;
6° Podrá suspender a los empleados del asilo cuando no cumplan con las obligaciones de su cargo, dando cuenta inmediatamente a la junta;
4° Firmar la correspondencia oficial en todos los asuntos en que no se hubiesen delegado en comisiones especiales, decretar los pagos y girar los nombramientos para el cobro de la asignación consignada en el presupuesto;
7° El delegado estará facultado para adoptar aquellas medidas de orden interno que juzgue conveniente que no hubieren sido previstas.
5° Cuidar de que los libros y cuentas se lleven en orden y sin atrasos;
Del secretario.-
6° Exigir del banco tesorero recibo de todas las cantidades de dinero que haga entregar, ya sea de fondos naciones o de cualquiera otra procedencia.
Art. 11.- Corresponde al secretario: 1° Llevar el libro de actas y redactar éstas de manera que sean la expresión fiel de lo que trate y acuerde la junta;
Del Delegado.-
2° Firmar con el presidente las actas;
Art. 10.- Corresponde al delegado: 1° Vigilar con la frecuencia posible el asilo, vigilar directamente la conducta funcionaria de los empleados, velar por el aseo y buen régimen de la casa y por la más
3° Redactar los oficios, documentos, esquelas, y todo lo que la junta acuerde, conforme a las instrucciones que recibe.
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De la administración de fondos del
5° Dar cuenta al delegado de las faltas de sus subalternos y destituirlos con su anuencia. Se entiende por empleados subalternos: los guardianes de las diversas secciones, panaderos, cocineros, porteros, lavanderos y ayudantes;
asilo.Art. 12.- En el banco que elija la junta, previa la aprobación del gobierno, se depositarán todos los caudales del asilo. Art. 13.- El banco percibirá en dinero o por libramientos que gire a su favor el presidente de la junta, las entradas del asilo, firmando por ellas los correspondientes recibos.
6° Cuidar que los enfermos sean bien asistidos, bien tratados y que en ningún caso se les castigue o maltrate, empleando únicamente las medidas de contención o seguridad que acordare la junta y que le comunicare el delegado;
Art. 14.- Los pagos se harán por libramientos que girará a cargo el presidente, acompañándose de los documentos que acreditan la procedencia del pago y la fecha del giro, después de la aprobación del delegado.
7° Impedir que introduzcan en el asilo, para el uso de los enfermos, instrumentos con los que ellos puedan dañarse. Además impedir que introduzcan licores, comidas o bebidas;
Art. 15.- Cada seis meses se pasará a la junta directiva la copia de la cuenta para los efectos del inciso 4, del artículo 8.
8° Dar cumplimiento a las órdenes que reciba del delegado y ejercer las funciones de su puesto conforme a sus instrucciones;
De la administración del asilo.9° Cobrar las mensualidades que deben satisfacerse por los pensionistas, firmando los correspondientes recibos, los que llevarán la aprobación del delegado;
Art. 16.- El asilo tendrá un administrador a quien corresponde: 1° Tener a su cargo el servicio ordinario y económico de la casa;
10° Depositar mensualmente en el banco el valor de las pensiones que cobrare, dando cuenta al delegado;
2° Invertir los fondos que reciba en los gastos diarios y ordinarios como lo acorde el delegado;
11° Pagar a todos sus empleados su sueldo mensual;
3° Hacer y firmar las planillas de gastos que se hagan en el asilo, presentarlas al delegado para que las vise, al presidente para que decrete el pago y al banco para que las cubra;
12° Llevar un libro en que asiente el nombre de todos los locos que entren al asilo, el día de entrada, su edad, estado, domicilio, patria, profesión y noticias que se obtengan. Llevará también otro libro en que anote la salida de cada insano y la causa de ella;
4° Responder del aseo de la casa y de la exactitud con que se haga el servicio, de todos los empleados subalternos, de quienes sea jefe inmediato;
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13° Admitir los locos que fueren destinados al asilo por orden de las autoridades judiciales o administrativas de la República, siempre que cumplan los requisitos que exige la ley del 31 de Julio de 1856;
mejorado y consignarán, en un libro, el certificado correspondiente. En caso de imposibilidad o de ausencia de alguno de los médicos del asilo, bastará la concurrencia de los otros dos para dar de alta a los enfermos que hubiesen mejorado; expresándose en el correspondiente certificado la causa que ha motivado la inasistencia del médico que no hubiere asistido a la junta11.
14° Conservar numeradas todas las órdenes o decretos de admisión de los enfermos; 15° No permitirá la salida de los enfermos dados de alta, sino después de que se haya emitido el certificado del médico, el contemplado en el artículo 20;
Art. 21.- Darán las instrucciones convenientes a los encargados de aplicar los medicamentos que recetaren.
16° Cuidar de la ropa, útiles y enseres del asilo;
De otros empleados.Art. 22.- Habrá un capellán, con el sueldo anual de cuatrocientos pesos, que tendrá la obligación de celebrar misa en el asilo todos los días de fiesta a la hora que señale el delegado. Administrará también el sacramento de la penitencia a los enfermos que lo soliciten y el estado de su cerebro lo permita.
17° El sueldo de administrador será de mil quinientos pesos anuales. De los médicos.Art. 17.- El asilo tendrá por ahora tres médicos, que gozarán del sueldo anual de 1500 pesos cada uno.
Art. 23.- Habrá también un ayudante de secretario que estará bajo las órdenes del secretario, y gozará de una renta anual de cuatrocientos pesos. A este empleado le corresponde hacer repartir las esquelas de citación; copiar las actas y los presupuestos de entrada y gastos que deben elevarse al gobierno; hacer los recibos que mensualmente se cobran a los pensionistas; copiar los estados que semestralmente deben pasarse por las estadísticas; escribir los libramientos que gire el presidente; llenar un libro en que se anoten todas las partidas de cargo y abono del asilo que servirá para comprobar la cuenta de banco depositario, y copiar los oficios y documentos que tienen relación con el asilo.
Art. 18.- Uno de los médicos tendrá a su cargo la sección de hombres, otro, la sección de mujeres; y el tercero, la de los pensionistas de ambos sexos. Art. 19.- Además de la obligación de asistir diariamente a los enfermos en las horas que les determine la junta o su delegado, tendrán la de reunirse y ver juntos a los enfermos cuando alguno de los médicos lo crea necesario y en todos los casos en que estime conveniente el delegado. Ejecutarán por sí las operaciones de su competencia y cuando ocurra alguna que sea peligrosa, se reunirán los tres. Art. 20.- Se reunirán en junta para dar de alta a los enfermos que hubieren
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Este segundo inciso fue agregado por decreto del 10 de Junio de 1884.
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Exteriores para que por su conducto se ponga el hecho en noticia del agente diplomático de la nación a que pertenezca el demente.
Art. 24.- Al boticario y practicante determinará sus funciones la junta o su delegado.
“Anótese, comuníquese y publíquese.
Art. 25.- La junta acordará las funciones que deberán desempeñar las monjas, hermanas de la caridad o de otra institución, cuando el asilo cuente con ellas.
PÉREZ”Manuel Alcalde”. III
DISPOSICIONES GENERALES Art. 26.- La ropa y muebles de los enfermos que mueran en el asilo pasarán a ser propiedad de la casa.
DESCRIPCIÓN DEL ASILO Presentamos en este capítulo un croquis de la parte principal del establecimiento que permite hacerse una idea bastante exacta de su distribución y de sus comodidades, sin embargo, haciendo recalcar que existe además una gran extensión de terreno anexo, y que sirve al cultivo del huerto y de otros usos.
Art. 27.- Es prohibida la entrada al asilo y no se podrá visitar si no con el permiso del presidente o delegado. El día quince de cada mes desde la 13:00 hasta las 15:00 horas de la tarde tendrán libre la entrada las familias de los enfermos asistidos en el asilo. Art. 28.- Los que visiten la casa no podrán hacerlo sin ir acompañados del administrador o de algún guardián, quienes les harán conocer las restricciones acordadas y que en adelante acordaren. Locos de nacionalidad extranjera Santiago, 17 de Enero de 1862. “Siendo creada la Casa de Orates de Santiago para recibir y curar a todos los locos, cualquiera que sea la nacionalidad a que pertenezcan; “He acordado y decreto: “Toda vez que entre un loco extranjero a la casa establecida para recibirlos, el presidente de la Junta Directiva de dicho establecimiento dará cuenta inmediatamente al Ministerio de Relaciones 34
La Casa de Orates actual está situada en la parte norte de la ciudad de Santiago y ocupa varias hectáreas de terreno, de las cuales algunas están separadas del
Explicación:
establecimiento por calles de transeúntes, formando de esta manera un sitio, que durante un cierto tiempo fue arrendado a particulares.
A Administración / B Capilla / C Servicios / D Baños / E Sector de Mujeres F Sector de Convalecientes / G Sector de Furiosos / H Sector de Maníacos I Sector de Distinción / J Sector de Niños / K Enfermería / L Sector de Hombres
Los diversos cuerpos del edificio que componen la casa no tienen una segunda planta; son altos, bien ventilados y distribuidos de manera que el sector de los hombres esté siempre separado del sector de las mujeres. Entre los diversos departamentos, encontramos numerosos patios con árboles plantados que, durante el verano, dan una sombra agradable y frutas deliciosas a los internados; estos patios sirven para separar y aclarar las diferentes secciones, sean convalecientes, locos furiosos, etc.
La sección destinada al baño está cuidadosamente arreglada y permite aplicar a los internos todos los medios de cura aconsejado por la hidroterapia. El lavatorio y la cocina son bien dispuestos y son mantenidos con mucho cuidado. Hay en la casa los utensilios necesarios para fabricar el pan que se consume y talleres de zapateros y otros oficios que sirven para mantener a los locos ocupados, son también una economía para la casa.
Existe en cada sector de hombres y de mujeres una pensión para asistir a los enfermos que quieren y pueden pagar una pensión modesta para tener mejores cuidados en armonía con sus costumbres.
Desde el punto de vista del trabajo y de la distracción, hay todavía mucho por
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PLANO CASA DE ORATES
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hacer, pero tenemos la satisfacción de declarar que todos los años que pasan son marcados por uno o dos progresos en la casa. Lo que está marcado en el croquis con el nombre de capilla, no es más que un pequeño oratorio situado en la parte central IV
del establecimiento. Este oratorio, por su ubicación, le permite a los internos asistir a las ceremonias que se celebran desde sus patios y secciones.
MANÍA
LIPEMANÍA
MONOMANÍAS
Aguda
16
16
32
Crónica
104
80
184
Epiléptica
10
16
26
Puerperal
--
2
2
Alcohólica
18
--
18
Histérica
--
3
3
Simple
13
29
42
Estúpida
10
6
16
De persecuciones
5
6
11
De grandezas
9
2
11
Cleptomanía
1
2
3
De suicidio
--
1
1
Erotomanía
3
13
16
Teomanía
4
7
11
Del homicidio
1
--
1
37
HOMBRES
MUJERES
148
117
263
23
35
58
23
31
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GENERAL
TOTAL de cada forma TOTAL
DIVISIONES
MUJERES
FORMAS
HOMBRES
MOVIMIENTO DE LA CASA DE ORATES Y CLASIFICACIÓN DE LOS LOCOS
TOTAL
Por el cuadro siguiente, podremos formarnos una idea de los enfermos internados en este establecimiento, en el mes de enero de 1885, con su clasificación correspondiente:
Simples
41
40
81
Epilépticas
7
10
17
Alcohólicas
15
--
15
Seniles
2
4
6
11
5
2
DEMENCIAS
65
54
119
16
11
5
16
--
2
2
--
2
9
6
15
9
6
15
Locura sifilítica
2
--
2
2
--
2
Locura coreica
--
1
1
--
1
1
Parálisis agitante
3
--
3
3
--
3
TOTALES
286
249
535
286
249
535
Imbecilidad simple o epiléptica Cretinismo puro Idiotismo puro y complicado
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Podemos ver en el siguiente cuadro la nacionalidad de los internados durante los diez años comprendidos entre 1875 y 1884:
Años Alemanes Argentinos Austríacos Belgas Bolivianos Chilenos Chinos Colombianos Ecuatorianos Españoles Franceses Holandeses Ingleses Italianos Peruanos Portugueses Suecos Suizos Desconocidos
1875 4 ----180 ---1 3 -1 2 -1 ----
1876 -----204 ---1 3 -3 3 --1 ---
1877 2 1 ---214 ----3 -2 -1 -----
1878 1 --1 1 251 -1 -1 2 -2 1 ----1
1879 1 ----226 ----3 1 2 1 --1 -2
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1880 6 ---4 218 ----2 -3 7 1 1 ----
1881 2 ----276 ---1 4 --3 1 -----
1882 -1 --2 204 ------3 2 1 -1 -1
1883 4 2 --1 351 2 -----4 2 1 -----
1884 3 -1 --337 --2 1 5 --1 1 --1 1
TOTAL 23 4 1 1 8 2397 2 1 2 5 25 1 20 22 6 2 3 1 4
Observaciones generales; Tomamos las siguientes conclusiones de la tesis de M. Manuel Beca, que estudió las estadísticas de la Casa de Orates desde que se fundó.
7° La clase pobre forma casi la totalidad del número de enfermos, y los oficios se observan en el siguiente orden: jornalero, empleadas domésticas, costureras, cocineras, etc.;
He aquí sus conclusiones:
8° La manía es la forma más frecuente de locura; viene después: la demencia, lipemanía, monomanía, la imbecilidad, el idiotismo, el cretinismo, la parálisis general, la locura coreica, la locura sifilítica y la histero-epilepsia;
1° Entran más hombres que mujeres en nuestra casa de locos; 2° Se curan y mueren más hombres que mujeres;
9° Salen más enfermos durante los tres primeros y los tres últimos meses del año;
3° Es durante el primer mes del año y los últimos tres que entran los más enfermos, hombres o mujeres.
10° La manía es la forma de la cual se han curado la mayor cantidad de enfermos.
4° El número de solteros es más grande que el de las personas casadas o viudas, hombres o mujeres. Excepto en el tercer grado de viudez, el número de mujeres es más grande que el de hombres; 5° La locura es más frecuente entre los 20 y los 50 años, es poco común sobre los cincuenta años, y más rara todavía bajo los veinte años en los dos sexos; 6° Las provincias centrales envían a la Casa de Orates un número más grande de enfermos que las provincias del norte, y las del norte más que las del sur.
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HISTORIA HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA CHILENA12. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza13.
Hasta la primera mitad del siglo pasado, buscando la participación de factores psicológicos, se decía que el extravío mental nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las leyes del Decálogo y, así, el reputado profesor Heinroth, de Leipzig, recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujeción violenta y la punición del alienado (Psiquiatría Moralista).
La historia tiene valor en función del conocimiento de hechos y personajes en relación a su significación en un momento y su posterior trascendencia. Es por eso, que haré una reseña general de los grandes problemas psiquiátricos, sus personajes más importantes y los esfuerzos terapéuticos desplegados basados en tendencias doctrinales que van emergiendo.
Franz Joseph Gall (1758-1828) inicia una especie de Psiquiatría Cerebral, padre de la Frenología, que relaciona la forma del cerebro y del cráneo con las funciones de la mente.
La presencia de enfermos mentales ha sido siempre un problema inquietante y de cavilación para el hombre. Desde los tiempos remotos en que tales pacientes eran objeto de temor y de hostilidad, en razón de su supuesta convivencia con espíritus demoníacos (Psiquiatría Demoníaca) hasta los más modernos en que se les trata con saber y caridad, tanto el origen, como la naturaleza de sus males han constituido una gran interrogante en la frente de estudiosos e intuitivos.
Luego asoma la corriente anátomopsiquiátrica con Griesinger (1818-1868) y posteriormente Kleist que concluye, en el Congreso de Neurólogos y Psiquiatras en 1936 en Frankfurt, diciendo que una completa aclaración de las manifestaciones psicopatológicas, sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales morbosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro-patológico. Un ordenamiento de las enfermedades mentales aparece con Emil Kraepelin (1856-1926) que establece una sistemática que perdura hasta hoy, describiendo en el campo de las psicosis endógenas, la demencia precoz y la psicosis maniacodepresiva.
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Clase realizada para el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina del Área Occidente de la Universidad de Chile. Texto elaborado en Abril de 1995. 13 Médico psiquiatra del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Desde 1992 hasta la fecha se desempeña como miembro del Equipo Docente del Departamento de Psiquiatría, a cargo del Dr. Mario Varela, Facultad de Medicina del Área Occidente de la Universidad de Chile.
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Con Sigmund Freud (1856-1939) que construyó la teoría psicoanalítica, se patenta la importancia del Inconsciente, de actividad dinámica en la vida psíquica, hecho observado con anterioridad por varios autores, entre otros el chileno Manuel Antonio Carmona, que inicia la participación de la psiquiatría chilena en el escenario histórico (1857).
lo que está realmente en la consciencia, verlo bien, describirlo bien, diferenciarlo bien y denominarlo bien, tales son los postulados de la fenomenología como método de investigación en la Psicopatología. La incorporación del estudio de la biografía del enfermo determina el nacimiento de la Psiquiatría Antropológica y el estudio exhaustivo de la relación entre la psique y el cuerpo, y sus interdependencias en el normal y en el enfermo, aúna la concepción indivisa y total del hombre, naciendo el concepto de medicina psicosomática, con exponentes como Victor von Weiszäcker, en Heidelberg y Franz Alexander en Chicago.
Las leyes fundamentales de la herencia, determinadas por el humilde monje argentino Gregor Mendel (1822-1884), son la base de la genética que se incorpora a la psiquiatría fundándose la genética psiquiátrica con Rüdin. A Ernst Kretschmer (1888-1964) debemos el estudio de la relación de la conformación del cuerpo entero y su relación con la personalidad, tanto en el sano como en el enfermo, describiendo tipos constitucionales relacionados con temperamentos y proclividad hacia determinadas enfermedades, naciendo así la Psiquiatría Constitucionalista.
Hay que resaltar a Iván Pavlov (1849-1936) quien descubre los reflejos condicionados, que irán gestando más adelante la postura conductista en la psiquiatría. Después de la Segunda Guerra Mundial, tenemos que la psiquiatría tiene las siguientes las siguientes tendencias doctrinales: órganomecanicista, órganodinámica, conductista, psicodinámica y, últimamente, la sociogénica. A su vez dan origen a los siguientes modelos de atención más importantes: médico o biológico, conductista, psicodinámico y sociológico.
A Karl Jaspers (1883-1969) le debemos la introducción del método clínico fenomenológico. Él sostiene que la Fenomenología tiene la misión de otorgarnos la evidencia de los estados psíquicos que los enfermos (o los sanos) en estudio,, realmente vivencian, y con ello, la capacidad de comprender claramente la estructura de tales estados, sus relaciones de parentesco, sus delimitaciones y diferenciaciones, y así poder darles una realidad y nombre inequívocos.
Hechas estas necesarias aclaraciones previas, veremos cómo nace la psiquiatría chilena y cómo se va gestando hasta la actualidad con sus respectivos protagonistas más importantes.
La Fenomenología Científica pide que uno se figure solamente lo que en el enfermo pasa, dejando a un lado generalizaciones de conjunto, complementaciones teóricas, construcciones psicológicas auxiliares e interpretaciones y enjuiciamientos personales. Atenerse sólo a
A pesar que la Casa de Orates se funda en 1852, sólo en 1857 aparece un médico llamado Manuel Antonio Carmona, marcando el comienzo de la psiquiatría en nuestro país. 42
de las potencias intelectuales...” (concepto de la Psiquiatría Cerebral).
Es así, como en esa época hacía noticia Carmen Marín con el sobrenombre de la “Endemoniada”. Se trata de una muchacha pobre, semianalfabeta, que ingresa al Hospicio de Santiago en 1857, y que, pocos meses después de ingresada cae, según las creencias aún existentes, víctima de las garras de Satanás, en largos y curiosos ataques con movimientos de diversa índole y pronunciando palabras en lenguas extrañas y gritando blasfemias y alaridos que algunos espectadores escuchaban desde afuera.
“...desde la infancia ha sido una pobre huérfana de padre y madre, sostenida exclusivamente por la caridad ajena...” (incluye lo biográfico). “...Que es pariente consanguínea de cierta familia ilustre de esta Capital de Santiago, cuya espiritualidad y excentricidad característica ha llegado en algunos de sus miembros hasta la locura...” (incluye lo genético). “...Siempre que se pregunta en su estado normal de salud cómo principió su enfermedad, contesta, sin discrepancia, lo que sigue: que una noche, estando en el colegio de las Monjas Francesas de Valparaíso y habiendo ido por su voluntad, con licencia de la prelada, como a las 11:00 a velar al Santísimo a la Capilla, oyó o le pareció oír en aquel lugar ladridos de perros y una especie de algazara o voces de hombres ebrios de la parte de la muralla que correspondía a la calle. Que todo lo cual la trastornó y la sobrecogió de terror, de manera que se le descompuso sin duda la cabeza, pues de lo demás de aquella noche sólo se acuerda que sintió por primera vez en el oído izquierdo una cosa como un golpe o zumbido...” (búsqueda de la psicogenia). “...En la noche mencionada del extraño suceso en la Capilla soñó la Marín que peleaba con el Diablo...” (incluye el estudio de los sueños).
La “Endemoniada” Marín volvía a la normalidad cuando el Presbítero don José Raimundo Cisternas le leía el Evangelio de San Juan al llegar al versículo: “Y el Verbo se hizo carne y habitó entre nosotros”. Esto era considerado un exorcismo que alejaba al demonio de Carmen y la volvía a la normalidad. Se pidieron varios peritajes en esa época y hubo médicos que se declararon incompetentes para concluir, ya que no conocían la enfermedad de la Marín como es el caso de los doctores Eleodoro Fontecilla y Vicente Padín. Por otro lado, el doctor Benito García Fernández concluye rotundamente: “La Carmen Marín es endemoniada”. Consultado al respecto el doctor M. A. Carmona se expresa así en su peritaje en algunas partes: “...Carmen Marín, conocida en la actualidad con el sobrenombre de espiritada o endemoniada, es una joven soltera que, por todas sus apariencias, anda entre los 18 ó 19 años de edad...”.
Respecto de los antecedentes de la Marín hay que hacer notar que en un estado especial de conciencia manifestó sus intenciones amorosas con un tal Juan, esposo de la señora María que la tuvo hospedada en su casa por cuatro meses, motivo por el cual la expulsó de su hogar, además de haber visto que la Marín en muchas ocasiones acertaba lo que predecía.
“...La región posterior u occipital del cráneo, donde residen según la ciencia frenológica, los órganos de las facultades afectivas y de la fuerza física, se nota correlativamente más desarrollada que la región anterior o frontal, asiento reconocido 43
Al respecto Carmona dice: “...La otra observación es que hallo una coincidencia singular y luminosa entre la anécdota de los amoríos de Juan, aquel esposo de María con quien dijo la Marín delirante que se había de enredar, y la predilección maquinal y aún la curación de esta joven por el Evangelio de un Santo Apóstol que, también se llamó Juan, y cuyos versículos recuerdan, además, la aparición del ángel y la encarnación del verbo...” (incluye la búsqueda de la psicodinamia inconsciente).
aportando diferentes enfoques que irán desarrollando otros personajes futuros. Entre tanto, ¿qué ha sucedido con los locos en el país?: hasta comienzos del siglo XIX, careciéndose de recursos asistenciales específicos, las posibilidades de ellos eran su abandono en sitios públicos, calle o caminos, esconderlos dentro de las viviendas familiares o, para unos pocos miembros del estrato económico poderoso, su internamiento en algunos de los manicomios limeños. Sólo en 1834 el Hospital San Juan de Dios levantó algunas mediaguas para encerrar enfermos mentales.
En otro lugar Carmona agrega: “...Por lo demás la experiencia diaria enseña a los médicos que después de las profundas conmociones de la economía animal, ocasionada por las pasiones o por otras causas resulta alguna lesión orgánica o funcional, como el colapsus, las congestiones del cerebro y de otras entrañas...” (incluye el pensamiento psicosomático).
La Universidad de Chile fue inaugurada en 1842, en reemplazo de la Real de San Felipe, e incorporó desde entonces la Escuela de Medicina con el rango de Facultad, cuyo primer decano fue el doctor Lorenzo Sazié, que fue, también, el primer médico de la Casa de Orates.
Quiero destacar que, aparte de la genialidad del estudio de la Carmen Marín, aparece la valentía y firmeza de Carmona; quien, oponiéndose a la concepción de posesión demoníaca, de ésta dice: “...Si mis censuras pueden herir a alguien, cúlpese el que las haya provocado: era preciso vindicar a todo trance la medicina injuriada de Chile...”.
La Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles se funda el 8 de Agosto de 1852, en el barrio Yungay, desierto en esa época. El 12 de Septiembre de 1858 se inaugura la nueva construcción en la calle Olivos actual, a cargo del arquitecto Fermín Vivaceta y debe sus avances en los años que siguen, al filántropo Pedro Nolasco Marcoleta.
De las conclusiones de Carmona respecto de la Marín destacaré: “...Es una alteración primitiva, crónica, sui generis de los ovarios... Cuyo nombre propio es el de Histérico Confirmado, Convulsivo y en Tercer Grado...”. Más adelante dice: “...Dicha Carmen Marín no es poseída no tampoco desposeída de tal demonio...”.
El doctor Lorenzo Sazié (1807-1865) trabajó en la Casa de Orates desde 1854 hasta 1864, donde dictó enseñanza sobre enfermedades mentales. El segundo médico funcionario de la Casa de Orates fue el doctor José Ramón Elguero del Campo (1819-1877), contratado en 1860. Durante su gestión, la Universidad creó la Cátedra de Enfermedades Nerviosas, en 1869, que fue suprimida en 1871.
En conclusión, Carmona derrumba en nuestro país la concepción demoníaca de la locura y abre el camino para el normal desarrollo de la psiquiatría en Chile, 44
El padre de Elguero fue víctima de la tiranía de Rosas por lo que la familia vino a refugiarse a Chile. Mientras Elguero estudia humanidades, asoma un rasgo de su carácter reflexivo, en la consagración con que se dedica al estudio del latín, lo que le valió ser profesor de ese ramo en el Instituto Nacional. Por esta razón pudo leer a Celso, Galeno y otros maestros de la antigüedad en su texto original. En 1843 se suspende el estudio del latín en el Instituto; Elguero, entre tanto, continúa sus estudios de medicina. En 1844 fue nombrado profesor interino de Fisiología y es víctima de una protesta estudiantil en su contra, que logra superar haciendo clases hasta 1846, año en que se va a desempeñar el puesto de Rector del Liceo de Valdivia. Permanece siete años en ese cargo y prosigue sus estudios de medicina con tenaz perseverancia. Mientras tanto, permanece como cirujano de la Guarnición, lo que le permitía continuar la práctica profesional en un pequeño servicio del hospital, ejerciendo la profesión antes de obtener el título en 1853, lo que era excusado por la enorme escasez de profesionales en esa época. En 1860 tuvo a su cargo un servicio en la Casa de Orates y otro en el San Juan de Dios. El doctor Augusto Orrego fue su alumno, de quien destaca que era exigente, seco y severo, no aceptaba excusas, ni permitía que se le discutieran las órdenes que daba para el servicio de la sala, pero que debajo de esas exterioridades tan ásperas, había un espíritu muy suave, y que en Elguero sólo la máscara era amarga. Destacaba en su respeto al enfermo, su espíritu observador y el uso eximio del examen físico, prescindiendo hasta del termómetro y del reloj. Imponía el estudio de todas las enfermedades hasta las exóticas que pronto aparecieron en nuestro país, como el cólera, la escarlatina y la difteria como epidemias.
hace cargo de la clase de Patología Interna, suprimiéndose la enseñanza de enfermedades mentales. Elguero fue víctima de mediocridades que le hicieron el vacío y lo dejaron solo en medio de un “espléndido aislamiento”, dice Orrego Luco. En otro campo muy pronto fue solicitado y es así como cierto prestigio político, le abrió las puertas en el Congreso donde ocupó un puesto en la Cámara representando al Departamento de Valdivia. Vivió pobremente y sólo dejó a su familia el grandioso recuerdo de su honradez. Fue un acérrimo inculcador del secreto profesional como un deber de honor para los médicos. Lo inquietó el estudio de una nueva clasificación de las enfermedades mentales que tuviera la etiología como base usando términos como: lypemanía, erotomanía, manía paralítica, manía religiosa, manía epiléptica, etc. Preconiza genialmente la oportunidad del tratamiento de la enfermedad mental, ampliamente demostrada hoy al decir: “...Lo que importa para hacer de ella una prognosis más favorable es el poco tiempo que cuenta la enfermedad i por esto es de desear que el público se persuada de esta verdad a fin de que los enfermos sean colocados en tratamiento si fuera posible en el instante que aparecen los síntomas...”. Por otro lado, insinúa su adscripción al método clínico fenomenológico al decir: “...Yo por mi parte no me adhiero a ideas preconcebidas, ni soy partidario de ningún sistema que se base en la exclusión de otros...”. Además señala su posición ecléctica al decir: “...Yo acepto todas las medicaciones racionales, pues según sean las condiciones particulares que ofrezcan los individuos, pueden dar, solas o reunidas
En 1871 se produjo un movimiento del profesorado de la Escuela y Elguero se 45
resultados eminentes, los cuales jamás se obtendrían si se emplearan por separado los métodos expresados...”.
Valderrama y nombró otros dos médicos, los doctores Joaquín Castro Soffia y Octavio Echegoyen, a cargo de las secciones gratuitas de hombres y mujeres y de la sección pensionado. El doctor Carlos Sazié, por su parte, que había continuado enseñando Patología Interna, en octubre de 1889 fue nombrado por Decreto Supremo Profesor de Clínica de Enfermedades Nerviosas y Mentales, debiendo ejercer en una sala de hombres del entonces nuevo Hospital Clínico de la Universidad de Chile, llamado Vicente de Paul, levantado en terrenos aledaños a la Casa de Orates. Dos años después, con ocasión de la caída del Presidente Balmaceda, de quien había sido su seguidor, fue destituido de sus cargos docentes, y un sanatorio neuropsiquiátrico de su propiedad, fue saqueado y destruido por las turbas callejeras. Abandona el país por su seguridad y muere en el anonimato en 1921.
Destacamos en Elguero su valentía, tenacidad, universalidad, capacidad de observación, laboriosidad y ética profesional. En 1872 se contratan en la Casa de Orates a los doctores Adolfo Valderrama y Wenceslao Díaz (1834-1895). En 1874 ingresa a trabajar el doctor Augusto Orrego Luco (1848-1933). La Junta Directiva de la Casa de Orates, a instancias del Ministerio del Interior del cual dependía, decidió la contratación de un único médico residente a tiempo completo en el establecimiento. Como ninguno de los anteriores aceptó la proposición, a través del Servicio Diplomático, fue contratado en Londres el doctor Guillermo T. Benham, quien se hizo cargo de su labor en mayo de 1875, retirándose entonces los tres ya conocidos. El doctor Benham, alienista formado en Inglaterra y Francia permaneció cuatro años en su cargo, y no le fue renovado por graves discrepancias con la gestión de la Junta Directiva.
De modo que, recién en 1889, parece consolidarse la Psiquiatría como disciplina, pues le fue reconocido el rango académico específico de la Universidad, se le asignó un Servicio Clínico en el cual basar su labor y se la oficializó mediante el Decreto Supremo ya mencionado. Poco antes de la creación de la Casa de Orates se fundó el Hospicio de Santiago, en la parte sudoriente de la capital destinado a recibir al público menesteroso, a raíz de la legislación penal vigente que prohibía la mendacidad.
Inmediatamente de cesado el doctor Benham, fue reemplazado por el doctor Carlos Sazié, hijo de don Lorenzo, recién doctorado en París como médico especialista en psiquiatría. Paralela a su labor asistencial, la universidad le encarga en 1882 una enseñanza sistemática sobre enfermedades nerviosas, como ramo opcional integrante del curso de Patología Interna. Esta docencia impartida en la Casa de Orates sólo duró hasta 1884, ya que Sazié se alejó del establecimiento debido a similares discrepancias graves con la Junta Directiva. Ésta, retrotrayendo la situación asistencial 10 años, recontrató al doctor Adolfo
La Casa de Orates desde 1852 a 1891 fue dirigida por una Junta Directiva dependiente del Ministerio del Interior, pero a partir de este último año fue puesta bajo la dirección de la Junta de Beneficencia de Santiago. En 1891 se creó un nuevo servicio médico a cargo del doctor Manuel Segundo 46
Beca, quien dos años antes había ingresado como médico asistente de sección en la Casa de Orates. En 1865 se inició el Internado para estudiantes de medicina, uno de cuyos primeros participantes fue el entonces alumno de la Facultad, Jerónimo Letelier Grez. Se diferenció la Casa de Observación, en 1896 se abre el policlínico, en 1897 se inaugura el Salón de Actos (Salón Grez). Además la Casa de Orates disponía de una chacra agrícola en Quinta Bella adonde se enviaban pacientes convalecientes. En el libro “Higiene de la Asistencia Pública de Chile” escrito por el doctor Adolfo Murillo Sotomayor en 1889, aparecen observaciones generales hechas por el doctor Manuel Segundo Beca, en que destaca que en 1895 el número de camas de la Casa era de 535, 286 para hombres y 249 para mujeres, siendo la población de Chile de 2.527.320 habitantes. Dice Beca que hay más hombres que mujeres, que el ingreso de pacientes es mayor en el primer y último trimestre del año, el número de solteros es mayor que el de los casados, que la locura es más frecuente de los 20 a los 50 años, rara sobre los 50 y más rara aún bajo los 20; que atendían enfermos de todo el país, siendo las provincias centrales las que enviaban más enfermos siguiéndoles las del norte y luego las del sur. Agrega Beca que la clase pobre forma la casi totalidad de los enfermos y las profesiones que se observan van en el orden creciente: jornaleros, domésticas, costureras y cocineros. Finalmente, relata que la manía es la forma más frecuente de locura y que sería la afección de la que sana el mayor número de pacientes.
1. La sección Hospital Psiquiátrico para ingresos voluntarios y otros en observación. 2. La sección Manicomio para alienados peligrosos y antisociales, además de crónicos y 3. La sección Asilo de Temperancia para alcohólicos. A fines de 1922 los Hermanos Hospitalarios de la orden de San Juan de Dios, comunidad de religiosos españoles, se hacen cargo de la administración de las camas de hombres, labor que en las camas de mujeres hacían las religiosas de la caridad, desde hacía 40 años. En 1928 por Decreto Supremo, se oficializa la existencia del Hospital Psiquiátrico que se fusionó a la Clínica Psiquiátrica. Además en ese año se compró el fundo “El Peral”, iniciándose allí la instalación de una nueva colonia agrícola, tipo puertas abiertas, para hacerse cargo de los pacientes crónicos de la Casa de Orates y bajo la dependencia de ésta. En 1931, la Casa de Orates tenía las siguientes secciones: 1. La sección Hospital Psiquiátrico había sido convertida en Clínica Psiquiátrica Universitaria quedando a cargo de pacientes agudos y de ingresos voluntarios. Se ubicaba en la parte norte del predio, separada por la calle Santos Dumont. 2. La sección Manicomio en el mismo lugar actual hacia la calle Olivos era responsable de la Observación de hombres y mujeres, de los alienados peligrosos, de la policlínica externa y de los servicios técnicos auxiliares; éste además administraba los dos Open Door, “El Peral” y “Quinta Bella”. 3. La sección Asilo de Temperancia.
Hacia 1900 la Casa de Orates tenía poco más de 1.000 pacientes y en 1910 ya eran 1.700. En 1920 la Casa se dividía en tres secciones con diferentes jefaturas y funcionarios:
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Las camas en uso en ese momento eran poco más de 3.100, 300 en “El Peral” y 200 en “Quinta Bella”.
comienza a estudiar medicina a escondidas, logrando finalmente ser médico, como era su irrevocable decisión vocacional.
En 1929 se retiran las hermanas de la Caridad y en 1931 los hermanos de San Juan de Dios, quienes habían implementado, en forma importante, la laborterapia, con talleres de carpintería, zapatería, sastrería, artesanía, lavandería central, panadería, fábrica de fideos, etc. Poco tiempo después, ingresaron las religiosas chilenas Hermanas Hospitalarias del Sacratísimo Corazón de Jesús.
Fue ayudante y amigo de Charcot (1825-1893). Don Augusto Orrego llegó por primera vez a la vieja Escuela de Medicina “...una mañana hermosa del otoño de 1865...”. Se inauguraban los cursos ese día. Llegado de provincia, “...no conocía a nadie, ni nadie me conocía a mí...”, dice en sus “Recuerdos de la Escuela”. “...Pero hubo poco tiempo para cambiar entre nosotros miradas frías y curiosas, porque cuando sonó la hora en el campanario de San Francisco, comenzaron a llegar uno tras otro, los que serían maestros universitarios...”. Había entre ellos figuras que don Augusto, en su constante inquietud, ya conocía: José Joaquín Aguirre, Elguero, Sazié, Murillo y, aunque ya retirado, don Vicente Bustillos.
En todo este período hay que destacar al doctor Jerónimo Letelier Grez como el gran organizador de la asistencia psiquiátrica nacional, ocupando diversos cargos en la Casa de Orates, hasta ser su Director. En 1925 se inicia el primer curso de enfermos alienistas, en 1931 inician actividades las primeras visitadoras Olga Carbonell y Balbina Acevedo. Tratamientos implementados en esa época eran los baños, terapias eléctricas, reposo en cama con vigilancia continua, la terapia de libertad permitiendo salir fuera y la terapia de trabajo y de distracción.
En 1874 era ya profesor de Anatomía. Un año antes había publicado una tesis trascendental con el título de “Alucinaciones Mentales”. El autor dejó planteado, en cada una de sus conclusiones y deducciones, la idea básica de que el estado alucinatorio, representa no sólo una perturbación psíquica, sino también somática, es decir, una perturbación global de la personalidad psicosomática. Luego publica: “Las Circunvoluciones y Surcos del Cerebro”, de 113 páginas, donde supera las concepciones de Gall, cimentando conceptos actuales de las localizaciones cerebrales. Su conferencia sobre “Neuromimesis” leída en la Sociedad Médica en 1879 corresponde evidentemente a la época anterior a los estudios de Charcot sobre la histeria, estudios que el doctor Orrego no sólo siguió con atención, sino que contribuyó a ellos, en forma que aquel gran maestro francés supo reconocer. Descubre la relación causal entre la tabes dorsal y la sífilis, lo que fue reconocido en Heidelberg por el profesor Erb. En 1893 hace la biografía de Charcot la
Volviendo a la enseñanza de la psiquiatría, después del alejamiento del doctor Carlos Sazié, fue elegido profesor titular de la Cátedra de Enfermedades Nerviosas y Mentales de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, el doctor Augusto Orrego Luco, de brillantes y múltiples facetas en su personalidad; médico, psicólogo, maestro, periodista, ensayista, historiador y político. Nacido el doctor Orrego en Valparaíso, de familia de muchos recursos y relaciones, descolla en el colegio Mac-Kay. Deseaba ser médico, profesión considerada en esa época un oficio indigno en nuestra sociedad, por lo que su familia aspiraba a que fuera abogado. Ingresa a la Escuela de Leyes, pero 48
que el gobierno de Francia incluye en la corona fúnebre con que rindió su homenaje a aquel hombre genial.
El doctor Óscar Fontecilla, quien se formó en Chile, Alemania y Francia, era médico de la Casa de Orates desde 1912. De él dice el profesor Hugo Lea Plaza que: “...En el primer Congreso Internacional de estudiantes latinoamericanos celebrado en enero de 1908 en Montevideo quedó consagrado como el primer orador de la juventud americana; su actuación allí le conquistó desde entonces una posición de privilegio en la vida intelectual del continente americano en cuyas academias y centros científicos tantas veces se desplegó después en formidable vuelo aquella joven y singular elocuencia, enriquecida más tarde con una formidable cultura humanista y especializada...”.
El doctor Orrego aventuró la primera trepanación de cráneo con éxito. Usaba el hipnotismo, lo que le valió que el pueblo de Santiago lo bautizó: “El mago de la Canadilla”. En su despacho en la cátedra, en la Escuela de Medicina, afuera puso el siguiente letrero: “Aquí se cura gratis”. Vivió muy modestamente habiendo renunciado, como ya dijimos, a una situación de holgura. Fallece el 26 de agosto de 1933. Pocos días antes de morir declaró: “...Mi razón no está muy lúcida, pero mi corazón está muy bien, y para acercarse a Dios basta el corazón...”.
Dicta una serie de conferencias en 1932 en la Facultad de Medicina sobre: “La Universidad y la Cultura”, evitando la intromisión de la política en la universidad.
El doctor Orrego deja la cátedra en 1905 y es reemplazado por el doctor Joaquín Luco Arriagada, que ejerce como profesor titular de Neurología y Psiquiatría hasta 1925, año de su jubilación. El doctor Luco era un hombre de gran inteligencia, caballerosidad, simpatía y bondad.
De él Isaac Horwitz dice: “...Si pudiéramos adentrarnos más allá de esa capa de exterioridad escéptica, de demoledora franqueza, de jovialidad irónica, tras la cual Fontecilla ocultaba su profunda bondad, su ambición de crear el mayor progreso, de producir la armonía...”. Frecuentemente repetía: “...Hay que transformar el trabajo en placer...”.
El doctor Luco separa las cátedras de Neurología y Psiquiatría, las que se oficializan en 1927. Se cuente que, a propósito de esta gestión, en la Escuela de Medicina un profesor le cuestionaba con ahínco la utilidad de la psiquiatría. El doctor Luco reconoce que la psiquiatría, al igual que otras especialidades, son a veces ineficientes, pero que ésta para una cosa es segura: es infalible para calificar a los tontos.
Fue profesor de Psiquiatría y de Neurología. En 1921 escribió un libro titulado: “El Líquido Cefalorraquídeo”, prologado por Babinsky, escrito en francés impecable. Además, Fontecilla era Tisiólogo, trayendo a raíz de su contacto con Calmette, cepas para la vacuna BCG.
En 1927 queda como Profesor Titular de Psiquiatría el doctor Óscar Fontecilla y de Neurología el doctor Hugo Lea Plaza y luego el doctor Guillermo Brinck, ambos en su quehacer profesional mantuvieron siempre un cierto “coqueteo” con la psiquiatría.
A iniciativa suya se funda la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal (1939) y desde 1935 empezó a publicar la Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas, como órgano oficial de la cátedra de Psiquiatría. 49
Organiza las primeras Jornadas Neuropsiquiátricas del Pacífico, 1937, donde participan destacados médicos extranjeros como Honorio Delgado, y nacionales como los siguientes: doctores Carlos Charlín, Guillermo Brinck, Hugo Lea Plaza, Óscar Fontecilla, Arturo Vivado, Fernando Allende, Óscar Peralta, José Horwitz, Francisco Beca, G. Vila, Eduardo Cruz Coke, Alejandro Lipschütz, Jorge Oyarzún, H. Vaccaro, Agustín Téllez, etc.
de Sakel. Por otro lado, basándose en la teoría de los reflejos condicionados de Pavlov, el doctor Vivado con Ruperto Murillo introducen el tratamiento aversivo del alcoholismo crónico. En su servicio se ahonda y se comienza a aplicar ampliamente la psicoterapia psicoanalítica y de otras tendencias, y surge la concepción psicosomática de las enfermedades. En 1948, en un trabajo titulado: “Estado Actual del Tratamiento de la Esquizofrenia” el profesor Vivado, un año antes de morir, da cuenta del notable avance en nuestro país respecto del pronóstico de esta enfermedad. Él da los siguientes resultados:
Dos meses después, el 31 de marzo de 1937, el doctor Fontecilla fue asesinado por uno de sus pacientes. El doctor Fontecilla fue sucedido por el doctor Arturo Vivado Orsini, quien ocupó el cargo de Profesor Titular de Psiquiatría desde 1937 hasta 1949, año en que fallece. Su cátedra estaba formada por los siguientes médicos: Ruperto Murillo Costa, Octavio Peralta Varela, Francisco Beca Soto, Sergio Rodríguez, Carlos Núñez Saavedra, Eduardo Brücher Encina y Rafael Torres Orrego.
Remisión Total: 28,2% Remisión Social: 22,4% Remisión Parcial: 25,5% Negativo: 29,0% Muerte: 4,6% Al final de este trabajo repite la frase de Kalinowsky que dice: “...Actualmente sólo podemos decir que estamos tratando, empíricamente, trastornos cuya etiología es desconocida, con tratamientos de shock cuya acción está también oculta en el misterio...”.
Hasta antes del profesor Vivado, el arsenal terapéutico de que se disponía era la electroterapia usada en histéricos, sedantes (bromuro), hipnóticos (hidrato de cloral, luminar), antisifilíticos (mercurio y yoduro de potasio) y antimaníacos (opio y morfina). También se usaba la malarioterapia para la sífilis y la piroterapia. En cuanto a las medidas físicas se aplicaba la contención mecánica (camisa de fuerza), el absceso de fijación con trementina y el aislamiento.
Con todo, gracias a Vivado y sus colaboradores, cambia el pronóstico de la esquizofrenia y de la depresión endógena en nuestro país. Por otro lado, de esta cátedra salen los dos primeros profesores de la cátedra de psiquiatría de la Universidad Católica, el doctor Francisco Beca Soto y el doctor Carlos Núñez Saavedra.
El profesor Vivado y su equipo abordan de lleno el problema del tratamiento de la esquizofrenia, enfermedad que según su expresión en 1938 es: “...El problema más grande, más obscuro y más calamitoso de la sanidad pública...”. Introducen los siguientes tratamientos biológicos, los que se comienzan a practicar en su servicio: la convulsivoterapia con Cardiazol de von Meduna, el electroshock de Cerletti y la cura
En 1949 fallece el profesor Vivado y es reemplazado como Titular de la Cátedra por el doctor Ignacio Matte Blanco, quien se desempeña como tal hasta el año 1966, fecha en que se retira y se radica en Italia. 50
Del profesor Matte dice el profesor Fernando Oyarzún: “...Su personalidad encarnaba la voluntad y valentía creadoras...”.
Psiquiatría en la Universidad de Chile, a cargo del profesor Agustín Téllez Meneses. Imparte docencia durante 37 años y se desempeña como Jefe de Servicio por un largo período. Gran parte de su formación como psiquiatra la hace en Alemania y opta al título de profesor con la tesis: “Los Síntomas de la Esquizofrenia”, obra que será señera para el estudio de esta afección en nuestro país. Introduce en Chile los conceptos de la Fenomenología Clínica de Jaspers y el Método Comprensivo en el estudio de las vivencias. Aparte de sus condiciones personales de caballerosidad y bondad excepcionales, hay que destacar su dedicación a los enfermos del Hospital Psiquiátrico hasta el final de sus días. De su Servicio era el médico que más enfermos atendía en Sala. Entre sus distinciones especiales hay que destacar que fue invitado a dictar conferencias a las Universidades de Bonn y Heidelberg. Actualmente soy el único discípulo del profesor Téllez que permanece en el Instituto Psiquiátrico como fue su deseo.
El doctor Matte había llegado a ser Profesor de Fisiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Católica y ayudante de Bioquímica del Profesor Eduardo Cruz Coke de la Universidad de Chile. Permanece largo tiempo en el extranjero donde hace su formación psicoanalítica en Inglaterra, especialmente, en el Mandsley Hospital donde tiene como supervisora, entre otros, a Ana Freud. Se incorpora a la Sociedad Británica de Psicoanálisis y luego se va a Estados Unidos a la Universidad de Duke, en Carolina del Norte. Funda en Chile el Instituto de Psicoanálisis y organiza la Sociedad Psicoanalítica Chilena y cimenta de manera vigorosa, a la vez que constructivamente crítica, la orientación psicodinámica en la psiquiatría chilena, tanto en su práctica como en su enseñanza.
En 1953, el doctor Armando Roa Rebolledo inicia su cátedra de Psiquiatría en calidad de Profesor Extraordinario en el Hospital Psiquiátrico, obteniendo más adelante la Cátedra Titular en 1966, ocasión en que se traslada a la Clínica Psiquiátrica. El Profesor Roa, de vasta producción literaria y científica, es un importante y fuerte propulsor del Método de Investigación Clínico Fenomenológico en nuestro país.
Hay que destacar que el pensamiento psicoanalítico en Chile venía gestándose con anterioridad con el doctor Greve, el doctor Fernando Allende Navarro que influye sobre el doctor Manuel Francisco Beca Soto y el doctor Carlos Núñez Saavedra. El doctor Matte ocupa un lugar destacado en la construcción del magnífico edificio de la Clínica Psiquiátrica, que empieza a funcionar desde 1956. Por otro lado, el antiguo Manicomio pasa a ser Hospital Psiquiátrico, terminada la construcción de éste en 1959.
En 1968 viene la reforma universitaria que reemplaza las Cátedras por Departamentos que se ubican en diferentes dependencias universitarias y asistenciales. Como cátedra extraordinaria existió la del profesor Juan Marconi, quien ha dedicado gran parte de su trabajo al problema del alcoholismo y diseñó un sistema de atención en la comunidad, que puede considerarse como pionero en
En el Manicomio Nacional, en el año 1939, se abre la Cátedra Extraordinaria de 51
psiquiatría comunitaria, respondiendo al enfoque sociogénico de la enfermedad mental. Dentro del Departamento de Psiquiatría que el doctor Marconi dirige y que funciona en el área sur de Santiago, trabaja el doctor Leonardo Muñoz que ha implementado terapias conductuales en el campo de las neurosis.
carácter filosófico, especialmente.
tema
que
domina
La enseñanza del Área Norte está a cargo de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. En Chile contamos con 6 Facultades de Medicina, cada una con sus respectivas enseñanzas de Psiquiatría de pre y post grado. Ellas son:
En cuanto a los tratamientos modernos de neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos, introducidos en la década del 50’, éstos se fueron implementando progresivamente en los grupos de trabajo de Téllez, Roa, Marconi y otros, con lo que se reemplazaron, en gran medida, las terapias biológicas utilizadas con anterioridad.
Universidad de Chile de Santiago Universidad Católica de Santiago Universidad de Concepción Universidad de Valparaíso Universidad La Frontera de Temuco y Universidad Austral de Valdivia
Discípulo del Profesor Roa es el Profesor Mario Varela Guzmán, quien se desempeñó como Jefe de Servicio en el Hospital Psiquiátrico desde 1973 hasta 1992, año en que renuncia para dedicarse por entero a la docencia en el Departamento de Psiquiatría del Área Occidente que dirige, y que desde 1994 funciona en un anexo en el Hospital Félix Bulnes.
Fuera de Santiago existe atención psiquiátrica en Iquique, Antofagasta, La Serena, Viña del Mar, Valparaíso, Rancagua, Talca, Concepción, Temuco, Valdivia, Puerto Montt y Punta Arenas. Digno de mencionar es el antiguo Sanatorio de Putaendo que, en 1969, recibe pacientes crónicos del Hospital Psiquiátrico, del Sanatorio El Peral y del Hospicio de Santiago. Desde el 28 de Agosto de 1990, el Sanatorio pasó a denominarse Hospital Psiquiátrico “Dr. Philippe Pinel” y, se puede decir, que es un ejemplo en la rehabilitación del enfermo mental crónico en nuestro país.
El profesor Varela, de vasta experiencia clínica y docente, se ha ocupado de diversos problemas teóricos de la especialidad, como son las grandes psicosis y problemas psicosomáticos, donde ha tenido una importante línea de investigación en el país. Introdujo en Chile y en el Hospital Psiquiátrico la Técnica Unilateral del Electroshock, defendiendo fervientemente este recurso terapéutico que tiene sus indicaciones imprescindibles, en un momento que fue duramente atacado.
Volviendo al centro más importante de atención de la psiquiatría chilena, antes Casa de Orates y, hoy, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, me referiré a algunos aspectos relevantes: su actual Director es el doctor Ignacio Morlans Escalante, de formación sólida en la psiquiatría mayor y en la técnica psicoanalítica, quien ha permanecido siempre en esa institución y que tiene el mérito indiscutible de haber organizado, en
El Departamento de Psiquiatría del Área Oriente lo dirige el doctor profesor Rafael Parada Allende, de indiscutidos méritos personales y docentes. Ha escrito numerosísimos trabajos en la especialidad, entre los que destacan, también, los de 52
forma racional, la atención ambulatoria de la institución durante muchos años.
En medicina, y especialmente en psiquiatría, no sólo hay que dar, sino que hay que darse.
El Jefe del Servicio B es el profesor Mario Gomberoff Jodorkovsky quien se ha mantenido, desde 1978 hasta la actualidad, en ese cargo. Es discípulo del profesor Matte, de sólida formación psicoanalítica y psicodinámica y, entre otras cosas, es autor y editor de un texto de psiquiatría. Jefe del Servicio A, desde 1992, es el profesor Otto Dörr Zegers, de consistente formación psiquiátrica, adquirida fundamentalmente en Alemania, siendo un fuerte preconizador de la Fenomenología. En su servicio, que se está organizando, ha dado muestras de gran rangosidad en la entrega de conocimientos de diversa índole, y de comunicar sus experiencias personales con grandes maestros de la psiquiatría, con quienes ha tenido estrecho contacto, como es el cado del recordado profesor H. Tellenbach, entre otros.
Santiago, Abril de 1995.
Quedan los recuerdos de grandes trabajadores y observadores excepcionales de la psiquiatría de nuestra institución, como es el caso del doctor Luis Concha Segura, de condiciones humanas ejemplares. Finalmente, para terminar, considero que ustedes que se inician tienen una gran misión, cual es la de tener éxito en la psiquiatría y, por esa vía, procurar éxito a nuestra especialidad, lo que, a través de este relato, requiere de condiciones que se pueden sintetizar, siguiendo los ejemplos de los médicos citados en este trabajo, tales como: preparación teórica, dedicación esmerada a los enfermos, conocerlos bien, constancia y tesón en el trabajo, estudio permanente de la disciplina y de la cultura general, todo esto en un marco de entrega sin límites al prójimo, con auténtico amor y valentía. 53
RESEÑA HISTÓRICA DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO DR. JOSÉ HORWITZ BARAK14. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza15. Presentación realizada a petición del Capítulo Médico del Establecimiento el 15 de Octubre de 1998. La presente versión está basada en el texto original. Los datos sobre los que se basa fueron obtenidos de las obras “Higiene de la Asistencia Pública de Chile” del Dr. Adolfo Murillo Sotomayor (1889) y “Recuerdos de la Escuela” del Dr. Augusto Orrego Luco, además de información personal obtenida durante el paso de los años del autor por el actual Instituto.
La Casa de Orates se funda el 8 de Agosto de 1852 en el barrio Yungay, caso desierto en esa época. El 12 de Septiembre de 1858 se inaugura la nueva construcción en la Calle de Olivos actual, a cargo del Arquitecto Fermín Vivaceta y debe sus avances en los años que siguen al filántropo Pedro Nolasco Marcoleta. El 31 de Julio de 1856, en el gobierno de Don Manuel Montt, siendo Ministro del Interior Don Antonio Varas, se dicta la ley que concierne a los lugares de locos en los asilos de alienados y otros análogos. Destacaré de esa ley la preocupación por la admisión de indigentes y de los furiosos cuya conducta ocasione escándalo o perjudique la tranquilidad u ofenda la moralidad pública.
Como ustedes saben, los nombres que ha recibido esta Institución sucesivamente son: CASA DE ORATES, MANICOMIO NACIONAL, HOSPITAL PSIQUIÁTRICO, HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “DR. JOSÉ HORWITZ BARAK” e INSTITUTO PSIQUIÁTRICO del mismo nombre.
El 18 de Diciembre de 1883 en el gobierno de Don Domingo Santa María, siendo Ministro del Interior Don José Manuel Balmaceda se firma el Reglamento de la Casa de Orates. Se establece que su administración dependerá de un Consejo Director compuesto por 5 miembros, nominados por el Presidente de la República. Se asegura que el cuidado de los enfermos quede a cargo de las Hermanas Hospitalarias de San José, congregación exclusivamente chilena.
A comienzos del siglo XIX, careciéndose de recursos asistenciales específicos, las posibilidades de los locos eran su abandono en sitios públicos, calles o caminos, permanencia en cárceles, se les escondía en las viviendas de familiares o, para unos pocos miembros del estrato poderoso, eran enviados a los ya existentes manicomios limeños. Sólo en 1834, el Hospital San Juan de Dios levantó algunas mediaguas para encerrar enfermos mentales.
En la descripción de la Casa de Orates en 1889 que hace el Dr. Murillo Sotomayor destacaremos algunos detalles que hoy cobran importancia y que es necesario conocer: el número de camas era de 535, para hombres 286 y 249 para mujeres, siendo la población de Chile de 2.527.320 habitantes. La Casa de Orates, dice, se sitúa en la parte norte de la ciudad de Santiago; ocupa varias hectáreas de terreno, además de tener sitios anexos que
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Texto publicado en el libro: “De Casa de Orates a Instituto Psiquiátrico. Antología de 150 años”, páginas 133 a 137, en Octubre 15 de 1998. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. 15 Médico Psiquiatra, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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sirven para cultivar huertos y otras cosas. Los diversos cuerpos del edificio que forman la casa son elevados, bien ventilados y distribuidos de manera que el sector de hombres sea siempre separado de aquél de mujeres. Entre los diversos departamentos se encuentran numerosos caminos plantados de árboles, que durante el verano dan sombra agradable y frutos deliciosos a los internos. Los patios separan diversas secciones, como los convalecientes de los furiosos.
provincias centrales las que enviaban más enfermos, siguiendo las del norte y luego las del sur. Agrega que la clase pobre forma la casi totalidad de los enfermos y las profesiones que se observan van en el orden siguiente: jornaleros, domésticas, costureras y cocineros. Finalmente, relata que la manía es la forma más frecuente de locura y que sería la afección de la que sana el mayor número de personas. A continuación me referiré a los médicos más importantes de la institución, imbricando su participación personal con la historia y desarrollo hasta llegar a ser Instituto.
Existe en cada sección de hombres y mujeres un pensionado, para asistir a los enfermos con comodidad que puedan y quieran pagar una pensión módica para tener mejores cuidados en armonía con sus hábitos. La sección destinada a los baños es cuidada, ordenada y permite aplicar a los internos todos los medios de curación administrados por hidroterapia. El lavadero y la cocina están bien dispuestos y se conservan con demasiado cuidado. Hay en la casa los utensilios necesarios para fabricar el pan que se consume, talleres de zapatería y otros tipos de trabajo que sirven para mantener a los dementes ocupados y son también una economía para la casa. Desde el punto de vista del trabajo y la distracción, hay todavía mucho por hacer, pero nosotros tenemos la satisfacción de declarar que todos los años que pasan marcan un nuevo progreso en la casa.
El primer médico que trabajó en la Casa de Orates fue el Dr. Lorenzo Sazié (1807-1865), desde 1854 hasta 1864. El segundo médico funcionario fue el Dr. José Ramón Elguero del Campo (18191877), contratado en 1860. Durante su gestión, la Universidad creó la Cátedra de Enfermedades Nerviosas en 1869, que fue suprimida en 1871. Fue lector de Celso, Galeno y otros maestros de la antigüedad, ya que dominaba el latín. Le inquietó el estudio de una nueva clasificación de las enfermedades mentales que tuviera la etiología como base, usando términos como: lypemanía, erotomanía, manía sifilítica, manía religiosa, manía epiléptica, etc. Preconiza genialmente la oportunidad del tratamiento de la enfermedad mental, ampliamente demostrada hoy, al decir: “Lo que importa para hacer de ella una prognosis más favorable es el poco tiempo que cuenta la enfermedad y por esto es de desear que el público se persuada de esta verdad a fin de que los enfermos sean colocados en tratamiento si fuera posible en el instante que aparecen los síntomas”. Por otro lado, insinúa su adscripción al método clínico fenomenológico al decir: “Yo por mi parte no me adhiero a ideas preconcebidas, ni soy
Entre las observaciones generales hechas por el Dr. Manuel Beca16, destaca que hay en la Casa de Orates más hombres que mujeres; que le ingreso de pacientes es mayor en el primer y últimos tres meses del año, el número de solteros es mayor que el de casados, que la locura es más frecuente de los 20 años a los 50 años, rara sobre los 50 y más rara aún bajo los 20; que atenderían enfermos de todo el país, siendo las 16
Se refiere al Dr. Manuel Segundo Beca, citado en varios trabajos incluidos en la Antología.
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partidario de ningún sistema que se base en la exclusión de otros”.
construye la Capilla y el Salón Grez (1897), se terminan las construcciones de observación de hombres y mujeres, la Biblioteca y la Sala de Autopsias. A raíz de la apertura de la Avda. La Paz en 1895 se construye un túnel para unir la Casa con el Sector poniente de ésta.
En 1872 se contrata en la Casa de Orates a los doctores Adolfo Valderrama y Wenceslao Díaz. En 1874 ingresa a trabajar el Dr. Augusto Orrego Luco (1848-1933). La Junta Directiva de la Casa, a instancias del Ministerio del Interior del cual dependía, decidió la contratación de un único médico residente a tiempo completo en el establecimiento. Ninguno de los tres anteriores aceptó el cargo, por lo que se contrató a través del Servicio Diplomático en Londres al Dr. Guillermo Benhan, quien permaneció en su cargo desde 1875-1879, no renovándose su cargo por discrepancias en la Junta, quedando la Casa sin médico, por lo que contrata de inmediato al Dr. Carlos Sazié, hijo de Don Lorenzo y doctorado en París como médico especialista en psiquiatría. Carlos Sazié se aleja de la institución en 1884 y vuelve en 1889, siendo nombrado por Decreto Supremo Profesor de Clínica de Enfermedades Nerviosas y Mentales para caer en desgracia en 1891 por ser balmacedista.
Hacia 1900 la Casa de Orates tenía poco más de 1.000 pacientes y en 1910 eran 1.700. En 1920 la Casa se dividía en tres secciones, con diferentes jefaturas y funcionarios: 1. La sección Hospital Psiquiátrico, para ingresos voluntarios y otros en observación. 2. La sección Manicomio, para alienados peligrosos y antisociales, además de crónicos. 3. La sección Asilo de Temperancia, para alcohólicos. A fines de 1922 los hermanos hospitalarios de la Orden de San Juan de Dios, comunidad de religiosos españoles, se hacen cargo de la administración de las camas de hombres, labor que en las camas de mujeres realizaban las religiosas de la caridad desde hacía 40 años.
La Casa de Orates desde 1852-1891, fue dirigida por una Junta Directiva dependiente del Ministro del Interior, pero a partir de este último año fue puesta bajo la dirección de la Junta de Beneficiencia de Santiago. En 1891 se creó un nuevo servicio médico, a cargo del Dr. Manuel Segundo Beca, quien dos años antes había ingresado como médico asistente de sección en la Casa. En 1895 se inició el Internado para estudiantes de medicina, uno de cuyos pioneros participantes fue el entonces alumno Jerónimo Letelier Grez.
En 1923 se adquiere la chacra agrícola de Quinta Bella, a donde se enviaban pacientes convalecientes. En 1928 por Decreto Supremo se oficializa la existencia del Hospital Psiquiátrico. Ese año se compra el fundo “El Peral”, iniciándose allí la instalación de una nueva colonia agrícola, tipo puertas abiertas, para hacerse cargo de los pacientes crónicos de la Casa de Orates y bajo la dependencia de ésta.
Bajo la administración de Don Pedro Montt (1895-1906, futuro Presidente de Chile), se construye un segundo piso a todas las dependencias que daban hacia Olivos, se terminan los Departamentos de Crónicos, se
En 1931 la Casa de Orates tenía las siguientes dependencias: 1. La sección Hospital Psiquiátrico había sido convertida en Clínica 56
Psiquiátrica Universitaria, quedando a cargo de pacientes agudos y de ingresos voluntarios. Se ubicaba en la parte norte del predio, separada por la Calle Santos Dumont. 2. La sección Manicomio, en el mismo lugar actual hacia la calle Olivos. Era responsable de la Observación de hombres y mujeres, de los alienados peligrosos, de la policlínica externa y de los servicios técnicos auxiliares. Además administraba los dos Open Door, “El Peral” y “Quinta Bella”. 3. La sección Asilo de Temperancia. En 1929 se retiran las hermanas de la caridad y en 1931 los hermanos de San Juan de Dios, quienes habían implementado en forma importante la laborterapia, con talleres de carpintería, zapatería, sastrería, artesanía, lavandería central, imprenta, panadería, fábrica de fideos, etc. En todo este período hay que destacar al Dr. Jerónimo Letelier Grez como el gran organizador de la asistencia psiquiátrica nacional. En 1925 se inicia el primer curso de enfermeros alienistas, en 1931 inician actividades las primeras visitadoras sociales Olga Carbonell y Balbina Acevedo.
corresponde evidentemente a la época anterior a los estudios de Charcot sobre la Histeria, estudios que el Dr. Orrego no sólo siguió con atención, sino que contribuyó a ellos, en forma que aquel gran maestro francés supo reconocer. Descubre la relación causal entre la tabes dorsal y la sífilis, lo que fue reconocido en Heidelberg por el profesor Erb. En 1893 hace la biografía de Charcot, la que el gobierno de Francia, incluye en la Corona Fúnebre con que rindió su homenaje a aquel hombre genial. El Dr. Orrego aventuró la primera trepanación de cráneo con éxito. Usaba el hipnotismo, lo que valió que el pueblo de Santiago lo bautizara “el mago de la Cañadilla”. Vivió muy austeramente y en su despacho puso un letrero que decía “Aquí se cura gratis”. Deja la Cátedra en 1905 y es reemplazado por el Dr. Joaquín Luco Arriagada, quien ejerce como profesor hasta 1925, año de su jubilación. Separa las Cátedras de Neurología y Psiquiatría, las que se oficializan en 1927. En 1927 queda como profesor titular de Psiquiatría el Dr. Óscar Fontecilla, quien era médico de la Casa de Orates desde 1912. A iniciativa suya se funda la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal en 1930 y desde 1935 empezó a publicar la Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas. Organiza las Primeras Jornadas Neuropsiquiátricas del Pacífico en 1937. Dos meses después fallece, asesinado por un enfermo paranoico el 31 de Marzo de 1937.
Tratamientos implementados en esa época eran los baños, terapias eléctricas, reposo en cama con vigilancia continua, la terapia de libertad permitiendo salir fuera y la terapia de trabajo y de distracción. Volviendo a la enseñanza de la psiquiatría, después del alejamiento del Dr. Carlos Sazié fue elegido profesor titular el Dr. Augusto Orrego Luco, de brillantes y múltiples facetas en su personalidad: médico, maestro, periodista, ensayista, historiador, y político. Fue ayudante de Charcot. Entre sus trabajos tenemos: “Alucinaciones Mentales”, “Las Circunvoluciones y Surcos del Cerebro” y su conferencia sobre “Neuromimesis”, leída en la Sociedad Médica en 1879, que
El arsenal terapéutico que se disponía hasta ese momento eran la electroterapia en histéricos, sedantes como el bromuro, hipnóticos: hidrato de cloral y fenobarbital desde 1912, antisifilíticos (mercurio y yoduro de potasio) y antimaníacos (opio y morfina). También se usaba la 57
malarioterapia y piretoterapia para la sífilis. En cuanto a las medidas físicas se aplicaba la contención mecánica (camisa de fuerza), el absceso de fijación y el aislamiento.
esquizofrenia y de la depresión endógena en nuestro país. En Enero de 1946 se incendia el Hospital. Se cuenta que el fuego comenzó a las 12 de la noche, aproximadamente, y que un enfermo comenzó a tocar la campana del Hospital en forma incesante a lo cual acudieron los auxiliares del vecindario a prestar su ayuda, junto a las de turno, sacando pacientes y exponiendo sus vidas hasta el final. Mención especial merece la auxiliar de turno de ese día, Sra. Anita Retamales, que tengo entendido vive aún, quien fuera obligada a suspender su entrada al hospital en llamas, pasando a ser heroína de nuestra institución. En 1949 fallece el profesor Vivado y es reemplazado como titular de la Cátedra por el Dr. Ignacio Matte Blanco, quien permanece en el Hospital hasta 1956, ya que en ese año empieza a funcionar el edificio de la Clínica Psiquiátrica construido por su iniciativa. Por otro lado, el antiguo Manicomio pasa a ser Hospital Psiquiátrico, terminada la construcción en 1959.
Sucede al Dr. Fontecilla el Profesor Dr. Arturo Vivado Orsini como titular de la Cátedra y Jefe de Servicio desde 1937 hasta 1949, año en que fallece. Además fue simultáneamente director del Hospital17 desde 1945-1949. Su Cátedra estaba formada por los siguientes médicos: Ruperto Murillo Costa, Octavio Peralta Varela, Francisco Beca Soto, Sergio Rodríguez, Carlos Núñez Saavedra, Eduardo Brücher Encina y Rafael Torres Orrego. Este grupo aborda de lleno el problema de las psicosis endógenas y respecto de la esquizofrenia el profesor Vivado expresa en 1938: “El problema más grande, más obscuro y más calamitoso de la sanidad pública”. Introducen los tratamientos biológicos: convulsiones con Cardiazol de Von Meduna, el electroshock de Cerletti (fabrica un hermano del Dr. Vivado un aparato especial de ES) y la cura de Sakel, el coma insulínico. Por otro lado, se ahonda en el campo de la psicoterapia y se aplica el Psicoanálisis de donde deriva el pensamiento psicosomático que también introducen con Ruperto Murillo. Aplican tratamientos de reflejos condicionados en el alcoholismo crónico.
En el Manicomio Nacional en el año 1939 se abre la Cátedra Extraordinaria de Psiquiatría de la Universidad de Chile, a cargo del profesor Agustín Téllez Meneses. Imparte docencia durante 37 años y se desempeña como jefe de servicio. Gran parte de su formación como psiquiatra la hace en Alemania y opta al grado de profesor con la tesis: “Los Síntomas de la Esquizofrenia”, obra señera para el estudio de esta afección en nuestro país. Destacaré de él su caballerosidad, humildad casi enfermiza, cultura e inquietudes artísticas: era un eximio violinista. Dedicado a los enfermos, bajaba a atender policlínico dos veces a la semana y era el médico que más atendía en sala de su servicio. Permanece trabajando hasta su fallecimiento en 1977.
El profesor Vivado en 1948 comunica el cambio del pronóstico de la Esquizofrenia y repite las expresiones de Kalinowsky que dice: “Actualmente sólo podemos decir que estamos tratando empíricamente, trastornos de etiología desconocida, con tratamientos de shock cuya acción está también oculta en el misterio”. Con todo, gracias a Vivado y sus colaboradores cambia el pronóstico de la 17
En esa época todavía corresponde al Manicomio Nacional.
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En 1953 el Dr. Armando Roa Rebolledo inicia su cátedra de psiquiatría en calidad de Profesor Extraordinario en el hospital y más adelante pasa a ser titular y se traslada a la Clínica Psiquiátrica.
Después del 11 de Septiembre de 1973 viene una sucesión de directores entre los que podemos nombrar a los Drs. Molina, Vergara, Dreckmann, Horwitz y R. Parada, hasta que el Dr. Luis Gomberoff es nombrado director en 1979, permaneciendo en el cargo hasta 1989. Durante su gestión se debe enfrentar una crisis económica permanente, en el sentido de restricciones y limitaciones presupuestarias de acuerdo a las doctrinas económicas en boga. Agrava el problema el terremoto de 1985, que terminó con muchas dependencias del Hospital, desapareciendo varios servicios de apoyo con que antes contaba, y las camas llegan a 594. Los Servicios de Agudos que funcionan son el Servicio “A” dirigido por el profesor Mario Varela Guzmán y el “B” a cargo del profesor Mario Gomberoff, hasta el año 1992. Se oficializa la formación de residentes y se acreditan ambos servicios para la formulación de la especialidad.
Los tratamientos modernos de neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos introducidos en la década del 50’ se van implementando en todos los Servicios Clínicos del hospital. A finales de la década del 60’ el Hospital cuenta con 4 Servicios Clínicos dirigidos por los Drs. A. Téllez, O. Peralta, J. Horwitz y E. Brücher E. Se reducen las camas de 3.000 a 2.000, ya que se envían 1.000 pacientes al Sanatorio de Putaendo, que se transforma en Servicio Psiquiátrico en 1969. En 1970 el Hospital cuenta además con un Servicio de Psiquiatría Infantil, un Servicio de Medicina Interna, un Servicio de Neurocirugía por cirugía estereotáxica formado por el Dr. M. Pobrete, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, ginecólogo, rayos X, pensionado, Posta Antialcohólica, Talleres de Rehabilitación donde se hacen muebles, guitarras y juguetes. No se cuenta ya con Anatomía Patológica. Existe una sala de guardia para atender urgencias, que después se transforma en Servicio de Urgencia.
A través de la fundación de la Sociedad Chilena de Salud Mental hay un fuerte impulso de la actividad académica, realizándose múltiples Simposio y Congresos, que han sido muy fecundos para la Institución. Se inicia la publicación de una revista de esta Sociedad, que también es órgano oficial del Instituto. Se editan las “Normas Terapéuticas”, un “Manual de Psiquiatría” y el Dr. Mario Gomberoff edita un texto de Psiquiatría.
En 1972 se inaugura el Hospital Diurno con la presencia del Presidente de la República Dr. Salvador Allende Goznes, en la construcción que actualmente se utiliza como S.O.M.E., que fue construida por iniciativa de Enrique París que fue su primer jefe. Después de su fallecimiento se hace cargo el Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza hasta 1974, cuando se transforma en Unidad de Adolescencia. En 1974 se forma el Servicio de Rehabilitación de Toxicómanos, que permanece hasta 1978 dirigido por el Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.
Se reabre el Hospital Diurno y comienza un fuerte impulso en la rehabilitación de los pacientes, realizándose interesantes encuentros a propósito de la Psiquiatría Comunitaria. Se mejora el Servicio de Urgencia.
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Sucede al Dr. Luis Gomberoff en la Dirección el Dr. Patricio Olivos y luego asume el Dr. Raúl Riquelme Véjar, quien continúa en la dirección hasta que un movimiento de dudosa inspiración y destino lo hacen alejarse del cargo.
El Dr. Hormazábal destaca por su preocupación constante en la organización de la formación de nuevos especialistas, misión que está lejos de ser fácil. Como estoy haciendo historia quiero destacar la actuación del Dr. Walter Brockering, que reinstala el funcionamiento del Capítulo Médico del Instituto y que junto a la Dirección han sabido sacar provecho para la institución en momentos adversos.
En 1993 asume el Dr. Ignacio Morlans Escalante, quien durante muchos años había estado en la Jefatura del Policlínico, reorganizándolo en forma total. Durante su dirección se han implementado talleres de rehabilitación, se ha mejorado el Hospital Diurno y se han abierto Hogares Protegidos fuera del Hospital.
Finalmente, como estamos invitados a reflexionar, quisiera repetir algo que he aprendido en la vida y el trabajo, que es tener claro que todos necesitamos de todos.
Hay, diría yo, una fuerte decisión de luchar por la mantención de nuestra Institución tanto en sus funciones como en su prestigio, frente a autoridades que, por decir lo menos, han sido débiles en su apoyo y ayuda. Fuertemente asesorado por el Dr. Mario Gomberoff se forman diferentes Comités que propenden a la mejor marcha de la Institución. Los servicios clínicos en la actualidad son dos, el “A” dirigido por el Dr. Otto Dörr, y el “B” por el Dr. Luis Hormazábal. El Dr. Otto Dörr, aparte de dirigir su Servicio, constituye un aporte permanente en temas filosóficos, artísticos y literarios, los que logra imbricar con especial maestría con grandes cuadros psicopatológicos. En este sentido, considero que en él hay una tremenda coincidencia con los antiguos maestros de nuestro hospital, de cultura renacentista.
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CAPILLA DE LA CASA DE ORATES
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INTERIOR TEATRO GREZ
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SALA DE CASA DE ORATES
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PATIO INTERIOR CASA DE ORATES
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PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGÍA BÁSICA18 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza19.
INTRODUCCIÓN En la práctica clínica, incluyendo por supuesto la atención primaria, en el encuentro interpersonal con otro ser humano, podemos detectar cuatro condiciones clínicas reflejadas en el vivenciar de la persona que tenemos enfrente. Son el vivenciar normal, neurótico, psicopático y psicótico. Para hacer tal distinción es que recurrimos a la psicopatología, disciplina en parte científica, en parte práctica que trata de las anormalidades psíquicas, dando especial importancia a las que constituyen síntomas de enfermedad mental. Es lo que puede llamarse semiología psiquiátrica, la que, en este capítulo, desarrollaremos con el título de Psicopatología Básica.
Resumen Se revisa cómo la psicopatología básica requiere de habilidad y práctica para la pesquisa de síntomas que orientan hacia el diagnóstico de normalidad, neurosis, personalidades anormales y psicosis, mediante el estudio de las grandes funciones de la mente. Específicamente, cómo ciertos síntomas y síndromes pueden corresponder a diagnósticos determinados por ejemplo: delirium-alcoholismo; desorientacióndemencia; alucinación auditiva verdaderaesquizofrenia; pensamiento viscosoepilepsia; idea delirante primariaesquizofrenia; dificultad de abstraccióndebilidad mental; tristeza extrema-depresión endógena; ausencia del instinto socialpersonalidad psicopática desalmada; síndrome de obediencia automática-catatonía esquizofrénica.
En términos muy generales, recalcaremos que las neurosis son reacciones a situaciones, cuyo síntoma fundamental es la angustia; lo psicopático se refiere a alteraciones en la manera de ser, que se desarrolla o despliega en la biografía de la persona y finalmente, las psicosis son situaciones clínicas en las que el sujeto pierde el juicio de realidad, producto de un proceso cerebral que significa un daño orgánico del cerebro, que puede ser reversible, muy ocasionalmente.
Se enfatiza cómo en la práctica clínica, incluyendo la atención primaria es fundamental el encuentro interpersonal con otro ser humano, captando sus vivencias y expresiones en orden a llegar a un diagnóstico lo más acertado posible, basado en el conocimiento de la psicopatología o semiología psiquiátrica. Se recalca el que los métodos exploratorios complementarios no superan al examen clínico psicopatológico en psiquiatría, siendo éste más que suficiente en la atención primaria.
En el examen psicopatológico exploramos las siguientes funciones de la mente: conciencia, orientación, percepción, memoria, curso y contenido del pensamiento, inteligencia, afectividad, instintos y psicomotilidad. Del estudio de estas funciones, depende la pesquisa de síntomas que nos orientarán hacia la patología que presenta, un presunto enfermo. Debo resaltar que no hay métodos exploratorios complementarios que sustituyan al examen psicopatológico, por lo
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Texto publicado en el libro “Psiquiatría y Salud Mental“, Parte I, Sección 2, Capítulo 9, páginas 183 a 198. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. Santiago de Chile, Septiembre de 2007. 19 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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que, en atención primaria, dicho conocimiento es un arma, la mayoría de las veces más que suficiente.
instintivas embotadas. Abandonado a sí mismo el sujeto tiende a caer en un dormir sin sueño (modorra).
PATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
El grado más profundo de la alteración cuantitativa de la conciencia es el coma, que se caracteriza por la pérdida completa de las funciones psíquicas, la sensibilidad y las motilidades voluntarias.
Se llaman conscientes aquellos procesos que se acompañan de conocimiento para el sujeto mismo que los vivencia. Hoy se sabe que hay otros fenómenos que sin ser lúcidos para el sujeto, ejercen una acción sobre la vida mental y el comportamiento, que son el constituyente del inconciente, que no es materia de esta exposición.
Entre las alteraciones cualitativas de la conciencia hay las que alteran la claridad, denominadas enturbiamiento o anublamiento, que incluyen el delirium y la amencia, y las que producen un estrechamiento del campo de la conciencia, denominados estados crepusculares.
Cuando en clínica se habla que un paciente está afectado de un trastorno de conciencia, ello da a entender que la perturbación abarca al conjunto de los procesos mentales de ese sujeto en un momento determinado, y en especial la totalidad de sus contenidos y actividades de la conciencia objetiva, que es la que toma conocimiento del mundo.
El delirium se caracteriza porque sobre un fondo de obnubilación aparecen alucinaciones visuales a veces elementales, y en otras ocasiones se van configurando más, hasta aparecer una actividad escénica oniroide (como en el sueño) en la que el sujeto participa activamente como integrante. Esta alteración denota la existencia de un cuadro orgánico generalmente exógeno: alcohol, anticolinérgicos, cocaína, etc.
La conciencia puede alterarse cuantitativamente, o sea, en su nivel de lucidez, o bien, cualitativamente. Las alteraciones cuantitativas de acuerdo a su profundización son: embotamiento, somnolencia, sopor o torpor y finalmente el coma.
A veces el delirium se alarga, atenuándose el embotamiento y lo delirioso, adaptándose más el paciente al ambiente, a pesar de seguir afectado por los fenómenos alucinatorios y de incoherencia, lo que se designa como amencia.
En el embotamiento, los procesos psíquicos se realizan con dificultad, lentitud, borrosidad e incompletud; esto se refiere a la atención, percepciones, memoria, afectividad, iniciativa, etc. El enfermo en cama inmóvil, no habla espontáneamente y contesta tardíamente y con dificultad, lentitud, con gran dificultad de atención y es fácilmente fatigable. Las percepciones son borrosas, la orientación deficiente; olvida de inmediato y los recuerdos del pasado son pobres y fragmentarios; su afectividad está indiferente y la iniciativa y funciones
Los estrechamientos de la conciencia son los estados crepusculares, que pueden ser orientados o desorientados según que el enfermo se comporte ordenada o desordenadamente, a la observación del espectador. Hay estados crepusculares psicógenos, especialmente histéricos, y orgánicos (epilepsia, trastornos del ánimo, embriaguez patológica, por ejemplo). 66
III. Lagunar: se pierde la orientación para un determinado espacio de tiempo, por ejemplo, traumatismo de cráneo.
PATOLOGÍA DE LA FUNCIÓN DE ORIENTACIÓN La orientación es un complejo de funciones que nos permiten a cada instante darnos cuenta de la situación real en que nos encontramos.
IV. Amencial: en los estados que causan confusión mental.
Clasifícase la función de orientación en las siguientes clases:
V. Delirante: producto de una idea delirante se falsea la orientación en el tiempo, lugar o de las personas.
Orientación en el tiempo, en el espacio o de lugar y orientación de persona, diferenciándose la propia persona y las personas del medio ambiente.
PATOLOGÍA PERCEPCIÓN
DE
LA
Fundamentalmente, se trata de la ilusión y de la alucinación; la primera es la percepción deformada de un objeto real y la segunda es una percepción sin objeto. Es necesario aclarar que las ilusiones se dan en personas normales, generalmente, mientras las alucinaciones nos hablan a favor de una enfermedad.
La desorientación en el lugar y en el tiempo se da en cuadros orgánicos agudos como delirium, estados confusionales por traumatismos de cráneo u otras intoxicaciones, etc., y en las demencias constituyendo muchas veces su sintomatología inicial. La falsa orientación de las personas puede darse en las demencias, pero también como un fenómeno delirante: desconocimientos o falsos reconocimientos delirantes.
Las ilusiones son de tres tipos: 1. Catatímicas, situación que se produce cuando un estado afectivo de momento, nos hace percibir deformadamente un objeto, por ejemplo: en la oscuridad y por temor confundir un arbusto con un asaltante.
La orientación respecto de la propia persona a veces reviste el fenómeno de la doble orientación, en la cual el sujeto delirante vive simultáneamente dos personalidades.
2. Por inatención: como su nombre lo dice es la percepción deformada de un objeto al estar desatento o despreocupado.
Jaspers distingue las siguientes clases de desorientación:
3. Pareidolias: sobre la base de una percepción real incompleta la imaginación creadora la reviste con todas las características de una percepción real, por ejemplo: la contemplación de las nubes nos hace ver la cara del viejo pascuero.
I. Apática: el sujeto no se interesa como, por ejemplo, en la depresión profunda. II. Amnésica: por falla de la memoria de fijación en dementes, por ejemplo. 67
Estas tres situaciones no son acompañadas de la certidumbre de realidad, ya que aunque aparezcan en un momento, el sujeto lo corrige rápidamente.
viceversa, o que ambos fenómenos se den combinados. Así no es raro que esquizofrénicos presenten transiciones entre pensamiento impuesto, pseudoalucinaciones y alucinaciones propiamente tal: a todo esto se llaman los enfermos indistintamente “voces”, pero es tarea del psicopatólogo establecer las diferencias.
Diferente es el caso de la alucinación que es la percepción de estímulos no presentes en la realidad. Se diferencia la alucinación verdadera de las pseudoalucinaciones. Las primeras cumplen con los cuatro requisitos propios de la percepción de una imagen real que son:
Hay que establecer si las alucinaciones se producen en estado de lucidez o no y precisar a qué órgano de los sentidos corresponde, siendo estas disquisiciones importantes en la orientación diagnóstica. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, táctiles y cenestésicas, las que serían las más características.
I. Proyección espacial: el objeto es percibido en el espacio que le corresponde, fuera de la persona. II. Nitidez córporea, o sea, la imagen se percibe con verdadera forma de cuerpo. III. Independencia de la voluntad: no depende de la voluntad el que uno perciba algo o no; es independiente de ésta.
Las producciones alucinatorias, en lo que se refiere a su contenido, casi nunca son extrañas a la personalidad del enfermo. En las esquizofrenias es el mismo pensamiento que adquiere sonido o se escucha repetido a continuación por una voz exterior: son los fenómenos de “sonorización” o “eco” del pensamiento, respectivamente.
IV. Certidumbre de realidad, es decir, no se duda de su existencia real.
En otras ocasiones las “voces” comentan o critican ideas y también las intenciones, sentimientos y acciones del enfermo. De especial gravedad son las alucinaciones que le dan órdenes al esquizofrénico, ya que éste tiende a cumplirlas y como resultado agrede o se autoagrede hasta cualquier límite por estas órdenes alucinadas (homicidios y suicidios).
Si a la alucinación le falta uno de estos cuatro componentes se habla de pseudoalucinación y si los cumple de alucinaciones verdaderas. La condición de proyección espacial y nitidez corpórea son los elementos más importantes de las alucinaciones verdaderas. La distinción anterior no es indiferente, si no que tiene trascendencia clínica ya que las pseudoalucinaciones se suelen dar en personas normales; en cambio, la verdadera alucinación (excepción hecha de las del sueño), sería siempre patológica y cuando sobreviene en estados de lucidez de conciencia, casi siempre psicótica. Lo dicho no es obstáculo para que en ocasiones pueda verse en la clínica la transformación de pseudoalucinación en legítima alucinación y
Respecto de las alucinaciones auditivas, es importante tener en cuenta que las “voces” en los esquizofrénicos, son generalmente múltiples, anónimas y frecuentemente susurradas. En cambio, en los cuadros orgánicos como, por ejemplo, en la psicosis epiléptica lúcida, las voces pertenecen a una persona determinada y son de volumen sonoro normal o fuerte; lo mismo sucede en la alucinosis alcohólica, en 68
la que el sujeto escucha voces insultantes, amenazantes y recriminatorias, lo que ha recibido el nombre de personificación del delirio.
PATOLOGÍA DE LA MEMORIA Definiremos la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.
Alucinaciones visuales de complejidad creciente: elementos configurados y escénicos, se ven en cuadros orgánicos como el delirium tremens, delirium anticolinérgico, delirium epiléptico, etc. En estos estados el sujeto puede tener un cuadro muy vívido, con impresión de realidad y participar en las escenas producto de su enfermedad.
Las fases de la función de la memoria son cuatro: I. Fijación: un hecho nuevo se fija II. Conservación o retención: el acontecimiento fijado se mantiene
En los epilépticos suele darse el fenómeno de la autoscopía especular y la heautoscopía; el primero consiste en verse proyectado hacia fuera como si se viera en un espejo, y el segundo consiste en verse desde afuera, generalmente, desde arriba.
III. Evocación: el acontecimiento fijado y conservado, se utiliza a voluntad en un momento preciso para lo que se evoca. IV. Reconocimiento: el hecho evocado es sometido a juicio y se ubica en tres jalonamientos: temporal, espacial y conceptual. Esto quiere decir que para que la evocación sea útil, el recuerdo debe ser ubicado en el tiempo y lugar en que ocurrió y en su contenido conceptual.
En las epilepsias del lóbulo temporal suelen darse alucinaciones olfativas de olores repugnantes (muerto, excremento) o de flores o perfumes, también molestos. Hay en ellos a veces alucinaciones gustativas, frecuentemente gusto a metal. Suelen también los epilépticos en los delirium ver a la Virgen y a Jesucristo, entablando una relación familiar y cercana con ellos, en un estado de éxtasis o felicidad extrema. También alucinan de la vista con escenas terroríficas como de fin de mundo, o ven al demonio y, en general, hay predominio del color rojo en las escenas.
Existe una forma de memoria que se denomina inmediata mediante la cual una información reciente se puede mantener durante un tiempo reducido (20 segundos, aproximadamente).
Alucinaciones del tacto son frecuentes en cocainómanos que sienten y ven pequeños insectos en la piel. A veces esto hace el diagnóstico, problema tan candente en nuestros días. También los alcohólicos suelen tener estas alucinaciones, aunque en ellos son más frecuentes las visiones de animales en el espacio exterior y que les causan pánico. 69
1) Clasificación Clásicamente las alteraciones mnésicas se dividen clínicamente en dos grupos principales, según que la anormalidad se relacione con el acto de fijación del dato (memoria anterógrada) o con el de la evocación del mismo (memoria retrógrada). El primer grupo comprende sólo la amnesia y la hipomnesia de fijación, y el segundo incluye anormalidades cuantitativas y cualitativas de la evocación. 2) Amnesia e hipomnesia anterógrada La falta de fijación de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo la amnesia absoluta. Generalmente, es parcial.
I.
Hipermnesia. Es el aumento de la capacidad de recordar. Se da en personas con talento especial, pero ocasionalmente la poseen deficientes mentales, eso sí, que para recuerdos específicos como recordar números por ejemplo. Hay hipermnesias momentáneas en: epilépticos en estados crepusculares, histéricos con alteraciones de la conciencia, en el estado hipnótico, en estados febriles y en personas en trance de muerte.
II.
Amnesia e hipomnesia de evocación. Consiste en la pérdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijados. Se clasifican según su extensión contenido, su evolución y su causa.
y
a)
El déficit se evocación según su extensión y contenido presenta tres variedades. -La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado, incluso todo. Sucede en las demencias y traumatismos encéfalocraneanos graves. -La amnesia lacunar que comprende trozos limitados del pasado como por ejemplo: estado crepuscular y crisis epilépticas, traumatismos encéfalo-craneanos. -La amnesia sistemática o selectiva entraña el olvido de determinados datos relacionados entre ellos. Frecuente en la histeria.
El exponente clásico de la amnesia de fijación es el de la psicosis polineurítica de Korsakoff, en el cual el sujeto no fija ni evoca. Se caracteriza por falta de fijación que es suplida con fantasías de relleno denominadas confabulaciones, desorientación témporo-espacial y falsos reconocimientos de personas. Este síndrome es característico del alcoholismo crónico. La amnesia de fijación o anterógrada suele darse en los traumatismos cráneo-encefálicos, en epilépticos y otras intoxicaciones del cerebro.
b) Según la evolución del desorden mnésico tenemos la amnesia reversible, definitiva y progresiva. (por ejemplo: demencias tipo Alzheimer y vascular).
3) Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocación
c)
Los desórdenes cuantitivos del recuerdo son de dos tipos: aumento (hipermnesia) y por defecto o pérdida del poder de rememorar (amnesia e hipomnesia). 70
Según la causa, la amnesia puede ser orgánica o psicógena.
-
-
La amnesia orgánica es causada por traumatismos encéfalo-craneanos, lesiones del cerebro, infecciones vasculares degenerativas o tóxicas. Puede ser masiva o lacunar y evolucionar en una de las tres formas indicadas.
c)
El fenómeno inverso es desconocimiento de los conocidos.
el
La amnesia psicógena es motivada. Generalmente, es sistemática o selectiva lo que se da especialmente en estados crepusculares histéricos, después de los cuales la persona tiene recuerdos parcelares.
Finalmente, quiero hacer un alcance acerca de las confabulaciones y la pseudología fantástica. Las primeras se dan en personas con amnesia de fijación con el objeto de rellenar los vacíos amnésicos. En cambio, en la pseudología fantástica (mitomanía o mentira patológica) se trata de invenciones iniciales voluntarias y que a veces terminan por ser creídas por su autor. También se llama fabulación.
Recibe este síntoma el nombre de síndrome de Capgras; se ve fundamentalmente en esquizofrénicos y constituye una idea delirante.
4) Anormalidades cualitativas de la memoria de evocación I. La alomnesia o ilusión del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el sentido del recuerdo.
PATOLOGÍA DEL CURSO DEL PENSAMIENTO El estudio del curso del pensar se refiere a dos aspectos: su velocidad y su estructuración.
II. La paramnesia o alucinación del recuerdo que consiste en tener evocados hechos que nunca sucedieron. Se clasifican en:
Describiré sucesivamente la lentitud y rapidez del pensar que pueden llegar a la inhibición y fuga de ideas, respectivamente, y enseguida, las siguientes alteraciones: blocaje, perseveración, estereotipias, detallismo, frondosidad y viscosidad del pensar, pensamiento epiléptico, incoherencia y, finalmente, la disgregación.
a) Paramnesia fantástica El sujeto experimenta como si fuera recuerdo un producto de su imaginación. Por ejemplo: un esquizofrénico que dice recordar con detalle su vida intrauterina.
Inhibición del pensamiento Las ideas emergen con gran dificultad y en escaso número y se asocian entre sí lenta y difícilmente. Esta alteración es propia de los estados depresivos.
b) Falso reconocimiento El sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Puede ser un fenómeno delirante o la simple impresión de ya conocer algo que puede ser corregido lógicamente (ya visto, ya vivido, ya pensado).
71
Fuga del pensamiento
Viscosidad del pensamiento
Lo esencial de esta alteración es que la velocidad del pensar, es muy superior a la capacidad para expresarlo, por lo que en el lenguaje aparecen algunas ideas y otras no se alcanzan a manifestar, fenómeno denominado fuga de ideas. Es propio de los estados maníacos.
Consiste en quedar adherido a los pensamientos, con gran dificultad para cambiar y avanzar en el discurso. Es característico de la epilepsia. Pensamiento epiléptico Se caracteriza por lentitud, rigidez, repeticiones, perseveraciones, palabras de relleno, frases rodeativas, detallismo y frondosidad, pero sin que el enfermo a pesar de su discurso exuberante, repetido y detallista pierda la meta de su pensar.
Blocaje Es la interrupción brusca y momentánea del curso de las ideas. Se ve en la esquizofrenia.
Incoherencia Perseveración Consiste en la desintegración de los conceptos e inconexión lógica de las representaciones, pero sin que se pierda la sintaxis del discurso. Se produce en estados de alteración de conciencia como por ejemplo: en estados febriles, delirium, estados crepusculares, etc.
Consiste en la repetición de un contenido que en un momento fue atingente, pero que con posterioridad no lo es. Es propio del deterioro y de las demencias. Estereotipias Es la repetición de un contenido que en ningún momento fue adecuado.
Disgregación Se da este nombre al conjunto de las alteraciones formales del pensar que se ve en el esquizofrénico. Se ve en ellos un desorden en la estructura lógica del pensar. Se alteran las asociaciones del pensamiento y la mayoría de las veces el paciente pierde la meta o tarea del pensar. Se produce en estado de lucidez de conciencia lo que la diferencia de la incoherencia.
Detallismo Consiste en abundar en detalles el discurso en forma, generalmente, innecesaria. Se ve en débiles mentales, en epilépticos y en obsesivos. Frondosidad del pensamiento Cuando falla la tarea direccional del pensar, el sujeto abunda en detalles y rodeos haciéndose el discurso complicado, rebuscado y exuberante, con lo que se produce el fenómeno psicopatológico de la frondosidad. Se ve en epilépticos.
PATOLOGÍA DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Estudiaremos en este capítulo la idea delirante, sobrevalorada y la obsesiva. Se define la idea delirante como una idea falsa (de significación equivocada) de origen morboso e incorregible. 72
Se diferencia del error en que éste se corrige, de la idea mágica que es frecuente y compartida en sociedades primitivas, y de la creencia que es una convicción que no está sujeta a verificación.
sobrevalorada, donde la personalidad se identifica con la idea. La idea sobrevalorada o prevalente es aquella idea falsa, que a causa de su fuerte tonalidad afectiva es tomada por verdadera, y se impone sobre la personalidad determinando su conducta. Se observan ideas sobrevaloradas en personalidades fanáticas.
Según su origen, las ideas delirantes se distinguen en primarias y secundarias. Estas últimas son derivables de otros fenómenos psicopatológicos, como por ejemplo las ideas de grandeza del maníaco que derivan de su euforia, o las ideas de ruina del melancólico que derivan de su depresión afectiva. Se les denomina ideas deliroides.
PATOLOGÍA INTELIGENCIA
DE
LA
La inteligencia no es una función parcelar de la psiquis, sino general. Se puede definir como la capacidad de un individuo de adaptarse a situaciones nuevas de la vida.
Cuando las ideas delirantes se producen en estado de alteración de la conciencia se les llama deliriosas. Lo fundamental en la idea delirante primaria, es la interpretación delirante, que puede ser una ocurrencia o partir de una percepción o recuerdo normal, denominándose percepción delirante a la primera y recuerdo delirante al segundo.
El factor central y general de la inteligencia es el juicio, o sea, la capacidad de crítica que permite distinguir lo esencial de lo accesorio, lo general de lo particular, lo importante de lo insignificante, y que es la base de las funciones de abstraer, comprender, reconocer y combinar lo nuevo.
Es de primordial importancia destacar que la idea delirante es incorregible, aun recurriendo a los mejores argumentos lógicos; en este sentido es fiel reflejo de un proceso morboso.
La inteligencia se aprecia en la entrevista con bastante exactitud, pero podemos recurrir a pruebas de juicio, como de diferencias o semejanzas, interpretación de refranes o pruebas de aritmética simples.
En lo referente al contenido, las ideas delirantes pueden ser de varios tipos: expansivas o de grandeza, depresivas de ruina, culpa o enfermedad y de persecución o perjuicio de invención, reindivicativas, erotomaníacas y otras.
Finalmente, se puede recurrir a una evaluación psicométrica que está contemplada en otro capítulo de este libro. Es de primordial importancia la apreciación de la inteligencia en el examen psicopatológico, ya que de su nivel dependen en parte muchos aspectos de las patologías como, por ejemplo, el tipo de tratamiento, pronóstico, rehabilitación y posibilidades de reinserción social entre otros.
Respecto de la idea obsesiva, ésta es una idea que se impone en el centro del campo de la conciencia, contra la voluntad del sujeto, quien la vivencia como absurda, pero que no puede dejar de tenerla. Lo molesto se denomina egodistonía y esto la diferencia de la idea delirante y la 73
V.
PATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD El ser humano no asiste a los aconteceres de su vida de un modo neutral; siempre une a toda vivencia una cierta afectación, un colorido emocional que matiza así cualquier acto.
Con el fin de simplificar y facilitar el estudio clínico de la afectividad revisaré las grandes patologías o anormalidades y sus correspondientes alteraciones en la afectividad.
La vida afectiva sería el conjunto de estados y tendencias que el yo vive de forma inmediata, que correspondan especialmente al sujeto e influyen sobre toda su personalidad y que, por lo general, se polarizan en términos duales; placer-dolor, agradable-desagradable, alegría-tristeza, amor-odio, etc. Al examinar la afectividad debemos tener claro los diferentes estados afectivos a estudiar que fundamentalmente son: I.
II.
En la psicosis maníaco-depresiva existe una alteración del humor en sus dos fases: exaltado (euforia y/o irritable) en la manía y deprimido en la fase depresiva. Este cambio del humor es duradero y puede durar meses hasta años. En la esquizofrenia tenemos alteraciones muy importantes y que son a veces determinantes para el diagnóstico:
Emociones: son afectos agudos y bruscos, que se desencadenan por una percepción o representación, que tienen abundante correlación somática, y son pasajeros como por ejemplo: miedo, cólera y angustia.
Discordancia ideoafectiva que consiste en que no concuerde el afecto experimentado con respecto a la idea expresada. Por ejemplo, que un esquizofrénico que haya amado a su madre nos cuente con la mejor de las sonrisas de su fallecimiento.
Sentimientos: son estados afectivos más complejos, estables y duraderos que las emociones y son de menor repercusión somática que aquéllos. Por ejemplo: el amor, la compasión, el orgullo o el odio.
III.
Pasiones: son estados afectivos fuertemente intelectualizados, o dicho de otro modo, una ideación con gran impregnación afectiva.
IV.
Humor: se denomina también estado de ánimo y significa un estado emocional predominante y duradero.
Temperamento: es el humor predominante de una persona como constituyente biológico de su personalidad.
Ambivalencia afectiva que consiste en tener afectos opuestos y en forma simultánea frente a una misma persona o cosa. Inversión afectiva: de pronto sin explicación el esquizofrénico invierte su afecto hacia algo o alguien. Odia al que recién amaba, por ejemplo. Aplanamiento afectivo: progresivamente algunos esquizofrénicos van teniendo cada vez menos repercusión afectiva respecto de su vivenciar, hasta llegar a un verdadero aplanamiento de la afectividad. 74
pudor, ajenos a su modo de ser habitual y previo. Variantes del temperamento suelen teñir en forma importante la personalidad dándole un sello característico como en las personalidades hipertímicas, depresivas, y explosivas, por ejemplo.
Raptos de furia. A veces por pequeños contratiempos o sin mediar nada, los esquizofrénicos tienen momentos de furia que luego ceden totalmente: a veces son el resultado de alucinaciones que han pasado inadvertidas. En los epilépticos suelen producirse cambios bruscos, intensos y repentinos del humor, generalmente, inmotivados que se denominan distimias. Hay distimias alegres, tristes, agresivas, angustiadas y apáticas.
PATOLOGÍA INSTINTOS
DE
LOS
El instinto comienza por una necesidad orgánica que se siente vagamente y se procura su objetivo de satisfacción mediante movimientos ordenados y guiados de modo subconsciente. Tiene, pues, el instinto un objetivo y una dirección determinados, y significa un rendimiento útil. Esto lo diferencia de la acción impulsiva que representa una descarga primaria sin objetivo ni dirección predeterminadas y que resulta de un estado de tensión penosa. En el acto volitivo se tiene clara conciencia del objetivo elegido y pleno conocimiento y control de los medios para lograrlo.
En las demencias es frecuente que los pacientes presenten quiebres emocionales bruscos, especialmente de tristeza con llanto copioso repentino y que terminan rápidamente. Esto se llama incontinencia emocional y es producto de las llamadas reacciones catastróficas de los dementes. En la histeria se ven cambios espectaculares del estado emocional, que a mi modo de apreciar el mejor término es de la extremosidad de los afectos. Entusiasmos locos con euforia, seguidos de desilusiones extremas al momento siguiente, no son raros en la histeria.
El instinto tiende a la satisfacción de una necesidad. Se clasifican según la naturaleza de su objetivo en:
En las neurosis un síntoma central es la angustia que es una emoción de temor indefinido, sin contenido preciso de que algo tremendo va a suceder. Se acompaña de síntomas corporales: opresión torácica, falta de aire, palpitaciones, sudoraciones, temblor.
I. De conservación de la vida individual: hambre, sed, respiración, actividad y reposo (dormir), etc. II. De conservación de la especie: instinto sexual, maternal, filial.
En las patologías que afectan al lóbulo frontal del cerebro, como es el caso de la enfermedad de Pick, se ven dos tipos de alteraciones de la afectividad: al dañarse la convexidad se produce apatía y cuando se afecta la zona retroorbitaria hay gran desinhibición, lo que se traduce en que las tendencias afectivas se expresan sin ningún control, cayendo el sujeto muchas veces en actos desmedidos atentatorios contra el
III. Social: el hombre experimenta continuamente la necesidad de participar en las cosas de sus semejantes y que éstos tomen parte en las suyas. IV. Cósmicos: el hombre tiene el afán de curiosear y conocer el cosmos con el fin de observarlo y claramente de habitarlo, lo que podría entenderse como la búsqueda de 75
nuevos hábitats, en caso que la vida en la tierra se complicase.
diferencia de la fase depresiva donde está rebajado o abolido.
Hay sujetos con instintos fuertes (esténicos) y otros de instintos débiles (asténicos), y según que domine la tendencia a la afirmación o sumisión de la propia persona, y según todavía la índole del objetivo de instinto dominante, resultan múltiples tipos de personalidad. Queda claro que la estructura instintiva es un constituyente importante de la personalidad.
Respecto del instinto maternal es una observación nuestra que se ve claramente dañado y hasta ausente en la esquizofrenia hebefrénica y, también, en las mujeres histéricas graves. Son las madres que abandonan hijos sin dolor. En la esquizofrenia paranoide las madres no abandonan espontáneamente a sus hijos.
Según el control de los instintos hay hombres “instintivos” que se dejan arrastrar por sus tendencias y otros “volitivos” que son controlados.
Por otro lado, es de observación frecuente que los esquizofrénicos tanto hombres como mujeres se comportan como homosexuales y/o bisexuales por períodos para luego volver a una conducta heterosexual, fenómeno digno de estudiarse más.
Pasaré enseguida a una revisión de diferentes condiciones clínicas donde se pesquisan alteraciones instintivas. En personalidades psicopáticas desalmadas hay una falta de instinto social. El desalmado o antisocial carece de consideración alguna por los demás.
PATOLOGÍA PSICOMOTILIDAD
DE
LA
Se comprende en este capítulo el estudio de los síntomas del comportamiento motor que tienen una apariencia voluntaria o, por lo menos, un contenido psicológico.
En intoxicaciones se observa un cambio de las tendencias: la morfina rebaja los instintos vitales y exalta los superiores o espirituales, mientras que el alcohol ejerce una acción opuesta.
Los síndromes de la psicomotilidad pueden estudiarse desde el punto de vista de la velocidad y riqueza de movimientos o bajo el aspecto del mecanismo psicopatogénico de los síntomas motores. I. Velocidad y Riqueza de Movimientos
En cerebropatías difusas y localizadas se producen modificaciones de la instintividad. La encefalitis epidérmica si sobreviene en la juventud determina exceso de emoción, instintividad e impulsividad. En los dañados del lóbulo frontal se liberan instintos de los inferiores: sexo, hambre, agresión; en otros casos se produce abulia y apatía.
Atendiendo a este criterio se hace la distinción entre los cuadros caracterizados por la lentitud de los movimientos (inhibición motora del melancólico) y por su rapidez (fuga psicomotora del maníaco), así como también, hay que tener en cuenta el fenómeno de la interrupción brusca y
En las psicosis maníaco-depresivas, en la fase maníaca, los instintos están exaltados como, por ejemplo, el sexual, a 76
transitoria del suceder motor que se observa en el esquizofrénico (blocaje motor).
fuera de cera, y dejarlo en diferentes posiciones, se habla del síntoma de la flexibilidad cérea.
La ausencia de movimientos tanto en lo que respecta a los espontáneos como a los expresivos y reactivos, a excepción de los desplazamientos respiratorios y de los globos oculares, se denomina estupor.
La riqueza de movimientos es el síndrome opuesto al estupor y se llama de agitación motora o de hiperquinesia, que adopta diferentes formas de acuerdo a ciertas características de sus movimientos.
Si ponemos atención en el estado muscular del enfermo estuporoso, nos daremos cuenta que a este respecto hay tres tipos de estupor: hipotónico o fláccido, hipertónico o rígido y de contra-mantención o negativista. En el primer caso, los miembros levantados y dejados en el aire caen pesadamente a plomo; en el segundo se encuentran en actitud permanente de hipertonía, y en el tercero, los miembros entran en contractura de posición sólo en el momento en que se intenta movilizarlos pasivamente.
La agitación psicomotora se ve en diferentes patologías: esquizofrenia, epilepsia, demencias, histerias, drogadictos, especialmente con estimulantes del SNC como la cocaína, embriaguez patológica y estados maníacos. II.
Mecanismo psicopatogénico Desde este punto de vista, las alteraciones de la psicomotilidad o síntomas catatónicos se dividen en dos grupos: síndromes de negativismo y síndromes de sugestibilidad patológica. Cada uno de ellos representa la exageración morbosa de una de las dos actitudes instintivo-volitivas que componen la conducta motora del individuo normal.
El fláccido se observa en melancolías graves y en cuadros histéricos o psicógenos (carcelarios, por ejemplo). Los estupores hipertónicos y negativistas forman parte del síndrome catatónico y se dan en cerebropatías orgánicas y en la esquizofrenia. Los enfermos estuporosos y los aquinéticos abandonados a si mismos, se mantienen indefinidamente en la misma actitud aunque ésta sea a veces bastante incómoda; éstas se llaman “actitudes fijas o estatuarias” y a este síntoma se le ha dado el nombre de catalepsia. Cuando el examinador puede moldear al paciente como si este
El negativismo se caracteriza por la oposición del enfermo, no voluntaria sino instintiva, a todas las solicitaciones del ambiente de las personas o aún de su propio cuerpo. El paciente calla cuando se le pregunta algo, aprieta los dientes si le pide que muestre la lengua, se resiste en el momento de sacarlo de la sala, se niega a recibir alimentos, retiene sus heces y orina. Opuesto al anterior es el síndrome de sugestibilidad patológica, en que el 77
paciente mantiene las posiciones que se dan a su cuerpo (catalepsia) y se le puede moldear como si fuera de cera (flexibilidad cérea), y aún, se adelanta espontáneamente a cumplir las posiciones que el examinador proyecta determinarle, lo que se llama signo de imán (descrito por el Prof. A. Téllez). Si agregamos a todo lo anterior la hipermetamorfosis o proyección y mantención sostenida de la atención sensorial en los estímulos que destacan del ambiente, y los fenómenos de eco o repetición instintiva de palabras, gestos o movimientos que se dan en el entorno (ecolalia, ecomimia, ecopraxia), tenemos íntegramente constituido el síndrome de la “obediencia automática” o de “automatismo del mandato”.
puede darse en otras enfermedades como: cerebropatías orgánicas, reacciones exógenas agudas, estados crepusculares, epilepsias, etc. Para terminar, un último alcance respecto de la psicomotilidad sería el estudio de la mímica y la fisiognómica del paciente. La primera está compuesta por los movimientos expresivos del momento y los segundos son las huellas permanentes que éstos han dejado en el rostro y resto del cuerpo. Especial importancia tiene el estudio de la mirada y voz del paciente así como también expresión facial y del resto del cuerpo, como la marcha y otras manifestaciones de expresión corporal. Su arreglo personal y su forma de vestir de momento, como también su costumbre habitual. Sus modales y forma de relacionarse gestualmente con los demás: contacto gentil, hosco, desconfiado, agresivo, galante, lejano y hasta ausente o autista.
Las estereotipias motoras pueden ser de palabras, actitudes o movimientos. Recordemos que esterotipia es la repetición de un acto que en ningún momento ha tenido una finalidad. La agitación y el estupor pueden sucederse, como así también los fenómenos de negativismo y de sugestibilidad, pero hay casos en que ambos fenómenos se dan simultáneamente, lo que se denomina ambitendencia; el mismo acto denota sugestibilidad y negativismo, como por ejemplo: al saludar toca la mano del otro con el dorso y no la palma, al pedírsele que muestre la lengua la saca y luego la entra, es decir, cumple y no cumple simultáneamente con un requerimiento del examinador.
Como es de suponer la aptitud para captar estas expresiones depende de la sagacidad de cada cual, unido al ejercitarse en la disciplina psicopatológica. Esto último vale para toda la psicopatología donde interviene la habilidad del psicopatólogo y la práctica, situaciones a veces privativas, de ciertas personas con especiales aptitudes.
Finalmente, hay que dejar en claro que lo catatónico se da con mayor frecuencia en la esquizofrenia, pero 78
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79
TEORÍA PSICOANALÍTICA20 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza21 El tratamiento psicoanalítico concierne al tratamiento de las neurosis. Antes que nada daré una pequeña reseña de los conceptos básicos de la teoría psicoanalítica de las neurosis y luego entraremos al estudio del tratamiento psicoanalítico.
Puede considerarse esto la mayor contribución a la teoría psicoanalítica. El punto de vista Genético (entraña) el concepto que una determinada conducta actual puede ser entendida sólo en relación al pasado. El fenómeno mental es el resultado de la interrelación de las influencias del ambiente en la estructura biológica. La historia de las experiencias ambientales y del desarrollo biológico explica la conducta.
El enfoque psicoanalítico para entender la conducta humana se caracteriza por cinco puntos de vista, los que diferencian al psicoanálisis de otras teorías. Otras psicologías pueden usar otros puntos de vista o alguno de éstos, pero sólo el psicoanálisis los usa todos.
El psicoanálisis trata de descubrir la historia pasada del individuo con el objeto de explicar la actual. Esto es fundamental ya que las neurosis y sus síntomas esencialmente serán manifestaciones de fijaciones o regresiones a niveles de desarrollo tempranos. A través del análisis de los adultos neuróticos y de las observaciones de niños sanos, el psicoanálisis ha llegado a establecer un esquema del desarrollo psíquico normal.
Los puntos de vista del psicoanálisis son los siguientes: Topográfico, Genético, Dinámico, Económico y Estructural. El enfoque topográfico se refiere a la siguiente proposición: para entender y explicar el comportamiento es necesario reconocer otros fenómenos mentales importantes que no sean los concientes. El psicoanálisis es una psicología profunda y da una importancia especial a la actividad mental preconciente e inconciente. Al principio este término era descriptivo y se refería a una cualidad especial, pero más tarde Freud usó el termino “inconciente” para describir características especiales del fenómeno inconciente. La evidencia de lo inconciente se dedujo del estudio de los sueños, errores y síntomas.
En 1905 Freud publicó “Tres ensayos sobre la sexualidad” que se le ha llamado “La teoría de la líbido”. Descubrió la importancia de la sexualidad infantil y particularmente su estrecha relación con las neurosis y las perversiones. Describe más adelante los orígenes de la sexualidad adulta y demuestra el desarrollo de los instintos sexuales en relación a una dirección, objetos y fuentes. La dirección del instinto de refiere a la actividad requerida para la satisfacción. El objeto del instinto se refiere al instrumento que trae satisfacción. La fuente se refiere a la zona del cuerpo donde los cambios fisiológicos traen la excitación.
20
Texto elaborado en 1971 para la Cátedra de Psiquiatría del Profesor Agustín Téllez Meneses, transcrito en Julio de 2007 por la Dra. Mariana Monardes. 21 Médico psiquiatra del Servicio Clínico Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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La teoría de la líbido del desarrollo psicosexual puede esquemáticamente resumirse como sigue: los niños parecen seguir tres distintas etapas de desarrollo durante los primeros 7 años de vida. En cada fase parece haber 3 características: 1) Zonas de placer en el cuerpo, 2) Actividades instintivas y 3) Relaciones humanas.
desarrollo entre hombre y mujer. En el niño el descubrimiento de la sensibilidad del pene lleva a la masturbación. Usualmente las fantasías sexuales con la madre entran en la actividad masturbatoria. Simultáneamente el niño siente rivalidad y hostilidad hacia el padre. La coexistencia de amor hacia la madre y de la rivalidad hostil al padre Freud la llama “Complejo de Edipo”. El descubrimiento del niño de la falta de pene de las niñas lo interpreta como que lo han perdido. Los sentimientos de culpa por sus deseos sexuales hacia la madre y deseos de muerte hacia el padre, crean en él la angustia de castración. Como consecuencia de esto generalmente deja la masturbación y entra al período de latencia. En la mujer el descubrimiento del pene en el niño y el hecho de que ella no lo tenga, la llevan a la envidia del pene masculino y a culpar a su madre de esta falla. Como consecuencia renuncia a su madre como objeto primario de amor y se vuelca hacia el padre. El clítoris es la zona fundamental de la actividad masturbatoria. La vagina no está descubierta. La niña fantasea obteniendo un pene o una “guagua” del padre y tiene sentimientos hostiles de rivalidad con la madre. Como regla general, ella deja sus fuerzas edípicas y entra al período de latencia debido a su temor de perder el amor de sus padres.
Fase Oral: Va desde el nacimiento hasta el año y medio. La fuente más importante de placer corporal proviene de la boca, labios, lengua y estómago. La actividad placentera más importante es el chupeteo y luego el morder. Como el niño todavía no diferencia entre el yo y el no yo, su relación con los objetos es esencialmente autoerótica, narcisista y “ambivalente”. La piel, sensaciones de temperatura y el sentido del equilibrio son fuentes secundarias, pero importantes de placer. Residuos normales de la fase oral pueden ser vistos en la vida adulta en el placer de fumar, beber y en el jugueteo sexual. Fase Anal: Sucede desde el año y medio hasta los tres años. Las zonas más importantes del cuerpo son el recto, ano y vejiga. La mayor fuente de placer sexual es la expulsión de las heces y orina seguido del placer de retenerlas. Debido a que en nuestra sociedad los padres interfieren con el placer de eliminar en los niños, su relación con los padres se hace ambivalente. Actitudes concernientes en el lenguaje a la ordenalidad, puntualidad, obediencia y al desafío a “oposición se desarrollan de acuerdo a la resolución de los conflictos entre la necesidad de amor paterno y la necesidad de satisfacción instintiva. En nuestra sociedad residuos normales de esta fase en la vida posterior pueden verse en valores sociales relacionados con el aseo, pulcritud, economía y condescendencia.
Periodo de Latencia: Ocurre entre los 7 y los 12 años. Comienza con la resolución del Complejo de Edipo y el establecimiento de un Súper Yo coherente. El período de latencia se caracteriza por avances enormes en los acontecimientos intelectuales y físicos, como también por el desarrollo de valores concernientes a lo que es correcto y equivocado, bueno o malo, etc. El interés sexual se apaga y es secundario al manejo de los impulsos agresivos.
Fase Fálica: Ocurre desde los tres años a los siete años de vida. Aquí difiere el
Los cambios físicos que se producen en la pubertad, edad de 12 – 14 años, son 81
-
seguidos por repercusiones psicológicas que son características de la adolescencia, edad de los 14 a los 20 años aproximadamente. En esta etapa se observan bruscos cambios emocionales de un extremo a otro, preocupación y actividad sexual intrusa, romances apasionados, rebeldía contra la autoridad, búsqueda de experiencias emocionales intensas, idealismo y hambre intelectual.
Las funciones concientes y preconcientes están bajo la influencia del proceso secundario. Esto quiere decir que las palabras, ideas, lógica, orden y el sentido del tiempo son característicos. El inconciente y preconciente están regidos por el principio de realidad, lo que significa posponer un placer actual con el objeto de asegurar un placer mayor en un tiempo posterior.
El punto de vista Dinámico, se refiere a la proposición de que el comportamiento humano puede ser entendido como el resultado de la interacción de impulsos, intuición y fuerzas contra los instintos. Los impulsos instintivos propenden a la gratificación del organismo y las fuerzas opositoras se oponen a éstos a favor de la seguridad y autoestima. El punto de vista Económico se basa en la hipótesis que el organismo tiene una determinada cantidad de energía disponible. La distribución de estas energías puede ser el factor decisivo para que ciertos contenidos psíquicos adquieran o no acceso a la conciencia y volitividad. La energía consumida por conflictos inconcientes que repletan al organismo, lleva a varios fenómenos de fatiga. El punto de vista Estructural es una hipótesis de trabajo que divide el aparato mental en tres estructuras diferentes de acuerdo a sus distintas funciones: -
El YO es el aparato de control de la vida psíquica. Es responsable de la percepción, pensamiento, memoria y juicio. Controla la barrera hacia la motilidad. Organiza y sintetiza. Sus funciones pueden ser concientes, preconcientes o inconcientes.
El SÚPER YO es la última estructura del aparato psíquico en desarrollarse. Resulta de la resolución del complejo de Edipo. Como consecuencia una nueva instancia se instituye en el YO, conteniendo las cualidades peligrosas y punitivas y los valores de los padres. El yo ideal y la conciencia son diferentes aspectos del Súper YO. El Súper YO opera conciente y preconcientemente, pero fundamentalmente inconcientemente.
Todos los fenómenos neuróticos son el resultado de una insuficiencia en el control de la función normal del Yo, que lleva ya sea a la formación de síntomas y/o a cambios caracterológicos. Los síntomas son manifestaciones ya sea de descargas involuntarias o rigideces que indican controles inapropiados y no realistas. En las neurosis sintomáticas, como también en las neurosis de carácter, la incapacidad del Yo para gobernar las demandas de dentro y de fuera, resulta en reacciones involuntarias e inadecuadas, que ocupan el lugar de aquellas
El ELLO es el reservorio instintivo del hombre y se basa en la anatomía y fisiología del ser humano. Madura y cambia bajo la influencia del mundo externo. Es inconciente y opera de acuerdo al principio del placer. Los impulsos instintivos buscan descarga inmediata y no conciernen con la realidad y sus consecuencias. 82
adecuadas. La insuficiencia puede deberse a 2 causas: o el estímulo que el Yo requiere para controlar, es demasiado grande en cantidad por unidad de tiempo, o el yo está repletado de energía y no puede responder a un estímulo conciente. Las dos posibilidades no son mutuamente excluyentes y en clínica se ven combinaciones de factores traumáticos relativos y absolutos.
por el Yo como una tentación instintiva o como la voz de la conciencia o ambos. Sin embargo, la fórmula básica del conflicto neurótico es un conflicto entre el Yo y el ELLO. Es importante recordar que no todos los conflictos son neuróticos. Es necesario que al menos un aspecto de éste sea inconciente. Si uno revisa las funciones del Ello, del Yo y del Súper Yo se puede entender el origen del conflicto neurótico. El Ello, completamente dominado por procesos primarios, se interesa sólo en la descarga inmediata. El Yo, en cambio, está motivado a evitar el displacer, es decir, a evitar las emociones dolorosas como angustia, culpa, vergüenza, etc. Sumándose a las diversas funciones del Yo descritas más arriba, éste dispone de una variedad de mecanismos de defensa que usa para su objetivo de evitar el dolor. El conflicto neurótico ocurre cuando el Yo se vuelca contra las demandas del Ello, porque el Yo las percibe como peligrosas. El yo se defiende en contra de las incesantes demandas del Ello, constituyendo los mecanismos de defensa del Yo que previenen de las descargas de los impulsos, pero que consumen parte de la energía de reserva del Yo. Conflictos intensos y muchos conflictos eventualmente repletan la capacidad del Yo de defenderse de las demandas del Ello y el resultado es un conflicto neurótico o deformación del carácter.
En las psiconeurosis tenemos una situación donde el yo por un largo período de tiempo ha estado usando su energía para mantener fuera los componentes instintivos que considera peligrosos o inaceptables. Un hecho inocuo y pequeño puede actuar como trauma. Un estímulo de esta magnitud es suficiente para anonadar al Yo y tenemos la formación de síntomas, como la consecuencia de la ruptura de las funciones del yo. El conflicto neurótico que sobrepasa al Yo se puede explicar estructuralmente como un conflicto entre las fuerzas del Yo por un lado y las del ELLO por otro. El Súper YO participa también en el conflicto neurótico de diferentes formas. Puede aliarse al Yo e imponer reclamo en la forma de conciencia o sentimientos de culpa. Ésta es la forma usual como el Súper Yo se manifiesta en el conflicto neurótico. Sin embargo, el Súper YO puede estar envuelto en diversas reacciones regresivas y una vez más puede sexualizarse y tornarse agresivo, de modo que las funciones del Súper Yo tienen ahora la misma calidad impulsiva e irresistible como las fuerzas instintivas. En tales circunstancias, el Súper Yo se alía con el ELLO contra el YO. Esto puede verse en enfermos que sufren depresiones severas, neurosis obsesivo-compulsivas y ciertas formas de masoquismo.
Los síntomas neuróticos se derivan del conflicto. El Súper Yo, también participa en la formación de los síntomas desde que el dolor del síntoma es usualmente percibido como un castigo o como un sacrificio, y el neurótico sufre de sentimientos de culpa inapropiados concientes o inconcientes. El estudio psicoanalítico de adultos y la observación directa de los niños han demostrado que los conflictos neuróticos decisivos ocurren en los primeros años de
El mundo exterior también influencia al conflicto neurótico y puede ser percibido 83
vida. Las demandas instintivas en un Yo inmaduro y las demandas del medio externo predisponen al ser humano al desarrollo de neurosis en la infancia.
terapia psicoanalítica es diferente de todas las demás terapias que apuntan a lo estructural, es decir, a cambios permanentes en la relación entre el Ello, el Yo, el Súper Yo y el mundo exterior. Otras terapias pueden producir mejorías subjetivas en el paciente ya sea permitiendo la descarga de ciertos componentes instintivos o por reforzar las defensas por refuerzo o manipulaciones transferenciales. Algunas terapias usan combinaciones de estos métodos. Sólo el psicoanálisis trata de cambiar el carácter del Yo, de modo que ahora el paciente se atreva a enfrentar las fuerzas instintivas y del Súper Yo como el mundo circundante los que han sido una fuente de angustia antes y que fueron manejadas por defensas neuróticas que fueron restrictivas e inefectivas. El psicoanálisis pretende darle al Yo una mayor variedad de mecanismos y formas de defensas, como también defensas más flexibles, permitiendo a las derivaciones del Ello ganar acceso a la conciencia, se les permite madurar y por lo tanto, conseguir el nivel de impulsos genitales. Trayendo los aspectos irracionales e inconcientes del Súper Yo a la conciencia, esto permite al Súper Yo ser más razonable y tolerante. En general, haciendo a la mente inconciente más accesible a la conciencia, se aumentan las posibilidades de satisfacción en un mundo real.
Si uno analiza a un paciente adulto inevitablemente encontrará que la neurosis del adulto está constituida alrededor del centro de una neurosis infantil. Las miras del tratamiento psicoanalítico pueden ser descritas desde diferentes puntos de vista. Su última meta es terminar con la neurosis infantil que es el núcleo de la neurosis del adulto. Desde el punto de vista del Yo, la meta de la terapéutica psicoanalítica es cambiar las reacciones del Yo en relación al Ello, al Súper Yo y al mundo externo. Es nuestro interés permitir que el Yo enfrente estas tres instancias de la vida psíquica sin tener que recurrir a formas de acción o defensas emocionales inapropiadas. Topográficamente, uno puede decir que la meta del psicoanálisis es hacer conciente lo inconciente. Nuestra meta es sobrepasar la amnesia infantil, para hacer accesible a la conciencia los impulsos y recuerdos hasta ahora prohibidos. Desde un punto de vista de la Economía nuestra meta es redistribuir la energía psíquica de modo que el Yo tenga ahora más energía disponible, una vez liberado de su carga de tener que mantener lo que previamente se consideraba como defensa necesaria.
MECANISMOS DEL YO
Genéticamente, resolviendo el conflicto infantil hacemos posible que los componentes infantiles una vez más participen en el desarrollo completo de la personalidad, lo que fue imposible mientras esos componentes fueran reprimidos e inconcientes.
DE
DEFENSA
Se pueden clasificar en exitosos y no exitosos según si dan lugar a la cesación de aquello que se rechaza, es decir, que los instintos no pugnen por salir a la conciencia. El mecanismo exitoso por excelencia es la Sublimación que consiste en que la energía instintiva derivada de un impulso que pugna por salir es usada en algo sociablemente útil y que da lugar a una
Lo esencial del problema puede ser expresado estructuralmente. La meta de la 84
realización del impulso. Es un mecanismo inconciente.
Anulación: Consiste en destruir una acción o sus efectos por medio de otra acción que tenga un significado opuesto a la primera. Ej.: Rituales obsesivos.
Represión: No se sabe si es exitoso o no. Es el mecanismo de defensa fundamental. Consiste en rechazar o mantener fuera de la conciencia un impulso. Es inconciente.
Racionalización: Consiste en dar una explicación falsa, pero buena por algo que no se hizo o se hizo en forma indebida, el acto contrario produciría angustia. LOS SUEÑOS:
Todo impulso instintivo posee una “Presentación ideacional” y una carga de energía o “catexia” que es percibida por nosotros como una tensión. Si el Yo niega al impulso del Ello su entrada a la conciencia y, por lo tanto, no se organiza ni realiza la conducta tendiente a su satisfacción, la energía mental contenida en el impulso no es descargada, persiste la tensión que ella crea y el individuo que la experimenta no sabe a qué atribuirla, ya que no registra en su conciencia la “presentación ideacional” correspondiente. El camino que sigue el instinto es así: el sujeto percibe la tensión y luego tiende a la representación ideacional. Luego el impulso tiende a descargarse y nosotros percibimos el impulso a la acción. En condiciones normales esto se sucede muy rápidamente, pero la represión puede actuar en cualquiera de estas fases. Puede reprimir la carga emocional o la representación ideacional o ambas a la vez: es la acción triple de la represión en que se reprime también al impulso.
Otro de los argumentos de la existencia del inconciente dinámico es para Freud el estudio de los sueños, cuya interpretación se usa en el tratamiento psicoanalítico. Los sueños serían síntomas con sentido y su estudio permite conocer el inconciente. Estos tendrían 2 contenidos: - El manifiesto que es lo que se sueña. - Uno latente que son los impulsos inconcientes que motivan el sueño. Para pasar del contenido latente al manifiesto se pone en juego lo que se llama “Trabajo de Manifestación Oniroide” que emplea los siguientes mecanismos: Condensación: Varias imágenes son expresadas por una imagen común. Desplazamiento: Las emociones o impulsos inconcientes que pertenecen a un objeto se desplazan a otro que puede ser indiferente.
Regresión: es otro mecanismo de defensa que es complementario a la fijación. La fijación consiste en quedar adherido a etapas inmaduras dentro del desarrollo normal de la líbido y la regresión consiste en volver a etapas inmaduras una vez que se han logrado otras más evolucionadas.
Identificación: es similar a la condensación, pero se da en torno a una persona. Varias personas que tienen algo en común se confunden en una sola.
Proyección: Adscribir al medio aquellos impulsos que nosotros no queremos reconocer.
Dramatización: Consiste en que a diferencia del pensamiento normal de vigilia se sueña con imágenes visuales de predominio escénico y el pensamiento conceptual se transforma en imágenes 85
plásticas. Se regresaría a etapas primitivas de la vida mental. Representación por lo primario: Se sueña prácticamente lo opuesto. Es una interpretación muchas veces incomprobable.
inconcientes que pueden producción de síntomas.
llevar
a
la
En el acto perturbado ya se ve mejor el juego de fuerzas encontradas. Es lo que se llaman actos fallidos. Ej.: lapsus lingue.
Simbolización: Una imagen conciente está ocultando a otra imagen conciente. Ej.: soñar cabalgando representaría el acto sexual.
Acto inhibido es, por ejemplo, el olvido activo que se produce por una motivación inconciente.
La explicación de la existencia de los sueños sería que muchos impulsos inconcientes chocan con la moral establecida (Súper Yo) deben ser censurados. Así el sueño se transforma en un lenguaje metafórico que hay que descifrar. El trabajo psicoanalítico es inverso al de elaboración onírica.
Estos tres tipos de actos nos explicarán el dinamismo psíquico. Casi todos los síntomas son explicados por este sistema. PSICOTERAPIA ANALÍTICA El Psicoanálisis es como hemos visto:
ACTOS FALLIDOS I) Para Freud la conducta de un sujeto tiene motivaciones inconcientes y que serían el resultado de la problemática interior del sujeto. Hay tres tipos de actos: I)
II)
III)
II) III)
Actos Sintomáticos: Una tendencia inconciente se desplaza hacia el exterior sin chocar con otra. El acto es el reflejo de una problemática interior. Acto Perturbado: Una tendencia efectiva se descarga, pero choca con otra opuesta y así se llega al acto perturbado. Acto Inhibido: La tendencia choca con otra opuesta y se acumula. Esta detención es la Represión que es el mecanismo fundamental de defensa del Yo.
Una teoría psicológica del desarrollo y conducta del hombre. Un método de investigación. Un sistema de psicoterapia.
Como sistema de psicoterapia el psicoanálisis lo que persigue es el levantamiento de la Represión, que consiste como hemos dicho en que los impulsos que eran mantenidos en el inconciente sean admitidos en el conciente. Esto se efectúa mediante el análisis y, una vez logrado, el individuo analizado percibe claramente sus verdaderos impulsos pudiendo decidir racionalmente si accede o no a su satisfacción. Freud en sus primeros trabajos describe a la hipnosis como técnica para que el paciente evocara recuerdos de su niñez temprana y sus sentimientos respecto a algún hecho traumático. Se pensaba que los recuerdos y sentimientos inconcientes daban por resultado el desarrollo de los síntomas histéricos, los cuales podrían ser eliminados
Actos sintomáticos son acciones que el sujeto hace como jugando (ej.: rascarse la nariz). El sujeto no les da significación, pero Freud cree que son reveladores de procesos psíquicos, ya sean normales o anormales, 86
por catarsis o extracción de los sentimientos reprimidos y asociados con el hecho traumático olvidado. Pero Freud pronto dejó la hipnosis como técnica de análisis, ya que observó que sus resultados eran pasajeros porque se saltaba este método La Resistencia, concepto que luego entraremos a explicar.
evasión, turbación o emociones fuertes que incluyen ira hacia el psiquiatra. Se produce la Resistencia debido a que en el tratamiento se desarrolla lo que se llama Transferencia o neurosis de transferencia. Esto consiste en que el paciente experimenta emociones, afectos e impulsos hacia el médico, repitiendo fenómenos similares que experimentó en su infancia con personas importantes como padres y hermanos, los cuales fueron reprimidos.
Poco a poco Freud llegó a establecer su llamada Regla Fundamental de análisis que es lo que se llama la Asociación Libre. Consiste en la narración fluida por parte del paciente de todo aquello que pase por su mente sin selección o eliminación conciente. El paciente está recostado sobre un diván y el psicoanalista detrás de su cabeza. Las sesiones duran de 45 minutos a una hora, 4 a 6 veces por semana. Con este método se conocen los sentimientos, impulsos, fantasías e ideas hasta ese momento inconcientes.
El enfermo transfiere el objeto de su líbido en la persona del médico, éste aparecerá como responsable del desarrollo original de sus sentimientos positivos, negativos o ambivalentes, además de esperar que se comporte de la misma forma que lo hicieron aquellas figuras importantes en su infancia.
Además el psicoanálisis descubre los impulsos inconcientes mediante el estudio de los sueños, de los actos fallidos y de la historia vital. Se llega a dar al enfermo interpretaciones de su conducta en base al estudio de estos factores.
El paciente transfiere las actitudes pasadas al presente y en ese instante el psicoanalista debe facilitar el desarrollo y resolución final de la neurosis de transferencia.
A pesar de los intentos concientes del paciente para asociar libremente, se ha observado que hay obstrucciones en este proceso de asociación, así como también al descubrimiento de la motivación inconciente y los recuerdos reprimidos. Estos obstáculos en la obtención de la compenetración o INSIGHT son conocidos como Resistencia y una parte importante de los esfuerzos del psicoanálisis se orientan al conocimiento de estas resistencias, y a la utilización de interpretaciones para suspenderlas y permitir la autointerognosia del paciente. La resistencia puede manifestarse por reacciones como silencio, rechazo, bloqueo, olvido (incluso a asistir a la sesión por ej.), 87
La finalidad del psicoanálisis es sustituir los actos inconcientes por actos concientes, o dicho en palabras de Freud, “Donde había Ello debe haber Yo”. Dedlich Freedman agrega que la finalidad del psicoanálisis es producir en el paciente una “compenetración” profunda de sus neurosis infantiles en relación a sus formas presentes de vivir, en especial, con sus facultades y aptitudes. Para lograr esto el analista reconoce que sus propias actitudes y conductas pueden reflejar desplazamiento de su propia motivación inconciente por un proceso de contratranferencia, por lo que el analista debe previamente analizarse y en un comienzo debe ser supervigilado por un maestro.
Ésta es la clase de teoría psicoanalítica que yo realizaba en la Cátedra de Psiquiatría del Profesor Agustín Téllez Meneses, y que gentilmente se ofreció la Dra. Mariana Monardes para tipearla, para que sirva de material docente para los becados de primer año de ésta y futuras generaciones. Con la esperanza de que el material sea esclarecedor les entrego parte de mi antigua participación en la docencia de ese gran Maestro de la Psiquiatría.
Prof. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.
Santiago, Julio de 2007.
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CORRIENTE BIOLÓGICA DE LA PSIQUIATRÍA22. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza23. Introducción No es raro que el mismo individuo se presente de diferentes modos a la consulta y con diferentes quejas y problemas, presentando en distintos momentos diagnósticos disímiles o, al mismo tiempo, puede presentar varios diagnósticos que en nada son excluyentes.
Frente a las diferentes posiciones teóricas que pretenden explicar la personalidad en su origen como en su posterior estructuración y alteraciones, se nos plantea a los clínicos el rotundo pie forzado de solucionarle el problema al paciente.
En términos generales, la psiquiatría distingue tres grupos de alteraciones: somatógena, psicógena y endógena. Por cierto que esta distinción descansa en una delimitación de tres campos causales. Los dos primeros pueden ser llamados soma y psiquis y el tercero hasta ahora no tiene nombre: se le llama el campo causal de las alteraciones endógenas, “Endon”. Endógeno quiere decir “nacido dentro” (o sea, en la casa). Endon designa por consiguiente un origen y, en este sentido, también una procedencia. Hoy los esfuerzos están dirigidos a precisar el sustrato orgánico causante de las psicosis endógenas.
Tal problema que es el motivo de consulta (o, en el caso de la psiquiatría, en muchas ocasiones el sujeto es traído), se presenta de las más diversas formas: como una sensación de angustia insoportable para el sujeto, o una conducta perturbadora que puede no incomodarle al que la presenta; hay pérdidas del juicio de realidad en otros, quienes pueden percibirlo al menos en parte originándose comportamientos que les impiden la convivencia; otros consultan por fallas de la memoria y otras funciones psíquicas, y así podríamos enumerar muchas otras situaciones de consulta. Por otro lado, al tratar de circunscribir los grupos de síntomas nos esforzamos por establecer nosologías que hasta el momento actual son limitadas, y que mirando el asunto con proyecciones futuras son sólo aproximaciones que en adelante se irán circunscribiendo, desglosando y delimitando más.
Frente a la resolución del problema del paciente se alzan diferentes corrientes que tienen sus postulados teóricos básicos, recursos terapéuticos y adeptos, muchos mesurados y transigentes y, por suerte, son pocos los enceguecidos por el fanatismo limitante y estéril. Nadie que haya ejercido frente al enfermo hospitalario y ambulatorio podría negar el beneficio en algunos de terapia ocupacional (reflejos condicionados aversivos antialcohólicos), de una interpretación psicoanalítica de un síntoma con toda su explicación psicodinámica basada en una transferencia y contratransferencia positiva en otros, pero también nadie puede negar que muchas veces nos hemos topado con la incapacidad de penetrar psicológicamente en el otro, aun
22
Texto publicado en Revista de Psiquiatría, Año 1991, VIII, páginas 767 a 772. 23 Médico del Servicio A y de la Policlínica del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Académico de la Universidad de Chile.
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haciendo largos intentos por contactar. Este mismo paciente después del uso de dosis adecuadas de psicofármacos, muchas veces se nos hace totalmente permeable al abordaje psicológico simultáneo.
circunstancias, situaciones que constituyen patologías y entidades diagnósticas, como el coma hipoglicémico, en momentos en la historia de la psiquiatría se ha usado como tratamiento en la esquizofrenia. Situación análoga constituyó la malarioterapia en la sífilis.
No concebiríamos instalarnos a hacerle psicoterapia exclusivamente para la angustia, insomnio e inquietud del sujeto adicto, privado del opiáceo, como también sería inútil este intento terapéutico en una reacción exógena aguda por ácido lisérgico o por algún fármaco anticolinérgico (trihexifenidilo).
Frente a los incesantes esfuerzos por progresar en la comprensión y tratamiento de las afecciones psiquiátricas con sustrato orgánico, se alza la corriente biológica de la psiquiatría que entro a exponer en sus conceptos más importantes.
De modo que los diferentes recursos terapéuticos basados en diferentes posiciones teóricas de la psiquiatría son válidos dependiendo del momento y el tipo de patología del paciente.
Corriente biológica Planteada ya por Hipócrates al introducir el concepto de patología de los “humores” básicos y afianzada por Kraepelin en su sistema de clasificación de las enfermedades mentales, sigue la consideración del criterio médico de enfermedad.
Todos sirven en su oportunidad, es decir, tienen sus indicaciones, de modo que según mi manera de pensar, la posición más lógica de tener en psiquiatría es la ecléctica, que utiliza todas las posturas teóricas y recursos terapéuticos dependiendo de la circunstancia patológica.
1. 2.
Cuando nos adentramos en aquellas patologías psiquiátricas en que se encuentra o se supone un sustrato orgánico, nos encontramos a veces con situaciones bastante especiales y peculiares como, por ejemplo, las ocasiones en que agentes terapéuticos se pueden transformar en etiológicos, como sería la prescripción de barbitúricos en un sujeto que desarrolle posteriormente una adicción a este fármaco.
3.
4.
Por otro lado, fenómenos que son síntomas de algunas enfermedades, como es el caso de las convulsiones en algunos epilépticos, se utilizan como recurso terapéutico en otras patologías, como es el caso del electroshock en la esquizofrenia o en la depresión endógena. En otras
5.
90
Sus postulados básicos son: La enfermedad tiene una etiología o causa. Tal etiología es de naturaleza orgánica (lesión hística o bioquímica a nivel cerebral, por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático). La etiología orgánica produce una serie de síntomas que constituyen el cuadro clínico. El conjunto de síntomas agrupados sistémicamente permite el diagnóstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar al mismo. A través del diagnóstico se puede emitir un criterio pronóstico.
6. El escalafón final de esta secuencia es el tratamiento (biológico) que debe incidir sobre la supuesta etiología orgánica, con lo que se pretende solucionar la enfermedad.
En los últimos quince años los avances fundamentales en la genética citológica y bioquímica, no sólo han captado la imaginación de muchos psiquiatras, sino que han apuntado hacia una comprensión de los posibles mecanismos de la influencia genética. Al considerar la relación de la genética y la psiquiatría, cabe concebir una serie de diversos niveles de organización: el molecular y celular, bioquímico y neurofisiológico, el psicodinámico, el demográfico y el social. En cada una de estas áreas, la interacción continua del organismo con las fuerzas del ambiente determina su status en un momento determinado; existe una interrelación de todos los factores que afectan al desarrollo humano (sean genéticos, cromosómicos, citoplasmáticos, bioquímicos, embriológicos, metabólicos, experienciales o sociales). El objetivo de la genética psiquiátrica como ciencia puede considerarse, en el sentido más amplio, como el de conseguir una clarificación de los mecanismos de causa y efecto y de interacción, no sólo de la enfermedad psiquiátrica, sino también de la conducta normal.
Temas relacionados con contribuciones de las ciencias biológicas a la psiquiatría son genética y psiquiatría, ciencia básica de la psicofarmacología, sueño, neuroquímica y conducta, cerebro y psiquiatría, cronopsicofisiología, bioquímica de las psicosis mayores, sociobiología y la biología molecular. Me referiré sucintamente a cada uno de estos temas, terminando con alcances acerca de la biología molecular en cuanto a su concepto y posibilidades, ya que ésta es la parte más importante de esta exposición. En cuanto a genética y psiquiatría, se puede decir que uno de los más notables desarrollos en el marco de la investigación en la psiquiatría moderna ha sido la incorporación de los datos y principios de la genética humana a las hipótesis y a los diseños experimentales. Hasta principios del año 1930 genética y psiquiatría seguían vías separadas, al igual que muchos psiquiatras estaban totalmente de acuerdo en la antigua dicotomía entre mente y materia. En consecuencia, tendían a separar las disciplinas biológicas de las psicológicas. En Estados Unidos, Rado concibió un esquema unitario de la psicología en la que la psicodinamia descansa en las bases sólidas de la genética y la fisiología. La publicación de los estudios de Kallman, llevados a cabo en Berlín y posteriormente en Nueva York, sobre la esquizofrenia y los gemelos, cambió la psiquiatría norteamericana profundamente al llamar la atención sobre la importancia de la genética en muchas enfermedades psiquiátricas.
En las aberraciones cromosómicas, recordemos que la falta de disyunción es causante de trisomía, entre las que destaca la correspondiente al cromosoma 21 del grupo C, propia del mongolismo, mejor denominado Sindrome de Down, en honor al primero que lo describió, en 1866. Se sabe hoy día que la mayor parte de los casos en que aparece este sindrome se presenta en madres ya mayores de edad. Al mismo tiempo, se sabe que el índice de concordancia en los gemelos univitelinos se acerca al ciento por ciento. Estos hallazgos hacen suponer un defecto germinal precoz, posiblemente cromosómico, como agente responsable. Es muy probable que esta enfermedad se produzca por la ausencia de 91
disyunción en la formación del huevo materno relacionado de alguna forma con la edad de la madre.
En los gemelos univitelinos sólo el 75% de los gemelos enferman siendo esta cifra la posibilidad de expresión; hay un 25% de factores ambientales.
Agreguemos a lo anterior el Síndrome de Klinefelter, que son varones con 47 cromosomas, incluidos dos cromosomas X y un Y, y el Síndrome de Turner que son mujeres con 45 cromosomas con un solo cromosoma X.
En la psicosis maníaco-depresiva el índice de la población general es de un 0,4%. El estudio más extenso de familias de gemelos ha sido el realizado por Kallman en 1950, en la ciudad de Nueva York y constó de 27 pares de gemelos univitelinos y de 58 bivitelinos. En estas series, los índices de psicosis maníaco-depresivas variaban desde 16,7% para los hermanos correspondientes a un solo progenitor enfermo, el 22,7% para los hermanos normales, el 25,5% para los gemelos bivitelinos y al 100% para los gemelos univitelinos. Hoy se habla que en la enfermedad bipolar hay mayor morbilidad y carga genética que en las unipolares. En estos estudios persisten las pruebas a favor de una transmisión dominante de un gen único en la enfermedad bipolar, y el riesgo de morbilidad para la progenie es de un 50%.
Métodos de investigación genética son el método del árbol genealógico; el método del censo; encuestas sobre la población general; el estudio sobre al riesgo familiar; estudios de gemelos; estudios sobre adopción y estudios longitudinales prospectivos y retrospectivos. En cuanto a genética y nosología, la especificidad de los síndromes genéticos puede aceptarse también, si es posible demostrar que están asociados con genes vinculados a genes conocidos. Estudios de farmacogenética dan pruebas de que pueden heredarse diferencias en las respuestas a los fármacos, como también el valor terapéutico de determinados fármacos puede depender de la forma genética de un síndrome dado, como también los efectos colaterales de éstos.
En la práctica clínica, el resultado final del incremento del conocimiento en las áreas de la genética y del asesoramiento familiar es la práctica responsable del asesoramiento matrimonial y procreativo cuando existe alguna enfermedad ligada a los genes en alguno de los miembros de la familia, que es lo que se conoce como asesoramiento genético.
En cuanto a la genética psiquiátrica, en la esquizofrenia podemos asegurar que hay un factor hereditario genético: entre los hermanos de pacientes que proceden de padres fenotípicamente normales, hay un 7,5% de enfermos, mientras que la frecuencia de la enfermedad en la población corriente es más de diez veces menor (0,8%). Si uno de los padres está afectado por la enfermedad el 10% de los hijos también lo estarán, y si ambos padres son esquizofrénicos el 53% de los hijos resultarán esquizofrénicos. Tales son las cifras del “pronóstico genético” de Lange.
Pertenecen a la ciencia básica de la psicofarmacología una serie de disciplinas que han sido involucradas en el estudio de los psicofármacos, entre las que se incluyen la bioquímica, la fisiología, la neuroanatomía y la psiquiatría clínica; éstas ayudan a entender cómo actúan los fármacos sobre la mente. Se ha hecho evidente que los efectos de mayor importancia para la comprensión 92
de las acciones clínicas de estos fármacos se ejercen a través de los mecanismos neurotransmisores. En realidad, las neuronas tienen una membrana celular, un citoplasma, un núcleo, un metabolismo energético de producción y de consumo en el que actúan iones, glucosa, oxígeno, etc. Pero lo que da mayor especificidad a la acción de cada neurona es la transmisión de su impulso y ésta se efectúa por medio de la sinapsis. El clásico bosquejo de sinapsis está considerado hoy como un esquema didáctico válido para explicar e investigar la neurotransmisión y los mecanismos de acción de los psicofármacos.
para su estudio se basan en los trazados obtenidos electroencefalográficamente, electroculógiramente y electromiográficamente realizados en sujetos estudiados durante la noche por un período de 8 a 10 horas. En cuanto a neuroquímica y conducta podemos decir que la neuroquímica se ocupa en describir los compuestos químicos del cerebro, su síntesis, su degradación y de qué forma controlan o regulan el metabolismo de los otros. Sus unidades son moléculas y las reacciones químicas. El desafío a la neuroquímica es el de explicar tan completamente como sea posible, cómo las moléculas y las reacciones químicas del cerebro pueden originar la conducta descrita a través de las unidades de complejidad apropiada. El punto final sería determinar de qué manera las interacciones específicas entre las diversas células del sistema nervioso, tal como ocurre en los circuitos neuronales, gobiernan la conducta del organismo.
Recordemos que se conocen unas 30 sustancias que actúan como neurotransmisores, o que intervienen de algún modo en la neurotransmisión. Las más conocidas son la noradrenalina, dopamina, serotonina, gaba, acetilcolina, histamina, glicina, ácido glutámico y taurina. La acción de los psicofármacos se explica por facilitación o inhibición de la transmisión en las sinapsis de estos neurotransmisores. Respecto del sueño se puede decir que por lo menos un tercio de la vida de las personas transcurre durmiendo, pero que hasta las dos últimas décadas no se había dispuesto de investigación exacta y objetiva sobre este proceso biológico fundamental.
La neuroquímica se ha transformado en un anexo muy importante en el momento psiquiátrico actual. La investigación bioquímica sobre la composición del cerebro, su metabolismo y su patología química, ha aumentado la comprensión de la conducta humana y ha alentado el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos que por lo menos alivian las alteraciones de las funciones mentales.
La investigación reciente nos ha proporcionado también contribuciones significativas para el diagnóstico y el tratamiento del sueño alterado asociado con alteraciones del sueño, enfermedades psiquiátricas y con los efectos de la acción de los fármacos sobre el sistema nervioso central.
En cuanto al tema cerebro y psiquiatría podemos decir lo siguiente: por definición, el encéfalo consiste en la masa de tejido nervioso contenida dentro del cráneo que incluye el cerebro medio, la protuberancia y el bulbo. El campo de la psiquiatría (buscando la comprensión de los sentimientos, la percepción, el intelecto, la memoria y el afecto) ha evitado a menudo
El cuadro actual del sueño es el de un fenómeno complejo compuestos de ciclos repetidos, que representan diversas fases de la actividad cerebral y corporal. Los métodos 93
estas designaciones anatómicas y ha hecho referencia, en su lugar, a la facultad del cerebro por la cual estas funciones son realizadas y de manera concreta se ha referido a la mente o psique. De hecho durante la era psicoanalítica pura inicial, el interés por los modelos psicosociales de conducta oscurecieron las teorías basadas en deficiencias o en lesiones de la estructura del sistema nervioso central como causas de la enfermedad mental.
etiología de las enfermedades mentales que no tengan relación primariamente con cambios de la morfología cerebral. En lugar de definir cuáles son las estructuras que regulan la conducta, los investigadores están buscando los factores bioquímicos. La disponibilidad de nuevas técnicas ha hecho posible controlar el lugar, la concentración y los efectos de los fármacos, las hormonas y sustancias químicas y los agentes inmunológicos. Estos esfuerzos son de particular valor, puesto que están procurando datos que son fácilmente aplicables a las modalidades de tratamiento.
En los últimos años, sin embargo, ha habido una renovación del interés en las teorías que proponen a las alteraciones neurobiológicas como las bases de la disfunción emocional y conductual. Un psiquiatra actual debe estar bien preparado y familiarizado con los mecanismos neuroanatómicos y neuroquímicos del cerebro, para estudiar la mente.
Respecto de la cronopsicofisiología, el concepto de periodicidad en la conducta y en la fisiología ha sido un aspecto significativo de la medicina y la psiquiatría desde sus orígenes. Hace 2.400 años Hipócrates aconsejaba a sus colegas que: “La regularidad es un signo de salud y las funciones o hábitos corporales irregulares propician una situación poco saludable. Prestad estrecha atención a las fluctuaciones de los síntomas del paciente, sus días buenos y malos, en las horas de salud y enfermedad”.
Mac Lean y Heath han descrito el “sistema límbico” como mecanismo armonioso que puede elaborar las funciones de la emoción central. En 1949, Mouruzzi y Magoun publicaron los resultados de sus experimentos respecto del sistema reticular activador, unidad del cerebro que ha demostrado tener relación con la actividad eléctrica del córtex cerebral y con la modulación del sueño y de la vigilia. Otra estructura, el hipotálamo, se halla también involucrada en la actividad del sistema reticular activador y del sistema límbico, y ha sido extensivamente investigada por sus influencias en la conducta. El descubrimiento de que los fármacos antipsicóticos producen alteraciones extrapiramidales y que los fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones extrapiramidales producen síntomas psicóticos, ha dirigido la atención a otra parte del cerebro: los ganglios basales.
Puesto que muchas enfermedades psiquiátricas son claramente periódicas y las alteraciones del ciclo intrínseco descansoactividad son una manifestación común de otras muchas enfermedades, el campo de la cronopsicofisiología está explorando este fenómeno. Es posible que las técnicas de observación hayan sido tan rudimentarias que inadvirtieron el papel de factores periódicos subyacentes y escondidos. Se han realizado importantes contribuciones a este campo por Richter (1965), y se han documentado las correlaciones fisiológicas de la catatonía periódica por Yenner (1968) y por Bumey y Hartmann (1965), refiriéndose a los enfermos maníacodepresivos con ciclos de 48 horas.
Los agentes neurofarmacológicos han despertado también interés sobre la 94
El estudio de los ritmos circadianos y sus alteraciones pertenece a esta disciplina.
conveniencia maximizada, entendida ésta en el sentido que cada especie hace persistir al máximo posible sus genes en la naturaleza. David Barash, uno de sus principales exponentes, dice que los seres humanos y todas las cosas vivientes son mortales y finitas, pero que los genes son potencialmente inmortales. En un trabajo suyo titulado: “¿Por qué hay ratones alcohólicos y por qué es dulce el azúcar?”, en su primera frase dice: “En el comienzo fue el gen”. Con esto se refiere a la “sopa orgánica” denominada por los biólogos que sería el origen de la vida y que tendría todos los componentes de los genes, la que por acción de la radiación ultravioleta solar formaría los componentes de los ácidos nucleicos.
Referente a la bioquímica de las psicosis mayores, se sabe que el concepto de la causa química de la enfermedad es tan viejo como la historia de la medicina. Recordemos que los médicos hipocráticos consideraban las alteraciones de la mente en términos de los cuatro humores de la antigua bioquímica. En las enfermedades afectivas las observaciones farmacológicas han producido gran riqueza de información, que señala a las aminas biógenas en los mecanismos nerviosos subyacentes a las alteraciones del ánimo y de la afectividad. Papel importante desempeñaría la noradrenalina y la serotonina. En la esquizofrenia parte de la sintomatología sería explicada por una alteración del metabolismo de la dopamina, lo que fue primitivamente inferido por la acción de la clorpromazina descubierta en 1951. Esta amina en exceso explicaría la conducta esteriotipada, las ideas paranoídeas y las alucinaciones auditivas. Pero la anhedonia, el retraimiento, el autismo y la falta de afecto parecen estar relacionadas con la falta de actividad de la noradrenalina.
Agrega que para obrar la evolución en la conducta o realmente en cualquier rasgo, éste debe ser influenciado al menos en parte, por los genes. Hace notar que esta influencia de los genes no es un concepto rígido; nada deriva sólo de los genes, lo mismo que nada proviene sólo del ambiente, sin embargo, dice, debe existir alguna conexión entre ambos, por muy ligera que sea. En relación con qué evidencia existe para aseverar las influencias genéticas sobre el comportamiento, pasamos con esta pregunta necesariamente al último tema de esta presentación, la biología molecular, para dilucidar en lo central el problema de los factores biológicos, que están siendo estudiados y determinados por esta disciplina.
En conclusión, la bioquímica ofrece una explicación que está en comienzos, ofreciendo grandes posibilidades en dilucidar el origen de las grandes psicosis. La sociobiología es el estudio sistemático de la base biológica de toda la conducta social; procede extensamente desde un punto de vista genético evolutivo.
Recordemos que a partir del ácido desoxirribonucleico, componente de los genes, mediante el ácido ribonucleico mensajero que emigra desde el núcleo de la célula al citoplasma, se realiza lo que se llama transcripción del material genético. Luego el ácido ribonucleico mensajero se
Tiene un principio de interacción que enfatiza que todos los fenotipos, incluyendo la conducta, derivan de la interacción entre influencias genéticas y las experiencias adquiridas del medio ambiente. Además tiene el principio de la capacidad y 95
ubica en los ribosomas citoplasmáticos donde se sintetizan las proteínas específicas, proceso denominado traducción. Pues bien, todo este mecanismo de transcripción y traducción tiene influencias que se han llamado regulación de la expresión génica. A los elementos que regulan la expresión génica en biología molecular se les denomina como señales, las que pueden facilitar, modificar e incluso inhibir la expresión génica. Señales pueden ser proteína, hormonas, moléculas pequeñas, calcio, drogas, el estrés, etc. De este modo, la expresión de los genes puede ser modificada permanentemente.
Llegamos finalmente al punto crucial; hoy podríamos teóricamente manipular el material genético humano en el momento de la unión del espermio con el óvulo, con mayor facilidad in vitro y de esta manera programar estructuras y comportamientos. En el momento actual esto no es posible ni ético de hacer por la incertidumbre de los resultados. Preguntémonos cuándo podrá ser esto posible y estemos atentos a lo que se debiera llamar psiquiatría molecular en el futuro.
Si agregamos a esto que hoy, mediante la ingeniería genética podemos manipular el material genético y modificar por ende el comportamiento, la cosa se aclara. Por ejemplo, se ha logrado introducir el gen para la producción de insulina humana en el núcleo de bacterias, quedando incorporado a su ácido desoxirribonucleico. Con posterioridad estas bacterias quedan produciendo grandes cantidades de insulina que se comercializa. Lo mismo se hace con el interferón y la hormona de crecimiento. Por otro lado, sabemos que hoy en día, en plantas y animales en el momento de la unión de los gametos, se manipula el material genético, obteniéndose resultados fenotípicos más productivos como, por ejemplo, sandías y uvas sin pepas, vacas muy productoras de leche, etc.
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Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, la existencia de pacientes que han cursado en forma espontánea, en su medio ambiente, con psicosis no pesquisadas, y otros que entran al medio hospitalario y son tan mal diagnosticados y, por ende, tratados equivocadamente agravándose su pronóstico (iatrogenia).
ESTUDIO SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA ANONIMIZACIÓN O PERSONIFICACIÓN DEL DELIRIO Y SU ETIOLOGÍA24. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza y Dra. María Elisa Irarrázaval.25 Resumen El presente trabajo pretende ser una contribución en el estudio de las ideas delirantes de origen alucinatorio, que pueden ser anonimizadas y/o personificadas.
Desde antiguo se sabe que el conocimiento de los fenómenos psicopatológicos es la herramienta fundamental para el diagnóstico en psiquiatría, el que debe ir unido a la observación acuciosa y acabada de los casos. Los métodos de exploración complementarios no han superado hasta el momento a la observación clínico.
Se presentan tres casos clínicos representativos; el Caso 1, epiléptica con crisis epilépticas y con delirio personificado que mejoró con anticonvulsivantes; el Caso 2, esquizofrénica con delirio anonimizado y mejoría con neurolépticos; finalmente el Caso 3 con diagnóstico de esquizofrenia y epilepsia, delirios personificados y anonimizados con buena respuesta al tratamiento combinado de neurolépticos y anticonvulsivantes.
Uno de los fenómenos psicopatológicos más frecuentes con que nos enfrentamos es la idea delirante. La definimos como una idea de significación equivocada, de origen morboso e irrefutable a la lógica. En cuanto a los orígenes de éstas, describimos el origen perceptual, el mnésico, el cognitivo y el alucinatorio.
Finalmente, se enfatiza la importancia del delirio anonimizado como síntoma lo más probable esquizofrénico y el personificado como de origen orgánico, entre otros epiléptico, con las implicancias terapéuticas correspondientes.
Nuestro interés, en el presente trabajo, es el estudio de la aparición de ideas delirantes de origen alucinatorio, tanto por su frecuencia como por la importancia práctica de los diagnósticos etiológicos que las generan, determinando diferentes enfoques terapéuticos. Dos patologías en que hemos observado frecuentemente este fenómeno son la esquizofrenia y la epilepsia, con una gran diferencia entre ellas: la clara tendencia a la anonimización en la primera descrita por Von Baeyer y la personificación (2) en la segunda. Además hemos observado diferentes grados en ambos sentidos y la coexistencia de ambos fenómenos en el mismo paciente. Esto nos llevó al estudio de casos clínicos.
Introducción El diagnóstico y tratamiento oportuno son de fundamental importancia en la práctica psiquiátrica ya que conllevan a un mejor pronóstico terapéutico (1). Es de observación frecuente en nuestra práctica diaria, en el Instituto 24
Texto publicado en Revista de Psiquiatría y Salud Mental, Año 2001, XVIII, Nº 3, páginas 158 a 162. 25 Médicos psiquiatras del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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Presenta “ataques” desde los 7 años de edad descritos por la paciente: “...Primero me dolía el estómago, luego me daba como electricidad... Me he pegado la cabeza en el suelo y me quemé el brazo en el brasero...”. Su primer ingreso al hospital fue a los 16 años, a raíz de un cuadro de agitación psicomotora. Postulan un cuadro crepuscular en una paciente epiléptica. Cinco años más tarde ingresa nuevamente con un cuadro agitado con alucinaciones auditivas y visuales, y un delirio místico. “...Anoche ví a Jehová, a las 13:30, salió de la luna con un manto café, ojitos azules y pelito rubio. Venía con la Virgen y el niño Dios...”. “...Escuchaba las voces de mis hermanos que me daban órdenes...”. En esta ocasión, el equipo tratante no encuentra una epilepsia clara en la infancia desechando dicho diagnóstico, pero descarta a su vez la esquizofrenia por la cercanía del contacto de la paciente y porque ésta no es autista. Se diagnostica como un cuadro psicótico en débil mental. Tiene otros cinco ingresos con características similares.
Material y método El método clínico fenomenológico (3) fue utilizado para el estudio de los casos y para la presente investigación, el método epidemiológico de casos únicos representativos (4). Como exámenes complementarios se realizaron estudios electroencefalográficos y neuropsicológicos, principalmente la administración del Luria Nebraska. Si bien es cierto que los tratamientos en psiquiatría no son etiológicos sino sintomáticos, tienen en algunos casos una alta especificidad como es el uso de anticonvulsivantes en la epilepsia y de los neurolépticos en la esquizofrenia. Nosotros usamos la respuesta terapéutica como un sello del diagnóstico, teniendo además en cuenta que la epilepsia se agrava con los neurolépticos y la esquizofrenia no mejora con tratamientos equivocados (por ejemplo, con anticonvulsivantes).
Descripción de los casos clínicos:
En 1999 ingresa nuevamente por un cuadro clínico caracterizado por agitación psicomotora, agresividad, alucinaciones auditivas y visuales: “...Mis hermanos me hablan, mi hermano Juan me dice... Veo al Tata Jaime, ví al cuco en el baño...”. Al ingreso parece disgregada, no se contacta con el entrevistador, parece autista. Diagnosticada como esquizofrenia, recibe tratamiento neuroléptico, pero su estado empeora. Está agitada, ve al cuco, los médicos la van a transformar en culebra, la van a envenenar, está embrujada, etc. Reevaluada, destaca la similitud de las alucinaciones visuales que se repiten siempre iguales y su inserción biográfica. Aparecen otros fenómenos temporales como distimias, macropsias y se investigan los antecedentes de epilepsia. La paciente describe crisis retropulsivas, crisis parciales complejas y ausencias.
Caso 1: R. S., 38 años, soltera, sin hijos, vive en la localidad de Las Cabras, Lago Rapel. Séptima hija de 10 del segundo matrimonio de su padre. Tiene además 6 hermanastros del primer matrimonio de éste. Cursó hasta sexto básico repitiendo primero, segundo y tercero. Luego trabajó muy esporádicamente en labores domésticas. Su personalidad en la infancia y adolescencia era descrita como agresiva, peleadora, mal genio. Ocasionalmente llamaba la atención períodos en que estaba muy tranquila. Su padre y dos hermanos tienen antecedentes de alcoholismo, un hermano es esquizofrénico y una hermanastra epiléptica. 98
un curso de enfermería el cual no pudo terminar.
Posteriormente observamos dos crisis atónicas en el sector. Tratada con infusiones diarias de diazepam y aumento paulatino de carbamazepina, los síntomas alucinatorios y delirantes cedieron.
La madre y dos hermanos tienen antecedentes psiquiátricos importantes. La madre registra múltiples ingresos con diferentes diagnósticos, entre ellos: psicosis en debilidad mental y psicosis epiléptica.
Caso 2: S. R., 35 años, soltera, un hijo. Cuarta hija de cinco hermanos, queda huérfana de madre a los 3 años de edad. El padre es alcohólico y golpeador. Cursa hasta octavo básico repitiendo 3 veces tercer año. Trabaja luego como asesora del hogar. A los 30 años se inicia su cuadro clínico. La paciente se aisla, abandona su trabajo sin motivos. Aparecen conductas sin sentido: se desnuda en público, vaga por las calles, habla sola. Se torna irritable y desconfiada. Al año es hospitalizada por un cuadro delirante catalogado como psicosis reactiva en debilidad mental. Un año más tarde se hospitaliza nuevamente. Presenta alucinaciones auditivas anonimizadas: “...Me dicen que me van a matar...”. Además, presenta robo del pensamiento, risa inmotivada, discordancia ideoafectiva y autismo. Responde bien a neurolépticos clásicos. Es hospitalizada en dos oportunidades más por reaparición de la sintomatología y se constata abandono del tratamiento.
Inicia su enfermedad a los 21 años con un cuadro psicótico delirante diagnosticado como una esquizofrenia paranoide. Destaca un contacto más cercano que lo habitual para esta enfermedad, la ausencia de trastornos en el curso formal del pensar y la mala tolerancia a los neurolépticos. Recibe bajas dosis de éstos y cede el cuadro. En una segunda hospitalización, 9 años más tarde, refiere: “...César Antonio Santis, que andaba detrás de mí, mató a mi mamá... Me tapó los oídos con electricidad... Me violó...”. “...Pinochet me habla y me protege...”. “...El señor de la ambulancia me quiere pegar en las noches...”. Cinco años después, en una tercera hospitalización, refiere alucinaciones auditivas y visuales anonimizadas de perjuicio. En el ingreso actual, la paciente refiere que su cuñado la quiere envenenar. Además, dice que Gustavo Ceratti le ha puesto una inyección con veneno. Tratada en un primer momento con carbamazepina, se observa una remisión total de la sintomatología. Pero presenta una rápida recaída. Sólo con la adición de neurolépticos se logra una remisión completa de los síntomas.
En éste, su quinto ingreso, los síntomas son similares. “...Las voces me dicen que me mate, son varias voces, no sé quiénes son... También hablan entre sí...”. Se agregan síntomas catatónicos. Las alucinaciones cedieron con neurolépticos atípicos (clozapina). Caso 3: L. M., 45 años, soltera, sin hijos. Completó sus estudios secundarios e inició 99
alteración de la actividad cortical de tipo orgánica, con compromiso de las áreas frontales y temporales a cierto predominio izquierdo.
Resultados Se presentan tres casos clínicos representativos con ideas delirantes de origen alucinatorio.
Los casos 1 y 2 tienen diagnósticos claros, epilepsia y esquizofrenia respectivamente, con respuestas terapéuticas inequívocas, el 1 a anticonvulsivantes y el 2 con neurolépticos. El caso 3 mejora y se estabiliza con la combinación de ambos tipos de medicamentos. Se plantea en este caso la coexistencia de una esquizofrenia con una epilepsia.
En el caso 1 se trata de una epilepsia temporal con crisis clínicamente comprobadas y que presenta además psicosis epilépticas confusas y lúcidas con delirio personificado. Con tratamiento neuroléptico se agrava la sintomatología y con anticonvulsivantes (diazepam y carbamazepina) la paciente queda rápidamente asintomática. Esta paciente tiene EEG normales tomados en varias oportunidades en el transcurso de su enfermedad.
Discusión Con el presente trabajo creemos aportar tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico en el manejo de pacientes psicóticos con ideas delirantes de origen alucinatorio. El elemento personificación versus anonimización nos parece una clara orientación tanto diagnóstica como terapéutica.
No fue posible tomarle tests neuropsicológicos durante su última hospitalización. El caso 2 es una paciente esquizofrénica cuyas alucinaciones responden a neurolépticos. El EEG presenta lentitud difusa y el test psicológico concluye la presencia de una alteración difusa de la actividad cortical de tipo orgánica con demarcaciones anteriores, es decir, con disfunción del sistema frontal en general.
En variadas patología de base orgánica los delirios de origen alucinatorio son personificados, por ejemplo, la alucinosis y la celotipia alcohólica, cuadros paranoides en daños orgánicos cerebrales difusos, reacciones exógenas agudas por anticolinérgicas (5), por nombrar algunos. En cambio, los esquizofrénicos escuchan voces anónimas producto de las cuales aparecen ideas delirantes de daño, perjuicio o persecución sin que, en general, logren identificarlas.
El caso 3 presenta algunos delirios personificados de familiares y personajes públicos con temática de persecución y envenenamiento. Presenta también delirios anonimizados con la misma temática de perjuicio, incluyendo el sentirse violada por extraños. El delirio de la paciente cede parcialmente con anticonvulsivantes, pero la mejoría total de éste es agregando neurolépticos. Tiene un EEG del año 1979 informado con una posible comicialidad de origen frontal derecho, en 1988 uno normal, y el actual aparece alterado: lentitud difusa y actividad especular temporal anterior izquierda. El informe psicológico concluye
Con estos antecedentes fue que procedimos a la observación de este tipo de delirios en nuestros pacientes, cercando nuestro estudio fundamentalmente a las pacientes hospitalizadas en el Sector 8 del Instituto.
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Encontramos una estrecha relación entre delirio personificado, diagnóstico de epilepsia y de psicosis epiléptica con remisión del delirio con anticonvulsivantes (Caso 1). En este mismo caso pudimos constatar el agravamiento de la sintomatología delirante como consecuencia de un diagnóstico y tratamiento equivocados, ya que esta paciente fue manejada como una esquizofrenia paranoide en un período. Esto se debería a la disminución del umbral convulsivante, por la acción de los neurolépticos. Recalcamos que en esta paciente, la prueba terapéutica con infusión de diazepam fue contundente en su mejoría y en la corroboración del diagnóstico de comicialidad.
epilepsia, delirio personificado y respuesta a terapia anticonvulsivante; Caso 2 con diagnóstico de esquizofrenia, delirio anonimizado y respuesta a neurolépticos; y Caso 3 con diagnóstico de esquizofrenia y epilepsia, delirios anonimizados y personificados con respuesta a ambas terapias. Concluimos que frente a una psicosis con delirio personificado nos orientamos con toda probabilidad hacia una epilepsia u otras patologías orgánicas, y una con delirio anonimizado hacia la esquizofrenia, existiendo también la posibilidad de la combinación de ambas situaciones. Lo anterior trae como consecuencia, la facilitación de diagnósticos y tratamientos apropiados y oportunos, mejorando sus pronósticos y evitando la iatrogenia.
También hemos encontrado una relación estrecha entre la presencia de delirios anonimizados y el diagnóstico de esquizofrenia con la consiguiente respuesta a neurolépticos tanto típicos como atípicos (Caso 2).
Bibliografía 1. Téllez, Agustín. “Psiquiatría clínica”. Santiago de Chile. 1975. 4º Edición.
Finalmente, hemos observado la coexistencia de delirios anonimizados y personificados en una misma paciente en la que postulamos la existencia de patología tanto epiléptica como esquizofrénica (Caso 3), y que mejoró con anticonvulsivantes y neurolépticos, administrados simultáneamente.
2. Dörr, Otto; Rauch, Johannes. “Tipo de epilepsia y forma de psicotización”. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 1983; Volumen XXI, Nº 2: páginas 127 a 139. 3. Binswanger, Ludwig. “Artículos y conferencias escogidas”. Madrid. Editorial Gredos, 1973.
Suponemos que la personificación del delirio se debería a que este fenómeno parte como consecuencia de un daño a nivel de los cuerpos neuronales, donde estarían los engramas de la memoria. En cambio, en la anonimización, la alteración se hallaría más bien en las interconexiones de las neuronas (6).
4. Shontz, F. C. “Research methods in personality”. Appleton-Century-Crofts, New York: 1965. 5. Murillo, G. A. “Abuso de anticolinérgicos: Contribución a su clínica”. Revista de Psiquiatría, 1993; Año X, Volumen 3: páginas 6 a 12. 6. Frith, Chris. “Funcional imaging and cognitive abnormalities”. The Lancet, 1995; Vol. 346: 615-620.
Conclusiones Se presentan tres caos clínicamente significativos: Caso 1 con diagnóstico de 101
ANÁLISIS PSICOPATOLÓGICO DE UN CASO DE FOLIE A DEUX (DELIRIO DE DOS)26 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza27 y Dra. Nour Benito28. Introducción El presente trabajo tiene por misión el mostrar una situación psicopatológica particular que es bastante más frecuente de lo que se cree, pero que es poco pesquisada y descrita. Se trata de un caso de folie a deux, que consiste en que entre dos personas hiladas con bastante estrechez emocional, una de ellas padece de un cuadro psicótico delirante e induce al otro a compartir el mismo delirio, quien lo acepta sin objeción y, a nuestro parecer, el mecanismo involucrado en este delirio compartido sería la sugestión, concepto que explicaremos en el análisis psicopatológico de un caso que entramos a exponer.
Para la exposición de los dos informes cambiaremos los nombres de los personajes reales con el fin de guardar la reserva pertinente. Comenzaremos con el informe de la madre y después detallaremos el informe hecho al hijo. Informe psiquiátrico de la Sra. C. El fiscal adjunto, Sr. P., me ha pedido realice una pericia psiquiátrica de la Sra. C., en orden a determinar su estado de salud mental, ya que ella se siente víctima de una persecución en su contra por grupos de personas que tendrían la intención de matarla colocándole arsénico en los alimentos, situación que ella percibiría sin lugar a dudas, temiendo por su vida y por el destino posterior de su hijo inválido, Sr. L., en el caso que ella falleciera.
Se trata de un caso de una mujer con una idea delirante de envenenamiento que lo comparte con un hijo inválido, que tiene ciertas características que lo hacen fácilmente sugestionable. La mujer es la madre del sugestionado e interpuso una demanda en una fiscalía de Santiago, desde donde nos piden que realicemos sendos peritajes psiquiátricos, tanto de la madre como del hijo, para evaluar si procede o no dar curso a una investigación judicial o si se trata de un problema psiquiátrico con características de psicosis, entendida ésta como un estado de pérdida del juicio de realidad.
Entrevista psiquiátrica Se presenta bien vestida y aseada, de trato cortés, abocándose directamente a su problema que la complica, sin más preámbulos. Esta actitud da cuenta desde el principio de la entrevista de un contenido que la tendría totalmente tomada psíquicamente. Expresa: “…Tengo enemigos dentro del taller, soy diseñadora de alta costura y he compartido pasarelas con Rubén Campos y Óscar de la Renta, quien es uno de los diez mejores diseñadores del mundo…”.
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Texto elaborado en Octubre de 2007. Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Perito de la Corte Suprema de Santiago de Chile. 28 Médico becada de 1° Año de Psiquiatría de Sector 8, Servicio A, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. 27
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Luego añade: “…Hace 13-14 años viví esta situación de ahora muy parecida; esto es de una violencia pavorosa: los enemigos no tienen principio ni fin: contrato una nana y al día siguiente me contamina toda la vivienda o el mismo día; ayer salió a trabajar una nana que contraté; la mandé al supermercado y ya el almuerzo tiene este gusto…”. Agrega: “…Los sabores de ahora son como un aceite descompuesto. Mañana voy a una clínica donde me van a hacer exámenes, una nefróloga y un neurólogo; el veneno que me están dando ahora me puede dañar el cerebro…”. Plantea: “…Habría cosas (veneno) en los zapatos. Esta nana está camuflada con el resto de la gente…”.
sueldo y cosas que jamás les he debido…”. Añade: “…La receptora judicial fue a hablar conmigo y dijo que yo tenía gente infiltrada en la oficina. El abogado, Sr. M., dice que como no pudo sacarme plata me va a matar (los venenos)…”. Señala que una amiga de su hijo, que está en último año de Odontología, entró a su oficina y encontró un olor asfixiante que es el mismo olor que siente la Sra. C., y que provoca que le pique la garganta, la nariz, le dé por estornudar, se rasque la cabeza, sienta dolor en el estómago y flanco derecho, le sube por la columna y llega a la nuca, le sopla fuerte y repetitivamente y luego siente un crujido. El olor es picante y salado. El de ayer dice era nauseabundo, asqueroso. Agrega: “…Es el mismo olor por lo que tienen que estar coluditos. Les encontré el frasco y el líquido es blanco grasiento. Defeco y orino con el olor y tiene residuos y la misma gratitud perlescente (nacarado); los excrementos tienen una mucosidad amarillenta y viene el mismo residuo…”.
Acota: “…Hay un abogado y un químico farmacéutico aliados hace 14 años con mujeres que no consiguen nada conmigo. Cuando pasó esta historia que fue demencial esta gente me demandó a mí; yo tenía 3 propiedades, durante diez años contrataba una empleada y me la contaminaban: le pagaban para que preparara las comidas con veneno. El padre de mi hijo está detrás de todo esto, él me raptó a mi hijo; había una jueza que le dije que tenía 48 horas para decidir; acudí a la Corte de Apelaciones y fui atendida por G. O., quien me ayudó. En 4 horas recuperé a mi hijo y me lo entregaron…”. Añade: “…Estamos acosados por esta gente; no entiendo que contrate a una persona, le pague el sueldo y me contamine la alimentación. Están hechos como una cadena…”.
Acota afligida: “…Estoy segura que si no hacen nada rápido, nos liquidan y si me liquidan a mí queda mi hijo desprotegido; detrás de esta gente hay alguien muy poderoso, porque de dónde van a sacar plata para pagarle a la gente que trabaja conmigo; atacan la parte psicológica, persona y la estima de un ser humano…”. Dice estar convencida y firme, aunque tiene querellas y la consideran loca y no la toman en cuenta.
Por otra parte, refiere: “…He sido perseguida por un juicio de trabajo y nunca tuve idea qué pasó, porque me mandaban las notificaciones a las diferentes casas porque sabían que yo no estaba allí. Decretó el juez que yo estaba en rebeldía; tres a cuatro mujeres me demandaron a mí y se aliaron con el padre de mi hijo. Esto es demencial y difícil de entender. Me demandaron por
Señala que en el 12º Juzgado no fue escuchada porque estaba de juez un tal Sr. X. Agrega: “...Yo no me voy a quedar así: yo tengo que concurrir a la Cruz Roja, a La Haya o a algún organismo internacional, lo haré; tengo 3 canales de televisión: 7, 13 y Chilevisión dispuestos a que hable y diga la verdad...”. 103
Su contenido es de daño, perjuicio y eventualmente le podría causar la muerte.
Respecto del fiscal expresa: “...Es difícil que un fiscal que no se constituye en el lugar pueda tener un acercamiento a la verdad; además hizo un comentario en el juzgado de que estaba cansado que lo llamaran 3 veces al día. Él nunca ha contestado el teléfono...”.
El agente productor del perjuicio sería con toda seguridad para ella el arsénico. Hay grupos de personas que se estarían aliando y confabulando contra ella, todo lo cual no tiene base lógica real comprensible.
Añade la Sra. C., que tiene los dos tobillos hinchados y que eso sería producto del mismo veneno. Plantea: “...Tengo movimientos del cuerpo que se producen solos y eso es por lo mismo; me voy a hacer los exámenes para determinar arsénico y los voy a mandar a la Clínica Mayo...”.
Interpreta olores y sabores, junto a molestias físicas en forma delirante. La idea delirante de perjuicio la lleva a la acción ya que establece demandas que pueden ser interminables y en grado creciente.
Manifiesta: “...Pienso que la justicia no ha hecho nada por nosotros; sé que es algo súper demencial, pero mientras tenga la verdad me la voy a jugar hasta el final. En este momento se ríen, me cambian las cosas de lugar; carabineros me dice que me creen y me dijeron que contratara un buen brujo (ridiculizándola)...”. Examen psicopatológico entrevista clínica
de
Las ideas son incorregibles. Existe el claro antecedente que habría convencido al hijo inválido, de la certeza de sus ideas delirantes, lo que se llama en psiquiatría “delirio de dos”.
la
El curso del pensar se mantiene intacto.
De la entrevista y del examen mental de la Sra. C., queda claro que padece de una idea delirante de perjuicio y daño, con la certeza de ser víctima de un envenenamiento progresivo con arsénico desde hace años.
No hay alucinaciones auditivas. Ha desarrollado una biografía adecuada y bastante duradera en muchos aspectos (trabajo, cuidado del hijo), excepto en lo referente al sistema delirante.
Se trata de una idea delirante ya que es una idea falsa, sin ningún asidero lógico en la realidad, o sea, es de origen morboso, producto de una enfermedad delirante y es incorregible con argumentos lógicos. Su producción delirante tiene la característica de estar sistematizada, es decir, tiene una estructura bien determinada con ciertas características que le son propias, a saber:
Por todo lo anterior, queda claro que la Sra. C., padece de una enfermedad mental psicótica que la priva de razón, en lo que se refiere a sus ideas delirantes, denominada paranoia de perjuicio.
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porque habían dos departamentos, una casa y seguros de vida...”. Añade: “...Yo pasé esa época en la clínica: me daban veneno de ratones, me salía Lorazepam por la sangre...”.
Informe psiquiátrico del Sr. L. Entrevista psiquiátrica Se presenta en mi consulta el Sr. L., traído en silla de ruedas por padecer una parálisis cerebral que le impide deambular.
Le pregunto: ¿Por qué volvieron actualmente a esto?, a lo que contesta: “...Es porque estamos vendiendo bastante en la tienda y estamos llegando a una estabilidad; en este rubro de la moda hay envidia y celo profesional...”. Luego dice: “...A mi mamá hace tres años la demandaron toda la gente que trabajaba en el taller en un juicio insólito; nos mandaban notificar a la casa cuando vivíamos en el departamento y así quedaba mi mamá en rebeldía y persistentemente nos venían a embargar...”. Afirma: “...El abogado contrario le dijo a la receptora que sabía nuestros movimientos porque tenía gente infiltrada y que si no conseguía dinero, iba a matar a mi mamá; la receptora me dijo a mí tal cual...”.
Establece contacto amable y solícito, dándose a entender claramente. Dice tener cuarto medio y haber estudiado primer año de periodismo. Además, señala ser productor de eventos y empresario de ropa, y dice de inmediato: “...Donde nos han boicoteado de una manera terrible...”, y agrega: “...nos contaminaron los alimentos, la misma gente que ha trabajado con nosotros. Tenemos sospechas y es una mafia tan grande que parece increíble. Para usted es fácil pensar que estamos locos porque supera todos los parámetros creíbles. Ayer mandamos comprar comida a un restaurante y nos llegó con líquido aceitoso, el mismo que tenemos en el cuerpo (él y su madre, dice)...”. Añade: “...Mi mamá está vomitando como una cosa aceitosa; yo no entiendo que en los análisis que nos hicimos en el Instituto de Salud Pública no salió nada. Nadie se va a estar inventando sentir mal olor, ahogos, o que vaya a la posta por envenenamiento. Yo no podría emitir un juicio, pero es cosa de medirnos la grasa que tenemos en el cuerpo...”.
Respecto de la fundamentación del daño sufrido manifiesta: “...Mi mamá empezó a bajar de peso en Septiembre de 2005, 18 kilos hasta la fecha. Le salieron moretones en las piernas y le siento mal olor a los alimentos. A mí fue en menor cantidad por una razón lógica, porque yo soy discapacitado...”. Luego añade: “...Ella (la madre) me dijo que primero fue en el café, empecé a sentir olor también a los perfumes, los desodorantes, en los alimentos, en el ambiente, en las telas con que confeccionamos la ropa; es olor a ratón muerto. Algo nos está provocando daño, y por lo que nos había dicho un toxicólogo podría ser arsénico...”. Dice: “...Recrudece todo porque ahora le está yendo bien a mi mamá...”.
Luego plantea: “...La gente que trabaja con nosotros nos boicotea; tenemos algo que entregar y no van a trabajar, nos manchan los vestidos; en las telas nos hacen unos monos...”. Le pregunto si realmente cree que los envenenan y responde enfáticamente: “...Por supuesto que es envenenamiento. Hace años atrás vivimos una situación semejante, nos contaminaban los alimentos. Fueron los operarios que trabajaban; el móvil era asesinar a mi mamá por plata,
Me pregunta si yo atendí a su madre, y le contesto que sí, a lo que agrega: “...Entonces usted se dará cuenta que mi versión es igual a la de ella. Eso significa 105
que no mentimos porque cuando una persona miente hay diferentes versiones...”.
madre, en el sentido de estar siendo envenenado progresivamente. Interpreta y aduce los mismos argumentos que su madre: los empleados de la oficina, la servidumbre de la casa, la contaminación de los alimentos, las lesiones de la pierna de la madre, la aparición de ampollas en piernas y pies, la eventual participación de abogado de acuerdo a la versión de la receptora judicial en el sentido de estar en riesgo de ser asesinados, el comienzo de todo el proceso persecutorio hace años por parte de operarios de la madre, el líquido aceitoso amarillento que los contamina a ambos.
Yo le comento que lo noto bien físicamente, a lo que contesta: “...Lo logro porque mi mamá se preocupa de comprar mis alimentos...”. Señala: “...¿Ud., no se pudo dar cuenta de la pierna de mi mamá? ¿Cómo se explica que una persona de Septiembre a esta parte pueda estar en franco deterioro de su salud física y que los médicos digan que no hay nada? Para mí hay una situación irregular. Hay cosas difíciles de probar. Nadie vomita porque sí; ¿usted encuentra normal que a alguien se le inflame una pierna porque sí? Es porque algo está pasando...”. Entonces me pregunta: “...¿Ud., envió un informe a la fiscalía?, porque allá me dicen que todavía no hay nada. Usted ve lo que pasó con Eduardo Frei Montalva. Imagínese que a Frei, con todos los recursos que dispone todavía no se sabe lo que pasó...”.
Es importante destacar cómo él insiste en la coincidencia total de su versión con la de su madre, lo que para él es un argumento a favor de la realidad de los hechos persecutorios por ellos consignados y que efectivamente coinciden totalmente. Esta coincidencia delirante es lo que se llama en psiquiatría “delirio de dos” o “trastorno delirante inducido”, cuyas pautas para el diagnóstico según la décima versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es:
Respecto de su enfermedad explica que a los tres meses de haber nacido tuvo asfixia por negligencia médica. Luego me hace ver que él es el que salió en la televisión por haber sido discriminado en un instituto en Santiago, y que la justicia falló a favor del colegio, lo que al menos podría haber servido para poner el asunto en el tapete.
Dos o más personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus creencias.
Finalmente, termina diciendo: “...Me he dado cuenta que aparece en mi persona porque me están saliendo ampollas en las piernas y en los pies...”. Agrega: “...Mi mamá no obra en varios días y tiene que ayudarse con el dedo; yo tengo estitiquez y es lo mismo en menor escala...”. Examen psicopatológico entrevista clínica
de
Ambos comparten una relación extraordinariamente estrecha. Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están incluidas en la persona pasiva (dominada) de la pareja por el contacto con la persona activa (dominante).
la
Es claro que en el Sr. L., existe la misma convicción delirante que en su
En el caso estudiado, el Sr. L., es el dominado, su madre es la dominante y es 106
quien padece la enfermedad llamada paranoia de perjuicio. El Sr. L., padece de un trastorno delirante inducido o delirio de dos.
Hemos usado la palabra sugestión que nos parece, desde el punto de vista psicopatológico, la más acertada para comprender el mecanismo de contagio que se produce en esta situación clínica.
Análisis psicopatológico de este caso de folie a deux
La palabra sugestión tiene tres contenidos bien distintos:
Estamos frente a un cuadro de delirio de dos sin lugar a dudas, en el cual la madre presenta un cuadro delirante sistematizado de perjuicio que se viene gestando en el tiempo con abundantes reinterpretaciones del pasado que van fundamentando su idea de daño, de perjuicio, cual es el estar en un proceso de envenenamiento con arsénico. Atribuye el punto de partida de todo el proceso de perjuicio a la época en que se separó del esposo, quien le habría “secuestrado al hijo”, que ella posteriormente habría logrado recuperar. Nos parece que esta vivencia adquiere el carácter de “vivencia llave”, a partir de la cual se gestan todas las producciones delirantes. Notamos claramente la participación de un instinto de conservación y el instinto maternal acendrado, que la mueve a temer por su propia vida y además de lo anteriormente expuesto por la vida de su hijo inválido, quien padece de un cuadro de parálisis cerebral.
El acto de “sugestionar” o hacer “una sugestión”. El proceso en virtud del cual dicho acto se realiza o tiene lugar en el sujeto recipiente. El efecto del mismo. El primero, es decir, el acto de sugestionar o “acción sugestionante”, la denominaremos influjo sugestivo o sugerencia; el proceso en virtud del cual ésta actúa y se realiza lo llamaremos “proceso de sugestión” y a su resultado, cuando es positivo, “efecto sugestivo” o sugestión propiamente dicha. En nuestro caso el efecto sugestivo o sugestión sería la incorporación en el hijo de la idea delirante de perjuicio iniciada por la madre. A la propiedad de algunas personas de sugestionar fácilmente a las demás la designaremos como sugestividad y a ellas las llamaremos sugestivas, que en nuestro caso es la situación de la madre; a la recíproca propiedad que algunas personas tienen de dejarse influir por los estímulos o influjos sugestivos (sugerencias) la calificaremos de “sugestibilidad” y a tales sujetos los consideramos “sugestionables”, antes de operar en ellos el proceso de sugestión, y de sugestionados después de haberlo hecho. En nuestro caso el hijo sería el sugestionado después de haber incorporado y de compartir la idea de perjuicio de su madre.
El poder de convicción de esta madre con el hijo es de tal fuerza que le traspasa las ideas al menor, quien las acepta directamente sin objeción y las incorpora dentro de un bagaje delirante similar. De modo que la madre padece de una enfermedad mental que clásicamente se llama paranoia de perjuicio, en este caso, de envenenamiento y que contagia al hijo que no padece de una psicosis endógena, pero que comparte, creemos nosotros, por el mecanismo de la sugestión en forma absoluta tal delirio gestado en su madre. 107
Previas estas aclaraciones podemos ya emprender la tarea de analizar en qué consisten estos tres hechos, comúnmente englobados bajo el calificativo de sugestión.
en nuestro caso del conjunto de relaciones afectivas establecidas entre el que sugestiona y el sugestionado, los que establecen una verdadera situación simbiótica de subsistencia.
El primero de ellos queda definido por un propósito, el de hacer aceptar un contenido intencional del sugestionador al sugestionable, y conseguir que éste lo realice (en sí mismo o en el ambiente exterior) convirtiéndose en sugestionado, incapaz de modificarlo o resistirse a él. Expresado en otros términos, el acto o acción sugestionante intenta obtener que una idea afectivamente matizada se instale en el sujeto sugestionable y pase a la categoría de creencia y de conación decidida, sin tener que sufrir el control de su conciencia personal, o desbordándolo con tal fuerza que lo haga inefectivo. La mente del sujeto sugestionado se comporta entonces como una blanda cera en la que se inscribe lo que desea el sugestionador (conciente o inconscientemente), que pasa así a obtener de aquél una absoluta sumisión y una “obediencia ciega” a sus propósitos (sugerencia ciega) en la medida que se excluye la acción de su crítica y autodeterminación.
Con este análisis psicopatológico hemos pretendido dar una comprensibilidad al traspaso de la idea delirante desde la madre al hijo, por todos los mecanismos analizados y destacamos la activa participación del instinto de conservación de ambos y de aquel instinto tan noble y preponderante en la mantención de las especies cual es el instinto maternal. Además nuestra intención, como ya es conocida por todos, está dirigida también a la apertura y la amplificación del análisis psicopatológico de los casos, mediante el rescate de la psiquiatría clásica tan olvidada y desconocida en nuestros tiempos, situación que creemos urge remediar.
Obran sugestivamente aquellas ideas que van cargadas de emoción y cuanto más intenso es el contenido afectivo de una idea, tanto más sugestiva resulta. Es el caso de nuestra situación clínica planteada en que el contenido de temor a ser envenenado adquiere connotaciones afectivas tan intensas, que el sugestionado lo acepta delirantemente. Además esta idea va de algún modo asociada al atentado de una tendencia primaria de reacción por ella reactivada y mediante ella descargada, cual es en nuestro caso, el instinto de conservación de ambos participantes y el instinto maternal de la madre. La sugestión depende en alto grado 108
CONSIDERACIONES ACADÉMICAS ACERCA DEL CONCEPTO DE ESTADO CREPUSCULAR29. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.30 Introducción En el Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” se desarrolla, como una de las funciones docentes más importantes, la formación de especialistas en Psiquiatría, denominando becado al médico que realiza esta actividad. La formación de estos médicos dura entre tres y cinco años, y comienza en el primer año con la enseñanza de la Psicopatología General y de la Psicopatología Especial, especialmente las Psicosis.
Las funciones psíquicas que se investigan mediante el conocimiento de la Psicopatología General son fundamentalmente: conciencia, actitud, atención, orientación, memoria, afectividad, curso y sentido del pensamiento, percepción, inteligencia, instintos y psicomotilidad. Creo que con un mínimo de sentido común, para nadie cabría duda que para llegar al diagnóstico, en cualquier especialidad de la Medicina, una de las funciones que se debe explorar es el estado de la conciencia, asunto en el que me voy a explayar.
La Psicopatología General se refiere al estudio de las funciones psíquicas y sus alteraciones, y no al estudio de enfermedades, lo que corresponde a la Psicopatología Especial que describe las diferentes entidades nosológicas (enfermedades).
Desarrollo Entendemos por hechos concientes a aquellos procesos mentales que se acompañan de conocimiento para el sujeto mismo que los vivencia. Por otro lado, sabemos que la palabra conciencia tiene una raíz que viene del vocablo griego Syneidesis, que le atribuye al concepto de conciencia significaciones de aspecto moral. A nivel popular es muy común la utilización del término bajo esta dimensión ética. En muchos casos ambos enfoques de la conciencia van en gran medida imbricados, ya que cuando falla el darse cuenta de las vivencias, esto puede llevar a fallar en la valorización moral de nuestros juicios y actos, pudiendo caer un individuo, si la intensidad de la alteración lo permite, en actos reñidos con su moral en estados de lucidez.
Dirigida la Psicopatología General al estudio de las funciones psíquicas, equivale a lo que en Medicina se llama Semiología, que es el paso necesario del examen psíquico y físico previo, para que con esos antecedentes se llegue a continuación a un diagnóstico nosológico, o sea, el diagnóstico de una enfermedad.
29
Texto elaborado en el año 2007. Médico psiquiatra, Jefe Sector 8 Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Director Sociedad Chilena de Salud Mental, Presidente Subrogante Comité de Ética del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. 30
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Entendemos por lucidez, aquel estado de conciencia en el cual estamos orientados, pensamos correcta y ordenadamente, y podemos fijar y evocar hechos con acierto.
segundo, con una conducta francamente absurda. Según el origen del Estado Crepuscular, éstos se dividen en orgánicos (epilepsias, por ejemplo) y en psicógenos, que son producidos por un trauma emocional del momento. Son más proclives a Estados Crepusculares Psicógenos personalidades con anormalidades que los hacen más frágiles a alterarse (histéricos, por ejemplo), pero dependiendo de la intensidad del trauma emocional puede eventualmente cualquier persona con normalidad psíquica, alterarse y disociarse de la conciencia, presentando un Estado Crepuscular Psicógeno.
Cuando en clínica se habla que un paciente está afectado de un trastorno de conciencia, ello da a entender que la perturbación abarca el conjunto de los procesos mentales de ese sujeto en un momento determinado, y en especial la totalidad de sus contenidos y actividades de la conciencia objetiva, que es la que toma conocimiento del mundo. La conciencia puede alterarse cuantitativamente, o sea, en su nivel de lucidez, o bien, cualitativamente. Las alteraciones cuantitativas de acuerdo a su profundización: embotamiento, somnolencia, sopor o torpor y finalmente el coma. Por otro lado, en las alteraciones cualitativas de conciencia están las que alteran la claridad, denominadas enturbamiento o anublamiento y la amencia (confusión mental), y las que producen un estrechamiento del campo de la conciencia, denominados Estados Crepusculares. Sinónimo de Estado Crepuscular es estado de restricción del campo de la conciencia.
Como el mecanismo de la crepuscularización es la disociación de la conciencia, el DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders), de la Asociación de Psiquiatría Americana, por el hecho de prescindir este manual de la Psicopatología General Descriptiva, no tiene un correlativo explícito equivalente y habla de Trastorno Disociativo en esa parte y de Trastorno Psicótico Breve con Desencadenante en otro acápite, que son los diagnósticos que se aproximan más al de Estado Crepuscular Psicógeno. Recordemos que el DSM IV es sólo un Manual de Diagnóstico, y no un texto de Psiquiatría.
Es de fundamental importancia entender que para que el campo de la conciencia se estreche o restrinja tiene que intervenir un mecanismo mental que lo produzca; a este mecanismo se le denomina disociación, mediante el cual la conciencia se disocia, interrumpiéndose el actuar voluntario y reflexivo, lo que conlleva a que el sujeto actúe automáticamente. Según cómo el sujeto se comporta para la observación del espectador, éstos pueden ser ordenados o desordenados, actuando en el primer caso el sujeto como si estuviese lúcido (sin estarlo) y en el 110
El otro Manual Diagnóstico que se utiliza actualmente es el CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima versión) que es el validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde en el código I-44.88 correspondiente a Otros Trastornos Disociativos (de conversión) Especificados, los asimila a Confusión Psicógena o Estado Crepuscular Psicógeno (ver página 200201).
Hay que hacer notar que si bien el DSM IV y el CIE 10 son validados por la APA y la OMS, éstos son sólo Manuales de Diagnóstico y no textos clásicos de Psiquiatría que son el referente para el estudio de la Psicopatología Descriptiva, como lo es la Psicopatología General de Karl Jaspers, que hasta el momento no ha sido superado como texto de consulta al respecto.
Conclusión Se desprende de lo anteriormente expuesto que el término Estado Crepuscular Psicógeno es un estado de alteración de la conciencia de orden cualitativo y no de una enfermedad, por lo que el concepto, aunque no lo contemple el DSM IV, no puede no existir, más aún cuando el CIE 10, que es el manual validado por la OMS, lo considera en la actualidad.
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UN CASO DE PSICOSIS SINTOMÁTICA31. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza. Caso clínico J. P., enfermo de 40 años, casado. Se desempeña como industrial de alta jerarquía.
En una ocasión llegó al coma por varias horas, saliendo luego a estado de lucidez.
Estando en perfectas condiciones de salud, sufre accidente en que se le producen quemaduras de 1° y 2° grado en una superficie de 52% del cuerpo. Se recupera de la etapa aguda de emergencia y, sorprendentemente, dada la magnitud del daño, se mantiene bien física y psíquicamente durante el primer mes de evolución. Se realizan los injertos y tratamientos correspondientes con muy buen resultado.
En este momento es visto por un neurólogo y un internista, quienes descartan patología orgánica asociada. Los exámenes de laboratorio fueron todos normales; se pensó en una encefalopatía portal y en una sepsis que no se comprobaron. Se suspendió todo tipo de medicación, con el objeto de aclarar el origen del cuadro. Posteriormente, entre el segundo y el tercer mes presenta períodos alternantes entre estados de anublamiento de consciencia predominantemente deliriosos, y estados lúcidos en los que comienza a acentuarse su conducta extraña. En este momento, los médicos tratantes solicitan interconsulta con psiquiatra.
Inmediatamente después (2° mes), comienza a sangrar por vía digestiva a causa de una úlcera de Curley (de Stress) que lo llevó hasta la anemia aguda por hemorragia masiva. Sale de esta urgencia médica principalmente con transfusiones y comienza a cambiar en lo que se refiere a su conducta: se vuelve desconfiado, irritable, agresivo y poco cooperador, actitudes opuestas a las presentadas con anterioridad.
En la primera entrevista encuentro a un enfermo perfectamente lúcido, orientado témporo-espacialmente con actitud al comienzo algo reticente, pero luego cede fácilmente. Reconoce al examinador como psiquiatra, según él por la forma de preguntar, a pesar de no haber sido advertido de mi visita, lo que demuestra aún más su adecuación al momento. Se establece un contacto fácil y adecuado.
Días después irrumpen cuadros con compromiso de consciencia (anublamiento y rebajamiento) en los que se desorienta témporo-espacialmente y presenta alucinaciones visuales de contenido escénico predominante (cree salir en auto, ir a su casa, jugar con perros, etc.). Estos estados se acentuaban produciéndose incoherencia del lenguaje y aparecen mioclonías en todo el cuerpo.
Consultado por sus quejas, dice que hay una mafia en el servicio que está dirigida por el médico tratante y compuesta además por las enfermeras que lo cuidan. Éstas le habrían puesto alfileres en los órganos genitales, lo insultarían tratándolo de homosexual, le habrían puesto sal en las quemaduras y le darían comida mala
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Texto publicado en la Revista del Hospital Psiquiátrico, Volumen N° 2, Páginas 5 y 6. Junio de 1970.
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probablemente con veneno. Relata que su esposa tendría amores con el enfermero que le hace curaciones, que las enfermeras le habrían quemado un traje nuevo, etc. En resumen, ideas delirantes de contenido persecutorio predominante.
Se le ordena descansar de todo el esfuerzo y fatiga que han significado su hospitalización y tratamientos llevados; se le desvalorizan racionalmente sus ideas delirantes y se le sugiere despertar descansado y tranquilo después de dormir toda la noche. Al día siguiente despierta perfectamente lúcido, tranquilo y relajado. Duda francamente de sus ideas delirantes, las que con explicaciones lógicas desaparecen totalmente, convencido el enfermo de que fueron sólo sueños. Este proceso se continuó durante varias sesiones.
En estado lúcido relata haber salido a andar en auto y salir a caminar por la Posta. Sin embargo, está perfectamente al tanto de la actualidad (ve televisión) y de los acontecimientos recientes. Se diagnostica el cuadro como: 1. Psicosis sintomática paranoidea. 2. Estados deliriosos transitorios 3. Personalidad premórbida de tipo paranoideo (este último diagnóstico se dedujo de una investigación hecha en el grupo familiar).
Actualmente está de alta de la Asistencia Pública después de tres y medio meses de hospitalización. Desde el punto de vista psíquico permanece un cierto tono depresivo. Se seguirá con psicoterapia, en lo posible correctiva de su personalidad premórbida.
Se comienza el tratamiento con Clorpromazina, Ipran y psicoterapia de apoyo, catártica y sugestiva. Se mantiene un rapport muy bueno, lo que facilita la labor. Comienzan a espaciarse los estados de delirium y a prolongarse más los de lucidez. Sin embargo, llama la atención la permanencia de sus ideas delirantes, llegando el cuadro a un estado estacionario. Se piensa entonces, dada la gran sugestibilidad del enfermo (sólo con el psiquiatra, aunque no para la disolución de sus ideas delirantes), realizar sesiones de hipnosis o de narcohipnosis con el objeto de relajar al enfermo que habría estado muy tenso y angustiado últimamente. Además, se intentaría sugerir una conducta posthipnótica que lo hiciera más permeable a la lógica a fin de corregir su contenido delirante.
Comentario: Se trataría el caso de una de las formas de reacción exógena según la nomenclatura de Bonhoeffer, en que los hechos habían sucedido así: quemadura y su tratamiento, que significan stress físico y psíquico, culminando en una Úlcera Gástrica de Stress por falla del sindrome general de adaptación, en el período de resistencia, de acuerdo a los conceptos de Selye. Esto acentúa el trastorno orgánico ya existente (metabólico, principalmente, por pérdida de proteínas) llegando a la producción de los síntomas obligados de estas formas de reacción que consisten en alteraciones de consciencia. En este caso, se produjeron al modo del delirium, ya que presenta anublamiento de consciencia con desasosiego, labilidad emocional, ilusiones, abundantes fantasías y alucinaciones visuales. Además, el enfermo participa de modo activo en las escenas producto de su imaginación.
Hipnoticé al enfermo al final del tercer mes, provocándole sueño rápidamente y con facilidad:
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El que haya presentado alteraciones de consciencia se explicaría, de acuerdo al concepto de labilidad sintomática de Kleist, según el cual se alterarían sólo ciertos enfermos, de acuerdo a factores constitucionales hasta ahora no bien precisados. No es frecuente que se produzcan este tipo de trastornos en enfermos quemados según me informó el Jefe del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública.
Se recurre entonces a un procedimiento exclusivamente psicoterapéutico como es la hipnosis, que mejora espectacularmente el cuadro, dejándolo abierto fácilmente a la psicoterapia y así estar en condiciones de conseguir la mejoría en lo posible total. Destacamos además la importancia de la personalidad premórbida en la calidad de los síntomas accesorios (en este caso paranoideos) y lo favorable del pronóstico en este tipo de psicosis.
Luego del delirium, el enfermo guarda amnesia parcial y, por este motivo, unido a su personalidad previa y stress emocional permanente (lo reactivo), desarrolla ideas delirantes secundarias de persecución y autorreferencia que permanecen y tienden a estabilizarse, configurándose así la Psicosis Sintomática. Esto suele suceder en estos cuadros incluso después de haber cesado la patología orgánica de fondo como en este caso.
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AUTISMO: UNA MIRADA DESDE LA PSIQUIATRÍA DE ADULTOS32. Dra. María Elisa Irarrázaval O.33, Dr. Walter Brokering A.34, y Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza35.
Introducción Leo Kanner publica en 1943, en Estados Unidos, bajo el título “Trastornos Autistas del Contacto Afectivo” una descripción de 11 niños, cuyas características comunes son importantes trastornos en 3 áreas diferentes del funcionamiento psíquico: 1) apreciable perturbación en la reciprocidad de la interacción social, con tendencia al aislamiento, retraimiento o soledad; 2) notoria alteración en las capacidades comunicativas, con profunda inhibición o ausencia de lenguaje, tanto expresivo como comprensivo y; 3) repertorio conductual patológico y disruptivo, consistente en esteriotipias motoras y afán por conservar inmutable o inalterado el entorno. Un año después, Hans Asperger da a conocer la monografía “Psicópatas Autistas en la Infancia”, en la que describe una serie de niños con síntomas similares a los observados por Kanner, pero con un mejor funcionamiento verbal (1).
Resumen Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) agrupan diversos cuadros clínicos que se caracterizan por presentar graves alteraciones del desarrollo con deficiencias en las áreas de comunicación, conducta e interacción social. Su prevalencia ha presentado un importante aumento desde 4 a 5 por 10.000 hasta 10 por 10.000 niños. Las manifestaciones clínicas son características según cada etapa evolutiva y, tanto la adaptabilidad el medio, como el pronóstico final van a depender del desarrollo intelectual alcanzado y de la rehabilitación psicosocial temprana. El pronóstico de vida es igual al de la oblación general y los autistas adultos presentan generalmente cuadros de agitación psicomotora y de adaptación, tanto depresivos como ansiosos. El origen de los TEA es neurobiológico, se remontan a etapas tempranas del desarrollo fetal o infantil y está relacionado con factores genéticos complejos. El abordaje psicofarmacológico es inespecífico y va dirigido a corregir las alteraciones conductuales que priman en cada caso
Los diversos y heterogéneos cuadros clínicos, agrupados actualmente bajo la denominación de “Trastornos de Espectro Autista” (TEA), se clasifican dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) tanto en la CIE – 10 como en el DSM IV – TR (2,3). Sin embargo, en otros tratados de la especialidad, especialmente los europeos, los encontramos agrupados en el gran capítulo de las Psicosis Infantiles (4,5). Las dificultades nosológicas se deben a la compleja delimitación de los cuadros autistas entre sí y respecto de la esquizofrenia de comienzo infantil y a la amplia variación clínica con que se presentan. Además, los cambios evolutivos de sus manifestaciones clínicas, la alta frecuencia de síntomas autistas aislados en individuos con severo retardo mental, así como la baja frecuencia de casos, han sido
Palabras claves: autismo, diagnóstico, pronóstico, neurobiología, psicofarmacología. 32
Texto publicado en la Revista Chilena de NeuroPsiquiatría, Año 59, Volumen 43, Nº 1, Enero – Marzo 2005, Páginas 51 a 60. 33 Médico psiquiatra del Servicio A, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. 34 Médico psiquiatra del Servicio A, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. 35 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
115
factores que confusión.
han
contribuido
a
esta
prevalencia de esta patología a alrededor de 10/10.000 niños autistas. Esto se debería a un cambio en los criterios diagnósticos por una parte, ya que éstos son más amplios e incluyen cuadros menos floridos y, por otro lado, a un mayor conocimiento –y por lo tanto reconocimiento- de esta patología por médicos y pediatras quienes pesquisan un mayor número de casos.
En el DSM IV-TR se incorporan y definen otros trastornos autistas como el trastorno desintegrativo o Sindrome de Heller, condición semejante al autismo, pero que aparece sólo después de un período relativamente prolongado de desarrollo psicomotor normal. En el Síndrome de Rett, observado hasta ahora solamente en mujeres, a un período más bien corto de desarrollo normal, le sigue una fase en que disminuye la velocidad de crecimiento de la circunferencia craneana, aparecen peculiares movimientos de las manos y se instala un severo retardo psicomotor. Por último, el Trastorno o Sindrome de Asperger, cuadro cuya delimitación e independencia del autismo todavía resulta controversial y difiere de éste en que habría un mejor nivel de funcionamiento cognitivo, mayores habilidades comunicativas y excéntricos intereses específicos.
Hemos observado últimamente un aumento de pacientes adultos con autismo que requieren hospitalización en nuestro centro asistencial. El motivo de ingreso más frecuente es la crisis de agitación psicomotora. Los pacientes presentan cuadros de severa agresividad durante la cual rompen objetos y/o agraden a sus familiares. Estos casos nos han llevado a revisar el tema de autismo infantil y a investigar sobre el desarrollo de la sintomatología a través de las diferentes etapas de la vida, así como el pronóstico de estos pacientes en la edad adulta. Asimismo, hemos revisado los avances en las investigaciones neurobiológicas y en los tratamientos farmacológicos.
En los años 60, la prevalencia del autismo, según la descripción clínica de Kanner, era de 4 a 5 por 10.000 niños. En los trabajos epidemiológicos realizados en los años 80 esta cifra ascendió a 7 en 10.000 con una proporción de 4 varones por una niña (6). Algunos autores destacan en la actualidad un importante aumento de esta patología: 10/10.000 niños (referido aquí más ampliamente a los TEA), con una prevalencia de hasta 30/10.000 niños con trastorno del desarrollo generalizado (7). Recientes publicaciones mencionan un aumento de la prevalencia de hasta 17 autistas por 10.000 niños y de 63/10.000 para los TGD (8). Otros autores desestiman estas cifras advirtiendo que existe un sobre diagnóstico debido a criterios y métodos de diagnóstico poco fiables (9,10).
Descripción clínica Las manifestaciones clínicas que se presentan en los niños autistas se agrupan, con fines diagnósticos, en tres categorías: alteraciones en la reciprocidad de la interacción social, alteraciones y deficiencias en la comunicación y lenguaje y repertorio conductual restringido, rígido y esteriotipado (Tabla 1).
En todo caso, el acuerdo general es que sí existe un cierto aumento de la 116
Tabla 1 Clínica y psicopatología del autismo infantil clásico (1,11)
3. Repertorio conductual restringido, rígido y esteriotipado.
1. Alteraciones en la reciprocidad de la interacción social. Los niños autistas no establecen contacto visual con las personas, suelen mirar de soslayo o de reojo, o “mirada de barrido”, que no fija la vista. Son descritos como niños tranquilos y “fáciles”. No toman la iniciativa para buscar la interacción. Suelen rehusar el contacto físico. Parecen indiferentes frente a la presencia de terceros. No desarrollan la sonrisa social. No muestran reacción de angustia ante extraños. Tienen un marcado desinterés por los juegos sociales. Severas dificultades para desarrollar relaciones sociales con otros niños. Frente al contacto humano presentan reacciones agresivas. Enorme sensibilidad para reaccionar al medio inanimado. Apego patológico a objetos extraños.
Apegos muy extraños y anormales con objetos peculiares. Repetición de ciertas rutinas rígidas y esteriotipadas. Afán por conservar el entorno inmutable. Se alteran fácilmente frente a cambios mínimos del entorno. Necesidad de mantener objetos en un mismo lugar y orden. Tendencia a repetir los mismos juegos o hablar de los mismos temas.
Algunos autores (1,11) destacan otros síntomas que, aunque no están incluidos en los criterios diagnósticos de los sistemas actualmente más usados (DSM, CIE, Tabla 2), forman parte indiscutible de la clínica y psicopatología de los trastornos autistas. Tabla 2 Criterios para el diagnóstico del trastorno autista (3). 1. Un total de 6 (o más) ítems de (a), (b) y (c), con por lo menos dos de (a), y uno de (b) y (c): a) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.
2. Alteraciones y deficiencias en la comunicación y lenguaje. Dificultad en la comprensión de gestos y lenguaje. Dificultad para discriminar emociones a través de la mímica facial. Deficiente capacidad para la imitación de gestos sociales. Retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y no verbal. Ecolalia y alteraciones en la prosodia, inversión pronominal. Dificultades para entender metáforas, ironías y chistes. Manipulan los juguetes sin usarlos según su función. 117
Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos. Falta de reciprocidad social o emocional.
2. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (a) interacción social, (b) lenguaje utilizado en la comunicación social o (c) juego simbólico o imaginativo.
b) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral. En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. Utilización esteriotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
3. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un Trastorno de Rett o de un Trastorno Desintegrativo Infantil. Destacamos los siguientes: Aspecto general: Kanner llamaba la atención respecto del buen aspecto general y buena presentación personal de los niños autistas. Tienen un aspecto grato y saludable y salvo por una ligera hipotonía muscular generalizada, no tienen estigmas físicos. Alteraciones en la percepción de contextos y situaciones: es frecuente la anormal y desproporcionada respuesta que exhiben los autistas frente a estímulos ambientales y la dificultad para captar adecuadamente los contextos y situaciones así como para modular su conducta a ellos.
c) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y esteriotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: Preocupación absorbente por uno o más patrones esteriotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. Manierismos motores esteriotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar las manos). Preocupación persistente por partes de objetos.
Desarrollo cognitivo (inteligencia): ha sido histórica la dificultad de la psiquiatría para precisar la relación existente entre las psicosis infantiles y la deficiencia mental. Es más, algunos especialistas cuestionan si es factible, y/o adecuado hablar de retardo mental, en pacientes con alteraciones cognitivas y perceptuales tan específicas como las que encontramos en estos casos. Otros autores plantean que, al realizar estudios con escalas psicométricas adecuadas a los niños autistas, aproximadamente el 75% de ellos obtiene puntajes que los ubican en el rango del retardo mental (CI < 70). Los niños con Síndrome de Asperger exhiben mejores puntajes en la subescala de rendimientos verbales, reflejo de la mayor conservación de habilidades comunicativas, mientras que 118
los niños autistas típicos, rinden mejor en las pruebas no verbales.
¿Qué ha leído? Caperucita Roja
Adjuntamos un fragmento de la entrevista de ingreso de I.C.A., autista diagnosticado en la infancia, en la cual podemos apreciar el lenguaje del paciente, así como vislumbrar parte del episodio que motivó su ingreso.
¿De qué trata? De mariposas... ¿Hay algo más que nos quiera contar? 1, 2, 3, 4...
Fragmento de la entrevista de ingreso de I.C.A., 21 años, con autismo diagnosticado en la infancia. Se destacan claramente las alteraciones en la comunicación más frecuentes como: dificultad y falta de interés en la comunicación pese a un buen nivel intelectual, ecolalia, concretismo e inversión pronominal. Queda de manifiesto el motivo de ingreso: agitación psicomotora con agresividad.
“Psicopatología evolutiva” o evolución del autismo infantil hacia la adultez El síndrome autista se manifiesta usualmente entre el primer y tercer año de vida, pero los autistas llegan a la edad adulta y vejez con manifestaciones clínicas bastante características en cada etapa (10). Queremos destacar los cambios en la expresión clínica que se producen en los pacientes a lo largo del desarrollo infantojuvenil y que denominaremos “psicopatología o patoplastía evolutiva” (11, 12, 13):
¿Le gusta ver TV? Sí, en mi casita ¿Ud. ha roto una tele? Porque está malo, la tele rompido
Primer año: (lactante) los bebés autistas están menos alerta a su entorno y no se interesan por éste. Permanecen en la cuna por horas sin requerir atención. Éstos son descritos por sus madres como “muy buenos”. Los casos graves no responden siquiera al abrazo materno y se acomodan difícilmente entre sus brazos. La sonrisa social (tercercuarto mes) no aparece, pese a que pueden impresionar como contentos. Rara vez parecen ver el rostro materno y no diferencian a los familiares; son indiferentes a las personas. Los juegos tampoco les llaman la atención y, en algunos casos, pueden llorar largo rato sin causa alguna. Pueden presentar los
¿Ud. la rompió? No
¿A quién le gusta romper la tele? A nadie ¿Cómo es que se rompió entonces? Que nunca más la voy a hacer ¿Ud. le ha pegado a alguien? No ¿Qué cosas hace en su casa, juega a la pelota? Pelota... ¿Y qué cosas lee? Lee 119
ritmos circadianos alterados, con inversión de los horarios del sueño y de la alimentación.
vivencias propias y el lenguaje es defectuoso. Sin embargo, al llegar a la edad escolar, muchos niños autistas pueden lograr un rudimentario contacto y apego con los padres, así como alguna limitada interacción social. En esta etapa pueden aparecer también comportamientos autoestimulatorios y/o tendencias autolesivas que hacen más difícil el manejo conductual de estos menores. Presentan ataques violentos, agresivos y sin provocación alguna.
Segundo y tercer año: avanzan las conductas anormales. Los niños no muestran respuesta emocional hacia los padres, a veces se apegan a la madre de forma muy primitiva, requiriendo más bien contacto físico. La aparición del lenguaje es tardío (si es que aparece) y/o se comunican por señas, no hay contacto visual, la mirada barre los espacios y las personas sin detenerse (mirada de barrido). Algunos presentan movimientos repetitivos (mecerse, golpearse la cabeza, aletear con las manos). Tienen disminuido el umbral al dolor, se asustan ante ruidos anodinos. Pueden presentar llanto desconsolado sin causa aparente. No usan juguetes, por ejemplo, no usan los carritos para transportar objetos, sino que los voltean y sólo hacen girar las ruedas. Pueden pasar horas ordenando o alineando lápices y otros objetos. Hay un importante retardo en la adquisición del cuidado personal y controlan esfínteres tardíamente. Se observa rigidez importante en la conducta: a veces no toleran que les cambien de ropa, o los objetos de su sitio. Se ponen inquietos frente a lugares o personas desconocidos. Les resulta difícil aprender rutinas nuevas.
Adolescencia: en la adolescencia, un pequeño porcentaje de los pacientes logra algunos progresos comunicativos, pero la mayoría evoluciona al deterioro social y funcional. Aparecen las convulsiones en algunos pacientes. En esta etapa, presentan similitudes con los individuos con retardo mental, pero se diferencian por presentar importantes dificultades en la comunicación y en la interacción social. Edad adulta: en la vida adulta, la mayor parte de los casos sigue requiriendo asistencia y ayuda profesional, por ejemplo, ser protegidos en sus actividades laborales y ayudados por personas cercanas. Necesitan además ambientes poco complejos, ordenados y fáciles de comprender (14, 15).
Niñez: se acentúan los trastornos de conducta, se diferencian de los niños de su misma edad. No se visten por sí mismos, no se relacionan con los demás niños aunque suelen imitarlos y prefieren jugar solos. No construyen ni planifican actividades, no hay capacidad de simbolización. No presentan experiencias ni
El desempeño del paciente está sujeto fundamentalmente a la adquisición del lenguaje; factor determinante para manifestar sus necesidades y alcanzar cierta autonomía. Luego, de su capacidad para autovalerse en conductas de higiene personal, alimentación y vestimenta. La 120
adquisición de estas habilidades dependerá del tratamiento psicológico y educativo, que deberá llevarse a cabo desde la primera infancia para generar aprendizajes (15). Es importante destacar que es difícil establecer un pronóstico certero de evolución ya que cada niño tiene un potencial de desarrollo y adaptación ulterior desconocido.
ocasiones hablaba en tercera persona. Desde pequeño, la madre notó que jugaba siempre solo y solía destruir los juguetes sin mediar enojo ni pataleta. También rompió sus sábanas con los dientes en varias oportunidades. A veces, se mordía los dedos de las manos hiriéndose seriamente. Era muy inquieto, se subía a los árboles y también al techo. A los 5 años recibió tratamiento psiquiátrico por síndrome de déficit atencional, luego por psicosis infantil. Alrededor de los 10 años, destacaban las siguientes conductas peculiares: arrancaba toda carátula de revista que encontraba a su alcance por lo que no se podía pasar con él frente a un kiosco, podía comer ininterrumpidamente hasta vomitar por rebalse. A los 12 años, jugaba día y noche con una varilla con la cual golpeaba muebles y paredes reiteradamente. No podía prescindir de ella ni un momento. Con ésta agredió a su profesora de la escuela diferencial y debió internarse por primera vez. En la escuela aprendió a cantar y a realizar algunas tareas sencillas, no así a leer ni a escribir. En esta primera internación se diagnosticó autismo. Desde entonces el niño registra múltiples ingresos por agresividad. La madre nota que estos episodios, así como el actual, son gavillados por peleas entre sus hermanos. En general, si bien no parece prestar mucha atención al entorno, reacciona desproporcionadamente ante estímulos ambientales, tales como ruidos, cambio de posición de objetos, aparición de extraños, etc. En épocas de quietud, el paciente es autovalente en su cuidado e incluso ayuda a su madre en labores menores del hogar. Se comunica poco con los integrantes de la familia pero es pacífico, se entretiene solo y no requiere de cuidados especiales. Ha recibido tratamiento con diversos agentes neurolépticos y antiepilépticos para reducir la agresividad, con respuesta parcial.
Los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha sugieren que sólo un pequeño porcentaje de autistas llega a vivir y trabajar autónomamente en la vida adulta. Alrededor de un tercio de los casos alcanza algún grado de independencia parcial. Los adultos autistas que funcionan a un nivel superior continúan teniendo dificultades en la interacción social y en la comunicación, junto con intereses y actividades claramente restringidos. Además, en la adolescencia o en los inicios de la vida adulta los sujetos con trastorno autista y capacidad intelectual suficiente pueden deprimirse o presentar cuadros ansiosos en respuesta a la toma de conciencia de sus graves déficits. En cuanto a la expectativa de vida, tienen un promedio de vida igual que la población general. Hay niños, adolescentes, adultos y ancianos con autismo. Caso clínico: Para ilustrar estos aspectos clínicos, describiremos brevemente un caso. Se trata de J.E.V., 23 años, mayor de cuatro hermanos, traído por su madre por presentar desde hace tres días irritabilidad, insomnio y agresividad. El día de su ingreso rompe los vidrios de la casa y golpea a la abuela. Fruto de un embarazo normal, nació con fórceps con gran tamaño (3.800 grs.). Destacó en su desarrollo: aparición tardía del lenguaje, alrededor de los 4 años, el que utilizaba exclusivamente para pedir cosas concretas con palabras aisladas. En
Al ingreso destaca su constitución física ya que es alto y fornido para el 121
promedio de la población. Permanece en silencio durante el interrogatorio salvo en relación con su nombre, el cual repite varias veces. Obedece un par de órdenes sencillas, pero luego parece desmotivarse y no reacciona más. No se contacta visualmente en ningún momento. Permanece sentado, pero balancea su cuerpo constantemente (rocking). En el sector, demuestra poseer un vocabulario restringido, se comunica exclusivamente para expresar sus necesidades y no participa en ninguna actividad. Se baña, se viste y se alimenta solo. Pasa largas horas sentado, balanceándose, pero, generalmente de tarde, presenta episodios en que camina agitado por los pasillos y golpea las ventanas y las paredes. Estos episodios no presentan ningún desencadenante externo. Es posible contenerlo verbalmente.
neurológicas: retardo mental (hasta 80% de los casos); convulsiones, presentes en autistas mayores de 5 años hasta en el 25% de los casos; anormalidades inespecíficas del electroencefalograma muy frecuentes y la presencia de esclerosis tuberosa hasta en un 10% de los casos (8,9 y 16). Por otra parte, estamos frente a una patología cuyo componente genético es uno de los más relevantes dentro de la patología psiquiátrica. Los estudios en gemelos univitelinos han demostrado que el gemelo de un autista tiene un 60% de probabilidad de ser a su vez autista y un 90% de tener una patología del espectro autista. En un niño de la población común ésta es sólo de un 0,2%. Se ha demostrado la participación de múltiples genes y se piensa que es necesaria la combinación de entre 2 y 100 genes para causar la susceptibilidad de enfermar. Muchos genes han sido aislados, pero con pobres resultados en estudios que intentan confirmar estos hallazgos. El gen RELN que codifica proteínas que participan en la migración neuronal se está investigando. En los estudios sobre la búsqueda de cromosomas involucrados en esta patología, se han confirmado los 2q y 7q.
Aspectos neurobiológicos Los primeros planteamientos que se realizaron sobre probables factores etiológicos del autismo postularon bases psicogenéticas con énfasis en ciertas características de la personalidad de los padres (9). En la actualidad, existen abundantes evidencias sobre su base neurobiológica, que se traduciría en un daño o alteración ocurrida antes del nacimiento o durante el desarrollo fetal precoz. Dicha causa se relacionaría con factores genéticos complejos. No obstante, la falta de marcadores para comprobar el diagnóstico así como la diversidad de cuadros clínicos englobados bajo la nómina de “enfermedades del espectro autista” han dificultado los avances en torno a las investigaciones más recientes (16).
Por otra parte, se han descrito los siguientes hallazgos neuropatológicos: macrocefalia, aceleración o desaceleración del crecimiento cerebral, disminución del tamaño de las células del sistema límbico y del número de células de Purkinje en el cerebelo. Estos hallazgos son difíciles de interpretar, pero una hipótesis sobre la fisiopatología de la macrocefalia surge de la observación que ésta es a expensas de un aumento en la sustancia blanca, lo cual se relacionaría con una dificultad en la interconexión neuronal reflejada en una incoherencia o fragmentación de las funciones cognitivas características de estos pacientes.
Las primeras evidencias que surgen sobre el compromiso neurológico del autismo es la presencia de una elevada comorbilidad con otras enfermedades 122
Muchas son las funciones comprometidas en esta patología por lo que se piensa que se encuentran alteradas múltiples áreas o vías neuronales. Pero debe destacarse también que una multiplicidad de funciones permanecen indemnes. Por ello, se hipotetiza que el daño sería precoz en el desarrollo y que éste estaría focalizado, pero que, en el transcurso del desarrollo posterior y por las características de éste, habría varias áreas dañadas, manteniéndose otras indemnes.
Se están realizando importantes avances en el conocimiento de la neurobiología de esta patología gracias a investigaciones genéticas, por una parte, y a estudios con imágenes, como el fMRI y PET, efectuadas mientras los pacientes realizan determinadas tareas cognitivas (16). Así mismo, se investiga la posibilidad de alteraciones neuroinmunológicas en la patofisiología del trastorno.
Las investigaciones actuales postulan daños localizados en ciertas áreas de la corteza frontal y temporal así como compromiso de la amígdala, es decir, en áreas del sistema límbico o relacionadas íntimamente con éste. Dichas estructuras participan en funciones como la modulación de las emociones, el aprendizaje emocional y en la percepción y organización de los estímulos sociales, todas ellas muy alteradas en estos pacientes. Estudios postmortem han encontrado anormalidades en tamaño, densidad y arborizaciones dendríticas de neuronas del sistema límbico, incluyendo la amígdala, el hipocampo, el cíngulo anterior y los cuerpos mamilares, apoyando esta hipótesis (16).
Los sistemas de neurotransmisión involucrados en el autismo parecían ser principalmente los dopaminérgicos, serotoninérgicos y opiodes endógenos. No obstante, no existen medicamentos en la actualidad dirigidos a corregir las alteraciones a nivel social y comunicacional que constituyen el núcleo central de la patología autista (17, 18). El abordaje farmacológico actual va dirigido a tratar algunos síntomas básicos como: la hiperactividad, los trastornos de la concentración, las conductas y pensamientos esteriotipados y la agresividad (19).
Psicofarmacología
Los antipsicóticos clásicos han sido los más usados y han demostrado ser útiles para reducir la hiperactividad, la agitación y las esteriotipias. El haloperidol, en dosis de 1 a 2 mg., ha tenido muy buenos resultados en niños, pero los efectos adversos (extrapiramidalismo) han sido importantes. Otros neurolépticos más sedantes han presentado sobresedación y alteraciones a nivel cognitivo. Los antipsicóticos atípicos están en período de estudio. Los síntomas negativos de la esquizofrenia se han asimilado con algunos síntomas autistas. Risperidona ha demostrado ser útil en agresividad, conductas esteriotipadas, hiperactividad, impulsividad y resocialización en numerosos casos, con discretos efectos secundarios. Se está realizando una investigación con 101 niños
Estudios con MRI sugieren alteraciones funcionales en la corteza órbitoprefrontal, involucrado en funciones del pensamiento social. En fMRI efectuados en pacientes que realizan tareas de percepción de caras, se ha evidenciado una hipoperfusión en el giro fusiforme ubicado en el lóbulo temporal. En estudios con PET, se ha evidenciado una disminución de la actividad dopaminérgica en la región medial prefrontal la cual está en relación con vías límbicas. Se han evidenciado también, con MRI, alteraciones en las estructuras de la fosa posterior, pero podrían ser hallazgos no específicos del autismo. 123
autistas en la que ya se han reportado muy buenos resultados en el corto plazo (8 semanas). Falta por evaluar esta respuesta a largo plazo. Se han publicado casos aislados de buena respuesta de la agresividad a clozapina. El riesgo de agranulocitosis en pacientes con dificultades de comunicación y alta tolerancia al dolor hace que puedan presentar infecciones sin ser pesquisados a tiempo con el riesgo vital concomitante. Además, los controles hematológicos frecuentes son mal tolerados. La olanzapina pareciera ser un antipsicótico con buena respuesta y un bajo perfil de efectos adversos, siendo el aumento de peso el más destacado. La quetiapina ha sido recientemente probada en un pequeño grupo de autistas con poca respuesta. Antagonistas opioides como la naltrexona se ha usado en autistas fundamentalmente para corregir la hiperactividad con algunos buenos resultados y pocos efectos secundarios. No se han observado cambios positivos en la resocialización de los pacientes con esta medicación. Se ha evaluado la eficacia de otros fármacos como la buspirona y otros, como ciertos estabilizadores del ánimo (litio, ácido valproico, carbamazepina), pero sólo en pequeños grupos de pacientes. Los resultados no han sido concluyentes. El metilfenidato es de difícil manejo en esta población pese a que los síntomas de déficit de atención e hiperkinesia son especialmente importantes. Con esta medicación, se ha observado con frecuencia la aparición de irritabilidad, insomnio y agresividad, pero es posible lograr buenas respuestas. Se está realizando un estudio en la actualidad, con una muestra grande de personas, para determinar si existe un perfil específico de pacientes respondedores.
estudios refieren buenos resultados, pero con aparición de problemas en el electrocardiograma en un pequeño porcentaje de pacientes. Pareciera que esta medicación sería mejor tolerada en pacientes postpuberales. Los inhibidores de los recaptación de la serotonina (ISRS) se han usado igualmente existiendo sólo un estudio publicado de fluvoxamina, en autistas adultos, con respuesta satisfactoria en la mitad de los pacientes. En niños, los ISRS no han sido bien tolerados en dosis útiles. Las investigaciones más recientes se están realizando en dos vertientes: por un lado, con los fármacos que actúan sobre los receptores de glutamato que participan en la migración, diferenciación y plasticidad neuronal como, por ejemplo, lamotrigina; y, por otro lado, con vancomicina e inmunoglobulinas, dirigidas a tratar las posibles disfunciones neuroinmunológicas. Desde una perspectiva más amplia, los pacientes autistas deben ser tratados por equipos multidisciplinarios para orientar y ejecutar diversas terapias ajustadas a cada caso. Se han diseñado variadas aproximaciones psicoterapéuticas para trabajar el vínculo del paciente con sus familiares así como las conductas del diario vivir, fundamentales ambas para lograr cierta autonomía del paciente. Se han elaborado así mismo diversas técnicas de estimulación dirigidas al desarrollo de los déficits cognitivos específicos de cada niño (9).
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Con el objeto de interactuar con las vías serotoninérgicas principalmente implicadas en las esteriotipias verbales y motoras, se han realizado pruebas de tratamiento con clomipramina. Algunos 124
2. Organización Mundial de la Salud. Trastornos generalizados del desarrollo. En: Décoma Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10. Madrid: Editorial Meditor; 1993, p. 189-196.
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Sponheim E, Skjeldal o. Autism and Related disorders: Epidemiological findings in a Norvegian 125
LAS PSICOSIS NO ESQUIZOFRÉNICAS36 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza37. I.
RESUMEN Las psicosis no esquizofrénicas. Clarificamos la acepción del término psicosis con especial referencia al estado psicótico, al que se puede llegar en las formas de reacción exógena aguda, en psicosis orgánica, endógenas y reactivas. Se enumeran las diferentes psicosis y se describen los diferentes cuadros clínicos excluyendo los temas tratados en otros capítulos de este libro. Se incluyen las psicosis endógenas atípicas, poco tratadas en textos habituales y nos referimos al discutido concepto de psicosis reactivas, pero que en la práctica clínica son frecuentes, también a nivel primario.
II.
III.
La expresión máxima de un trastorno mental en cuanto a intensidad. Una entidad nosológica propiamente tal, es decir, de una enfermedad, con todos los requisitos que este concepto requiere (esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva). Por último, lo psicótico alude a un estado de privación de razón o de juicio de realidad que puede ser transitorio o permanente y que obedece a diferentes etiologías: reactivas, orgánicas agudas o crónicas y finalmente endógenas.
El estado psicótico se establece según que nos podamos compenetrar o no con el pensamiento y el sentir del enfermo. El público en general reconoce la presencia de un estado psicótico cuando no se puede comprender inteligiblemente a un sujeto cuando sus sentimientos resultan extraños e inexplicables, o sea, cuando su comportamiento es absolutamente incomprensible y absurdo. Así es como en la atención primaria pueden reconocer a un psicótico.
INTRODUCCIÓN Se me ha encargado este capítulo que engloba a muchas circunstancias clínicas, que pueden producir una psicosis, por lo que es fundamental aclarar en términos comprensibles y operantes, qué se entiende por esta situación o condición clínica, sin entrar en disquisiciones teorizantes del concepto de psicosis, que podrían confundir más que aclarar su sentido en el quehacer clínico del nivel primario.
Sin forzar los fenómenos es posible dividir las psicosis en cuatro grandes grupos:
Clínicamente lo psicótico se refiere a tres acepciones:
a) b) c) d)
36
Texto publicado en el libro “Psiquiatría y Salud Mental“, Parte II, Sección 8, Capítulo 30, páginas 551 a 559. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. Santiago de Chile, Septiembre de 2007. 37 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Formas de reacción exógena Psicosis orgánicas Psicosis endógenas Psicosis reactivas.
a) Reacciones exógenas Constituyen la respuesta ante los denominados exógenos cuando actúan de 126
agudas. psíquica agentes un modo
agudo. Lo mismo de que se trate de agentes infecciosos, tóxicos (internos o externos) o mecánicos, la respuesta del cerebro no varía esencialmente: trastornos de conciencia del tipo del delirium, la amencia, el estado crepuscular y otros. Es decir, frente a una multiplicidad etiológica se halla una uniformidad psicopatológica.
con su agente tanto en su contenido, como en su intensidad y duración. A continuación haré una clasificación o, más bien, una enumeración de las psicosis que le permitirá, al profesional de la atención primaria, tener una visión general y ordenadora de este grupo de afecciones mentales, lo que ayudará en la orientación clínica para establecer el diagnóstico.
Si la respuesta al agente exógeno es menos intensa, surgen cuadros neurasteniformes que se designan como déficit hiperestésico emocional. Si aquellos cuadros se prolongan, se instala el cuadro amnéstico o de Korsakov, que sirve de transición al grupo siguiente.
1. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)
Psicosis sintomáticas En las infecciones En las afecciones gastroinstestinales En las afecciones circulatorias Uremia y seudouremia Diabetes Enfermedades de la sangre Pelagra Agotamiento En las endocinopatías En las enfermedades neurológicas (tumores cerebrales, parkinson, esclerosis múltiple, Corea, etc.). k) Encefalitis epidémica y postinfección l) SIDA m) Cáncer
b) Síndromes orgánicos cerebrales. En ellos el síndrome básico no es el trastorno de conciencia sino el déficit orgánico de la memoria, de la afectividad y del pensamiento. Cuando se halla plenamente establecido, constituye la demencia. Es la respuesta a la afección crónica del cerebro.
2. Psicosis de la generación c) Síndromes endógenos. Son enfermedades que se sabe que son orgánicas, pero que no se conoce exactamente cuál es la alteración hasta el momento actual. Puede decirse, como M. Bleuler, que se caracterizan porque junto a lo patológico subsiste “de algún modo” el pensamiento sano, aunque al final terminan con cierto grado de destrucción de la personalidad.
3. Psicosis traumáticas 4. Psicosis tóxicas 5. Psicosis luéticas 6. Psicosis involutivas 7. Aspectos epilepsia
psiquiátricos
de
8. Oligofrenia (debilidad mental) Formas especiales: a) Mongolismo b) Idiocia familiar anaurótica c) Esclerosis tuberosa d) Cretinismo
d) Síndromes reactivos. Son cuadros en que un trauma psíquico de cierta intensidad, desencadena un estado psicótico directamente relacionado 127
la
e) Idiocia fenilpirudia f) Oligofrenia rubeolosa g) Oligofrenia por toxoplasmosis
de la conciencia. En las fases del reumatismo articular suele verse agitación psicomotora y estados crepusculares pasajeros y en períodos más avanzados se observa embotamiento de la conciencia con estupor de la motilidad. En la tuberculosis se ven cuadros psicóticos en la meningitis. En el período de estado suelen verse estados de euforia liviana con erotismo exagerado.
9. Psicosis maníaco-depresiva 10. Psicosis esquizofrénica 11. Paranoia 12. Parafrenia 13. Psicosis endógenas atípicas
b) Enfermedades gastrointestinales. Los trastornos sintomáticos que producen estas afecciones tienen un carácter neurastiforme. Cuando se agrupa delirium o agencia se debe a complicaciones infecciosas. La ictericia suele cursar con irritabilidad, pero cuando presenta cuadros convulsivos o confusionales suele tratarse de la atrofia amarilla del hígado.
14. Psicosis reactivas. Como el capítulo se refiere a las psicosis no esquizofrénicas, describiré someramente los demás cuadros clínicos, excluyendo otros más, que son tratados en otros capítulos de este libro como psicosis epilépticas, deterioro y demencias, paranoia y parafrenia, psicosis maníaco-depresiva y debilidad mental (oligofrenia). Describiré los diferentes cuadros clínicos en el mismo orden de la enumeración (clasificación) presentada.
c) Enfermedades circulatorias. En las cardiopatías en los períodos de descompensación suelen verse cuadros deliriosos angustiosos y ocasionalmente estados alucinósicos o de agitación epileptiforme.
PSICOSIS SINTOMÁTICAS a) Enfermedades infecciosas. Enfermedades tifoideas (tifus abdominal y exantemático). En el período de estado aparece el delirium y en el período de efervescencia, síndromes amenciales, crepusculares o alucinósicos.
d) Uremia y pseudouremia. En la uremia leve hay lentitud psíquica, irritabilidad del carácter; cuando es grave sobrevienen ataques epileptiformes y marcados trastornos de conciencia, confusiones deliriosas, alucinaciones visuales y del oído e ideas paranoídeas; agitaciones motoras intensas. Ocasionalmente un cuadro alucinósico. La pseudouremia consiste más bien en alteración del aparato vascular: puede haber convulsiones, estados crepusculares, agitaciones motoras, estados deliriosos y alucinatorio-paranoídeos.
Neumonía: los cuadros de delirium se presentan en alcohólicos especialmente. Con la malaria se ven deliriosidades con el alza febril. Las enfermedades eruptivas de los niños se acompañan frecuentemente de accesos deliriosos. Las septicemias cursan más bien con embotamiento 128
e) Diabetes. No es raro que presenten cuadros depresivos y/o maniacales, lo que se debería a una relación genética con la enfermedad maníacodepresiva. A veces coexiste la diabetes con arteriosclerosis, por lo que puede aparecer un síndrome amnésico y luego demencial.
j) Enfermedades neurológicas. Tumor cerebral. Primeramente se manifiesta por síntomas generales debido a la hipertensión endocraneana y a la comprensión del órgano: cefaleas, vómitos, bradicardia y ataques convulsivos, edema de la papila. Puede haber cuadros neurastiformes y cursar hacia cuadros neurastiformes y cursar hacia cuadros amnésticos de Korsakov. Embotamiento hasta el coma a medida que avanza o estados amenciales catatoniformes o deliriosos. A veces en estados avanzados el paciente se mantiene eufórico y hay casos de tumores que nunca dieron sintomatología y son hallazgos de autopsia. En los tumores frontales se da el cuadro clínico de la “moria” en que el paciente se comporta alegre, pueril con afición a chistes y bromas tontas. A veces en la localización de la convexidad frontal se observan estados de aquinesia y apatía y cuando se ubica en la región retroorbitaria se altera la personalidad y el sujeto se pone desinhibido especialmente en la esfera erótica. En la localización temporal se pueden ver “ataques uncinados” caracterizados por alucinaciones olfatorias y gustativas desagradables, estados crepusculares y escenas oniroides. En el Parkinson lo más frecuente y complicado son los estados depresivos. En la esclerosis múltiple llamada también esclerosis en placas, que se caracteriza por la tríada de Charcot: temblor intencional, palabra escandida, nistagmus, al comienzo de la enfermedad suelen darse reacciones histeriformes en forma de estados crepusculares. Comienzos agudos pueden dar sintomatología
f) Enfermedades de la sangre. Suelen verse agitaciones ansiosas confusionales en hemorragias graves agudas. En la anemia perniciosa suele verse un trastorno de carácter paranoídeo. g) Pelagra. Origina psicosis exógenas tipo alucinosis, amencia y delirium en cuyo contenido juegan un papel importante el fuego y el agua y propenden a actos impulsivos suicidas. Puede darse el síndrome amnéstico (Korsakov). h) Agotamiento. Chaslin quiso describir como enfermedad autóctona la psicosis de agotamiento, que consiste en una confusión mental primitiva. i) Endocrinopatías. El Basedow es capaz de obrar desencadenando accesos maniacodepresivos, y en especial manías, que se presentan como atípicas por el componente agregado de la inquietud ansiosa. El mixedema lleva a una lentitud del suceder psíquico. Pueden producirse estados deliriosos o alucinósicos. La Tetania suele asociarse a crisis convulsivas o histeriformes; a veces cuadros de embotamiento de la conciencia o de aspecto demencial con barniz incoherente-maniacal y violenta agitación motriz y de la afectividad. 129
maniacal, depresiva, paranoíde, alucinósica o epiléptica, en forma de ataques convulsivos o deliriosidades. En casos avanzados, demencia. El Corea de Huntington, enfermedad hereditaria dominante, aparece entre los 30-45 años y debido a las alteraciones motoras y psíquicas los enfermos llaman la atención por su torpeza e inatención. El humor se pone lábil y el paciente se demencia progresivamente. El pensamiento es saltón, incoherente y desajustado, y el material psíquico no se puede asociar y reunir en actos unitarios. Cuadros psicóticos complican la evolución: alucinaciones auditivas, delirios de persecución y de celos, a veces humor expansivo con ideas delirantes de grandeza. En el Corea de Sydenham suele verse delirium y amencia como manifestaciones psicóticas.
comedores, son dados a los actos de violencia y agresión; hacen jugarretas pesadas o importunas y molestan a las personas; tienden al robo, la mentira y la calumnia; la sexualidad se muestra exaltada, ya sea como onanismo o con intentos sexuales en animales, niños, ancianos o personas del mismo sexo. Se ha llamado a este cuadro locura moral post-encefalítica. l) SIDA. Suele aparecer la tendencia suicida a medida que la enfermedad avanza, en cuadros depresivos. Suele verse el delirium. En algunos casos se produce una encefalopatía difusa que lleva a la demencia con labilidad e incontinencia emocional, confusión y ocasionalmente alucinaciones. Se ha demostrado una atrofia cerebral difusa. m) Cáncer. Suelen aparecer estados deliriosos o crepusculares a medida que avanza la enfermedad. Se ha descrito en cuadros depresivos intensos en el cáncer de la cabeza del páncreas.
k) Encefalitis epidémica. A Von Ecónomo debemos las primeras observaciones, quien le pusiera el apelativo de letárgica por la tendencia a dormir que presentan estos enfermos, pero hay otras formas clínicas de presentación: hiperquinética y la deliriosa. Cursa en un comienzo con laxitud física, dolores en el cuerpo, fiebre y meningismo. En la forma letárgica hay hipersomnia y parálisis de los músculos oculares, con estrabismo, ptosis o diplopia. Los enfermos duermen, pero son despertables. Como secuela en los adultos suele verse el parkinsonismo, mientras que en los niños y jóvenes suelen quedar con psicosis impulsivas de aspecto maniacal, o las secuelas psicopáticas con desinhibición de las necesidades y tendencias elementales el individuo: se ponen muy bebedores,
PSICOSIS DE LA GENERACIÓN a) Menstruación. Es conocida la irritabilidad y especial sensibilidad que presentan muchas mujeres en este período, reacciones que a veces pueden exagerarse hasta el punto de aparecer ideas hipocondríacas, de culpa, de celos o reacciones histéricas en el límite de lo psicótico. Suele agravarse la epilepsia en este período. b) Embarazo. Suelen aparecer impulsiones maníacas a comer alimentos extraños, a 130
robar (cleptomanía), a vagar (poriomanía) o a beber alcohol desmesuradamente (dipsomanía): esto es más frecuente en la primera mitad del embarazo y en mujeres jóvenes, mientras que las psicosis del embarazo son más frecuentes en la segunda mitad del embarazo y en mujeres de mayor edad. El factor psicógeno más importante es la preñez no deseada. Pueden presentarse agitaciones motoras histéricas o depresiones reaccionales con angustia graves.
Dejamos de lado las psicosis alcohólicas y otras producidas por drogas adictivas o medicamentos que serán tratados en otros capítulos de este libro. Nos referiremos a algunas psicosis producidas por sustancias nocivas procedentes del exterior del cuerpo de un modo accidental o en las faenas de la industria. a) Plomo
La gravidez puede actuar como factor precipitante de tendencias psicóticas endógenas: esquizofrenia, bipolares o epilépticas. Hay que dejar en claro que, en general, las enfermedades mentales no son comunes en la gravidez.
La intoxicación saturnina se observa con frecuencia en individuos que trabajan en fundiciones de plomo, en pintores, barnizadores y personas que ingieren alimentos que contienen disuelto óxido de plomo de las vajillas de la cocina.
c) Parto.
Intoxicaciones agudas ocasionan ataques epileptiformes, seguidos de agitación o de confusión mental y a veces estados deliriosos. Los intoxicados crónicos padecen de astenia neuropsíquica y pueden cursar hacia el síndrome amnésico y la demencia. Se acompañan muchas veces de alteraciones neurológicas y se observa muchas veces el rodete gingival.
Puede aparecer un trastorno psicótico post parto grave y peligroso para el recién nacido, pudiendo producirse el infanticidio por parte de la madre dentro de los 3 primeros días. d) Puerperio. Hay enfermedades endógenas que se desencadenan en este período en primer lugar la esquizofrenia y luego la psicosis maníaco-depresiva. Además pueden aparecer psicosis sintomáticas confusionales con elementos catastróficos.
b) Óxido de carbono Se produce en sujetos expuesto a combustiones lentas e incompletas: braseros, obreros de las minas con gas grisú, altos hornos o mecánicos y choferes por combustión de motores de gasolina. También en los intentos suicidas.
Las psicosis puerperales aparecen en su mayor parte dentro de los primeros ocho días que siguen al parto y en los primeros tres días suele haber riesgo vital para el recién nacido por conductas impulsivas psicopáticas de la madre.
Intoxicaciones agudas producen bradicardia, alza de la presión arterial, rubicundez de la cara, cefalea, zumbido de oídos, vómitos y empañamiento de la conciencia, ataques convulsivos a veces y pérdida de conocimiento. Al salir de la inconciencia suelen presentar estados deliriosos o de agitación ebriativa y
PSICOSIS TÓXICAS
131
comportarse agresivamente. A consecuencia de intoxicaciones con óxido de carbono pueden producirse síndromes amnésticos de Korsakov o síndromes demenciales pseudoparalíticos con alteraciones de la afectividad en el sentido de apatía o explosividad emocionales.
En el período de estado hay varias presentaciones: el más conocido y clásico presente en el 10-20% de los casos es el expansivo. Es pintoresco; el enfermo es archimillonario, propietario de ciudades enteras, señor de harenes incontrolables. Estas ideas se dejan modificar por sugestión siempre en el sentido megalomaníaco.
c) Mercurio Sus delirios son de inmensidad o enormidad lo que refleja el agregado demencial de su contenido. Presenta una euforia especial que se ha denominado moria que reviste un aspecto bobo que los hace sentirse bien. La otra forma es la demencial simple que cursa sin síntomas peculiares. Domina el núcleo demencial y constituye el 50% de los casos. Hay otra forma depresiva y la catatónica. Todas son de curso demencial.
El mercurismo crónico engendra gingivitis, alteraciones gastrointestinales, renales, temblor, síntomas de hiperexcitabilidad, irritabilidad del carácter y decaimiento de la memoria. d) Manganeso Produce parkinsonismo, micrografía, somnolencia e impulsiones psíquicas: afectos obsesivos, euforia plana y superficial y en ocasiones actitudes paranoides.
Las psicosis involutivas (enfermedad de Pick y Alzheimer), los aspectos psiquiátricos de la epilepsia, el retardo mental junto a las psicosis endógenas se tratan en otros capítulos de este libro: psicosis maníaco-depresiva, esquizofrenia, paranonia y parafrenia.
PSICOSIS LUÉTICAS En el período inicial que se ha llamado médico-legal, son conocidas las reacciones antijurídicas de los paralíticos: compras desmesuradas, atentados a la honestidad, imprudencias temerarias. En todas ellas se comprueba fácilmente la huella demencial.
PSICOSIS ATÍPICAS
ENDÓGENAS
Son psicosis cuya sintomatología no corresponde ni a la esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva o a las psicosis epilépticas.
El paciente se demencia progresivamente. Se dañan las regulaciones finas, el tacto social, la agudeza del juicio, la finura de sentimientos, la eficacia y tenacidad de la voluntad. La demencia en general cursa rápido.
Se caracterizan por su comienzo brusco, sintomatología polimorfa y más o menos elemental, con frecuencia compromiso de conciencia, remisión espontánea o con tratamiento poco intensivo, curación ad integrum del episodio, marcada tendencia a la repetición (son períodos regulares e irregulares), desencadenamiento autónomo (sin causa aparente) o precipitada por factores externos (somáticos o
Cuando comienza bruscamente suelen aparecer ataques epilépticos o apopléticos: hemiplejia, monoplejia o afasia. Es peculiar que estos accidentes sean transitorios, de duración de horas o pocos días. 132
psíquicos), buen pronóstico a largo plazo (en todos, sin que se observen los estados terminales de la esquizofrenia; en la mayoría, sin que se observe ninguna clase de defecto).
Generalmente, estos cuadros cursan con un estrechamiento del campo de la conciencia, es decir, como estados crepusculares, psicógenos, en este caso. Como ejemplos característicos tenemos el Síndrome de Ganser donde el sujeto se comporta como si fuese un loco, el Puerilismo donde la conducta adopta la forma de comportarse de un niño y la Pseudodemencia de Wernicke, donde la conducta se manifiesta como la que tendría un demente.
No siempre tienen antecedentes hereditarios y mejoran con estabilizadores del ánimo. Describiré las “psicosis cicloides” descritas por Kleist como subgrupo de las psicosis marginales o atípicas. En ellos, el cuadro clínico está centrado en un par de síntomas opuestos, que pueden darse en la misma fase o en fases sucesivas. Se les ha denominado también fasofrenias.
BIBLIOGRAFÍA
Se describen tres formas bipolares: la psicosis de la motilidad, centrada en el par acinesia-hipercinesia; psicosis confusional, con el par mutismo-logorrea incoherente, y la psicosis éxtasis-ansiedad.
1. Bleuler, Eugen. (1967). Tratado de Psiquiatría. Madrid: Espasa Calpe. 2. Pollarolo, Fanny; Vidal, Mario. (1965). Revista de Psiquiatría Clínica, Vol. IV, Nº 2, págs. 33-45.
PSICOSIS REACTIVAS Corresponde a estados psicóticos como la respuesta máxima a una vivencia objetivable, por lo que se les denomina reactivas. Deben cumplir los postulados de Jaspers que son: -
La reacción no se hubiera producido sin la existencia del trauma desencadenante.
-
El contenido de la reacción está directamente relacionado con el trauma.
-
El curso de la reacción psicótica está determinado por la persistencia e intensidad del factor desencadenante.
3. Pons, Pedro. (1959). Patología y Clínica Médica. Barcelona-Madrid: Salvat. 4. Téllez, Agustín. (1975). Psiquiatría Clínica. 4ª Edición. Chile-Santiago.
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practicar a ese nivel. Expresamos la necesidad de tratar al esquizofrénico con miras a su mejor reinserción social.
ESQUIZOFRENIA LA ESQUIZOFRENIA38. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza39.
INTRODUCCIÓN RESUMEN Basándome en el espíritu de este libro, es decir, el transmitir a los profesionales de la atención primaria, conocimientos que les sean útiles y operantes, me referiré a la esquizofrenia en ese sentido, obviando disquisiciones etiopatogénicas y otras que sólo confundirían al lector, fundamentalmente interesado en solucionar problemas detectables en este nivel de atención.
Se hace una revisión de la esquizofrenia en la que Bleuler acuñó su nombre por la fragmentación psíquica. Damos la importancia de su prevalencia 0,8 - 1% y del componente hereditario. Aclaramos lo que se entiende por endógeno. Revisamos la sintomatología desglosándola en las diferentes funciones psíquicas: síntomas de comienzo, afectividad, pensamiento, psicomotilidad y conducta, pseudopercepciones, formaciones delirantes, alteraciones del yo y de la personalidad, conciencia, lenguaje y escritura, y finalmente los síntomas corporales. Enfatizamos la importancia de las alteraciones del curso del pensar, afectividad y soberanía del yo.
En cuanto al orden de la presentación, me ceñiré al usado habitualmente por nuestro maestro, el Profesor Agustín Téllez Meneses, quien ha hecho uno de los aportes más importantes y esclarecedores de esta enfermedad en nuestro medio. También me referiré a autores clásicos, con su contribución insoslayable al diagnóstico de esta afección, como fueron Eugen Bleuler, Kurt Schneider y Klaus Conrad. Todo lo anterior, estoy seguro contribuirá al reconocimiento de esta enfermedad para los profesionales que tropiezan con estos pacientes en su práctica diaria, recordando que la frecuencia de esta afección es de aproximadamente el 1% de la población.
Enumero la sintomatología considerada por E. Bleuler y K. Schneider. Describimos los cuatro subtipos: simple, hebefrenia, catatónica y paranoide. Hacemos referencia a los síntomas positivos y negativos. En el pronóstico se enfatiza el concepto de la oportunidad de tratamiento, que es determinante. Se describe el curso insidioso o en accesos o brotes y la evolución hacia la mejoría, defecto o demencia esquizofrénica. Finalmente, se esbozan criterios generales de la importancia del diagnóstico a tiempo en la atención primaria, mejorando así el pronóstico. Se analizan medidas generales que se pueden
Quiero recalcar que el diagnóstico y tratamiento precoz de la esquizofrenia, en lo posible antes del primer año de su evolución, son fundamentales para el pronóstico, ya que tratamientos iniciados después de este plazo son mucho menos efectivos y ocasionalmente inútiles.
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Texto publicado en el libro “Psiquiatría y Salud Mental“, Parte II, Sección 8, Capítulo 28, páginas 525 a 535. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. Santiago de Chile, Septiembre de 2007. 39 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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A. GENERALIDADES Cifras importantes de pronóstico genético de los estudios de Lange son: 0,8 población general. Hermanos de un enfermo con padres sanos 7,5 %. Si uno de los padres está afectado por la enfermedad, el 10% de los hijos pueden enfermar, y si los dos son enfermos la cifra asciende al 53% de los hijos. Cuando un gemelo univitileno enferma hay un 50% de probabilidad que enferme el otro. Esto da cuenta de un amplio margen de factores ambientales influyentes. La herencia es dimérica y recesiva.
La esquizofrenia es la enfermedad más frecuente en psiquiatría y que inspira los problemas más difíciles de diagnóstico, especialmente en su etapa incipiente. a. Frecuencia: 0,8 - 1% de la población. Para Chile con 14 millones de habitantes serían 140.000 pacientes. b. Enfermedad primaria o secundaria: se considera acertadamente que la esquizofrenia es un padecimiento de la mente, pero se sabe que se basa en una alteración orgánica del cerebro que hasta el momento no se conoce bien, por lo que se denomina endógena. c. Trastorno psicopatológico central: ha sido motivo de discusión cuál sería la alteración psicopatológica central, considerando algunos el compromiso de la afectividad, otros las alteraciones del pensamiento o de las funciones del yo: todos están comprometidos. Se sabe que las alteraciones de la psicomotilidad, o sea, los síntomas catatónicos son inespecíficos. d.Construcción de la enfermedad: Kraepelin la denominó demencia precoz para resaltar que era un mal que acontecía en la juventud y que llevaba a una forma de demencia. Sin embargo, fue Eugen Bleuler quien la denominó esquizofrenia por cuanto hace resaltar de inmediato el hecho psicopatológico fundamental de la enfermedad cual es la fragmentación psíquica, comportándose cada segmento o función de la personalidad autónomamente y en desacuerdo entre sí, lo que da origen al fenómeno de la discordancia o ataxia intrapsíquica.
C. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA Y TIPO CORPORAL Gran número de casos de esquizofrénicos han llamado la atención antes de enfermar, por la pérdida de contacto con el medio ambiente y la realidad. Esto se debe a dos situaciones: hiperestesia afectiva, como timidez y en otros, una indiferencia o desinterés por el ambiente. A veces se asocian en el individuo ambos componentes constituyendo lo que Kretschmer llamó “proporción psico-estésica” de la personalidad: en algunos domina la hiperestesia y en otros la indiferencia. En cuanto al tipo corporal sería algo más frecuente el leptosómico, de estructura corporal estrecha y delgada con predominio de los diámetros verticales sobre los transversales. Este tipo corporal encierra un peor pronóstico, que el de esquizofrénicos con estructura pícnica.
B. PATOGENIA Hay factores hereditarios claros y ambientales por precisar. Intervendría un problema en el neurodesarrollo, alterando la migración neuronal. 135
una baja del rendimiento en los estudios o el trabajo; un abandono de las obligaciones y la tendencia a quedarse en el ocio y el vagabundaje. Las alteraciones recién descritas pueden desaparecer al cabo de un tiempo y luego retornar más tarde o no; pero pueden permanecer e ir aumentando cada vez más con el correr del tiempo. También la esquizofrenia puede comenzar súbitamente y con manifestaciones intensas. A veces cuadros psicogénicos llamativos e injertados como una superestructura sobre el mal, determinan la consulta al psiquiatra, y en otras ocasiones se trata de reacciones médicolegales: incendios, robos, prostitución, consumo y/o tráfico de drogas o intentos de suicidio. Quien ha descrito el comienzo de la enfermedad con especial claridad es K. Conrad, quien denomina a la primera etapa de la enfermedad, el Trema. Describe cinco fenómenos de éste que son: las conductas sin sentido, la depresión inicial con mucha angustia de despersonalización, la desconfianza, el humor delirante que consiste en vivir con la sensación de que algo extraño está sucediendo, que las cosas alrededor no están ahí casualmente ni tienen un valor neutro, sino que podrían significar algo para el paciente. Finalmente, describe los “factores reactivos”, que los considera más bien consecuencia de la afección, y no la causa o el desencadenante de la enfermedad, como suele considerarse especialmente por familiares, que no es extraño que no perciban el comienzo de la enfermedad, especialmente los padres en sus hijos. Un hecho digno de conocer es que el Trema puede durar horas hasta años. Me explayé en la sintomatología inicial de esta afección porque creo que, a nivel primario, se puede hacer una pesquisa importantísima de esta enfermedad, evitando reconocerla sólo después de cierta evolución, con la
D. SINTOMATOLOGÍA I. Síntomas de comienzo En muchas ocasiones la enfermedad comienza lentamente con sintomatología poco detectable. Los sujetos se sienten un poco cambiados en su vida psíquica o en su esfera corporal. Se notan extraños y se observan largo tiempo en el espejo (signo del espejo) o se miran detenidamente las manos (signo de Téllez). Antiguas emociones afectivas se enfrían y aparecen intereses por valores nuevos, o bien, el paciente es presa de cambios angustiosos del humor, o más raras veces de euforia en su afectividad básica. Se agregan cambios en el pensamiento, de los que el sujeto toma nota angustiosamente, y se aflige ante la idea de estar en trance de perder la razón, y que consisten en dificultad de la concentración, superficialidad de las vivencias pensativas, desbarrancamiento del discurso, etc., molestias que se expresan vagamente como una sensación de abombamiento, confusión o mareo en la cabeza. Sobrevienen rigideces y modificaciones de la psicomotilidad, bloqueos y pérdida de la gracia de los movimientos. Progresivamente se pierde el contacto con la realidad y los pacientes se hacen repetida e inoficiosamente preguntas de diferentes temas, por ejemplo: por qué existimos, qué es el bien y el mal, etc. La conducta se hace un poco incomprensible. Hacen precipitadamente amistades entusiastas y las interrumpen. Ejecutan actos contradictorios como no ocupar cargos que días antes solicitaban con insistencia. Coleccionan pulcramente inmundicias que inesperadamente recogen en la calle. Algunos llaman la atención por manifestaciones obsesivas o por elaboraciones hipocondríacas respecto de sensaciones corporales que dicen tener. En casi todos los casos hay 136
aparición de las ideas delirantes y alucinaciones, por ejemplo, período en que el pronóstico es ya francamente peor.
Más adelante aparecen fenómenos observables por otros como el blocaje del pensar, que consiste en la interrupción brusca del curso del pensar. No es raro que esto dé origen a interpretaciones patológicas por parte del enfermo y que piense que le han sustraído o le han impuesto pensamientos. El hilo lógico del pensar se va deteriorando, apareciendo asociaciones laxas y, por último, la disgregación que es la expresión máxima de esta alteración. Se agregan al discurso palabras nuevas o neologismos y pararrespuestas, que son respuestas no esperadas frente a una pregunta, pero que en su contenido el paciente da a entender que la comprendió. En la disgregación se altera la sintaxis del discurso.
II Afectividad Se observan cambios afectivos, a veces hacia valores extraños y diferentes en forma incomprensible. No son raros los estados angustiosos producto de alucinaciones y vivencias de cambio en el pensamiento y en la personalidad; por este motivo se sienten espantosamente solos ya que estas vivencias son difícilmente transmisibles o captadas por los demás. Síntomas a veces decisivos del diagnóstico son la discordancia ideoafectiva y la ambivalencia; la primera consiste en la falta de concordancia entre el contenido que se expresa, con su acompañamiento emocional, el que es totalmente inapropiado. Por ejemplo: un esquizofrénico que haya ganado el kino y contárselo a otro con gran pena; mientras la segunda consiste en tener en forma simultánea afectos opuestos (amor y odio) frente a una misma persona o cosa. Suele verse la inversión de la inclinación afectiva (dejar de querer a alguien abruptamente) o la aparición de estados afectivos nuevos cualitativamente, que se denominan neotimia. Finalmente, suele presentarse, en algún momento del curso de la enfermedad, un aplanamiento del afecto con vacuidad de la vida del sentimiento, junto a una indiferencia hacia los demás.
IV Psicomotilidad y conducta Las alteraciones de la psicomotilidad, que podrían considerarse como pertenecientes al dominio de la voluntad, constituyen los síntomas catatónicos que de ninguna manera son específicos, ya que se dan también en cerebropatías orgánicas.
Un síntoma inicial es la “pérdida de la gracia” del movimiento. Se agrega el bloqueo del movimiento que es la interrupción brusca de éste y los movimientos bizarros, singulares y rebuscados. A veces proyectan los labios hacia delante lo que se denomina “hocico catatónico”. Aparecen gesticulaciones, muecas y amaneramientos, y las estereotipias de actitud, movimiento y lenguaje. Hay fenómenos de negativismo en los que el paciente realiza lo opuesto a lo que se le pide y la ambitendencia cuando se cumple y no se cumple simultáneamente lo solicitado. Por ejemplo: se le pide que saque la lengua y el paciente la asoma y luego la retrae y cierra la boca.
III Pensamiento En un comienzo los pacientes experimentan subjetivamente una dificultad en el curso, ordenación y dominio de sus ideas, lo que expresan vagamente como dificultad para concentrarse o que tienen la cabeza confusa, denotando una expresión de perplejidad. 137
Lo opuesto a los fenómenos anteriores es lo que resulta como sugestibilidad patológica. El síndrome más frecuente es la “obediencia automática” o “automatismo del mandato”: el paciente mantiene posiciones forzadas, lo que se llama catalepsia, y si lo podemos mover y poner en otras posiciones, da la impresión que fuera de cera, esto se denomina flexibilidad cérea. Además están los fenómenos de eco en que el paciente copia movimientos: ecolalia, ecopraxia y ecomimia. A veces el sujeto se adelanta a los movimientos que el entrevistado le sugiere y proyecta sus miembros hacia él como si éste estuviera imantado: signo del imán. El último constituyente de este síndrome es la hipermetamorfosis, que consiste en mantener la atención sostenida en una parte del ambiente y por largo rato. Desde el punto de vista de la riqueza de movimientos, tenemos la agitación psicomotora y su contrapartida el estupor. Este último es, generalmente, hipertónico o de contramantención.
incorregibles. La incorregibilidad se refiere a que la argumentación lógica es estéril. Pueden ser ocurrencias delirantes o provenir de la interpretación delirante de una percepción o de un recuerdo, resultando la percepción delirante y el recuerdo delirante, respectivamente. Las ideas delirantes del esquizofrénico son primarias lo que significa que no son derivables de otro fenómeno psicopatológico. Tienen el carácter de ultimidad. VII Alteraciones personalidad
del
yo
y
de
la
El yo tiene cuatro funciones: a. Unidad: somos uno y no más b. Identidad: siempre seremos el mismo c. Soberanía: somos los autores y dueños de nuestro pensar y actuar. d. Independencia del medio ambiente. En la esquizofrenia se pueden alterar cualquiera de estas funciones, pero la que reviste mayor importancia en términos de especificad diagnóstica, es la soberanía del yo. La despersonalización que es la sensación de extrañarse uno mismo, unido a la apersonación que consiste en asignarse propiedades o vivencias de otro como si fueran nuestras y el fenómeno contrario que es el transitivismo, o sea, asignarle a otro vivencias nuestras.
V Pseudopercepciones Son las ilusiones, pseudoalucinaciones y las alucinaciones verdaderas. Estas últimas cumplen con todos los elementos de una percepción real: nitidez corpórea, proyección especial, independencia de la voluntad y certidumbre de realidad. Si le falta uno o más elementos al fenómeno, se les denomina pseudoalucinaciones. Fundamentalmente, las alucinaciones son del oído, siendo susurradas, de personas anónimas y múltiples. En ocasiones, los pacientes manifiestan que los pensamientos suenan (sonorización del pensar) o que se les repiten como en eco (eco del pensar). A todo lo anterior suele el paciente llamar “voces”.
VIII Consciencia intelectuales
y
otras
funciones
En general, los esquizofrénicos mantienen lúcidos y orientados.
VI Formaciones delirantes En el esquizofrénico aparecen ideas delirantes que son: ideas de significación equivocada, de origen morboso e 138
se
IX Lenguaje y escritura En el comienzo de la enfermedad, el lenguaje se mantiene, pero en etapas más avanzadas sufre alteraciones que son el resultado de las modificaciones del pensar. Lenguaje laxo y disgregado con neologismos, que son palabras inventadas que a veces resultan de la fusión de otras o de darle un significado diferente a un término (neologismo semántico). Suelen los esquizofrénicos hablar en lenguajes secretos y misteriosos. En otros casos, cuando intervienen varias alteraciones del pensar, aparece la “ensalada de palabras” que sería como una necesidad amorfa de hablar. Algunos repiten frases sin sentido e inatingentes: son las esterotipias verbales; otros repiten el lenguaje del observador, fenómeno llamado ecolalia. En la escritura se plasman todos los síntomas recién descritos, la que aparece con fallas gruesas de la sintaxis. La elección del papel, los colores, la caligrafía y ortografía se alteran; a veces los escritos ayudan mucho al diagnóstico de estos pacientes.
Síntomas de Primer Orden - Sonorización y eco del pensar - Oír voces que dialogan entre sí - Oír voces que acompañan las acciones del sujeto con comentarios - Vivencias de influencia física - Robo del pensamiento y otras influencias sobre el pensamiento: pensamiento impuesto. - Percepción delirante y recuerdo delirante - Impresión de cosas hechas o influidas por otros en el campo de los sentimientos, tendencias (pulsiones) y de la voluntad. Síntomas de Segundo Orden -Alucinaciones de cualquier tipo sin carácter de algo hecho artificialmente por otros. - Ideas delirantes: ocurrencias - Síntomas de expresión: catatónicos. Eugen Bleuler diferencia la esquizofrenia en síntomas fundamentales y accesorios. Síntomas Fundamentales
X Síntomas corporales y neurológicos Suelen presentar el tipo corporal leptosómico. La “cara de pomada” por aumento de la secreción sebácea no es infrecuente. Síntomas neurológicos propiamente tales no tiene esta enfermedad.
-Trastorno de la asociación de ideas -Autismo -Alteraciones de la afectividad -Ambivalencia -Vivencia subjetiva de la personalidad propia: despersonalización, transitivismo y apersonación.
A continuación expondré brevemente los criterios diagnósticos de Kurt Schneider y Eugen Bleuler, que son de una enorme utilidad clínica y práctica. Kurt Schneider distingue síntomas de primer y segundo orden.
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desacuerdo con su ideación o las circunstancias (discordante), o bien, un afecto depresivo rígido y sin contenido. Los eufóricos se creen capaces de cualquier rendimiento y se inclinan a preocuparse de los problemas más hondos de la vida, exponiéndolos con grandilocuencia extravagante y giros estereotipados, amaneramientos de los ademanes y gesticulación en la cara. Hablan de temas de filosofía, medicina, física, etc., y terminan en necesidades o perogrulladas vulgares por su falta de preparación. No son raras las carcajadas inadecuadas. Las emociones y reacciones del paciente carecen de sintonía y con la evolución se va aplanando la afectividad con gran destrucción de la personalidad. -La catatonía presenta las alteraciones de la psicomotilidad descrita en la parte de sintomatología de este trabajo. Destaca muchas veces su evolución en accesos y remisiones, pudiendo llegar a la demencia esquizofrénica o al defecto.
Síntomas accesorios -Errores sensoriales -Ideas delirantes -Trastornos funcionales de la memoria -Síntomas catatónicos -Peculiaridades del lenguaje hablado y escrito. Debo destacar, de esta manera de ver los síntomas, que en la práctica son muy operantes, que tanto Schneider como Bleuler relegan como valor diagnóstico a un segundo plano, las alucinaciones y las ideas delirantes. Además estos fenómenos si bien es cierto que se dan mucho en esta enfermedad, no constituyen trastornos psicopatológicos centrales de la esquizofrenia, se dan frecuentemente en otras patologías de diversa índole: psicosis orgánicas, epilepsias, histeria, paranoia, entre otros. E. FORMAS CLÍNICAS Hay cuatro formas clásicas que son: simple, hebefrénica, catatónica y paranoide.
-La forma paranoide es la que presenta en su sintomatología predominante ideas delirantes y alucinaciones. Suelen cursar en brotes (episodios agudos con exacerbación de las alucinaciones e ideas delirantes) que remiten, pero que van dañando progresivamente la personalidad.
-La forma simple se caracteriza por su curso solapado, sin accesos ni remisiones, que muestra junto a un decaimiento intelectual, un acentuado vaciamiento de la afectividad. Llegan tardíamente a consultar porque pasan por períodos largos inadvertidos. No es extraño que se manifiesten por conductas antisociales: alcoholismo, uso de drogas, prostitución, robos. Otros pasan la vida en el ocio, vagabundaje, la mendicidad o en ocupaciones muy inferiores.
Es importante destacar que en la práctica existen todas las combinaciones entre estos subtipos y no es raro que una forma de esquizofrenia se convierta en otra en el transcurso del tiempo. Citaré una clasificación propuesta por T.J. Crow, basada en supuestas alteraciones orgánicas y fisiopatológicas, fundamentalmente porque la propaganda de los neurolépticos hace mucho uso de esta terminología.
-La hebefrenia comienza en la juventud (16-24 años) y se caracteriza por alteraciones del pensamiento y de la afectividad. Tienden al ensueño y a veces tienen cambios bruscos del humor. Frecuente es que muestren una euforia necia y pueril, que nos impresiona hueca o en 140
El comienzo de la enfermedad puede ser insidioso, lento, o bien, súbito, con sintomatología llamativa desde el comienzo.
Clasificación de la esquizofrenia según Crow: Tipo I (síntomas positivos): ideación delirante, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento, buena respuesta al tratamiento farmacológico, exacerbación sindrómica con la administración de anfetaminas, alteración de la transmisión dopaminérgica, buen pronóstico.
Tratamientos oportunos y bien llevados tienen gran probabilidad de mejorar la enfermedad. Durante la evolución de la esquizofrenia, existe un momento en que la enfermedad impide al sujeto seguir desarrollando sus actividades habituales, que a veces bien tratado podría recuperarse. Esto es lo que se llama quiebre vital, que podemos también a veces contemplar, retrospectivamente, en períodos avanzados y crónicos de esta afección.
Tipo II (síntomas negativos): embotamiento afectivo, pobreza de lenguaje, falta de voluntad, respuesta poco favorable al tratamiento psicofarmacológico, mal pronóstico, no respuesta al test de la anfetamina, alteraciones estructurales cerebrales.
En cuanto al pronóstico, hay algunos elementos clínicos a considerar: los cursos en brotes son mejores en este sentido que los insidiosos. Los subtipos cursan diferente en general en cuanto al pronóstico siendo de peor a mejor: simple, hebefrenia, paranoide y catatónica.
G. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La esquizofrenia puede cursar hacia la mejoría, al defecto o a la demencia esquizofrénica. La mejoría puede ser de diferentes grados. La demencia consiste en que el sujeto queda con alteraciones de la afectividad y del pensamiento que le impiden cumplir la meta o tarea del pensar, y el defecto consiste en que desaparece la sintomatología, pero el paciente no puede realizar los quehaceres que antes tenía, por una espacie de pérdida de potencial energético. La demencia esquizofrénica no es lo mismo que la orgánica, pero para los efectos prácticos es mentalmente invalidante.
H. TRATAMIENTO No detallaré cómo se prescriben los medicamentos y otras intervenciones psicosociales en especial, ya que hay otro capítulo de este libro dedicado a ello. Sólo destacaré algunos criterios y lineamientos que se deben considerar en el manejo de esta enfermedad, con énfasis en el nivel primario de atención.
La forma de evolución de la esquizofrenia adopta la forma simple o continua, que termina en el defecto o en demencia esquizofrénica, o bien, en forma de accesos o brotes, que son episodios de exacerbación de la sintomatología más llamativa que pueden llegar a tres diferentes estados: mejoría, defecto o demencia esquizofrénica.
Fundamental es la pesquisa a tiempo de la esquizofrenia para instaurar con oportunidad el tratamiento. Sabemos que es una enfermedad de base orgánica y que hasta el momento no sabemos exactamente cómo se establece el daño (endógeno), sin embargo, está claro que se produce un daño y que mientras más tiempo pase el paciente sin tratamiento empeora su pronóstico. En tratamientos precoces realizados dentro del 141
primer año de la enfermedad, sólo quedó un 11,7% de los enfermos sin influencia benéfica; en cambio, tratamientos tardíos efectuados más de dos años después de la iniciación de la psicosis dejaron un 80,3 de los pacientes sin cambio favorable alguno (Von Braunmühl). De ahí la importancia de conocer la sintomatología inicial de la enfermedad, para detectarla y comenzar su tratamiento en ese período, y no esperar que la sintomatología se haga evidente para cualquiera, con la aparición de síntomas llamativos, con el consecuente ensombrecimiento pronóstico.
descompensado y con algún riesgo de urgencia, pueden recurrir a los neurolépticos por vía parental combinados, a veces, con benzodiacepinas, lo que facilitará la reducción del paciente (por ejemplo: Haloperidol 5 mg., IM. + Lorazepam 4 mg. IM., cada 8 horas). Para prevenir muchas dificultades y complicaciones del manejo del esquizofrénico ya declarado, la intervención a nivel primario es de primordial importancia ya que con el paciente diagnosticado a tiempo, en lo posible en su medio, podremos desplegar los recursos terapéuticos, optimizándolos, logrando más posibilidades de reinserción social.
A nivel primario, si no existen los antipsicóticos atípicos, se puede comenzar el tratamiento mientras el paciente llegue al especialista con los antipsicóticos clásicos usados en dosis apropiadas, o sea, dosis antipsicóticas. Muchas veces se usan estos medicamentos en dosis insuficientes, razón por la cual no surten efecto. Como referencia se debe llegar a dosis equivalentes a 600-800 mg., de Clorpromazina, como tratamiento agudo de estabilización. Después de esta etapa sigue un tratamiento farmacológico de mantención por un período que en la actualidad tienden los autores a considerar definitivo, por el alto riesgo de recidivas que entraña la suspensión de éstos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bleuler, Eugen. (1993). Demencia Precoz, 2ª edición. Buenos Aires: Hormé S.A. (1967). Tratado de Psiquiatría, 2ª edición. Madrid: Espasa Calpe S.A. Conrad, Klaus. (1963). La Esquizofrenia Incipiente. Madrid: Alhambra. Kissling, Werner. (1991). Directrices para la prevención de recidivas de la Esquizofrenia con Neurolépticos. Barcelona: Ibérica.
Tratado a tiempo un esquizofrénico puede reinsentarse socialmente en diferentes grados con eficiencia. Una vez encronizado, el paciente debe, en general, ser custodiado.
Téllez, Agustín. (1975). Psiquiatría Clínica, 4ª edición. Santiago.
Las metas generales del tratamiento son la corrección de los síntomas agudos, evitar la encronización y lograr, en lo posible, la reinserción familiar, laboral o estudiantil, social y eventualmente sentimental y/o matrimonial. Para lograr estos objetivos debe tratar de evitarse la hospitalización del paciente. Al respecto, en la atención primaria, si se hace indispensable intervenir en un esquizofrénico
Vallejo, Ruiloba, J. (2002). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. 5ª edición. Barcelona: Masson. Weitbrecht, Hans Jörg. (1970). Manual de Psiquiatría. Madrid: Gredos.
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TOXICOMANÍA MIXTA EN UN ADOLESCENTE COMO SÍNTOMA DE ESQUIZOFRENIA INICIAL40. EXPRESIÓN PLÁSTICA PSICOPATOLÓGICA DE ALGUNOS SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS.
Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza. Oye cosas que le dicen al oído, como ruidos y a veces “palabras sueltas” que no logra entender ni sabe de quién son. Las siente fuera de su cabeza. Esto le aumenta su angustia y llora profundamente al relatarlo.
Historia clínica: A. F.O., 21 años, soltero, estudió hasta 6° preparatoria, trabaja como obrero pintor.
Presenta intranquilidad psicomotora; sale a caminar solo y tiene tendencia al aislamiento y a no hablar con las demás personas. En la noche presenta insomnio con acentuación de su pánico angustioso, lo que lo obliga a buscar compañía de otras personas.
Enfermedad actual: 1. Síntoma principal: Angustia que se manifiesta como un miedo indeterminado generalizado.
Inapetencia, encuentra que las comidas tienen un gusto diferente. El cuerpo lo siente distinto.
2. Anamnesis subjetiva: Desde hace aproximadamente dos semanas comienza con un miedo que no puede precisar bien, y que se transforma en pánico cuando piensa que se puede comunicar “espiritualmente” con su padre que murió hace un año y con un amigo que falleció hace dos años. Además se agrega una sensación de extrañeza de sí mismo con vivencias de despersonalización. Esto lo hace ir repetidamente al baño a mirarse al espejo. Permanece largos ratos comprobando si la cara la tiene igual, creyendo que de un momento a otro la tendría más gorda o más delgada. Siente que el medio ambiente está cambiando; se siente observado y perseguido, pero no sabe por qué. En la calle, cuando mira a las personas, se le ocurre que harían comentarios de él.
Hace dos días se asustó mucho porque vio como arañas, aunque esto lo considera producto de su imaginación. Hace aproximadamente dos años comienza a ingerir drogas. Empezó con anfetaminas con lo que se ponía eufórico. Usaba principalmente Desbutal 10 mg., hasta seis tabletas diarias. Presentó una baja de peso importante. Ha usado Ritalín hasta 10 tabletas diarias. Después de ingerir estos estimulantes presenta deseos de beber alcohol en forma de crisis de ingestión de aproximadamente dos días. Ha fumado marihuana en forma regular desde hace dos años, de a dos a tres “pitos” en la noche. Hasta hace dos días antes de su ingreso estuvo bebiendo vino, pisco y
40
Texto publicado en Revista de Neuropsiquiatría, Páginas 41 a 44. Julio a Septiembre de 1976.
143
cerveza diariamente llegando hasta la embriaguez, lo que según él le calmaba la angustia. Ha usado en los últimos días Artane en cantidades que no precisa bien.
4. Anamnesis objetiva: (Datos aportados por una hermana). Relata que el enfermo llora mucho, inquieto, en constante movimiento. Le reza a la virgen para que lo mejore. Mueve la cabeza, como una muesca sin razón alguna y habla solo desde hace una semana. Una noche entera lloró diciendo: “no quiero ser malo”.
3. Examen psíquico: Lúcido, orientado témporo-espacialmente. Bastante bien presentado, actitud recelosa, desconfiado, ensimismado, por momentos francamente reticente. Memoria conservada. Percepción alterada: presencia de alucinaciones auditivas en forma de acúfenos y fonemas con proyección espacial, juicio de realidad, nitidez e independencia de la voluntad.
Se le ve deprimido, cabizbajo, se tira en un sillón y se toma la cabeza con las manos. Está triste, más delgado, demacrado y con los ojos rojos. Como ausente, se le habla y reacciona tardíamente.
Alucinaciones visuales zoópsicas pasajeras sin juicio de realidad.
Hace pocos días, en la noche, tuvo miedo, durmió con su madre y con la luz encendida.
Curso de pensar laxo con tendencia a la disgregación. Blocaje del pensar y pensamiento impuesto que llega a acciones impuestas.
Bruscamente hace dos semanas comienza con miedo a la gente. Bebe alcohol excesivamente llegando ebrio a la casa en las noches.
Contenido del pensar con esbozo de delirio de persecución y de influencia. Vivencias de transformación psíquica y física.
Se ha puesto “religioso”. Va a la Iglesia y donde una “animita” a rezar. Se arrodilla frente a la imagen de una virgen en su casa, llora y le pide que le saque “esto” de la cabeza. Asiduo lector de la Biblia últimamente.
Afectividad alterada: Angustia psicótica, ambivalencia y actitud afectiva por momentos fría y distante.
En la casa contó que los de la televisión le pusieron un signo de paz. La hermana supone que el enfermo se quiere suicidar, habla de la muerte y dice que se siente con un cordel en el cuello y cree que lo quieren matar.
Psicomotilidad: facie hipomímica, tenso, rígido y por momentos inquieto. Marcha rígida con poco braceo. Mirada apagada. Inteligencia normal.
144
Al dibujar no hace comentarios.
5. Expresión plástica psicopatológica: Se le pide que dibuje un tema libre, su familia, su autorretrato espontáneo y frente a un espejo.
Comentario: Nótese la rigidez de la forma y la falta de gracia. Falta de extremidades inferiores (el enfermo permanecía por largo tiempo inmóvil).
Tema libre
No existen ojos, boca ni oídos, reflejo de su ensimismamiento, autismo y mutismo. Autorretrato frente al espejo
Enfermo: “Se entra por la puerta, hay un pasillo y en el tope atrás está el baño... Al fondo está el patio, pero dentro de la casa... La reja debiera estar a la altura de la casa”. Comentario: La casa antropomorfa y su persona aparecen fusionadas. Se confunde el yo con el medio ambiente. Familia: Al pedírsele que la dibuje, vacila diciendo que no cree que le va a salir bien. Se le insiste y durante el desarrollo interrumpe bruscamente el dibujo y dice: “Estaba dibujando como quería, sentí que me decían algo al oído y me ordenaron de otra manera”.
Al mirarse al espejo dice: “parece que no estoy igual que ayer, ayer estaba más gordo, no hay otra diferencia... Con lo que me ha hablado usted cambié de cara y de todo... En dibujo no salgo bien como soy... Está igual... Si soy así”.
Autorretrato sin espejo
Al preguntársele por las orejas dice: “Sí, sí tengo”. Trata de dibujarlas y se las toca con la otra mano para comprobar si realmente las tiene. Con los ojos pasa lo mismo y agrega que hoy están más “potentes” que ayer. Comentario: En el momento de hacer este dibujo es invadido por alucinaciones auditivas. Nótese la expresión de sonrisa, mientras el dibujo es autista por la falta de ojos y oídos. En el comentario que él hace se 145
nota francamente una ambitendencia: “En el dibujo no salgo bien como soy... Está igual... Soy así”.
6.
Una investigación de la sintomatología nos muestra que se trata de una Esquizofrenia inicial, apareciendo además y en forma simultánea síntomas tóxicos, como es el caso de las alucinaciones visuales y la tendencia al insomnio con acentuación de estos síntomas y de la angustia en la noche (exógeno).
Diagnóstico. Se diagnostica al enfermo como:
a) Esquizofrenia incipiente b) Toxicomanía mixta
Aparecen síntomas claros de una Esquizofrenia incipiente descrita por Conrad, tanto para el período de Trema como para la Fase Apofánica. Podemos incluir dentro de las “conductas sin sentido” del Trema, esta tendencia a beber excesivamente y el uso de Artane, sin existir “factores reactivos”, en un marco general de depresión y de angustia inicial que el enfermo lucha por apagar (tendencia toxicomaníaca) de “desconfianza” y de “humor delirante”.
7. Evolución: Se hospitaliza y se le deja sin medicamentos durante una semana, después de la cual desaparece la productividad alucinatoria visual producida por las drogas usadas en los días previos a su hospitalización (Artane, alcohol). Se comienza tratamiento neuroléptico con lo que el enfermo mejora al cabo de tres semanas, consiguiéndose una desaparición de la productividad psicótica y una readaptación social adecuada.
Queda claro el origen tóxico de la productividad alucinatoria visual con la diferencia simultánea que el enfermo hace respecto del juicio de realidad en relación con las alucinaciones auditivas, además con la desaparición de las primeras después de una semana de desintoxicación.
Comentario final: Con la presente historia clínica queremos dar una muestra de un problema que a diario se nos presenta a los clínicos, que debemos diagnosticar a adolescentes que nos envían por problemas de drogadicción.
Se agrega la expresión plástica psicopatológica del enfermo como una muestra de lo que ésta puede ayudar al diagnóstico de las enfermedades mentales.
El caso expuesto fue enviado al Hospital Psiquiátrico por este motivo fundamentalmente, es decir, por su tendencia a beber alcohol excesivamente y por el uso de Artane.
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SINTOMATOLOGÍA INICIAL Y EVOLUCIÓN DE 100 PACIENTES ESQUIZOFRÉNICAS CRÓNICAS HOSPITALIZADAS41. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza, Dr. Carlos Díaz M., Dr. Carlos Madariaga A., y Dra. Ana María Martini Y42.
formas de psicosis maníaco-depresivas, oligofrenias, cuadros orgánicos e incluso como reacciones exógenas agudas. La Esquizofrenia a veces comienza muy lentamente, a veces tanto, que es imposible precisar el momento en que se inició la enfermedad. En otros casos comienza bruscamente, apareciendo la sintomatología clara desde el principio.
Introducción El presente trabajo está basado en la revisión de 100 pacientes esquizofrénicas crónicas hospitalizadas en el Departamento Nº 10 del Hospital Psiquiátrico. Tiene como objetivo describir cómo ha sido el comienzo de la enfermedad en cuanto a su sintomatología y edad de aparición, y cómo ha sido el modo de cronificarse sufriendo variaciones la sintomatología hasta llegar a dicho estado. Usamos el término de crónico en el sentido de aquel paciente que no tiene recuperación sintomatológica, ni capacidad de readaptación familiar, social y laboral por el grave daño de su personalidad.
También es importante para el clínico, tener presente cómo pueden ser los cursos que esta afección puede tener desde su diagnóstico inicial hasta la cronicidad, lo que le permitirá tener un criterio para discernir de acuerdo a la forma de evolucionar si el paciente irá a la mejoría, al defecto o a la cronicidad que obliga muchas veces a la reclusión definitiva. En este sentido, la Esquizofrenia no sólo presenta múltiples aspectos sintomáticos, sino que presenta evoluciones muy diversas y caprichosas, existiendo muchas veces hasta remisiones espontáneas.
De todos los problemas que permanentemente nos plantea la Esquizofrenia, creemos que uno de los más importantes e inquietantes tanto para el paciente, la familia de éste y para el médico, es el diagnóstico de esta enfermedad. Sabemos que el comienzo de esta afección puede ser de muy diversas maneras y que no siempre aparecen los síntomas esquizofrénicos propiamente tales, haciéndose muchas veces un diagnóstico inicial diferente o francamente equivocado. Pueden estos pacientes ser considerados durante años como personalidades psicopáticas, cuadros neuróticos graves, especialmente obsesivos e histéricos, como
Pareciera un hecho bastante claro, el que una modalidad sintomática involucra casi siempre una evolución y un determinado pronóstico, siendo todas esas cualidades de la enfermedad en la mayoría de los casos dependiente de la edad en que aparece la afección. Algunos de los aspectos anteriormente anotados son los que este trabajo, que tiene un carácter descriptivo, pretende analizar.
41
Texto publicado en la Revista de Psiquiatría, Año 1984, I, Páginas 137 a 144. 42 Médicos psiquiatras del Servicio A del Hospital Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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clínico como para su cronificación, son analizados y confrontados en relación con los criterios diagnósticos establecidos en el DSM III.
Material y Método De acuerdo con el objetivo descriptivo del presente trabajo, fueron estudiadas retrospectivamente las historias clínicas de 100 pacientes esquizofrénicas actualmente hospitalizadas en el Departamento Nº 10 de Crónicos del Hospital Psiquiátrico de Santiago.
Los resultados obtenidos son discutidos críticamente de acuerdo con la información nacional e internacional disponible, con particular énfasis en las dificultades diagnósticas iniciales y en las tendencias tipológicas finales de la Esquizofrenia.
La obtención de la muestra se practicó a partir de una selección al azar de un grupo de 100 pacientes, tomadas del total de mujeres con diagnóstico actualizado de Esquizofrenia, y que al momento de la investigación se encuentran hospitalizadas en dicho Departamento.
Resultados Todas las pacientes cuyas historias clínicas fueron revisadas son de sexo femenino.
Se realizó una revisión detallada de cada una de las historias clínicas, procediéndose a una tabulación de la información requerida para el presente trabajo, y su posterior traslado a 11 cuadros estadísticos simples en los que se consigna la edad actual de las 100 pacientes esquizofrénicas, la edad de comienzo de su sintomatología, el diagnóstico inicial y su sintomatología de comienzo, el tiempo de evolución desde la primera consulta hasta el diagnóstico definitivo de Esquizofrenia, el tipo de Esquizofrenia diagnosticada, el número de hospitalizaciones previas al ingreso al Servicio de Crónicos, la edad, el tiempo y el modo de cronificación y finalmente el tipo actual de Esquizofrenia.
La Tabla Nº 1 muestra la edad de las pacientes en el momento de efectuarse el estudio (edad actual).
Se utilizó estrictamente la información contenida en cada una de las historias clínicas, básicamente las evoluciones médicas. Aquellos casos excepcionales en que aparecieron datos dudosos, incompletos o extraviados, son comentados oportunamente. Los aspectos sintomatológicos y diagnósticos, tanto para el inicio del cuadro 148
Tabla Nº 1 Edad actual de 100 pacientes esquizofrénicas crónicas hospitalizadas Grupos Etarios (años) 30 y menos 31 - 40 41 – 50 51 - 60 61 - 70 71 y más Total
Nº Pacientes 3 10 17 19 28 23 100
Porcentaje 3,0 10,0 17,0 19,0 28,0 23,0 100,0
Destaca que del grupo de 100 pacientes estudiadas, 70 (70,0%) son mayores de 50 años y solamente 3 (3,0%) son menores de 31 años, de las cuales 1 (1,0%) es menor de 25 años. La Tabla Nº 2 muestra el comienzo de la sintomatología según datos consignados en la primera consulta registrada en la historia clínica.
-
Al respecto cabe advertir que de las 100 pacientes: 62 (62,0%) iniciaron su sintomatología en un período no superior a 1 año antes de la primera consulta. 29 (29,0%) la iniciaron entre 1 y 14 años antes de la primera consulta y 9 (9,0%) no tienen consignado en su primera consulta el dato de edad de comienzo sintomatológico, por lo que en estos casos se consideró como edad de comienzo aquélla de la primera consulta. Tabla Nº 2 Edad de comienzo de la sintomatología en 100 pacientes esquizofrénicas crónicas
Grupos Etarios (años) 14 – 15 16 – 20 21 – 25 26 – 30 31 – 35 36 – 40 41 – 45 46 – 50 51 – 55 Total
Nº Pacientes 7 21 21 23 10 13 2 2 1 100
Porcentaje 7,0 21,0 21,0 23,0 10,0 13,0 2,0 2,0 1,0 100,0
Se advierte que 97 (97%) iniciaron su sintomatología entre los 14 y los 45 años de edad y que 72 (72%) lo hicieron a los 30 años de edad o menos. 149
Tres pacientes figuran como iniciando su sintomatología después de los 45 años de edad. Sin embargo, estos 3 casos pertenecen al grupo de 9 pacientes que no tienen consignada en sus historias la edad de comienzo de sus síntomas. La Tabla Nº 3 muestra el diagnóstico inicial que recibieron los pacientes en la primera consulta registrada en la historia clínica. Tabla Nº 3 Diagnóstico inicial de 100 pacientes esquizofrénicas crónicas Tipo de Diagnóstico Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia catatónica-paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia simple Esquizofrenia catatónica en debilidad mental Esquizofrenia defectual Esquizofrenia hebefreno-catatónica Esquizofrenia paranoide crónica Psicosis en debilidad mental Personalidad psicopática histérica Psicosis maníaco-depresiva Síndrome maníaco Síndrome depresivo Psicosis reactiva Síndrome hiperestésico emocional Neurosis obsesiva Psicosis crónica Psicosis con base orgánica Estado paranoídeo Confusión mental Demencia presenil Total
-
-
Nº Pacientes 30 22 9 4 3 3 3 2 1 8 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100
Porcentaje 30,0 22,0 9,0 4,0 3,0 3,0 3,0 2,0 1,0 8,0 3,0 2,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 100,0
En la Tabla se observa lo siguiente: 77 (77,0%) recibieron el diagnóstico de esquizofrenia en su consulta. Los 23 casos restantes (23,0%) recibieron otro diagnóstico inicial. Del grupo de 77 casos con diagnóstico inicial de esquizofrenia, destacan los hechos siguientes: 61 (61,0%) corresponden a los tipos paranoide y catatónico: 30 paranoides, 22 catatónicos y 9 catatónico-paranoides. Predominio del tipo paranoide. 150
Del grupo de 23 casos con otro diagnóstico inicial, se aprecia que predominan los diagnósticos de psicosis en debilidad mental (8) y personalidad psicopática histérica (3). Los 12 casos restantes recibieron distintos diagnósticos: cuadros maníacos (3), cuadro depresivo (1), psicosis reactiva (1), neurosis obsesiva (1), síndrome hiperestésico emocional (1), psicosis crónica (1), psicosis con base orgánica (1), estado paranoídeo (1), confusión mental (1) y demencia presenil (1). La Tabla Nº 4 muestra la sintomatología inicial consignada en las historias clínicas de los casos diagnosticados como Esquizofrenia en la primera consulta, de acuerdo a un esquema basado en los criterios diagnósticos del DSM III. Tabla Nº 4 Sintomatología inicial de 77 pacientes esquizofrénicas crónicas Síntomas (según DSM III) A. Alteraciones: 1. Delirio bizarro: a. Ser controlado b. Pensamiento divulgado c. Pensamiento impuesto d. Robo pensamiento
Nº Pacientes
6 1 5 3
2. Delirio: a. Somático b. Grandeza c. Religioso D. Nihilista
6 9 5 0
3. Delirio más alucinante: a. Persecutorio b. De celos
34 2
4. Alucinaciones auditivas: a. Voces que comentan b. Hablan entre sí 5. Alteraciones de lenguaje asociadas a: a. Alteraciones del afecto b. Delirio o alucinaciones c. Conducta catatónica o gravemente desajustada B. Deterioro del comportamiento social, laboral y personal C. Duración mayor de 6 meses D. Ausencia de manía o depresión E. Edad de comienzo (45 años) F. Ausencia de enfermedades orgánicas o tóxicas 151
18 4 63 22 68 77 77 77 74 77
Se observa en la Tabla Nº 4 que destacan como síntomas las alteraciones del lenguaje asociadas a alteraciones del afecto (63 casos), que asociaban a conducta catatónica o gravemente desajustada (68 casos), el delirio persecutorio (34 casos), las alteraciones del lenguaje asociada a delirio o alucinaciones no especificadas en otra parte (22) y las alucinaciones como voces que comentan (18).
Sólo 3 pacientes no satisfacían el requisito de comienzo de la enfermedad a edad igual o menos de 45 años; como se dijo, estas pacientes no tienen consignado el dato de edad de comienzo de la sintomatología por lo que se consideró la edad al momento de la primera consulta. El criterio de ausencia de enfermedades orgánicas o tóxicas lo satisfacían las 77 pacientes según los datos recogidos de su historia clínica.
Todas las pacientes (77) satisfacían los criterios diagnósticos de deterioro del comportamiento social, laboral y personal, y de duración mayor de 6 meses y ausencia de manía o depresión.
La Tabla Nº 5 muestra el tiempo de evolución desde la primera consulta hasta que se estableció el diagnóstico de Esquizofrenia en los 23 casos cuyo diagnóstico inicial fue otro.
Tabla Nº 5 Tiempo de evolución desde la primera consulta hasta el diagnóstico de esquizofrenia en 23 pacientes cuyo diagnóstico inicial fue otro Tiempo de Evolución 6 meses o menos 7 meses – 1 año 2 años – 5 años 6 años – 10 años 11 años – 15 años 16 años – 20 años Más de 20 años Total
Nº Pacientes 3 3 2 5 3 2 5 23
Porcentaje 13,1 13,1 8,6 21,7 13,1 8,6 21,7 100,0%
Se puede ver que en 15 casos (65,2%) se estableció el diagnóstico de Esquizofrenia después de 5 años de evolución desde la primera consulta, y solamente en 6 (26,8%) se hizo en el transcurso del primer año. La Tabla Nº 6 muestra los tipos de Esquizofrenia diagnosticados en el curso de la evolución de las 23 pacientes con otro diagnóstico inicial.
152
Tabla Nº 6 Tipo de esquizofrenia diagnosticado en el curso de la evolución de 23 pacientes con otro diagnóstico inicial Tipo de Esquizofrenia Catatónica Catatónica en debilidad mental Paranoide Catatónica crónica Hebefreno catatónica Catatónica paranoide Hebefrénica Total
Nº Pacientes 7 5 3 2 2 2 2 23
Porcentaje 30,4 21,7 13,1 8,6 8,6 8,6 8,6 100,0%
Se aprecia que 14 (60,8%) de las pacientes recibieron el diagnóstico de Esquizofrenia catatónica: 7 catatónica, 5 catatónica en debilidad mental y 2 catatónica crónicas. Solamente 5 recibieron el diagnóstico de Esquizofrenia paranoide. La Tabla Nº 7 muestra el número de hospitalizaciones de las pacientes hasta que el carácter persistente de su sintomatología determinó su ingreso al Servicio de Crónicos.
Tabla Nº 7 Número de hospitalizaciones previas al ingreso al Servicio de Crónicos en 100 esquizofrénicas crónicas Nº Hospitalizaciones 1 2 3-4 5–6 7-8 9 y más Total
Nº Pacientes 29 29 24 9 4 5 100
Porcentaje 29,0 29,0 24,0 9,0 4,0 5,0 100,0
Se observa que 29 (29,0%) pacientes debieron ser internadas en el Servicio de Crónicos a partir de su primera hospitalización y que 73 (73,0%) lo hicieron con un máximo de 4 hospitalizaciones. Hubo pacientes que acreditaron hasta 14 hospitalizaciones previas a su ingreso al Servicio de Crónicos. La Tabla Nº 8 muestra la edad en que las pacientes fueron catalogadas como enfermas crónicas. 153
Tabla Nº 8 Edad de cronificación de 100 pacientes esquizofrénicas Grupos Etarios (años) 20 años y menos 21 – 25 26 – 30 31 – 35 36 – 40 41 – 45 46 – 50 51 y más Total
Nº Pacientes 6 19 20 13 17 10 9 6 100
Porcentaje 6,0 19,0 20,0 13,0 17,0 10,0 9,0 6,0 100,0
Se observa que se han cronificado 6 (6,0%) a los 20 años de edad, 45 (45%) a los 30 años de edad y 75 (75%) a los 40 años. La Tabla Nº 9 muestra el tiempo en que los pacientes se cronificaron a partir del comienzo de su sintomatología. Tabla Nº 9 Tiempo de cronificación en 100 pacientes esquizofrénicas Tiempo de Cronificación 2 años 3 – 5 años 6 – 10 años 11 – 15 años 16 – 20 años 22 o más años Total
Nº Pacientes 34 22 19 10 8 7 100
Porcentaje 34,0 22,0 19,0 10,0 8,0 7,0 100,0
Se observa que a los 2 años de evolución se cronificaron el 34%, y el 56% se cronificaron a los 5 años. A este respecto si bien el DSM III establece por definición la cronicidad a partir de los 2 años de evolución de la enfermedad, nosotros, con fines operativos, la hemos considerado como tal desde el momento en que se consolida en el tiempo algún tipo de productividad, la que especificamos en la tabla siguiente. La Tabla Nº 10 muestra la distribución de las pacientes de acuerdo al modo de cronificación según tres rubros que se distribuyen en base a un criterio práctico descriptivo: - Productividad crónica de fenómenos alucinatorios y delirantes. - Alteraciones marcadas de la conducta. - Defectos esquizofrénicos.
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Tabla Nº 10 Modos de cronificación de 100 pacientes esquizofrénicas Modo de Cronificación Productividad Alteraciones conductuales Defecto esquizofrénico Total
Nº Pacientes 43 47 10 100
Porcentaje 43,0 47,0 10,0 100,0
Se observa que el 47% de pacientes fue a la cronicidad en la forma de alteraciones conductuales marcadas, el 43% como crónicamente productivas tanto alucinatoria como delirantemente, y con defecto el 10%. La Tabla Nº 11 muestra el tipo de Esquizofrenia actual de las 100 pacientes de acuerdo a los criterios tipológicos del DSM III. Tabla Nº 11 Tipo de esquizofrenia actual en 100 pacientes esquizofrénicas crónicas hospitalizadas Tipo de Esquizofrenia (según DSM III) Catatónica Paranoide Hebefrénica Defectual Simple Total
Nº Pacientes 65 20 5 10 0 100
Porcentaje 65,0 20,0 5,0 10,0 0,0 100,0
Se observa que el 65% de las pacientes estudiadas, destaca que el 70% de ellas tiene más de 50 años de edad y que solamente 3% son menores de 31 años (Tabla Nº 1) al momento del estudio.
Asimismo es relevante el hecho de que 49 pacientes, prácticamente la mitad, iniciaron su sintomatología entre los 14 y 25 años de edad, y que 72 (casi ¾ de la población) lo hicieron a los 30 años.
Si se comparan estos datos con los de la Tabla Nº 2 que muestra la edad de comienzo de la sintomatología, la cual en 97,0% de los casos es menor o igual a 45 años, se puede determinar que las pacientes estudiadas tienen una Esquizofrenia de larga evolución que en todos los casos supera ampliamente el criterio de cronicidad del DSM III (2 años de evolución).
Tres pacientes que figuran como iniciando su enfermedad después de los 45 años de edad, en su historia clínica no tienen consignado el dato de comienzo de su sintomatología y es posible que ésta se produjera mucho antes de su primera consulta (que fue tomada como punto de referencia). Esto tiene importancia para satisfacer el criterio diagnóstico del DSM III
155
de inicio de sintomatología no después de los 45 años.
La sintomatología inicial de las 77 pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia desde la primera consulta, muestra la importancia de las alteraciones del lenguaje asociado a alteraciones del afecto (63 casos) y de la conducta (68 casos) y las alucinaciones auditivas que comentan actos (18 casos).
Podemos afirmar, entonces, que al menos el 97% de pacientes satisfacen ese criterio. En cuanto al diagnóstico inicial, se aprecia que 23 pacientes tuvieron diagnóstico distinto de Esquizofrenia, lo que constituye casi la cuarta parte de las 100 pacientes que posteriormente fueron a la cronicidad.
En los 23 casos con otro diagnóstico inicial no se efectuó un estudio esquemático de la sintomatología de comienzo, dado que un análisis valedero obligaría a considerar cada caso en particular para no fragmentar el cuadro y que, además, la revisión de datos en las historias clínicas hace difícil formarse una apreciación de cada caso en su contexto global.
Se observa en la Tabla Nº 3 que los diagnósticos iniciales más frecuentes en este grupo fueron: psicosis en debilidad mental (8), personalidad psicopática histérica (3), y cuadros maníacos (3). También se diagnosticaron cuadros neuróticos y reactivos, orgánicos, depresivos y confusionales.
A modo de información general se muestran los síntomas de comienzo más destacados de este grupo según descripción textual de historia clínica.
Estos errores diagnósticos son concordantes con lo descrito en la literatura donde se menciona que la Esquizofrenia puede confundirse en ciertos casos con debilidad mental, histeria y cuadros orgánicos cerebrales, afectivos y neuróticos.
156
Sintomatología
Nº Pacientes
- Lenguaje disgregado
2
- Negativismo
2
- Alteraciones conductuales
13
- Aislamiento
3
- Insomnio
6
- Agitación – agresividad
12
- Alucinaciones auditivas
6
- Conflictos biográficos
3
- Delirio de influencia
1
- Delirio de perjuicio o de persecución
9
- Delirio místico o erótico
1
- Síntomas histeriformes
2
- Intentos suicidas burdos y teatralidad
1
- Desinhibición sexual – conducta inmoral
3
157
Se observa que ciertos síntomas apuntaban hacia la Esquizofrenia, pero otros datos biográficos y síntomas pocos definitorios confunden el cuadro.
tiempo de evolución desde la primera consulta, haya permitido una consolidación del cuadro hacia la serie catatónica.
De la Tabla Nº 5 se desprende que de estos 23 casos de dificultad diagnóstica, 15 (65,2%) recibieron diagnóstico definitivo de Esquizofrenia después de 5 años de evolución desde la primera consulta y solamente 6 (26,1%) en el transcurso del primer año.
En cuanto a las hospitalizaciones se ha visto que la mayoría de las pacientes (73%) tuvo pocas hospitalizaciones (4 o menos), pero hubo algunas que necesitaron hasta 11 hospitalizaciones previas a su ingreso al Servicio de Crónicos. Tales hospitalizaciones podrían interpretarse como necesidad de internación de brotes esquizofrénicos y en muchos pacientes esto parece ser efectivo, pero este estudio no nos permite afirmarlo.
Cabe mencionar que hubo una paciente que tuvo hasta 8 diagnósticos diferentes en su evolución antes de establecer el diagnóstico de Esquizofrenia. Al respecto las principales dificultades se dieron en casos catalogados en primera instancia como debilidad mental e histeria.
Todos los pacientes satisfacen el criterio de cronicidad del DSM III. De acuerdo al criterio descriptivo de este trabajo, se determinó que de 100 pacientes, 43 (43,0%) se hicieron crónicamente productivos, 47 (47,0%) fueron a la cronicidad al modo de trastornos conductuales severos y 10 (10,0%) al modo defectual (residual).
En los 23 casos con otro diagnóstico inicial, el tipo de Esquizofrenia diagnosticada posteriormente fue catatónica en 14 casos, paranoide en 5 casos, hebefrénica en 3 casos (Tabla Nº 6). Si esto se compara con los datos de la Tabla Nº 3 (diagnóstico inicial) se observa: - Predominio del tipo paranoide en grupo con diagnóstico inicial de Esquizofrenia (30 de 77 casos, es decir, en 38,95). - Predominio del tipo catatónico en grupo con otro diagnóstico inicial (14 de 23 casos, es decir, 60,8%).
Esta evolución a la cronicidad se produjo en 6% a los 20 años de edad. En 45% a los 30 años de edad o menos y en 75% a los 45 años de edad o menos. En un período de 2 años de evolución en 34% de los casos y 5 años en 56% de los casos. De lo anterior se aprecia la precocidad y rapidez con que el cuadro se hace crónico, dejando a la paciente imposibilitada para desenvolverse en la sociedad a un nivel aceptable.
Esto último podría explicarse al menos de 2 maneras: a) Que el tipo catatónico se dé con mayor frecuencia en aquellos pacientes con manifestaciones iniciales que dificultan el diagnóstico. b) Que al momento del diagnóstico definitivo de Esquizofrenia en el grupo con otro diagnóstico inicial, el
Por último, en cuanto al diagnóstico de Esquizofrenia actual, en conformidad a los criterios del DSM III (Tabla Nº 11), se puede observar el franco predominio del tipo catatónico (65%) sobre los demás tipos y la ausencia del tipo simple. 158
frecuente motivo psicopatológica.
Conclusiones Del estudio de las historias clínicas de 100 pacientes de sexo femenino, esquizofrénicas internadas en el Departamento Nº 10 del Hospital Psiquiátrico de Santiago, que satisfacen los criterios de diagnóstico de Esquizofrenia del DSM III en un 97% de los casos, se comprueba el precoz comienzo de esta enfermedad, cuya sintomatología se inició en casi la mitad de los casos (49%) entre los 14 y los 25 años, 72% a los 30 años y casi la totalidad (97%) a los 45 años de edad.
de
investigación
En cuanto a la evolución de las pacientes, se ve que la tendencia general es hacia predominio del tipo catatónico, en el curso de los años de enfermedad. Esto se evidencia en algunos hechos: -
Destaca el hecho de que 23 pacientes (23%) no recibieron diagnóstico de Esquizofrenia en su primera consulta. En estos casos los principales diagnósticos iniciales fueron: psicosis en débil mental (8), personalidad psicopática histérica (3) y cuadros maníacos (3). También se diagnosticaron: síndromes depresivos (1), psicosis reactiva (1), síndrome hiperestésico emocional (1), neurosis obsesiva (1), psicosis crónica (1), psicosis con base orgánica (1), estado paranoideo (1), demencia presenil (1) y confusión mental (1).
-
Que los casos que recibieron diagnóstico de Esquizofrenia en la primera entrevista, fueron en su mayor proporción de tipo paranoídeo (30 de 77 casos). Que los casos que tuvieron otro diagnóstico inicial y presentaron el diagnóstico de Esquizofrenia, posteriormente tenían mayor proporción del tipo catatónico (14 de 23 casos), lo que cabe atribuir al tiempo de evolución desde la primera consulta hasta el diagnóstico definitivo de Esquizofrenia. Que los casos de tipo catatónico actual, al momento del estudio, representan el 65% de la población observada.
Estos hechos estarían en conformidad con lo que ciertos autores señalan en el sentido de que, por un lado, la fase paranoide precede a la catatónica y que los síntomas positivos de Esquizofrenia son reemplazados por síntomas negativos en el curso de la evolución esquizofrénica.
Esto demuestra que casi la cuarta parte (23%) de pacientes, que luego se mostraron claramente esquizofrénicas, no lo hicieron así en un principio y desde una rápida visión de la sintomatología consignada en la primera consulta, se puede descubrir la ambigüedad de estos casos que por una parte muestran síntomas orientadores de Esquizofrenia, y por otra, antecedentes biográficos y sintomatología anodina que confundieron al observador. Estas dificultades son mencionadas en la literatura con especial mención a los cuadros histéricos, orgánicos y maníacos. Asimismo la psicosis en debilidad mental y su relación con la Esquizofrenia, ha sido 159
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160
c. El estado de denominado eutimia.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA Y SUS CONSECUENCIAS SOCIALES43. (Sinónimo Trastorno afectivo bipolar o Trastorno del ánimo bipolar) Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza44.
normalidad,
Esta enfermedad cursa, cuando se expresa psicóticamente, con dos fases que son la maníaca y la depresiva; ambas fases son por definición reversibles, es decir, el sujeto después de su presentación puede volver a la normalidad del ánimo o eutimia.
La psicosis maníaco-depresiva, como su nombre lo indica, es una psicosis, lo que en lenguaje popular significa locura, término que aún acuña nuestro Código Penal. Es necesario aclarar que lo psicótico, que involucra necesariamente la pérdida del juicio de realidad, tiene 3 acepciones que explico a continuación:
Las dos fases de la afección que nos ocupa, pueden aparecer de diferentes formas y frecuencias de un sujeto a otro, predominando una de ellas sobre la otra y alternando también de diversa manera.
1. La expresión máxima de un trastorno mental en cuanto a intensidad.
Quisiera recalcar que la psicosis maníaco-depresiva cumple ampliamente con las tres acepciones de lo psicótico, por lo que es una enfermedad grave, con serias consecuencias psicosociales tanto para el sujeto que la padece como para su entorno social, producto de las conductas desajustadas que genera. Agrava esta situación su frecuencia que es de 3 a 5 casos por cada 1.000 habitantes, lo que para Chile daría una cantidad total de 42 a 70.000 enfermos, los que muchas veces son diagnosticados tardíamente.
2. Existencia de una entidad nosológica propiamente tal, es decir, de una enfermedad, con todos los requisitos que este concepto requiere. 3. Por último, lo psicótico alude a un estado de privación de razón o de juicio de realidad que puede ser transitorio o permanente, o sea, recuperable o no. En la psicosis maníaco-depresiva, que es una enfermedad propiamente tal con fuerte carga genética, existen 3 estados de salud psíquica en el sujeto que la padece:
A continuación, describiremos la sintomatología de la enfermedad, tratando por separado la fase depresiva y la maníaca.
a. La manía que es un estado de euforia y de exaltación del ánimo en la que el sujeto está psicótico.
FASE DEPRESIVA Lo más destacable es la tristeza, o mejor dicho una depresión afectiva inmotivada psicológicamente, o sea, que no obedece a una causa ambiental pesquisable; los autores franceses le denominaron “dolor moral”, acompañada a menudo de estados angustiosos. En casos leves domina el cuadro únicamente la tristeza, y en aquéllos más atenuados aún, una simple indiferencia afectiva. Lo que atormenta a los últimos pacientes es la imposibilidad de sentir
b. La depresión que es un estado de tristeza extrema, que priva de razón, derivando en un estado psicótico.
43
Texto publicado en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental, Año 2002, XIX, Nº 1, páginas 12 a 17. 44 Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Médico del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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alegrías o penas, de vibrar afectivamente frente a las personas o cosas que antes le interesaban. Se sienten emocionalmente separados y aislados del mundo, sensación que algunos enfermos llegan a atribuir a un defecto sensorial que no les permite ver u oír con la intensidad y claridad suficientes, lo que ocurre a su alrededor. Desde esta ligera depresión, hasta las formas más profundas, angustiosas y “vitales” que se encuentran en las melancolías graves hay una amplia gama de intensidades.
La tristeza y la inhibición del melancólico, son más intensas en la mañana y van atenuándose levemente en el curso del día para tener sus horas menos malas en el atardecer. Siguiendo una inclinación natural del alma humana, el deprimido busca una causa o motivo para sus síntomas y la encuentra en su cuerpo y en las experiencias de su vida. Los pequeños temores y preocupaciones del diario vivir, las sensaciones corporales anormales, así como también las ligeras faltas cometidas en el presente o el pasado, toman en el melancólico proporciones delirantes, y dan origen a ideas de culpa, incapacidad, ruina, hipocondría y condenación. Hay que acotar que las ideas delirantes son ideas falsas, de origen morboso e irrefutables a la lógica. El melancólico teme, no sólo por la suerte de su persona, sino también de su familia y de sus amigos, y a menudo se mira como un peligro para los demás y para la humanidad entera, pues con su miseria, su maldad y sus enfermedades se cree fuente de contagio y corrupción. Por esto se ha dicho que el delirio del melancólico es centrífugo, que el perjuicio nacería de su persona y se irradia hacia los demás, mientras que el delirio de persecución paranoídeo es centrípeto: el perseguido se siente víctima de males que vienen del ambiente. Pero también en la melancolía, debido a que la misma depresión hace al sujeto retraído y desconfiado, se puede observar a veces ideas paranoídeas. El enfermo se dice que la gente en la calle conoce su maldad, que le quitan el saludo y se retiran cuando él se acerca, que la policía lo mira y lo vigila, que están preparando la celda donde lo encerrarán o el cadalso donde será ajusticiado. En esto último se ve otra característica del delirio melancólico y es que el enfermo está a la espera de desgracias o castigos que le van a venir en el futuro. En este aspecto es un delirio de espera.
Hemos dicho que la tristeza del melancólico es vital, lo que significa que parece sentirse ocupando el cuerpo o en íntima dependencia de las funciones básicas de los órganos y humores, lo mismo que la angustia, la cual, sin embargo, en otros casos se siente sólo como opresión torácica. Debido al matiz vital de la depresión, el enfermo no sabe a veces, distinguir entre ella y la pesadez corporal o inhibición, que es otro de los síntomas corporales de la melancolía. La inhibición se manifiesta sobre todas las funciones motoras y vegetativas del sujeto, así como también sobre las psíquicas. Los movimientos se hacen difíciles y lentos; el lenguaje, pobre y apagado, y la mímica se inmoviliza en una expresión de tristeza. Las secreciones están disminuidas; el intestino paralizado, y falta la frescura y vitalidad a todo el organismo. También los pensamientos y la voluntad se hallan inhibidos, y el enfermo no puede hilvanar sus conceptos en una conversación, ni se le viene a la mente ninguna idea, y las pocas representaciones que puede evocar, emergen borrosas y desteñidas. No tiene voluntad para pensar ni para decidirse a la acción, y cualquier actividad a emprender se le aparece como un imposible, lo cual explica que los melancólicos permanezcan inmóviles, callados y angustiados. 162
En ciertos pacientes, próximos o entrados ya a la edad de la involución, las ideas delirantes toman contornos desmesurados y se hacen nihilistas: el enfermo se siente culpable de todas las desgracias de la tierra; está condenado por los siglos de los siglos; sus órganos no funcionan; no tiene corazón, ni sangre, ni vida; su tamaño es menor que un dedo pequeño, está muerto o está completamente podrido y con su aliento afecta a todo el mundo.
general desmejora, y se produce enflaquecimiento con gran pérdida de peso. La piel se pone marchita; pierde su frescura, turgencia y color rosado, y los cabellos se caen en más cantidad que lo normal.
Debido a su tristeza e ideas delirantes, es natural que el melancólico vea en el suicidio una liberación de sus males, y si a menudo no puede llevarlo a cabo, en razón de su falta de iniciativa y actividad propias de su estado, no por eso deja de desearlo y de implorar a sus allegados que le quiten la vida, esa vida miserable y pecadora que no es digna de seguir sobre la tierra.
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) de estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
A continuación expondré los criterios para el diagnóstico de depresión mayor (melancolía) del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders en su versión IV (DSM IV) de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana:
(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto).
En ciertas ocasiones, el melancólico se hace peligroso, no sólo para él, sino también para sus seres más queridos, a quienes en la esperanza de salvarlos de las desgracias que vendrán, intenta privarlos de la vida, juntamente con él, mediante el suicidio colectivo o altruista (homicidio).
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
En la melancolía son muy raras las producciones alucinatorias, en cambio, las ilusiones son frecuentes y contribuyen a mantener y alimentar el delirio. Una de las manifestaciones más precoces de la enfermedad es el insomnio, y cuando los enfermos llegan a conciliar el sueño sufren pesadillas, constituyendo la aparición de sueños alegres una indicación para el pronto término de la enfermedad.
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
Entre los síntomas corporales debemos mencionar las alteraciones digestivas, consistentes en pérdida del apetito, sensación de pesadez gástrica, digestiones lentas y constipación. El estado
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
163
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento motor.
(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Por último, como comentario final en la fase depresiva de esta enfermedad, no es infrecuente que los sujetos recurran al consumo de alcohol para paliar su tristeza y la angustia, al comienzo en forma ocasional y moderada, pero con el evolucionar de la enfermedad no están exentos del riesgo de caer en el alcoholismo.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
Algo semejante puede decirse respecto de las drogas estimulantes y ansiolíticas de las que llegan a abusar con frecuencia.
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
FASE MANÍACA La otra forma o fase de la psicosis que tratamos recibe el nombre de Manía, y se caracteriza por una sintomatología opuesta a la anterior. En lugar de la tristeza, se encuentra una euforia, también psicológicamente inmotivada. Se trata de una alegría de base biológica vital, que descansa sobre un fácil y rápido funcionamiento visceral y humoral y, por lo tanto, con la característica de ser comprensible y contagiosa para el hombre sano. La euforia del maníaco se encuentra interrumpida por reacciones emocionales del momento, adecuadas a las impresiones del ambiente, pero muy fugaces, pues rápidamente retorna el enfermo a su humor fundamental: la pena por una noticia triste o la rabia ante un insulto son de corta duración. A veces el humor expansivo no se manifiesta tanto en la euforia cuando en la gran idea que el maníaco tiene de su propia persona.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos dictados de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se 164
Junto con la euforia se halla la tendencia a la liberación de la actividad motora, a la hiperactividad. El maníaco actúa, se mueve y habla sin cesar. Continuamente está empeñado en hacer algo y en cada momento una cosa distinta. Las ideas se transforman en decisiones y actos fácil y forzosamente. Si surge en el paciente la idea que hay que hacer algo, actúa inmediatamente, sin que se pueda advertir la presencia de un intervalo de reflexión. No son tenidos en cuenta los obstáculos. Los enfermos no pueden permanecer inactivos; padecen de un impulso a la actividad.
tendencia a adornarse y pintarse, al uso de tenidas llamativas y coloreadas. Dado el aumento de la sociabilidad no es raro que caigan en ambientes donde se consume alcohol en exceso, siendo especialmente proclives al consumo de éste y de otras drogas de consumo social, como por ejemplo, estimulantes como la cocaína o anfetaminas. Dada su tendencia a la irritabilidad, impertinencia e intromisión, el maníaco se ve envuelto en continuas riñas de palabra o de hecho. Cuando la facilitación de los impulsos es todavía más intensa, el enfermo no termina un acto cuando ya está haciendo otro, la rapidez en la sucesión de los impulsos puede llegar a tal punto que éstos no alcanzan a manifestarse en acciones, originándose un estado hipoquinético (pocos movimientos), en cuyo fondo se aprecia una rápida serie de pequeños movimientos entrecortados.
La falta de inhibición y aún la facilitación de los impulsos y voliciones, además de explicar la actividad continuamente cambiante del enfermo, hacen que éste se entrometa en todo, que haga amistades con la primera persona que encuentra, que escriba cartas y más cartas, que viaje de uno a otro punto, que recoja y coleccione objetos inútiles, que se empeñe en compras descabelladas o compromisos inconvenientes. En asuntos de negocios, el maníaco actúa despreocupadamente y con pretensiones que no corresponden a sus posibilidades reales actuales y futuras. Padece de un optimismo patológico. Es impertinente y entrometido y no es raro que haga jugarretas y bromas pesadas a los demás. Fácilmente manifiestan vivamente tendencias bondadosas, cayendo en la prodigalidad, regalando cosas en forma exagerada, muy por encima de sus reales posibilidades.
La falta de inhibición o facilitación se observa también en la ideación del maníaco, cuyos pensamientos se asocian con rapidez y superficialmente determinando la fuga de ideas. El enfermo no dispone del freno o cauce que significa la representación superior o guía, que en la ideación normal conduce y mantiene las asociaciones dentro del marco de la tarea propuesta. Por eso, en estos enfermos el pensar se sale a cada momento del tema y divaga. La falta de control de parte de una representación guía y la exaltación de las asociaciones son la causa de que las ideas se relacionen y evoquen por semejanzas superficiales, significados accesorios y, en gran parte, por el sonido de las palabras con que las expresa. A este distraimiento de origen interno se mezcla otro de procedencia externa, ya que también los pensamientos se desvían de su curso por la influencia de las impresiones exteriores. El resultado es la
En los gastos y compras suele excederse muy por encima de sus posibilidades cayendo en el delito de dilapidación. La libido se haya exaltada y esto los impulsa a excesos venéreos, atentados al pudor o hacen en público solicitaciones sexuales o proposiciones obscenas; no son raras las prácticas en este sentido. Junto a todo lo anterior hay 165
pérdida de la tarea y de la dirección del pensamiento. En casos leves de exaltación ideo-asociativa, los enfermos no llegan al punto de perder la dirección de la tarea del pensar; no se salen del tema, pero salpican su discurso con detalles superfluos y chistes acordes a su humor. En cambio, si la fuga de ideas toma intensidades muy acentuadas, el lenguaje, a pesar de estar facilitado, no alcanza a expresar todas las ocurrencias, porque la palabra corre más lenta que el pensar, y así algunas o muchas ideas, necesarias para la comprensión del lenguaje, quedan tácitas.
contrario de lo que afirma y, en algunas ocasiones, tiene conciencia que sus ideas son falsas.
Cuando la fuga de ideas es todavía más acentuada ocurre algo análogo a lo que explicamos a propósito de la exaltación de la actividad motora. Las ideas se suceden a tal velocidad que la lengua apenas se mueve para expresar una cuando ya es solicitada por la siguiente. El resultado, es que el enfermo se mantiene balbuceante o silencioso, aparentando una inhibición de la palabra y del pensar, cuando en realidad se trata de una aceleración enorme de la ideación. Al mismo tiempo, experimentan subjetivamente los pacientes como una sensación vertiginosa en la cabeza, y un enturbamiento de la conciencia.
Del mismo modo que la melancolía, la manía no es probablemente, en el fondo, una enfermedad originariamente mental, sino metabólica. En el maníaco los humores funcionan más fácil y armónicamente que en el sujeto normal, lo que determina la sensación de bienestar y de potencia que los caracteriza, denominado por algunos como jovialidad maníaca.
A veces, los conflictos que crean al enfermo sus actitudes impertinentes e irónicas, son elaboradas en ideas de perjuicio, susceptibles de dar origen a desarrollos querulantes o paranoicos, así como en otros casos la exaltación de la libido da nacimiento a síndromes erotomaníacos o de celos; se creen amadas de un príncipe o gran señor, o bien, tienen recelos amorosos hasta de sus hijos.
La piel se presenta en ellos sonrosada y fresca y los cabellos parecen crecer más rápido. La sensibilidad está disminuida: no sienten el frío, ni el dolor, y ni siquiera el cansancio ya que se hacen especialmente resistentes a la fatiga. No necesitan dormir como habitualmente y a veces con 2 ó 3 horas de sueño les basta, sin que disminuya su gran agresividad.
Pasaremos ahora a estudiar el contenido del pensamiento en el maníaco. Sus ideas delirantes descansan en los sentimientos de euforia y de sobrevaloración personal, que les son característicos. Son de tipo megalomaníaco (o de grandeza). Afirman ser ricos, poderosos o muy inteligentes; se dan grandes títulos y merecimientos; hablan de sus valiosas propiedades o que son adorados por mujeres hermosas. Se asemejan tales ideas a las exageraciones de la fantasía infantil. Son superficiales, cambiantes y accesibles a la sugestión: el enfermo se deja convencer a menudo que no es tal personaje sino otro igualmente famoso, o bien, acepta lo
A veces ocupado en sus quehaceres constantes el maníaco deja de comer, a pesar de no alterarse su apetito, por lo que suelen bajar de peso. En ocasiones, por su verborrea constante y falta de cuidados, suelen quedar afónicos o con ronqueras importantes. Al igual que en la depresión, expondré los criterios del DSM IV (véase atrás) para la manía: Criterios para el episodio maníaco: 166
A. Un período de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en grado significativo: (1) Autoestima grandiosidad.
exagerada
los
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, un adroga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
o
(2) Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
INTERVALOS EVOLUCIÓN
(3) Más hablador que lo normal o verborreico.
LIBRES
Y
La psicosis maníaco-depresiva es una enfermedad que evoluciona en forma de accesos separados por períodos más o menos largos de salud mental. Muy a menudo se repiten cada cierto tiempo fases del mismo tipo, ya sea melancólicas o maníacas, y en otras se alternan dichas fases.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. (5) Distraibilidad (por ejemplo, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
En ciertos casos en que la enfermedad se ha prolongado durante largo tiempo, se observa una ligera labilidad del humor que preferimos denominar fragilidad, que en parte se manifiesta como irritabilidad y reacciones exageradas, tanto en el sentido de la euforia como en el de la depresión, ante circunstancias exteriores, y en parte como oscilaciones pasajeras y brotadas de la intimidad del sujeto.
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo, o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. (7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ejemplo, enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). 167
En algunos pacientes (que constituyen tan sólo un reducido porcentaje de la totalidad de los maníaco-depresivos) ello alcanza un grado tal, que los enfermos pierden la capacidad de desenvolverse socialmente; no pueden ya adaptarse lo suficiente a los demás y carecen de constancia para todo trabajo serio.
Finalmente, no es raro que los maníaco-depresivos no diagnosticados y tratados a tiempo dañen sus biografías en forma irreversible a raíz de conductas desajustadas en ambas fases. En la manía, descalabros económicos, desarrollo de un alcoholismo o consumo de sustancias, amoríos múltiples con rupturas matrimoniales y familiares irreparables entre otras. En la depresión, pérdidas de trabajo, matrimonios, suicidios frustrados con secuelas y desarrollo de alcoholismo u otras farmacodependencias.
Este fenómeno lo hemos observado especialmente en pacientes cuya enfermedad se ha diagnosticado tardíamente y que previamente se les hicieron diagnósticos equivocados producto de sus conductas anormales o síntomas (por ejemplo, alcoholismo, personalidades psicopáticas o limítrofes, trastorno de pánico, toxicomanías, etc.).
Con esta exposición he pretendido explicar la enfermedad maníaco-depresiva en sí y las consecuencias sociales y de comportamiento que esta afección puede ocasionar.
No es infrecuente que los pacientes pasen a un estado de ligera exaltación de ánimo permanente denominado hipomanía o a la inversa de hipodepresión, quedando en ambas situaciones muy menoscabados para una convivencia social aceptable.
168
PAUTA DE TRATAMIENTO DE LAS DEPRESIONES Y LA MANÍA45. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza46. DEPRESIÓN En el capítulo dedicado a la depresión se incluyen los siguientes puntos:
1. Clasificación nosológica. Formas orgánicas y sintomáticas que se presentan en asociación con enfermedad cerebral orgánica o a continuación de enfermedad física.
I. Diagnóstico de la depresión. II. Drogas para el tratamiento de la depresión. III. Acción de las drogas sobre tendencias suicidas. IV. Depresión endógena y su tratamiento. V. Principios generales con el uso de antidepresivos.
Depresión endógena de carácter maníaco-depresivo. Se incluye la melancolía involutiva.
I. Diagnóstico de la depresión Como en toda clínica, el diagnóstico exacto es indispensable para el éxito del tratamiento.
Varios tipos de depresión psicogénica: depresión reactiva, neurótica y por agotamiento psíquico.
El diagnóstico de los depresivos sigue tres principios:
Depresión asociada esquizofrenia.
estados
1. Clasificación nosológica. 2. Clasificación fenomenológica. 3. Evaluación cualitativa y cuantitativa de los síntomas individuales.
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Texto publicado en el libro “Normas terapéuticas”, páginas 45 a 57. Libro elaborado por el Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago, Servicio de Salud Metropolitano Norte, Ministerio de Salud. 1982. 46 Médico psiquiatra del Servicio A y miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago.
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a
la
2.Clasificación fenomenológica.
primeros tres meses de una recaída. Después de este plazo la experiencia muestra que podemos ver remisiones espontáneas, que darán una falsa impresión.
Se hace una división fenomenológica de acuerdo a los siguientes sindromes, de especial importancia para la elección de él o de los fármacos a usar.
Efectos de las drogas antidepresivas:
Sindrome depresivo agitado-ansioso Sindrome depresivo inhibido-ansioso Sindrome depresivo inhibido-apático Sindrome depresivo neurasténicohipocondríaco.
1. Efecto real de elevar el modo llamado “efecto timoléptico” (Schimidlin). 2. Efecto desinhibitorio, psicoenergizante o estimulante psicomotor llamado “efecto timerético” (Janzarik). 3. Efecto ansiolítico y antiagitación llamado “efecto neuroléptico” (Delay).
3.Evaluación cualitativa y cuantitativa. Luego se hace evaluación cualitativa y cuantitativa de los síntomas, de fundamental importancia para la determinación del riesgo de suicidio y para poder establecer en la evolución, el progreso del tratamiento. II. Drogas para el tratamiento de la depresión.
A continuación se hace un cuadro de los diferentes antidepresivos más usados con su eventual efecto timoléptico, timerético y ansiolítico, de modo que se pueda deducir cuál usar de acuerdo a qué depresión es diagnosticada, como ya lo expusimos en los tres criterios diagnósticos (nosológico, fenomenológico y evaluativo de los diferentes síntomas presentes).
Al respecto debemos anotar que consideramos una droga antidepresiva a aquélla que mejora la depresión endógena, es decir, periódica y cíclica, dentro de los
Se incluyen fármacos que en este momento no hay en el Hospital Psiquiátrico, pero que es necesario tenerlos presentes en una posible adquisición futura.
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120 100 80 Efecto timerético
60
Efecto timoléptico Efecto ansiolítico
40 20 0 Primariamente energizantes: timeréticos
Con componente psicomotor estimulante
Primariamente elevadores del ánimo: timolépticos
Con componente psicomotor retardante
Neurolépticos tranquilizantes mayores con componente antidepresivo
Dosis diaria Inhibidores de M. A. O.: Isocarboxazida (Marplan) Nialamida (Niamid) Fenelzine (Nardil)
30-90 mgs. 75-200 mgs. 45-150 mgs.
Desipramina (Norpran) Nortriptilina (Aventyl) Protriptilina (Concordin)
50-150 mgs. 50-150 mgs. 50-150 mgs.
Imipramina (Tofranil) Clorimipramina (Anafranil)
50-300 mgs. 50-150 mgs.
Amitriptilina (Trytanol) Doxepin (Sinequan) Maprotilina (Ludiomil)
50-200 mgs. 30-150 mgs. 50-150 mgs.
Tioridazina (Meleril) Clorprotixeno (Taracean) Opipramol (Insidón)
75-300 mgs. 15-300 mgs. 50-300 mgs.
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III. Acción de las drogas sobre tendencias suicidas. Debido a que la tendencia suicida es de vital importancia en la consideración de un síndrome depresivo, es que agregamos un cuadro aclaratorio de cómo actúan las drogas en este sentido. Supresión intensa de tendencias suicidas a) Neurolépticos con componente sedativo importante: - Clorpromazina - Clorprotixeno - Tioridazina b) Tranquilizantes menores con componente sedativo: - Diazepam - Lorazepam
Supresión de tendencias suicidas por antidepresivos Antidepresivos con componente sedativo: - Maprotilina - Amitriptilina - Doxepin
Modificación de la depresión subyacente
Activación de tendencias suicidas
Antidepresivos primariamente elevadores del ánimo: - Imipramina - Clorimipramina
Estimulantes centrales: - Anorexígenos (anfetaminas) - Psicodélicos (por ejemplo, LSD)
Combinaciones: - Amitriptilina y Clordiazepóxido (Limbatrilin) - Amitriptilina y Perfenazina (Mutabon)
Las drogas antidepresivas con componentes activadores en pacientes suicidas, sólo deben usarse en combinación con tranquilizantes (ejemplo, Desipramina)
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Dosificación:
IV. Depresión endógena y su tratamiento.
Una a tres grageas diarias que se aumentan progresivamente hasta 6-8, dosis que debe alcanzarse dentro de la primera semana. Esta dosis debe mantenerse por lo menos 2-3 meses para evitar recaídas. Luego se reduce gradualmente hasta suprimir la terapia.
Debido a la especial gravedad de la depresión endógena, haremos especial referencia a su tratamiento con los recursos que disponemos en nuestro hospital. El paciente debe ser hospitalizado lo antes posible una vez hecho el diagnóstico.
Los resultados útiles se esperan pasadas las 2-3 semanas ya que éste es el tiempo de latencia de la acción de esta droga.
Existen tres razones para tomar esta medida: 1. Sustraer al paciente de las tareas de y exigencias del ambiente que, siendo incapaz de afrontarlas, lo sumen en una mayor frustración. 2. Para hacer la terapia intensiva y controlada que corresponde. 3. Prevenir el suicidio.
Debe advertírsele al paciente de los efectos laterales más importantes que son de tipo atropínico: -sequedad de las mucosas -sudoración -taquicardias -trastornos de la acomodación que ceden después de un tiempo -menos frecuentes son las oscilaciones de la presión arterial, náuseas y vómitos junto a la sensación de mareos.
De acuerdo a los diferentes criterios ya anotados se inicia la terapia, entre los que destacamos el uso de Imipramina, Clorimipramina y el electroshock. La mayor parte de los melancólicos mejoran con antidepresivos, tratamiento que entramos a detallar.
Suele suceder que el paciente pase a un estado hipomaníaco, lo que se controla con neurolépticos.
Imipramina (oral, grageas de 25 mgs.) Contraindicaciones: absolutas no tiene.
Debe el paciente abstenerse de consumir bebidas alcohólicas.
Relativas: marcada tendencia a las convulsiones. insuficiencia cardiocirculatoria, manifiesta trastornos de la conducción del estímulo. trastornos graves de la micción debido a obstáculos en la evacuación glaucoma
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Clorimipramina (Anafranil) Oral, grageas de 25 mgs. Ampollas de 25 mgs. / 2 ml.
Luego se reemplazan las infusiones por tratamiento oral a razón de 2 grageas por cada ampolla.
Las contraindicaciones y efectos laterales son semejantes a los de la imipramina, pero por el uso parenteral suelen aparecer estados confusionales transitorios.
La medicación se hará bajo la vigilancia del médico, controlando especialmente la presión arterial por la posibilidad de hipotensión. Ésta se controlará mediante la reducción del goteo o administrando estimulantes circulatorios.
Dosificación: El sujeto no debe beber alcohol y hay que estar atento a la posibilidad de menoscabo de su capacidad de reacción, especialmente en la conducción de vehículos.
- Oral: 2 grageas al día y subir hasta 4-6 en el transcurso de la primera semana. Una vez conseguida la mejoría, buscar una dosis de mantención, que es de 2-4 grageas diarias.
La dosis de mantención debe continuarse a lo menos por 2 meses después de la remisión de los síntomas.
- Intramuscular: Comenzar con 1-2 ampollas, subiendo 1 al día hasta llegar a una dosis de 4-6 ampollas diarias. Una vez conseguido el efecto terapéutico, reducir paulatinamente las inyecciones y transición simultánea a la terapéutica oral, siendo la dosis de mantención de 2-4 grageas diarias. - Intravenosa:
Electroshock (E. S.) En los casos de falta de respuesta al tratamiento farmacológico y con el riesgo de suicidio que acompaña siempre a este tipo de pacientes, está indicado el tratamiento con electroshock.
Durante 1½ a 3 horas se administra en infusión intravenosa ampollas de 25 mgs., en 500 ml., de solución isotónica glucosada al 5%. Se comienza con 1 ampolla el primer día y se sube de a una ampolla diaria hasta llegar a 4-5 ampollas, y luego se continúa con esta dosis.
Se hacen series de 4-8 aplicaciones en total, con una frecuencia de 1 diario, luego se continúa con antidepresivos. El enfermo debe ser dado de alta, en lo posible, siempre con el ánimo algo elevado con respecto a lo normal, con el fin de asegurarse la desaparición de la tendencia suicida, que muchas veces permanece inadvertida.
1 infusión al día en la mañana. Una vez obtenido el efecto evidente (generalmente en la semana), se prosiguen las infusiones por 3-5 días. Se puede agregar Lorazepam 4 mg., en ampolla en el suero diariamente, lo que ayuda a disminuir la angustia del paciente.
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8. Advertir al enfermo de las molestias secundarias de los medicamentos (somnolencia, sudoración, sequedad de la boca, constipación, visión borrosa).
V Principios generales con el uso de antidepresivos. 1. El uso de antidepresivos está indicado en todas las formas severas de depresión. Las formas leves (reactivas), generalmente no necesitan y si se usan son inútiles.
9. Un ensayo efectivo con una droga es de 4-6 semanas. Los primeros cambios deben notarse entre los 1014 primeros días.
2. La depresión puede ser fatal por lo que deben tomarse medidas de protección antes de que comiencen a actuar los antidepresivos.
10. Salvo efectos secundarios muy serios, deben mantenerse los antidepresivos por lo menos 2 meses después de la remisión completa de los síntomas.
3. El uso de la droga sola no es suficiente, sino que debe acompañarse siempre de psicoterapia.
11. Combinación de antidepresivos, inhibidores de M. A. O., y de tricíclicos, nunca deben hacerse. Debe esperarse entre 7-10 días para cambiar de un fármaco a otro. La combinación puede llevar a alteraciones del ritmo cardíaco, convulsiones, hiperpirexia, coma y muerte.
4. La mayoría de los antidepresivos tienen un período de latencia de aproximadamente 10-30 días. Los de acción más rápida suelen demorar aproximadamente 5 días en actuar. Por ejemplo, Desipramina. 5. Debido al peligro de la caída brusca de la presión arterial, con estos fármacos se recomienda, especialmente en ancianos, comenzar con dosis pequeñas y luego aumentarlas paulatinamente.
12. Los pacientes deben ser seguidos en observaciones periódicas ya que los efectos tóxicos de estas drogas, cuando aparecen, son graves. 13. No deben usarse antes del 3º mes de embarazo por el riesgo de teratogenia.
6. Imipramina, Clorimipramina e inhibidores de I. M. A. O., pueden producir insomnio si se dan tarde. En general, después de las 17:00 horas. Amitriptilina, Doxepin y Maprotilina pueden darse en dosis mayores en la noche.
14. El electroshock es todavía una terapia muy útil y segura en el tratamiento de depresiones psicóticas severas.
7. Aplicar el criterio del uso de la droga de acuerdo al diagnóstico completo.
15. El insomnio es un síntoma frecuente y muy molesto para el paciente, por lo que generalmente debe tratarse con otra droga además del antidepresivo. 175
16. Deben usarse los antidepresivos en dosis y tiempos útiles. De lo contrario pueden ser inútiles.
2 meses después de la remisión sintomática. El Haloperidol en dosis de 3 mgs., al día.
MANÍA
Tratamiento con Litio
También en estos pacientes es necesaria y urgente la hospitalización.
Como es sabido, su acción es preventiva de las fases maníacas y de las depresivas, y su acción curativa sería de la manía. Como tarda en actuar, suele asociarse a neurolépticos en el comienzo del tratamiento, usándose éstos como indicamos en párrafos anteriores, y luego subir gradualmente el Litio y reducir los neurolépticos.
El tratamiento de elección es con fenotiazinas como la Clorpromazina y Tioridazina (Meleril) en dosis altas de aproximadamente 800 mgs., diarios. También se puede usar el Haloperidol (Haldol) en dosis diarias hasta 15 mgs. Generalmente las excitaciones maníacas ceden con este tratamiento, pero si el caso lo requiriera puede comenzarse con tratamiento parenteral, ya sea con Clorpromazina o Haloperidol.
Indicaciones: 1 Manía (fase maníaca de la psicosis maníaco-depresiva). Aproximadamente el 80% de los pacientes responden al tratamiento. Puede asociarse con Clorpromazina, Haloperidol o terapia electroconvulsiva.
Se dan las drogas en dosis crecientes, partiendo con una dosis diaria de: Clorpromazina y Tioridazina 300 mgs. Haloperidol 3 mgs.
2 Como profiláctico de episodios maníacodepresivos recurrentes frecuentes. El efecto antidepresivo es leve.
Se sube rápidamente hasta llegar a la dosis útil.
3 En ausencia de episodios psicóticos en personalidades ciclotímicas cuyos rasgos del carácter interfieren en su vida normal.
En caso de aparecer síntomas extrapiramidales se agrega tratamiento en ese sentido. Cuando la excitación del paciente es muy grande con tendencia a la agitación o está francamente agitado, se intenta el comienzo terapéutico con tratamiento parenteral, y si esto falla se suspenden los neurolépticos y se hace una serie de electroshock de 4-8 aproximadamente. Una vez sedado el paciente, se instala el tratamiento farmacológico. Cuando ha cedido el cuadro maniacal, se mantiene el tratamiento neuroléptico en dosis de mantención de aproximadamente Clorpromazina y Tioridazina 200 mgs., por
Contraindicaciones:
1. Afecciones renales que interfieren con una buena función renal. 2. Afecciones cardiovasculares.
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Modo de empleo:
En casos más graves:
En Chile viene en tabletas de 300 mgs., 3 veces al día y luego se va aumentando la dosis cada 2-3 días de acuerdo a la respuesta y efectos laterales, hasta llegar a un nivel plasmático de 1,2-1,4 m. Eq. / Lt., que se consigue generalmente con una dosis de 1.800-2.400 mgs., diarios. Esta dosis debe mantenerse durante 8-10 días. En esta etapa los niveles plasmáticos deben hacerse cada 2 días.
Hipertonía muscular, hiperreflexia, hiperextensión de extremidades acompañada de respiración estertórea, movimientos coreicos o atetósicos, confusión mental con deliriosidades, obnubilación, estupor, convulsiones, signos neurológicos transitorios, disartria, signos de compromiso de pares craneanos, coma y muerte. De ahí la importancia del estricto control de los niveles plasmáticos con el uso de Litio.
Una vez cedido el cuadro maníaco se baja la dosis hasta llegar a un nivel plasmático útil de 0.4-1 m. Eq. / Lt., que tiene valor profiláctico.
La intoxicación con este metal es un cuadro de urgencia por lo que no lo detallaremos aquí.
Se consigue este nivel con dosis de aproximadamente 900 mgs., diarios que se mantienen por meses, de acuerdo a la necesidad del paciente, haciendo un nivel plasmático mensual.
Se suspende la droga y se trata como la intoxicación barbitúrica. Como medida indispensable a realizar en la intoxicación con Litio está el aporte de Sodio (Na) en forma urgente.
Los efectos tóxicos se presentan generalmente con niveles plasmáticos superiores a 1.8-2 m. Eq. / Lt. Por esta razón, su uso como antimaniacal sólo debe hacerse si se dispone de un monitoreo eficaz y permanente del Litio, lo que en general no se dispone y es más aconsejable no usarlo como tratamiento único en la manía. Como síntomas de intoxicación con Litio debemos tener presente: Anorexia, vómitos, diarrea, dolor abdominal, sed o poliuria, astenia, excitabilidad muscular con fasciculaciones, contracciones musculares, sedación, torpeza, somnolencia, temblor grosero y ataxia.
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EPILEPSIA LA PERSONALIDAD EPILÉPTICA47. Prof. Dr. Agustín Téllez Meneses48.
último tiempo en la patogenia (neurogénesis y psicogénesis) de la alteración de la personalidad en la epilepsia. Por cierto, no es mi propósito sentar en estas líneas ninguna teoría propia al respecto, si no solamente exponer las diferentes hipótesis que se han formulado, anudando sí, en los puntos que correspondan, mis propias observaciones y reflexiones.
Es una antigua experiencia que los epilépticos muestran un “modo de ser” especial. Voy a suponer aquí como conocidos los rasgos que valen como típicos de tal modo de ser y limitarse solamente a mencionar algunos de los más importantes: viscosidad, perseveración, lentificación, detallismo, formalismo, pedantería, mansedumbre, beatería. Ellos configuran lo que, según los diversos autores, se ha llamado personalidad perseverativa, viscosa, enequética o gliceroide.
Los epilépticos llamaron primeramente, y sobre todo, la atención por el ataque convulsivo, acompañado de inconciencia y de caída, que se estimó la manifestación inevitable y patognomónica de la enfermedad. Con el tiempo se hizo, sin embargo, cada vez más evidente que estos pacientes mostraban, al lado de sus crisis convulsivas, una personalidad particular. Y entonces, de la necesidad de una explicación causal, vino en preguntarse en qué relación estaba el ataque con dicha personalidad.
La tarea de una sistematización comprensible de estos rasgos y el esfuerzo de derivarlos, en lo posible, de una sola raíz han sido ensayados de modo valioso por varios investigadores desde diferentes puntos de vista y con diversos métodos. También se ha procurado encontrar alguna relación entre aquellos rasgos de personalidad, disfunciones y síntomas de determinadas estructuras cerebrales. Este intento tiene para mí especial atractivo, pese al hecho que, no obstante todos los empeños gastados por neurofisiólogos, electroencefalografistas, neurocirujanos y neuropsiquiatras, quedan todavía demasiadas incógnitas en este campo. Es precisamente una razón por la cual me he ocupado en el
Había ya la experiencia que muy a menudo los traumatizados y lesionados cerebrales eran de carácter irritable y explosivo, y ahora se creyó encontrar los mismos rasgos en no pocos epilépticos. La conclusión más simple fue mirar, entonces, el carácter epiléptico como una forma de alteración de la personalidad de índole cerebro-traumática. Y Carl Schneider estimó que la causa principal residía en la sumación de las consecuencias cerebrales de los ataques. Por otra parte, se creyó también encontrar semejanzas entre los rasgos de carácter epiléptico y los síntomas de demencia (lentitud del pensar, dificultad en la evocación mnéstica, disminución de la capacidad de adaptarse intelectualmente con rapidez, etc.), lo que venía a fortalecer la hipótesis del condicionamiento traumático y, en consecuencia, “ictal” del modo de ser epiléptico. Ya, a juicio de L. Binswanger,
47
Texto publicado en Revista de Neuro-Psiquiatría, Año 1, Septiembre de 1974, Nº 1, páginas 19 a 29. Publicación oficial del Hospital Psiquiátrico de Chile del Servicio Nacional de Salud. 48 Médico Psiquiatra, Jefe del Servicio de Psiquiatría B del Hospital Psiquiátrico de Chile, General de Sanidad del Ejército, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, Miembro del Consejo de Redacción de Revista de NeuroPsiquiatría.
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constituye ésta una etapa previa de la demencia.
sintomática, menos aún si se tenía en cuenta que la llamada personalidad epiléptica típica puede mostrar un cambio polar entre perseveración y explosividad. En el mismo sentido obraron los hallazgos electroencefalográficos de los dos últimos decenios y las nuevas investigaciones de Dieter Janz en el campo de la epilepsia. Para mencionar un ejemplo: sabemos hoy que la epilepsia psicomotora, que casi siempre muestra los síntomas de la personalidad que antes se tenía por clásicamente genuina, pertenece a las formas comiciales del lóbulo temporal que, por regla general, son de naturaleza sintomática y, en cambio, la picnolepsia, que no presenta en absoluto una personalidad genuina característica, está dentro del ámbito de la epilepsia del despertar, o sea, de formas que muy a menudo son de índole idiopática. Por lo dicho podemos entender hasta qué punto han perdido nitidez en el último tiempo las fronteras entre epilepsia genuina y sintomática, y también por qué mucho –no solamente la personalidad- de lo que antes se atribuía exclusivamente a la primera se encuentra hoy con más frecuencia en la segunda, especialmente en las epilepsias del lóbulo temporal: aura, estados crepusculares, psicosis, periodicidad, independencia de los ataques de las influencias exteriores, etc.
Viendo las cosas de ese modo, no se consideró, sin embargo, que, a menudo, en parientes de epilépticos que no sufren de ataques, se puede observar el mismo tipo de personalidad, y que la semejanza con la demencia de algunos rasgos de la personalidad comicial es sólo aparente y superficial. Basándose, ante todo, en la observación clínica y en el test de Rorschach, Stauder fue uno de los primeros que procuraron diferenciar con más rigor el carácter típicamente epiléptico, con sus rasgos centrados, según él, en torno del síntoma “perseveración”, de la demencia como “desintegración de la inteligencia”, por un lado y, por el otro, del cambio de personalidad de orden traumático, con sus rasgos centrados alrededor del síntoma “explosividad”. El síndrome perseverativo del Rorschach quedó entonces, para Stauder, como el propio exclusivamente de la epilepsia genuina y no se le observaría en enfermedades comiciales sintomáticas. En éstas se daría más bien un carácter parecido al de los traumatizados cerebrales. Sin embargo, luego resultó que el modo de ser lábil, irritable y explosivo que, ajuicio de Bumke, Stauder y otros, debía corresponder a las formas sintomáticas, especialmente a las epilepsias residual y traumática, no rara vez se observaba en formas genuinas o idiopáticas (epilepsias del despertar). Y, a su vez, según los trabajos de Nartel, Ederle y Brunn, el síndrome perseverativo señalado por Stauder en el Rorschach sobrevenía no solamente en pacientes comiciales idiopáticos, si no también en sintomáticos. Estaba claro entonces que la índole de la personalidad no podía servir para una diferenciación entre epilepsia genuina y
Por consiguiente, si bien Stauder no tuvo razón en su tesis que el modo de ser perseverativo pertenece a la epilepsia genuina o idiopática, parece haber visto mejor en su afirmación de la independencia de la personalidad con respecto de los ataques. Efectivamente, en la clínica se puede observar que aquellos pacientes que sufren regularmente de accesos son menos alterados de personalidad que los que los tienen distanciadamente o en forma muy irregular. Las crisis convulsivas determinarían, según eso, una cierta compensación o acomodo de las situaciones fisiológicas y psicológicas alteradas en el 179
organismo. Selbach ha hablado a este respecto de un efecto de compensación o de báscula del ataque epiléptico dentro de un estado de debilidad simpática con predominio vagal periódico.
electroencefalograma que la personalidad perseverativa de la epilepsia genuina se encuentra también, a veces, en formas sintomáticas, pero solamente cuando el lóbulo temporal está dañado. Ya en ese tiempo destacó él también la importancia clínica que encerraban para la epilepsia los focos de rebote corticales a nivel de esa área. Pareció que para los síntomas de la personalidad epiléptica no poseían significación las contusiones cerebrales producidas en la caída, con excepción de aquéllas a nivel de la zona temporal. Agregó Stauder que los enfermos temporales, especialmente cuando están empañados de conciencia, son imposibles de distinguir en el test de Rorschach de los epilépticos genuinos con personalidad alterada. Esta anticipación de Stauder se ha visto confirmada en ciertos respectos actualmente, pues se han hallado semejanzas entre los rasgos del carácter epiléptico y algunos síntomas del lóbulo temporal. Además se sabe hoy que las epilepsias temporales sintomáticas, merced a su riqueza en manifestaciones psicopatológicas, son con frecuencia de difícil distinción de las llamadas epilepsias genuinas, lo que justificaría la presunción de relaciones especiales entre ambas.
En el mismo sentido podría pensarse que el ataque no es una consecuencia, si no una reacción protectora del organismo ante el sobredominio vagal y, con ello, también en lo psíquico, una protección de la personalidad. Tal hipótesis coincide con lo que han observado en el último tiempo Landolt, Christian, Tellenbach y otros en la así llamada “normalización forzada” producida por medicamentos: con la ausencia de los ataques, las anomalías psíquicas y de personalidad se hacen más graves, y antes del comienzo de una psicosis los pacientes muestran objetivamente una lentificación (sentida en lo subjetivo como una compulsiva limitación), exactitud y escrupulosidad, que ofrecen semejanzas indesconocibles con la personalidad perseverativa. Aquí cree ver Tellenbach el correspondiente psicológico de la acción frenadora del medicamento sobre las funciones cerebrales. Pese a lo dicho, era ya antes una opinión de Stauder que los ataques tenían una influencia nociva sobre la personalidad a través del empañamiento de conciencia que suelen dejar tras de sí. La duración y frecuencia de tales alteraciones de conciencia serían condicionantes del nacimiento y progresión del cambio de personalidad. De acuerdo con esto, no considerándose el modo de ser epiléptico como una forma de demencia ni tampoco como una alteración de carácter de origen traumático, se le podría mirar como una modalidad crónica de empañamiento de conciencia.
Ya antes de Stauder se había observado que, sobre todo, tumores del lóbulo temporal, pero también lesiones de otra índole en esa misma área, pueden conducir a una especie de personalidad epiléptica. Gibbs y Lennox describieron en 1937 en pacientes con “spikes and waves” localizadas en la parte anterior de las circunvoluciones temporales ataques psicomotores y encontraron también en estos enfermos la “epilectic personality” considerada como típica de la enfermedad genuina. Similares relaciones fueron confirmadas por anatomistas, fisiólogos y clínicos. Los enlaces fibrilares, los expertos en animales y las observaciones clínicas
Resulta interesante que Stauder haya afirmado ya en 1938 y sin ayuda del 180
parecieron arrojar una luz sobre la influencia que tienen las estructuras rinencefálicas del lóbulo temporal (hipocampo, núcleo amigdalino, septum, etc.) en la regulación de funciones (conciencia, dormir-vigilia, oralidad, sexualidad, humor, conducta, etc.) cuya alteración se expresa en ataques psicomotores o psicosensoriales y probablemente también en la forma del cambio de personalidad.
el proceso epiléptico supuesto, de cualquier naturaleza que sea, cuando ataca los recintos rienencefálicos determina una personalidad enequética, y cuando compromete el sistema reticular origina un modo de ser psicopáticolábil? Si así fuese, entonces la personalidad perseverativa no sería específica de epilepsia psicomotora ni de epilepsia del dormir, si no simplemente de un proceso rinencefálico. Teniendo en cuenta las consideraciones antedichas se explica la conclusión de la Organización Mundial de la Salud (1957) en el sentido que la personalidad epiléptica clásica –y yo preciso, enequética- verosímilmente está ligada a una epilepsia del lóbulo temporal y no a una genuina o centroencefálica.
De esta manera, diversas manifestaciones que hasta el momento se habían atribuido al carácter epiléptico genuino resultaron consecuencia de focos temporales, y se empezó a ver, además, que no pocos síntomas que antes pasaban como específicos de epilepsia idiopática (aura, estados crepusculares, psicosis) se daban con más frecuencia en enfermedades comiciales temporales, es decir, sintomáticas.
Los trabajos de Dieter Janz han conducido a conclusiones similares. Basándose en el momento del día en que sobrevienen los ataques, este autor distingue la epilepsia nocturna –llamada también por Marguson epilepsia del dormir- la epilepsia del despertar y la epilepsia difusa. Si se relaciona la primera con el estado de dormir y la segunda con el de despertar, ello estaría indicando una importante diferencia biológica entre ambas. Pero ¿se trata, en el fondo, de formas realmente diferentes de enfermedad? Atendiendo a que, tanto en medio del dormir como en los momentos de quedarse dormido y de despertar, el electroencefalograma suele ponerse disrítmico, se podría contestar esa pregunta concibiendo la diferencia, no como de orden cualitativo si no solamente cuantitativo. Frente a lo dicho está, sin embargo, la observación que epilépticos del despertar, por lo menos en los primeros tiempos de enfermedad, prácticamente nunca tienen ataques en el dormir, y cuando esto posteriormente, a veces, también sucede, ello depende de causas especiales, de las cuales nos ocuparemos en un momento más. Se conocen, además, importantes diferencias
Por su parte, Gastaut hizo notar la importancia de la que él llamó “región parrinal” (hipocampo anterior, uncus, núcleo amigdalino y estructuras vecinas) en la producción de la epilepsia psicomotora, añadiendo que la mayoría de estos pacientes sintomáticos se caracterizan en su personalidad por lo gliceroide, cuyos componentes principales serían la viscosidad y la perseveración. En concordancia con lo expuesto está el hecho señalado por Penin que los psicomotores son los epilépticos que con más frecuencia muestran alteraciones de la personalidad: 82% de los casos, y de éstos 50% con un síndrome de viscosidad y perseveración. ¿Significarían tales hallazgos que la personalidad enequética (viscosa y perseverativa) es una manifestación pararrinal o, más extensamente considerada, rinencefálica y que debería, por consiguiente, ser apartada de síndromes y caracteres de otra localización o de otros sistemas cerebrales? ¿Se podría aceptar que 181
en la estructura corporal y en el carácter entre epilépticos del dormir y del despertar. El hecho que estos últimos sean, generalmente, de constitución atlética con un aporte disvegetativo-asténico (Mauz hablaría de constitución defectiva combinada con disregulaciones vasomotoras) y los primeros, de disendocrino-displástico, explica tal vez estructura atlética más un componente por qué los epilépticos del despertar tienden a la hipersensibilidad, labilidad, alteraciones circulatorias periféricas y dependencia de los ataques de excitaciones psíquicas y de esfuerzos corporales, mientras que en los del dormir se dan con más frecuencia desviaciones morfológicas y funcionales del sistema endocrino, que hacen aparecer en evolución fásica ataques y modificaciones del instinto, dependientes en cierta manera de causas organísmicas y menos de influencias situativas exteriores.
por Loder con ayuda del test de Rorschach: en los epilépticos del dormir predominan respuestas de forma y de perseveración, que son expresión de la viscosidad, en tanto que los epilépticos del despertar dan más contestaciones de color y movimiento, que son reveladoras de la fantasía y de la relación afectiva con el ambiente. En este respecto Tellenbach ha dicho que la “relación interior-exterior” es en ambos tipos diferente: los epilépticos del despertar “reprimen” hacia fuera y son por eso extrovertidos, mientras que los del dormir reprimen hacia adentro y actúan por eso contenidos y constreñidos. El mecanismo protector en la represión hacia fuera sería la negación, es decir, el ocultamiento y falseamiento de la realidad externa, lo que hace comprensible la exaltación de la fantasía y la pseudología. La consecuencia de la represión hacia adentro sería el ocultamiento de la realidad interna (según Bráutigam, la agresividad) y su falseamiento en la forma de una conducta sobreadaptada e hipersocial. Por lo tanto, los síntomas de personalidad de los epilépticos del despertar tienen cierta semejanza con los de hipomaníacos, histéricos o hebefrénicos.
Se diferencian también ambas formas de enfermedad comicial por rasgos opuestos de personalidad enequética, mientras que en los del despertar son más propios los rasgos que Oppenheim designó como neurasténicos y Kraepelin como pseudológicopsicopáticos. De ahí que Oppenheim hablara de una epilepsia neurasténica y Kraepelin, de pseudólogos epilépticos. Por el hecho que en esa época la personalidad enequética valía como el único modo de ser propio de la enfermedad comicial idiopática, Kraepelin creyó que en sus pseudólogos epilépticos había la coincidencia de dos males diferentes: psicopatía y epilepsia, en lo que naturalmente estaba equivocado. En todo caso, los epilépticos del despertar se comportan de otro modo que los del dormir enequéticos: son extravertidos, excitables, inconstantes, inestables, influenciables, imaginativos y, a veces, también jactanciosos y mentirosos.
Está ahí probablemente la explicación de por qué Luxenburger encontró en el ámbito de la epilepsia genuina más personalidades histéricas que en el promedio de la población, y también por qué von Baeyer halló entre sus pseudólogos histéricos no pocos epilépticos. La relación de ambas formas de personalidad, la hiperestable y la hiperlábil, con la epilepsia del dormir y del despertar, respectivamente, no debe parecer insólita si se piensa que, según observaciones de Dieter Janz, la epilepsia del dormir va a menudo acompañada de ataques psicomotores (pequeño mal oral), y la del despertar de ataques picnolépticos (pequeño mal retropulsivo). Pues sabemos hoy que los
Esas diferencias entre ambas formas de epilepsia han sido también confirmadas 182
epilépticos que sufren de ataques psicomotores muestran una personalidad enequética y obedecen a alguna lesión en el lóbulo temporal, mientras que los picnolépticos, que durante largo tiempo no pasaron en absoluto como epilépticos porque no brindaban rasgos perseverativos en su modo de ser, tienen una personalidad psicopática lábil y son enfermos con alguna alteración centrencefálica.
presentar ataques de dormir y psicomotores, además de estados crepusculares y distímicos, cuando las estructuras del lóbulo temporal son lesionadas por la anoxia o por contusiones de rebote secundarias debidas a los ataques del despertar primarios. A esta “desdiferenciación de la forma evolutiva de la epilepsia del despertar” (Dieter Janz) pertenecen, evidentemente, los casos que Neimanis denominó “epilepsia psicomotora secundaria”, y en los cuales se han hallado alteraciones glosas “ictógenas” en diversas partes del rinencéfalo. Aquí encontramos verosímilmente la causa de por qué las formas psicomotoras y enequéticas son más frecuentes en epilepsias de larga evolución. Roger y Dougier hallaron entre sus pacientes comiciales de asilo hasta un 84% con accesos de índole psicomotora. Podría pensarse que en tales alteraciones descansa la hipótesis que considera la manera de ser enequética como una forma de empañamiento de conciencia o de demencia por lesión del lóbulo temporal.
De lo dicho se puede concluir que hay dos “modos de ser” epilépticos: el enequético y el psicopático, y que cada uno de ellos, al igual que las dos formas de epilepsia a las cuales pertenecen, está en relación con uno de los dos estados biológicos fundamentales del organismo: el dormir y la vigilia, lo que incluye las estructuras nerviosas que los regulan. Estas estructuras son el sistema rinencefálico (lóbulo temporal-hipotálamo) para las funciones conservadoras de la vida (dormir, alimentación, sexo, etc.) y el sistema reticular (tronco cerebral-centrencéfalo) para las relaciones con el mundo exterior (vigilia, actividad). Así entendemos también mejor, no solamente por qué la epilepsia psicomotora evidencia tan a menudo una personalidad viscosa y, a su vez, algunos síntomas del lóbulo temporal tienen semejanza con rasgos enequéticos, si no también por qué la epilepsia del despertar, que está en relación con la formación reticular del centrencéfalo, ofrece una personalidad extrovertida, activa, lábil y fantástica. Lo que a mí me parece de gran alcance y digno de destacarse es que la personalidad enequética tiene que ver con un suceder de alguna manera anormal en el rinencéfalo, y la personalidad lábilfantástica, con un acontecer de algún modo morboso en la formación reticular.
En correspondencia con el hecho que la mayoría de las epilepsias del despertar son de naturaleza genuina, y una gran parte de las epilepsias del dormir y casi todas las formas de epilepsias psicomotoras son de condicionamiento sintomático (Penfield, Gastaut, Meyer-Mickeletit); resulta que la personalidad enequética, que antes valía como típica para la epilepsia genuina, hoy se ve más en las epilepsias sintomáticas. En relación con la neuropatología de la personalidad epiléptica que acabamos de tratar, me parece indicado hacer algunas referencias sobre sus condicionamientos biológicos. Hemos visto ya que la antigua idea que el “modo de ser” epiléptico sea consecuencia de un daño cerebral producido por los ataques no es compartida por muchísimos autores, pese a la alteración de
Un enequético no se hace jamás lábil-psicopático, pero éste puede, a veces, con el tiempo, devenir viscoso y aún 183
personalidad secundaria (Neimanis) que acabamos de mencionar más arriba. Se ha pensado, en cambio, siguiendo a Forster, Stauder y otros, que tanto el ataque como la anomalía de personalidad podrían ser manifestaciones independientes entre sí de la disposición a enfermar que anida en la masa hereditaria. Sería la razón que explica que se encuentre dicha personalidad, como también las alteraciones disrítmicas del electroencefalograma, en parientes de epilépticos que no sufren de ataques, y no solamente en ellos, si no también, aunque con intensidad moderada, en individuos que son y permanecen sanos, lo que ha dado origen al concepto de “epileptoídeo”. O sea, sucedería con la personalidad lo mismo que con la disposición convulsiva: cuando la correspondiente tendencia es bastante fuerte aparece la alteración de personalidad de sí misma y cuando es más débil puede hacerlo sólo bajo la concomitancia de otras influencias, tales como lesión del lóbulo temporal, noxas exógenas, empañamiento de conciencia, ausencia de ataques (normalización forzada) u otros factores, según las diferentes hipótesis que se han propuesto.
sería entonces la personalidad epiléptica la consecuencia de un sobredominio vagal permanente no suficientemente compensado? Otros han hablado simplemente de una constitución psíquica particular unida a un determinado tipo corporal Kretschmer y Enke colocan el carácter viscoso en relación con la estructura corporal atlética. Pero cuando a este tipo morfológico se añaden aportes asténicos y gráciles (von Zerssen), lo que ocurre generalmente en epilépticos del despertar, entonces, muchas veces no se observan rasgos viscosos, si no lábilpsicopáticos. Mauz distinguió de la enequética las constituciones defectivas combinadas. La primera, que va con manifestaciones disendocrinas de orden morfológico, funcional e impulso-instintivo, corresponde a las epilepsias del dormir puras y a las psicomotoras y también a la personalidad viscosa, mientras que las segundas, que se acompañan de rendimientos defectuosos del sistema vegetativo tanto morfológicos, funcionales como psíquicos, coinciden con la epilepsia del despertar y con la personalidad psicopática lábil.
Lo malo es que no sabemos todavía en qué consiste esa disposición a enfermar. Mirada biológicamente, se la podría pensar como una “constelación funcional” específica, que se expresa en la estructura corporal, en el electroencefalograma, en la personalidad y en el ataque: tal vez una desviación funcional discrínica particularmente acentuada para las formas rinencefálicas o una disfunción vegetativa marcada para las centrencefálicas. Selbach ha postulado al respecto una debilidad simpática constitucional con crisis hipervagales periódicas que dañan las funciones cerebrales, y que son contrarrestadas y compensadas mediante los ataques convulsivos en el sentido de las reacciones de emergencia de Cannon. ¿No
Se ve, por consiguiente, que tanto Mauz como Janz, han buscado, para sus ordenamientos en el área de la epilepsia, apoyos biológicos seguramente pensando que sólo una diferenciación bajo tales puntos de vista hace posible una investigación fecunda de la constitución y del carácter. La disposición a la personalidad epiléptica podría también residir en una estructura y tipo de reacción especiales del cerebro mismo o de algunos de sus sistemas. Hill encontró, con ayuda del electroencefalograma, falta de mielinización en las partes posteriores del lóbulo temporal, que se acompaña de alteraciones del carácter 184
y de la conducta. Hoff, persiguiendo su idea de dar a los síndromes psíquicos una patogénesis ecléctica anatómico-psicológica, estimó esas alteraciones caracteriales, no como consecuencias directas de la anormalidad morfológica cerebral como sí es el caso, por ejemplo, en lesiones mesodiencefálicas de encefalíticos juveniles o en daños del lóbulo fronto-orbitario, si no como reacciones psíquicas de la persona frente a las deficiencias fisiológicas y psicológicas que traen esas inhibiciones de maduración del lóbulo temporal.
mismo tiempo, también parcialmente rechazada porque entraña una dependencia y limitación existenciales demasiado grandes. De esta actitud ambivalente se desarrollaría en el pequeño infante la personalidad patológica. En consecuencia, en el nacimiento y desarrollo de esa personalidad los mencionados autores verían como factor de primera importancia la limitación de la libertad individual. Semejante hipótesis psicodinámica deja, creo yo, sin explicar por qué los niños no reaccionan, como debería esperarse, contra las medidas paternas exageradamente protectoras y no desarrollan una personalidad más libre, más espontánea y más movible. ¿Harían tal vez esto los epilépticos del despertar y no los del dormir? Pero de ser así, ¿en dónde radicaría la causa de la diferencia? Stortzka y Navratil no dan ninguna noticia al respecto, y tampoco la dan sobre el hecho que, no rara vez pacientes que no sufren de ataques y pacientes que sólo enferman muy tardíamente en la vida y aun aquéllos que no tienen más que accesos nocturnos y desconocidos ofrecen igual personalidad patológica. ¿Se debería entonces a una sobreprotección general, tanto de los niños enfermos como de los niños no enfermos? Pero, en ese caso los cuidados excesivos no partirían de los rechazos y deseos de muerte inconcientes de los padres hacia los hijos, si no del carácter mismo de ellos. Siendo así las cosas, ¿no sería más aceptable considerar que el niño toma de sí mismo, en cierto modo por condicionamiento reflejo, el comportamiento ordenado, minucioso, hiperexacto e hipocondríaco, o bien, la personalidad psicopática lábil de sus progenitores?
Finalmente, se ha creído ver en la personalidad epiléptica una forma de reacción del cerebro ante noxas tóxicas en el sentido de los tipos de reacción exógena de Bonhoeffer, o bien, como una forma de reacción no sintomática, si no preexistente de la persona (Abadie). Pasemos ahora a tratar las hipótesis psicológicas. Von Weizsacker insistió en su tiempo en la separación tardía de los epilépticos de sus padres. Si tal separación tardía no es una resultante, si no realmente una condición previa de la enfermedad, entonces la falta de independencia del individuo en sus primeros años y la limitación de vida que trae consigo estarían en el centro de la patogénesis del “modo de ser” epiléptico. En el mismo sentido se han pronunciado posteriormente Strotzka y Navratil: la personalidad epiléptica como resultante del cuidado exagerado de los niños epilépticos por parte de sus padres, especialmente de la madre. Tal sobre-protección representaría, según Kanner, una compensación del rechazo y deseos de muerte hacia el niño enfermo y molestoso, que anidan en el subconsciente de sus progenitores. Esta situación de vida limitada sería aceptada parcialmente por el niño porque así queda de algún modo su existencia asegurada y facilitada, pero al
Otros autores han atribuido el rol decisivo a las recomendaciones médicas y a la forma de vida en los asilos. El no beber, no fumar, no casarse, no actuar en determinadas profesiones u oficios en 185
pacientes ambulantes, así como la reglamentación severa de la vida en los establecimientos de alienados; en pacientes internados obrarían, a juicio de estos autores, sobre la personalidad en el mismo sentido que la sobreprotección de los padres, es decir, a través de la limitación de la vida y de la libertad de la persona.
su auto-estimación y prestigio social. Mientras que otros rasgos, como falta de distancia con el prójimo, laboriosidad, religiosidad, economía, etc., pueden ser una especie de compensación y servir al objetivo de escapar de un derrumbe económico y de un negro futuro. En tal búsqueda de un sentido para los síntomas puede suceder, naturalmente, que a veces diferentes y aun opuestas interpretaciones choquen entre sí, lo que hace necesario preguntarse si con ellas no se está sobreestimando la psicología y dejando de lado los factores biológicos de enfermedad.
Weitbrecht ha insistido, por ejemplo, en la beatería como artefacto de asilo. Con todo esto, sin embargo, hasta donde yo veo las cosas, no se da respuesta a la pregunta de por qué ese cambio en la personalidad se produce solamente en epilépticos y no en pacientes recluidos por otro diagnóstico. Evidentemente, no quisiera en absoluto subestimar la influencia desfavorable de las condiciones de vida de asilo sobre determinados enfermos, especialmente epilépticos. Pero para la gran frecuencia e intensidad de la alteración del modo de ser en comiciales de asilo invocaría yo más bien una explicación que ya mencioné anteriormente: con la repetición de los ataques se producen lesiones en el lóbulo temporal que, junto a una epilepsia psicomotora secundaria (Neimanis) hacen aparecer también un cambio “ictógeno” de la personalidad.
Para otros investigadores, la polaridad de los epilépticos no es llamativa solamente en el ámbito somático-funcional, que ya tratamos al comienzo, si no también en el psíquico. De Samt proviene la sentencia: “tienen la palabra Dios en la lengua y la canalla en el cuerpo”. Kraepelin quedó en su tiempo impresionado por el hecho que los epilépticos eran, por un lado, bondadosos, caritativos y altruistas y, por el otro, irritables y violentos. Delbrück hizo notar la presencia simultánea de hipersociabilidad y explosividad, así como el cambio de contención e impulsión en las manifestaciones psíquicas y motoras de estos enfermos. Minkowski encontró en ellos una coincidencia de bondad y maldad.
Para otros epilépticos representa ésta no una consecuencia de la sobreasistencia paternal, ni tampoco se deriva de las prescripciones médicas ni del régimen en la internación, si no que constituye una reacción defensiva que adopta el paciente mismo a objeto de protegerse de su mal. Quien quiere hallar una finalidad en los síntomas de personalidad de estos enfermos no estaría distante de pensar que rasgos como orden y exactitud, existencia en un espacio reducido, conocido y habitual, obedecen al objetivo de evitar las consecuencias perjudiciales que encierra el ataque, no sólo para la vida y actividad profesional del afectado, si no también para
Lo anterior nos lleva a la idea de Brautigam sobre el tema. También él reconoce que en el modo de ser epiléptico reina una polaridad, pero no solamente en el plano horizontal conciente, si no ante todo en el vertical, es decir, en la dimensión tendida entre conciencia e inconciencia. Brautigam piensa que el epiléptico efectivamente alberga, en la profundidad de su persona, fuertes sentimientos de odio y tendencias agresivas contra la figura paterna, sentimiento y tendencias que provienen de 186
su historia vital infantil y que han quedado reprimidos e inconscientes, pero que en los sueños aparecen como temas de asesinato y muerte y en los estados crepusculares como escenas sangrientas. Algo semejante se observa en el test de Rorschach, y puede verse también en producciones artísticas y literarias, como ser, en las novelas de Dostoievski, en forma de crueldad de las acciones y caracteres. Quien no sigue una orientación psicoanalítica tendría, por cierto, motivos para preguntarse: ¿si la agresividad de carácter de un hombre no puede estar basada también en lo biológico, si no depende también del sistema nervioso central (rinencéfalo-hipotálamo-formación reticular) que un individuo tenga carácter agresivo o tímido, sea por inferioridad funcional constitucional o patológicamente adquirida de esas estructuras nerviosas de la vida vegetativa? Hemos vista más arriba la importancia que Selbach concede al dinamismo vago-simpático dentro de la patofisiología de la epilepsia, y es también generalmente conocido que la llamada “sham rage” se obtiene en animales de experimentación mediante estimulación de los núcleos posteriores del hipotálamo. ¿No sería entonces posible que estímulos discretos, procedentes de lesiones o disfunciones del sistema nervioso central que mantiene la vida, más directamente dicho, de las bases biológicas de las reacciones de cólera-ataque y angustia-fuga, fuesen percibidos durante el dormir y elaborados en forma de sueños de sangre y muerte, como se sabe que ocurre, según las experiencias de interpretación psicofisiológica del sueño? En todo caso, aquello que en la vida consciente asoma como personalidad epiléptica sería, según la hipótesis de Brautigam, una compensación y una defensa contra sentimientos de odio y tendencias agresivas inconscientes hacia el padre. El epiléptico tendría como el Dios Jano dos caras: una invisible y oscura, la agresividad inconsciente, y otra visible y
clara, la personalidad compensatoria consciente.
anormal
El paciente se comportaría de modo ordenado, bondadoso, religioso, justo, en una palabra hipersocial –y así se lo diría constantemente a sí mismo- porque en la profundidad de su alma alberga la maldad. En lo dicho no se ofrece, evidentemente, una explicación causal de los rasgos del “modo de ser” epiléptico, si no una visión finalista, y esto porque Brautigam tiene, en el fondo, al mal comicial como una enfermedad orgánica. Con su interpretación procura lograr un enlace de los heterogéneos y dispersos síntomas de personalidad de esta enfermedad para poder así derivarlos de una sola raíz, que estaría en la agresividad inconsciente, así como para Stauder está en la perseveración, y para Kretschmer, Mauz y Gastaut, en la viscosidad. También Tellenbach mira a los epilépticos como hombres polares, dominados interiormente por una contradicción u oposición. Pero esta dialéctica no consiste en un antagonismo entre Bien y Mal, si no entre Niño y Adulto. Afirma que tales pacientes no logran una síntesis madura y armónica en su “modo de ser”. Por eso quedan, como él dice, “cautivados en las fisiognomías de los extremos” o caen un en mal punto medio entre ellos. Naturalmente, ya antes se habían advertido la inmadurez, regresión e infantilismo de los comiciales, pero el concepto de una estructura dialéctica entre “modos de ser” niño y adulto en la personalidad de estos enfermos ha sido sólo por Tellenbach tan claramente formulado. Yo creo que él ha visto acertadamente en este asunto, y que ha destacado con razón la incapacidad de tales pacientes de tomar una postura intermedia sana, madura y elástica en sus vivencias y en su conducta. Por eso quedan fijados a uno u otro extremo: 187
viscosidad o explosividad, contacto o distancia, contención o ataque, mansedumbre o violencia, tristeza o euforia extremas. O bien, caen en un inadecuado distanciamiento entre ambos polos.
Antes de terminar, vale subrayar que la característica dominante de la personalidad epiléptica es, para Tellenbach, lo que en su estudio sobre el Ser del príncipe Myschkin (“El Idiota” de Dostoievski) denominó la estructura del niño-adulto. Tal modalidad de carácter vendría a ser una especie de subdesarrollo parcial de la personalidad y no, como en Steckel, una inmadurez global. Lo que nos recuerda, aunque en otro plano, a lo ya dicho en el sentido que en inmaduraciones de mielinización localizadas, y por consiguiente parciales, de las estructuras posteriores del lóbulo temporal (Hill) se pueden ver maneras de comportamiento semejantes a las de alteraciones psicopáticas (¿también epilépticas?) de la personalidad.
En lo dicho tendríamos sólo una comprensión descriptiva del Ser epiléptico. Nos falta todavía saber por qué son así. Por qué su personalidad es precisamente de esa índole. Tellenbach hace al respecto la siguiente reflexión, que a mí me parece de interés: “si la síntesis inarmónica en lo psíquico alcanza hasta los fundamentos corporales de la personalidad”. ¿Es que con eso quiere dar a entender que dichos fundamentos tienen sus raíces en el rinencéfalo, en el sistema endocrino, en la polaridad simpático-vagal o en alguna otra estructura cerebral? Desgradaciadamente, él no se explaya mayormente sobre el tema. Hay también otra suposición suya, de orientación finalista, que reviste significación: piensa que la personalidad es “una forma de proteger al paciente de sus ataques”. Puesto que ataque y ausencia de ataques son los extremos, ubicándose en el punto medio la alteración de personalidad, cuando es bien conseguido ese intermedio con una personalidad anormal manifiesta, cesarían los accesos. Es lo que acontece, según ya vimos, en los casos de “normalización forzada terapéutica”: faltando las crisis convulsivas, las alteraciones del carácter se hacen acentuadas. Sin embargo, no se crea que siempre sucede de ese modo, pues la clínica muestra, no raras veces, la coincidencia de ataques y alteraciones de personalidad. Pero sobre este fenómeno del balanceo (Selbach) entre “modo de ser” y ataque hemos hablado ya lo necesario, y está demás volver a insistir al respecto.
Finalmente, quiero terminar planteando la siguiente interrogante que resume, podríamos decir, mis ideas sobre la materia: ¿en último término, no sería aceptable pensar que lesiones, inhibiciones del desarrollo o disfunciones de ciertos sistemas del lóbulo temporal o de ciertas estructuras rinencefálicas o centrencefálicas son las que, en sí mismas, o con ayuda de factores psicológicos de diversa índole, constituyen una de las condiciones orgánicas más importantes de la personalidad epiléptica. Indudablemente, la respuesta pertenece al futuro.
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TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA49. Prof. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza50. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES EPILÉPTICAS
Considerada la epilepsia como una enfermedad crónica de etiología diversa, que se caracteriza por la aparición de crisis recurrentes producto de la descarga de un grupo de neuronas, los clínicos quedamos insatisfechos por la ausencia de la consideración de la personalidad y de otras manifestaciones psíquicas que le son propias a esta enfermedad, como son las psicosis epilépticas.
1. Epilepsias Generalizadas a) Generalizadas primarias: - Petit Mal - Sindrome de Janz (Petit Mal impulsivo o mioclónico) - Grand Mal sin aura (Grand Mal del despertar)
El motivo de esta exposición es justamente referirnos a estos aspectos que podríamos denominar como la psicopatología de la epilepsia.
b) Generalizadas secundarias: - Sindrome de West y otras 2. Epilepsias Focales:
Con fines didácticos dividiré mi exposición en los siguientes puntos:
Clasificación de Dieter Janz
a) Con sintomatología simple (Epilepsia jacksoniana) b) Con sintomatología compleja o epilepsia psicomotora c) Con crisis secundariamente generalizadas
La personalidad epiléptica
3. Epilepsias Generalizadas y Focales
Definición de psicosis epiléptica y la clasificación de Bruens
4. No clasificables
Clasificación de las enfermedades Epilépticas
Psicosis epilépticas confusas
CLASIFICACIÓN DE DIETER JANZ
Psicosis epilépticas lúcidas Epilepsia temporal o psicomotora
Dieter Janz observó que entre las condiciones a que está sujeta la aparición de los grandes ataques, como criterio clínico y patogenético más relevante, nos lo da su relación con el ritmo sueño-vigilia, ya sea que aparezcan subordinados al ritmo, o bien, que no guarden con él relación alguna. Dado que en el transcurso de la enfermedad estas
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Texto escrito en el año 2002, publicado en el año 2004 en Revista Chilena de Salud Mental, Año XXI, N° 2-3, páginas 158 a 163. 50 Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Médico psiquiatra del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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relaciones se mantienen relativamente constantes, fue posible diferenciar determinadas formas evolutivas: una “epilepsia morfeica” o “durante el sueño” (SGM), caracterizada porque los ataques sobrevienen principalmente durante el sueño; una “epilepsia del despertar” (AGM), con ataques poco después del despertar; y para aquellos ataques que aparecen a cualquier hora del día, “epilepsia difusa” (DGM).
epilepsia AGM son muy distintos: quiméricos, irreflexivos, pero también cohibidos, fácilmente influenciables y distraídos, desconfiados, inquietos, faltos de objetivo. El conocimiento de que existen cuando menos dos formas de carácter epiléptico se extiende como una línea roja a través de la literatura psicopatológica. Nadie los ha descrito tan atinadamente como Kraepelin, sólo que para él contaban los uno como típicamente epilépticos y los otros, como psicópatas con ataques epilépticos.
Es posible observar transacciones entre las diversas formas de evolución, pero esto ocurre solamente en determinadas direcciones: SGM y AGM pueden evolucionar a presentar un transcurso difuso (DGM) aun cuando no es frecuente. AGM puede convertirse en SGM, pero a la inversa no ocurre, así como tampoco una forma independiente se transforma en ninguna de las dos dependientes.
PERSONALIDAD EPILÉPTICA Definimos la personalidad como el sistema de las disposiciones individuales dominantes, según la cual se ordena y manifiesta la vida psíquica de cada sujeto en lo que respecta a su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor consciencia e intención por parte del yo.
Estas manifestaciones o tipos de epilepsias de Grand Mal, están unidos con los diversos tipos de ataques menores, de modo estadísticamente significativo. La asociación más inequívoca existe entre los ataques de la tríada del Petit Mal y la Epilepsia del Despertar, muy en especial con los tipos de ataques menores que pertenecen al grupo de epilepsias centroencefálicas: el Petit Mal Picnoléptico y el Petit Mal Impulsivo. En combinación con ataques psicomotores se observan principalmente las Epilepsias del Sueño (58%9 y luego, las Epilepsias Difusas (26%). Los ataques jacksonianos están generalmente asociados con el grupo de Grand Mal Difuso.
Ya hemos adelantado que los epilépticos del despertar son extravertidos, excitables, inconstantes, influenciables, imaginativos, quiméricos y, a veces, también jactanciosos y mentirosos. En cambio, los epilépticos del dormir tienen como rasgos más importantes: viscosidad, perseveración, lentificación, detallismo, formalismo, pedantería, mansedumbre, beatería. Ellos configuran lo que, según los diversos autores, se ha llamado personalidad perseverativa, viscosa, enequética o gliceroide.
Psicopatológicamente, observó que el comportamiento psíquico esra diferente según el tipo de epilepsia; así los enfermos con epilepsia SGM son caso siempre como lo que se entiende bajo “típico epiléptico”: avezados, pedantes, infalibles, correctos, egocéntricos. Aquéllos que padecen
Como se sabe, es frecuente que la epilepsia curse sin tratamiento durante años, lo que a grandes rasgos conlleva a la temporalización secundaria de las del despertar, con la modificación subsecuente, 190
a veces, del modo de ser, haciéndose con el tiempo enequéticos, personalidad que entro a describir.
En estados más avanzados de demenciación, el círculo de ideas se restringe exclusivamente al ambiente familiar y aun personal del paciente. Nada les interesa ni preocupa fuera de los pequeños sucesos de la casa, y en lo que se manifiesta más patentemente la falta de autocrítica, es que no dan gran importancia a sus grandes ataques y males, ni a sus incapacidades profesionales y monetarias, sino a que no han tomado el medicamento a la hora prescrita, que la deposición se ha retrasado o que no han sido saludados como esperaban.
En los crónicos, son arreglo a su grado, ha de distinguirse entre la transformación epiléptica del modo de ser y su transición gradual hacia la demencia epiléptica. El rasgo más destacado de la transformación epiléptica del modo de ser corresponde a la afectividad. Las emociones y estados de ánimo adquieren fácilmente una intensidad morbosa, duran morbosamente demasiado y son más difíciles de interrumpir mediante influencias exteriores que en el sano. Esto es lo que se ha llamado psicopatológicamente tenacidad afectiva, lo cual significa que un afecto se extingue muy lentamente después de la vivencia que lo originó.
El sentimiento de inferioridad les impele a buscar apoyo en ideologías, especialmente en la religión, siendo ésta el único interés general que se mantiene vivo, pero impregnado de egoísmo y exaltación personal: hablan del buen Dios a quien veneran mucho, pero ellos también son los preferidos del Señor y de la Virgen. Esto es lo que se ha llamado “nomenclatura de Dios”, su relación con la divinidad es familiar, exclusiva y excluyente.
Llama la atención en la mentalidad del epiléptico la lentitud y la dificultad de los procesos psíquicos del lenguaje y de los actos. Aperciben, comprenden, piensan y reaccionan lentamente. Fijan y conservan en su memoria incompletamente y, de preferencia, en forma tenaz lo que atañe a su ambiente personal concreto e inmediato. Evocan con dificultad los conceptos precisos o las palabras adecuadas. La amplitud de sus asociaciones está restringida y no captan las relaciones generales. Tienen pocas ideas y no distinguen lo esencial de lo secundario. De ahí que se pierdan en detalles inútiles. El discurso es lento, monótono, carente de concisión. Emplean palabras superfluas y giros ampulosos que repiten perseverativamente, lo que se debe, en parte, a la imposibilidad de encontrar la palabra ajustada, y también a que el pensamiento avanza más lento que el lenguaje, siendo así necesario usar palabras de relleno mientras les llega la idea esperada.
Otras veces se extienden en repetidas alabanzas hacia sus familiares, usando mucho el diminutivo: tienen una buena madrecita a quien quieren mucho, su padrecito es también bueno y trabajador y, sin embargo, en la vida práctica pasan riñendo con ellos. De Samt sentencia que: “tienen la palabra de Dios en la lengua y la canalla en el cuerpo”. Sobre un estado de ánimo de fondo ligeramente deprimido, angustiado, irritado o eufórico, las emociones que experimenta el epiléptico son, igual que sus ideas, perseverantes y viscosas, y por una ligera desatención guardan rencor durante semanas o quedan largo tiempo felices por una buena palabra. Presentan a veces explosiones de ira. 191
En general, se caracterizan por ser dóciles, bondadosos, trabajadores, ordenados, cumplidores, económicos y religiosos. Predomina en ellos un optimismo, aun con respecto a la grave enfermedad que padecen.
DEFINICIÓN DE PSICOSIS EPILEPTICA Y CLASIFICACION DE BRUENS Definición del Profesor Rafael Parada: “Trastornos psicóticos con pérdida del juicio de realidad, desajuste conductual e irrupción de afectos o emociones extremas, que aparecen en forma brusca o insidiosa y de variable duración (días a años), en sujetos con antecedentes de crisis epilépticas de forma variada, cuya exploración electroencefalográfica señala comicialidad, y en los cuales la fisonomía clínica del cuadro presenta particularidades de cierta especificidad”.
En su actitud y conducta exteriores traslucen la lentitud y la viscosidad que son la esencia de su personalidad, los ojos tienen una expresión de fidelidad y mansedumbre como la mirada de los vacunos, y los movimientos del cuerpo son lentos, pesados y ceremoniosos. Al dar la mano suelen retener la del otro. Cuesta que se retiren de la sala de examen. Predomina en ellos el tipo constitucional atlético y el displásico. Tienen tendencia al formalismo, a la cortesía y al orden.
Se clasifican las psicosis epilépticas según su relación temporal con las crisis y según el estado de consciencia presente en el momento de la psicosis.
De lo dicho se puede concluir que hay “dos modos de ser” epilépticos: el enequético y el psicopático, y que cada uno de ellos, al igual que las dos formas de epilepsia a las cuales pertenecen, está en relación con uno de los estados biológicos fundamentales del organismo, el sueño y la vigilia y con las estructuras nerviosas que los regulan. Estas estructuras son el sistema rinencefálico (lóbulo temporal – hipotálamo) para las funciones conservadoras de la vida (dormir, alimentación, sexualidad, etc.) y el sistema reticular (tronco cerebral – centroencéfalo) para las relaciones con el mundo exterior (alerta, vigilia, actividad). Así entendemos también mejor no solamente por qué la epilepsia psicomotora evidencia tan a menudo una personalidad viscosa y, a su vez, algunos síntomas del lóbulo temporal tienen semejanza con rasgos enequéticos, sino también por qué la epilepsia del despertar, que está en relación con la formación reticular del centroencéfalo, ofrece una personalidad extrovertida, activa, lábil y fantástica.
Según su relación con las crisis, se distinguen las psicosis paroxísticas (que se subdividen en ictales y postictales), las alternantes y las interictales. Según el estado de consciencia usaremos la clasificación de Bruens: 1. Estados psicóticos con alteración de consciencia a) Psicosis en las cuales la alteración de consciencia es el hecho más importante - Psicosis postictales - Status de Petit Mal. Status psicomotor - Estados crepusculares sin relación con las crisis. b) Estados deliriosos
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Existen también los llamados estados crepusculares lúcidos, en los cuales el comportamiento del enfermo aparece como adecuado, pese a que, en realidad, el campo de la consciencia está estrechado y ocupado únicamente por las vivencias interiores que lo dominan. Capta y elabora solamente un reducido sector del ambiente, mientras todo el resto es ignorado o deformado en el sentido de la preocupación o actividad que lo absorbe. En estados crepusculares lúcidos, el enfermo puede realizar viajes o negocios en apariencia adecuados o desempeñarse como si fuera otra persona, pero una vez vuelto a su estado normal no recuerda nada de lo ejecutado, ni tampoco los motivos que lo han inducido a tales acciones, recuperando la consciencia de su personalidad habitual. Se da en estos casos lo que se ha llamado consciencia o personalidad alternante. La amnesia y la falta de finalidad útil al enfermo diferencian estos episodios de los semejantes que pueden presentarse en la histeria.
2. Estados psicóticos sin alteración de consciencia a) -
Psicosis episódicas Estados disfóricos Estados maníacos Estados depresivos Psicosis alternantes sintomatología productiva
b) -
Psicosis crónicas Sindromes paranoídeos Psicosis con regresión marcada Sindromes como la esquizofrenia Psicosis maníaco-depresiva
con
PSICOSIS EPILÉPTICAS CONFUSAS Se distinguen en estados crepusculares y delirios (delirium). Estados crepusculares:
Delirios epilépticos:
Domina en ellos el embotamiento de la consciencia, con lentitud y dificultad en los procesos psíquicos, en el lenguaje y en los actos. El enfermo percibe incompletamente las sensaciones del exterior, se halla desorientado o falsamente orientado, desconoce o da otra identidad a los familiares y allegados, no reconoce bien los objetos y realiza actos desviados o absurdos: defecan en el suelo, se colocan las prendas de vestir al revés, intentan salir por la ventana, etc. Se nota en lo que dicen y hacen una marcada tendencia a la perseveración. El estado de ánimo es, por lo general, angustiado o irritable, pocas veces alegre, y bajo su influencia pueden hacerse agresivos y peligrosos. Después de algunas horas o días el estado crepuscular pasa y queda amnesia de lo vivido.
Es la otra forma de psicosis epiléptica confusa. Sobre la base del embotamiento de la consciencia que produce desorientación, falsos reconocimientos, lentitud, monotonía y perseveraciones, se manifiestan en estos enfermos alucinaciones, principalmente, de la vista y de tipo fantástico, pero también del oído, del equilibrio, del tacto y a veces aun del gusto y del olfato. Las alucinaciones ópticas suelen ser elementales: rayos que caen, llamas que se acercan, ríos de sangre o de agua roja que fluyen. Pueden ser configuradas y escénicas y de contenido terrorífico o religioso: ver ángeles tocando cornetas, demonios que saltan entre llamas, Cristo en la cruz, la Virgen que se acerca con su traje albo haciendo señas.
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En general, las visiones aparecen animadas de movilidad: suelos que se hunden, paredes que se inclinan, casas que se desploman. Son también coloreadas, predominando el tinte rojo y no pocas veces de contenido terrorífico. Excepto las alucinaciones celestiales que sumergen al epiléptico en arrobamientos felices, las terroríficas provocan en ellos estados de angustia e irritabilidad, bajo cuya influencia reaccionan agresiva y brutalmente contra el ambiente animado e inanimado, lo que los hace sumamente peligrosos. En todo caso, en sus movimientos traslucen el sello de lentitud y monotonía del embotamiento.
En segundo lugar, estarían aquellos episodios agudos y de breve duración llamados por Tellenbach “psicosis alternantes” y por Landolt “estados crepusculares psicóticos productivos” (psicosis por normalización forzada) en un 30% de los casos. La mayoría de las psicosis alternantes ocurren en las epilepsioas primariamente generalizadas (62%), mientras los cuadros paranoídeos prolongados o crónicos aparecen casi exclusivamente en las formas focales (64%) o en las combinadas (28%). Si se toman en conjunto todas las epilepsias con compromiso del lóbulo temporal, vale decir, las focales y las combinadas, resulta que el 92% de las psicosis paranoides prolongadas o crónicas se presentan asociadas a un compromiso primario o secundario del lóbulo temporal.
Las alucinaciones dan origen a ideas delirantes de tipo persecutorio, terrorífico o místico, y bajo el influjo de las vestibulares, con sus visiones y sensaciones de hundimientos, desplazamientos o cataclismos, a la idea de “fin de mundo”. Las ideas delirantes que se desarrollan cuando el embotamiento de la consciencia no es muy profundo, pueden subsistir en forma de delirio residual, después de aclarada la consciencia y de pasado el episodio psicótico.
Es importante consignar que el intervalo entre el comienzo de la epilepsia y el de la psicosis fue de 15,2 años, con una ligera tendencia a que las generalizadas tengan manifestaciones psicopatológicas más tempranamente. Esta cifra sería igual para las formas agudas o crónicas asociadas a epilepsia. En cambio, el lapso para la aparición de psicosis endomorfas es de 6,1 años, lo que habla a favor de la coincidencia de dos cuadros nosológicos diferentes de aparición meramente casual y no causal como es el caso de las psicosis epilépticas propiamente tales. Al respecto, en las epilépticas se observa la presencia de determinados síntomas como el delirio de envenenamiento y el cenestésico. En la estructuración del delirio de persecución éste se halla concretado en personas del entorno inmediato del paciente como los padres, hermanos, cónyuges, compañeros de sala del hospital y médicos. A este fenómeno Dörr lo denomina “personificación” del delirio, en
Los delirios epilépticos duran días o semanas y mejoran una vez que el enfermo ha podido dormir profundamente. Las psicosis confusas se producen por tratamientos mal indicados o mal llevados (suspensión).
PSICOSIS EPILÉPTICAS LÚCIDAS Según estudios de Dörr y Raugh, la forma más frecuente de sindrome psicótico lúcido asociado a epilepsia es un cuadro paranoídeo (alucinatorio) de evolución subcrónica o crónica (50% de los casos). 194
oposición a la “anonimización” descrito por Von Baeyer (1955).
Síntomas de la epilepsia temporal 1. Distimias, entendidas éstas como cambios bruscos e intensos del humor que pueden ser eufóricos, irritables o agresivos, depresivos, angustiados y apáticos.
Otras características de las psicosis epilépticas lúcidas que las diferencian de la esquizofrenia son: la existencia de dos sistemas delirantes alucinatorios, buen contacto, sin autismo. El curso del pensar está conservado, no hay amaneramiento, existe concordancia ideo-afectiva y hay inserción biográfica de los contenidos. Además en el epiléptico psicótico la personalidad está conservada como también la propositividad vital.
2. Macropsias y micropsias de la propia persona como del mundo circundante. 3. Sensación de ya visto o nunca visto, ya vivido o nunca vivido. Puede darse en la esfera del pensamiento.
Respecto de la normalización forzada en las psicosis epilépticas lúcidas, entendido esto como la desaparición de los potenciales epilépticos y/o normalización total del electroencefalograma en comparación con los trazados previos a la psicosis, ésta se da en el 62% de las psicosis en epilepsias generalizadas y en un 35% de las focales.
4. Autoscopía, que consiste en ver la propia imagen corporal como proyectada hacia el exterior. 5. Sueños premonitores. 6. Fenómenos ecmnésicos. El sujeto revive experiencias anteriores como si fueran presentes con todas sus características perceptivas, emocionales e ideacionales.
A diferencia de las confusas, las psicosis epilépticas lúcidas se producen como resultado de buenos tratamientos.
7. Despersonalización, sensación extrañeza del sí mismo o del yo.
EPILEPSIA TEMPORAL O PSICOMOTORA
de
8. Olores y sabores, sensación de sentir olores malos o perfumes sin el estímulo perceptivo. Lo mismo de los sabores.
En este último capítulo revisaremos la sintomatología clínica de la epilepsia temporal que está plagada de fenómenos psicopatológicos de las diferentes funciones de la mente.
9. Epigastralgias ascendentes. 10. Estados crepusculares lúcidos y no lúcidos. 11. Delirium epiléptico.
Quiero recalcar la importancia de conocer esta sintomatología con el fin de acertar el diagnóstico y evitar el error garrafal y frecuente de diagnosticarlas como psicosis endógenas, de preferencia esquizofrenia y también psicosis maníacodepresiva.
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EPILEPSIA Y PSIQUIATRÍA51. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza52 y Dra. María Elisa Irarrázaval Ossandón53.
de manifiesto nuevamente la elevadísima tasa de manifestaciones y complicaciones psiquiátricas de esta patología y, por lo tanto, la insuficiencia de un abordaje sólo neurológico.
RESUMEN. La aproximación a la epilepsia, en las últimas décadas, ha estado orientada fundamentalmente al diagnóstico y tratamiento de las crisis. Pero éstas son sólo una parte de las alteraciones que presenta un paciente epiléptico en su diario vivir. Las alteraciones psíquicas son muy frecuentes y variadas, y deben ser reconocidas y tratadas a tiempo para mejorar la calidad de vida ya muy diminuida en dichos pacientes. Por otra parte, la relación entre la neurología y la psiquiatría en la epilepsia es un ejemplo paradigmático con respecto a la intrincada influencia recíproca entre ambas áreas. Diversos mecanismos están en juego para explicar dicha interrelación, y van mucho más allá de una mera “comorbilidad”.
Esta patología es el paradigma del psicosindrome orgánico donde se puede observar cómo lo propiamente neurológico se entrelaza con lo psíquico de forma a veces indistinguible. Podemos observar manifestaciones psíquicas del evento ictal (lo psíquico como manifestación de lo neurológico), las complicaciones psicológicas, afectivas, psicóticas y cognitivas (como una relación causa-efecto entre lo neurológico y lo psíquico), la histeroepilepsia como una combinación entre lo neurológico y lo psíquico, y la transformación de la personalidad y el deterioro o demencia epiléptica en que lo neurológico es inseparable de lo psíquico, donde no es posible establecer cuánto es neurológico y cuánto es psíquico.
DESARROLLO DEL TEXTO. Los mecanismos que subyacen a las alteraciones psíquicas en la epilepsia pueden esquematizarse de la siguiente manera: - Neuropatología común - Predisposición genética común - Alteraciones del desarrollo - Efectos neurofisiológicos ictales o subictales - Inhibición o hipometabolismo alrededor del foco epiléptico - Epileptogénesis secundaria - Alteración de la sensitividad de los neurorreceptores - Alteraciones endocrinológicas secundarias - Consecuencias del tratamiento médico o quirúrgico - Consecuencias psicosociales de la enfermedad
La epilepsia ha sido hasta hace pocos años atrás campo clínico de los psiquiatras, ya que tras ser considerada como posesión demoníaca, se consideró parte de las enfermedades mentales. Posteriormente, pasó a manos de los neurólogos (afortunadamente, dirán algunos críticos de la especialidad) al encontrarse lesiones cerebrales en el origen de buena parte de los casos. Pero en los últimos años ha quedado 51
Texto publicado en Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2007, Nº 3-4, páginas 180 a 197. 52 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Jefe del Sector 8 y Sub-Jefe del Servicio A del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. 53 Médico Psiquiatra tratante del Sector 8, Servicio Clínico A, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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- Comorbilidad psiquiátrica
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES EPILÉPTICAS.
El motivo de esta exposición es referirnos a todos los aspectos psiquiátricos relacionados a la epilepsia a los que denominaremos “psicopatología de la epilepsia” (Dr. Gustavo Adolfo Murillo).
La clasificación actual fue propuesta por la Liga Internacional de la Epilepsia el año 1989, y se basa en las características clínicas de las crisis y el EEG (Electroencefalograma), ictal e interictal. También se consideran: la edad de comienzo de la enfermedad, los factores precipitantes, la etiología, la severidad, el pronóstico, etc. En algunas ocasiones no es posible encontrar una categoría adecuada quedando como no clasificable (D’Giano).
Haremos primero un breve repaso de ciertos aspectos generales sobre la epilepsia, tales como su clasificación, su diagnóstico y su tratamiento, para luego adentrarnos en los aspectos psiquiátricos propiamente tales. ASPECTOS GENERALES DE LA EPILEPSIA.
Las epilepsias generalizadas primarias tienen, en general, buena respuesta a los FAE (Fármacos Antiepilépticos), no se asocian a lesiones cerebrales, los factores genéticos son importantes y varios tipos de ellas son autolimitadas en el tiempo. Las epilepsias generalizadas secundarias o sintomáticas son consecuencia de daño neurológico grave, generalmente, producido en el período perinatal o en fases tempranas de la infancia. Se asocian, frecuentemente, a retardo mental y suelen tener una mala respuesta a los FAE.
La epilepsia es en realidad un conjunto de enfermedades, de etiología diversa, que se caracterizan por presentar crisis epilépticas. Una crisis epiléptica es una disfunción pasajera y reversible del sistema nervioso central, el cual provoca un episodio breve, de inicio brusco, que puede alterar: los movimientos; sensaciones; funciones cognitivas; psíquicas; la conciencia o varios de éstos, en relación con una descarga eléctrica súbita y excesiva de una población de neuronas corticales. Esta crisis puede originarse en alguna enfermedad epiléptica o ser consecuencia de otra patología orgánica. Es así como vemos aparecer convulsiones en cuadros de intoxicación medicamentosa, en cuadros febriles en los niños pequeños, en el síndrome de privación alcohólica, etc. Es, por lo tanto, importante diferenciar el concepto de crisis convulsiva y epilepsia, y descartar toda causa orgánica no epiléptica antes de realizar dicho diagnóstico.
Las epilepsias focales o llamadas también parciales, son aquéllas cuyas crisis se originan en un foco o sector del cerebro. Pueden manifestarse con crisis parciales simples, en las que el paciente puede tener síntomas de tipo motor, sensitivo, autonómico o psíquico, según dónde se origine la actividad epiléptica o la zona elocuente más cercana al foco (hay focos silentes cuya propagación a zonas vecinas es la que da los síntomas). Cuando la crisis se propaga a zonas subcorticales, pasa a ser parcial compleja y los pacientes presentan compromiso de conciencia. Se agregan automatismos -movimientos sin ningún 197
propósito- en su gran mayoría orales (chasquidos de la boca, chupeteo, etc.). Pueden aparecer síntomas postictales como afasia o disfasia, si el hemisferio dominante está comprometido, cansancio o confusión. Si la actividad comicial se propaga al resto del cerebro, la crisis pasa a ser tónicoclónica secundariamente generalizada.
es su relación con el ritmo sueño-vigilia, y más específicamente, con el “arousal” o despertar, ya sea que aparezcan subordinados a éste, o bien, que no guarden con él relación alguna. Dado que en el transcurso de la enfermedad esta relación se mantiene relativamente constante fue posible diferenciar determinadas formas evolutivas: una “Epilepsia Morfeica” o “durante el sueño"” (SGM), caracterizada porque los ataques sobrevienen principalmente durante el sueño; una “Epilepsia del Despertar” (AGM) con ataques poco después del despertar; y aquellos ataques que aparecen a cualquier hora del día: “Epilepsia Difusa” (DGM).
A.- Epilepsias Generalizadas 1.- Generalizadas primarias: - Petit Mal (caracterizado por presentar crisis de ausencia) - Síndrome de Janz (Petit Mal impulsivo o mioclónico) - Crisis generalizadas tónicoclónicas (CGTC) o Gran Mal del despertar. 2.- Generalizadas secundarias: - Síndrome de West - Lennox-Gastaut y otras
Es posible observar transiciones entre las diferentes formas de evolución, pero esto ocurre solamente en determinadas direcciones: SGM y AGM pueden evolucionar a presentar un transcurso difuso (DGM), aún cuando no es frecuente. AGM puede convertirse en SGM, pero a la inversa no ocurre, así como tampoco una forma independiente del ritmo sueño-vigilia se transforma en una de las dos formas dependientes.
B.- Epilepsias Focales 1.- Con sintomatología simple (Epilepsia Jacksoniana) 2.- Con sintomatología compleja o Epilepsia Psicomotora 3.- Con crisis secundariamente generalizadas
El autor logró demostrar una clara relación entre el tipo de epilepsia, según si es temporal o generalizada, y su propia clasificación; así como determinados tipos de personalidad están relacionados tanto a la epilepsia del dormir como a la del despertar. La epilepsia del dormir corresponde, en su gran mayoría, a epilepsias psicomotoras o temporales; y las del despertar, a epilepsias generalizadas idiopáticas. En estas últimas, Janz describió una personalidad específica a la cual nosotros llamamos centroencefálica, y a la epilepsia del dormir corresponde la personalidad enequética principalmente, las cuales analizaremos más adelante.
C.- Epilepsias Generalizadas y Focales D.- No clasificables CLASIFICACION DE DIETER JANZ. Dieter Janz54 (1975) observó que entre las condiciones a que está sujeta la aparición de los grandes ataques, como criterio clínico y patogenético más relevante 54
Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, Volumen 14, Nº 2, páginas 3 a 7, Julio-Diciembre de 1975.
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DIAGNÓSTICO.
TRATAMIENTO. El tratamiento de los diversos tipos de epilepsia puede consultarse en la Tabla 2. La no respuesta al tratamiento debe evaluarse con sumo cuidado, siendo la primera posibilidad a considerar la falta de cumplimiento de las indicaciones. En el Servicio Nacional de Salud disponemos de algunos fármacos antiepilépticos (FAE) que, aunque no sean de última generación, son muy efectivos en el control de las crisis. Habitualmente, se intenta con monoterapia, con dos o tres drogas de primera línea, antes de intentar combinar dos FAE, lo cual debe ser resorte del especialista. Los niveles séricos de los FAE pueden ayudar en los siguientes casos: verificar la toma del medicamento, comprobar si la dosis calculada produjo el nivel deseado, establecer si algunos síntomas aparecidos en el transcurso del tratamiento son debidos a niveles tóxicos de los FAE. Por otro lado, los rangos terapéuticos de los niveles séricos son medidas estadísticas que no nos indican la situación personal de nuestro paciente, si no que sirven para orientarnos. La clínica nos dirá de forma certera si nuestro fármaco está siendo efectivo en la disminución de las crisis o si están apareciendo efectos adversos. En nuestra experiencia hemos visto muchos errores en la medicación de estos pacientes por una interpretación equivocada de dichos niveles. Es importante destacar que: - Si un paciente está con crisis recurrentes, la dosis debe ser aumentada hasta obtener una adecuada respuesta clínica o que aparezcan efectos adversos.
El diagnóstico de epilepsia es eminentemente clínico. Debe hacerse una anamnesis exhaustiva, tanto directa como indirecta, corroborando con los familiares tanto antecedentes mórbidos de importancia como detalles sobre las características de las crisis del paciente. En la tabla 1 se encuentran los datos que deben registrarse en cada paciente. De las crisis debe interrogarse sobre: presencia de pródromo, aura, evolución de la crisis, duración, manifestaciones postictales, y frecuencia de dichas crisis. Los exámenes complementarios son: el Electroencefalograma (EEG) y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Como la epilepsia es el resultado de una hiperexcitabilidad de la corteza cerebral, el EEG es la herramienta de mayor utilidad para su pesquisa. Su especificidad y sensibilidad no son muy altas por lo que es sólo un examen de apoyo diagnóstico. Del 1 al 3% de las personas presentan anormalidades características de la epilepsia en ausencia de la enfermedad (Trimble y Lancman, 1986). No debe, por lo tanto, diagnosticarse y menos tratarse una persona con EEG alterado (iatrogenia frecuente en nuestro medio). A la inversa, un EEG normal no descarta en absoluto una epilepsia. Es más, hasta un 40% de EEG resultan normales en pacientes epilépticos. La repetición de dicho examen aumenta su sensibilidad. La RNM es de gran importancia en epilepsias focales; siendo la Tomografía Axial Computarizada poco sensible a la presencia de múltiples lesiones del sistema nervioso central. 199
- Si un paciente no ha tenido crisis, pese a tener niveles séricos subterapéuticos de FAE, no requiere de un aumento de la dosis.
PSICOPATOLOGÍA DE LA EPILEPSIA. 1. EPILEPSIA TEMPORAL O PSICOMOTORA Revisaremos la sintomatología clínica de la epilepsia temporal que está plagada de fenómenos psicopatológicos de las diferentes funciones de la mente. Queremos recalcar la importancia de conocer esta sintomatología con el fin de acertar el diagnóstico y evitar el error garrafal y frecuente de diagnosticarlas como psicosis endógenas, de preferencia esquizofrenia o psicosis maníaco-depresiva (Enfermedad Bipolar). Si bien, en el último caso la medicación “eutimizante” consiste, en general, en el uso de FAE lo cual puede mejorar al paciente, el uso de neurolépticos en pacientes epilépticos no sólo no mejora la sintomatología, si no que la exacerba y conlleva a un gravísimo deterioro de la calidad de vida de dichos pacientes.
- Si un paciente tiene niveles séricos por sobre el rango terapéutico, con buena respuesta clínica y sin efectos adversos, no requiere de una disminución de dosis. - Si un paciente con niveles dentro, o por debajo del rango terapéutico, presenta efectos adversos, la dosis debe ser disminuida. En resumen, los niveles séricos de los FAE no nos indican si las dosis han de disminuirse o aumentarse. Deben tomarse en cuenta por sobre todo la mejoría clínica y la aparición de efectos adversos. Otro aspecto a tener en cuenta al evaluar la respuesta clínica a la medicación tiene que ver con descartar factores no medicamentosos como: el uso de alcohol, el estrés importante o el sueño insuficiente, ya que éstos son causa de exacerbación de las crisis. Es importante el intento de usar hasta tres drogas FAE en monoterapia antes de adicionar una segunda droga. Esto último se realiza como una politerapia racional, utilizando fármacos cuyos mecanismos de acción sean complementarios, buscando un sinergismo y cuidando su mutua interferencia farmacológica. Es por ello que se recomienda la derivación al especialista en este momento.
Todos los síntomas que describiremos a continuación, excepto los estados crepusculares y delirium, poseen la característica de ser breves en el tiempo y presentarse de forma estereotipada, es decir, siempre iguales. SÍNTOMAS DE LA EPILEPSIA PSICOMOTORA: I Distimias, entendidas éstas como cambios bruscos e intensos del humor que pueden ser eufóricos, irritables o agresivos, depresivos, angustiados y apáticos. Se ha descrito como “hallazgo”, actualmente, con el nombre de trastorno o desorden interictal (DII), del cual hablaremos más adelante en relación con los Trastornos Afectivos. II Macropsias y micropsias de la propia persona como del mundo circundante: el paciente puede ver que un objeto (una taza, 200
la televisión, etc.) se agranda o achica, o bien, que su propio cuerpo se agranda o achica. También el paciente puede referir ver que las paredes o el piso de su dormitorio se mueven.
sabores- sin el estímulo respectivo. Es decir, son alucinaciones olfativas y gustativas. IX Epigastralgias ascendentes: éstas consisten en dolor epigástrico, que luego se propaga por la zona retroesternal. No se relaciona su aparición con las comidas.
III Ya visto o nunca visto, ya vivido o nunca vivido (déjà vu, jamais vu, déjà vécu, jamais vécu): es la sensación de haber ya visto o vivido algo que se sabe que es nuevo o, a la inversa, la sensación de extrañeza y desconocimiento de un lugar, personas o escenas familiares. Esto puede también darse en la esfera del pensamiento.
X Estados crepusculares lúcidos y no lúcidos: ver más adelante en psicosis confusas. XI Delirium epiléptico: ver en psicosis confusas. Todos estos síntomas corresponden a síntomas ictales epilépticos, es decir, corresponden a crisis convulsivas cuyo foco y posterior propagación activa diversas regiones del lóbulo temporal. Su reconocimiento permite plantear el diagnóstico de epilepsia temporal y estos síntomas desaparecen con el tratamiento correspondiente.
IV Autoscopía, que consiste en ver la propia imagen corporal como proyectada hacia el exterior; o la Heautoscopía, que es la sensación de estar fuera del cuerpo y mirarse desde fuera. V Sueños premonitores o sueños con contenidos sangrientos: la certeza de haber soñado acontecimientos que luego ocurrieron o la repetición de sueños con contenidos no sólo violentos, si no con imágenes vívidas con mucha sangre (observación de Dr. Gustavo Adolfo Murillo y de Dra. María Elisa Irarrázaval).
2. PSICOSIS EPILÉPTICAS Pese a que este tema será abordado por el Dr. Ivanovic-Zuvic en el capítulo Nº 7 de su libro “Psicopatología en la epilepsia”, queremos aportar nuestra visión y experiencia al respecto. Empezaremos por la definición del Prof. Rafael Parada: “Son trastornos psicóticos con pérdida del juicio de realidad, desajuste conductual e irrupción de afectos o emociones extremas, que aparecen en forma brusca o insidiosa, de variable duración (días a años), en sujetos con antecedentes de crisis epilépticas de forma variada, cuya exploración electroencefalográfica señala comicialidad y en los cuales la fisonomía clínica del cuadro presenta particularidades de cierta especificidad”.
VI Fenómenos ecmnésicos: el sujeto revive experiencias anteriores como si fueran presentes, con todas sus características perceptivas, emocionales e ideacionales. VII Despersonalización: sensación de extrañeza del sí mismo. VIII Olores y sabores: es la percepción de sentir olores malos o perfumes –o bien 201
Se clasifican las psicosis epilépticas según su relación temporal con las crisis y según el estado de conciencia presente en el momento de la psicosis.
estado de ánimo es, por lo general, angustiado, o irritable, pocas veces alegre, y bajo su influencia pueden hacerse agresivos y peligrosos. Después de algunas horas o días, el estado crepuscular pasa y queda amnesia de lo vivido.
Según su relación con las crisis, se distinguen las Psicosis Paroxísticas (que se subdividen en ictales y postictales), y las Psicosis Interictales, entre las que está la alternante. Los trabajos de investigación actuales utilizan esta clasificación, que a nosotros nos parece útil siempre que tengamos a mano la posibilidad de realizar un EEG y así determinar si el paciente está o no en ese momento cursando una crisis.
Existen también los llamados estados crepusculares lúcidos, orientados u ordenados, en los cuales el comportamiento del enfermo aparece como adecuado, pese a que, en realidad, el campo de la conciencia está estrechado y ocupado únicamente por las vivencias interiores que lo dominan. Capta y elabora solamente un reducido sector del ambiente, mientras todo el resto es ignorado o deformado en el sentido de la preocupación o actividad que lo absorbe. En estados crepusculares lúcidos, el enfermo puede realizar viajes o negocios en apariencia adecuados o desempeñarse como si fuera otra persona, pero una vez vuelto a su estado normal no recuerda nada de lo ejecutado, ni tampoco los motivos que lo han inducido a tales acciones, recuperando la conciencia de su personalidad habitual. Se da en estos casos lo que se ha llamado conciencia o personalidad alternante. La amnesia y la falta de finalidad útil al enfermo, diferencian estos episodios de los semejantes que pueden presentarse en la histeria.
Desde la clínica pura, es más útil para nosotros la clasificación de Bruens. Éste las clasifica en: Estados psicóticos con alteración de conciencia o psicosis confusas y Estados psicóticos sin alteración de conciencia. PSICOSIS EPILÉPTICAS CONFUSAS Se distinguen los estados crepusculares y los delirios (delirium). Estados crepusculares: Domina en ellos el embotamiento de la conciencia, con lentitud y dificultad en los procesos psíquicos, en el lenguaje y en los actos. El enfermo percibe incompletamente las sensaciones del exterior, se halla desorientado o falsamente orientado, desconoce o da otra identidad a los familiares y allegados, no reconoce bien los objetos y realiza actos desviados o absurdos: defecan en el suelo, se colocan las prendas de vestir al revés, intentan salir por la ventana, etc. Se nota en lo que dicen y hacen una marcada tendencia a la perseveración. El
Delirios epilépticos (Delirium): Es la otra forma de psicosis epiléptica confusa. Sobre la base del embotamiento de la conciencia que produce desorientación, falsos reconocimientos, lentitud, monotonía y perseveraciones, se manifiestan en estos enfermos alucinaciones, principalmente visuales y de tipo fantástico, pero también del oído, del equilibrio, del tacto y a veces aún del gusto y del olfato. 202
Las alucinaciones ópticas suelen ser elementales: rayos que caen, llamas que se acercan, ríos de sangre o de agua roja que fluyen, pero pueden ser configuradas y escénicas y de contenido terrorífico o religioso: ver ángeles tocando cornetas, demonios que saltan entre llamas, Cristo en la Cruz, la Virgen que se acerca con su traje albo haciendo señas.
Las psicosis confusas se producen por tratamientos mal indicados o mal llevados (principalmente suspensión de la medicación). Por lo tanto, su tratamiento es la de un estatus epiléptico seguido de la reposición del tratamiento. PSICOSIS EPILÉPTICAS LÚCIDAS Según estudios de Dörr y Raugh, la forma más frecuente de síndrome psicótico lúcido asociado a Epilepsia es un cuadro paranoídeo (alucinatorio) de evolución subcrónica o crónica (50% de los casos por ellos estudiados).
En general, las visiones aparecen animadas de movilidad: suelos que se hunden, paredes que se inclinan, casas que se desploman. Son también coloreadas, predominando el tinte rojo y no pocas veces de contenido terrorífico. Excepto las alucinaciones celestiales que sumergen al epiléptico en arrobamientos felices, las terroríficas provocan en ellos estados de angustia e irritabilidad, bajo cuya influencia reaccionan agresivamente y brutalmente contra el ambiente animado e inanimado, lo que los hace sumamente peligrosos. En todo caso, en sus movimientos traslucen el sello de lentitud y monotonía del embotamiento.
En segundo lugar, estarían aquellos episodios agudos y de breve duración llamados por Tellenbach “psicosis alternantes” y por Landolt, “estados crepusculares psicóticos productivos” o psicosis por normalización forzada (30% de los casos). La mayoría de las psicosis alternantes ocurren en las epilepsias primariamente generalizadas (62%), mientras los cuadros paranoídeos prolongados o crónicos aparecen casi exclusivamente en las formas focales (64%) o en las combinadas (28%).
Las alucinaciones dan origen a ideas delirantes de tipo persecutorio, terrorífico o místico y bajo el influjo de las vestibulares, con sus visiones y sensaciones de hundimientos, desplazamientos o cataclismos, a la idea de “fin de mundo”.
Si se toman en conjunto todas las epilepsias con compromiso del lóbulo temporal, vale decir, las focales y las combinadas, resulta que el 92% de las psicosis paranoídeas prolongadas o crónicas se presentan asociadas a un compromiso primario o secundario del lóbulo temporal.
Las ideas delirantes que se desarrollan, cuando el embotamiento de la conciencia no es muy profundo, pueden subsistir en forma de delirio residual, después de aclarada la conciencia y de pasado el episodio psicótico.
Es importante consignar que el intervalo entre el comienzo de la epilepsia y el de la psicosis fue de 15,2 años, con una ligera tendencia a que las generalizadas tengan manifestaciones psicopatológicas
Los delirios epilépticos duran días o semanas y mejoran una vez que el enfermo ha podido dormir profundamente. 203
más tempranamente. Esta cifra sería igual para las formas agudas o crónicas asociadas a epilepsia. En cambio, el lapso para la aparición de psicosis endomorfas es de 6,1 años, lo que habla a favor de la coincidencia de dos cuadros nosológicos diferentes, de aparición meramente casual y no causal, como es el caso de las psicosis epilépticas propiamente tales.
como la desaparición de los potenciales epilépticos y/o la normalización total del electroencefalograma en comparación con los trazados previos a la psicosis, ésta se da en el 62% de las psicosis en epilepsias generalizadas y en un 35% de las focales. A diferencia de las confusas, las psicosis epilépticas lúcidas se producen como resultado de buenos tratamientos. El abordaje terapéutico consiste en una disminución leve de los FAE, con el agregado de pequeñas dosis de neurolépticos.
Por otro lado, en las psicosis epilépticas lúcidas, se observa la presencia de determinados síntomas como el delirio de envenenamiento y el cenestésico. En la estructuración del delirio de persecución, éste se halla concretado en personas del entorno inmediato del paciente, como padres, hermanos, cónyuges, compañeros de sala del Hospital y médicos. A este fenómeno Dörr denomina “personificación” del delirio, en oposición al fenómeno de la “anonimización” descrito por Von Baeyer en 1955, observado en la esquizofrenia. Nosotros postulamos esta personificación como indicativa de un daño cerebral estructural (Murillo e Irarrázaval) y claramente orientadora a epilepsia en cuadros delirantes lúcidos.
PERSONALIDAD Y DEMENCIA EPILÉPTICAS. Definimos la personalidad como el sistema de las disposiciones individuales dominantes, según la cual se ordena y manifiesta la vida psíquica de cada sujeto en lo que respecta a su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor conciencia e intención por parte del yo. Desde fines del siglo XIX vienen describiéndose características de la personalidad de los epilépticos. Hagamos un breve recorrido histórico al respecto.
Otras características de las psicosis epilépticas lúcidas, que las diferencian de la esquizofrenia, son la existencia de dos sistemas delirantes alucinatorios, buen contacto, y ausencia de autismo. El curso del pensar está conservado, no hay amaneramiento, existe concordancia ideoafectiva y hay inserción biográfica de los contenidos. Además, en el epiléptico psicótico lúcido, la personalidad suele ser enequética, el contacto se mantiene, como también la propositividad vital (Ver tabla 3).
Morel es uno de los primeros autores en describir algunas características de los pacientes epilépticos y, en 1860, destaca de ellos su irritabilidad y tendencia al enojo. En 1910, Turner describe a los epilépticos como pacientes de carácter inestable, de conversación prolija y pretenciosa y que destacan por un gran fervor religioso, el cual a su vez contrasta con sus acciones más bien perversas, apasionadas e inmorales. Kraepelin, en 1913, destaca dos tipos de epilépticos. Primero, los emocionales o
Respecto de la normalización forzada en las psicosis epilépticas lúcidas, entendida 204
psicópatas con ataques epilépticos: “Estos enfermos no resisten ninguna actividad normal, a pesar de todas sus promesas y buenas intenciones no se someten a ningún orden, abandonan repentinamente sus trabajos, están siempre concibiendo nuevos planes, para caer, por último, en un vagar aventurero y sin descanso, que los va transformando poco a poco en pordioseros y vagabundos”. También destaca lo bondadosos y caritativos que a veces son, en contraposición con lo irritable y violentos que pueden ser a la vez. Y a un segundo tipo de pacientes o epilépticos propiamente tales: pedantes, intelectualmente pesados, torpes y poco creativos. Bleuler describe, en su última edición, la importancia de la adhesividad en estos pacientes, la dificultad e incluso imposibilidad en discriminar lo importante de lo accesorio, el egocentrismo, el razonamiento lento, retardado, con pobreza de ideas y tendencia a las repeticiones en las formas y en los contenidos. Dificultad también en encontrar la expresión justa con la tendencia a formar frases poco asertivas. El discurso no logra llegar a término no sólo por la lentitud, si no por la prolijidad. La manera de expresarse es pomposa, torpe y siempre imprecisa. En el contenido, el paciente se refiere siempre a lo presente y cotidiano: él, su vestido, su comida, sus enfermedades y su familia. La adhesividad también se manifiesta en los sentimientos, dice: “no sueltan fácilmente la mano que se les ofrece, pero si se pasa una vez sin saludarlos, entonces el estado de ánimo se hace sombrío durante días.” La comprensión es también defectuosa en estados avanzados de la enfermedad: no logran entender las relaciones de sentido más complicadas ni captar los cambios rápidos de significado. Alrededor de 1920, Kretshmer y Enke también destacan el carácter adhesivo de dichos pacientes,
asociándolo con la estructura corporal atlética. En 1935, Mauz describe una constitución ictafín, como una predisposición a lo accesional y cuyo carácter se destaca por la adhesividad y la perseveración. Los describe así: “El epiléptico no se mueve del lugar, no es capaz de seguir virajes rápidos de la conversación o de observar varias cosas al mismo tiempo. Se apega a lo individual y al presente... tampoco es capaz de separar lo importante de lo secundario...con la exagerada importancia que da a lo individual y físico, se vuelve llamativamente mezquino y minucioso.” Más adelante refiere: “ Los ojos se encuentran adheridos pasivamente a un objeto o persona del entorno... pero no sólo la mirada, la presión de las manos que no quieren soltarse, el color, el timbre, la velocidad y el lenguaje, la posición y el movimiento nos transmiten el que la adhesividad es lo central de esta situación”. Otras características de la personalidad enequética que este autor describe son: la disarmonía motriz, la escasa vivacidad de la vida psíquica, la inhabilidad creadora, la incapacidad para crear nuevas relaciones vivenciales y la hipersociabilidad que se manifiesta en la fuerza de lazos familiares y tradicionales, en general. Mme. Minkowska, en esa misma época, elabora a su vez la noción de constitución glisceroídea cuyas características describe así: “La afectividad es concentrada, espesa, pegajosa, viscosa, se adhiere a los objetos del entorno y no puede soltarse... El epileptoide es ante todo un ser afectivo... cuya afectividad carece de movilidad”. Esta constitución aparece no sólo en los pacientes epilépticos, si no también en familiares sin dicha patología, recalca la autora. Dieter Janz determina, en diferentes trabajos efectuados entre 1955 y 1962, 205
características diferentes según los pacientes presenten la epilepsia del despertar, del dormir, o crisis difusas. Los primeros se muestran dogmáticos, egocéntricos, y tienen una gran tendencia hacia la inestabilidad: son lábiles, volubles, exagerados y versátiles. Son fácilmente influenciables y con tendencia a trasnochar y a ser bebedores. Son faltos de perseverancia, ambiciosos de grandiosidad, fantasiosos, pero dentro de lo concreto, megalomaníacos y fanfarrones lo que los puede llevar a la pseudología. No tienen metas precisas, son generosos hasta lo irreflexivo y presentan tendencia al vagabundeo. Son violentos en sus emociones, tienden a estados de ánimo desagradables, pasajeros y caprichosos, pero pueden ser fácilmente tranquilizados. Tienen frecuentemente reacciones de destrucción, celos y obstinación, de modo que su conducta, a menudo, aparece infantil. Sus momentos de desesperación nunca duran mucho y no tienen remordimientos. Además son indiferentes para con ellos mismos y su salud lo que los lleva a abandonos frecuentes del tratamiento. Son desconfiados, inquietos y versátiles. Tellenbach hablaba de ellos como los “niños adultos”, u otros autores: perpetuos adolescentes. Janz (2002) relacionará estas características, en trabajos posteriores, a una especie de síndrome frontal suave, en que las espigas frontales bilaterales que aparecen frecuentemente en esta patología producirían algún daño o que, disgenesias corticales en esta zona estarían en la base de ambas alteraciones: la personalidad y la epilepsia.
presumidos y egocéntricos. Son difíciles de enseñar ya que se adhieren tenazmente a sus convicciones, sus estados de ánimo son profundos y duraderos. Tienen una marcada tendencia a la introspección y a la hipocondría. Ellos configuran lo que los diversos autores ya mencionados han llamado personalidad perseverativa, viscosa, enequética o glisceroide. Estos rasgos de personalidad están ahora en los estudios de publicación contemporánea con el nombre de “Síndrome de Geschwind” (1975). Los epilépticos difusos no pertenecen a ningún tipo uniforme de personalidad. En los pacientes crónicos, ha de distinguirse entre la transformación epiléptica del modo de ser y su transición gradual hacia la demencia epiléptica. En nuestra experiencia, el rasgo más destacado de la transformación epiléptica del modo de ser, corresponde a la afectividad. Las emociones y estados de ánimo adquieren fácilmente una intensidad morbosa, duran demasiado y son más difíciles de interrumpir mediante influencias exteriores que en el sano. Esto es lo que se ha llamado psicopatológicamente tenacidad afectiva, lo cual significa que un afecto se extingue muy lentamente después de la vivencia que lo originó. Llama la atención en la mentalidad del epiléptico, la lentitud y dificultad de los procesos psíquicos del lenguaje y de los actos. Aperciben, comprenden, piensan y reaccionan lentamente. Fijan y conservan en su memoria incompletamente y de preferencia en forma tenaz lo que atañe a su ambiente personal, concreto e inmediato. Evocan con dificultad los conceptos precisos o las palabras adecuadas. La amplitud de sus asociaciones está restringida y no captan las relaciones generales. Tienen pocas ideas y
En contraposición, los epilépticos del dormir dan la apariencia de profunda estabilidad y sociabilidad. Llevan una vida ordenada, son constantes en sus obligaciones, industriosos y dignos de confianza. Son tercos, obstinados, 206
no distinguen lo esencial de lo secundario. De ahí que se pierdan en detalles inútiles. El discurso es lento, monótono, carente de concisión. Emplean palabras superfluas y giros ampulosos que repiten con perseverancia, lo que se debe, en parte, a la imposibilidad de encontrar la palabra ajustada y también a que el pensamiento avanza más lento que el lenguaje, siendo así necesario usar palabras de relleno, mientras les llega la idea esperada. Predomina en ellos el tipo constitucional atlético y el displásico.
aquéllos que presentan mayor porcentaje de alteraciones en la personalidad, y de éstos el 50% presentan síntomas de viscosidad y perseveración. Esto asienta la relación entre daño temporal y cambio secundario de la personalidad enequética. La personalidad hiperlábil o psicopática tendría similar relación con epilepsias primariamente generalizadas, donde el daño estaría en relación con el sistema reticular (tronco cerebral, centro-encéfalo). El enequético no se volverá nunca lábil, pero sí este último puede convertirse en enequético con el tiempo, esto se debería a la temporalización secundaria de la enfermedad, con daño agregado en dicho lóbulo.
Sobre un estado de ánimo de fondo ligeramente deprimido, angustiado, irritado o eufórico, las emociones que experimenta el epiléptico son, igual que sus ideas, perseverantes y viscosas y por una ligera desatención guardan rencor durante semanas e incluso años, o quedan largo tiempo felices por una buena palabra. Presentan, a veces, explosiones de ira.
Trimble, autor británico también contemporáneo, realiza un profundo análisis de la literatura científica sobre este tema. Nos relata la existencia actual de diversas posturas sobre la personalidad epiléptica. La primera plantea dicha personalidad como una consecuencia -psicológica, biológica o social- de los ataques epilépticos. La segunda plantea que la personalidad enequética es una predisposición simultánea hereditaria, al igual que la epilepsia, y finalmente, una postura que plantea la inexistencia de dicha personalidad como tal, si no que sería una personalidad orgánica, correspondiente al psicosíndrome orgánico. En su revisión encuentra innumerables investigaciones con resultados contradictorios. Mientras unas encuentran mayor patología de la personalidad en los epilépticos, y especialmente en los temporales, otras no encuentran diferencia alguna entre éstos y los controles. Este autor destaca que los trabajos realizados con escalas corrientes, como el MMPI y con la clasificación del DSM IV, no encuentran diferencias estadísticamente significativas, pero aparecen sí rasgos algo acentuados en
En general, se caracterizan por ser dóciles, bondadosos, trabajadores, ordenados, cumplidores, económicos y religiosos. Predomina en ellos un optimismo, aun con respecto a la grave enfermedad que padecen. Gastaut y Lennox describieron la relación entre alteraciones en el EEG en la parte anterior de las circunvalaciones temporales y la existencia de la personalidad enequética. Se han descrito a la vez, alteraciones de la personalidad similares en pacientes con tumores u otras lesiones en esa área. Es así como se hace manifiesta la influencia de las estructuras rinencefálicas: hipocampo, amígdala, septum, tanto en las crisis psicomotoras y sensoriales como en la forma de cambio de la personalidad. Los epilépticos con crisis psicomotoras son 207
pacientes temporales más que en epilepsia generalizada, depresión, histeria, paranoia y esquizofrenia.
pasan riñendo con ellos. De Samt sentencia que: “tienen la palabra de Dios en la lengua y la canalla en el cuerpo”.
En cambio, en aquellos trabajos realizados con escalas que miden características específicas de la personalidad epiléptica sí muestran importantes diferencias entre controles y epilépticos y especialmente aquéllos con crisis parciales complejas. Estas características, destaca el autor, son las descritas desde antiguo por los clásicos.
En su actitud y conducta exteriores traslucen la lentitud y viscosidad que son la esencia de su personalidad. Los ojos tienen una expresión de fidelidad y mansedumbre como la mirada de los animales vacunos (mirada bovina) y los movimientos del cuerpo son lentos, pesados y ceremoniosos. Al dar la mano suelen retener la del otro. Cuesta que se retiren de la sala de examen. Tienen tendencia al formalismo, a la cortesía y al orden.
En estados mas avanzados de deterioro de la personalidad o demenciación epiléptica, el círculo de ideas se restringe exclusivamente al ambiente familiar y aun personal del paciente. Nada les interesa ni preocupa fuera de los pequeños sucesos de la casa, y en lo que se manifiesta más patentemente la falta de autocrítica, es que no dan gran importancia a sus grandes ataques y males, ni a sus incapacidades profesionales y monetarias, si no a que no han tomado el medicamento a la hora prescrita, que la deposición se ha retrasado o que no han sido saludados como esperaban. El sentimiento de inferioridad les impele a buscar apoyo en ideologías, especialmente en la religión, siendo ésta el único interés general que se mantiene vivo, pero impregnado de egoísmo y exaltación personal: hablan del buen Dios a quien veneran mucho, pero ellos también son los preferidos del Señor y la Virgen. Esto es lo que se ha llamado “nomenclatura de Dios”; su relación con la divinidad es familiar, exclusiva y excluyente. Otras veces se extienden en repetidas alabanzas hacia sus familiares, usando mucho el diminutivo: tienen una buena madrecita a quien quieren mucho, su padrecito es también bueno y trabajador y, sin embargo, en la vida práctica
Esta “demencia epiléptica”, pese a estar descrita ya en el siglo II antes de Cristo por el griego Areteo: “estos pacientes epilépticos crónicos son lánguidos, concretos, estúpidos, inhumanos, nada sociables… lentos para aprender y torpes en el entendimiento y en los sentidos” (Brown). Esta conceptualización no es siempre reconocida hoy, ya que algunos autores no la diferencian de otros procesos demenciales orgánicos. Otros, en cambio, -y esto concuerda con nuestra experiencia- destacan las características específicas ya descritas por sobre las características comunes a las otras demencias orgánicas. Es así como vemos en estos pacientes una “afasia funcional”, que consiste en una dificultad marcada para encontrar la palabra precisa, lo que se relaciona con alteraciones a nivel temporal; alteraciones de la memoria que consisten especialmente en una dificultad en ordenar los recuerdos. Éstos están, pero no es posible para el paciente precisar cuándo tal suceso ocurrió. La dificultad en la comprensión es también característica por la lentitud y dificultad por pasar de un tema a otro y por discernir lo importante de lo accesorio. Esto sería también lo que 208
interferiría con la adquisición de nuevos conocimientos, pero ésta, finalmente, se lograría. No hay aquí una desintegración de la inteligencia a diferencia de otras demencias.
observa también como consecuencia de los FAE, así como una reacción a ser portadores de una patología crónica invalidante. Se pueden asimismo observar síntomas depresivos periictales, como auras, antes del ictus, o como síntoma residual postictal. El Fenobarbital se ha asociado a depresión y suicidio en diversos estudios (Blumer), así como la suspensión de Lamotrigina, Carbamazepina y Ácido Valproico puede dar origen a síntomas depresivos ya que suelen ser moduladores del ánimo.
De lo dicho anteriormente, se puede concluir que hay dos “modos de ser” epilépticos: el enequético y el psicopático, y que cada uno de ellos, al igual que las dos formas de epilepsia a las cuales pertenecen, está en relación con uno de los dos estados biológicos fundamentales del organismo, el sueño y la vigilia y con las estructuras nerviosas que los regulan. Estas estructuras son el sistema rinencefálico (lóbulo temporal – hipotálamo) para las funciones conservadoras de la vida (dormir, alimentación, sexo, etc.) y el sistema reticular (tronco cerebral – centro-encéfalo) para las relaciones con el mundo exterior (alerta, vigilia, actividad) y los lóbulos frontales. Así entendemos también mejor, no solamente por qué la epilepsia psicomotora evidencia tan a menudo una personalidad viscosa y a su vez algunos síntomas del lóbulo temporal tienen semejanza con rasgos enequéticos, si no también, por qué la epilepsia del despertar que está en relación con la formación reticular del centro-encéfalo, ofrece una personalidad extrovertida, activa, lábil y fantástica.
Se ha reportado alta incidencia de suicidios en pacientes tratados exitosamente con cirugía, lo cual nos debe alertar sobre la importancia de considerar una vez más a los epilépticos como especialmente vulnerables a enfermar pese a estar sin crisis y “parecer” sanos, al menos, desde el punto de vista neurológico. Ya mencionamos el DDI (Interictal Dysphoric Disorder), entidad que se describe como un estado distímico crónico (en el sentido depresivo), donde los síntomas ocurren en forma intermitente y se mezclan con episodios de euforia, irritabilidad, ansiedad, conducta explosiva y síntomas somáticos como anergia, dolores atípicos e insomnio. Hasta un tercio de los pacientes epilépticos que consultan presentarían este “trastorno”. Éste es considerado como “comorbilidad” afectiva y se trataría con antidepresivos ya que puede llevar al suicidio (Rivas).
TRASTORNOS AFECTIVOS, DEPRESIÓN Y SUICIDIO.
Nosotros consideramos, de acuerdo a la psiquiatría clásica, que este cuadro es efectivamente propio de los epilépticos, pero que corresponde a sintomatología temporal por lo que su tratamiento consiste en un ajuste de dosis de FAE.
La depresión es frecuente de observar en los pacientes epilépticos, principalmente en epilepsias parciales que afectan al sistema límbico: epilepsias frontales o temporales. Aquí observamos pues un efecto psíquico de la patología neurológica. La depresión se 209
En los años 90, el hallazgo de una mucho mayor tasa de depresión en pacientes que posteriormente fueron diagnosticados de epilepsia, lo cual fue corroborado en otros estudios posteriores, ha dado mucho que pensar llegándose a postular en la actualidad que ambas patologías comparten probablemente mecanismos patogénicos comunes, probablemente a nivel de los transmisores sinápticos.
Nosotros hemos visto algunos casos de homosexualidad en pacientes mujeres, lo cual no es frecuente en otras patologías fuera de la esquizofrenia. AGRESIVIDAD. La prevalencia reportada de la agresión en epilepsia varía del 5 al 50% de los casos (Rivas). Por otro lado, otros autores refieren que episodios de agresividad son muy poco frecuentes en pacientes epilépticos (Tebartz van Elst). Estas estadísticas sin duda subestiman la realidad, y no sopesan el riesgo que conlleva el trato frecuente de pacientes epilépticos. Es conocido desde antiguo la peligrosidad de dichos pacientes y los ataques de gran agresividad que pueden presentar bajo el nombre de “furor epiléptico”.
El riesgo de suicidio es 4 veces mayor en pacientes epilépticos, ocurre más frecuentemente en los epilépticos temporales, y suelen utilizar su propia medicación para ello, aspectos que deben tenerse en cuenta en su evaluación y tratamiento. El DDI y las psicosis lúcidas con la audición de voces que ordenan autoeliminarse son los factores de mayor riesgo para el suicidio en estos pacientes.
Las crisis de agresividad pueden ser motivadas o inmotivadas y tener relación o no con los eventos ictales. Pueden aparecer durante las crisis como automatismos agresivos. La inmovilización forzada de estos pacientes suele desencadenar grandes accesos de violencia, además de verse duplicada su fuerza en esos momentos.
Otros aspectos sobre los trastornos afectivos serán revisados con profundidad en el Capítulo Nº 6 del Dr. Ivanovic-Zuvic.
SEXUALIDAD. Muchos autores destacan la presencia de alteraciones sexuales en los epilépticos. Trimble refiere que las alteraciones sexuales más frecuentes son la hiposexualidad y la impotencia, pero hay que tener presente además las crisis ictales sexuales con: cambios de la conducta sexual, orgásmicas u otras manifestaciones o, también, la excitación sexual post-ictal y el exhibicionismo. No comprueba ni el fetichismo ni el transvestismo como conductas destacables en los epilépticos, pese a la existencia de casos esporádicamente descritos en la literatura.
Una paciente campesina nos refería levantar piedras, que ni sus hermanos varones podían mover, en episodios de agresividad que cursaban con compromiso de conciencia (psicosis confusa). Ella no recordaba el episodio, pero luego sus hermanos se lo referían y a ella misma le costaba creerlo. La agresividad puede ser también parte de los rasgos de personalidad de algunos pacientes con transformación enequética de la personalidad, y se describe como más frecuente en pacientes con retardo 210
mental. En nuestra experiencia hemos visto (y sufrido) graves ataques de furor epiléptico. Éstos se han presentado en pacientes con Epilepsia Temporal y transformación enequética de la personalidad, con y sin retardo mental. En general, han ocurrido en los hospitalizados en dos escenarios distintos: en el transcurso del intento de realizar algún procedimiento o de intentar que el paciente acate normas del sector, lo cual lleva a una desajustada reacción del paciente y a un aumento progresivo de la agresividad hasta llegar a la agitación. Es por ello que estos pacientes requieren de gran paciencia y persuasión, para que no se agiten y no le “tomen mala” a ningún profesional. La segunda circunstancia tiene que ver con la aparición progresiva de síntomas paranoídeos en relación con algún paciente o profesional del entorno. Si el paciente se siente perjudicado en alguna circunstancia precisa, es capaz de reaccionar de forma intensamente agresiva y peligrosa. Es por ello que recomendamos un rápido cambio de sala o de tratante en caso de pesquisarse un contenido paranoídeo al respecto.
fundamentalmente de la amígdala a su base. Realiza estudios con RNM en los dos grupos de pacientes descritos y en un grupo control. Encuentra los siguientes hallazgos: los pacientes con episodios de agresividad frecuentemente habían presentado encefalitis en su infancia; eran en su mayoría zurdos; la presencia de esclerosis hipocampal no era estadísticamente significativa, pero sí la presencia de patología de una o ambas amígdalas (en la mitad de los casos); y presencia de lesiones temporales en los pacientes agresivos. Además, encontró reducciones de materia gris en amplias áreas de la neocorteza extratemporal izquierda, fundamentalmente en el área frontal izquierda, en los pacientes con agresividad. El grupo con epilepsia temporal sin conducta agresiva no difirió de los controles en esta variable. El autor concluye que: el hemisferio dominante parece tener un rol fundamental en la génesis de la agresividad, que la patología de la amígdala pudiese ser la fuente de la hiperexcitabilidad agresiva frente a los estímulos que causan rabia y que la disminución de la corteza frontal pudiese estar a la base de la disminución de la capacidad de inhibir el impulso agresivo. Destaca también la importancia de altos montos de ansiedad como factor detonante en la excitabilidad agresiva descrita en varios estudios.
Tebartz van Elst realiza un estudio en pacientes epilépticos temporales con y sin “trastorno explosivo intermitente”. Esta entidad está descrita en el DSM IV y se caracteriza por episodios en que el sujeto no es capaz de controlar sus impulsos agresivos, consecuencia de lo cual resultan conductas heteroagresivas o destrucción de objetos. Esta conducta es claramente desproporcionada a cualquier estresor o desencadenante presente. El paciente suele presentar remordimiento después de haberse tranquilizado. El autor plantea que esta patología es frecuente de observar en pacientes con epilepsia temporal y postula una lesión estructural del hipocampo y
Este trabajo es de los pocos publicados en este tema y, pese a que enfoca a la agresividad como una “comorbilidad” de la epilepsia temporal, más que con una visión integradora, aporta elementos interesantes que requieren de nuevos estudios. El autor recomienda, por una parte, un adecuado diagnóstico y tratamiento de la ansiedad y depresión en estos pacientes 211
como una forma de prevenir episodios de agresión y, por otro, un buen control de las crisis epilépticas ya que es en los estados psicóticos confusionales que se observan con frecuencia episodios de agresión y éstos suelen verse con mayor frecuencia a continuación de crisis epilépticas graves.
aprendizaje puede dar rendimientos globales bajos y parecer un retardo mental, el cual puede revertir completamente si es tratado correctamente o cursar hacia un déficit cognitivo permanente si, al contrario, no es diagnosticado y tratado. Por otra parte, algunos estudios plantean que un 20% de los pacientes con retardo mental tienen epilepsia, y a la vez, un 20% de los epilépticos tienen retardo mental (Cornaggia). Existe una alta asociación entre ambas condiciones y el diagnóstico diferencial imprescindible. Una manifestación frecuente de los trastornos del aprendizaje en niños son trastornos del ánimo o de la conducta. Pero, a la inversa, éstos a su vez pueden ser la causa de los trastornos del aprendizaje.
La agresividad en estos pacientes es pues importante de tomar en cuenta tanto para el cuidado del paciente como del de la familia y del propio tratante. El abordaje terapéutico recomendado está relacionado con la causa de base de la agresividad. Una primera y efectiva aproximación puede realizarse con benzodiazepinas intramusculares. ASPECTOS COGNITIVOS. Este último apartado no es en absoluto el de menor importancia. Tal vez sí sea el más nuevo ya que, si bien el deterioro cognitivo ya estaba descrito como vimos en la época de la antigüedad, el desarrollo de la neuropsicología ha permitido realizar diagnósticos precoces de alteraciones cognitivas, incluso sutiles, en múltiples patologías neurológicas. Su pesquisa precoz, así como su adecuado tratamiento son, hoy en día, un gran desafío, especialmente, para los médicos que atienden niños epilépticos ya que tienen una enorme repercusión en el pronóstico de los pacientes.
Existen tres mecanismos principales en que se relacionan los trastornos del aprendizaje y la epilepsia. El primero es que ambos se originen en el mismo daño cerebral de base, el segundo es que la actividad epiléptica lleve a una alteración cerebral la cual a su vez desemboque en una disfunción cognitiva permanente, y el tercero, es que exista una alteración cognitiva directa, sin mediar ningún daño cerebral, por descargas epilépticas ya sea muy frecuentes, ya sea subumbrales. Los trastornos del aprendizaje en la epilepsia se dividen en dos: los trastornos de aprendizaje permanentes, y los “de estado dependiente”, que aparecen en determinado contexto y que son potencialmente reversibles. Los primeros son aquéllos producidos por daño cerebral o disfunciones cerebrales estables y los segundos pueden deberse a:
La alteración de las funciones cognitivas se presenta en el niño como una dificultad en la capacidad de aprender y, en el adulto, en un déficit en las habilidades intelectuales, llamado también deterioro cognitivo. El retardo mental no es lo mismo que un déficit cognitivo ya que éste último presupone un CI normal. La alteración de funciones específicas en los procesos de 212
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Efecto directo de las crisis: las crisis parciales complejas y las secundariamente generalizadas se asocian a daño cerebral. También se han asociado a deterioro cognitivo: inicio de la enfermedad a edades tempranas y el total de crisis sufridas. La liberación de algunos neurotransmisores como el glutamato pueden llegar a concentraciones neurotóxicas. El mejor control de las crisis mejora los rendimientos de aprendizaje. Síndromes epilépticos especiales, como el Síndrome de West y el Lennox- Gastaut. Cambios ictales: la presencia de status epilépticos no convulsivos, o sea, psicosis confusas, que pueden durar semanas y meses pueden estar a la base de alteraciones severas del aprendizaje. Ahora bien, en algunos estudios demuestran que esto ocurre en aproximadamente el 50% de los casos. Cambios peri-ictales: en pacientes con ataques tan frecuentes que no permiten una recuperación completa del sujeto. El período postictal puede durar varias horas e incluso días. Es así como crisis nocturnas pueden alterar los procesos de aprendizaje del día siguiente (Brown). Ataques epilépticos subclínicos frecuentes o descargas interictales epileptiformes (pesquisables en el EEG): se ha descrito que en algunos niños que realizan tests cognitivos mientas muestran alteraciones en EEG
tienen rendimientos menores que cuando éstos no aparecen. Esto está en actual investigación ya que no ocurre en todos los niños ni en todas las epilepsias. Besag refiere que algunos pacientes no sólo presentan cientos, si no miles de descargas subclínicas al día. El tratamiento con FAE debe evaluarse en estos pacientes, no sólo en relación con la mejoría clínica, si no también a la respuesta de las descargas subclínicas. El autor destaca incluso que estas descargas frecuentes pueden manifestarse como conductas autistas, ya que los pacientes dejan de interactuar con el medio. Destacamos nuevamente que estos trastornos potencialmente reversibles pueden transformarse en irreversibles si no son tratados a tiempo. Por ello es importante su detección precoz. Otro factor a tener en cuenta es que algunos FAE pueden disminuir las funciones cognitivas en los niños. El Fenobarbital y la Fenitoína son los fármacos que han sido descritos como de mayor impacto en el deterioro de las funciones cognitivas. El déficit de ácido fólico y tiamina asociados al uso crónico de Fenitoína también ha demostrado estar a la base de algunos trastornos del aprendizaje. Existen diversos trabajos al respecto, pero los resultados no son totalmente concluyentes. Y los FAE actuales parecerían tener menores efectos cognitivos, sin embargo, deben ser evaluados a largo plazo. Es así como, por una parte, los FAE permiten una mejoría de las crisis y, por ende, de las funciones cognitivas, pero, por otra parte, sus efectos colaterales como la somnolencia, el enlentecimiento de las funciones cognitivas, 213
Bleuler E., (1967) Trastornos psíquicos en la epilepsia, en Tratado de psiquiatría, Segunda edición española, Editorial Espasa-Calpe Madrid, Págs.393398.
la disminución de la atención, entre otros, pueden ser perjudiciales. Todo esto debe ser tomado en cuenta y sopesado a la hora de medicar a un paciente y de evaluar la respuesta al tratamiento.
Blumer, D., (2002), Epilepsy and suicide : a neuropsychiatric analysis, The neuropsychiatry of epilepsy, Trimble M y Schmitz B. Editores, Cambridge University Press, (United Kingdom),págs 107-116.
En adultos se ha visto que en epilepsias temporales aparecen déficits cognitivos no sólo relacionados con las áreas específicas del foco epileptogénico, si no también con áreas remotas y más especialmente con zonas frontales. Esto concuerda con las observaciones realizadas por Van Elst en pacientes con epilepsia temporal y agresividad. Esto se observa especialmente en pacientes con epilepsia de larga data, y no es detectable a corto plazo, por lo que muchos estudios concluyen equivocadamente que tales alteraciones no existen.
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CONCLUSIÓN.
Dörr O.
Los pacientes epilépticos presentan habitualmente muchos síntomas y cuadros psiquiátricos que les son propios. El tratamiento de la epilepsia no puede reducirse al sólo enfoque de disminuir las crisis convulsivas, si no que debe considerar diversos aspectos que pueden tener un enorme impacto en la salud y calidad de vida de estos pacientes, ya de por sí habitualmente muy disminuida. Es tarea del médico tratante de pesquisarlas y derivar a los pacientes de forma oportuna.
Dörr O., (1997) Fenomenología de la espacialidad en los enfermos epilépticos, en Psiquiatría Antropológica, segunda edición, Editorial Universitaria, Santiago, páginas 318-332 Dörr O., (1997) Aspectos clínicos y etiopatogénicos de las psicosis epilépticas esquizomorfas, en Psiquiatría Antropológica, segunda edición, Editorial Universitaria, Santiago, páginas 291-317. Janz D. Janz D., (1967) Tipología diferencial de las epilepsias idiopáticas, Revista de psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología, México N°7, Sept-Dic, Págs. 31-40.
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215
Tabla 1 Datos relevantes a indagar en la anamnesis de un paciente con epilepsia Anamnesis General:
Anamnesis Especial:
Antecedentes del embarazo y parto Antecedentes perinatales Peso y Apgar al nacer
Tipo de crisis: - Focal - Generalizada - ¿Uno o varios tipos?
Presencia de crisis febriles en la infancia Desarrollo psicomotor Antecedentes de TEC Antecedentes patología SNC
Antecedentes de las crisis: Circunstancias en que fue la primera crisis y cómo fue ésta. Cuándo aparecen las crisis Tiempo de duración y frecuencia (por día/mes) Presencia de crisis en serie o estatus Relación con el ciclo menstrual Antecedentes sobre el/los tratamientos: Fecha del diagnóstico e inicio del tratamiento. Exámenes realizados (EEG, TAC, RNM, etc.) Fármacos empleados y dosis. (¿Niveles plasmáticos?) Respuesta a tratamiento: tiempo libre de crisis. Reacciones adversas presentadas a FAE.
Otros antecedentes mórbidos de importancia Hábitos, uso de alcohol y drogas Tipo de vida y actividad habitual Rendimiento laboral o académico Relaciones con entorno familiar
Antecedentes familiares de epilepsia
216
Tabla 2 Tratamiento de las epilepsias Tipo de crisis
1ª Elección
2ª Elección
3ª Elección
Crisis parciales y secundariamente generalizadas:
Lamotrigina Oxcarbamazepina Carbamazepina Fenitoína
Valproato Topiramato Levetiracetam Tiagabina Gabapentina
Fenobarbital Primidona
Lamotrigina Valproato Valproato Etosuccimida
Topiramato Levetiracetam Lamotrigina Topiramato Clonazepam Lamotrigina Topiramato Levetiracetam Lamotrigina Topiramato Valproato Topiramato
Fenitoína Carbamazepina
Generalizadas: Tónico-Clónicas Ausencias
Mioclónicas
Valproato
Atónicas, tónicas
Valproato
Espasmos Infantiles
ACTH
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas Benzodiazepinas
Tabla 3 Diferencias entre psicosis epiléptica lúcida crónica o esquizomorfa y esquizofrenia paranoide. Psicosis Epiléptica Lúcida: Brote Esquizofrénico Paranoide: Dos sistemas delirantes alucinatorios. Un sistema delirante alucinatorio Triangularidad del delirio Contacto conservado. No hay autismo. Autismo. Pérdida del contacto. Relaciones interpersonales conservadas Relaciones interpersonales muy alteradas Transformación epiléptica de la personalidad: Personalidad sin características Viscosidad o enequetismo enequéticas Síntomas negativos. Lenguaje adecuado Lenguaje disgregado o con amaneramiento Concordancia ideoafectiva Discordancia ideoafectiva Inserción biográfica del delirio Atemporalidad/Quiebre biográfico Propositividad vital conservada Apropositividad vital Personificación del delirio, alucinaciones Delirio anonimizado, alucinaciones usualmente visuales y personificadas, y delirio de auditivas anónimas. envenenamiento frecuente. 217
EPILEPSIA Y PSIQUIATRÍA FORENSE55 Prof. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza56.
una consideración de la psicopatología de la conducta antisocial y, finalmente, haré una enumeración de situaciones clínicas de pacientes epilépticos, donde potencialmente se pueden gestar conductas antisociales, citando algunos casos por mí observados, lo que le dará una mayor claridad a esta exposición, dirigida a distintos tipos de profesionales.
Introducción La Universidad del Desarrollo me ha encomendado este tema que tiene, a mi modo de ver, especial importancia en materias forenses y que, desgraciadamente, no es muy conocido por psiquiatras, jueces y abogados; por lo que me parece especialmente relevante dar una visión lo más completa posible de mi experiencia al respecto, con la esperanza que se esclarezca el cómo pacientes epilépticos, en distintas circunstancias psicopatológicas, pueden cometer actos antisociales o contraer contratos sin conocimiento de lo que han hecho.
TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA Considerada la epilepsia como una enfermedad crónica de etiología diversa, que se caracteriza por la aparición de crisis recurrentes producto de la descarga de un grupo de neuronas; los clínicos quedamos insatisfechos por la ausencia de la consideración de la personalidad y de otras manifestaciones psíquicas que le son propias a esta enfermedad, además de las psicosis epilépticas lúcidas y confusas y, finalmente, la demencia epiléptica. El motivo de esta exposición es justamente referirnos a estos aspectos, que podríamos denominar como la psicopatología de la epilepsia.
Al respecto mi experiencia con pacientes epilépticos se debe a una práctica ya de 39 años en el Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, donde me ha tocado ver toda una gama de situaciones clínicas de epilépticos, especialmente en Policlínico, donde trabajé durante 25 años en el Programa de Epilepsia, y también a propósito de haber sido Jefe del Departamento Psiquiátrico Judicial por un período.
Con fines didácticos dividiré mi exposición en los siguientes puntos: Clasificación de las enfermedades epilépticas Clasificación de Dieter Janz La personalidad epiléptica Definición de psicosis epiléptica y la clasificación de Bruens Psicosis epilépticas confusas Psicosis epilépticas lúcidas Epilepsia temporal o psicomotora.
La presentación estará compuesta de una referencia a los aspectos psicopatológicos de la epilepsia, seguida de
55
Texto elaborado el año 2008. Transcrito en Septiembre de 2012 por Psicóloga en Práctica de Unidad de Hospitalización de Corta Estadía Sector 6 del Instituto Psiquiátrico, Srta. Josefina Undurraga Martínez. 56 Profesor Agregado de la Facultad de Medicina, Sede Occidente (Hospital Félix Bulnes), de la Universidad de Chile. Profesor de las Carreras de Medicina y de Enfermería de la Universidad Diego Portales.
218
(SGM), caracterizada porque los ataques sobrevienen principalmente durante el sueño; una “epilepsia del despertar” (AGM) con ataques poco después del despertar; y aquellos ataques que aparecen a cualquier hora del día: “epilepsia difusa” (DGM).
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES EPILÉPTICAS 1. Epilepsias Generalizadas: a) Generalizadas Primarias: Petit Mal Síndrome de Janz (Petit Mal impulsivo o mioclónico) Gran Mal sin aura (Gran Mal del despertar)
Es posible observar transiciones entre las diferentes formas de evolución, pero esto ocurre solamente en determinadas direcciones: SGM y AGM pueden evolucionar a presentar un transcurso difuso (DGM), aun cuando no es frecuente. AGM puede convertirse en SGM, pero a la inversa esto no ocurre, así como tampoco una forma independiente del ritmo sueño-vigilia, se transforma en alguna de las dos dependientes.
b) Generalizadas Secundarias: Síndrome de West y otras. 2. Epilepsias Focales: a) Con sintomatología simple (Epilepsia Jacksoniana) b) Con sintomatología compleja o Epilepsia Psicomotora c) Con crisis secundariamente generalizadas
Estas manifestaciones o tipos de epilepsias de Gran Mal están unidas con los diversos tipos de ataques menores, de modo estadísticamente significativo. La asociación más inequívoca existe entre los ataques de la tríada del Petit Mal y la Epilepsia del Despertar, muy en especial, con los tipos de ataques menores que pertenecen al grupo de epilepsias centro-encefálicas: el Petit Mal Picnoléptico y el Petit Mal Impulsivo. En combinación con ataques psicomotores se observan principalmente las Epilepsias del Sueño (58%) y luego las Epilepsias Difusas (26%). Los Ataques Jacksonianos están, generalmente, asociados con el grupo de Gran Mal Difuso.
3. Epilepsias Generalizadas y Focales 4. No Clasificables CLASIFICACIÓN DE DIETER JANZ Dieter Janz observó que entre las condiciones a que las está sujeta la aparición de los grandes ataques, como criterio clínico y patogenético más relevante, está su relación con el ritmo sueño-vigilia, ya sea que aparezcan subordinados a dicho ritmo, o bien, que no guarden con él relación alguna. Dado que en el transcurso de la enfermedad esta relación se mantiene relativamente constante, fue posible diferenciar determinadas formas evolutivas: una “epilepsia morfeica” o “durante el sueño”
Psicopatológicamente, observó que el comportamiento psíquico era diferente según el tipo de epilepsia; así los enfermos con epilepsia SGM son casi siempre como lo que se entiende bajo “típico epiléptico”: avezados, pedantes, infalibles, correctos, egocéntricos. Aquéllos que padecen epilepsia AGM son muy distintos: 219
quiméricos, irreflexivos, pero también cohibidos, fácilmente influenciables y distraídos, desconfiados, inquietos, faltos de objetivo. El conocimiento de que existen cuando menos dos formas de carácter epiléptico se extiende como una línea roja a través de la literatura psicopatológica. Nadie los ha descrito tan atinadamente como Kraepelin, sólo que para él contaban los unos como típicamente epilépticos y los otros, como psicópatas con ataques epilépticos.
del despertar, por el mecanismo de la epileptogénesis y a consecuencia de los ataques tónico-clónicos que dañan el lóbulo temporal, con la modificación subsecuente, a veces, del modo de ser, haciéndose con el tiempo enequéticos, personalidad que entro a describir. En los crónicos, con arreglo a su grado, ha de distinguirse entre la transformación epiléptica del modo de ser y su transición gradual hacia la demencia epiléptica.
PERSONALIDAD EPILÉPTICA El rasgo más destacado de la transformación epiléptica del modo de ser, corresponde a la afectividad. Las emociones y estados de ánimo adquieren fácilmente una intensidad morbosa, duran demasiado y son más difíciles de interrumpir mediante influencias exteriores que en el sano. Esto es lo que se ha llamado, psicopatológicamente, tenacidad afectiva, lo que significa que un afecto se extingue muy lentamente después de la vivencia que lo originó, permaneciendo períodos largos (años) con una intensidad fuera de lo común.
Definimos la personalidad como el sistema de las disposiciones individuales dominantes, según la cual se ordena y manifiesta la vida psíquica de cada sujeto en lo que respecta en su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor conciencia e intención por parte del yo. Ya hemos adelantado que los epilépticos del despertar son extravertidos, excitables, inconstantes, influenciables, imaginativos, quiméricos y a veces también jactanciosos y mentirosos.
Llama la atención, en la mentalidad del epiléptico, la lentitud y dificultad de los procesos psíquicos del lenguaje y de los actos. Aperciben, comprenden, piensan y reaccionan lentamente. Fijan y conservan en su memoria incompletamente, y de preferencia en forma tenaz, lo que atañe a su ambiente personal, concreto e inmediato. Evocan con dificultad los conceptos precisos o las palabras adecuadas. La amplitud de sus asociaciones está restringida y no captan las relaciones generales. Tienen pocas ideas y no distinguen lo esencial de lo secundario. De ahí que se pierdan en detalles inútiles. El discurso es lento, monótono, carente de concisión. Emplean palabras superfluas y
En cambio, los epilépticos del dormir tienen como rasgos más importantes: viscosidad, perseveración, lentificación, detallismo, formalismo, pedantería, mansedumbre, beatería. Ellos configuran lo que, según los diversos autores, se ha llamado personalidad perseverativa, viscosa, enequética o gliceroide. Como se sabe es frecuente que la epilepsia curse sin tratamiento durante años, lo que a grandes rasgos conlleva a la temporalización secundaria de las epilepsias 220
giros ampulosos que repiten perseverativamente, lo que se debe, en parte, a la imposibilidad de encontrar la palabra ajustada y también a que el pensamiento avanza más lento que el lenguaje, siendo así necesario usar palabras de relleno, mientras les llega la idea esperada.
Sobre un estado de ánimo de fondo ligeramente deprimido, angustiado, irritado o eufórico, las emociones que experimenta el epiléptico son, igual que sus ideas, perseverantes y viscosas, y por una ligera desatención guardan rencor durante semanas hasta años o quedan largo tiempo felices por una buena palabra. Presentan, a veces, explosiones de ira.
En estados mas avanzados de demenciación, el círculo de ideas se restringe exclusivamente el ambiente familiar y aun personal del paciente. Nada les interesa ni preocupa fuera de los pequeños sucesos de la casa, y en lo que se manifiesta más patentemente la falta de autocrítica, es que no dan gran importancia a sus grandes ataques y males, ni a sus incapacidades profesionales y monetarias, si no a que no han tomado el medicamente a la hora prescrita, que la deposición se ha retrasado o que no han sido saludados y considerados como esperaban.
En general, se caracterizan por ser dóciles, bondadosos, trabajadores, ordenados, cumplidores, económicos y religiosos. Predomina en ellos un optimismo, aun con respecto a la grave enfermedad que padecen. En su actitud y conducta exteriores traslucen la lentitud y viscosidad que son la esencia de su personalidad. Los ojos tienen una expresión de fidelidad y mansedumbre como la mirada de los animales vacunos (mirada bovina), y los movimientos del cuerpo son lentos, pesados y ceremoniosos. Al dar la mano suelen retener la del otro. Cuesta que se retiren de la sala de examen. Predomina en ellos el tipo constitucional atlético y el displásico. Tienen tendencia al formalismo, la cortesía y al orden.
El sentimiento de inferioridad les impele a buscar apoyo en ideologías, especialmente en la religión, siendo ésta el único interés general que se mantiene vivo, pero impregnado de egoísmo y exaltación personal: hablan del buen Dios a quien veneran mucho, pero ellos también son los preferidos del Señor y la Virgen. Esto es lo que se ha llamado “nomenclatura de Dios”; su relación con la divinidad es familiar, exclusiva y excluyente.
De lo dicho se puede concluir que hay dos “modos de ser” epilépticos: el enequético y el psicopático, y que cada uno de ellos, al igual que las dos formas de epilepsias a las cuales pertenecen, está en relación con uno de los dos estados biológicos fundamentales del organismo, el sueño y la vigilia y con las estructuras nerviosas que la regulan. Estas estructuras son el sistema rinencefálico (lóbulo temporal – hipotálamo) para las funciones conservadoras de la vida (dormir, alimentación, sexo, etc.) y el sistema reticular (tronco cerebral – centro encéfalo)
Otras veces se extienden en repetidas alabanzas hacia sus familiares, usando mucho el diminutivo: tienen una buena madrecita a quien quieren mucho, su padrecito es también bueno y trabajador y, sin embargo, en la vida práctica pasan riñendo con ellos. De Samt sentencia que: “tienen la palabra de Dios en la lengua y la canalla en el cuerpo”. 221
para las relaciones con el mundo exterior (alerta, vigilia, actividad). Así entendemos también mejor, no solamente por qué la epilepsia psicomotora evidencia tan a menudo una personalidad viscosa y, a su vez, por qué algunos síntomas del lóbulo temporal tienen semejanza con rasgos enequéticos, si no también, por qué la epilepsia del despertar, que está en relación con la formación reticular del centro encéfalo, ofrece una personalidad extrovertida, activa, lábil y fantástica.
Según el estado de conciencia, usaremos la clasificación de Bruens: 1. Estados psicóticos con alternación de conciencia. Psicosis en las cuales la alteración es el hecho más importante. Psicosis postictales Status de Petit Mal. Status Psicomotor Estados crepusculares sin relación con las crisis Estados deliriosos
DEFINICIÓN DE PSICOSIS EPILÉPTICA Y CLASIFICACIÓN DE BRUENS 2. Estados psicóticos sin alteración de conciencia.
Definición del Prof. Dr. Rafael Parada:
Psicosis episódicas: Estados disfóricos Estados maníacos Estados depresivos Psicosis alternantes con sintomatología productiva.
“Trastornos psicóticos con pérdida del juicio de realidad, desajuste conductual e irrupción de afectos o emociones extremas que aparecen en forma brusca o insidiosa y de variable duración (días a años), en sujetos con antecedentes de crisis epilépticas de forma variada, cuya exploración electroencefalográfica señala comicialidad, y en los cuales la fisonomía clínica del cuadro presenta particularidades de cierta especificidad”.
Psicosis crónicas: Síndromes paranoídeos Psicosis con regresión marcada Síndromes como la esquizofrenia Psicosis maníaco – depresiva
Se clasifican las psicosis epilépticas considerando su relación temporal con las crisis y el estado de conciencia presente en el momento de la psicosis.
PSICOSIS EPILÉPTICAS CONFUSAS Se distinguen en crepusculares y delirios (delirium),
De acuerdo a su relación con las crisis, se distinguen las psicosis paroxísticas (que se subdividen en ictales y postictales), las alternantes y las interictales.
estados
Estados crepusculares: Domina en ellos el embotamiento de la conciencia, con lentitud y dificultad en los 222
procesos psíquicos, en el lenguaje y en los actos. El enfermo percibe incompletamente las sensaciones del exterior, se halla desorientado o falsamente orientado, desconoce o da otra identidad a los familiares o allegados, no reconoce bien los objetos y realiza actos desviados o absurdos: defecan en el suelo, se colocan las prendas de vestir al revés, intentan salir por la ventana, etc. Se nota en lo que dicen y presentan una marcada tendencia a la perseveración. El estado de ánimo es, por lo general, angustiado o irritable, pocas veces alegre, y bajo su influencia pueden hacerse agresivos y peligrosos. Después de algunas horas o días, el estado crepuscular pasa y queda amnesia de lo vivido.
Delirios epilépticos: Es la otra forma de psicosis epiléptica confusa. Sobre la base del embotamiento de la conciencia que produce desorientación, falsos reconocimientos, lentitud, monotonía y perseveraciones, se manifiestan en estos enfermos: alucinaciones, principalmente de la vista y de tipo fantástico, pero también del oído, del equilibrio, del tacto y a veces aun del gusto y del olfato. Las alucinaciones ópticas suelen ser elementales: rayos que caen, llamas que se acercan, ríos de sangre o de agua roja que fluyen. Pero pueden ser configuradas y escénicas y de contenido terrorífico o religioso: ver ángeles tocando cornetas, demonios que saltan entre llamas, Cristo en la Cruz, la Virgen que se acerca con su traje albo haciendo señas.
Existen también los llamados estados crepusculares lúcidos, ordenados u orientados, en los cuales el comportamiento del enfermo aparece como adecuado, pese a que, en realidad, el campo de la conciencia está estrechado y ocupado únicamente por las vivencias interiores que lo dominan. Capta y elabora solamente un reducido sector del ambiente, mientras todo el resto es ignorado o deformado en el sentido de la preocupación o actividad que lo absorbe. En estados crepusculares lúcidos el enfermo puede realizar viajes o negocios, en apariencia adecuados o desempeñarse como si fuera otra persona; pero una vez vuelto a su estado normal no recuerda nada de lo ejecutado, ni tampoco los motivos que lo han inducido a tales acciones, recuperando la conciencia de su personalidad habitual. Se da en estos casos lo que se ha llamado conciencia o personalidad alternante. La amnesia y la falta de finalidad útil al enfermo, diferencian estos episodios de los semejantes que pueden presentarse en la histeria.
En general, las visiones aparecen animadas de movilidad: suelos que se hunden, paredes que se inclinan, casas que se desploman. Son también coloreadas, predominando el tinte rojo y no pocas veces de contenido terrorífico. Excepto las alucinaciones celestiales, que sumergen al epiléptico en arrobamientos felices, las terroríficas provocan en ellos estados de angustia e irritabilidad, bajo cuya influencia reaccionan agresiva y brutalmente contra el ambiente animado, lo que los hace sumamente peligrosos. En todo caso, en sus movimientos traslucen el sello de lentitud y monotonía del embotamiento. Las alucinaciones dan origen a ideas delirantes de tipo persecutorio, terrorífico o místico y bajo el influjo de las vestibulares, con sus visiones y sensaciones de hundimientos, desplazamientos o cataclismos, a la idea de “fin de mundo”. 223
Las ideas delirantes que se desarrollan, cuando el embotamiento de la conciencia no es muy profundo, pueden subsistir en forma de delirio residual, después de aclarada la conciencia y de pasado el episodio psicótico.
Si se toman en conjunto todas las epilepsias con compromiso del lóbulo temporal, vale decir, las focales y las combinadas, resulta que el 92% de las psicosis paranoídeas prolongadas o crónicas se presentan asociadas a un compromiso primario o secundario del lóbulo temporal.
Los delirios epilépticos duran días o semanas y mejoran una vez que el enfermo ha podido dormir profundamente.
Es importante consignar que el intervalo entre el comienzo de la epilepsia y el de la psicosis fue de 15,2 años con una ligera tendencia a que las generalizadas tengan manifestaciones psicopatológicas más tempranamente. Se ha producido el fenómeno del Kindling en su aparición, que resumidamente consistiría en que estímulos subumbrales para provocar crisis convulsivas causan cambios sensoriales y psíquicos. Esta cifra sería igual para las formas agudas o crónicas asociadas a epilepsia. En cambio, el lapso para la aparición de psicosis endomorfas es de 6,1 años, lo que habla a favor de la coincidencia de dos cuadros nosológicos diferentes, de aparición meramente casual y no causal, como es el caso de las psicosis epilépticas lúcidas propiamente tales.
Las psicosis confusas se producen por tratamientos mal indicados o mal llevados (suspensión). Su tratamiento al comienzo es el de un estatus epiléptico, seguido de la estabilización de la terapia anticonvulsivante adecuada y a permanencia.
PSICOSIS EPILÉPTICAS LUCIDAS Según estudios de Dörr y Raugh, la forma más frecuente de síndrome psicótico lúcido asociado a Epilepsia es un cuadro paranoídeo (alucinatorio) y de evolución sub-crónica o crónica (50% de los casos). En segundo lugar, estarían aquellos episodios agudos y de breve duración, llamados por Tellenbach “psicosis alternantes” y por Landolt “estados crepusculares psicóticos productivos” (psicosis por normalización forzada), que corresponden al 30% de los casos. La mayoría de las psicosis alternantes ocurren en las epilepsias primariamente generalizadas (62%), mientras los cuadros paranoídeos prolongados o crónicos aparecen casi exclusivamente en las formas focales (64%) o en las combinadas (28%).
En las psicosis epilépticas lúcidas, se observa la presencia de determinados síntomas como el delirio de envenenamiento y el cenestésico. En la estructuración del delirio de persecución, éste se haya concretado en personas del entorno inmediato del paciente, como padres, hermanos, cónyuges, compañeros de sala del Hospital y médicos. A este fenómeno Dörr denomina “personificación” del delirio, en oposición al fenómeno de “anonimización”, descrito por Von Baeyer (1955) para la Esquizofrenia, así como también la pluralización del otro en esta afección.
224
Otras características de las psicosis epilépticas lúcidas que las diferencian de la esquizofrenia son la existencia de dos sistemas delirantes alucinatorios, buen contacto, y ausencia de autismo. El curso del pensar está conservado, no hay amaneramiento, existe concordancia ideoafectiva y hay inserción biográfica de los contenidos. Además, en el epiléptico psicótico, la personalidad está conservada o transformada enequéticamente, se mantiene la propositividad vital y el contacto interpersonal persiste y, muchas veces, adhesivamente.
garrafal y frecuente de diagnosticarlas como psicosis endógenas, de preferencia esquizofrenia y también maníaco depresiva (Enfermedad Bipolar), dificultando la mejoría y empeorando el pronóstico irremediablemente con tratamientos equivocados, y muchas veces totalmente contraindicados como es el uso de neurolépticos en la epilepsia. Síntomas de la epilepsia temporal I.
Respecto de la normalización forzada en las psicosis epilépticas lúcidas, entendida como la desaparición de los potenciales epilépticos y/o la normalización total del electroencefalograma en comparación con los trazados previos a la psicosis, ésta se da en el 62% de las psicosis en epilepsias generalizadas y en un 35% en las focales. A diferencia de las confusas, las psicosis epilépticas lúcidas se producen como resultado de buenos tratamientos, por lo que una reducción leve de una medicación anticonvulsivante o el agregado de neurolépticos en dosis bajas suelen mejorarlas. EPILEPSIA TEMPORAL O PSICOMOTORA En este último capítulo revisaremos la sintomatología clínica de la epilepsia temporal que está plagada de fenómenos psicopatológicos de las diferentes funciones de la mente. Quiero recalcar la importancia de conocer esta sintomatología con el fin de acertar el diagnóstico y evitar el error 225
Distimias. Se presentan en la epilepsia, con mayor frecuencia en la forma esencial que en la sintomática, cambios bruscos y transitorios del ánimo, en relación con una influencia exterior o más a menudo inmotivados. Estas distimias tienen una duración de horas y días y desaparecen en la misma forma en que han llegado. Por su matiz afectivo se las suele ordenar en 3 tipos: lo más común es que el epiléptico se sienta presa de una inquietud interior, con desconfianza, irritabilidad y agresividad. Bajo el peso de la tensión afectiva la conciencia suele empañarse ligeramente, pero en ningún caso alcanza la degradación que caracteriza a los estados crepusculares y deliriosos, y pueden agregarse algunos elementos alucinatorios e ideas paranoídeas. Comprensiblemente, el enfermo es propenso a las reacciones agresivas y crisis explosivas. Estados semejantes, aunque generalmente motivados, se observan en traumatizados cerebrales y en personalidades psicopáticas que se conocen como “epileptoideas”,
aunque en verdad no siempre pertenecen al círculo epiléptico.
proyectada hacia el exterior o la heautoscopía, que consiste en la sensación de mirarse uno mismo desde arriba a cierta altura.
Otra forma de distimia es la depresiva-inhibida, muchas veces con ideas de culpa y de pecado y tendencia al suicidio. Puede parecerse a una corta fase de melancolía.
IV. Sueños premonitores. V. Fenómenos ecmnésicos: el sujeto revive experiencias anteriores como si fueran presentes con todas sus características perceptivas, emocionales e ideacionales.
La tercer y última modalidad la constituyen las distimias eufóricas: el enfermo se siente inundado de alegría, adopta actitudes de éxtasis o se pone muy activo. Excepcionalmente habla con fuga de ideas, pero más a menudo con incoherencias, debido al empañamiento de la conciencia que acompaña a estas distimias. Sus ideas reflejan contenidos religiosos y de grandeza: él quiere mucho a Dios; está al lado de Cristo, etc. Las distimias pueden ser confundidas con episodios maníacos, melancólicos, paranoídeos o cunfusionales, pero se singularizan por su brusquedad, corta duración de horas o días, y porque aparecen precediendo o continuando crisis convulsivas, y más rara vez como equivalentes. I.
VI.
Despersonalización: sensación de extrañeza del sí mismo o del yo.
VII.
Olores y sabores: sensación de sentir olores malos o perfumes sin el estímulo respectivo. Lo mismo de los sabores.
VIII.
Epigastralgias ascendentes.
IX.
Estados crepusculares lúcidos y no lúcidos.
X.
Delirium epiléptico. Impulsiones epilépticas
Se trata de impulsos a realizar conductas disruptivas o francamente antisociales y que se presentan con cierta frecuencia en epilépticos.
Macropsias y micropsias de la propia persona como del mundo circundante.
Se realizan a menudo en el curso de un acceso distímico. Hemos visto ya que la tensión afectiva lleva en sí la tendencia a descargarse en actos de violencia, automutilación, etc., pero en otros casos, la impulsión ocupa el primer plano de la vivencia, y se acompaña o no de un estado distímico, obedeciendo o no a una motivación. Entre las impulsiones propiamente tales tenemos cuatro
II. Sensación de ya visto o nunca visto, ya vivido o nunca vivido. Puede darse en la esfera del pensamiento. III. Autoscopía, que consiste en ver la propia imagen corporal como 226
principales: la poriomanía, la dipsomanía, la piromanía y la cleptomanía. Poriomanía. El enfermo se siente de pronto impulsado a caminar sin rumbo ni objetivos precisos; se siente empujado irresistiblemente a hacerlo, y pierde un poco la claridad de su conciencia, lo que se nota sobre todo en su apariencia exterior. Se diferencia esta fuga de la que describimos en los estados crepusculares lúcidos porque no deja amnesia consecutiva. Sin embargo, la distinción puede ser a veces no bien neta.
efecto, manías o depresiones leves y periódicas suelen exteriorizarse en la dedicación al alcohol. Piromanía. La impulsión a hacer fuego e incendiar parece ser más frecuente en la gente del campo. Se puede ver en oligofrénicos como reacción de displacer o nostalgia, pero también en epilépticos. Parece que actúa en esta impulsión un componente subconsciente de voluptuosidad sexual.
Actualmente, se piensa que en su mayor parte la poriomanía no es de naturaleza epiléptica, si no psicopática. En los histéricos, la búsqueda de sensaciones nuevas y extraordinarias; en niños y adolescentes, el deseo de libertad y de aventuras o el de sustraerse a un medio familiar penoso. También se da en cierto tipo de esquizofrénicos.
Cleptomanía. Impulsión a hurtar. EMBRIAGUEZ PATOLÓGICA Es muy frecuente que dañados celebrales, entre los que podemos contar a los epilépticos, presenten este cuadro clínico que es de especial peligrosidad. Las embriagueces patológicas son bruscas excitaciones o estados crepusculares desencadenados por el alcohol, que cursan la mayoría de las veces con un reconocimiento erróneo de la situación y también, frecuentemente, con ilusiones y alucinaciones, así como reacciones emocionales excesivas, sobre todo de angustia y furor. Generalmente, se producen con pequeñas cantidades de alcohol. En un comienzo no se advierte nada en el paciente, pero luego se muestra irritado hasta enfurecerse agrediendo de palabra y/o de hecho a otras personas, pudiendo llegar no raramente al crimen. Se trata pues de una alteración de la conciencia.
Dipsomanía. Menos frecuente que la poriomanía es la impulsión irresistible a beber o dipsomanía. En estos casos, el enfermo se ve arrastrado periódicamente y por corto tiempo a la ingestión inmoderada de bebidas alcohólicas, siendo que en su estado habitual normal de salud es abstinente y dedicado a su trabajo. Generalmente, el displacer distímico es el que impulsa al sujeto a buscar la acción liberadora y lenitiva del alcohol. Pero no siempre es así. Llama la atención que en los accesos, el enfermo puede tolerar cantidades enormes de alcohol sin embriagarse. Gaupp creía que la dipsomanía constituía un síntoma típicamente epiléptico. Puede serlo cuando se asocia a otros estigmas de la enfermedad (ataques, trastornos de la conciencia, agresividad, piromanía), pero más a menudo es una manifestación psicopática o circular (de las psicosis maníaco-depresivas). En
PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL Frente a una conducta antisocial, desde el punto de vista psiquiátrico, debemos considerar tres factores 227
fundamentales, en orden a llegar a un diagnóstico vertido en un peritaje que, como sabemos, determinará en forma decisiva la imputabilidad, responsabilidad, peligrosidad y recuperabilidad del presunto enfermo.
Personalidad Siguiendo a Kurt Schneider, entendemos por “personalidad de un hombre al conjunto de sus sentimientos y valoraciones, de sus tendencias y voliciones”.
Estos factores son: 1) El individuo 2) El hecho antisocial y su magnitud 3) Las circunstancias socioculturales presentes
Se incluyen aquí en la definición sólo los sentimientos, valoraciones y las tendencias de naturaleza psíquica y no el conjunto de los sentimientos e instintos corporales o vitales. Se excluyen además, del concepto de personalidad, todas las facultades del entendimiento que corresponderían a la inteligencia.
De especial importancia para el Psiquiatra, como es de suponer, es el estudio completo del individuo para llegar a establecer lo más exactamente posible su grado de salud mental.
Debemos recalcar que la personalidad está fundamentalmente determinada por factores hereditarios y constitucionales, sin descuidar por supuesto los factores ambientales y adquiridos que troquelan la manera de ser en el despliegue biográfico.
Al respecto consideramos principalmente el estudio de las siguientes funciones psíquicas: 1) 2) 3) 4)
Personalidad Estado de conciencia Capacidad de juicio e inteligencia Estado emocional
Conciencia En un sentido estricto, conciencia no significa una función psíquica especial, si no la cualidad propia normal de todas las clases y condiciones de la vida psíquica que nos permite tener conocimiento de un acontecer psíquico en todo momento. En este contexto siempre debemos precisar si el sujeto actuó lúcido o alterado de conciencia.
Indudablemente, que frente a la realidad de los hechos, las distintas funciones psíquicas se presentan como un todo, actuando éstas en forma simultánea e independiente, relacionadas íntegramente unas con otras. Después de esta necesaria aclaración y como esta disertación está dirigida a diferentes tipos de profesionales; entraré a explicar, en los términos más claros posibles, qué se entiende por estas funciones psíquicas.
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acto, ya que este factor puede ser el determinante e indicador de cierta patología o de una alteración psicológica momentánea y pasajera.
Juicio e Inteligencia El juicio es un acto del espíritu por el cual afirmamos o negamos algo. Representa una decisión consciente, significativa y autónoma de la vida mental. No es la evocación pura y simple de una u otra idea, si no que es esencialmente tener conciencia de que lo que se afirma o niega tiene un significado y un valor objetivo. Con el juicio aparecen la verdad y el error según que las afirmaciones o negaciones correspondan o no a la realidad objetiva. Considerando que la vida afectiva es parte fundamental de nuestra personalidad; el juicio, que por esencia es un acto intelectual, como realidad psicológica concreta, está cargado de afectividad y de querer. Indudablemente, que un factor fundamental en la capacidad de juicio es la inteligencia.
SITUACIONES PATOLÓGICAS EVENTUALMENTE GENERADORAS DE CONDUCTAS ANTISOCIALES. 1. Personalidad enequética (rencores y desarrollo sensitivo paranoide). 2. Personalidad centro encefálica. 3. Distimias agresivas y depresivas. 4. Impulsiones: cleptomanía, piromanía, poriomanía y dipsomanía. 5. Psicosis epilépticas lúcidas crónicas. 6. Psicosis epilépticas confusas: delirium y estados crepusculares. 7. Furor epiléptico: post ictal y distimia. 8. Embriaguez patológica. Comentario Suelen ser las agresiones de los epilépticos iterativas, con el carácter de lo repetitivo, ensañándose el paciente con la víctima, (por ejemplo: 100 puñaladas, 30 disparos), resultado del componente enequético, es decir, se quedan adheridos a la agresión (observación del Dr. Ruperto Murillo Costa). CASOS CLÍNICOS
Por inteligencia se entiende la capacidad que tiene el individuo de que su espíritu se sirva del pensamiento y la imaginación en forma productiva, según la experiencia adquirida y conforme a los requerimientos e incitaciones de cada situación. Podría decirse, de modo más breve, que es la capacidad del individuo de adaptarse a situaciones nuevas.
Antes de entrar a relatar algunos casos clínicos por mí observados, expondré los diagnósticos y delitos que presentaron los pacientes estudiados en el Departamento Judicial del Hospital Psiquiátrico mientras yo era su jefe, tanto de hombres como de mujeres (año 1974-1979), lo que nos dará una visión panorámica de la epilepsia en relación con otras enfermedades que llevan a la comisión de delitos, obligando a la reclusión de sus autores.
Estado Emocional Aparte del comportamiento afectivo de la personalidad, que le da un tinte especial a cada persona, es fundamental en el estudio de la conducta antisocial, el estado afectivo presente en el momento preciso del
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DEPARTAMENTO PSIQUIÁTRICO JUDICIAL Nº 2 HOMBRES Nombre C.P.M. A.C.M. H.A. A.D. S.C. J.G.C. S.I. J.V.D. H.E. C.P.B. M.B.L. J.B.B. M.A. O.C F.A.G. R.A. J.B.F J.B.L. P.C.P. R.B. D.A.A. J.C. A.A A.I.F A.N.P. J.S.E. F.L.S. L.M.A L.S. R.P.S. G.M.E S.R.V F.G.T A.O.A M.A. P.O. R.N.A R.N. J.M. R.L.R. J.M. J.M.B. A.A. J.L.S. J.L.H. J.B.E. C.R.Y B.B. G.C.C. J.A.C. J.R. A.R. M.R. C.P.E. H.R.F. A.O.G. F.D. del C R.C.G. C.B. R.P.P. J.P.R. P.E.L.
Edad 34 38 29 42 43 43 28 43 40 37 39 30 47 40 24 28 24 47 47 37 41 24 41 35 22 25 42 41 34 43 42 21 54 52 36 20 29 34 59 33 57 52 27 57 56 27 40 40 37 22 33 57 40 33 30 39 19 57 30 30 49 40
Delito Homicidio Incendio Lesiones Lesiones No tiene Parricidio Robo Hurto Homicidio Homicidio Homicidio Homicidio Daños Homicidio Robo Hurto Violación Homicidio Violación Violación Lesiones No tiene Parricidio Robo Robo Lesiones No tiene Homicidio Homicidio Parricidio Parricidio Violación Lesiones Incendio Uroxiricidio Hurto R. Homicidio Homicidio No Tiene Abuso desconocido Parricidio No Tiene Violación No Tiene Estafa Parricidio Robo Hurto Violación Robo Lesiones No tiene Vagancia Homicidio Parricidio Robo 230 Marihuana Lesiones Daños Violación Incendio Parricidio
Diagnóstico Epilepsia Alcoholismo Epilepsia Esquizofrenia Epilepsia Alcoholismo Esquizofrenia Alcoholismo Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Psicópata Esquizofrenia Epilepsia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Psi. D.M Esquizofrenia Psicópata Esquizofrenia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Oligofrenia Esquizofrenia Oligofrenia Oligofrenia Psicópata Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Psicópata Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Oligofrenia Oligofrenia Esquizofrenia No tiene No tiene Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia
ESTACAMENTO TRIBUNALES RETÉN JUDICIAL Nº 4. HOSPITAL PSIQUIÁTRICO MUJERES Nombre M.S.U. G.P.P. M.M.M. E.H.B. M.M.M. M.F.V. E.C.R. L.G. del P. R.U.P. M.C.D. E.V.V. A.M.G. A.Q.F. G.M.P. G.A.A. J.A.F. E.V.C.
Edad 27 33 19 19 29 22 18 29 39 26 56 36 17 44 24 20 26
Delito Parricidio Parricidio Abandono Hogar Hurto Parricidio Homicidio Drogadicta Parricidio Homicidio Incendio Homicidio Parricidio Lesiones Medida protección Robos reiterados Homicidio simple Drogadicta Sin datos
Diagnóstico Esquizofrenia Esquizofrenia Estado Crepuscular Oligofrenia Síndrome Confusional Oligofrenia Posible Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Psicópata Psicópata Toxicomanía Toxicomanía? Esquizofrenia Depresión Desarrollo anormal Esquizofrenia
Algunos casos observados de epilepsia y conductas antisociales o inadecuadas
Paciente 7. Parricida de 3 hijos con amnesia absoluta (femenino).
Paciente 1. Año 1970, epiléptico y cleptómano, Sector 3 del Hospital Psiquiátrico (masculino).
Paciente 8. Epiléptico y embriaguez patológica con destrucción de su living, agresión a la mujer y al médico tratante, con amnesia absoluta (masculina).
Paciente 2. Hogar Protegido violador (masculino).
Paciente 9. Contrae matrimonio en Victoria, con una mujer 30 años mayor, con amnesia absoluta. Estado crepuscular lúcido.
Paciente 3. Riña con amnesia absoluta (femenino).
Paciente 10. Sector 2 del Hospital Psiquiátrico. Mujer asesina a su esposo.
Paciente 4. Incendio con amnesia absoluta (femenino).
Paciente 11. Crisis olfativa en funcionaria del Hospital San José. Lesbianismo y conquista de mujer heterosexual.
Paciente 5. En estado crepuscular, destrucción de objetos y agresión a personas, con amnesia absoluta (femenino).
Fedor Dostoyevski y sus libros: “Crimen y Castigo” y “El Doble”.
Paciente 6. Hogar protegido judicial, pirómano con 3 incendios a su haber (masculino). 231
PERSONALIDAD EVOLUCIÓN HISTÓRICA DESDE LA PSICOPATOLOGÍA DE LOS CONCEPTOS DE PERSONALIDAD NORMAL Y ANORMAL57. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza58.
Entendemos por psicopatología (1) el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anomalías (anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito.
Concepto de Psicopatología Desde el punto de vista histórico y psicopatológico, ha habido una evolución constante y por momentos muy cambiante respecto a la concepción de personalidad normal y, más aún, en cuanto a sus anormalidades.
Como ciencia, psicopatología general, su objetivo es el saber desinteresado acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de la vida psíquica que desbordan los límites de la psicología normal, su fin último no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conociendo de su experiencia y su conducta, como fenómenos susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales.
Indudablemente que los pensadores en torno a las alteraciones psicopatológicas han tratado de explicar su origen y manifestaciones fundamentalmente en el enfermo mental, pero es necesario explicar que desde ese esfuerzo es que nació en cierto momento la inquietud por describir a sujetos que sin ser psicóticos presentaban una especial manera de ser. Es por esto que si abordamos el tema históricamente, necesariamente tendremos que dar un panorama de las concepciones que se han tenido en diferentes épocas y autores respecto de la concepción del enfermo mental, lo que equivale a un estudio histórico de la psicopatología.
Concebida así la psicopatología se aboca al estudio de las alteraciones de las funciones de la mente (2), que en resumen serían: conciencia, orientación, percepción, memoria, curso y contenido del pensamiento, afectividad, instintos, psicomotilidad e inteligencia. Según cuáles de estas funciones sean normales o se alteren se derivará que el sujeto es normal, neurótico, psicopático o psicótico.
57
Texto elaborado en el año 2002, publicado en el libro “Trastornos de personalidad, hacia una mirada integral”, Sección I, Capítulo I, páginas 25 a 42. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. Impreso en Santiago de Chile, Diciembre de 2003. 58 Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Médico Sub-Jefe del Servicio “A” y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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considerar cada caso desde múltiples puntos de vista, en forma tal, que la escala de grados es referida a nuestra íntima imagen del ser normal (1).
Normalidad y Anormalidad desde la Psicopatología Definida la psicopatología (1) como la disciplina que tiene por objeto de conocimiento las anormalidades de la vida mental, conviene precisar qué se entiende por anormalidad mental, y cómo se establece su diferencia respecto de la normalidad. En principio, el criterio de anormalidad en psicopatología debe ser puramente descriptivo, en el sentido que no entrañe una valoración de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta de libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de la sociología, la medicina, el derecho y la vida privada, aunque lo psicopatológico pueda implicar en el caso dado inferioridad, enfermedad, mengua de la libertad, irresponsabilidad, sufrimiento, etc.
El criterio teleológico, en el sentido de la norma del valor, es anormal lo que se oponga a la imagen ideal (3) o de lo que se debe ser (1), y es normal, aquello que corresponde al ideal subjetivo personal (3). Al respecto, la palabra normal, en latín normalis, deriva de norma, la cual procede de un término griego, que tiene dos significaciones principales: familiar o conocido (por frecuente) y noble o aristócrata (en cuanto excelente). Formas Psicopatológicas de Enfermar: Proceso, Desarrollo y Reacción Según H. J. Weitbrecht (5), la tesis establecida al principio que lo anormal no debe significar enfermo, ya que también conocemos lo anormal, como variante y modalidad de la norma, está suficientemente justificada.
Anormal en psicopatología es todo fenómeno o proceso mental que se desvía o diferencia de lo normal, rebasando claramente los límites del objeto propio de la psicología, en sentido estricto.
El criterio estadístico, propio de las ciencias naturales, es el de lo común: es normal lo que se manifiesta con frecuencia en la población total.
La proposición inversa “lo enfermo es anormal” presenta, en cuanto se la examina con detención, algunas dificultades de interés que nos enfrentan con el concepto de enfermedad y, además, nos evidencian que cuando se trata del problema de sano o enfermo (es decir, normal o anormal), ya no tenemos bastante sólo con el puro concepto de norma promedio. Hay en él implícita una valoración que no se deja eliminar.
En el sentido de la norma del término medio es anormal lo que se aparta de dicho término medio, de lo ordinario y frecuente (3). A pesar de la necesidad de reglas o patrones para señalar objetivamente la amplitud de las fluctuaciones de los fenómenos dentro de lo normal o anormal, lo que en último término lo determina es el buen sentido personal. Éste nos permite
Al respecto Vallejo Ruiloba (6) acota que en casos límite, como ciertas personalidades psicopáticas, aunque situándose en la anormalidad estadística por su desplazamiento del comportamiento social aceptable, sólo adquieren una categorización patológica al considerar su incapacidad de manejar sus propias pulsiones, su deterioro constante de las
Por lo tanto, es necesario determinar cuándo una manifestación deja de ser normal. Hay dos criterios de normalidad: el estadístico o cuantitativo y el teleológico o de adecuación.
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sucesivas relaciones interpersonales y su incapacidad para establecer un proyecto existencial estable.
En psicopatología siguiendo a Jaspers podemos diferenciar tres formas de enfermar:
En el concepto de salud está implícito un concepto de valor que no se puede eliminar.
Proceso: es una interrupción de la continuidad histórico-vital, en la que la transformación psicológica es incomprensible, es decir, que no tiene conexiones de sentido con los hechos histórico-biográficos; solamente es explicable (método de las ciencias de la naturaleza) a partir de una alteración de la base estructural somática. Es propio de las psicosis.
Respecto a la enfermedad dice Jaspers (7) que sería mejor atenerse a una serie de conceptos del ser y acontecer. Ateniéndonos en particular al problema psicológico podemos adherirnos de nuevo a Jaspers (7) que ha llegado a las siguientes conclusiones: al enjuiciar si algo es enfermo, en lo psíquico, se parte mucho menos del promedio que en lo somático; pero si se formulan los conceptos de normalidad, además de los biológicos de especie, de la evitación del dolor, etc., se enumeran también, utilidad social, capacidad para la felicidad y el contento, unidad de la personalidad, armonía de las cualidades, constancia de las mismas, desarrollo perfecto de todas las disposiciones, tendencias e impulsos en armónica sintonía, es decir, múltiples conceptos de valor.
Desarrollo: es el exponente de una continuidad comprensible existiendo conexiones de sentido de las vivencias en el plano históricobiográfico personal. Corresponde a la forma que se desarrolla normal y morbosamente una personalidad. Reacción: en términos clásicos nos ceñiremos a los postulados de Jaspers respecto de lo que se llama psicopatológicamente, reacción vivencial: a. La reacción no se habría presentado sin la intervención de la vivencia traumatizante. b. Su contenido se halla en relación de comprensibilidad con ésta. c. Y en su evolución se demuestra estrechamente dependiente de ella, es decir, se exacerba o desaparece según lo haga la vivencia. Esta forma de enfermar es propia de la neurosis.
Por eso, el adjetivo enfermo, dice Jaspers, en su generalidad, no enuncia nada en la esfera psíquica. El dictamen de que una persona está psíquicamente enferma no nos informa de nada, más que cuando sabemos de fenómenos y procesos “determinados y concretos que suceden en su alma”. Importa, pues, el conocimiento de estos fenómenos psicopatológicos determinados y concretos, y aquí vuelve a cerrarse el círculo al ser los conceptos de normalidad arriba enumerados: capacidad para la felicidad, armonía de las cualidades, etc., valores que, como los de una auténtica enfermedad, pueden estar perturbados por una anomalía psíquica no patológica. Tenemos, pues, que atender a este ser y suceder, determinado y concreto, si hemos de responder a la pregunta: ¿es enfermedad o no? 234
Hay que recalcar que las personalidades anormales y psicopáticas son más proclives a reaccionar neuróticamente, de modo que éstas en síntesis se desarrollan y reaccionan, lo que es indispensable para entender el funcionamiento de este tipo de personas. Esquema de las Formas de Enfermar en Psicopatología
235
su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor conciencia e intención por parte del yo.
Evolución Histórica del concepto de Personalidad Normal Definición de personalidad: Porot (8) dice: la personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que intervienen en la formación mental de un sujeto y le dan una fisonomía propia. Esta configuración es el resultado de las innumerables particularidades de su constitución psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias sensitivosensoriales y cenestésicas), de sus formas de reacción y de las impresiones dejadas por todas las experiencias vividas, que han ido jalonando su historia personal.
Examinaremos Delgado:
la
definición
de
Sistema de disposiciones dominantes. Se refiere a un fondo de constancia intrínseca peculiar al sujeto. El que sea un sistema se refiere a un modo o conjunto de tendencias vectoras de la existencia personal. Personalidad y carácter. El sistema de disposiciones que forma la personalidad, tanto ordena cuanto pone de manifiesto el modo de ser de cada sujeto. Se deriva de lo anterior que llamamos carácter, en sentido estricto, a la personalidad manifiesta, al porte adquirido.
Stagner (9) propone la siguiente definición: la personalidad es la característica manera de pensar y de actuar que identifica a cada persona como una individualidad única.
Peculiaridades de la espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reaccionar. Es inherente a la personalidad tanto lo distintivo de la espontaneidad y de la impresionabilidad, cuanto la manera de reaccionar de cada hombre a las influencias externas. Aquí la impresionabilidad se refiere especialmente a la vida afectiva, así como, la espontaneidad y la reacción conciernen al dominio de las tendencias instintivas y la voluntad.
Robert S. Feldman, Profesor de Psicología de la Universidad de Massachussets, respecto del concepto de personalidad dice: el término en sí mismo se usa de dos maneras diferentes, pero relacionadas. Por un lado, la personalidad se refiere a las características que diferencian a las personas que hacen a un individuo único. Por el otro lado, la personalidad se usa como la forma de explicar la estabilidad de la conducta de las personas que los lleva a actuar uniformemente en diferentes situaciones y en períodos de tiempo distantes.
Coherencia intrínseca y comprensión del carácter. Decimos que la personalidad manifiesta cierto grado de coherencia, lo cual equivale a reconocer en ella integración orgánica susceptible de ser
Honorio Delgado (4) define la personalidad como el sistema de las disposiciones individuales dominantes según el cual se ordena y manifiesta la vida anímica de cada sujeto en lo que respecta a 236
La materia comprende todas las aptitudes o capacidades personales como memoria, comprensión, sagacidad, fuerza de voluntad, tino etc. Se trata de dotes tanto intelectuales como del sentimiento y de la voluntad. Es comparable al capital con que se puede trabajar.
comprendida, lo que está definido por la determinación de la continuidad y la consecuencia de cada ser humano a lo largo de su historia vital personal. Así Jaspers (7) define la personalidad diciendo que es “el conjunto de las relaciones comprensibles de la vida anímica variables de un individuo a otro”.
La trabazón incluye propiedades estructurales como el alma abierta, inquieta, perturbable, sosegada, templada, apagada o apática, la índole móvil y rápida o lenta e inerte. Se refieren a dos factores opuestos: impulsión y resistencia.
Relaciones de la personalidad con el yo. En cierto modo la personalidad tiene en el yo su centro, en el doble sentido de que domina la perspectiva del modo de ser personal y de que ejerce influencia determinada sobre la actividad de éste. Lo que me parece que soy o puedo ser es ya una dirección para que yo, en cierto modo, sea así de inmediato y activamente, con todas sus consecuencias. La relación del yo con la personalidad tiene una serie de aspectos: el sentimiento de la personalidad, la conciencia de los valores personales, el conocimiento de uno mismo, el ideal de la propia persona, la autocrítica y el dominio de sí mismo.
La cualidad que es el aspecto más importante del carácter desde el punto de vista práctico. Comprende las propiedades de dirección según la cual la personalidad se mueve hacia fines determinados con mayor o menor intensidad y persistencia. Klages (11) divide estas disposiciones en dos categorías: de liberación y de sujeción, cada uno de los cuales comprende tres grupos: móviles espirituales, móviles personales y móviles sensuales.
Respecto de la estructura general de la personalidad (4), ésta se estudia desde los puntos de vista: uno analítico, que atiende a la distribución de las propiedades o rasgos, y otro sintético que la reduce a planos de integración.
A la tectónica de la personalidad pertenecen todas aquellas propiedades que son consecuencia de la relación existente entre los rasgos de otros grupos. Así surge el equilibrio, la proporción, la fijeza, la madurez y las características opuestas.
Propiedad o rasgo es toda actitud determinada, inherente al sujeto y manifiesta en situaciones más o menos precisas. Entre las clasificaciones de los rasgos o propiedades del carácter resumiremos la de Klages (11) que las distribuye en cinco grupos: materia, trabazón, cualidad, tectónica y aspecto.
El aspecto incluye las propiedades del carácter relativas a lo más exterior y manifiesto. Corresponden al aspecto modos del ser humano, como el de hablador, del jactancioso, del atrevido, del desenvuelto, del 237
tímido, del lagotero, del entrometido, del devoto.
conciencia de ser responsable frente a los acontecimientos que le depara la realidad natural y cultural. Cada persona enfrenta su ambiente y las situaciones de acuerdo a las peculiaridades de su estimativa y de su voluntad, tan constantes quizá, como las psicofisiológicas de su temperamento.
La segunda manera de estudiar la estructura de la personalidad es atendiendo a los planos de integración (4). Éstos son el temperamento y el ethos, siendo el primero la parte corporal, sometido al imperio de la vitalidad y el segundo representa el aspecto espiritual, que puede ser influido por la educación o el ambiente.
Evolución de la Personalidad Constituida la personalidad por el temperamento y el ethos presenta con el correr del tiempo y la experiencia modificaciones en mayor o menor grado; estos cambios tienen importancia especial en las diferentes etapas de maduración del individuo: niñez, pubertad, adolescencia, adultez y senectud.
El temperamento comprende en primer término las particularidades formales de la vida afectiva y su exteriorización: excitabilidad, fuerza, ritmo y duración; en segundo lugar la calidad o color de los estados afectivos vitales y, por último, la constelación individual de las tendencias instintivas relacionadas con la vida del propio cuerpo. El temperamento es el plano pático de la personalidad, el sujeto lo vive pasivamente, como que no depende de la voluntad cambiarlo, sino gobernar sus manifestaciones con el concurso de la experiencia. El temperamento se origina en la constitución y es relativamente invariable. Los médicos antiguos, desde Hipócrates, derivaban del temperamento de los humores.
Los cambios que puede experimentar la personalidad por acción del ambiente puede ser meras fluctuaciones o cambios irreversibles o metamorfosis (4). Éstas últimas pueden ser modificaciones en su despliegue biográfico o crisis que son cambios bruscos generalmente debido a la violencia de experiencias vivenciales. Eugen Bleuler (12), respecto del desarrollo de la personalidad destaca las constantes que rigen el mutuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; éstas serían nuestras relaciones con los demás, las persistentes situaciones de tensión emocional, el efecto de vivencias anteriores y tempranas que producirían una acción persistente y duradera, la destacada importancia de la niñez y la adquisición de costumbres, la regresión entendida ésta como una recaída en una etapa anterior del desarrollo y, por último, la energía implícita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y moldean la afectividad. Respecto de estos últimos Bleuler sostiene que no es necesario que se
El ethos comprende la estimativa y la voluntad; constituye la esfera de la comunicación con el medio ambiente y está abierta a la influencia del espíritu. Aunque no puede existir y obrar sin las tendencias del temperamento, tiene poder de orientarlas, promoverlas y sujetarlas a las normas que aprehende. Gracias a su intervención el hombre es capaz de actitudes y porte, consecuentes con el ejercicio de la libertad y la 238
respectivamente la sangre, la “bilis negra”, la bilis amarilla y la flema o linfa.
hallen presente en la conciencia para mostrarse efectivas; adoptando la terminología freudiana agrega que éstas pueden estar reprimidas en el inconsciente. Al respecto quiero recalcar la estrecha relación de intercambio intelectual que hubo entre Sigmund Freud y Eugen Bleuler. Delgado (4) destaca en la formación del carácter la influencia de los ideales, las concepciones del mundo y la acción caracteroplástica del amor en todas sus manifestaciones.
El temperamento sanguíneo es propenso a la alegría con sentimientos vivos, sociable, comunicativo, optimista, vive los momentos gratos del presente. El melancólico es propenso al sufrimiento y a la pasividad. Su estado de ánimo es denominado por la tristeza.
Demás estaría decir que todos los factores anteriormente señalados pueden llevar, según cómo se experimenten a la formación de una personalidad normal o anormal en el sentido de lo neurótico o psicopático y eventualmente psicótica.
El colérico es excitable, impetuoso y audaz. Lo más característico es la facilidad con que se encienden y se descargan las emociones sobre todo la cólera. El temperamento flemático se caracteriza por la estabilidad de la vida interior, tendencia a la morigeración, con predominio de sentimientos agradables en una afectividad poco viva y poca expresiva.
Tipos de Carácter Siendo el carácter, la personalidad manifiesta, usaremos de aquí en adelante ambos términos indistintamente. Los tipos de carácter son combinaciones de rasgos que, como núcleo estructural, se distinguen por lo preciso y constante de su cualidad, intensidad y modo de manifestarse.
2. Tipología de Kretschmer (4) (1888 – 1964). Kretschmer relaciona el tipo de constitución con el tipo de carácter y temperamento, y establece la propensión a ciertas enfermedades de acuerdo a esta relación.
Expondremos algunas tipologías que van desde las que, principalmente, consideran el temperamento hasta las que le dan más peso al “ethos”. 1. Antigua clasificación temperamentos (4).
de
los
El punto de partida del sistema de Kretschmer es la observación de la frecuencia de determinada figura corporal entre los pacientes de las principales enfermedades mentales endógenas: los pícnicos entre los maníaco-depresivos y los leptosómicos entre los esquizofrénicos.
Hipócrates (460 - 377 a. de C.) sostenía la teoría de la existencia de cuatro temperamentos: sanguíneo, melancólico, colérico y flemático, dependientes de la complexión en que predomina, 239
Basada en este descubrimiento, Kretschmer estudia después el carácter de los individuos normales, y constata que a los de constitución pícnica corresponde con frecuencia un temperamento comparable a la afectividad de la psicosis maníacodepresiva, y lo llama temperamento ciclotímico, y a los leptosomos una mentalidad parecida a la esquizofrenia, que designa temperamento esquizotímico. En sus investigaciones antropológicas distingue además otros dos tipos de constitución: el atlético y el displásico o mal formado. Con posterioridad pudo determinar la afinidad del atlético con la epilepsia y con el temperamento viscoso o atlético.
Este sistema tiene su punto de partida en el dominio de la patología. Walter Jaensch, médico, caracteriza dos tipos de constitución psicofísica: el basedowoide (B), el tetanoide (T). El tipo basedowoide debe su nombre a la relación que tiene con la enfermedad de Basedow, producida por la hiperactividad de la glándula tiroides. Son sujetos con ojos saltones, con los párpados bastante separados, brillantes, llenos de ánimo. En el aspecto psicológico se caracterizan por la emotividad. En el sistema nervioso vegetativo predomina el simpático. Al tipo tetanoide (T) le viene el nombre de la tetania, enfermedad causada por la falta de funcionamiento de la glándula paratiroides. El sujeto T tiene los ojos algo hundidos, poco expresivos al igual que todo el rostro, con escasa movilidad. En lo psíquico son de natural rígido, de persona adicta al deber y propensa a conflictos interiores, idealista, tenaz y disciplinados.
Como manifestaciones extremas de las personalidades afines a las psicosis maníaco-depresiva, a la esquizofrenia y a la epilepsia, tenemos el cicloide, esquizoide y epileptoide, respectivamente, adquiriendo en este grado, el carácter de anormales o psicopáticas cuando causan sufrimientos subjetivos o conflictos con la sociedad (12).
En estas descripciones colabora Erich R. Jaensch, psicólogo, hermano de Walter Jaensch.
3. Tipología de Sheldon. Sheldon (13) introduce el concepto de componentes del físico en lugar de buscar tipos extremos y los correlaciona con componentes del temperamento.
5. El sistema de Pfahler (4). Gerhard Pfahler de Leipzig en 1938 con prescindencia de la constitución, pero dando importancia a la herencia biológica, nos ofrece otra tipología basada en diferencias psicológicas bastante precisas: el sistema de Pfahler. Describe un número limitado de propiedades del carácter que son constantes. Escoge tres “funciones fundamentales” e independientes unas de otras que se mantienen a lo largo de la vida del sujeto; dependen del patrimonio biológico y no se modifican sensiblemente por la influencia del medio. Tales son:
Distingue tres biotipos que son: ectomorfo, mesomorfo y endomorfo. A su vez diferencia tres variables del temperamento con sus característicos que son cerebrotonía, somatotonía y viscerotonía. En cada caso particular asigna un puntaje de 1 – 7 de acuerdo a la presencia de los tres biotipos y temperamentos. 4. Tipologías de los hermanos Jaensch (4).
240
Tipo extravertido sentimiento Tipo extravertido sensación Tipo extravertido intuición
La energía o actividad vital que puede ser grande o pequeña. La excitabilidad del sentimiento, que puede ser fuertemente excitable (sujetos alegres o tristes por naturaleza) o débilmente excitable (indiferentes o fríos).
Tipos de introversión Tipo introvertido pensamiento Tipo introvertido sentimiento Tipo introvertido sensación Tipo introvertido intuición
La atención a la perseverancia que puede corresponder a una atención estrecha y fija que se combina con fuerte tenacidad o perseverancia, o a una atención amplia y móvil, con escasa perseverancia. De la combinación de estos tres elementos resultan 12 subtipos especiales.
por
la
por
la
por
el
por
el
por
la
por
la
Se trata de una tipología obtenida de manera deductiva, que considera una dirección de sentido y de valor en la estimativa personal, con la subordinación de las otras direcciones.
Sus tipos psicológicos fueron formulados antes que los de Kretschmer, Jaensch y Pfahler. Se basan en la distinción de las correlaciones y diferencias relativas al modo cómo el sujeto se relaciona con el objeto. Al efecto sirven como criterio de división dos formas de actitud y cuatro funciones principales o fundamentales. Las actitudes opuestas son la introversión y la extraversión, y las funciones cuyo predominio, en cada caso, diferencia la actitud son: el pensamiento y el sentimiento, para los “tipos racionales”; la sensación y la intuición, para los “tipos irracionales”.
Según lo expuesto, Spranger distingue sus tipos fundamentales susceptibles de transiciones y de combinaciones en cada caso particular: el hombre teórico, el hombre económico, el hombre estético, el hombre social, el hombre político y el hombre religioso. Reseña histórica de la Psiquiatría y origen del concepto de Personalidad Anormal y Psicopática En esta sección del presente trabajo iré esbozando las concepciones que se ha tenido en la Historia, del enfermo mental, para extenderme en torno a aquéllos que atañen a las ideas de personalidad fundamentalmente anormales con sus protagonistas más relevantes.
Así se obtienen ocho tipos de carácter que pueden variar en cierta medida por la acción del medio. Ellos son:
por
el
7. Las formas de vida según Spranger.
6. Los tipos psicológicos de Jung (4). (Carl G. Jung, 1875 – 1961).
Tipos de extraversión Tipo extravertido pensamiento
por
el 241
Platón y Aristóteles (14), discutían en la Academia de Atenas acerca de la organización del hombre. Platón señalaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y servía a las actividades de la inteligencia, la razón, las sensaciones y la función motora; la parte intermedia, ubicada a nivel del tallo de encéfalo y protuberancia – bulbo, era el asiento de las pasiones y de las emociones que controlaban apetitos y, finalmente, la parte inferior, de ubicación medular, servía a los deseos y apetitos.
nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las leyes del Decálogo y así, el entonces reputado profesor Heinroth de Leipzig, recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujeción violenta y la punición del alienado. Esta época corresponde a la Psiquiatría Moralista, cuando seguramente cayeron en esta concepción de la enfermedad mental, además de los psicóticos, muchas de las personalidades anormales y/o psicopáticos, en especial, los antisociales. En aquellos oscuros tiempos de moralismo en Psiquiatría (15), vivía un hombre llamado Franz Joseph Gall (1758 – 1828), cuya pasión era el estudio anatómico del cerebro; y que creó una especie de psiquiatría cerebral; la craneoscopía o Frenología (16), fundada por Gall en 1770, quiere ser un método científico de diagnóstico del carácter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigación de las prominencias de la superficie del cráneo. Parte Gall de la idea de que la actividad mental no es función de la totalidad del cerebro, sino de una pequeña porción, distinta para cada una de las actividades psíquicas (teoría de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta protuberancias en el cráneo las que se pueden palpar y así se puede establecer cómo están desarrolladas las diferentes funciones psíquicas en un sujeto dado. Aplícase la frenología al concepto de Antropología Criminal, con posterioridad, al estudio de los hombres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso (1835 – 1909). Sostiene esta escuela que los delincuentes constituyen una clase especial de hombres, que por causa de sus anomalías orgánicas, representan en las sociedades modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos de degeneración y de atavismo son fundamentales en esta
Ya revisamos a Hipócrates (460 – 377 a. de C.) con su concepción de los humores. Galeno (130 – 200 a. de C.) (6) divide las causas de los trastornos psíquicos en orgánicas (lesiones craneoencefálicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos económicos, desengaños amorosos). Sostiene que la salud psíquica depende de la armonía adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma, concibiendo la localización de las funciones propias del sistema nervioso (14) en las vísceras; se formarían los espíritus materiales, vitales y anímicos o psíquicos a diferente nivel. Con la muerte de Galeno (6) concluye una etapa esperanzadora en la consideración tanto teórica como práctica de los trastornos psíquicos, iniciándose una larga época de oscurantismo. Es así como aparece la concepción demoníaca de la enfermedad mental, y, en razón de la supuesta convivencia con espíritus demoníacos (15), los pacientes eran objeto de temor y hostilidad. Hasta la primera mitad del siglo XIX, buscando la participación de factores psicológicos, se decía que el extravío mental 242
“impulsiva” (17). En definitiva, se concibió como una anomalía congénita del instinto, concepción que hicieron suya la mayoría de los psiquiatras del siglo XIX: y así la “locura de los degenerados” de Morel (1809 – 1873), corresponde a la “moral insanity” de Prichard (1835) y a los “moralische frankheiten” de los alemanes de la misma época (17). El concepto de degeneración nace en Francia después de la publicación en 1859 del “origen de las especies” del inglés Charles Darwin (1809 – 1882).
escuela, que se ocupa principalmente en la investigación de los estigmas degenerativos, regresión de los índices cefálicos a los de las razas prehistóricas y monos antropoides, y existencia de ciertas anomalías cráneocerebrales, en los criminales. Recordemos que a raíz del moralismo como concepción del enfermo mental, éstos eran castigados al punto que en Francia fueron encadenados. Después de la Revolución Francesa (1789) se debe a Philippe Pinel (1745 – 1826) la liberación de los alienados de las cadenas, los que pasan de su condición de réprobo al de enfermo (17), por lo que para algunos como Henry Ey (17), la psiquiatría nació en Francia y en el momento de la revolución.
A J. C. Prichard en 1835, debemos la invención y delimitación del concepto moral insanity o “locura moral” para describir a individuos que sin ser insanos ni intelectualmente deficientes, se comportan en sociedad de un modo anormal (16). En su obra: “A treatise on insanity and others disorders of the mind”, escribe (4): “Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo mental, en que los principios morales y activos del espíritu están fuertemente pervertidos; el poder de gobernarse a sí mismos está perdido o grandemente debilitado, y se verifica que los individuos son incapaces, no de hablar o razonar sobre cualquier tema que se les proponga, sino de conducirse con decencia y decoro en los asuntos de la vida”. Prichard pone así en claro la existencia de irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones, la conducta, en suma, el carácter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. Esto fue un acierto.
Al genio de Pinel debemos su famosa Nosographie Philosophique (1798) y su Traite’ Médico-Philosophique de la Manie (1801). Pinel en 1809 denominó “manía sin delirio”, con lo que describe el concepto de anomalía caracterial manifestada por actos sin control y sin moderación, entendido como un trastorno moral congénito (17). La primera descripción de un caso de personalidades anormales se la debemos a Pinel en 1809 en su Traite’ MédicoPhilosophique (4), donde expone la historia de un hombre, “hijo único, muy mimado, que desde niño satisface, sin freno, todos sus caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con crueldad para los débiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una mujer en un pozo, con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando está tranquilo es perfectamente razonable y capaz de manejar sus negocios y de cumplir sus deberes”.
En lo que no logra librarse de la influencia del pensamiento reinante es el llamar “insanía” o “imbecilidad moral” al desorden. Y no se trata sólo de la palabra, sino del concepto, pues, para él, insano moral es un enfermo, en quien se puede verificar una serie de factores considerados por entonces esenciales de locura. Dice
A esta “manía sin delirio” de Pinel, Esquirol (1772 – 1840), poco después, le dio el nombre de “monomanía instintiva” o 243
Prichard: “Hay a menudo una fuerte tendencia hereditaria a la insana; el individuo ha sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha habido algún gran golpe moral, como la pérdida de la fortuna; o tuvo una conmoción física severa, como un ataque de parálisis o epilepsia, o algún desorden febril o inflamatorio, que ha producido un cambio en el estado habitual de la constitución. En todos estos casos ha habido una alteración del temperamento y los hábitos”.
basándose en la clínica y evolución de las dolencias, estableció una Sistemática que en parte perdura hasta hoy. En 1904, sentó una diferencia fundamental al hablar de las anomalías constitucionales de la personalidad: Aquéllas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad, excitación, depresión constitucional, etc.) y Las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables (delincuentes natos, mentirosos, farsantes, querellantes, etc.)
Después de Gall, paulatinamente, en Alemania, se vio asomar una corriente anátomo-psiquiátrica, que se insinuó (15) y fue adquiriendo contornos cada vez más visibles desde Broca en la Neurología y Griesinger (1817 – 1868) en la Psiquiatría (15).
A las primeras las incluyó en su sección de los “estados psicopáticos originarios”, y a los segundos, entre las personalidades psicopáticas propiamente tales (18). Kraepelin creó el término de personalidad psicopática (6).
Este último (15), profesor en Berlín, anunció que en gran parte las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales, y dejó un camino que recorrerán más tarde Meynert, Wernicke, Liepmann, Bonhöeffer y finalmente Kleist. Este último, con su “Gehirnpathologie” fue en su momento el más robusto puntal de la fundamentación cerebro-patológica de la Psiquiatría. Kleist concluye su célebre relato al Congreso de los Neurólogos y Psiquiatras alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una completa aclaración de las manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales morbosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro-patológico, y cuando todos los fenómenos del alma normal, desde uno cerebro-fisiológico, y que no hay hoy día, decía, ninguna esfera de la Psicología donde la patología cerebral no haya colocado su pie más o menos profundamente.
La primera formulación de una concepción sistémica de la personalidad anormal, se debe a Y. L. A. Koch quien en 1888 la formula en toda su amplitud, y poco después dedica al tema la monografía “Die psychopathischen Minderwertigkeiten” (Rawensburg, 1891 – 1893) (4). Koch, por primera vez, aplica el criterio de la psicología del carácter al estudio de aquellos casos de la práctica psiquiátrica, cuyos desórdenes, tuvo la perspicacia de no confundir con las enfermedades mentales. Con esta innovación de método, define la naturaleza de las anomalías psíquicas situadas entre lo normal y lo genuinamente patológico. Sus descripciones de los casos, a base de psicología práctica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama “inferioridades psicopáticas”. Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el mismo sujeto: la de los hombres que son un peso para ellos mismos y las de los que son un peso para los demás
Desde su cátedra de Psiquiatría de Munich, Emil Kraepelin (1856 – 1926), 244
(denominando neurópatas a los primeros y psicópatas a los segundos). Distingue también dos clases en lo que respecta a la duración: la inferioridad psicopática fugaz y la permanente, que a su vez puede ser congénita o adquirida. A la permanente congénita le da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas diferentes, que en grado progresivo son: la disposición, la tara y la degeneración.
la anormal, incluyendo las alteraciones angustiosas, del carácter y las psicosis. El enfoque psicoanalítico freudiano para entender la conducta humana (19) se caracteriza por cinco puntos de vista que son el topográfico, genético, dinámico, económico y estructural. Lo topográfico se refiere a la existencia de una vida psíquica consciente, pero además otra inconsciente y de actividad dinámica importante.
Según Téllez (15), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj del tiempo y vivir cien años atrás (escrito en 1954), quizá si nos fuese posible escuchar en el aire el grito mesiánico de Heinroth, indicando a los hombres, que la causa de la alienación está en la culpa y el pecado y que su corrección es el castigo.
El punto de vista genético entraña el concepto que una determinada conducta actual puede ser entendida sólo en relación con el pasado. El fenómeno mental es el resultado de la interacción de las influencias ambientales. El psicoanálisis trata de descubrir la historia pasada del individuo con el objeto, de explicar lo actual. Esto es fundamental ya que los síntomas serían manifestaciones de fijaciones o regresiones a niveles de desarrollo tempranos.
Agrega Téllez: ¡Qué curioso que después de tantos años transcurridos este grito no resuene tan extraño hoy en día dentro de ciertos círculos psicoterapéuticos, donde se habla de los complejos perversos, del sentimiento de culpa y de las medidas de expiación! Es que el profesor Heinroth, de Leipzig, a su modo, es un antecesor de Sigmund Freud (1856 – 1939), así como también lo son, por otra vertiente, el médico naturalista Carl Gustav Carus y el filósofo del inconsciente Edgard Von Hartmann. Con estos dos últimos nombres encontramos, pues, la primera raíz de la Psiquiatría profunda de nuestros días, de estirpe típicamente germana, y no se debe olvidar que Carl Gustav Carus, amigo y admirador de Goethe, estampó al comienzo de su obra “Psyche”, la siguiente profética frase: “la llave para el conocimiento de la esencia de la vida anímica consciente se encuentra en la región de la inconsciencia”.
En 1905 Freud publicó: “Tres ensayos sobre la sexualidad” que se ha dado en llamar la teoría de la libido. Según esta teoría el desarrollo psicosexual sigue etapas bien precisas: oral (autoerótica, narcisa o preambivalente), anal y fálica. Luego viene el período de latencia y finalmente la etapa genital adulta normal. Desde el punto de vista estructural, el aparato psíquico se divide en tres instancias que son el Yo, Ello y Superyó, cada cual con diferentes funciones, que según cómo se manifiestan, condicionan normalidad, síntomas neuróticos o a cambios caracterológicos o ambos. A raíz de los descubrimientos del monje agustino Gregor Mendel (1822-1884) que establece las leyes fundamentales de la herencia y que estaba interesado en conocer el modo cómo se transmitían los atributos de color, forma y tamaño de sus vegetales en las diferentes generaciones, y tomando esta
Freud construye la teoría psicoanalítica que es una forma de entender el desarrollo de la personalidad normal como 245
idea fundamentalmente suya, Rüdin (15) y colaboradores concentraron sus esfuerzos en el estudio de la transmisión hereditaria de las características mentales morbosas, y fundaron la Genética Psiquiátrica.
personales. Atenerse sólo a lo que está realmente en la consciencia, verlo bien, describirlo bien: tales son los postulados de la fenomenología como método de investigación en Psicopatología.
Estudian que las enfermedades mentales presentan herencia dominante y recesiva y que estos factores pueden ser completos o incompletos. Según ellos la recesividad incompleta explicaría en gran parte las personalidades estrambóticas que deambulan por los caminos del mundo (15).
Recordemos los conceptos de Proceso y Desarrollo introducidos por Jaspers, siendo el último la forma como se desenvuelven las personalidades anormales. La fenomenología ha sido la herramienta más poderosa para el adelanto de la psicopatología, y esta herramienta, traspasada de las manos del psiquiatrafilósofo que es Jaspers a las del psiquiatraclínico que es Kurt Schneider, han rendido magníficos y benéficos frutos (15), desde su cátedra en Heidelberg.
Dijimos con anterioridad que Gall llamó la atención hacia la forma del cerebro y el cráneo y su relación con la mente. Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la conformación del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hombre sano como en el hombre enfermo. De acuerdo a este criterio establece la existencia de tres personalidades anormales: esquizoídea, cicloide y epileptoide o viscosa, con su correspondiente tipo constitucional, leptosómico, pícnico y atlético, respectivamente.
A Kurt Schneider (1887-1967) debemos la primera definición decisiva para el criterio más admitido del concepto de personalidad anormal y psicopática. Sus conceptos los vierte en su obra Die psychopathischen Persönlichkeiten cuya primera edición fue publicada en 1923. Schneider define las personalidades anormales como “variaciones o desviaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud media que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisión”. Aquí la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida según el criterio de la norma del término media.
Tarea de la fenomenología ha sido el mirar el hecho psicopatológico en sí, en el afán de describirlo, delimitarlo y diferenciarlo lo más perfectamente posible y de darle su nombre inequívoco. La fenomenología viene a servir directamente a la Psiquiatría con los trabajos de Jaspers (1883-1969), quien trabajó por convertir esta disciplina en el método de investigación más indicado en Psicopatología (15).
La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las desviaciones fuera de la medida del hombre corriente. El concepto restringido de esas desviaciones es el de la personalidad psicopática, que Schneider define así: “personalidades psicopáticas son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su anormalidad sufre la sociedad”. Más
Según Téllez (15) la fenomenología científica pide que se figure uno solamente lo que en el enfermo realmente pasa, dejando de lado generalizaciones de conjunto, complementaciones teóricas, construcciones psicológicas auxiliares e interpretaciones y enjuiciamientos 246
explícitamente, “los psicópatas son personalidades anormales que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y exteriores más o menos en cada situación vital, bajo todas las circunstancias. Los psicópatas son hombres que en sí, y aun sin referencia a las consecuencias sociales, son personalidades raras, desviadas del término medio. Son psicópatas sólo en cuanto son perturbadores por ser personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negativo, es algo secundario”.
Kraepelin por Esquizofrenia (mente escindida). Tiene importancia ya que a partir de este término, es que se acuña el de esquizotímico y esquizoide, este último usado hasta la actualidad en los sistemas de clasificación (DSM IV y CIE 10). Una clasificación que nos parece operante y con una base psicopatológica basada en el concepto de temperamento, carácter y lo valorativo moral, es la propuesta realizada por Francisco Herrera Luque (18), que clasifica las personalidades psicopáticas en 3 grupos:
En lo que atañe al origen de la personalidad psicopática, Schneider sostiene el criterio de que es una anormalidad innata (4). Sin mucha contradicción, afirma: “se deben considerar sus fundamentos como algo principalmente dependiente de la predisposición”.
Psicópatas temperamentales. Como lo dice su nombre, son personas afectadas de una desviación patológica del temperamento: cicloides, esquizoides y epileptoides. Psicópatas caracteriales. O sea, las anomalías patológicas del carácter, sin que ellas se traduzcan significativamente por alteraciones graves y permanentes de la conducta social o de las pautas morales. Son el histérico, obsesivo y paranoide.
Otra aclaración importante de hacer es que Schneider no considera a las personalidades psicopáticas como enfermedades. Dice (3): “Consideramos el concepto de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el único sostenible en Psicopatología”. Agrega: “sólo hay enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los fenómenos psíquicos son patológicos únicamente cuando su existencia está condicionado por alteraciones patológicas del cuerpo, en las que nosotros incluimos las malformaciones (4)”. Por otro lado, su criterio de clasificación es tipológica asistemática. Según K. Schneider la personalidad psicopática es sencillamente “un hombre así”. Diferencia los siguientes tipos: hipertímicos, depresivos, inseguros de sí mismos, fanáticos, necesitados de estimación, lábiles de ánimo, explosivos, desalmados, abúlicos y asténicos.
Los sociópatas. Comprende las anomalías graves de la conducta social y moral. Distingue los criminales patológicos, los asociales patológicos y los perversos sexuales. Sigue a Curran y Mallinson en la utilización del término sociópatas. Respecto de la concepción de los estados límites se puede decir que este término ha nacido como una necesidad (6). Ya en 1883 Kraepelin introducía el término de formas atenuadas de la esquizofrenia, y en 1885 Kahlbaum hablaba de la heboidofrenia. Kraepelin estudiando la inferioridad psicopática constitucional crea una nueva entidad clínica: la personalidad psicopática. Al respecto dice: “Resulta difícil agrupar estas varias formas de locura
Debemos hacer especial mención del psiquiatra suizo Eugen Bleuler quien cambia el nombre a la Demencia Precoz de 247
degenerativa, porque existen muchas combinaciones y estados límite”; más adelante dice: “...incluyen un extenso campo límite entre los estados morbosos acentuados y las meras excentricidades de la personalidad que se suelen considerar normales”. En la actualidad se trata de usar el término, no como un saco roto donde cabe todo aquello que no podemos diagnosticar, sino que en el sentido de alteraciones de la personalidad concebida ésta como de evolución continua. Al respecto T. Millon (4) acota: “Sostenemos el criterio de que la patología de la personalidad descansa en un continuum, es decir, los fenómenos de la personalidad no son fenómenos absolutos, sin o que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente continuo”. Y más tarde añade refiriéndose al término límite: “...Se trata de un término clínico lleno de significado, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptación moderada... Debería entenderse como expresión de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrón duradero de actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales características durante largos períodos de tiempo”.
Finalmente, para concluir este capítulo haré referencia a los diagnósticos de trastornos de personalidad usados por el DSM IV y CIE 10 que son: DSM IV (20): paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo. CIE 10 (21): paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo y límite, histriónico, anancástico, ansioso (con conducta de evitación), dependiente. Como podemos apreciar las denominaciones de estas anormalidades de la personalidad, muchas de ellas, vienen de concepciones clásicas tanto kretschmerianas, como kraepelinianas, schneiderianas y freudianas. Me parece que estas dos clasificaciones adolecen, por momentos, de la dificultad para establecer el límite entre lo así llamado neurótico o psicopático, aparte de excluir denominaciones clásicas que en el futuro debieran incluirse como, por ejemplo, la personalidad psicopática fanática y la abúlica, tan frecuentes y determinantes en la historia actual.
Las concepciones de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos conocidos y ampliamente utilizados en clínica.
248
Referencias 1.
Delgado, Honorio. “Curso de Psiquiatría”. 1955.
12.
Bleuler, Eugen. “Tratado de Psiquiatría”. 1967.
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Delgado, Honorio. “La Personalidad y el Carácter”. 4º Edición. 1966.
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7.
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18.
Herrera Luque, Francisco. “Las Personalidades Psicopáticas”. 1970.
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20.
10.
Feldman, Robert S. “Understanding Psychology”. 1993.
American Psychiatry Association. “Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders”. 4º Edition. 1994.
21.
Organización Mundial de la Salud. “The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria Research”. 1992.
11.
Klages, Ludwig. “Personalidad”. 1927.
249
HISTERIA59. Prof. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza60.
I.
Este trabajo tiene por objetivo informar del significado de esta afección y de sus diversas manifestaciones, que tanto han aportado como complicado la existencia de los seres humanos. La histeria en las tablas es un espectáculo, pero en la convivencia puede ser el peor suplicio. Dividiré siguiente: I. II. III. IV.
V. VI.
VII. VIII. IX. X. XI.
esta
exposición
en
Origen de la palabra histeria
La palabra histeria deriva del griego hystera que significa matriz (útero) y orienta hacia la interpretación pionera de Hipócrates, que se refiere a las migraciones uterinas como base del trastorno. Los egipcios en el papiro de Kahun (2.000 años A.C.) mencionan una explicación patogénica similar en la que los movimientos del útero comprimen otros órganos, razón por la cual se recomendaba como tratamiento las fumigaciones vaginales con plantas aromáticas.
lo
Origen de la palabra histeria Definición Lo esencial de los fenómenos histéricos Acepción de lo histérico: 1. Personalidad histérica 2. Reacciones histéricas Síntomas somáticos o de conversión Síntomas psíquicos: 1. Permanentes personalidad histérica 2. Trastornos psíquicos en forma de accesos o crisis Dos grupos de reacciones histéricas Diagnóstico Pronóstico y tratamiento Histeria masculina Concepciones de E. Kretschmer de la histeria
II.
Definición
La definición que más me satisface es la siguiente: “Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del campo de la consciencia, o bien, una alteración de la función motriz o sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parece tener valor simbólico o ventaja psicológica. Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo: parálisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la consciencia que parece servir a un propósito inconsciente, ya que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad, esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar a una psicosis, a un niño o a un demente o, más bien, la idea que el paciente tiene respecto de estas tres posibilidades.
59
Trabajo preliminar presentado en Reuniones Científicas del Servicio Clínico A, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, Mayo de 2004. Texto final elaborado el año 2008. 60 Médico psiquiatra de Consultorio Adosado de Especialidades, Jefe de Sector 8, Sub-Jefe del Servicio Clínico A del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
250
III.
anorexia, los vómitos, entre otros. Anestesias en manguito y hemiparesias con límites precisos, cegueras, mudeces, etc.
Lo esencial de los fenómenos histéricos
Los trastornos histéricos son llamativos e impresionan al espectador y buscan causar asombro, horror, o conmiseración, consiguiéndose este objetivo de inmediato; surgen de una necesidad íntima, en parte consciente y también inconsciente, de lograr tal efecto. Los trastornos histéricos impresionan de un modo dramático.
VI.
Síntomas psíquicos:
1. Permanentes, que corresponden a lo que se llama personalidad histérica. Personalidad Histérica
Los síntomas somáticos, se llaman también, de conversión ya que el mecanismo que los genera consiste en que la angustia se convierte en un fenómeno somático con lo que se alivia y, además, el síntoma conversivo tiene un significado que es preciso averiguar. Su finalidad inmediata es calmar la angustia (ganancia primaria) y muchas veces el paciente consigue llamar fuertemente la atención de alguien cercano y consigue un objetivo preciso (ganancia secundaria).
Se trata de personas con una afectividad lábil con descargas afectivas exageradas o extremosas (Dr. Mario Varela), reacciones de un momento a otro, con entusiasmos o desilusiones exageradas y teatrales, dejando translucir, a pesar de las pretensiones de expresar intensamente, el sello de lo inauténtico. La amenaza de suicidio es frecuente y pocas veces llevado a la práctica. No son raras las crisis de llanto o de risa sin motivo claro. Muchas veces gustosamente soportan molestias físicas y les gusta desempeñar el papel de enfermos; no es raro que deseen contraer verdaderas enfermedades; al respecto el simulador aparenta estar enfermo, pero el histérico quiere estar enfermo. Los histéricos no es que hagan teatro, si no que son teatro. No es extraño que frente a sus síntomas de conversión o en situaciones que normalmente producen emociones, los histéricos muestran indolencia que, por supuesto, llama la atención de los demás, y esto es lo que se denomina la “bella indiferencia” histérica: donde corresponde vibrar, ellos no lo hacen.
Todos estos síntomas tienen como característica fundamental que su distribución no corresponde a la inervación de la anatomía normal. Son distribuciones antojadizas y de apariencia absurda. La histeria no sabe anatomía (Dr. Ruperto Murillo Costa). En este rubro caben las anestesias, hiperestesias, paresias, parálisis, alteración de los órganos de los sentidos, la
Existe en la actitud de los histéricos un afán fatuo y orgulloso de hacerse notar. Kraepelin encuentra en ellos una accesibilidad afectiva aumentada, falta de perseverancia, seducción por lo nuevo, exaltación, curiosidad, chismografía, fantasía, tendencia a la mentira, excitabilidad desmesurada, ascensos y descensos bruscos del entusiasmo, sensibilidad, veleidad,
IV.
Acepción de lo histérico
El calificativo de histérico se usa en dos condiciones: la personalidad histérica y las reacciones o accidentes histéricos, que pueden darse en sujetos sin personalidad histérica y que son pasajeros. En cambio, la personalidad histérica es una manera de ser que es inmodificable en su esencia. V.
Síntomas somáticos
251
egoísmo, fanfarronería, amor propio exagerado, afán de estar en el centro y abnegación de la naturaleza más absurda, facilidad para dejarse influir, representaciones hipocondríacas, defectuosa voluntad de salud a pesar de todas las quejas, tendencia a escenas y al romanticismo y conducta impulsiva.
vivencias sexuales, pero suelen rechazar el coito o permanecer frígidas. No son capaces de un amor constante y dispuesto al sacrificio. A los histéricos les cuesta mostrar soltura en el trato con los demás; tan pronto se sienten ofendidos, como muestran entusiasmo exagerado por relaciones que de antemano saben van a fracasar. No emana de ellos auténtica cordialidad. Sus explosiones histéricas dan la sensación de ser un intento desesperado y desconsiderado para romper la frialdad y aislamiento propio de su manera de ser. Padecen de una insatisfacción permanente e irremediable.
Se observa una sugestibilidad exagerada y aumentada en el sentido positivo, es decir, si se da curso a sus caprichosidades, en cambio, la sugestibilidad negativa está claramente disminuida. Hay autosugestibilidad y se van sugestionando progresivamente en el sentido que sus deseos e intereses les señalan. De esta forma, tienen especialidad facilidad para copiar síntomas y actitudes, lo que se ha denominado ideoplastía o psicoplastía.
Hay tendencia a la mentira y a la insidia. Son heteroculpables. Por llamar la atención son capaces de sacrificios insospechados.
Pueden ser especialmente crueles y en las mujeres, el instinto maternal está disminuido y muchas veces está ausente, al igual que en las hebefrénicas (observación del Dr. Gustavo Adolfo Murillo). Son mujeres capaces de abandonar a los hijos.
Egocéntricos con necesidad de ser el centro de atención. Gustan de jugar el papel de víctimas. Son histriónicos y con tendencia a la mitomanía: mentira patológica, a veces llegan a creer en sus propias mentiras. Hay cambios extremos del estado emocional y tienden a erotizar las relaciones sociales; lo anterior significa que los histéricos utilizan la seducción como el arma para conseguir posiciones ventajosas, tanto en lo sentimental como en otras relaciones humanas: permanentemente están en esta actitud, de forma muy inatingente e incómoda en ocasiones.
La capacidad de atender y concentrarse suele ser frágil y la memoria a veces se tiñe de falseamientos por influencia de la afectividad, apareciendo la pseudología fantástica, dentro del marco de hacerse valer. La inteligencia es variable y en los más dotados aparentan ser más de lo que son y, los menos, le piden a la vida más de lo que ésta da. Hay una íntima insatisfacción.
Son dependientes y exigen más de lo que los otros pueden dar. Están fijados en situaciones de dependencia infantil.
La sexualidad de los histéricos, especialmente, de las histéricas, se caracteriza por contradicciones íntimas: hay excitabilidad aumentada coincidiendo con falta de orgasmo y de capacidad de amor. Los pacientes muestran un fuerte erotismo, y su fantasía suele mostrar una intensa impulsividad sexual, buscan con frecuencia
Pese a la apariencia de ser personas sexualmente activas hay un temor a la sexualidad, no es infrecuente la frigidez y la impotencia. 252
Desde el punto de vista moral, los histéricos suelen ser muy buenos o muy malos. A veces son capaces de sacrificios fuera de lo común, por supuesto, que dentro del afán de hacerse notar.
En el puerilismo o infantilismo histérico, el paciente se comporta como un niño, y en la pseudodemencia de Wernicke aparenta ser un demente, dando respuestas groseramente equivocadas de cosas elementales.
Son personas que quieren aparecer ante sí y ante los demás, más de lo que son, y cuyo atributo más profundo es la vanidad, por lo que Kurt Schneider ha utilizado el nombre de necesitados de estimación. Para parecer más de lo que son pueden llegar a adoptar modos de ser excéntricos, o a la fanfarronería o a la mentira o pseudología y al soñar despierto. El pseudólogo histérico miente y llega a creerse sus propias mentiras. No abrigan buenos sentimientos y pueden hacer mucho daño. A veces se visten con ropaje de altruismo, pero eso se extingue fácilmente, porque no nace de un verdadero sentimiento. Característico de los histéricos es la heteroculpabilidad o la victimización frente a sus problemas, lo que utilizan para sacar provecho. Manejan el lloriqueo y el llanto para lograr cosas como así también el enojo y las poses de alegría.
Existen los estados crepusculares orientados en los que el sujeto se comporta como si fuera normal, pero pueden ausentarse de la casa; o sea, presentar fugas hasta de meses y realizar contratos y viajes. A veces adoptan otra personalidad; es la personalidad alternante. Frecuentes son los estupores, cambios extremosos del estado emocional y el estado de ensueño en la vigilia. Los accesos motores histéricos se caracterizan por ser movimientos más o menos descoordinados, a veces adoptan la posición opistótono. Pueden semejar a las convulsiones, pero no son con la secuencia característica de lo epiléptico: tónicoclónica. Los movimientos pueden semejar el coito y pueden ser múltiples durante un día (40 - 80 accesos). No hay midriasis paralítica ni reflejo de Babinsky, para diferenciarlos de los ataques epilépticos.
2. Trastornos psíquicos en forma de acceso o crisis Se asocian a acontecimientos que causan conmoción emocional.
No son infrecuentes los desmayos ante impresiones fuertes.
Se produce una disociación de la conciencia y el resultado es un estado crepuscular histérico, muchas veces de carácter desiderativo, es decir, el sujeto cumple sus deseos en ese estado o, al menos, evita el sufrimiento de la vida diaria.
VII.
Dos grupos de reacciones histéricas:
A pesar de las transiciones se pueden diferenciar entre sí bastante bien dos grupos de histerias. En el primero, lo importante es la disposición, fundamentalmente el hacerse valer. Son las personas con el carácter histérico y sus manifestaciones brotan más bien por factores internos de la personalidad que por factores externos, como es el caso del segundo tipo de histeria, donde el factor ambiental, especialmente traumático, puede
En el Síndrome de Ganser el sujeto actúa como él se figura que son los psicóticos. Adoptan una actitud oposicionista realizando las cosas al revés y contestando a las preguntas si se puede al revés o con respuestas bien absurdas. 253
provocar una reacción o accidente histérico, por ejemplo, las histerias de guerra. VIII.
X.
Histeria masculina
Ya en la antigüedad Areteo de Capadocia detectó la histeria en el varón y Sydenham en el siglo XVII establece que había un caso de histeria masculina por cada 3-4 casos femeninos.
Diagnóstico de la histeria
Hay que recalcar que frente a un fenómeno histérico hay que descartar otras patologías, es decir, hay que demostrar la ausencia de otra enfermedad como esquizofrenia, daño orgánico cerebral, epilepsia, etc. Hemos visto esquizofrénicos que comienzan con sintomatología histérica, como así también tumores o parásitos cerebrales y los estados crepusculares epilépticos orientados semejan bastante los histéricos.
En el hombre histérico típico lo que resalta son los rasgos de personalidad ya descritos; en lo que a la sexualidad se refiere, o especialmente al erotismo, está acentuada la erotización de las relaciones sociales con un afán permanente, muchas veces, de conquista. Son seductores reiterados y prototipos del Don Juan.
Es importante el diagnóstico diferencial del ataque epiléptico con el acceso motor histérico. En el epiléptico: ojos abiertos, midriasis paralítica, Babinsky (+), secuencia tónico-clónica, pocas crisis. En el acceso histérico: ojos cerrados, no hay midriasis ni Babinsky, movimientos incoordinados diversos (a veces semejan el coito) y pueden ser múltiples crisis (más de 50 al día).
Las reacciones histéricas son poco frecuentes, pero se ven en los Servicios de Urgencia, donde acceden habitualmente.
IX.
Tempestad de reacción de sobresalto
XI.
Concepciones de Ernst Krestchmer de la histeria
Termino este texto con un resumen del libro “Histeria, reflejo e instinto” de Ernst Kretschmer.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de los accidentes o reacciones histéricas se hace con psicoterapia u otros procedimientos sorpresivos para el paciente y mejoran bien. Es raro que persistan.
movimientos
o
Un ave apresada en una habitación no se recluye en un rincón para meditar sobre su situación, si no que, dirigido el vuelo instintivamente hacia la luz, ejecuta una serie desordenada de movimientos agitadísimos y sin plan, que se repiten constantemente y como en un ataque, hasta que uno de esos movimientos permite casualmente pasar al animal por alguna abertura al aire libre, en el que inmediatamente comienzan los rítmicos y tranquilos movimientos del vuelo normal.
El tratamiento de la Personalidad Histérica se ha intentado con diferentes recursos psicoterapéuticos con poco o nulo resultado; los rasgos de estas personalidades persisten en su biografía, marcándola en cada momento y son de los que hacen sufrir, más de lo que ellos sufren.
La tempestad de movimientos es una reacción típica de los animales a situaciones que les amenazan u obstaculizan en su 254
proceso vital. Se trata de un mecanismo de dirección automática y de cierta utilidad biológica.
filogenética más (reacción catastrofal).
antigua
2. En los niños, que ante estímulos desagradables reaccionan con agitación, gritos y golpes.
Todos los movimientos que pueda realizar el animal se ejecutan realmente uno tras otro y con gran celeridad y se repiten en una serie cerrada que parece un cortocircuito. Si entre esos movimientos hay uno que casualmente aleja al animal de la zona peligrosa, ese movimiento se prosigue interiormente, pero con mucho mayor tranquilidad.
Entre estos dos grupos se sitúan: 3. Las hipercinesias histéricas o sobresalto motórico histérico o reacciones histéricas. Aquí podemos enumerar: las crisis afectivas o emotivas agitadas, la huida en semi-hipnosis, los paroxismos convulsivos, el ataque histérico.
Se produce sin reflexión de tipo superior, por medio de un juego de movimientos puramente mecánicos, movido a lo sumo por un sordo agente afectivo general. Esa agitación motora carece a menudo de sentido y puede agotarse sin éxito o hasta con resultados perjudiciales.
El sobresalto motórico histérico (SM Hi) desemboca sin límites fijos; por un lado, en los síndromes agudos de pánico y, por otro, en los normales paroxismos afectivos infantiles.
En el curso de la evolución animal, tal agitación motórica de sobresaltos, en tanto que reacción defensiva, va retrocediendo cada vez más hasta situarse en un segundo plano. En el hombre adulto, el tipo de reacción dominante ante nuevas situaciones es la acción selectiva y reflexiva. El “ensayo”, el “probar” va desplazándose de la motilidad periférica a los órganos nerviosos centrales; de la escala de los movimientos a la escala de los gérmenes de esos movimientos.
El SM Hi tiene los siguientes rasgos comunes con los fenómenos emparentados de la serie animal, del niño y del pánico: Es una reacción defensiva instintiva a estímulos externos perturbadores. Consiste en superproducción movimientos sin preciso.
¿En qué condiciones se observa en el hombre la tempestad de movimientos?
una de objetivo
No procede de claras reflexiones, si no de un estado emocional o afectivo difuso o tenso.
1. En el pánico, esto es, bajo la acción de intensos sobreestímulos. Estos estímulos paralizan momentáneamente las funciones psíquicas superiores y, en su lugar, aparece automáticamente la tempestad de movimientos, regulación
Este estado emocional incluye una tendencia casi sorda y violenta a escapar de la zona perturbadora. 255
El efecto consiste frecuentemente en la realización de la tendencia a superar lo perturbado. De aquí se constata que tal agitación motórica es una regulación de relativa utilidad lógica. El SM Hi representa la utilización de viejas directrices preformadas, cuando las superiores dejan de ser viables por cualquier motivo. Estas descargas motóricas están preformadas filogenéticamente según esquemas fijos, y sin especial adaptación a las características propias de la situación en que se produce. El elemento de representación imaginativa es pobre.
así como de la acción voluntaria pensada en función de sus fines. En las reacciones histéricas se encuentra frecuentemente una imbricación de tendencias racionales y tendencias instintivas. Reflejo de inmovilización reacción de sobre-cogimiento.
o
Muy emparentado con fenómenos catalépticos o hipnóticos. En los animales arrojan las siguientes características: parcial ausencia de reacción a estímulos sensoriales externos y, especialmente, una profunda analgesia. En la musculatura se presenta, aparte de la falta de movimientos, relajamiento o floridos estados catalépticos con hipertonía, flexibilidad cérea, etc. Se observan también temblores. Puede durar hasta 24 horas. Son, en lo esencial, idénticos con los fenómenos fisiológicos de la hipnosis humana. Se describen, entonces, en el hombre: la hipnosis experimental, los estados de estupor, las somnolencias en las crisis de terror y en la histeria.
La acción selectiva y reflexiva va desde el estímulo desagradable hasta una serie de movimientos decididos y adaptados a la situación, a través de series de representaciones con indudable carga afectiva, pero también con una visión intrapsíquica de los impulsos motóricos.
Es revelador el hecho de que la “hipnosis animal” prefiere precisamente las situaciones en las cuales se acumulan, por lo general, las reacciones histéricas humanas: peligro mortal y circunstancias de la reproducción. El reflejo de inmovilización se presenta como reflejo natural protector que resulta provechoso, especialmente, para animales de movimientos poco ágiles: mediante él escapa el animal inmovilizado a la vista del que le persigue, o bien, deja de ser presa apetecible para éste, en el caso frecuente de animales carniceros que sólo cazan presas móviles y rehúyen las inmóviles. Al servicio de la reproducción se nos presenta la inmovilidad refleja de las gallinas y de ciertas arañas. En estos casos tenemos la impresión que tras el violento ataque del macho, la rigidez se produce por
La reacción histérica se trata de un mecanismo ciego, mágico y finalístico, similar al instinto. Entendemos por instinto, “la herencia de modos acabados y útiles de comportamientos”. El dato consciente subjetivo en las acciones instintivas es un estado emocional difuso, pobre en representación mental y que irradia inmediatamente, sin reflexión finalística, en una disposición motórica. Instintivo se contrapone a racional, englobando aquí las funciones anímicas superiores del intelecto que sopesa los datos, 256
una especie de shock análogo al del terror en el hombre.
Sería correcto admitir que cuadros neurológicos histéricos como la parálisis fláccida completa, el espasmo automático, los temblores, sacudidas musculares, insensibilidad grave, arraigan todos, más o menos, en arcaicos mecanismos reflejos animales y generales, y que, en concreto, están parcialmente relacionados con los grandes campos instintivos de la tempestad de movimientos y el reflejo de inmovilización, esto es, que nacen de las mismas raíces de las que surgen los movimientos elementales de la expresividad emotiva (“temblar de miedo, quedar paralizado por el terror”, etc.).
Lo que diferencia los estados hipnoides humanos de los animales es su equipamiento más rico con elementos de representación mental casi onírica y con vivencias internas imaginativas. Como efectos agudos de shock o de terror encontramos en el hombre rigideces motoras y estupores como también estados de somnolencia o sopor, los que representan principalmente la vertiente sensorial del reflejo de inmovilización, el aislamiento del individuo frente a estímulos de naturaleza física o psíquica; son estados de conciencia semi-oníricas que pueden llegar hasta el sueño reactivo propiamente dicho, la narcolepsia.
A los fenómenos histéricos emparentados, unos a la reacción de sobresalto y otros al reflejo de inmovilización, se agrega un tercer grupo, sólo observable con mayor precisión, en la especie humana.
La histeria muestra tendencia a recaer espontáneamente en la reacción desencadenada una vez por un determinado estímulo emocional agudo.
Sobrecargas y recubrimiento histérico de enfermedades ya superadas o de secuelas de heridas.
Esta descripción tiene su paralelo en el reflejo de inmovilización animal que tiende a repetirse espontáneamente varias veces, interrumpiéndose sólo con algún estímulo de gran violencia. Lo mismo en muchas neurosis de guerra, en las que aun habiendo pasado la situación apremiante, seguían repitiéndose los estados de estupor o sopor.
Convierte, por ejemplo, una ciática en curación en una cojera histérica, una casual perturbación digestiva en un vómito histérico, una leve herida en la cabeza en un falso ataque de locura, etc. Este tipo de afección no procede arbitrariamente, si no que emprende rutas biológicas preestablecidas. Constituyen una transición hacia las simulaciones, que ni proceden de un estado emocional sordo e instintivo ni se sirven de mecanismos preformados, si no que se improvisan de manera libre y con intención racionalmente elaborada.
Otro grupo de fenómenos histéricos, emparentados con el reflejo de inmovilización, lo constituyen los que se observan durante la regresión del estupor general. Unas veces es cierta inseguridad del andar, otras una paralización del brazo, otras dificultades en el lenguaje (mudez o sordomudez seguida de tartamudez), ceguera, o analgesias de caprichosas localizaciones, como restos de una inhibición motriz psicógena general. 257
de conseguir ventajas materiales se hace dominante en el momento en que se está produciendo la tranquilización, aquel deseo puede intervenir en los automatismos mentales en regresión, fijándolos en provecho o al servicio propio. Puede volver en acción la tendencia al estado de sopor o al ataque que ya está disminuyendo; puede convertir el primitivo y agudo síndrome vasomotor en una distonía crónica, el temblor claramente vegetativo y ligero en un temblor espasmódico y violento, etc.
Histeria y Vida Impulsiva La gran masa de las reacciones histéricas se agrupa en torno de la vida de los impulsos elementales, especialmente en el instinto o impulso de conservación y, en el terreno de los factores emocionales y de conflicto que acompañan la vida sexual. Todavía no hay un acuerdo completo en el problema de las relaciones entre neurosis de terror e histeria. Nos inclinamos a reconocer un íntimo parentesco entre ambas, en la medida que proceden seguramente del mismo tronco de instintos protectores animales generales. Pero hay diferencias.
Para entender correctamente las relaciones que existen entre neurosis e histeria hay que distinguir dos tipos de tendencia: la tendencia primaria a la huida o a la defensa, contenida implícitamente por todo estado afectivo desagradable de cierta intensidad, y una tendencia secundaria que empieza precisamente en el momento en que disminuye la intensidad del shock emocional agudo y reaparece la conciencia, y que, alimentada por el síndrome de terror agudo, llega a constituir la histeria crónica.
La neurosis de terror es por su naturaleza un síndrome muy agudo, en el que hacen relevancia signos vegetativos y vasomotrices, inclinación a convulsiones y sopor de aspecto más elementalmente orgánico, y también formas puras de estupor. Pero, muchas veces, hay elementos que aluden a un trabajo activo del psiquismo ante la vivencia terrorífica, trabajo que se realiza con un matiz tendencioso, que dan al cuadro un rasgo teatral y pueril, que es precisamente lo que hace pensar en la histeria. Pero la neurosis de terror dura sólo el breve lapso que suelen durar los factores emocionales que presiden el cuadro. El neurótico despierta repentinamente y es el hombre claro y enérgico que siempre ha sido.
En la neurosis de terror domina el factor emocional agudo que contiene en sí la tendencia primaria; en la histeria que surge de este estado o, más frecuentemente de la angustia vital crónica, domina más o menos la tendencia crónica secundaria, la cual da forma propia a los restos de mecanismos emocionales y los pone a su servicio. La reacción de terror es instintiva de un modo plenamente elemental, y se produce por la fuerza avasalladora de la situación del momento; la histeria secundaria oscila mucho más sutilmente en las fronteras que separan lo instintivo de lo racional y es, más que aquéllas, producto de la personalidad entera.
Con la vuelta a la reflexión progresiva y a la tranquilización se presenta una fase de transición, en la que los restos de los mecanismos agudos se hacen accesibles (más o menos racional o instintivamente) a la voluntad del individuo, el cual puede reprimirlos totalmente o llevarlos adelante sin gran esfuerzo. Dada la situación, se comprende que, si en esa fase de transición, el egoísta deseo de mantenerse perdurablemente lejos de la zona peligrosa, o
Entre el grupo terror-angustia y el impulso sexual se producen, frecuentemente en el desarrollo de las histerias, enlaces y anastomosis. Un instinto sexual cerrado y 258
acosado se manifiesta frecuentemente en las neurosis como terror o angustia. A la inversa, un temor auténtico puede confluir con excitación sexual, como ocurre especialmente en los niños. O también reacciones histéricas preparadas durante mucho tiempo por un conflicto anímico erótico, estallan a causa de una vivencia de miedo.
malformaciones de los órganos genitales, dismenorrea, infantilismo psíquico general, repugnancia por los hombres, ligazón psíquica anormalmente intensa con la madre y desarrollo puberal perturbado en general, con retraso e irregularidad en la aparición de los diversos signos sexuales. En la esfera sexual son frecuentes ligeros tonos de homosexualidad, en forma de amistad entusiasta exagerada y de aspecto erótico ligero para con las amigas, lo cual no puede interpretarse si no como fase prolongada y agudizada de un fenómeno puberal normal en sí mismo, y por tanto, sólo como fenómeno parcial de infantilismo. La situación de muchas histéricas es que con una constitución sexual de adolescente de 15 años, se encuentran solicitadas por las tareas vitales de una mujer adulta.
El impulso sexual ha sido unilateralmente exagerado en la génesis de la histeria, principalmente por el psicoanálisis freudiano. Más bien, la relación es entre histeria y vida impulsiva elemental, en la que tienen tanta importancia el impulso sexual como el de conservación con sus reacciones de terror y miedo o angustia. Más importantes que las vivencias singulares son aquí las bases constitucionales y el período del desarrollo.
En los histéricos, las actitudes instintivas de la edad infantil y puberal se mantienen en la edad adulta, se manifiestan sobre todo en las relaciones con los padres. No se llega nunca a una verdadera liberación de la dependencia afectiva de los padres, a la independencia neutral y amistosa del adulto. El histérico queda ligado a la madre con apasionada ternura y la autoridad del padre sigue dominándole en exceso. Puede rebelarse y protestar contra ella en violentas escenas, pero jamás se libera.
Así son observables en el período inicial de la pubertad: las crisis puberales, reacciones heboides y de desesperación; luego, especialmente durante el tercer decenio de la vida, las neurosis propiamente tales, sobre todo las reacciones histéricas. Ello se explica por el hecho que en esa fase es cuando se presentan las exigencias serias a la constitución sexual, el noviazgo, el matrimonio y la familia, apareciendo entonces las pruebas decisivas que ponen de manifiesto las perturbaciones sufridas en la madurez puberal. La pubertad es la piedra de tope más sensible para descubrir las irregularidades constitucionales.
Muchos de los síntomas del llamado carácter histérico, no son si no restos de la psique puberal temprana: así como el característico contraste entre frigidez y superexcitación de los sentimientos eróticos, la gran pasión que se apaga en un momento, la adoración de personas relevantes, la afición a lo violento y vivaz, la teatralidad, la inclinación a asumir papeles brillantes, a saberse destinado a grandes objetivos vitales, el juego con el suicidio, el contraste entre la entrega llena de entusiasta sacrificio y el ingenuo y exuberante egoísmo infantil
La histeria es ante todo una forma de reacción de la “vida anímica ingenua, insuficientemente desarrollada” (Dr. Kraepelin); forma de vida anímica que es de estructura muy instintiva e impulsiva. El infantilismo es una de las anomalías constitucionales más frecuentes de encontrar entre los histéricos: debilidad somática, 259
y, especialmente, la mezcla de picardía y tragedia en el estilo vital.
La respuesta está en la presencia de determinados estigmas constitucionales somáticos. Se trata de retrasados, es decir, de hombres cuya maduración puberal somatopsíquica procede a saltos, irregularmente, con tales o cuales inhibiciones, determinando infantilismo y juvenilismo parciales que entran en fricción y tensión con las partes maduras de la personalidad. Sin embargo, este hecho no se mantiene en un ámbito puramente individual, si no que se proyectan en la totalidad de su vida social, aumentándola por las dimensiones de la nueva pantalla.
Otra de las formas constitucionales observables con los histéricos son: constituciones raquíticas triviales; débiles mentales, criminales y prostitutas, inclinados a descargas anímicas instintivas y primitivas y, frecuentemente, a reacciones histéricas, por defecto o falta de regulaciones psíquicas superiores. El tipo del criminal a sangre fría, caprichoso, de egoísmo desconsiderado y plenamente amoral, mentiroso, ladrón, cruel y de perversa sexualidad. El estafador innato.
La causa principal de la persistencia de los llamados “traumas infantiles” en los retrasados, no es que estos traumas hayan sido más intensos y graves, si no más bien, no ha ocurrido en estos casos la modificación instintiva puberal, biológicamente condicionada, que limpia de carga emocional gran parte del material vivencial infantil del hombre normal y así, con pocas excepciones, le priva de importancia o hasta lo hace olvidar. No obstante, en el individuo en que persisten actitudes instintivas infantiles o juveniles, se mantienen también elementos del material vivencial correspondiente a esas actitudes, y la capa evolutiva a la que pertenecen sigue obrando con el mismo dinamismo anterior o aún con efecto exacerbado. La pubertad es la censura biológica decisiva. El hombre normal se encuentra separado de su niñez como un foso, se siente claramente distanciado de ella y no la considera plenamente integrante de su yo actual. En el retardo constitucional, por el contrario, todos los elementos de la vida emocional infantil, que se mantienen a pesar de la pubertad, van acompañados del correspondiente material vivencial que sigue activo y se hace patógeno en los casos desfavorables.
Hay una disminución progresiva del número de histéricos con el aumento de la edad, porque la mayoría de los procesos inhibidores simples se equilibran más tarde; y porque otras reacciones histéricas carecen de una base constitucional importante y son meras reacciones instintivas pasajeras ante vivencias o ambientes desfavorables a niños y adolescentes. Pero, hay que insistir, dada una determinada intensidad vivencial, no sólo el hombre inmaduro, si no cualquier hombre puede dar de sí reacciones de neurosis de terror e histéricas, precisamente porque toda persona lleva en sí las pretéritas formas instintivas, recubiertas con mayor o menor éxito por capas culturales y caracterológicas posteriores. Bajo la influencia de la teoría de las neurosis, se ha intentado relacionar las dificultades del adolescente o adulto con una cadena de traumas psíquicos producidos por el ambiente en otras épocas, viendo en las primeras vivencias de este tipo la causa de las más tardías. Pero ¿por qué en algunos casos se desarrollan esas vivencias hasta constituir traumas psíquicos, mientras que la mayoría de los hombres las elaboran y olvidan sin lesión seria y, en todo caso, sin neurosis?
Así, pues, buena parte de los problemas de la histeria son problemas de 260
maduración; y buena parte de las reacciones histéricas son crisis instintivas de defensa de constituciones inmaduras o, más bien, parcialmente maduras, ante exigencias puestas en su constitución sexual y a su personalidad global, que superan sus capacidades. Consecuentemente, la psicoterapia se presenta en este terreno como una adecuación de las exigencias vitales al grado de desarrollo alcanzado en cada caso.
poco a poco de la voluntad y va adquiriendo una existencia independiente, primero semiautomática y luego automática. La voluntad no necesita hacer ya nada para que esa actitud se mantenga y aún le resultará difícil y laborioso conseguir librarse de ella. En la mayoría de los casos, la voluntad consciente no hace más que poner en marcha, para que luego todo el complicado mecanismo se ponga a funcionar según fórmulas pre-establecidas, cuyos actos particulares no necesitan para realizarse presión directa de la voluntad; trátase de esquemas pre-figurados filogenéticamente y que, por tanto, no necesitan ser aprendidos, como es el caso del gesto, la expresión emocional, etc. O se trata de automatismos secundarios aprendidos y luego incorporados como esquema adquirido al acervo hereditario de regulación automática: posición erecta, andar.
Los problemas de autovaloración no son en modo alguno independientes de estas dificultades del desarrollo. La escisión y la inseguridad en las estructuras instintivas fundamentales y los fracasos, las decepciones y desánimos subsiguientes en el cumplimiento de las tareas vitales más esenciales y en el contacto social; son incompatibles con una autovaloración tranquila y segura. Se produce, entonces, una alternancia de sentimientos de insuficiencia, con momentos de susceptibilidad y exagerada afirmación del yo, así como inhábiles arranques de violencia, se trata de fenómenos determinados por las oscilaciones y ambivalencia del fondo instintivo. Por otra parte, en el intento por disimular los defectos de la constitución sexual y de la constelación emocional erótico-comunitaria, en general, con ayuda de un mecanismo psicofísico muy lábil, surgen la teatralidad y el aspecto inauténtico de la personalidad histérica.
La habituación es, pues, un proceso que, desde el punto vista biológico, va desde el paso de una función nerviosa voluntaria a una función nerviosa refleja. Al principio de una acción, ésta procede a menudo con cierta independencia respecto de la voluntad, la cual se limita a establecer una conexión completa que enseguida comienza a trabajar por sí misma. La conexión establecida con un objeto determinado, ese mecanismo ocasional no interrumpe espontáneamente y sin más su funcionamiento, si no que hace falta una nueva acción voluntaria para poner fuera de función el mecanismo, para “desmontarlo”; en otro caso seguiría trabajando.
Dinámica psicofísica de la histeria Habituación histérica Una determinada actitud del cuerpo se produce primero voluntariamente y por motivos plausibles; si se mantiene durante algún tiempo empieza a estructurarse por sí misma, de un modo cada vez más seguro y fácil en su conexión. Luego se emancipa
Para posibilitar una fijación histérica no hace falta ni siquiera un esfuerzo activo por mantener el mecanismo, si no que basta el puro y pasivo desinterés de la voluntad. 261
Se puede seguir en sus estados sucesivos el proceso de la habituación histérica simple:
otros que, consciente o inconscientemente (o mejor dicho, racional o instintivamente), tienen una indiscutible conexión con la esfera voluntaria del paciente. Pero ¿por qué vías interviene la voluntad del paciente en la producción del cuadro histérico?
1. Con algún fin y pleno de sentido, se establece un mecanismo ocasional, que lleva en sí, desde el primer momento, cierta autonomía de la voluntad.
Lo que es imposible de reproducir por el mero intento de imitación, puede lograrse por la colaboración de la excitación refleja inferior al umbral con el impulso voluntario, en el que la vía refleja pone la forma motórica, mientras que la voluntad se limita a suministrar la energía motriz suficiente para compensar la deficiencia momentánea de la misma.
2. Tras suficiente tiempo, el mecanismo ocasional, como toda función muy ejercitada, empieza a trabajar cada vez más automáticamente. 3. Con el desarrollo de ese proceso, el mecanismo se emancipa cada vez más de la voluntad, cobrando vida propia e independiente, junto a la voluntad o contra ella.
Lo que alimenta el proceso reflejo no es una clara simulación intencionada, si no el añadido de débiles y difusos estímulos voluntarios; no es pues tanto la acción pensada y racional cuanto que el efecto oscuro e instintivo sobre el reflejo en el estadio de fatiga o de relajación hiperexcitada. Estos impulsos voluntarios, ya débiles de por sí, pueden llegar a ser irreconocibles por el propio sujeto en los diversos estadios del proceso reflejo.
A través de este mecanismo se pueden explicar los más diversos acoplamientos asociativos, por ejemplo, las transferencias simbólicas, trastornos motores, de la marcha, de actitud, etc., mas no así los cuadros más declaradamente reflejos como los temblores.
Cuanto mayor vaya siendo la percepción de la voluntad en el proceso reflejo, tanto más el cuadro sintomático se va convirtiendo para el paciente en una dimensión objetiva, ante la que no es más que el espectador pasivo.
Leyes del refuerzo voluntario 1. Un reflejo desencadenado automáticamente puede ser alimentado y reforzado por un impulso voluntario ligero.
(Una situación intensa de enfado, terror o miedo o el proceso de convalecencia de una enfermedad, ofrecen puntos de apoyo a la voluntad de enfermar ya pre-existente y latente, poniendo a disposición de ésta los necesarios mecanismos reflejos. La continuación voluntaria de un automatismo nervioso es fácil si la voluntad empieza a intervenir en la fase oportuna del reflejo en regresión).
2. En cambio, los impulsos voluntarios enérgicos que se realizan con un objetivo motor consciente, en el sentido del reflejo, producen la destrucción del proceso reflejo. En la histeria hay una cierta combinación de fenómenos que despiertan la impresión de lo reflejo e involuntario con 262
1º El reflejo emocional agudo 2º El refuerzo voluntario del reflejo 3º El reflejo objetivado, cristalizado 4º Restos de habituación histérica Los histérico
mecanismos
volitivos
reflexiva es un desarrollo posterior. El tipo volitivo hipobúlico es el estadio ontogénico y filogenético anterior a la voluntad finalística. No obstante, no desaparece, si no más bien se conserva recubierta y modificada por nuevas formaciones y, en situaciones excepcionales o de grave decadencia patológica, estos esquemas motrices profundos vuelven a manifestarse como mecanismos independientes. La hipobulia no es sólo un atavismo, si no que, como uno de los elementos capitales de la voluntad total, se funde completamente con la función finalística en el adulto sano; está conectada con la voluntad racional y constituye con ella una firme función unitaria.
del
El histérico se presenta como si tuviera dos voluntades. Una que busca la curación; es una voluntad sincera y real, pero superficial y débil. Otra que se opone a la curación; es una voluntad con enorme capacidad de tensión y que domina soberanamente la motilidad del cuerpo. No hay puentes de unión entre ambas actitudes. Se suceden y a la vez se sobreponen simultáneamente. Son dos diversos modos volitivos, con una diversa estructura. Una es una voluntad racional finalística, rectilínea, en que motivos y contramotivos dan de sí una resultante única. La otra es una voluntad irracional, instintiva, en la que no hay convencimiento, ejercitación ni argumento racional que la influya; es que estímulo y contraestímulo atraen la aguja de la brújula sin el menor freno, de predisposición antagónica (negativismo y cumplimiento automático de órdenes); con una marcada desproporción entre estímulo y reacción, tanto desde el punto de vista dinámico como del temporal (espasmo-colapso), con una tendencia a repeticiones rítmicas y a las fórmulas instintivas de la tempestad de movimiento y del reflejo de inmovilización. Se designa a este volitivo como hipobúlico.
Cuando la hipobulia se ha disociado de la voluntad finalística y se ha asociado con un aparato reflejo, fácilmente excitable, surge un cuadro histérico, y al disolverse este pernicioso contrato, la hipobulia vuelve a unificarse con la función finalística en una voluntad conjunta, unitaria, se cura una histeria. El modo como obramos sobre la voluntad del histérico puede calificarse como un concepto de doma. Un histérico ante la curación es como un caballo ante un obstáculo. No se le puede convencer ni obligar, hay que ayudarle, con estímulos semi-somáticos y psíquicos elementales que se dirigen hacia su hipobulia (estímulos dolorosos, gestos, señales acústicas).
En la vida anímica primitiva, voluntad y estado afectivo, son lo mismo: cada impulso afectivo es una tendencia y toda tendencia asume ciertas formas expresivas emocionales, está identificada con lo que llamamos hipoabulia. La voluntad
263
LA ANGUSTIA NORMAL Y PATOLÓGICA61. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza62. Por el hecho de ser la angustia una forma de expresión emocional es indispensable ubicarla lo más acertadamente en el contexto de la vida afectiva o afectividad.
Afectividad Normal Emoción
Miedo
Angustia Patológica
61 62
Sentimiento Humor Afecto Temperamento
Texto publicado en Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2004, XXI, Nº 4, páginas 187 a 190. Médico Psiquiatra, Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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La afectividad conforma la vida emocional total del individuo. Está constituida por emociones, sentimientos, afectos y el humor o ánimo; los cuales se definen de la siguiente manera:
expresión emocional por la percepción de una situación como amenazante, con tensión psíquica, acompañada de palpitaciones, sudoración, temblores y otros, con deseos de escapar de la situación, expresión de angustia en el rostro y búsqueda de la huida como conducta instrumental. La angustia es un fenómeno fundamental en la existencia del ser humano. Siguiendo a Kunz: “los objetos y las situaciones que nos provocan angustia, por diversos que puedan ser en cuanto a su manifestación objetiva, se caracterizan siempre por su carácter de amenazas”. Tal punto implica una referencia al mundo. Si buscamos la fundamentación de este concepto en la referencia al mundo por parte del hombre de la Antigüedad, se nos muestra el miedo como constitutivo de la existencia humana: el ser humano se caracteriza por el hecho que, a diferencia de los dioses, ha de existir en un mundo amenazador y hostil, o bien, más concretamente, rodeado de enemigos. La inseguridad, la amenaza, es lo que caracteriza la referencia al mundo del hombre como individuo, tanto la del hombre de la Antigüedad, que era capaz de objetivar la amenaza, como del hombre medieval, del moderno y postmoderno, que viven su inseguridad angustiándose. Por otro lado, también la angustia es un fenómeno fundamental en Psiquiatría: puede definirse como un estado de tensión o intranquilidad aprensiva que arranca de la anticipación de un peligro inminente, cuyo origen es desconocido. Es una reacción de miedo intenso ante un peligro que objetivamente no percibimos. En cambio en el temor o miedo, siguiendo a Kierkegaard, tenemos la misma reacción, iguales componentes físicos y fisiológicos, pero hay un objeto real, presente, que explica la emoción: es decir, el miedo es la respuesta emocional a una amenaza externa al individuo, reconocida conscientemente. Los orígenes del miedo son extrapsíquicos, esto es, externos y son fácilmente determinables.
La emoción corresponde a un afecto brusco y agudo que se desencadena por una percepción (interna o externa) y tiene abundante correlación somática. Es una respuesta efímera. El sentimiento se refiere a un afecto más atenuado, difuso, experimentado de forma paulatina o progresiva, que es más duradero y que no se acompaña de síntomas somáticos. El afecto es un sentimiento subjetivo que acompaña a una idea o representación mental. El humor, por último, es un estado emocional basal del sujeto. Corresponde al tono afectivo, sobre todo como lo experimenta internamente el individuo. El humor predominante de una persona se denomina temperamento, que es uno de los elementos constituyentes de la personalidad. Las emociones y reacciones emocionales básicas según Watson son la reacción de miedo o catastrófica, agresiva o colérica y afectiva. La reacción de miedo predomina en el niño y en el salvaje, la colérica en el adolescente y en el bárbaro, mientras la reacción afectiva es propia del adulto y del civilizado. La emoción tiene 6 elementos o componentes: 1. Apreciación cognitiva de la situación 2. Estados sentimentales subjetivos 3. Alteraciones fisiológicas 4. Tendencias motivacionales 5. Comportamiento expresivo 6. Conducta instrumental La angustia que es una forma de expresión de miedo, se caracteriza como 265
Angustia Temor indeterminado acompañado de síntomas físicos (alteración fisiológica) Miedo: Temor a objeto determinado Grados de Angustia:
Inquietud
Ansiedad
(Inseguridad)
(Expectación ansiosa)
Tanto el miedo como la angustia se acompañan de fenómenos fisiológicos que son bien conocidos: transpiración profusa, temblor, tensión muscular y otros, que tienden a preparar al organismo a la acción, que el miedo y la angustia impulsan a desarrollar, esto es, el ataque o huida del objeto que provoca temor, recordando que en la angustia éste es desconocido.
Angustia (Opresión y sensación de muerte)
altera el ambiente. Podría afirmarse que el ansioso vive fuera de sí, en tanto el angustiado lo hace plegado en sí. Volviendo a la diferenciación angustia y miedo establecida por Kierkegaard, entre temor referido a un objeto y angustia libre y flotante, desprovista de objeto, Karl Jaspers, en la 5° edición de su “Psicopatología General” publicada en 1949 dice: “Un frecuente y torturante sentimiento es la angustia. El miedo o el temor se refieren a algo, la angustia no se refiere a objeto alguno”. Sin embargo, Kurt Schneider señala, con razón, las dificultades que implica tal dicotomía. Refiriéndose al lenguaje cotidiano, en el que se suele decir que “alguien se angustia por...” o “siente ansiedad ante...”, afirma que sólo el miedo o el temor están siempre motivados, pero que la angustia, en cambio, puede obedecer a un motivo, o bien, no producirse por motivo alguno, según los casos.
Siguiendo a Hartenberg, podemos distinguir tres gradaciones de la angustia en general, que son: La inquietud que es una sensación de inseguridad con nerviosismo. La ansiedad que es un sentimiento penoso de espera con malestar moral. La angustia propiamente dicha que es una sensación de muerte inminente o de peligro para el yo, con constricción física u opresión toráxica.
Schneider señala, asimismo, la dificultad que representa el hecho de no poderse interpretar simplemente la angustia desprovista de causa como una cuyo origen ha desaparecido, sino que existe una angustia inmotivada como estado de ánimo primordial del hombre, y en relación con ello afirma lo siguiente: “Si se recapacita en la humana existencia, aparece como más indicada la explicación del hecho de que un
En la angustia predomina el componente somático y el sujeto está inmovilizado e incapacitado para pensar, muchas veces con miedo a morir. En la ansiedad predomina el componente psíquico y el sujeto va y viene, con expectación ansiosa, miedoso que algo le va a suceder también a los demás, pregunta, inquieta y 266
hombre no siente casi nunca angustia, y no el que se angustie de cuando en cuando”.
El neurólogo inglés Symonds, refiriéndose a acontecimientos de la Segunda Guerra Mundial, afirma que “Anxiety is fear spread out thin” (la angustia es miedo finamente difuso), frase que define lo fluida que puede ser la transición. A pesar que el límite entre miedo y angustia se puede establecer en un momento, en la práctica, esta distinción no es tan neta llegando en ciertos puntos a ser equivalentes lo que nos permite hablar en delante de angustia normal y angustia patológica, según sea su origen, duración, frecuencia e intensidad y que produzca sufrimiento o interfiera en las funciones habituales de la persona afectada.
Schulte rechaza una distinción neta cuando al estudiar los “sindromes de angustia” subraya la pregunta: “Angustia ¿de qué?” y alude a una “casi infinita serie de posibilidades”. En consecuencia, dice, sería más justo hablar de “angustias” que de “angustia”. Al contrario de lo que sucede en las consideraciones correspondientes a la filosofía y a la historia de la cultura, en las que son netamente diferenciadas, la angustia y el temor, tal separación tajante entre ambos conceptos no resulta posible en la ciencia natural.
Angustia
Vital Real Moral Existencial Psicótica
Neurótica
Límite impreciso entre lo normal y lo patológico
Teniendo en cuenta la motivación de la angustia, Binder distingue tres clases de origen de la angustia:
3) Angustia de consciencia moral: el peligro reside en la patología psíquica y, sobre todo, en determinadas tendencias psíquicas primitivas que son rechazadas por otras tendencias más superiores y que se orientan en otro sentido.
1) Angustia vital: la angustia procede del propio cuerpo. 2) Angustia real: el amenaza a partir circunstancia.
peligro de la
Otra subdivisión de la Angustia Moral es la establecida por Kielholz, quien distingue entre una Angustia Moral Consciente y otra no Consciente, correspondiendo esta última a la Angustia Neurótica, a la cual se refiere sobre todo la literatura psicoanalítica. 267
La subdivisión de la Angustia en tres formas, con arreglo a su origen, tal como ha sido propuesto por Binder, no ha tropezado hasta ahora con ninguna objeción de importancia. Hay discusiones de agregar una cuarta modalidad y Schulte y Battegay reconocen también la Angustia Existencial.
Otros autores propugnan como quinta forma de Angustia, la Angustia Psicótica y la contraponen a la Angustia Moral y en especial a la Angustia Neurótica. Angustia Normal De acuerdo a lo expuesto anteriormente consideramos como angustia normal, en el sentido del concepto de normalidad como promedio o estadístico, a la existencial, ya descrita, y a la angustia real. Como Angustia Real entendemos a aquélla que nace de estímulos, objetos o “agentes” del miedo o angustia. Se refiere a factores motivantes difundidos en grandes círculos culturales y a través de todas las épocas. El dolor, la pena, la muerte, las enfermedades, la soledad, la vida, los instintos, la guerra, la revolución y los cataclismos naturales que son enumerados por el célebre psiquiatra español Emilio Mira y López en su libro “Cuatro gigantes del Alma”.
Surge, según Schulte, “Cuando se traspasan las fronteras de seguridad instintiva, se entra en territorio desconocido y sobreviene el vértigo de la libertad”. Sería esto desde el punto de vista filosóficoantropológico un constituyente de la existencia humana, que lo ha señalado, sobre todo, Heidegger y Sartre. Ello correspondería con el punto de vista de Jaspers, cuando escribe, como psiquiatra “La angustia existencial, un constituyente básico de estar ahí, que se revela en las situaciones límites, como radicalidad de la existencia, no es fenomenológicamente captable”.
Angustia Normal (Factores Motivantes)
Dolor Pena Muerte Enfermedades Soledad Vida Instintos Guerra Revolución Cataclismos Naturales
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Angustia Patológica En esta sección incluiremos la angustia vital, psicótica y neurótica.
Angustia Patológica Vital: Enfermedades físicas Esquizofrenia: fase inicial (Trema) Psicótica
Depresión Endógena Epilepsia: distimias y delirium
Neurótica: Conflicto neurótico
Angustia Mecanismos de defensa
Angustia directa, fobia, obsesión, disociación, conversión
La angustia vital, o sea, la que procede del propio cuerpo se da por causas médicas: hipertiroidismo, asma bronquial, insuficiencia cardíaca, consumo de drogas (alcohol, cafeína, pasta base, opiáceos, entre otros).
La angustia psicótica la vemos fundamentalmente en la esquizofrenia, depresión endógena y en algunas manifestaciones de la epilepsia. En la Esquizofrenia merece especial consideración la angustia del comienzo de este cuadro, que está ligada a la vivencia de la despersonalización psicótica del yo y de la personalidad, muchas veces unida a las vivencias de desrealización del medio ambiente con ideación de fin de mundo o ideas afines.
Especial mención merece la angustia del sindrome de privación alcohólica y de los opiáceos, ya que puede llegar a intensidades que provocan intentos suicidas o suicidios verdaderos. La suspensión del consumo de pasta base es especialmente angustiante, al punto que en la jerga popular a esta droga se le denomina: Angustia.
En la Depresión Endógena, unida a la tristeza vital, existen estados angustiosos intensos especialmente referidos a supuestos
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peligros y riesgos que correrían los seres queridos. En la Epilepsia solemos ver distimias angustiadas intensísimas y estados angustiosos graves en relación con estados crepusculares o de delirium.
la voluntad del sujeto, y que llevan a un acto compulsivo para aliviarse, se habla de neurosis obsesiva compulsiva. Si la angustia se manifiesta como un síntoma corporal se habla de Neurosis de Conversión y si la angustia provoca una disociación de la consciencia se habla de Neurosis Disociativa.
Finalmente, llegamos a la exposición de la Angustia Neurótica que es el componente fundamental de las neurosis.
Existen otras formas de angustia neurótica que rebasan el tema de esta exposición que es más bien conceptual.
Si la angustia se presenta expresada directamente como tal se habla de Neurosis de Angustia, que tiene distintas gradaciones. Si se expresa con un temor exagerado frente a un objeto que en la realidad no debiera producirlo, al menos en esa intensidad, se habla de neurosis fóbica. Si la angustia se expresa como ideas absurdas que se apoderan del centro de la consciencia contra
Quisiera recalcar que la angustia neurótica patológica se diferencia de la angustia normal, siguiendo a Henry Ey, en los siguientes puntos:
Es anacrónica, pues lleva a revivir situaciones pasadas Es fantasmagórica, pues su génesis no es el mundo real, sino la representación imaginaria de un conflicto inconsciente Es esteriotipada o repetitiva por cuanto está afincada en el carácter del sujeto. Finalmente, la angustia neurótica produce un sufrimiento exagerado y limita al sujeto en su quehacer cotidiano.
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TRASTORNOS NEURÓTICOS63. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.64 Necesidades de significación personal: Entendida como el hecho de ser importante para los seres que nos interesan.
Introducción En Psiquiatría nos ocupamos de tres grupos de anomalías, cada cual con su mecanismo fundamental para enfermar.
Necesidades de seguridad personal: En todos sus aspectos, física, psíquica, laboral, familiar, estética, cultural, social, etc.
Las Psicosis: en las que se produce un proceso que involucra un daño orgánico del cerebro y que lleva a la pérdida del juicio de realidad
Necesidades afectivas: Entendidas éstas como el requisito necesario de amar y de ser amado en todas sus dimensiones, filial, sentimental, etc.
Las Personalidades Anormales: en las que el sujeto desarrolla en su biografía los rasgos de su manera de ser.
Necesidades instintivas: Incluyen a todas aquellas que nacen del instinto básico de conservación de la vida.
Las Neurosis: que son la consecuencia de una reacción del individuo a vivencias.
Estas necesidades en la generalidad de las personas no se satisfacen plenamente, para lo cual tenemos lo que se ha dado en llamar los mecanismos de defensa del Yo, que permiten que la personalidad se mantenga estable.
En las clasificaciones vigentes que son el DSM IV y el CIE 10, se les designa a todas estas alteraciones como Trastornos y en el tema de esta clase, a las neurosis se les denomina como Trastornos de Ansiedad dentro de las cuales se incluye el Trastorno de Pánico.
Cuando las necesidades básicas no son satisfechas y los mecanismos de defensa no resuelven esta falla aparece lo que se llama conflicto neurótico, cuyo síntoma fundamental es la angustia. Finalmente la angustia puede expresarse directamente como tal o a través de la acción de los mecanismos de defensa, expresarse como fobias, obsesiones, conversiones, etc., determinándose así las diferentes formas de trastornos neuróticos o simplemente neurosis.
Concepto de Neurosis En el desarrollo de nuestras vidas tenemos todos los seres humanos cuatro grandes grupos de necesidades llamadas básicas o primarias:
Concepto de Angustia La angustia es un fenómeno fundamental en Psiquiatría. Puede definirse como un estado de tensión o intranquilidad aprensiva que arranca de la anticipación de
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Texto elaborado en el año 2005. 64 Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Secretario de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
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un peligro inminente, cuyo origen es desconocido. Es una reacción de miedo intenso ante un peligro que objetivamente no percibimos. En el temor o miedo tenemos la misma reacción, iguales componentes psíquicos y fisiológicos, pero hay un objeto real, presente que explica la emoción: es decir, el miedo es la respuesta emocional a una amenaza externa al individuo, reconocida conscientemente. Los orígenes del miedo son extrapsíquicos, esto es, externos y son fácilmente determinables. Los orígenes de la angustia son intrapsíquicos, internos y difícilmente determinables.
trastorno neurótico sinónimos.
o
neurosis,
como
Trastornos Neuróticos Ciñéndonos en parte a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud vigente (CIE 10) describiremos los cuadros neuróticos más importantes y útiles de conocer en la atención primaria. 1. Trastornos de Ansiedad En este grupo desarrollaremos el Trastorno de Pánico, Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno mixto ansiosodepresivo.
Tanto el miedo como la angustia se acompañan de fenómenos fisiológicos que son bien conocidos: transpiración profusa, temblor, tensión muscular y otros que tienden a preparar al organismo a la acción que el miedo o la angustia impulsan a desarrollar, esto es, el ataque o la huida del objeto que provoca temor, recordando que en la angustia éste es desconocido.
a) Trastorno de Pánico: Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de angustia no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor a morir, a perder el control o enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, peo también puede persistir más tiempo, horas y más raramente días.
Siguiendo a Hartenberg, podemos distinguir tres gradaciones en la intensidad de la angustia, en general, que son: la inquietud (sensación de inseguridad con nerviosismo), la ansiedad (sentimiento penoso de espera con malestar moral) y la angustia propiamente dicha (con sensación de muerte inminente o de peligro para el Yo, con constricción física u opresión toráxico). En la angustia predomina el componente somático y el sujeto está inmovilizado e incapacitado para pensar. En la ansiedad predomina el componente psíquico y el sujeto va y viene, pregunta, inquieta y altera el ambiente. Podría afirmarse que el ansioso vive fuera de sí, en tanto el angustiado lo hace replegado en sí.
El médico general debe conocer este cuadro, que a menudo se confunde con el infarto del miocardio, aunque difiere en que el componente doloroso del infarto es mucho mayor. En el pánico angustioso se habla menos de dolor que de opresión, de angustia, de sensación de muerte, además las irradiaciones dolorosas del infarto al hombro y brazo izquierdo no son tan frecuentes. Pero como en clínica no hay cuadros patognomónicos, es frecuente tener que recurrir al laboratorio para salir de duda
Hechas estas delimitaciones, usaremos en adelante en este trabajo los términos angustia y ansiedad, así como de 272
(ECG, etc.). Los roces y frotes pericardíacos del infarto superficial no existen en la crisis aguda de angustia. Sin embargo, hay casos imposibles de diferenciar al comienzo y entonces el tratamiento será el del infarto y esperar la aparición de síntomas que aclaren la enfermedad. Es común con el infarto el comienzo brusco, a cualquier hora del día o de la noche. Es frecuente que el enfermo diga que “el ataque o crisis” comenzó al despertar, incluso que recuerde haber soñado que lo angustió y que se le borró enseguida. Pero tampoco es raro que despierte en la noche con pánico angustioso y que no tenga idea de la causa que lo ha producido. En muchos enfermos subsiste durante años el temor a volver a sufrir accesos de angustia: es la angustia residual de los sujetos ya tratados; el sujeto se da cuenta que no es la angustia de antes, sino un miedo subjetivo al ataque.
b) Trastornos de Ansiedad Generalizado (sinónimo neurosis de angustia): Se caracteriza por la existencia de ansiedad generalizada y persistente no referida a una circunstancia particular, lo que se ha llamado “angustia libre flotante”. Suele acompañarse de la situación de estar constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. Se acompaña generalmente de expectación ansiosa que consiste en la manifestación del temor que a uno mismo o a seres queridos le suceda algo: enfermedad, accidente, junto a otras preocupaciones y presentimientos diversos. Su curso es variable, pero tiende a ser constante y crónico. Puede tratarse inicialmente con antidepresivos de acción sedante en dosis bajas (Amitriptilina, Paroxetina, Citalopram) solos o asociados a Benzodiazepinas (Alprazolam, Clonazepam, Diazepam, Clorodiacepóxido) en dosis ansiolíticas. Derivar en lo posible al especialista para evitar el curso crónico.
La crisis de pánico es la forma más grave de angustia: el individuo se siente aplastado, desintegrado y a la molestia intensa se agrega que el afectado se ve indefenso ante su mal, pues haga lo que haga éste continúa. Esta indefensión es muy importante en el determinismo del sentido dramático que este cuadro reviste en el enfermo. Hay enfermos en que la única manifestación de angustia son estos accesos de pánico angustioso entre los cuales domina absoluta normalidad. La distancia entre acceso y acceso varía individualmente.
c) Trastorno Depresivo
Mixto
Ansioso-
Coexisten síntomas ansiosos y depresivos relativamente leves y se ven frecuentemente en la atención primaria. Pueden usarse Antidepresivos de acción sedante asociados o no, según el caso, a Benzodiazepinas por un tiempo limitado.
Se pueden tratar estas crisis con Benzodiazepinas parenterales como el Lorazepam 4 mg., (Amparax) o el Diazepam intramuscular o endovenoso lento. Existe en el comercio el Lorazepam (Amparax) sublingual de 1 y 2 mg., de gran utilidad en estos casos.
2. Trastornos de Ansiedad Fóbica Estudiadas la angustia y sus principales formas clínicas, nos referiremos ahora a otros tipos de neurosis en que la angustia ha sido distorsionada en alguna forma por los mecanismos de defensa. Empezaremos por las fobias. Ya hemos definido lo que se entiende por temor o miedo. La fobia es también un temor a un 273
objeto externo real, pero que considerado racionalmente, no explica el intenso miedo que provoca. Es un temor obsesivo, inapropiado e irracional, fuera de toda posibilidad de control voluntario y que no puede ser explicado en forma lógica por el paciente; éste percibe lo irracional de su temor, pero no puede dominarlo.
El tratamiento de las fobias cuando conducen a una crisis de pánico, es el mencionado para este cuadro con anterioridad. El trastorno fóbico suele atenuarse con antidepresivos y ansiolíticos y como métodos psicoterapéuticos, se usan técnicas conductuales y cognitivo-conductuales (desensibilización sistemática y la implosión, por ejemplo).
Los objetos que producen fobias son numerosísimos y la reacción ante ellos ha recibido nombres específicos, tales como agorafobia, claustrofobia, fobia social, por ejemplo.
3. Trastorno Obsesivo Compulsivo (sinónimo Neurosis Obsesivo Compulsiva)
a) Agorafobia: es la fobia a los espacios abiertos, a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro. Comprende el miedo a salir del hogar, entrar en tiendas, almacenes, a los lugares públicos, a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. La ansiedad y la conducta de evitación son variables pudiendo agravarse al punto que el sujeto no salga de su casa. Debe tratarse a tiempo para evitar su encronización. b) Fobia Social: se trata del temor a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes). Pueden ser restringidos o abarcar todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. Puede manifestarse como precaución de ruborizarse, temblor de las manos, náuseas o necesidad imperiosa de micción. A veces desemboca en una crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa en los casos extremos y llevar al aislamiento social casi absoluto.
Este trastorno se caracteriza por la existencia de las denominadas obsesiones y compulsiones. Pueden presentarse sólo las primeras, o bien, ambos fenómenos juntos. La obsesión es una idea innecesaria, que se apodera imperativamente de la consciencia, contra la voluntad del individuo y que está fuertemente cargada de significado emocional inconsciente. La compulsión es un impulso innecesario a la acción, que también tiene carácter urgente, repetitivo y desagradable, pues el acto que persigue es contrario a los deseos o normas conscientes del sujeto. Entre obsesiones y compulsiones hay estrecha similitud; son fenómenos objetivos de origen interno o intrapsíquico y son consecuencias finales de un conflicto psicológico entre un impulso prohibido (Ello) y las normas morales (Súper-Yo).
c) Fobias específicas (aisladas): son fobias restringidas a situaciones específicas: animales, altura, truenos, oscuridad, espacios cerrados, sangre, dentista. Su gravedad depende de la situación fóbica y la facilidad para evitarla.
El paciente advierte lo absurdo de sus obsesiones y compulsiones, las califica de “ilógicas”, “sin sentido”, “irracionales”, “tontas” o “repugnantes” a su consciencia moral y lucha conscientemente contra ellas, sin lograr desecharlas. El carácter intruso e inapropiado de la obsesión se denomina 274
egodistonía: la idea está fuera de control y se contraviene con el tipo de ideas que el sujeto esperaría tener. Sin embargo, el sujeto se da cuenta que las obsesiones son el producto de su mente a diferencia del pensamiento impuesto esquizofrénico.
4. Trastornos Disociativos Conversión)
(de
En este manual (CIE 10) no se distingue entre disociación y conversión, lo que a mi modo de ver es erróneo. Es necesario hacer la distinción, ya que si bien son fenómenos parientes que se dan en la histeria, su presentación psicopatológica es diferente.
El acto compulsivo se realiza para aliviar la angustia que provoca la idea obsesiva. Si no se realiza el sujeto sufre de angustia, por lo que se ve obligado a repetir dichos actos, lo que se denomina rituales obsesivos cuando adquieren cierto grado de elaboración, durando a veces muchas horas del día pudiendo llegar a ser invalidantes.
La conversión es un mecanismo de defensa del Yo, mediante el cual un conflicto psíquico se convierte y se expresa somáticamente. Se producen por esta vía síntomas somáticos psicógenos.
Ejemplo de idea obsesiva (absurda) sería la idea de contaminarse con gérmenes al tocar todo tipo de objetos, seguido de la compulsión de lavarse las manos, acto que alivia la angustia obsesiva.
La disociación se refiere a una alteración de la consciencia, según la cual se disocian las funciones cognitivas, que están interrumpidas, mientras se conservan las comportamentales o conductuales, aunque de un modo automático. En psicopatología descriptiva clásica a este fenómeno se le denomina estado crepuscular psicógeno, en el cual la consciencia está estrechada en torno a un afecto central que condiciona dicho estado.
El tratamiento de este trastorno parte con antidepresivos (Clomipramina, Imipramina, IMAO, Sertralina, Fluvoxamina) con lo que suelen aliviarse y aun mejorar los pacientes. Hay mucha utilidad de la psicoterapia explicativa y de apoyo, en el sentido de explicarle el por qué del fenómeno obsesivo al sujeto, es decir, de explicarle el sentido de los síntomas para evitar la angustia de creer estar eventualmente trastornándose o perdiendo el control de la conducta.
Estos estados crepusculares o disociativos provocan cuadros de trastornos psíquicos transitorios, entre los que se cuentan: a) Estados crepusculares o amnesia disociativa: un hecho traumático estrecha o disocia la consciencia y, como consecuencia, después de pasado el trastorno hay amnesia parcial y selectiva para los acontecimientos sucedidos en ese estado.
Las terapias conductistas y cognitivo-conductuales tienen bastante efectividad y en casos extremos la psicocirugía tiene algunos resultados.
b) Síndrome de Ganser, Puerilismo y Pseudodemencia de Wernicke: son estados disociativos en los cuales el sujeto semeja ser un loco, niño o demente, respectivamente.
En los jóvenes, especialmente adolescentes, hay que estar atentos a la posibilidad del comienzo de una esquizofrenia con sintomatología llamada pseudoobsesiva. 275
c) Estupor disociativo: es un estado de pocos o ningún movimiento a raíz de un acontecimiento recientemente traumático. Se caracteriza por ser fláccido.
adolescentes aparece conducta agresiva y antisocial (hijos de padres desaparecidos en guerras). c) Trastorno de Stress Post Traumático (Sinónimo: Neurosis Traumática)
d) Trastorno de Personalidad Múltiple: se refiere a que en una persona se dan dos o más personalidades diferentes sin que alguna tenga acceso a los recuerdos, e ignora la existencia, de la otra.
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida, a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza especialmente amenazante, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todas las personas (por ejemplo: catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, ser víctima de tortura, terrorismo, violaciones, etc.).
El tratamiento de los trastornos disociativos puede hacerse en el momento agudo de su aparición con Benzodiazepinas por vía parenteral, en especial, endovenosa (Diazepam, Lorazepam, Midazolam). 5. Reacciones a Stress Grave y Trastornos de Adaptación a) Reacción a Stress Agudo
Hay rasgos de personalidad que facilitan la aparición de este síndrome: asténicos, compulsivos, depresivos, por ejemplo.
Se produce por un acontecimiento biográfico agudo e intenso, ya sea psíquico o físico (catástrofes naturales, accidentes, batallas, asaltos, violaciones). Remite en horas o días. Los síntomas son variables, pero suele haber un período de embotamiento, con algún grado de reducción del campo de la consciencia, dificultad de la atención y desorientación leve. Puede desencadenarse un estupor o una agitación o hiperactividad. Se agregan síntomas vegetativos: taquicardia, sudoración, temblor, rubor.
Las características típicas del stress post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños, que tienen lugar sobre un fondo de “entumecimiento” (quedar helado) y embotamiento emocional, de desapego a los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse y evitarse las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En algunas ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
b) Trastornos de Adaptación Se producen a raíz de cambios biográficos significativos o a un acontecimiento vital, estresante, por ejemplo: duelo, separaciones matrimoniales, emigración, exoneración, refugiados, etc. El cuadro comienza alrededor de un mes después del acontecimiento y suele durar menos de seis meses. Se producen síntomas ansiosos y/o depresivos. Ocasionalmente en
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción 276
de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo de drogas y alcohol no es infrecuente y agravan la situación.
Se debe a períodos de exigencia intensa y prolongada física y/o psíquica por lo que me parece más apropiado el término de neurastenia de agotamiento. El tratamiento es psicoterapéutico y farmacológico (ansiolítico y antidepresivo) y en lo posible extender un reposo adecuado.
El período de latencia después del trauma es de pocas semanas o meses (no más de seis). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de enfermos el curso puede ser crónico y evolucionar a una transformación persistente de la personalidad como, por ejemplo: agregarse o acentuarse la inseguridad como rasgo de ésta.
b) Neurosis de Renta Consiste en la aparición de síntomas neuróticos que se entronizan, movidos por un deseo de obtener una ganancia, en general, económica. (Ejemplo, jubilación anticipada).
El tratamiento en estos últimos tres cuadros está basado en la psicoterapia fundamentalmente catártica y de apoyo, esmerando el sentido común en las intervenciones, además del uso de antidepresivos y ansiolíticos de acuerdo al caso.
Destaco este cuadro porque puede ser motivo de consulta en Atención Primaria.
En crisis agudas de descompensación angustiosa se pueden usar Benzodiazepinas parenterales o sublinguales. 6. Otros Trastornos Neuróticos a) Neurastenia Se caracteriza este cuadro por cansancio físico y psíquico fácil, dificultad de atención y falla de la memoria, unido a una dificultad para pensar. Dolores musculares e hiperestesia sensorial a la luz y especialmente a los ruidos. El insomnio y los síntomas angustiosos depresivos son frecuentes.
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FARMACOTERAPIA NORMAS TERAPÉUTICAS65. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza66, Dr. Niels Biedermann67, Dra. María Luisa Cordero68, Dra. Raquel Gertosio69, Dr. Alfonso Muñoz70, Dra. Raquel Riquelme71, Dr. Francisco Rivas72, Dr. Fernando Schürch73 y Dr. Guillermo Sura74.
implica la Psiquiatría como disciplina y labor. Creemos que los que hemos participado en la confección de ellas hemos desterrado un mito muy humano, como es la dificultad de llegar a un consenso.
“Poco dais, si sólo dais de vuestros bienes. Dais de verdad, sólo cuando dais de vosotros mismos”.
Representamos distintos grupos que suscriben teorías muy disímiles, sin embargo, estamos todos de acuerdo en lo que dice relación con una parte del tratamiento psiquiátrico, como es la Farmacoterapia.
(Gibrán Khalil Gibrán, “El Profeta”).
Introducción Las diversas pautas y normas que contiene este Manual representan, por una parte, el interés de la Dirección del Hospital en establecer un lenguaje común de trabajo, condición previa para proseguir en la génesis de una comunidad terapéutica en nuestro quehacer y; por otra parte, el deseo de los médicos de participar activa y concretamente en las tareas complejas y delicadas que
Este Manual se inicia con las Normas del Servicio de Urgencia, que es por así decirlo la Sala de Recibo de nuestro Hospital; y que está sometido a la mayor presión asistencial con respecto a los otros servicios. Las otras pautas contienen normas de los grandes cuadros psiquiátricos, como son las Psicosis Endógenas y las Epilepsias, enfermedad que constituye casi el 60% de las consultas del Policlínico de nuestro Hospital.
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Libro elaborado por el Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago, Servicio de Salud Metropolitano Norte, Ministerio de Salud. 1982. 66 Médico psiquiatra del Servicio A, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 67 Médico Psiquiatra del Servicio B, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 68 Unidad Electroencefalografía, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 69 Jefe de Farmacia, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 70 Médico Psiquiatra Consultorio Externo, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 71 Médico Psiquiatra Servicio de Psiquiatría Infantil, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 72 Servicio de Neurología y Neurocirugía Estereotáxica, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 73 Médico Psiquiatra Servicio de Urgencia, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago. 74 Subdirector Médico, Miembro del Comité de Farmacia del Hospital Psiquiátrico de Santiago.
Se incluyen también los criterios terapéuticos del Servicio de Psiquiatría Infantil y el Servicio de Neurología y Neurocirugía Estereotáxica. A objeto de no crear confusiones en estas pautas no se incluyen otras instancias terapéuticas empleadas en Psiquiatría, y que por cierto se desarrollan también en nuestro Hospital. Gracias a los que hicieron posible esto que hoy se publica y que hace un año era un proyecto. No obstante, todo este 278
Si no ceden las crisis, usar: Difenilhidantoína (Epamin) 1 ampolla por vía endovenosa lenta (10 a 15 minutos) o, si no hay, se puede usar Lorazepam (Amparax) 4 mg., 1 ampolla EV. Se recomienda, en general, evitar el uso de barbitúricos. Medidas coadyuvantes: suero glucosado hipertónico (20 a 30%) para forzar diuresis. También puede usarse MANITOL con el mismo fin. En cuanto al uso de CIDOTÉN, también ha sido mencionado. Está indicado también, en casos de crisis frecuentes o subintrantes, e incluso estatus epilépticos, el sulfato de Magnesio por vía endovenosa lenta. Viene en ampollas de 5 cc., al 25%: 1 a 2 ampollas EV. Muy efectivo en nuestra experiencia. Controlado el estado actual, se reinstala terapia antiepiléptica de mantención, en orden de preferencia: Fenobarbital (2-4 mg., por Kg., al día), Difenilhidantoína y Primidona. Se controla al paciente 8 a 10 días después de dado de alta del Servicio de Urgencia, para luego enviarlo para su control definitivo a la Clínica de Epilepsia, anexa al Policlínico del Hospital, con epicrisis en que se consigne claramente el antecedente del estatus y las causas que lo desencadenaron.
esfuerzo sería vano y letra muerta si cada uno de nosotros, y dejando el legítimo derecho a discrepar y tener posiciones personales, no las acatamos en el trabajo cotidiano. I Normas Terapéuticas del Servicio de Urgencia 1. Normas terapéuticas Estatus y Crisis Epilépticas frecuentes. Consideraciones previas: Debe averiguarse hora de evolución y frecuencia de las crisis. Si viene derivado de otro centro (postas), tipo de medicamentos y dosis (por la interacción farmacológica). Tipo de crisis (forma de epilepsia) y medicación que recibe habitualmente. Iniciar el tratamiento con 1 a 2 ampollas de DIAZEPAM de 10 mg., (o Valium R.) cada uno por vía endovenosa lenta. Repetir S.O.S., cada 30 minutos. No dar más de 60 mg., en 24 horas. (Se recomienda colocar 1 mg., de DIAZEPAM EV., cada 30 segundos). En caso de haber a mano, se puede usar CLONAZEPAM (Ravotril R.) en ampolla como primera opción: 1 ampolla EV. No olvidar que este medicamento produce, en algunos casos, aumento y espesamiento de las secreciones bronquiales.
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Es necesario siempre plantearse la causa de base, pensándose en:
Depresión Endógena).
a) Abandono de tratamiento o dosis insuficiente. b) Ingestión de alcohol u otra droga que disminuya el umbral. c) Infección (septicemia, toxemia, fiebre). d) Edema cerebral: TEC, nefropatía, encefalopatía. e) Alteraciones hidroelectrolíticas. f) Ciclo menstrual (epilepsia catamenial). g) Proceso expansivo cerebral, etc. 1. Normas Depresivo.
terapéuticas
inhibida.
(Habitualmente
Imipramina 75 mg., por día. Aumentar a 150 mg., a los 7 días según tolerancia. Nitrazepam 1 a 2 por noche.
Depresión agitada. (Reactiva, Orgánica, etc.). Amitriptilina 75 mg., por día. Aumentar a 150 mg., a los 7 días según tolerancia. Clorodiazepóxido 1 por 2 veces o Diazepam (Valium) 1 ampolla cada 8 horas si hay mucha ansiedad. Tioridazina (Meleril) 50 a 100 mg., por noche. Uso de Terapia Electroconvulsiva en caso de: o Estupor depresivo. o Riesgo suicida. o Contenidos psicóticos (deliroides).
Síndrome
Consideraciones previas: Debe hacerse la distinción clínica del cuadro depresivo agitado y el inhibido. Usar antidepresivos de preferencia en pacientes hospitalizados. Los pacientes vistos en atención ambulatoria deben ser derivados a Policlínico para recibir allá su tratamiento medicamentoso. No usar tratamiento de Electroshock en forma ambulatoria. La indicación de Electroshock debe hacerla el médico tratante de sala y no el médico que ingresa al paciente.
Si es posible, evaluar y observar al paciente 24 a 48 horas previas, especialmente, en el caso 1 y 3. 2. Normas terapéuticas Síndrome Maniacal Debe establecerse previamente si se trata de un Cuadro Endógeno (Psicosis Maníaco-Depresiva) o sintomático (orgánico, psicógeno, etc.).
280
No se indicará Carbonato de Litio y, en caso de venir con tratamiento, se mantendrá, siempre que haya litemia actual útil profiláctica.
De preferencia se indicará neuroléptico por vía parenteral: Haloperidol (Haldol) ½ a 1 ampolla IM., cada 12 horas más Diazepam 1 ampolla IM., cada 12 horas por 48 horas, o bien, se usará Clorpromazina 25 a 50 mg. IM., cada 8 horas por 48 horas.
Endógeno. Haloperidol (Haldol) 5 a 15 mg., EV (según se trate de Hipomanía o Excitación Maniacal intensa) más Diazepam 1 ampolla IM. Después continuar con Haloperidol 5 mg., IM., más Diazepam 1 ampolla IM., cada 8 horas por 48 a 72 horas.
Posteriormente, según tolerancia del medicamento y efecto obtenido, se indicará el mismo medicamento oral en dosis equivalentes. En caso de agitación se usará la medicación de acuerdo al esquema terapéutico correspondiente.
Si el cuadro no es intenso, dar solamente Clorpromazina IM., 50 a 100 mg., continuando con 50 mg., cada 8 horas por el mismo tiempo.
4. Normas terapéuticas Psicosis Exógenas
Si después de 5 días se ha estabilizado el cuadro, continuar con neurolépticos orales, Haloperidol o Clorpromazina, en dosis equivalentes.
Consideraciones previas. Ha habido una evolución en el concepto. Actualmente se usa este término para englobar una amplia gama de patologías, tales como las sintomáticas: tóxico-infecciosas por drogas, endocrinopatías, psicosis puerperales, etc., y las orgánicas: post traumatismo encéfalocraneano, tumores, lúes, ATE, demencias, etc. Las formas más frecuentes de presentación de estos cuadros, que consultan al Servicio de Urgencia, corresponden a: estados confusionales, delirios agudos, catatonías, etc. Aunque el tratamiento está orientado básicamente a lo sintomático, será necesario establecer, en lo posible, su etiopatogenia. Las causas más frecuentes observadas son: drogas (THC, anfetaminas, neoprén y otras), psicosis del puerperio, infecciones (tifoidea, hepatitis, encefalitis, meningitis), cuadros somáticos (nefropatías, accidente vascular encefálico, enfermedades degenerativas).
Si el cuadro se mantiene, se indicará terapia electroconvulsiva (1 sesión por día), con evaluación diaria hasta apagar el cuadro. 3. Normas terapéuticas Síndrome Esquizomorfo Consideraciones previas: Se excluyen los cuadros psicógenos, exógenos, primariamente del ánimo (maníacodepresivo) y se incluye toda patología sin alteración de consciencia, tales como: todas las formas de esquizofrenia, psicosis en personalidad borderline, esquizofrenia reactiva, cuadro esquizofreniforme en daño orgánico cerebral, detectable clínicamente, electroencefalograma alterado, test psicométrico positivo para daño orgánico, epilepsia lúcida, delirio sensitivo autorreferente, parafrenia, paranoia, esquizomanía, episodios psicóticos en personalidad psicopática, etc.
Se usará Diazepam 1 a 2 ampollas IM., cada 6 a 8 horas.
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Si es una psicosis por drogas se le indicará Haloperidol 5 a 15 mg. IM., por día o Clorpromazina 75 a 150 mg., por día IM.
Con compromiso de conciencia. Diazepam F.N. o Valium (Roche) 10 a 20 mg. EV., y repetir a los 20’ 20 a 40 mg. IM., S.O.S.
En la psicosis del puerperio, si no hay respuesta con neurolépticos en 10 días se usará terapia electroconvulsiva.
En caso de disponerse Lorazepam (Amparax) haciendo la equivalencia Lorazepam por cada Diazepam.
En los cuadros demenciales se usarán dosis bajas de Tioridazina (Meleril) o Haloperidol (Haldol) inyectable o en gotas; recordar Tioridazina 1 gota equivalente a 1 mg., (se indica 20 a 50 mg., cada 8 horas) o Haloperidol 10 gotas equivalen a 1 mg. (2 mg., cada 8 horas).
de ampolla de se usará ésta, de 1 ampolla de 2 ampollas de
Como precaución debe ponerse Diazepam IM., en caso de advertirse efecto paradojal con la Clorpromazina. Además deberá considerarse el riesgo de paro respiratorio con Diazepam en altas dosis, especialmente en pacientes con antecedentes broncopulmonares (tabaquismo crónico).
5. Normas terapéuticas Agitación Psicomotora A todo paciente que ingrese con este cuadro, cualquiera que sea su etiología, deberá descartarse compromiso de conciencia.
Síndrome catatónico Si se trata de una catatonía excitada, se indicará el mismo esquema usado para la agitación psicomotora.
Sin compromiso de conciencia. (En general, corresponde a Psicosis Endógena). Según el grado de peligrosidad para el paciente y los demás.
En las catatonías inhibidas se indicará Haloperidol 2 a 5 mg., oral o sonda nasogástrica por día o media ampolla IM., cada 12 horas durante 5 días. Se enfatizará además la necesidad de estimulación adecuada y permanente, además de los cuidados de enfermería.
a. Agitación moderada. Clorpromazina 75 a 150 mg. IM., cada 8 horas en las siguientes 24 a 48 horas, según duración del cuadro. b. Agitación severa. Haloperidol (Haldol) entre ½ ampolla a 1 ampolla IM., más Diazepam 1 ampolla EV., Haloperidol 1 ampolla EV., a los 30’ S.O.S.
Si no hay respuesta en 7 días se indicará terapia electroconvulsiva (con evaluación diaria).
Durante las próximas 24 a 48 horas continuar con Haloperidol 1 ampolla IM. Diazepam 1 ampolla EV., cada 8 horas.
282
Hidratación: Las necesidades de agua y electrolitos deben ser determinadas individualmente. Su uso indiscriminado facilita el riesgo de sobre hidratación y edema cerebral. Determinar, hasta donde sea posible, las causas del desbalance hidroelectrolítico. Se usa suero glucosalino en casos de deshidratación en cantidades no mayores de 5 litros por 24 horas. El Cloruro de Potasio se indicará siempre que haya antecedentes de que existe una hipopotasemia. Se agregará al suero en dosis de 1g., por litro. Evaluar clínicamente la función renal, previo a la indicación de Cloruro de Potasio. Infección y fiebre: El uso de antibióticos dependerá de una ponderada evaluación del Cuadro Clínico. En todos los casos que se sospeche aspiración de contenido gástrico por inconciencia y/o patología pulmonar previa, usar Penicilina Sódica 2.000.000 cada 8 horas por 4 días, como prevención y posteriormente reevaluar clínicamente. Crisis convulsivas: Usar Fenitoína en dosis de 100 g., cada 8 horas o en 2 dosis si hay antecedentes de epilepsia, si hay antecedentes de epilepsia. En crisis sintomáticas. En crisis sintomáticas usar Diazepam 1 ampolla EV. En casos de insuficiencia cardíaca: (Taquicardia severa, síntomas prodrómicos de Edema Pulmonar). Cedilanid 1 ampolla I. V., respectivamente.
6. Tratamiento de Delirium Tremens Se ofrecen dos alternativas terapéuticas, quedando las otras medidas a indicarse de acuerdo al caso particular. Esquema Nº 1 Diazepam si es posible oral si no IM., o EV., 10 a 20 mg., cada 2 a 4 horas hasta obtener la sedación adecuada. No sobrepasar los 80 mg., en 24 horas y reducir la dosificación cada 6 a 8 horas en 3 a 5 días, pasando a administración oral dado el riesgo de sobredosificación. Vitaminas Tiamina (B1) 100 a 200 mg., diarios. El 50% en infusión EV cuando se administre Suero Glucosado Hipertónico. Vitamina K 20 mg. IM., repitiendo 10 mg. IM., a las 24 horas. Control de Protrombina, antes y después de 48 horas de terminado el tratamiento. Esquema Nº2 Clorpromazina 75 a 300 mg. IM., en 24 horas. Se señala el riesgo hepatotóxico, de modo que puede reemplazarse por Haloperidol 5 a 10 mg., en 24 horas en vía oral o IM. (en dos dosis). Vitamina B1 (Tiamina) igual. Vitamina K igual. Medidas especiales: Régimen: Liviano, hipercalórico, hiperproteico. La cantidad de proteínas se limita si existe riesgo de pre-coma hepático.
283
I.
interaccionales observadas en familias de esquizofrénicos destacan la importancia de factores no-biológicos en la génesis de la enfermedad y en la posibilidad de brindar puntos de ataque para tratamientos nosomáticos.
Pauta de tratamiento de las Psicosis Endógenas
Pauta de tratamiento somático de la Esquizofrenia La esquizofrenia es una entidad diagnóstica clínica sin exámenes de laboratorio y sin una fisiopatología conocida que la avalen. Para las alteraciones neuroquímicas (básicamente alteraciones del metabolismo de los neurotransmisores) descritas hasta ahora no se puede postular una relación causal, si no sólo de concomitancia y no sirven para avalar un diagnóstico clínico. Las psicosis endógenas se delimitan por exclusión contra las alteraciones orgánicas, por un lado, y las psicorreactivas, por otro. Lo que queda, después de delimitar a las psicosis afectivas dentro de las endógenas, es lo que se ha llamado esquizofrenia.
Esta pauta está dedicada solamente al tratamiento somático; farmacoterapia y tratamiento electroconvulsivante. Ambos nacieron de la empiria, y ésta sigue siendo la que rige su manejo. Existe consenso que no va a ser tratada la enfermedad, si no estados de ella. Los neurolépticos y la terapia electroconvulsiva actúan en forma específica sobre síntomas psicóticos, sin influenciar los orígenes de la psicosis misma. Un enfoque útil para enfrentar el tratamiento de los esquizofrénicos es el propuesto por A. Finzen al dividir las esquizofrenias en:
No existe una esquizofrenia unitaria, si no un conjunto de enfermedades psíquicas reunidas por Eugen Bleuler en “el grupo de las esquizofrenias” o “Psicosis del círculo de las formas esquizofrénicas”. Se expresan en cuadros clínicos y evoluciones tan diferentes, que cabe preguntarse si todas son la misma enfermedad.
1. Esquizofrenias Plus-sintomáticas caracterizadas fundamentalmente por productividad psicótica y fenómenos activos: Delirios Alucinaciones auditivas, cenestésicas, etc. Agitación psicomotora Alteraciones del curso formal del pensamiento
En la génesis de la esquizofrenia, se ha destacado la importancia de la predisposición genética, pero sólo como “condición de la posibilidad” de enfermar (causa necesaria, pero no suficiente), no estando aclarado aún si la esquizofrenia “necesita” siempre de este factor genético para poder presentarse.
2. Esquizofrenias Minus-sintomáticas caracterizadas por:
Por otro lado, la presencia de discordancias en gemelos univitelinos, las investigaciones comparadas de hijos adoptivos e hijos biológicos enfermos, las investigaciones de las distintas escuelas psicoterapéuticas y las alteraciones
Disminución de impulso Aislamiento – autismo Indiferencia afectiva Inactividad 284
El enfoque terapéutico global, incluyendo ambas formas, se resume de la siguiente manera:
Esquizofrenias Plus-sintomáticas Hospitalización Neurolépticos Síntomas productivos. Por ejemplo, angustia psicótica, agitación psicomotora, apatía, alucinaciones, delirios.
Estado asintomático. Integración social.
Esquizofrenias Minus-sintomáticas Neurolépticos Objetivo terapéutico Provocación de síntomas.
Síntomas negativos. Por ejemplo, apatía, “defecto”, cronificación hospitalaria.
Estimulación social Mediante: Estructuración del día (14 horas diarias). Situaciones sociales cambiantes. Exigencias progresivas. Por ejemplo, terapia ocupacional, trabajo, normalización del habitante y tiempo libre. Tratamiento farmacológico: Los medicamentos neurolépticos tienen por objetivo tratar, no una enfermedad, si no estados, síndromes y síntomas específicos.
Los principales efectos de los neurolépticos son: 1. Sedación psicomotora 2. Equilibrio emocional 3. Indiferencia afectiva En general, se recomienda familiarizarse con un medicamento de cada una de las 3 clases químicas de fenotiacinas: con cadenas laterales alifáticas (Clorpromazina), piperidínicas (Tiorizinas) y piperazínicas (Flufenazina). Las dosis dependen del tipo de medicamento a emplear, de la intensidad y antigüedad de la sintomatología y de factores individuales del paciente. Vale considerar el principio de dar la dosis mínima, pero suficiente para obtener el efecto deseado.
285
Tabla I: Neurolépticos usados en Esquizofrenia Nombre Genérico
Fenotiazina 1. Alifáticas: Clorpromazina
Nombre Comerci al
Laboratorio
Presentación
Tratamient o agudo parenteral (mg./dosis)
Tratamient o agudo oral (mg./día)
Mantenció n (mg./día)
Ídem Ídem
Benguerel Chile
25-100
200-1.800
150-800
Ídem Ídem Ídem
Labomed Sanitas Silesia
Largactil
Rhodia
25 mg.×50 c. 25 mg.×50 c. 25mg.×6 ampollas 100mg. (env. Clínico) 25 mg.×40 c. 25 mg.×20 c. 25 mg.×50 c. Gotas al 4% en 100 cc. 25-100mg.×5 sup. 25 mg.×50 c. 100mg.×30-100 c. Gotas al 4% en 10 cc. 100mg.×2 ampollas
Merieux
Ídem
Beta
Promazina 2. Piperidínicas: Tioridazina
Meleril
Sandoz
Mezoridazina
Serentil
Sandoz
Pipotiazina
Piportil Merieux
Rhodia
Modecate
Squibb
Fco. Ampolla 10ml. 25mg./cc
Siqualine
Squibb
Siqualine Elixir Valamina
Squibb
0,25; 0,5; 1mg.× 25c. 0,5mg.× 30cc.
Trilafón Stelazine
Schering Smith
3. Piperazínicas: Flufenazina
Prefenazina Trifluoperazina
50-100
Schering
10mg.×25-100 gr. 25mg.×25-100 gr. 100mg.×25-100 gr. Suspensión 0.2%/85cc. 25 mg. 100 mg. 1 ampolla*100mg./4 cc
0,25mg.× 30gr. 1mg.×20 gr., repetab. 4mg.×30 gr. 1; 2; 5 y
286
300-400 200-800
150-600
25-200mg., cada 1 semana
1-2cc., cada 1-3 semanas
1-2
1-2
Hasta 60
16-64 6-20
Butirofenonas: Haloperidol
Tioxantenos: Clorprotixen o
Kline&Fren ch
10mg./tab. 1mg./ml./ampolla
Beta
0,5 y 1mg.×50c. Gotas: 2mg. /ml. / 15cc. Ampollas: 5mg. /ml. ×1a
Roche
Pfizer
5 y 15mg.×50 gr. 50mg.×40gr. 30mg.×6 ampollas / 2cc. 10mg.×25c.
Recalcine
2mg./ml.;fco.×6cc.
Recalcine
1mg.×25c. 4mg.×10 y 20c.
Haldol
Taractan
Navane Tiotixeno Difenilbutil Piperidinas: Fluspirileno
Imap Orap
Pimozida
2,5-10
3-100
1-20
25-100
200-600
50-300
2-8 inter. 1-4 ambul. 2-8
Las dosis propuestas son sólo orientadoras. La única forma racional de dosificar estos medicamentos es midiendo los efectos esperados versus la aparición de efectos adversos. En general, en psicóticos agudos jóvenes se recomienda empezar el tratamiento con dosis de 600 a 1.200 mg., diarios de Clorpromazina u otro neuroléptico en dosis equivalentes (ver tabla II). En pacientes mayores de 40 años, o en los que han estado psicóticos por tiempo prolongado, se recomienda empezar con dosis de 300 a 600 mg., diarios de Clorpromazina u otro neuroléptico en dosis equivalentes. Luego de algunos días (muchas veces ya a las 48-72 horas de tratamiento), después de haber encontrado empíricamente las DOSIS necesarias para aliviar y controlar al paciente, las dosis podrán espaciarse. La administración frecuente (varias veces al día) es habitualmente innecesaria, ya que los neurolépticos tienen vidas medias prolongadas y su administración en dosis altas únicas es, en general, bien tolerada. Debe darse una dosis (habitualmente antes de acostarse) o 2 dosis en el día, lo cual resulta más cómodo y barato, a menos que se desee mantener al paciente en cierto nivel de sedación durante el día. La dosis nocturna tiene la ventaja de minimizar los efectos adversos, pues el paciente duerme y no experimenta los efectos anticolinérgicos o de hipotensión ortostática. Una vez estabilizada la situación del paciente (habitualmente en 4 a 12 semanas), las dosis podrán disminuirse, manteniendo, en lo posible, el esquema de la administración diaria única hasta llegar a las dosis de mantención. Ésta corresponderá al nivel mínimo compatible con la remisión sintomática continuada. Frecuentemente, después de algunas semanas basta con mantener al paciente con dosis de 75 a 300 mg., por día de Clorpromazina o equivalente.
287
Tabla II: Equivalencia de dosis de los principales neurolépticos. Nombre Genérico
Nombre Comercial
Clorpromazina Tioridazina Mesoridazina Perfenezina Flufenazina (Clorhidrato) Flufe-nazina (Decanoato) Cloroprotixeno Tiotixeno Haloperidol
Largactil Meleril Serentil Trilafón Siqualine Valamina Modecate
Equivalencia aproximada a 100 mg., de Clorpromazina 100 100 50 10 1-2 0,61
Taractan Navane Haldol
50 4 2
Tabla III: Potencia relativa y efectos colaterales para los distintos neurolépticos
FENOTIACINAS 1.Aliféticas Clorpromazinas Promazina 2.Piperidínicas Meleril Mesoridezina 3.Piperazínicas Flufenazina Perfenazina Trifuoperazina BUTIROFENONAS Haloperidol TIOXANTENOS Cloroprotixeno Tiotixeno
Potencia relativa
Efectos sedativos
Efectos extrapiramidales
Efectos hipotensores
b
+++ ++
++ +++
IM+++oral++ ++
b
+++
+
++
A
+
+++
+
A
++ +
+++ +++
+ +
+
+++
+
+++ +a++
++ ++
++ ++
288
Detalle de los fármacos de uso más frecuente en el Hospital Psiquiátrico:
Daño hepático o renal. Enfermedades infecciosas con predisposición a trombosis. Cuidado con pacientes seniles u orgánicos cerebrales.
1.- Clorpromazina: Por fuertes efectos anticolinérgicos, antiadrenérgicos y antihistamínicos son más frecuentes los efectos colaterales neurovegetativos: por otro lado, menos frecuentes, los efectos antiparkinsonianos.
2.- Tioridazina (Meleril): Efecto neuroléptico menor que la Clorpromazina, menos efectos extrapiramidales. Menor somnolencia inicial. Fuerte efecto anticolinérgico y moderado efecto antidepresivo, que se puede usar en psicosis esquizofrénicas con manifestaciones depresivas y en psicosis esquizoafectivas.
Indicación: Sedación de estados de agitación psicomotora. (Cuidado con efectos cardiocirculatorios). Dosis: 150-500, hasta 1.200 mg., diarios.
Indicaciones: Tratamiento prolongado de esquizofrenia, con pocas manifestaciones delirantes o alucinatorias. Dosis medianas y bajas cuando se presentan estados depresivos.
Efectos colaterales: Fuerte somnolencia inicial, disregulación ortostática con arteriosclerosis.
Tratamiento de mantención en psicosis esquizoafectivas. Medicación complementaria en combinación con antipsicótico potente.
Constipación, náuseas, alteraciones gustativas, sequedad bucal, respiración nasal dificultosa y aumento de peso. Más raro: Hepatosis colestásica, ictericia independiente de la dosis, agranulocitosis, anemia, trombosis y convulsiones.
Dosis: Hasta 600 mg., diarios. Efectos colaterales: Semejantes a Clorpromazina, menos efecto extrapiramidal, en general, efectos colaterales más atenuados, salvo efecto
Contraindicaciones: Intoxicaciones agudas con etanol, hipnóticos, analgésicos. cardiovascular: alteraciones electroencefalográficas en dosis mayores. Contraindicaciones: Clorpromazina; cuidado cardiovasculares.
Indicaciones: Neuroléptico de gran potencia antipsicótica (superado por Benperidol). Fuerte efecto antidelirante y contra manifestaciones catatónicas y maniformes. Menos útil en cuadros de evolución crónica (salvo cuando se trata de actuar sobre sintomatología “negativa”, por efecto antiautístico y antipsicótico).
Semejantes a en enfermos
3.- Haloperidol: Neuroléptico de mayor uso en Europa. Potente efecto antipsicótico con efectos neurovegetativos escasos. Puede usarse en pacientes con problemas cardiovasculares, lo que es riesgoso con los anteriores.
En el embarazo, si no es posible prescindir de un antipsicótico, debe preferirse el Haldol a los otros. 289
Síntomas colaterales: Extrapiramidales. Menores efectos neurovegetativos. Hipotensiones se presentan al comienzo del tratamiento, sobre todo con la aplicación parenteral. En tratamientos prolongados pueden aparecer manifestaciones depresivas.
Efectos colaterales: Semejantes a Clorpromazina, pero más atenuados. 5.- Trifluoperazina (Stelazine): Neuroléptico potente, con escaso poder sedativo. Indicado en el tratamiento de mantención de esquizofrenias que requieren un antipsicótico potente. Posee efecto activante, cuya contrapartida es la intranquilidad e irritabilidad.
Disminuye más el umbral convulsivante. No se ha observado en dosis terapéuticas daños hepáticos, alteraciones hematológicas ni alergias.
Fuerte efecto extrapiramidal. Dosis: Excitaciones psicomotoras: 5 – 10 mg.
Dosis: Comenzar progresivamente con 2 – 6 mg., por día, dosis máxima 60 mg./día.
En las primeras 24 horas no se deben sobrepasar dosis máximas de 50 mg., parenterales ni 100 mg., orales. Dosis máximas sólo en intensas excitaciones agudas.
Tratamiento ambulatorio hasta 10 – 20 mg., por día. Elección del psicofármaco:
Cura neuroléptica: Comienzo paulatino con 3 × 0,5 × 1,5 mg., diarios con aumento paulatino hasta 10 -30 mg., diarios. Dosis menores según efectos colaterales.
1. Neurolépticos de baja potencia (Clorpromazina) deben ser usados cuando los objetivos prioritarios son la tranquilización, sedación y efectos hipnoinductores.
También es posible dar dosis de mantención desde el comienzo, sin observar aumento de manifestaciones extrapiramidales.
2. Neurolépticos de alta potencia (Haldol) deben ser usados cuando los objetivos prioritarios son las alteraciones delirantealucinatorias, alteraciones formales del pensar, excitación psicomotora y síntomas maniformes.
Medicación contra distonías deben quedar indicadas S.O.S. En pacientes crónicos resistentes a farmacoterapia se han obtenido resultados con curas neurolépticas a dosis máximas (sobre 100 mg., diarios).
La angustia psicótica puede ser atacada tanto por un neuroléptico de baja como de alta potencia; uno de baja potencia logra una sedación más inmediata, pero tiene más efecto “tranquilizante” y menos efecto sobre el carácter psicótico de la angustia.
4.- Prometazina: Neuroléptico débil, sin efecto antipsicótico, que está indicado como medicación complementaria frente a insomnios severos. Dosis diaria: 50 – 150 mg., tolerables hasta 1.000 mg. 290
Un neuroléptico de alta potencia actuará en forma menos sedante, por lo tanto, más retardada, pero, finalmente, más efectiva.
Son pacientes frustrantes para el terapeuta, pero es primordial no perder la paciencia, ya que a veces, después de 6 ó 7 meses de tratamiento recién se ven los primeros resultados.
Por otro lado, la elección del fármaco está determinada por sus efectos colaterales adversos: un paciente con indicación de Haldol, pero con fuerte respuesta extrapiramidal, obliga al uso de un neuroléptico de baja potencia: Clorpromazina. Finalmente, frente a recursos limitados, en igualdad de causas de indicación debe preferirse el medicamento de más bajo costo: en los medicamentos de baja potencia, la Clorpromazina frente a la Tioridazina (Meleril). Quedan las indicaciones específicas de la Tioridazina: una menor sedación y sus efectos timolépticos útiles en las esquizofrenias minus-sintomáticas y depresiones postrativas.
Tratamiento de la Depresión en la Esquizofrenia En el curso de la enfermedad esquizofrénica aparecen estados depresivos, con frecuencia después de la desaparición de los síntomas psicóticos. A veces pueden ir ligados en la medicación de mantención. Hay que poner atención cuando éstos son muy profundos, ya que tienen alto riesgo de suicidio. Cuando las medidas psicoterapéuticas no son suficientes, debe iniciarse tratamiento con: 1. Tioridazina: Neuroléptico de baja potencia con un leve efecto antidepresivo. 2. Tranquilizantes: Benzodiazepinas. 3. Antidepresivos: Tricíclicos en dosis de 75 a 200 mg./día.
Tratamiento de la Esquizofrenia Minus-sintomática En las esquizofrenias con alteraciones del impulso es buen consejo poner cuidado, porque los pocos neurolépticos activantes producen intranquilidad interna. Dar antidepresivos puede ser a veces peligroso porque se puede transformar un cuadro minus-sintomático en uno plus-sintomático. Recomendamos un neuroléptico de alta potencia como Haloperidol en dosis medias o bajas de 3 mg., por 3 veces al día, pensando que tendrá efectos antipsicóticos y anti-autísticos, ya que estas alteraciones deben ser comprendidas como síntomas fundamentales de estos cuadros. Debe intentarse también la Trifluoperazina, por su efecto activante, teniendo en cuenta la dificultad mencionada. Aquí, es imprescindible, la laborterapia, la terapia de grupo, el Hospital Diurno, etc.
Tratamiento de mantención Para el tratamiento de mantención, una vez completado el tratamiento de la fase aguda, hay que considerar los siguientes criterios: NO está indicado cuando se trata de un brote único aislado con remisión rápida y completa. SÍ está indicado cuando se trata de una forma recidivante con síntomas residuales.
291
Queda un grupo intermedio de indicación no clara, en que hay que considerar los siguientes criterios:
Dosis recomendable de Fluspiriline (Imap) 1 mg., (½ ml.) inicial, subiendo de 1 a 4 ml., cada 7 a 15 días. Otra alternativa es el Palmitato de Pipotiazina (Piportil L4) en dosis de 25 a 200 mg., cada 4 semanas.
15 – 20% quedan fuera por contraindicaciones: Enfermedad de Parkinson, aparición de disquinesia tardía con neurolépticos orales, depresión severa, daño orgánico cerebral severo, enfermedades del tipo distónico, crisis convulsivas, glaucoma, patología sistémica como daño hepático y secundariamente renal y cardiovascular, discracias sanguíneas, feocromocitoma, etc. 30% recidiva a pesar de neurolépticos de mantención.
Duración depósito
del
tratamiento
de
Primer brote sin síntomas residuales: No mantener tratamiento más allá de 6 meses de remisión, pero si frente a un primer intento de reducción medicamentosa vuelven a aparecer síntomas psicóticos, debe instalarse tratamiento de mantención prolongado (1 a 2 años).
los Frente a un segundo brote debe indicarse de regla terapia de mantención por 1 a 2 años.
10 – 20% no recidivan tampoco al no recibir medicamentos.
Tercer brote: Mantención por más de Quedan 30 – 45% que se benefician con tratamiento de mantención a riesgo de disquinesias tardías.
3 años. Efectos colaterales de los Neurolépticos y su tratamiento
Fármaco y modo de administración: 1. Distonías Precoces: Fasciculaciones motoras de la lengua, párpados y torsiones del cuello. Éstas aparecen antes de la primera semana de tratamiento y se asocian frecuentemente a discontinuidad de la dosis. Más frecuentes en los neurolépticos de alta potencia como el Haldol.
El Hospital dispone de Decanoato de Flufenazina (Modecate), 25 mg., por ml. Se recomienda inyectar ¼ ml., inicial, controlando en 7 días y subiendo según respuesta y tolerancia. Dosis habituales: ½ a 2 ml., cada 15 a 30 días. Dosis tan altas como 12 ml., cada 30 días han sido bien toleradas.
Tratamiento: Diazepam 10 mg., lento; se esperan 20 minutos y si no cede se repite la dosis. Benzotropina 0,5 a 2 mg., cada vez o Benadryl 25 a 50 mg., cada vez.
Medicamentos alternativos: Deben considerarse cuando la Flufenazina de depósito exacerba síntomas de las series minus-sintomáticas. En ese caso es recomendable el Fluspiriline, de menor potencia antipsicótica que el Modecate, pero con menos efectos inhibidores. 292
4. Disquinesias Tardías: Éstas aparecen en un porcentaje no determinado de pacientes, que han recibido tratamiento con neurolépticos por períodos prolongados. Son movimientos espontáneos incontrolables de la boca, de la cara, especialmente, lengua y labios, pudiendo comprometer otros grupos musculares.
2. Síndrome Parkinsoniano: Aparece después de la primera semana de tratamiento, es más frecuente con neurolépticos de alta potencia y se caracteriza por pobreza de movimientos, temblor distal de extremidades superiores, movilidad general en bloque, marcha de pasos cortos inclinada hacia delante. Tratamiento:
Tratamiento: Antiparkinsonianos como trihexifenidilo (Artane o Tonaril) en dosis de 2 a 8 mg., al día. La dosis debe mantenerse lo más baja posible, por el efecto colateral psicotizante del medicamento. Cuando el cuadro no cede, se puede combinar un neuroléptico de menor potencia.
En este momento no hay ningún tratamiento que sea aceptado como efectivo. Algunas veces la discontinuidad del tratamiento es útil. Neurolépticos de altas dosis como el Haloperidol (Haldol) pueden suprimir la hiperkinesia, aumentando la akinesia. Benzodiazepinas (Diazepam) a altas dosis (100 mg., por día) y Propanolol a altas dosis han sido útiles.
3. Acatisia: Inquietud motora. El paciente se queja de no poder pasar 10 minutos tranquilo, tiene que caminar de un lado para otro. Esto es vivido con mucha angustia.
5. Hipotensión: Ésta es provocada por la disminución de la resistencia periférica producida por el bloqueo alfa-adrenérgico.
Tratamiento: Dar antiparkinsonianos en dosis de 2 a 8 mg., o agregar un neuroléptico de baja potencia, pero más sedante, como Tioridazina o Clorpromazina.
Tratamiento: Es necesario tratarla cuando se encuentra una sistólica de menos de 90 mm Hg.
293
Intoxicación por Neuroléptico: Lo más frecuente es por Clorpromazina; la ingestión de 3 a 4 gr., llegaría a producir intoxicación. Es más frecuente en niños.
Terapia Electroconvulsivante: Es un método seguro, efectivo, fácil (Solomón), de mecanismos de acción desconocidos, cuyo papel en el tratamiento de la Esquizofrenia está sujeto a controversia. En los Estados Unidos fue reemplazado gradualmente por los neurolépticos como tratamiento de elección en la Esquizofrenia; pero, últimamente, dada la aparición de efectos colaterales serios en las administraciones prolongadas de drogas, ha renacido el interés por su uso.
Los síntomas dependen si es: 1. Clorpromazina – Tioridazina: Tiende a producir depresión del Sistema nervioso Central que puede llegar a ser como si las dosis fueran muy altas. Puede haber hipertermia o hipotermia, taquicardia, retención urinaria, ileo paralítico e hipotensión, manifestaciones cardíacas pueden ser desde pequeñas alteraciones del electroencefalograma hasta taquirritmias ventriculares.
Consiste en provocar un ataque convulsivo, con pérdida de conocimiento, mediante corriente eléctrica que se hace pasar durante unas pocas décimas de segundo por la cabeza del paciente, a través de electrodos colocados en sus sienes. Algunos enfermos se despiertan casi inmediatamente después del tratamiento; otros, los más viejos, por su circulación más lenta, se demoran 1 minuto o más. Al despertar sucede un período variable de confusión postictal, pero, en general, dura más o menos 15 minutos.
2. Cuando son por: derivados piperazínicos (Flufenazina, Perfenazina), Haloperidol y Tioxantenos; se puede producir excitación psicomotora con agitación, delirio, rigidez muscular, espasmos, hiperreflexia, temblor, fiebre. Pueden haber distonías, disfunción del Sistema Nervioso Autónomo y arritmias.
Conducta a seguir en caso de aplicar Electroshock: 1. Antecedentes y exámenes:
Tratamiento en ambas: Buscar en la historia clínica antecedentes de cardiopatía (infartos, arritmias), alergia a medicamentos (barbitúricos), apneas prolongadas si se han efectuado electroshocks previos (enfermedades hepáticas, desnutrición, deficiencia congénita de la enzima y la exposición previa a agentes colinesterásicos como el ecotiofato -producto organofosforado que se usa para controlar el glaucoma- pueden provocar disminución en la cantidad o eficacia de la pseudocolinesterasa que hidroliza la succinilcolina, predisponiendo a la apnea
Es enviar al paciente a un servicio de urgencia de un hospital general que tenga los medios necesarios.
294
prolongada por la ausencia o disminución relativa de esta enzima).
4. Preparación previa: La aplicación debe ser hecha, en lo posible, en ayunas (no dar nada por vía oral mínimo 4 horas antes), para evitar vómitos y luego de haber vaciado la vejiga.
En seguida, se realiza un examen físico completo, haciendo especial énfasis en lo cardiovascular o neurológico. A veces está indicado solicitar un electroencefalograma (en personas de edad, por ejemplo), radiografía de tórax, etc. En Estados Unidos se solicita de rutina una radiografía de columna vertebral.
Se administra Atropina 0,5 -1 mg. IM. Unos 15 minutos antes del tratamiento (las ampollas son de 1 mg., en 1 ml.). Sirve para disminuir las secreciones bronquiales y la salivación, y para evitar las extrasístoles por acción vagal.
2. Avisar al paciente: Algunos utilizan la administración subcutánea 30 a 60 minutos antes del tratamiento.
Se le dice que va a recibir un tratamiento que lo hará dormir, que no sentirá dolor ni malestar, y que despertará luego sin recordar lo sucedido. Se sugiere pedir autorización previa del paciente o sus familiares; en otros países es obligatorio.
5. Uso de la anestesia general y relajadores musculares: En Estados Unidos, la anestesia general es usada de regla. En nuestro medio, por las condiciones existentes, se reserva para casos determinados. La usamos en pacientes de edad avanzada, cardiópatas, problemas óseos (osteoporosis, fracturas consolidadas) o en los pacientes muy musculosos (por la posibilidad de fractura) o a veces cuando hay temor o rechazo (estos pacientes pueden beneficiarse, como vimos, con la administración previa de Diazepam. También algunos utilizan Flunitrazepam (Rohypnol), compuesto que a veces produce amnesia para las 6 u 8 horas que dura el efecto. Se usa en Chile el Tiopental Sódico (Fco., 1 gr. F.N. Lab. Chile) o Penthotal. Nosotros damos, habitualmente, más o menos 0,25 gr., diluidos en 10 cc., (damos hasta 15 cc., a veces, o sea, 0,375 gr.) EV., utilizando una vena permeable con suero glucosado al 5%. Estas dosis son, generalmente, suficientes para inducir sueño. En Estados Unidos se usa el Metohexital Sódico, que tiene una duración de acción
3. Suspensión de medicamentos: Si el paciente está con antipsicóticos o antidepresivos, éstos se deben dejar de administrar aproximadamente 24 horas antes o, si no, se omite la última dosis; los antipsicóticos son bloqueadores alfa adrenérgicos y pueden aumentar la hipotensión producida por la anestesia general y el electroshock. También es preferible suspender las benzodiazepinas (los que propician esto se apoyan en estudios comparativos que muestran que aquellos pacientes que recibían benzodiazepinas requerían mayor número de electroshocks para igual efecto), a menos que los pacientes estén muy ansiosos o hiperactivos. En estos casos se les puede ayudar con la administración más o menos 1 hora antes de Diazepam 5 mg. EV.
295
más corta, 2 a 3 minutos, y produce menos arritmia e hipotensión.
Cuando se utiliza anestesia y relajadores, las dosis de estos últimos deben ser suficientes como para bloquear las convulsiones, de tal modo que sólo sean aparentes mínimos movimientos clónicos de los dedos (la eficacia del electroshock depende sólo de la estimulación del Sistema Nervioso Central y no de la producción de movimientos convulsivos periféricos). En el caso de usar anestésicos y relajadores, se debe efectuar una adecuada oxigenación previa del paciente con oxígeno al 95-100% antes de efectuar el tratamiento. La descarga no debe aplicarse sin antes haber conseguido una adecuada y total relajación muscular, pesquisable por la presencia de fasciculaciones musculares que se inician en la cabeza y avanzan caudalmente.
También se están usando, en este Hospital, anestésicos de acción ultracorta como la Propanidina (Fabantol). Además utilizamos los relajadores musculares (Succinilcolina cloruro liofilizada 100 mg., de Beta), para evitar las contracciones musculares violentas y la posibilidad de fracturas. Las dosis fluctúan entre 20 y 60 mg., (1 y 3 cc.) EV. Tiene el inconveniente que paraliza los músculos de la respiración y, por lo tanto, es necesario, en general, ayudar mecánicamente a la respiración y dar oxígeno durante un breve período de apnea post-convulsión (debiera haber un anestesista ya que puede ocurrir una apnea prolongada o un estridor laríngeo). La dosis a dar no debe impedir la convulsión.
7. Control continuo del enfermo post electroshock: Se pueden producir problemas derivados de la confusión. La alteración de memoria puede durar hasta 1 semana o más. Por esto, si el electroshock se ha hecho en forma ambulatoria (Estados Unidos), hay que decirle al paciente que no maneje, que se abstenga de tomar decisiones financieras, etc. También es conveniente dejar analgésicos (Dipironas, conmúnmente) y tranquilizantes S.O.S., porque frecuentemente los pacientes despiertan con angustia y cefalea.
6. Aplicación de la descarga: El sujeto debe estar tendido en una camilla, con una almohada bajo la región lumbar, deben sacarse las prótesis bucales y las arcadas dentarias se mantienen comprimidas para evitar las mordeduras de la lengua. Los electrodos deben mantenerse firmes y estar húmedos; una solución diluida de bicarbonato de sodio o una solución salina sirven para estos efectos. Se sitúan inmediatamente por encima de una línea que une el ángulo externo del ojo con el ángulo superior de la raíz de la oreja, equidistante de esos dos puntos.
Indicaciones del Electroshock en la Esquizofrenia Hay muchas opiniones diferentes acerca del rol que le cabe al electroshock en el tratamiento general de la enfermedad. En base a lo que opina la mayoría de los autores, podríamos afirmar que las indicaciones serían:
Se aplican 60-120 volts., durante 0,10,4 segundos. Si no hay convulsión se debe esperar a lo menos 1 minuto antes de hacer la otra descarga para sobrepasar el período refractario. Las subconvulsiones producen ansiedad y gran cefalea. 296
1. Síntomas esquizofrénicos agudos (como antipsicótico, fundamentalmente):
3. En pacientes esquizofrénicos crónicos: El electroshock ejerce escaso efecto en los síntomas de pacientes esquizofrénicos crónicos. En ellos puede usarse, sin embargo, para disminuir la agitación y la depresión en forma transitoria. Las tasas de mejoría (supuestas) en estos casos no serían, para Salzman, superiores al 5 a 10%. Sin embargo, dice que aun este bajo porcentaje de respuesta implicaría el alta de un número apreciable de pacientes internados crónicos.
El electroshock disminuye los síntomas esquizofrénicos agudos y, en algunos casos, produce una remisión completa. (La mayoría de los autores define enfermedad aguda como aquélla cuyos síntomas han durado 1 año o menos). Para Salzman, las tasas de remisión o mejoría en estos casos, fluctuaría entre un 40 a un 80%. Debe considerarse que el grado de efecto terapéutico del electroshock es inversamente proporcional a la duración de la esquizofrenia. En los pacientes con enfermedades más recientes, la posibilidad de éxito será mayor.
Contraindicaciones del Electroshock 1. Absolutas: Tumor cerebral o la presencia de cualquier otro proceso expansivo que signifique aumento de la presión intracraneal. El electroshock eleva transitoriamente la presión del líquido cefalorraquídeo, lo que en estos casos pudiera provocar una hernia tentorial y muerte.
2. Estados catatónicos, “depresión esquizofrénica”, esquizofrenia aguda con rasgos paranoides (como antipsicótico, fundamentalmente): El tipo de síntomas es importante para decidir el eventual uso del electroshock. Este procedimiento es un excelente tratamiento para el estupor o agitación catatónicos, en los cuales puede salvar la vida del paciente. Se ha demostrado que el electroshock es útil para pacientes esquizofrénicos con afecto depresivo y síntomas de autoestima baja, desesperanza y pensamientos suicidas.
2. Relativos: Infarto reciente. El electroshock puede provocar arritmias durante la convulsión. Puede utilizarse con precauciones una vez que el electroencefalograma y el nivel de las enzimas cardíacas se han estabilizado.
Respecto de su utilidad en las esquizofrenias agudas con rasgos paranoides, hay discrepancias, pero la mayoría de los autores han encontrado que en estos casos el electroshock ha sido beneficioso.
Accidente vascular encefálico reciente. Edad avanzada. Osteoporosis vertebral. Fracturas vertebrales consolidadas.
297
Número de Tratamientos
II.
No hay modo de determinar en forma absoluta el número y frecuencia de los tratamientos que deben incluir las series de electroshock. En general, en nuestro servicio, los electroshocks se hacen diariamente y por 5 días a la semana. El número total es variable. Salzman sugiere hacer entre 8 y 16 en los casos de excitación catatónica, aunque dice que ocasionalmente se necesite hacer algunos más.
Manual de tratamiento de las Crisis Epilépticas, complicaciones psiquiátricas y Estados de Mal Epiléptico
Epilepsia Es un padecimiento de carácter crónico, de etiología diversa, caracterizada por la presencia de crisis recurrentes, que son el producto o expresión de una descarga neuronal excesiva.
A veces es innecesario hacer más de un electroshock diario en pacientes severamente desajustados y agresivos. Se ha intentado en distintas partes diversas modalidades de tratamiento. Algunos han propiciado el uso de electroshock regresivo (aplicación numerosa de electroshocks en un período corto de tiempo, generalmente 2-4 al día por varios días), pero dicho procedimiento debe ser considerado aún en una etapa experimental. El electroshock monitorizado múltiple (tratamiento varias veces al día, pero a una intensidad menor y con monitorización de electrocardiograma y electroencefalográfica simultáneas), también está todavía en etapa experimental. Los resultados obtenidos hasta ahora son, por lo menos, tan buenos como los del electroshock clásico. Tendría la ventaja de requerir voltajes menores.
De modo que los pilares del diagnóstico de esta enfermedad lo constituye la recurrencia de las crisis y el fenómeno neurofisiológico que las provoca; vale decir, la descarga neuronal excesiva, para diferenciarlas de otras crisis que pueden ser en todo idénticas a las epilépticas, pero el fenómeno neurofisiológico que subyace es un “aplanamiento de la función neuronal”, por ejemplo: crisis anoxo-anóxicas. La escasa recurrencia de las crisis epilépticas nos conduce al concepto de “ologoepilepsia” (pocas crisis), que se refiere a un grupo de personas que pueden presentar un determinado número de crisis en su vida, sin que eso implique su tratamiento con los criterios aplicados a la Epilepsia.
298
Introducción al tratamiento de la Epilepsia
Bases actuales del tratamiento de las crisis epilépticas
El tratamiento de la crisis epiléptica incluye las siguientes etapas:
El principal progreso conseguido en los últimos años respecto del tratamiento de las crisis epilépticas no lo constituye el advenimiento de nuevos fármacos, si no el mejor conocimiento de su farmacocinética y, a su vez, las técnicas de dosificación de niveles plasmáticos de drogas antiepilépticas.
1. Enfoque individual del paciente 2. Enfoque social 3. Control de patología concomitante 4. Tratamiento farmacológico En este manual sólo nos referiremos al último punto de los enumerados, que a su vez tiene 4 instancias:
Normas generales del tratamiento de las crisis epilépticas La primera e imprescindible norma sin la cual todo tratamiento antiepiléptico cae por su base es la exacta toma de la medicación por parte del enfermo, en nuestro medio el 90% de la reaparición de crisis se debe al olvido de una o todas las dosis indicadas diariamente al paciente, además este hecho es la causa más frecuente de instalación de estado de mal.
a) Tratamiento crónico de las crisis epilépticas, es decir, evitar la presentación de ellas mediante una medicación continuada. b) Tratamiento agudo, interrumpir las crisis epilépticas de forma continuada durante el Estado de Mal.
Por otra parte, es recomendable hacer el mínimo de restricciones al paciente epiléptico, sólo se les deberá prohibir la ingestión de alcohol y en algunos (crisis vinculadas al despertar o al dormir) mantención de un horario de sueño.
c) Tratamiento causal que consiste en abolir crisis epilépticas que son parte sintomática de otro cuadro como, por ejemplo, las crisis que presentan algunos traumatizados de cráneo. d) Tratamiento de las complicaciones psiquiátricas como, por ejemplo: desajustes conductuales, episodios psicóticos ya sea confusos o lúcidos, distimias, etc.
Deberá preferirse un régimen monoterápico; sólo se planteará el agregado de otro fármaco o su reemplazo cuando se haya esperado un tiempo prudencial, el que siempre deberá ser superior al “estado estacionario” (tiempo que se requiere para obtener el nivel terapéutico mantenido), el que es distinto para cada fármaco antiepiléptico. A continuación, proponemos fármacos de acuerdo al tipo de crisis consignadas en la clasificación propuesta.
299
A.- CRISIS GENERALIZADAS PRIMARIAS
2.- Convulsivas Tónico-clónicas: Fenobarbital, Primidona, Difenilhidantoína, Ácido Valproico. En las mujeres, deberá preferirse la Primidona o el Fenobarbital, dado que las hidantoínas tienen efectos secundarios sobre el sistema retículo endotelial y provoca mesenquimopatías, lesión de células de Purkinje, inhibición de fracción T4, hormona tiroidea y calcificación precoz del cartílago de conjunción.
1.- No convulsivas Ausencias típicas, siempre se deberá emplear régimen politerápico en base a Fenobarbital y/o Primidona junto con Ethosuccimida (Suxinutin), dado que las ausencias se asocian a crisis tónico-clónicas generalizadas. Se contraindica Difenilhidantoína.
el
empleo
de En las mujeres deberá tenerse en cuenta si las crisis tienen relación con los períodos menstruales, vale decir, si tienen carácter catamenial, en cuyo caso deberá incluirse Acetazolamida o diurético, antes y durante el período menstrual.
Como antiepilépticos de segunda línea se encuentran el Ácido Dipropilacético (Depakene) y Atemperator, sal de Magnesio del Ácido Valproico, recientes trabajos evidencian el efecto positivo de este fármaco en el manejo del Petit Mal. Clonazepam (Ravotril), Nitrazepam (Tanodón/Mogadón).
B.-CRISIS HEMIGENERALIZADAS O UNILATERALES
Para el Petit Mal Atípico se indican los mismos fármacos. Sin embargo, este tipo de crisis aconseja un seguimiento más estrecho por la posibilidad de evolución a formas de epilepsia de perfil deteriorante y/o formas focales. Crisis mioclónicas
Se emplean idénticos esquemas a los descritos para las crisis generalizadas primarias. Como antiepilépticos menores (de segunda línea): Carbamazepina (Tegretal).
Antiepilépticos mayores: Primidona, Fenobarbital, Clonazepam, Ácido Depropilacénico. Antiepilépticos menores: Hidantoínas.
C.-CRISIS PARCIALES Parciales con sintomatología elemental: Carbamazepina, Hidantoínas, Fenobarbital, Primidona, Ácido Valproico.
Espasmos infantiles (Síndrome de West) EMIH (electroencefalograma típico hipsarritmia). Siempre deberá emplearse esquema politerápico con Primidona, Fenobarbital, asociado a Nitrazepam, Ácido Valproico y cura corticoidal (cura de Sorel). Con evaluación periódica de nivel de desarrollo psicomotor, por eventual evolución a Síndrome de Lennox-Gastaut.
Parciales con sintomatología compleja: Antiepilépticos mayores (Carbamazepina, Hidantoínas). Antiepilépticos menores (Primidona, Fenobarbital, Clonazepam, Diazepam). Parciales secundariamente generalizadas: Antiepilépticos mayores (Fenobarbital, Primidona). Antiepilépticos menores (Carbamazepina, Hidantoínas). 300
CONCLUSIONES:
CLASIFICACIÓN ELECTROCLÍNICA DE LAS CRIS EPILÉPTICAS
1.- El tratamiento actual de la epilepsia se basa en datos científicos respecto de la farmacocinética de los medicamentos.
Propuesta por la OMS y un Comité de Expertos, encabezados por H. Gastaut. 1.-CRISIS PARCIALES O FOCALES:
2.- Todo este proceso no resulta si el paciente no se atiene a la medicación prescrita por el médico. 3.- La elección de medicamentos depende de las crisis que presente el enfermo y de la condición especial de cada caso.
-Parciales con sintomatología elemental. -Parciales con sintomatología compleja. -Parciales secundariamente generalizadas (crisis aparentemente generalizadas que se preceden de aura o síntoma señal).
4.- Si es posible deberá usarse un solo fármaco por las razones invocadas.
2.-CRISIS GENERALIZADAS PRIMARIAS O SIN INICIO FOCAL:
5.- El control de los niveles plasmáticos tiene tanto o más importancia que los controles electroencefalográficos.
-Convulsivas (tónico-clónicas, clónicas, etc.)
6.- La periodicidad y horario con que deben administrarse los medicamentos depende del fármaco utilizado y de la forma de presentación de la crisis.
-No-Convulsivas (ausencia típica o atípicas) -Sacudidas mioclónicas 3.-CRISIS HEMIGENERALIZADAS O UNILATERALES
7.- Los estados de Mal deben ser tratados, en principio, con benzodiacepinas por vía endovenosa. Las posibles complicaciones de dicho tratamiento y la forma de su aplicación deben determinarse de acuerdo con el tipo de crisis que sufre el enfermo y con la situación en que se presentan.
4.-NO CLASIFICADAS Para mayor recomendamos:
8.- El estudio exhaustivo del paciente epiléptico debe llevarse a cabo en todos los casos para descartar la posibilidad de un tratamiento causal de la Epilepsia, y que bajo un aparente Síndrome Comicial exista un proceso expansivo intracerebral u otro cuadro de resolución neuroquirúrgica o metabólica.
301
detalle
semiológico,
-
Texto “Ataques Brouthon-Gastaut
Epilépticos”,
-
Diccionario de la Epilepsia, OMS.
Indicaciones para solicitar Nivel Plasmático de drogas antiepilépticas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sospecha de no acatamiento de esquema terapéutico prescrito. Cuando se sospechan signos de intoxicación. Cuando se cambia esquema terapéutico. Cuando hay aumento de peso, talla. Menarquia y crisis puberal. Enfermedad crónica intercurrente. Cuando esperando un tiempo prudencial, no hay respuesta al tratamiento antiepiléptico. 8. Durante el embarazo. 9. Idealmente como control habitual de todo paciente epiléptico. Momento oportuno para solicitar Electroencefalograma: 1. Inmediato a la crisis o durante ella. a) En los casos en que se busca Foco o un punto de partida de la descarga. b) Cuando se duda de la autenticidad de las crisis, para tratar de confirmar el diagnóstico de epilepsia. 2. Alejado de la crisis. a) En las crisis primarias o secundariamente generalizadas. b) Como criterio evolutivo y pronóstico en casos de severa alteración electroencefalográfica previa.
302
Drogas Antiepilépticas: Nombre Genérico
Nombre de Fantasía
1. Fenobarbital Formulario Nacional Laboratorio Chile Formulario Forgen Presentación 100 mg., tableta 15 mg., tableta 200 mg., ampolla
Luminal Bayer (M.R.) Luminaletas
2. Primidona Formulario Nacional Laboratorio Chile Presentación tabletas 250 mg. Suspensión 3,6 ml., equivalentes a 250 mg. = 1 cucharadita (Laboratorio Chile).
Mysoline (E. Chemical)
3. Difenilhidantoína Presentación tabletas 100 mg. Formulario Nacional Laboratorio Chile y Forgen Dilatin ampollas de 250 mg./5 ml.
Epamín P. Davis Fenitoína sódica Cápsulas de 100 mg.
4.
Carbamazepina Tabletas de 200 mg.
Tegretal Ciba-Geigy
5.
Ethosuccimida Perlas de 250 mg.
Suxinutin
Ácido Dipropilacético
Depakene (Abbot) Cápsulas 200 mg. Atemperator (Recalcine) Tabletas de 200 mg. (Sal magnésica del Ácido Dipropilacético).
7. Clonazepam Grageas, gotas y ampollas 0,5 y 2 mg., 2,5 mg./ml. 1 mg./ml. 25 gotas
Ravotril (Roche)
8. Diazepam Grageas de 5 y 10 mg.
Ampollas de 10 mg.
Valium (Roche) Usin Bamyl Pacitran Valium (Roche)
Acetazolamida Tabletas de 250 mg.
Diamox
6.
9.
Nitrazepam Presentación Comprimidos de 5 mg.
Tanodón Mogadón
Gotas 5 mg./ml. Lorazepam (Inyectable)
Amparax Ampollas de 4 mg./ml.
303
(1 ampolla de Amparax inyectable es equivalente a 20 mg., de Valium Roche).
Droga
Fenobarbital Fenitoína Primidona Ethosuccimida Carbamazepina Derivados del Ácido Valproico
Dosis/Kg./Día (mg.)
Nivel Plasmático (Micro Gamas/ml.)
Nivel Tóxico
Niños 4-8 5-10 5-20
Adultos 2-4 5-6 10-20
15-40 10-20 5-10
+ de 50 + de 20 + de 15
30-60 15-30 30-6
20-30 10-20 Igual
40-100 8-12 50-100
+ de 150 + de 15 + de 150
(Recordar que Primidona se desdobla en PEMA y Fenobarbital en su proceso de biotransformación. Con los derivados del Ácido Valproico deberá efectuarse un ascenso progresivo de las dosis, las que deberán depender del control de las crisis, aunque esto se haya logrado con dosis inferiores a las sugeridas, dado que existen efectos colaterales de cierta severidad, especialmente en niños en que se ha descrito compromiso hepático).
Tiempo para alcanzar Estado estacionario Niños Adultos 8-15 ds. 11-25 ds. 2-5 ds. 4-5 ds. 20-30 16-60 hrs. hrs. 6-10 ds. 8-12 ds. 2-4 ds. 2-6 ds. 30-75 40-75 hrs. hrs.
índice de efecto adverso al largo plazo es la presencia de Eosinófilos por encima de los límites aceptados como normales. Tener presente, en el último tiempo, que se han descrito endocrinopatías inducidas por estas drogas (pubertad precoz, disfunción hipofisiaria, alteración en el metabolismo del calcio).
Nitrazepam 0,5-1 mg. 1 mg./kg./día Diazepam
La Difenilhidantoína provoca disminución de la fracción T4 de hormonas tiroideas, y por ese mecanismo, alteración del crecimiento (calcificación precoz de cartílago de conjunción).
En el Estado de Mal se usan dosis mayores que dependerán de la tolerancia individual, ya que se observa compromiso respiratorio y cardiovascular de origen central cuando se usan de ese modo.
No existe claridad acerca del efecto teratogénico de los antiepilépticos; sin embargo, en las mujeres (prepúberes o púberes) deberán preferirse aquellos fármacos con menos efectos sobre la médula ósea o el sistema retículo-endotelial.
Nota: Los rangos de niveles plasmáticos arriba expuestos corresponden a los empleados en el Departamento de Farmacovigilancia de nuestro Hospital. Al iniciar tratamiento antiepiléptico deberá solicitarse siempre antes un hemograma, idealmente con recuento de Leucocitos. Un
304
PSICOSIS EPILÉPTICAS
TRATAMIENTO
Consideramos satisfactoria la clasificación propuesta por Bruens (1974). I.
Las Psicosis Epilépticas que cursan con lucidez de conciencia se tratan con tranquilizantes mayores, en orden de preferencia: Tioridazina, Haloperidol y Clorpromazina.
Psicosis con perturbación de la conciencia. (Estados Crepusculares).
Se usan, en general, en dosis menores que para las Psicosis Lúcidas no epilépticas, dado que se observan con frecuencia signos de impregnación (temblor, sialorreas, distonías, etc.).
A. Psicosis en las cuales la perturbación de conciencia constituye el hecho predominante. 1. Estados Crepusculares postictales. 2. Status de Petit Mal (Lennox). 3. Status Psicomotor. 4. Estados Crepusculares independientes de las crisis.
Durante el episodio psicótico lúcido epiléptico no deben subirse las dosis de antiepilépticos que el paciente ingería antes de psicotizarse, dado que algunos fármacos antiepilépticos son factores de inducción o precipitación de la psicosis (Ethosuccimida, etc.). En algunas ocasiones se pueden suprimir sin que eso signifique riesgo de convulsivar para el paciente.
B. Estados deliriosos. II.
Psicosis con nivel conciencia normal.
de En cambio, en los cuadros psicóticos epilépticos con compromiso de conciencia, los que son en general de duración breve, mejoran con la restitución de la medicación dado que, y especialmente en nuestro medio, estos episodios se desencadenan por la presencia de crisis, las que a su vez son la mayoría de las veces consecuencia de la supresión de la medicación antiepiléptica. Sin embargo, se usan también en algunas ocasiones tranquilizantes mayores en dosis bajas.
A. Psicosis periódicas breves (Psicosis episódicas). 1. Estados disfóricos. 2. Estados maníacos. 3. Estados depresivos. 4. Psicosis alternantes con sintomatología productiva B. Psicosis prolongadas o crónicas. 1. Sindromes paranoides. 2. Psicosis caracterizadas por una regresión extrema. 3. Sindromes esquizomorfos. 4. Psicosis maníaco-depresivas.
305
Terapia Electroconvulsivante en las Psicosis Epilépticas (Electroshock)
dará el registro electroencefalográfico que es típico. Se distinguen 3 grupos:
El empleo de terapia electroconvulsivante está contraindicado en las Psicosis Epilépticas, dado que se ha observado que al comparar pacientes tratados con electroshock con los tratados sólo con psicofármacos, en el primer grupo se pesquisa aumento de la frecuencia de los episodios psicóticos y eventual presencia de deterioro.
1. Estados de Mal Generalizados: los que a su vez se dividen en: a) Estados de Mal Generalizado Convulsivos ya sea TónicoClónicos, Tónicos, Clónicos, Mioclónicos. b) Estados de Mal Generalizado No-Convulsivos de Ausencias Típicas y Atípicas.
La terapia electroconvulsivante sólo tiene indicación en las Psicosis Epilépticas en que se presenta normalización del trazado electroencefalográfico, las denominadas Psicosis de Normalización Forzada (Landolt) o Psicosis Alternantes (Tellenbach). Se caracterizan estos cuadros por su instalación brusca en pacientes portadores de Epilepsia Generalizada Primaria, a diferencia de las otras formas de Psicosis Lúcidas que se dan de preferencia en pacientes portadores de Epilepsia Parcial.
2. Estados de Mal Unilaterales: Frecuentemente se siguen de hemiparesia residual o transitoria, los que además pueden o no acompañarse de crisis parciales secundarias (Síndrome de Hemiconvulsión-Hemiplejia). 3. Estados de Mal Parciales: En teoría incluyen a todas las formas y variedades de Crisis Parciales.
ESTADO DE MAL
Sintomatología Ictal Las características del Estado de Mal Generalizado Convulsivo corresponden a lo que se observa en una Crisis Generalizada Convulsiva aislada. Sin embargo, con el curso de los minutos el componente motor de las crisis va siendo reemplazado por un espasmo de la musculatura flexora y trismus de los músculos faciales. Se pesquisan componentes autonómicos como taquicardia, hipertensión, apnea y polipnea, midriasis e hipersecreción de las glándulas salivales y traqueobronquiales.
Definición: Es una condición clínica caracterizada por una crisis epiléptica que es tan prolongada o frecuentemente repetida para crear un estado epiléptico fijo y duradero. Es en realidad una emergencia grave, que puede provocar la muerte del paciente si no se diagnostica y maneja precozmente. Una excepción lo constituyen los Estados de Mal de Ausencias o de Automatismos Psicomotores, los que pueden confundirse clínicamente con Cuadros Crepusculares, ya sea Psicógenos o Exógenos. En estos casos, el diagnóstico lo
En cuanto al compromiso de conciencia, éste puede ser de distinto nivel y dependerá obviamente de la instalación de medidas que tiendan a corregir la condición que lo provoca. 306
cristalizarse si se lo incluye en el suero y disminuye su potencia).
Pronóstico En la actualidad, con el advenimiento de fármacos antiepilépticos de vida media corta y de baja capacidad de acumulación, el manejo de los estados de mal se ha hecho más eficiente y se han mejorado los índices de mortalidad. No obstante, si se revisan las casuísticas extranjeras, se habla en ellas de un 6.6% (Janz), 8.3% (Oxbury) y 21% (Rowland en 1970). En nuestro medio tal vez las cifras sean más altas, la práctica y las publicaciones demuestran que hay una directa relación con el tipo de fármaco empleado y las complicaciones que ensombrecen el pronóstico, vale decir, si se usan antiepilépticos barbitúricos de vida media larga y con gran capacidad de acumulación y, por ende, con efectos inhibitorios de origen central (bradipnea, profundización de compromiso de conciencia, etc.).
Dosis de ataque de 10 a 20 mg., por vía endovenosa rápida, repetir cada 20 ó 30 minutos sin sobrepasar 60 mg. Clonazepam (Ravotril) 1 ó 2 ampollas de vía endovenosa, repetir según respuesta (prevenir acumulación de secreciones). Lorazepam 1 ampolla de 4 mg./ml., que equivale en la práctica a 2 ampollas de Diazepam (20 mg.), repetir según respuesta. Epamin (Fenitoína parenteral de P. Davis) 1 ampolla endovenosa muy lenta (demora 10 a 15 minutos), dado que la administración brusca provoca arritmias o paro cardíaco. Corticoides por vía endovenosa o intramuscular, hormona que tiene gran efecto sobre el edema cerebral que se produce en los Estados de Mal, en especial en aquellos pacientes con antecedentes de daño cerebral de base (encefalopatías secundarias a sufrimiento anóxico, secuelas de encefalitis, hipoglicemia, etc.).
Tratamiento de los Estados de Mal Medidas generales: Mantener vías aéreas permeables (aspiración frecuente de secreciones), administración de oxígeno. Sonda nasogástrica, dado que se debe tratar siempre de restituir a la brevedad la medicación que el paciente ingería antes de iniciarse el Estado de Mal; y además para la administración de papillas calórico-proteicas (hecho que suele olvidarse). Recordar que la hipoglicemia agrava la condición metabólica del paciente.
Se aconseja evitar el empleo de anticonvulsivos barbitúricos (Fenobarbital, Mefobarbital, etc.).
Consideramos fundamental, y como pauta a seguir, reconocer cuando un Estado de Mal será controlado con las medidas generales más arriba expuestas, resultados que deberán evaluarse dentro de 4 a 6 horas de ingresado el paciente a nuestro Hospital. En ocasiones el cuadro se agrava, constituyendo una emergencia metabólica y, por ende, requerir los cuidados de Unidad de Tratamiento Intensivo que cuente con aparatos de respiración asistida, laboratorio de urgencia, servicio de anestesiología. Por lo tanto, deberá considerarse como pauta el derivar al paciente dentro del plazo indicado.
Diazepam endovenoso directo a la vena (o goma de suero, dado que tiende a
La ausencia de manifestaciones motoras no significa control del Estado de
Farmacoterapia del Estado de Mal
307
Mal, en ocasiones estos fenómenos desaparecen, manteniéndose una severa alteración de los ritmos cerebrales. Será, por lo tanto, un criterio evolutivo la solicitud de controles electroencefalográficos diarios. III.
Normas Servicio Infantil
causales, para aplicar el tratamiento que corresponda en cada caso. 3. Enuresis: Son primarias o secundarias, diurnas o nocturnas; la forma más usual es la primera nocturna, es decir, aquélla en que el paciente nunca ha logrado el control de esfínter vesical nocturno. Éstas se atienden en los consultorios periféricos con Imipramina según pautas. De éstas llegan a nosotros los casos rebeldes, que se tratan de acuerdo a sus características individuales.
terapéuticas del de Psiquiatría
1. Síndrome Hiperquinético: Usamos Meleril como primera elección, a dosis de 1 – 2 mg./Kg./día, dividido en dos dosis. Si no se obtienen resultados favorables, se recurre a la Anfetamina en dosis de 0,3 a 0,5 mg./Kg./día, administrada en 1 ó 2 dosis matinales. Se efectúa un primer control a la semana, ya que un pequeño porcentaje de niños se excita más, y en ellos debe suspenderse el tratamiento. Esta droga se usa con precaución, ya que existe el riesgo de habituación en los niños mayores y/o de mal uso por parte de los miembros de la familia.
Las indicaciones serán variables, por ejemplo: educación diurna de la vejiga, refuerzo positivo, modificaciones ambientales y de manejo, etc. La indicación de medicación será también variable, pudiendo usarse Tioridazina (Meleril), tranquilizantes menores, reguladores neurovegetativos o simplemente Imipramina. En general, no se tratan en edades bajo 6 años.
En su reemplazo puede usarse también Ritalín, dado que presenta menos riesgo y efectos secundarios que la Anfetamina y, en cambio, actúa favorablemente sobre la conducta. Se administra en 2 dosis (desayuno y almuerzo) igual que la Anfetamina, y se suspende también en los fines de semana y períodos de vacaciones.
En las enuresis diurnas debe descartarse cualquier problema orgánico urológico. Su tratamiento psiquiátrico será más o menos complejo, requiriendo a veces de hospitalización a fin de aislar al paciente del medio familiar y los problemas que éste origina.
La Clorpromazina la empleamos poco, dado que sus efectos son menores.
En cuanto a la enuresis secundaria, su tratamiento es psiquiátrico, apoyado a veces con tranquilizantes o reguladores neurovegetativos en una primera etapa.
2. Trastornos Conductuales: Obedecen a diversas etiologías: organicidad, alteración ambiental, problemas emocionales, depresión e incluso psicopatía. Por tal motivo se evaluarán y ponderarán sus 308
El hallazgo electroencefalográfico no debe ser argumento para decidir o no su tratamiento. En cuanto al fármaco, se prefiere el Fenobarbital y/o la Primidona, empleando el mínimo de dosis útil, dado que ambos medicamentos modifican la condición de alerta del lactante o preescolar, interfiriendo su desarrollo psicosocial.
4. Apnea Emotiva: Con fines de tratamiento se ha dividido en tres grados: La apnea grado 1 o simple corresponde a aquélla en que el paciente al intentar llorar cae en apnea, cianosis leve o moderada, para lograr sacar el llanto en pocos segundos. La apnea grado 2 tiene apnea más prolongada; pérdida del conocimiento y a veces relajación esfinteriana. Su período de recuperación es más largo. La apnea emotiva grado 3 presenta en el período de inconciencia algunas sacudidas clónicas o contracciones tónicas.
6. Crisis Convulsiva Única: El análisis de sus características y los antecedentes personales y familiares del niño deberán ser analizados rigurosamente. Se considerarán:
La apnea simple se trata con tranquilizantes menores, durante un período de pocos meses. Las apneas grado 2 requieren un período mayor de observación y estudio que comprende electroencefalograma y análisis de antecedentes familiares.
a) Las características de las crisis, tales como: mioclonías, parpadeo, alteraciones del tonus, fenómenos neurovegetativos, etc. b) Duración. La crisis propiamente tal no dura más de 1 minuto, el tiempo de recuperación se prolonga por el período post-ictal. Si la crisis propiamente tal se prolonga más allá del minuto o presenta sucesión de varios en un mismo episodio, se interpreta como un Status y debe ser tratado desde un comienzo sin esperar repetición de crisis.
Las apneas grado 3 corresponden a crisis generalizadas tónico-clónicas desencadenadas por la hipoxia; por lo tanto, se tratan con los mismos criterios de las epilepsias, prefiriéndose el Fenobarbital. 5. Crisis Convulsiva Febril: Entendemos por tal las crisis vinculadas a un alza térmica y que se repiten en varias oportunidades. En un niño menor de 4 años, frente a estas crisis, los criterios están divididos.
c) Antecedentes personales (herencia, secuelas neurológicas, antecedentes metabólicos, endocrinopatías asociadas).
Nuestro servicio suscribe la posición que se tratan siempre que al momento de consultar se hayan repetido y que existan antecedentes comiciales en la familia o personales de importancia.
d) Antecedentes familiares (crisis epilépticas, alteraciones electroencefalográficas significativas).
309
De la presencia y ponderación de estos factores dependerá la decisión terapéutica.
El estado psíquico es también fluctuante, pudiendo haber obnubilación, regresión afectiva, alteraciones del comportamiento y/o un cuadro deficitario, que a veces puede asociarse a sintomatología psicótica.
En cuanto a las pautas terapéuticas de las epilepsias; excluidos estos casos especiales, suscribimos las pautas generales aceptadas para el Hospital Psiquiátrico.
El pronóstico es malo. Más del 75% de los síndromes típicos no se modifican con el tratamiento. La curación sólo se da en un 4%. Un 5% evoluciona a otro tipo de crisis, superando el Síndrome de Lennox-Gastaut. Su mortalidad sería de un 8%.
7. Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de Lennox: Constituye en Europa el 10% de las epilepsias de la infancia en centros especializados, y un 5% en las consultas neuropediátricas. Su edad de aparición es, en general, entre los 2 y 6 años. En sus formas completas caracteriza por una tríada sintomática:
En cuanto a la etiología, en un 27% de los niños son epilépticos con anterioridad (12% Síndrome de West). Para Gastaut, las formas secundarias constituirían los ⅔ de los casos (epilépticos, retardados o con sintomatología neurológica). En un 52% la tomografía resulta alterada casi siempre por atrofia. La mayoría de las lesiones son inespecíficas, aunque pueden también encontrarse lesiones localizadas. Es necesario recordar que un 2% corresponde a tumores.
se
a) Tipo de crisis b) Electroencefalograma característico c) Compromiso psíquico de la inteligencia y de la personalidad. Crisis: En un comienzo pueden ser de un solo tipo. Habitualmente, con ausencias atípicas o caídas, pero también puede iniciarse con un Petit Mal. Sin embargo, las ausencias son distintas porque pueden ser de diferente iniciación, duración y fin menos brusco, agrupándose a veces en un Estado de Mal perceptible sólo como una baja de la atención a la vigilancia. Son especialmente característicos los cabeceos o las crisis tónicas cefálicas. También se dan las caídas violentas que provocan heridas y corresponden a mioclono-atonías. En el sueño hay crisis clónicas generalizadas o axiales, especialmente cefálicas.
El tratamiento es difícil y obliga a politerapia. Se piensa que en estos enfermos el metabolismo de los medicamentos a veces estaría alterado. Se dan también reacciones paradojales. A causa de su evolución fluctuante es necesario el control y adecuación frecuente de drogas. Se recomienda como tratamiento de fondo Luminar o Primidona, agregando Nitrazepam cada 12 horas y Ácido Valproico. La cura corticoidal se recomienda en estos enfermos, siendo especialmente útil en los casos primitivos y en los períodos de agravación. Otros medicamentos como Diazepam, Clonazepam o Suxinutin pueden dar resultados en casos particulares, de acuerdo al tipo de crisis.
La evolución es cíclica, con períodos de remisión y otros de agravación con Estado de Mal, combinación de las crisis ya anotadas e incluso sintomatología neurológica transitoria, casi siempre ataxia, pero a veces incluso síndrome piramidal. 310
IV.
Normas terapéuticas de la Unidad de Neurología y Neurocirugía Estereotáxica
La mayoría de los pacientes candidatos a una cirugía de esta naturaleza, son enfermos derivados desde otros servicios especializados, donde se han agotado las medidas terapéuticas que el caso requiere. La psicocirugía persigue, por lo tanto, paliar sintomatología, permitiendo el empleo de psicofármacos en dosis más pequeñas, evitando así el riesgo de iatrogenia.
Medicamentos más usados: Fenitoína Fenobarbital Primidona Carbamazepina
1. Enfermedades que cursan con signos y síntomas extrapiramidales (Enfermedad de Parkinson, Hemibalismo, Distonías, Tortícolis Espasmódica).
Ethosuccimida Ácido Valproico. 3. Pacientes sometidos a psicocirugía. Como en el caso anterior, son enfermos derivados por un especialista con una larga evolución clínica y terapéutica. Para la mantención del tratamiento se utilizan tranquilizantes mayores. Ocasionalmente, somníferos.
Medicamentos más usados: Prolopa o Sinomet de 500 mg., a 2 gr. Artane o Tonaril de 4 mg., a 8 mg. L. Dopa o Saniter de 500 mg., a 2 gr. Entre estos fármacos sería importante considerar, eventualmente, el Akinetón ® de especial interés en el Parkinsonismo o en los síntomas extrapiramidales de origen iatrogénico.
Medicamentos Diazepam 10 mg.
más
usados:
Clordiazepóxido 10 mg. 2. Enfermedades convulsivas. Se trata de enfermos largamente estudiados, tratados y controlados, que llegan al Servicio de Neurocirugía Estereotáxica, con la dosificación de anticonvulsivantes adecuada producto del estudio de niveles plasmáticos de ellos.
Tioridazina (Meleril) 15 mg. Clorpromazina 50 mg. Haloperidol (Haldol) 0,5 mg. Nitrazepam (Tanodón) 5 mg. Flunitrazepam (Rohypnol) 2 mg.
311
4. Enfermedades cuya sintomatología primordial es el dolor. En este tipo de pacientes es necesario diferenciar aquéllos portadores de un dolor agudo (neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo, del occipital mayor, dolores articulares, musculares, radiculares periféricos) de aquéllos que sufren de un dolor crónico (cáncer localizado o metastásico, artrosis de cadera, miembro fantasma doloroso, lesión de plexos). En ambos casos, tanto el tratamiento médico, farmacológico, como quirúrgico es esencialmente diferente.
Medicamentos más usados: Corticoides (Cidotén 4 mg., 12 mg., ampollas) Diuréticos (Laxur, Hidroclorotiacida) 6. Pacientes sometidos a hipofisectomía por destrucción de la glándula pituitaria mediante el implante de radioisótopos (Iridio 90). Estos pacientes son portadores de una lesión tumoral hipofisiaria, o bien, de un cáncer hormono-dependiente (cáncer de mama, cáncer de próstata), enfermedad de Cushing, retinopatía diabética.
Medicamentos más usados: Analgésicos no opiáceos (Aspirina, Dipirona) 0,5 – 2 gramos Antiinflamatorios no corticoidales (Fenilbutazona, Oxifenbutazona). Medatona 1 ampolla. Morfina 1 ampolla 2%. Anticonvulsivantes (Carbamazepina, Clonazepam, Fenitoína). Alcohol absoluto (alcoholizaciones). Anestésicos locales (Procaína). Fenol (Fenolizaciones).
Medicamentos más usados: Terapia hormonal sustitutiva. Hidroclorotiacida 50 mg. - 100 mg. A estos fármacos hay que agregar los que se usan comúnmente en procedimientos anestésicos; por ejemplo, Fluotano. Dosis aproximadas: Pentotal 1 gramo, inducción anestésica y mantención. Fentanyl 1 ampolla por procedimiento. Droperidol 10 ml., por procedimiento. Fabantol 1 ampolla por procedimiento.
5. En pacientes portadores de tumores cerebrales inoperables. Estos pacientes cuya patología principal consiste en procesos expansivos inoperables por cirugía a cielo abierto, ingresan con el objeto de ser sometidos a radiación insterticial con isótopos radioactivos. Estos elementos son el Iridio 192 e Ytrio 90.
312
V.
Normas de Tratamiento de Pacientes Ambulatorios
VI.
DECANOATO DE FLUFENAZINA (MODECATE)
El tratamiento ambulatorio de pacientes se realiza en el Consultorio Externo y está centrado en los siguientes programas: 1. 2. 3. 4.
Anexo
¿Qué puede hacer una fenotiazina de depósito que no pueda hacer una fenotiazina de acción corta?
Epilepsia Neurolépticos de Depósito Neurolépticos Orales Neurosis
MODECATE, con una acción que se prolonga por 4 semanas o más, constituyendo una terapia de mantención que reduce readmisiones, puede ahorrar:
En el Programa de Epilepsia y en los Programas de Neurolépticos de Depósito y Orales, se siguen las pautas para el tratamiento ambulatorio de las Epilepsias y las Psicosis. En la actualidad, se está estructurando el Programa de Neurosis, para cuyos tratamientos resulta esencial la actividad psicoterapéutica, ya sea individual o de grupo, actividades éstas que ya están desarrollándose en dicho consultorio.
1. Tiempo Acorta substancialmente el tiempo de administración de medicamentos. Según Platt (1), la administración oral 3 veces al día de fármacos a 18 pacientes esquizofrénicos, requiere como mínimo 2¼ horas de dedicación diaria de la enfermera.
Otros elementos importantes de gran ayuda en el tratamiento de las Neurosis, son el empleo de psicofármacos (tranquilizantes menores y antidepresivos), así como técnicas de relajación, laborterapia y otras.
En un período de 28 días, esto significa 63 horas en total, 3½ horas por paciente. Asumiendo que estos mismos 18 pacientes necesitan una sola inyección de MODECATE en 28 días, el total del tiempo empleado sería de 1 hora y 10 minutos (aproximadamente, 4 minutos por inyección) habiendo, por consiguiente, un ahorro de 61 horas y 50 minutos en 28 días.
En las neurosis que no alteran estratos profundos de la personalidad, recomendamos un tratamiento psicofarmacológico coadyuvante de tiempo limitado (2 ó 3 meses), luego del cual el paciente sea dado de alta o, si su evolución no es satisfactoria, se integre a una psicoterapia intensiva que le lleve a solucionar sus conflictos internos. Pensamos que así podremos ayudar más a nuestros pacientes y no hacerlos dependientes crónicos de determinado fármaco, solidificando iatrogénicamente sus barreras neuróticas.
313
c) Facilita el retorno a una vida activa.
2. Dinero La dosis de mantención de 25 mg., cada 28 días cuesta entre un 59% y un 71% menos por año que las menores dosis de mantención de varios medicamentos orales.
Un control efectuado durante 12 meses sobre 103 pacientes demostró que el 77% de ellos estaban empleados o se dedicaban a quehaceres domésticos y que solamente el 23% estaba cesante (5).
Martin y Townend (2), en un estudio sobre 39 pacientes esquizofrénicos, encontraron que en 15 de ellos bastó una inyección de MODECATE cada 4 semanas. A esta dosis y administración, el paciente esquizofrénico hospitalizado puede mantenerse con 72 dólares al año, basado en el precio actual de la presentación de 10 cc.
DESCRIPCIÓN MODECATE es el decanoato de flufenazina SQUIBE. Es un poderoso modificador del comportamiento, con un prolongado efecto de duración.
3. Personas
ACCIÓN
MODECATE constituye una medicación que ayuda al paciente a mantenerse fuera del Hospital.
El efecto básico de MODECATE no difiere mucho del clorhidrato de flufenazina, con la excepción de su duración. La esterificación de la flufenazina prolonga el efecto de la droga sin atenuar su acción benéfica.
a) Promueve la continuidad de la terapia. El paciente ambulatorio, en manos de un profesional, reduce casi totalmente el olvido de la dosis, lo que se estima en un 50% cuando el paciente no está sometido a control (3). En el caso de MODECATE se ha reportado en un estudio solamente un 16% de olvido (4).
El decanoato tiene actividad a nivel del sistema nervioso central como otros sistemas orgánicos. Su mecanismo de acción es desconocido.
b) Reduce el número y la duración de la hospitalización.
a) Es más potente milígramo a milígramo.
En un estudio sobre 103 pacientes esquizofrénicos bajo tratamiento con flufenazina de depósito, la readmisión hospitalaria durante un año se redujo de 191 pacientes a 50, y los días de hospitalización, de 713 a solamente 1.335 (5).
b) Es menos potencializador de los depresores y anestésicos en el sistema nervioso central, comparado con otras fenotiazinas y, aparentemente, es menos sedativo e hipotensor.
Difiere de otros derivados fenotiazínicos en varios aspectos:
314
INDICACIONES
REACCIONES ADVERSAS
Está indicado en el tratamiento de los trastornos psicóticos, incluyendo esquizofrenia, síndrome maníaco y enfermedad cerebral orgánica.
Las más frecuentes son reacciones extrapiramidales, incluyendo pseudoparkinsonismo, distonía, diskinesia y akatisia. Generalmente, son reversibles.
CONTRAINDICACIONES
Las reacciones extrapiramidales pueden ser controladas con Trihexifenidilo o inyecciones intravenosas de cafeína y benzoato de sodio U.S.P., y por reducción subsecuente de la dosis.
a) Las fenotiazinas están contraindicadas en pacientes con sospecha o evidencia de daño cerebral subcortical.
DOSIFICACIÓN b) No debe administrarse en pacientes que están recibiendo altas dosis de hipnóticos.
De 12,5 a 25 mg. (0,5 a 1 ml.) inicialmente. Su acción se observa, generalmente, entre 24 y 72 horas después de la inyección. La dosis debe ser adecuada a la respuesta y, generalmente, basta una inyección cada 4 semanas. La respuesta a una sola dosis se ha prolongado hasta por 6 semanas como dosis de mantención.
c) Está contraindicado en estados depresivos severos y comatosos. d) La presencia de discrasia sanguínea, daño hepático o insuficiencia renal, excluye el uso del producto. e) Está contraindicado en pacientes sensibilizados a la flufenazina. Puede ocurrir sensibilidad cruzada con otros derivados fenotiazínicos. f) No es aconsejable su uso en niños menores de 12 años.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE BIOQUÍMICA Y TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES75. Dr. Agustín Téllez76 y Dr. Gustavo A. Murillo B77.
A la luz de conocimientos recientes es posible afirmar que toman parte directiva en la actividad bioquímica extrapiramidal, tanto la acetilcolina como la monoaminas biógenas. Es así como se han encontrado en grandes concentraciones en el núcleo caudado la acetilcolina, que actúa como transmisor por los impulsos entre las neuronas extrapiramidales, y las enzimas responsables de su síntesis y de su destrucción. Junto a ello, el hecho de haber usado desde hace tiempo y con relativa eficacia para combatir el Mal de Parkinson (rigor y temblor) substancias anticolinérgicas de acción central, tales como atropina y otros antiparkinsonianos sintéticos de acción similar (benadrilartane, akineton), permite suponer que un exceso de colinergismo, a nivel de los centros extrapiramidales y de la formación reticular que le está conexa, tiene un papel importante en la producción de este sindrome.
Es de observación frecuente en Psiquiatría que en el curso de ciertos tratamientos psicofarmacológicos se den, como efectos laterales, manifestaciones extrapiramidales que están en dependencia de cambios bioquímicos que se producen en el sistema nervioso. Dejando aparte centros de menor importancia, el sistema extrapiramidal contiene dos agrupaciones nucleares de acción neuromotora antagónica: Striatum y Pallidum. Quedan dentro del primero el Caudado y el Putamen (tercio externo del núcleo lentiforme) y dentro del segundo, el Globus Pallidus (dos tercios internos del mismo núcleo) y la Substancia Nigra. Precisa tener en cuenta que el Pallidum es una zona efectora de los impulsos que proceden del Striatum. En cuanto a patología, los enfermos del Striatum sufren de un trastorno hiperquinético-hipotónico (coreico) y los del Pallidum, de un sindrome opuesto hipoquinético-hipertónico (parkinsoniano). Que se presente una u otra de esas figuras clínicas depende de qué lado se rompe el equilibrio funcional normal entre esas dos agrupaciones nucleares cerebrales.
De mayor interés todavía han sido los conocimientos que han resultado de las investigaciones de los últimos años sobre la dopamina. Es ésta una monoamina biógena (= 3 – hidroxytiramin = - 3,4 dihidroxyfeniletilamina) del grupo de las catecolaminas y de acción simpaticomimética, opuesta, por lo tanto, a la acetilcolina. Proviene de la descarboxilación del aminoácido dioxyfenilalanina (dopa), y da origen a noradrenalina por la acción de la hydroxylasa, la cual, a su vez, mediante la intervención de N-metil-transferasa, produce adrenalina.
75
Texto publicado en Revista Chilena de Neuropsiquiatría, Volumen 11, N° 2, Páginas 63 a 66, 1972. 76 Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago. 77 Ayudante de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago.
En 1960 Ehringer y Hornykiewicz (1) observaron que en el cerebro humano la dopamina se encuentra en altas 316
concentraciones en los Núcleos Caudado, Putamen y Substancia Nigra, y también, aunque en menor medida, en el Globus Pallidus. En esos centros, además abundan las enzimas necesarias a su síntesis y destrucción. Es interesante añadir la comprobación posterior de que la dopamina, fuera del Striatum, se encuentra sólo en las estructuras del sistema extrapiramidal-motor que, según Hassler (2), reciben conducciones estriadas directas. Sería, en nuestro parecer, para la bioquímica de los núcleos estríopalidales lo que la noradrenalina es para el hipotálamo, donde se encuentra en cantidad prevaleciente, y lo que los aminoácidos son para la actividad cortical. Pasando ahora a las investigaciones histoquímicas en cerebros patológicos, se ha visto que en el parkinsonismo postencefálico y en menor grado también en la enfermedad de Parkinson se hallan cantidades anormalmente bajas de dopamina en el Caudado, el Putamen y la Substancia Nigra, lo que se considera característico y específico para estas patologías (3,1,4). Estarían entonces en estos casos alterados la formación y el almacenamiento de dopamina en el Striatum (5). En cambio, en el Corea de Huntington la cantidad de dopamina en el Striatum se mantiene, pese a la gran destrucción celular (1), dentro de límites normales, lo que parece extraño si se acepta, como veremos después, que el síndrome hiperquinético se acompaña de abundante cantidad de dopamina. Es que no sabemos lo suficiente todavía sobre los resortes bioquímicos de la función extrapiramidal, tanto en la condición normal como en la morbosa. Desde luego, ¿habría un igual síndrome por lesión histológica y por lesión bioquímica? ¿Podría compensar la adición o, respectivamente, reducción de dopamina una sintomatología producida por lesión orgánica? Éstas y otras interrogantes similares no tienen todavía una respuesta concluyente.
En todo caso, si en el Corea de Huntington hay nivel normal de dopamina y en el Parkinson, extremadamente bajo –y como ambos síndromes son de fenomenología opuesta- sería plausible deducir que la no deficiencia y, mejor todavía, la abundancia de dopamina en los núcleos extrapiramidales favorece la producción de hiperquinesias y contrarresta la rigidez y la aquinesia. Veremos que tales deducciones concuerdan con la que se observa en el curso de ciertos tratamientos psiquiátricos con psicofármacos. De las consideraciones expuestas ha fluido una nueva línea terapéutica para el Parkinson: administrar la dopamina que está en defecto. Pero como pronto se vio que esta monoamina no es capaz de atravesar la barrera hemo-cerebral se recurrió a la dopa (1 – 3,4 – dioxyfenilalanina), aminoácido que puede hacerlo y que, una vez en el interior del cerebro, genera por descarboxilación la dopamina. Debe sí cuidarse de emplear 1 – dopa pura para evitar daños en la formación de los trombocitos, y tener también en cuenta que han ocurrido alteraciones circulatorias y aun estados confusionales con el empleo de esta substancia. Se puede usar 1 – dopa intravenosa hasta la dosis de 50 mg. al día o por vía oral hasta 10 g. diarios. Más ventajas ofrece esta última vía porque se la puede usar durante tiempo más prolongado, mejorando así los efectos terapéuticos sobre la rigidez, propulsión, aquinesia, amimia, afonía, etc., y menos sobre el temblor. Los primeros en utilizar este tipo de terapia fueron Degkwitz, Frowein, Kulenkampff y Mohs en 1960 (6); lo hicieron para combatir manifestaciones extrapiramidales causadas por reserpina, clorpromazina e iproniazida. Vinieron en seguida las investigaciones de Birkmayer y Hornykiewicz (7,8) sobre los efectos de 1 – dopa en la aquinesia del Parkinson en 1961, 317
y en los síndromes de parkinsonismo reserpínicos en 1964. A continuación, las primeras experiencias con dopa intravenosa, también de Birkmayer en 1966 (9).
especialmente en la región oral; posteriormente, en el período de mayor intensidad terapéutica, sobrevienen aquinesia y rigidez; y al final, cuando se va reduciendo la dosis reaparecen las hiperquinesias orales (lo mismo sucedería, a veces, en tratamientos prolongados en que la adaptación equivale a reducción de dosis, aunque tenga el fármaco una propiedad acumulativa (11). Es que los efectos del bloqueo de dopamina que producen los neurolépticos difieren según la magnitud con que actúan: a dosis débiles disminuye la permeación de la amina hacia los depósitos y se acumula en las sinapsis, determinando ruptura del equilibrio tónico-quinético en favor de las hiperquinesias; en cambio, a dosis altas se bloquea el tránsito en ambos sentidos y, por lo tanto, se gastan y no se reponen las aminas en las sinapsis, apareciendo clínicamente el cuadro parkinsoniano aquinético-hipertónico.
En razón de los modestos efectos obtenidos por esta última vía, se procuró mejorarlos con la adición de inhibidores de la mono-aminoxidasa, apoyándose en las investigaciones de Bruck, Gerstenbrand y otros (10) aparecidas en 1965, en que se intentaba aumentar la cantidad de dopamina libre en los centros extrapiramidales mediante la administración de tales inhibidores, ya que éstos, impidiendo la destrucción de las monoaminas libres, aumentan su cantidad y eficacia a nivel de las sinapsis y también su acumulación en los depósitos, efectos que son opuestos a los de la reserpina. La concentración normal de dopamina en las sinapsis extrapiramidales es la que regula el equilibrio de la quinesis y tonicidad muscular propia de este sistema. Su deficiencia favorece el cuadro aquinéticohipertónico, como se observa, por ejemplo, en experiencias terapéuticas con reserpina que, según lo dicho, determina una desaparición de dopamina, tanto en los depósitos como en las sinapsis, cuadro que puede ser combatido con la administración de dopa. En cambio, la abundancia de dopamina origina el estado opuesto, como se ve en la producción de hiperquinesias extrapiramidales por sobredosificación de dopa y también, en menor escala, cuando se administran inhibidores de la monoaminooxidasa.
Por último, los timolépticos tricíclicos, cuya acción bioquímica en este terreno es similar a la de los neurolépticos suaves, favorecen, por esta misma razón, la acumulación de dopamina en las sinapsis y, por ende, puede ser causa de hiperquinesis. A modo de esquema final y con una intención puramente heurística, terminaremos diciendo que la abundancia de monoaminas biógenas en el cerebro (dopamina, catecolaminas, serotonina), los inhibidores de la monoaminooxidasa, los neurolépticos débiles o los fuertes a dosis moderadas y los timolépticos tricíclicos producen manifestaciones de hiperextrapiramidalismo (hiperquinesias), simpaticomimetismo, estimulación psíquica y euforia, y también ciertos síntomas psicóticos especialmente de tipo confusional; en cambio, la insuficiencia de esas mismas aminas, la reserpina y los neurolépticos fuertes o los débiles a dosis altas determinan manifestaciones opuestas:
Con respecto a los neurolépticos, su acción bioquímica sobre el sistema extrapiramidal se piensa en el sentido de un bloqueo del tránsito de las aminas entre depósito y sinapsis. En los comienzos de un tratamiento neuroléptico ocurren, como efectos laterales, hiperquinesias y distonías 318
hipoextrapiramidalismo (rigidez y aquinesia), simpaticolitismo, depresión psíquica y ausencia de síntomas psicóticos.
2. Hassler, R.: “Sindromes y enfermedades de tipo extrapiramidal motor”. Hdb. Inn. Med., V/3. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg, 1953.
Resumen
3. Bernheimer, H.; Birkmayer, W.; Hornykiewicz, O.: “Sobre bioquímica del sindrome de Parkinson en el hombre”. Klinische Wochenschrift 41, 465, 1963.
Comienza el trabajo con una breve exposición de anatomía y clínica del sistema
4. Hornykiewicz, O: “La localización tópica y el comportamiento de noradrenalina y dopamina en la Substancia Nigra del normal y del enfermo de Parkinson”. Wien. Klinische Wschr. 75, 309, 1963.
extrapiramidal. Aborda enseguida la influencia que tiene sobre él la acetilcolina y las substancias
5. Bernheimer, H.; Hornykiewicz, O: “Concentración disminuida del ácido homovanílico en el cerebro de hombres enfermos de Parkinson como expresión de la alteración del metabolismo central de la dopamina”. Klinische Wochenschrift 43, 711, 1965.
anticolinérgicas. Se revisa brevemente la histoquímica de la dopamina en las estructuras de dicho sistema tanto al estado normal como patológico. Se presenta la fórmula química de la
6. Degkwitz, R.; Frowein, R.; Kulenkampff, C.; Mohs, U.: “Sobre los efectos de 1 – dopa en el hombre y su influenciación mediante reserpina, clorpromazina, iproniazida y vitamina B6”. Klinische Wochenschrift 38, 120, 1960.
dopamina y su línea metabólica.
Se hace referencia a los tratamientos de los sindromes parkinsonianos con 1 – dopa por vías oral y venosa, así como también a las acciones de la reserpina, inhibidores de la mono-aminoxidasa, neurolépticos y timolépticos tricíclicos sobre la dopamina y, por ende, también sobre los síntomas extrapiramidales que ésta condiciona.
7. Birkmayer, W.; Hornykiewicz, O: “El efecto de L – 3,4 – dioxifenilalanina (dopa) en la aquinesia del parkinson”. Wiener Klinische Wochenschrift 73, 787, 1961. 8. Birkmayer, W; Hornykiewicz, O: “Otras investigaciones experimentales sobre 1 – dopa en el sindrome de Parkinson y en el parkinsonismo reserpínico”. Arch. Psych. Nervenkr. 206, 367, 1964. 9. Birkmayer, W; Hornykiewicz, O.: “Hallazgos experimentales y nuevos aspectos en enfermedades extrapiramidales”. Wiener Zeitsch. Nervenheilk. 23, 128, 1966.
Se presenta un esquema sobre la influencia de la intensidad de acción de las catecolaminas (incluyendo dopamina y serotonina) y de los fármacos arriba señalados en las funciones extrapiramidales, simpáticas, afectivas y psíquicas.
10. Bruck, J.; Gerstenbrand, F.; Grundig, E.; Prosenz, P.: “Modificaciones metabólicas en sindromes extrapiramidales y consecuencias terapéuticas provisorias”. Fortschr. Neurolg. Psychiatr. 33, 677, 1965.
Bibliografía
11. Degkwitz, R.: “Disquinesias tardías después de un tratamiento neuroléptico prolongado”. Conferencia en el NIMH-Worshop en Bethesda, 31 de Octubre al 2 de Noviembre,
1. Ehringer, H., Hornykiewicz, O.: “Distribución de noradrenalina y dopamina en el cerebro humano y su comportamiento de enfermedades del sistema extrapiramidal”. Klinische Wochenschrift 38, 120, 1960. 12. 1968.
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ACCIÓN TERAPÉUTICA DE DOXEPIN SOBRE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN78. Prof. Dr. Agustín Téllez Meneses, Dr. Raúl Aranda Brown79, Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza. La acción antidepresiva de esta droga está demostrada por la potenciación de la acción anfetamínica y neutralización de las acciones reserpínicas y tetrabenazínicas. Posee también una intensa actividad ansiolítica, revelada por estudios sobre la conducta de evasión condicionada en ratas, que se vio anulada por la acción del doxepin. Tiene, además, una importan te acción espasmolítica y relajante muscular.
Introducción El notable avance de la investigación psico-farmacológica en los últimos años se ha traducido en un enriquecimiento del arsenal terapéutico, que cuenta en la actualidad con un número importante de medicamentos con propiedades terapéuticas bastante definidas: tranquilizantes menores, sedantes ansiolíticos, antidepresivos, tranquilizantes mayores, etc.
El objetivo del presente trabajo persigue investigar las propiedades ansiolíticas y antidepresivas del doxepin en un grupo de pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados, de diversos diagnósticos, en los que el síntoma principal fue la ansiedad-angustia y la depresión, respectivamente.
Entre los psicofármacos más recientes se halla el doxepin que, de acuerdo a los estudios e investigaciones clínicas de diversos autores (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) es un fármaco novedoso, ya que es el primero en mostrar una doble acción: ansiolítica y antidepresiva.
Material y Método El doxepin es químicamente clorhidrato de 11-dimetil aminopropilidina6-H-dibenz (be) oxepina. Se trata, pues de un nuevo derivado dibenzoxepínico, con la siguiente fórmula de estructura:
Se seleccionaron 50 pacientes, 25 correspondientes al grupo Ansiedad y 25 al grupo Depresión. Por razones diversas abandonaron el tratamiento 12 pacientes, por lo cual el trabajo se referirá solamente a los 38 restantes (20 ansiedad y 18 depresión). Las edades, sexo y diagnósticos, así como la condición de ambulatorio u hospitalizado aparecen en las Tablas I, II, III y IV respectivamente.
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Texto publicado en Revista de Neuro-Psiquiatría, Nº 1, Septiembre de 1974, páginas 83 a 91. Pre-impresión efectuada con la autorización de la Dirección de la Revista y de los Autores. 79 Médico psiquiatra del Servicio B, Hospital Psiquiátrico.
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Tabla I Edad
Grupos de Edades 16 – 20 años 21 – 25 años 26 – 30 años 31 – 35 años 36 – 40 años 41 - 45 años 46 – 50 años 51 – 55 años 56 – 60 años 61 – 65 años Total
Ansiedad 2 3 6 2 4 3 20
Depresión 1 2 3 4 1 5 1 1 18
Total 3 5 9 6 5 8 1 1 38
Depresión 2 16
Total 6 32
Tabla II Sexo Ansiedad 4 16
Hombres Mujeres
Tabla III Diagnósticos (De acuerdo a la Clasificación O.M.S. – Revisión 1965) A – Grupo Ansiedad Diagnóstico Reacción de ansiedad sin síntomas somáticos (Nº 300.0) Psiconeurosis con síntomas somáticos circulatorios (Nº 305.3) Psiconeurosis con síntomas digestivos (Nº 305.5) Psiconeurosis con síntomas en otros sistemas (Nº 305.3) Reacción fóbica (Nº 300.2) Total
Número de Casos 13 3 2 1 1 20
B – Grupo Depresión Diagnóstico Depresión (reactiva) psiconeurótica (Nº 300.4) Depresión involucional (Nº 296) Total
Número de Casos 16 2 18
Tabla IV “Condición de ambulatorio u hospitalizado”
Ambulatorios Hospitalizados
Ansiedad 16 4
Depresión 14 4 321
Total 30 8
En síntesis, puede decirse que hubo franco predominio de mujeres (sólo 6 hombres en los 38 casos).
fueron suspendidos, a lo menos, una semana antes de iniciar el presente estudio. Las dosis de Doxepin fueron las indicadas en las Tablas V y VI, con 3 cápsulas al día como dosis inicial y el doble de ellas el día 11. Las cápsulas contenían 10 mg., de sustancia activa en el grupo “Ansiedad” y 25 mg., en el grupo “depresión”.
Los diagnósticos más frecuentes correspondieron a Reacción de ansiedad sin síntomas somáticos y a Depresión psiconeurótica. La mayor parte de los pacientes habían recibido tratamientos anteriores, en general, con escaso o nulo resultado que
Tabla V Ansiedad “Esquema Posológico” Días 1–3 4–7 8 – 10 11 – 14 15 - 28
Cápsulas (10 mg.) 1-1–1 1–1–2 2–1–2 2–2–2 2–2–2
Total Dosis (mg/día) 30 40 50 60 60
Tabla VI Depresión “Esquema Posológico” Días 1–3 4–7 8 – 10 11 – 14 15 - 28
Cápsulas (10 mg.) 1-1–1 1–1–2 2–1–2 2–2–2 2–2–2
El tratamiento duró 28 días en los 38 pacientes con estudio completo, es decir, con 5 controles del estado clínico: el primero antes de iniciar la terapia y los otro cuatro al término de cada una de las cuatro semanas de tratamiento.
Total Dosis (mg/día) 70 100 125 150 150
De los 12 pacientes que no completaron la cura: 10 no continuaron concurriendo a control y sólo en 2 (del grupo Depresión) se debió suspender el medicamento por efectos laterales desfavorables atribuibles a la droga.
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La evolución clínica fue hecha en los 5 controles señalados, ateniéndose a las escalas ponderadas de Hamilton (8,9) para Depresión y para Ansiedad. Además, se usaron simultáneamente escalas abreviadas, en que sólo se aplicaron 10 de los 21 síntomas de Hamilton para Depresión y 6 de los 13 síntomas de Hamilton para Ansiedad. Estas escalas abreviadas estaban formadas por los síntomas que se consideraron fundamentalmente en cada grupo.
En cada caso, además de los efectos terapéuticos se tomaron en cuenta los efectos laterales, tanto en su grado como en su persistencia o transitoriedad. Resultados Los resultados se muestran distribuidos en 6 grupos según el porcentaje de mejoría de cada paciente. Este porcentaje se obtiene de la diferencia del puntaje entre el primero y el último control en las respectivas escalas de Hamilton. El modelo de distribución de los resultados en los 6 grupos se describe a continuación:
Por otra parte, se hizo al final del tratamiento una evaluación clínica general, de la que no se informa en detalle, por coincidir ampliamente con la evaluación basada en las escalas de Hamilton. % de Mejoría 100 – 76 75 – 51 50 – 26 25 – 1 0 -1
Calificación Mejoría casi total o desaparición de los síntomas Mejoría marcada Mejoría moderada Mejoría ligera Sin modificación Peor
Los resultados correspondientes a los grupos Ansiedad y Depresión se muestran en la Tabla VII. Tabla VII “Resultados de grupos Ansiedad y Depresión”
Calificación Mejoría casi total o desaparición de los síntomas Mejoría marcada Mejoría moderada Mejoría ligera Sin modificación Peor
Ansiedad Nº Pacientes 10 4 3 2 0 1
Para evaluar los resultados de la Tabla VII en función del porcentaje de enfermos de cada grupo que se beneficiaron con la administración del psicofármaco en estudio, se consideraron como positivos los resultados superiores a un 25% de mejoría. En esta forma, puede decirse que Doxepin
% 50 20 15 10 0 5
Depresión Nº Pacientes 9 5 1 0 0 3
% 50 27,7 5,5 0 0 16,7
mostró acción terapéutica evidente en el 85% de los enfermos con Ansiedad y en el 83,2% de los pacientes con Depresión. Los efectos laterales estuvieron presentes en un tercio de los enfermos aproximadamente. 323
Fueron algo más frecuentes e intensos en el grupo “Depresión” (tratado con dosis mayores), en el que se dieron también los casos de suspensión del medicamento por esta causa (uno por excesiva somnolencia y otro por reacción alérgica).
Comentarios y Conclusiones El estudio realizado permite corroborar los resultados de la bibliografía que muestran un efecto terapéutico favorable del Doxepin en síndromes ansiosos y depresivos, muchos de ellos tratados antes, menos favorablemente, con diversas otras terapias. La pequeña diferencia en cuanto a mejor resultado en “Ansiedad” no es significativa.
Entre los efectos laterales, el más frecuente fue somnolencia que, generalmente, aparecía en los primeros días del tratamiento para luego disminuir o desaparecer al continuar la terapia.
Asimismo, en cuanto a efectos laterales, se comprueba buena tolerancia, que rara vez obliga a suspender el tratamiento. El hecho frecuente de la somnolencia inicial no interfiere, en general, con la actividad del paciente y aún puede ser aprovechado, desde el ángulo psicoterapéutico, como período de reposo o sedación que el enfermo puede estimar útil a su mejoría.
Otros síntomas laterales observados fueron sequedad de boca y mareos. En algunos enfermos los síntomas fueron difíciles de atribuir a la droga misma, pudiendo depender de la enfermedad principal. En todo caso, la tolerancia al medicamento parece, en general, muy buena en el total del grupo estudiado (10, 11).
Las escalas ponderadas de Hamilton para Depresión y Ansiedad muestran en este estudio su adecuación para la evaluación de estos síndromes y su alta correlación con el juicio clínico global.
324
Bibliografía 7. Poldinger, W. J.- The current state of antidepressive psychotropictherapy in Europe. Lecture at a Symposium on Psycho-pharmacology of the Academy of Psychosomatic Medicine, held al Freeport, the Bahamas on Dec. 8 and 9, 1968.
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9. Hamilton, M.- A rating scale for Depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1960, 23:56. 10. Pebay, F.; Bismuth, C. el Autret, A.Premier cas francais d’intoxication aigué par la doxépine. J. Eur. Toxicol. 6:77, 1969.
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11. Simeon, J.; Spero, M; Fink, Max.Estudios clínicos y electroencefalográficos con Doxepina. Psychosomatics 10:14, 1969.
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HOMENAJE PSICOPATOLOGÍA DE LOS TOXICÓMANOS80. Dr. Ruperto Murillo Costa. Este trabajo del Dr. Ruperto Murillo Costa fue publicado en la Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas, que editaba la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, en el año 1944, N° 2.
una explicación de los mecanismos que, a determinadas personas, pueden llevar al uso de algunos tóxicos. Esta explicación pretendemos hacerla desde el punto de vista de las funciones psicológicas más elementales, sin abanderizarnos con ninguna escuela psicológica en especial.
Dada la alta calidad científica del Dr. Ruperto Murillo Costa (Q.E.P.D.) y el interés actual del trabajo es que lo reproducimos en esta revista81.
En esta exposición, como decíamos anteriormente, no existe la pretensión de originalidad como tampoco la de enseñar nada nuevo; lo único que esperamos es ordenar los conocimientos que al respecto todos tenemos, en forma tal que nos facilite la comprensión y el correcto uso de la psicoterapia, en cualquiera de sus formas en el tratamiento de estos enfermos.
INTRODUCCIÓN La circunstancia especial de haber tratado un gran número de alcohólicos y una buena cantidad de otras formas de toxicomanías, nos ha despertado un interés especial por el conocimiento psicológico de esta clase de enfermos. Siempre o casi siempre, hemos observado, y en esto coincidimos con la mayoría, que detrás de la toxicomanía se encubre una alteración del psiquismo que es previa y, a nuestro juicio, condición indispensable para el establecimiento de una toxicomanía.
DEFINICIÓN DE TOXICOMANÍAS Siempre las definiciones envuelven problemas que se refieren a la comprensión o a la extensión de lo definido, problemas que rara vez se resuelven en forma satisfactoria. De las muchas definiciones que de toxicomanía hemos revisado, decidimos usar la de Dide y Guiraud con ligeras modificaciones introducidas por nosotros, y que dice así: “la toxicomanía es una tendencia patológica a la absorción, por cualquiera vía, de substancias tóxicas, generalmente medicamentosas, que provoca en el organismo un efecto pasajero de estimulación o frenación, y produce luego un estado de apetencia imperiosa con necesidad ulterior de aumento progresivo de las dosis”. Con esta definición se hace de inmediato la diferencia entre toxicomanía, que constituye la búsqueda pasional de un tóxico, con las intoxicaciones involuntarias y casuales, comúnmente de carácter
A estas alteraciones previas o de la época pretoxicomántica se agregan ulteriormente otros trastornos del psiquismo, que son derivados de la acción de la droga durante un tiempo más o menos largo. Este trabajo, que presentamos a la consideración de ustedes, no pretende en absoluto originalidad, sino que constituye una síntesis de las características psicológicas de estos pacientes, tanto antes como después del uso de las drogas. Trata también de enfocar el problema, esbozando 80
Texto publicado en la Revista de Psiquiatría, Año X, Volumen 4, páginas 40 a 45. Octubre – Diciembre de 1993. 81 Fragmento que aparece en Revista de Neuro-Psiquiatría, N° 1. Septiembre de 1974.
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profesional como, por ejemplo, la fosfórica, la plúmbica, la oxicarbonada y la manganésica, que entre nosotros ha cobrado alguna importancia.
CAUSAS DE LA TOXICOMANÍA Las causas que llevan a la toxicomanía tienen todas, cualquiera que ellas sean, un común denominador que es la de colocar al individuo, sea por dolores físicos o psíquicos, en condiciones de inferioridad de cualquier naturaleza en relación al resto de sus congéneres, lo que en el fondo de su personalidad les hace ver como remota o imposible la obtención de placer o placeres biológica o psicológicamente normales, a los que todo ser humano aspira de modo fatal. Esta circunstancia genera estados de insatisfacción o de tensión psicológica que buscan necesariamente una válvula de escape o un mecanismo compensatorio en el uso de drogas, que constituyen en la fantasía de estos individuos una ofrenda de satisfacción artificial.
La toxicomanía, aun cuando es una intoxicación de carácter agudo, subagudo o crónico, adquiere características especiales con respecto a las anteriores citadas, por cuanto involucra una necesidad imperiosa, tiránica, como han dicho algunos, de las drogas correspondientes. Nuestras anotaciones se basan especialmente en la observación de alcohólicos, que son el material más abundante de nuestra experiencia, pero también en el estudio de otras formas de toxicomanías, tales como la morfinomanía, la dolentalmanía, la cocainomanía, la bencidrinomanía y algunas otras formas menos frecuentes que nos ha tocado conocer. La ingestión de cualquier toxina ocasiona en el organismo alteraciones de los distintos tejidos, órganos y sistemas, pero en forma muy especial su acción se ejerce sobre el sistema nervioso con repercusiones ulteriores en el psiquismo del enfermo, que es lo que nos interesa especialmente.
Con el objeto didáctico de ordenar un tanto la exposición y el análisis de la infinidad de causas que, a nuestro juicio, pueden llevar a la toxicomanía nos atrevemos a clasificarlos en la siguiente forma: 1. Causas congénitas
Quien ha estado en contacto con toxicómanos ha podido darse cuenta que en la enorme mayoría de ellos, fuera de los síntomas propiamente tóxicos, existen alteraciones psicológicas previas que podrían resumirse en sentimientos de minusvalía debido a claras personalidades psicopáticas o cualquier otra clase de trastornos orgánicos, endocrinos, ambientales, traumáticos, tanto psíquicos como físicos, que contribuyen a formar el terreno propio y fácil en el cual es posible se injerte una toxicomanía.
Personalidades psicopáticas. Entre las múltiples causas congénitas queremos referirnos en forma especialísima a las personalidades psicopáticas que, a juicio de todos, encierran una gran importancia. El mayor porcentaje de nuestros enfermos (alrededor del 90%), se puede incluir entre alguna de ellas. Revisaremos las personalidades psicopáticas que más frecuentemente encontramos entre los toxicómanos. Así, en la personalidad asténica, cuya característica esencial es la tendencia a la inactividad o al rápido agotamiento, comprendemos que forzados estos individuos por las exigencias 327
de la lucha por la vida, busquen el estímulo necesario para la acción en alguna droga que les permita realizar la actividad mínima vital y que posteriormente se transformen en esclavos de su uso. En la personalidad psicopática compulsiva, entendemos que busquen en el efecto de las drogas un camino que los libre de la angustia provocada por la rigidez tiránica de sus obsesiones. Los toxicómanos de esta clase presentan en general de característico, la forma obsesiva y llena de ceremonias con que realizan sus hábitos viciosos. En la personalidad psicopática explosiva, homologada por la mayoría de los autores con el temperamento epileptoide, no es raro encontrar alcohólicos cuya característica es la de presentarse en forma de crisis de dipsomanía, considerada por muchos en la calidad de equivalentes.
debido a la facilidad con que chocan con el ambiente originada por la disconformidad que existe entre la autovaloración y la heterovaloración. Entre los psicópatas perversos se encuentran toxicómanos cuya explicación estaría en la falta de conceptos éticos, en la intensidad de sus tendencias instintivas antisociales y en el déficit de la capacidad de inhibición (hipobulia), etc. Las personalidades psicopáticas esquizoídeas, según la expresión de Mira y López, que no viven en el mundo sino al lado de él, son también presas de las drogas, buscando en ellas las satisfacciones que no encuentran ni en sí mismos ni en sus escasas o nulas relaciones con el ambiente. En la personalidad psicopática hipocondríaca se entiende que pueden llegar a la toxicomanía a través de la búsqueda incesante de medicamentos que los libren del sufrimiento provocado por tales o cuales molestias y dolores.
En la personalidad psicopática inestable, cuya característica es la labilidad extrema de sus proyectos, afectos y estados de ánimo, se injertan toxicomanías en los períodos en que los cambios los llevan a fracasos de cualquier especie. Los toxicómanos de esta clase, en general sanan, debido a la misma inestabilidad de sus afectos. La personalidad histérica también constituye un terreno propicio para las toxicomanías en función de la enorme sugestibilidad que dichos enfermos presentan, por lo cual se hacen presa del proselitismo de otros toxicómanos. Además son gente, que en general, por snobismo o por moda, en determinados ambientes, caen en los vicios. El gran número de artistas toxicómano encontraría su clasificación en este grupo. En la personalidad cicloide, el peligro de llegar a la toxicomanía está dado tanto en los períodos de exaltación en que buscan siempre más y más, o en los períodos de depresión, como un medio de contrarrestar el dolor psíquico o su inactividad buscando estímulos. La personalidad sensitivo-paranoide también encierra un buen número de toxicómanos
Psicosis endógenas o constitucionales. No nos extenderemos en su análisis por cuanto valen para ellas en forma subrayada lo dicho a propósito de las personalidades psicopáticas, pues éstas serían esencialmente la psicosis maníacodepresiva, la esquizofrenia en sus distintas formas, la epilepsia, los delirios crónicos, etc. Trastornos constitucionales orgánicos, deficitarios de cualquier especie pueden arrastrar con facilidad a las toxicomanías, porque también llevan ese sentimiento de inferioridad basal al cual nos hemos referido con tanta insistencia. Éstas serían malformaciones congénitas de los órganos de los sentidos, del aparato esqueleto-muscular, graves deformaciones estéticas, alteraciones groseras de órganos interiores fundamentales, como cardiopatías congénitas, etc.
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disminución clara de su capacidad respiratoria. También se incluyen aquí todos los trastornos endocrinos, especialmente hipofisiarios, suprarrenales o gonadales, que de suyo constituyen una seria dificultad o imposibilidad en el logro de satisfacciones instintivas fundamentales. No olvidemos tampoco estados fisiológicos especiales, tales como el embarazo, en el cual es relativamente frecuente ver aparecer algunos trastornos psíquicos entre los que se encuentran la tendencia al uso de drogas y, en especial, del alcohol, en forma de crisis dipsománicas, aun en personas que en su estado normal son de ética intachable. Los trastornos del sistema neurovegetativo, con predominio del vagal o simpático, generan desagradables trastornos de la cenestesia que en muchas ocasiones son también causa de toxicomanía.
2. Causas adquiridas Entre este gran grupo de causas, que por el enorme número que envuelven se nos escaparía una gran parte, nos referimos en especial y en forma sucinta a las que consideramos de mayor importancia. Psiconeurosis reaccionales. Como sabemos, las psiconeurosis reaccionales son el fruto de choques bruscos del individuo con el ambiente, que producen estas alteraciones. Entre ellas debemos recordar las provocadas por desgracias irreparables (muerte de un ser muy querido, serios compromisos de la vida económica, desilusiones amorosas, etc.). Queremos referirnos en forma muy especial a las psiconeurosis sexuales, que crean en los hombres el más intenso de los sufrimientos de minusvalía que muchas veces los llevan al suicidio y en un gran número se refugian en las toxicomanías.
Afecciones dolorosas de larga duración. Sería innecesario entrar a considerarlas en detalle, pero destaquemos en forma especial y por su frecuencia las neuralgias y neuritis, los síntomas anginosos y las afecciones traumáticas dolorosas de larga duración, tales como fracturas óseas o estados postoperatorios, cólicos hepáticos y renales, etc.
Psicosis reaccionales. Valga para éstas lo mismo que para las psiconeurosis de esta clase. Causas ambientales. Entre éstas tenemos que destacar en forma especial el mal ejemplo recibido, sea en el medio familiar, profesional o social, que puede llevar por cualquier razón al uso de determinadas drogas. También deseamos considerar como posible la crudeza exagerada de determinados climas, sea en el sentido de frío o de calor, como asimismo la miseria económica. Recordemos también la falta de entendimiento con las personas del medio familiar.
Un último grupo de causas adquiridas estaría constituido por determinadas avitaminosis. Según se deduce de los experimentos del Profesor Jorge Mardones Restat, determinada carencia de un factor del complejo B, llevaría a las ratas de experimentación carenciadas en dicho factor, a elegir sus alimentos entre los que han sido previamente alcoholizados (psicopatología general).
Causas fisiopatológicas. Entre ellas hemos observado la presencia de trastornos adquiridos en la función respiratoria, que generan estados de angustia, como es el caso de algunos tuberculosos y asmáticos crónicos con
Cualquiera sea la causa que lleve a la toxicomanía, hay siempre un factor común que está construido por ese sentimiento de inferioridad
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e insatisfacción que encontramos en todo
De tanta importancia como el funcionamiento de las reacciones emocionales primarias nos parece, en el sentido de causa psicopatológica abisal de las toxicomanías, el funcionamiento incompleto de los mecanismos de compensación y adaptación psíquica, los que en el fondo serían los que impiden que los conflictos entre individuo y ambiente se solucionen en la forma de reacción afectuosa. Así, si la catatimia no funciona en forma suficiente regulando la realidad externa, en el sentido del más o del menos, ajustándola a las aspiraciones o necesidades del sujeto, él crecerá en este estado de inconformidad. Si la proyección no desplaza lo suficiente las tendencias afectivas del sujeto que les son incómodas hacia otro sujeto; si la racionalización no es muy perfecta para autosatisfacerse; si la realización imaginaria del deseo no se produce en forma clara y satisfactoria; o si la sublimación no se realiza en el sentido del cambio del objeto hacia algo más alto que el objeto estímulo, veremos que, por la angustia o insatisfacción consecuencial a estos imperfectos funcionamientos de los mecanismos normales de compensación y adaptación psicológica, el individuo se verá arrastrado a la búsqueda de mecanismos artificiales o artificiosos que, como las drogas, aunque satisfagan sus aspiraciones de felicidad, lo sean sólo en apariencia.
toxicómano que analizamos más o manos profundamente. La explicación de este proceso general estaría en la imposibilidad del correcto funcionamiento de las actividades psicológicas fundamentales, tales como las reacciones emocionales primarias y en los mecanismos de compensación y adaptación psicológica.
Así, si recordamos que las tres reacciones emocionales primarias son: 1°, la reacción catastrófica, que en su ausencia soluciona la lucha del individuo con el medio, huyendo el primero dentro de sí mismo, es decir, alejándose del ambiente y con ello de la realidad objetiva externa, y 2°, que la reacción agresiva o colérica soluciona la lucha entre individuo y ambiente, aparentemente en beneficio del primero, pues éste actúa en forma agresiva contra aquél; y 3°, que la reacción afectuosa representa en su base la transacción entre el individuo y el ambiente, sin que en realidad se establezca lucha sino que un claro entendimiento. En aquellos individuos donde el mayor número de sus reacciones son de este tipo, difícilmente veremos aparecer la angustia o la insatisfacción que llevaría fatalmente a la búsqueda de satisfacciones artificiales, las cuales serían las drogas. Y, por el contrario, aquellas personas donde predominan las reacciones catastróficas o coléricas son fácil presa de insatisfacciones que constituyen la esencia psicológica de las toxicomanías. A este respecto, es interesante anotar como Mira y López considera que los individuos psicológicamente más diferenciados son aquéllos en los cuales predominan las reacciones emocionales primarias de tipo afectuoso.
Con estas explicaciones pretendemos dar una pequeña luz en la comprensión de los mecanismos de ese estado de menor valencia, que es el factor común de todas las causas que hemos anotado como preparadoras del terreno en que prenderán las toxicomanías. Las palabras de “contagio mental”, que tantas veces oímos como explicación de estos vicios, sonarían huecas si no existiera ese terreno en el cual puedan prender con facilidad.
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determinados movimientos. Vemos aparecer trastornos alucinatorios en casi todas ellas, especialmente en el alcoholismo, en la cual constituye una entidad clínica bien diferenciada con alucinaciones características. La cocainomanía también produce alucinaciones que se refieren especialmente al sentido del tacto. Son características las alucinaciones en que los enfermos sienten que en su cuerpo se desplazan infinidad de insectos que los hacen sufrir intensamente. También son frecuentes las alucinaciones visuales y auditivas terroríficas. En otras ocasiones se presentan las llamadas alucinaciones liliputienses, en que el cocainómano ve ante sí figuras humanas diminutas que siempre se burlan de él.
TRASTORNOS PSÍQUICOS ADQUIRIDOS POR LAS TOXICOMANÍAS Aun cuando este aspecto encierra, a nuestro juicio, menor interés que aquéllos a los cuales nos hemos referido, los trataremos en forma sucinta para completar el tema que nos hemos propuesto.
Como las alteraciones sufridas en el psiquismo de los enfermos, por el uso de las drogas, son muy extendidas a las distintas funciones psíquicas, las analizaremos siguiendo un orden en las funciones y no en las toxicomanías. Atención. Esta función se haya comprometida bajo la acción de casi todas las drogas, ya sea en el sentido de exageración o disminución. Habrá una hiperprosexia voluntaria o activa bajo el efecto de drogas tales como la bencedrina, el café, el té y el tabaco. Una hiperprosexia espontánea en el primer grado de la intoxicación alcohólica muy similar a la del maníaco y una hiperprosexia de carácter más o menos general con todas aquellas drogas que, como los barbitúricos, tienden a disminuir la actividad de los procesos mentales o con el uso prolongado de cualquiera de las otras.
Consciencia. La consciencia llega a alterarse con el uso de cualquier droga a condición de que las dosis sean suficientemente altas. Hay estrechamiento del campo de la consciencia y, a veces, desorientación témporo-espacial.
Percepción. Es en esta función donde los efectos de las drogas se hacen sentir en forma, tal vez, más intensa. Así, vemos aparecer fenómenos de ilusión con el uso de alcohol, de la morfina y del sulfato de bencedrina.
Asociación de ideas. Vale para ellas casi lo mismo que para la memoria; está exaltada con las pequeñas dosis de alcohol, de bencedrina, de cocaína, etc., en tal forma que es uno de los motivos por el cual los artistas escasamente dotados, buscan en ellas un estímulo. En cambio, las dosis mayores o el tiempo prolongado de su uso produce una lentitud en las asociaciones y otras veces trastornos cualitativos de ellas que pueden llevar a la pseudoincoherencia y aun a la incoherencia verdadera.
Memoria. Esta función se encuentra generalmente exaltada con las pequeñas dosis de cualquier droga, salvo con los barbitúricos. Pero es una de las más lábiles con el aumento de las dosis o con la prolongación de su uso en el tiempo. Casi todos van perdiendo su capacidad de fijación y la evocación se hace lenta e insegura.
Es el caso de uno de nuestros enfermos de profesión pintor que, en una ocasión, pintando un cuadro bajo los efectos de altas dosis de bencedrina, vio cómo los personajes por él pintados ejecutaban 331
Juicio. El juicio puede alterarse con frecuencia por el uso de las drogas; así, estimulantes llevan a la producción de ideas delirantes, o mejor dicho, deliriosas de matiz expansivo. Debemos recordar de forma especial la celotipia o delirio de celos, frecuente en los alcohólicos crónicos y también en los cocainómanos. Interpretaciones delirantes nos ha tocado observar en uno de nuestros enfermos, que era simultáneamente cocainómano y morfinómano. En las arrugas de un papel cualquiera leía palabras que decían relación a posibles infidelidades de su mujer; y luego al salir a la calle, si era observado por cualquier transeúnte o si alguien se reía por cualquier razón, era porque ellos sabían algo o todo de lo que él había leído en las letras ilusorias de las arrugas del papel.
Instintos. Éstos se encuentran profundamente alterados con el uso de las drogas. Así vemos que el de conservación disminuye en forma tal, que es frecuente observar ayunos prolongados en especial en los alcohólicos, morfinómanos y cocainómanos. En la esfera del instinto sexual, también observamos serias repercusiones. Es característico ver cómo en casi todos los toxicómanos existe una exacerbación marcada de la libido, con una disminución evidente de la potencia sexual, lo cual los lleva, para obtener satisfacciones, a las más variadas perversiones del instinto sexual. Lenguaje y escritura. En estas dos actividades aparecen alteraciones más o menos claras, que son más bien consecuencia de trastornos neurológicos, tales como la disartria del alcohólico, como el temblor que le da la escritura festoneada.
Inteligencia. Podemos decir casi con certeza que el uso de todas las drogas lleva a la larga a una disminución franca de la inteligencia. Especialmente el alcoholismo y la morfinomanía que producen cuadros pseudo-demenciales.
Actividad. Tal vez todas las toxicomanías se exteriorizan en una disminución y en una irregularidad del rendimiento en el trabajo de estos enfermos. Alternan cortos períodos de hiperactividad relativa, correspondientes a las fases de estimulación, con largos períodos de hipoactividad, que cada vez se van haciendo más extensos y frecuentes hasta llegar a hacerlos incapaces de la actividad necesaria para ganar el mínimum vital y los vemos transformarse, primero en parásitos de sus círculos íntimos y familiares y luego en verdaderos parásitos sociales.
Imaginación. Exaltada en un comienzo en casi todos los toxicómanos, hasta tal punto que casi todos se transforman en fabuladores y mitómanos, se les ve decaer en las fases finales, hasta transformarlos en majaderamente aburridores. Afectividad. Encontramos euforia en el uso de casi todas las drogas. Así, con el alcohol, con la bencedrina, con la cocaína y con el café, los enfermos –en general- buscan la producción de dicha euforia.
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Ética. Es en la esfera moral seguramente donde más se expresan las huellas de las toxicomanías. Los vemos perder poco a poco el sentimiento del deber y luego pervertirse en todas las manifestaciones éticas hasta tal punto que en muchos de ellos no existe reparo para caer en las mayores perversiones, tanto en sus manifestaciones espontáneas como para el logro de sus drogas. Se transforman en embusteros y ladrones, perversos sexuales, y aun a veces llegan a negociar impúdicamente con el recato y honradez de personas dependientes de ellos, aun cuando sean sus esposas y sus hijos. No es raro encontrar también actos incestuosos entre los toxicómanos.
RESUMEN Y CONCLUSIONES Sintetizando lo expuesto, podemos decir que las toxicomanías aparecen siempre en personalidades que tanto psíquica como físicamente se encuentran en condiciones de minusvalía para el logro de las satisfacciones naturales. Bajo una toxicomanía se encubre siempre algo más, que es necesario descubrir siempre, para poder realizar una correcta terapia. Nada ganaríamos con quitar al enfermo el uso de su droga si no corregimos tanto su ambiente interno como externo, que sería el único medio verdadero de conseguir una completa recuperación. Planteamos también el problema que en el fondo de las innumerables causas se encuentra una alteración del perfecto desenvolvimiento, tanto de las reacciones emocionales primarias como de las funciones de adaptación y compensación psicológicas.
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el problema existencial del hombre frente a un mundo frustrante, no es ni nuevo ni único. Es, por el contrario, periódico y recurrente coincidiendo con épocas en las cuales la inseguridad, la inestabilidad, la angustia y las frustraciones se hacen más marcadas y frecuentes; nadie podría dudar que la época actual es, a pesar de todos los progresos científicos y técnicos, una de las que provoca mayor ansiedad e inseguridad tanto del presente como del futuro. Es fácil comprender entonces que la juventud actual sufriendo esta inestabilidad y, por otra parte, por el progreso de los medios de comunicación, sea presa de un contagio por el consumo de drogas.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL CONSUMO DE DROGAS ENTRE ADOLESCENTES82 Dr. Ruperto Murillo Costa. Nota de la Dirección: En 1970, el Profesor Dr. Ruperto Murillo Costa, cuyo sensible fallecimiento interrumpió una importante línea de investigación científica, escribió este artículo en que señala los peligros que conlleva el consumo de drogas.
Hago el presente artículo movido por la impresión personal que me ha causado y por el impacto nacional que ha tenido, el caso de una niña de 13 años que por la ingestión de Diabinese se encuentra en estado de descerebración en el Instituto de Neurocirugía.
Si echamos una mirada retrospectiva veremos cómo el hombre insatisfecho siempre ha tendido a buscar, cuando por cualquier razón tiene un sentimiento de inferioridad que le hace ver como remota e imposible o insuficiente el logro de las satisfacciones normales, una satisfacción compensatoria y artificial en el uso de diferentes substancias. Así el alcohol ha sido consumido por la humanidad prácticamente desde los albores de la historia. La cocaína tan difundida en su uso toxicómano fue descubierta el siglo pasado y considerada, al comienzo, por la medicina oficial como “un don del cielo”, para el tratamiento de muchas afecciones en las cuales se pretendía aminorar el dolor físico o moral. Hasta Sigmund Freud cayó en el error de afirmar que la cocaína era un medicamento estimulante, inofensivo y eficaz para el tratamiento de la neurastenia. El opio usado en Oriente desde tiempos inmemoriales invadió durante el siglo pasado tanto Europa como Estados Unidos. Fue usado primero medicamentosamente y luego en forma viciosa, tanto en inhalaciones de vapores o de ingestión del láudano que es una tintura de opio; se dice que a fines del siglo pasado había en Estados Unidos más de un millón y medio de opiómanos entre los cuales hubo
En cuanto al detalle del hecho no tengo informaciones directas. Sé que consumió una alta dosis de dicho medicamento antidiabético, que tiene como efecto en el organismo bajar el nivel de glucosa en la sangre. Este caso, evidentemente, no está en relación directa con el consumo habitual de drogas, salvo en lo referente al acto impulsivo y muy probablemente consecuencial a un contagio medio ambiental de ingerir grandes dosis de algo para como dicen “volar”, en un intento de escapismo o fuga de la realidad. El grave estado y muy probablemente el pronóstico fatal de esta chica es debido a una alteración anatómica y fisiológica del cerebro, por el consumo casi total de glucosa que dicho órgano necesitaba con la consecuente anoxia y muerte celular. En cuanto al consumo actual de drogas, como medio paliativo para enfrentar 82
Texto publicado en Revista de Neuropsiquiatría e Información de Medicina General, Hospital PsiquiátricoServicio Nacional de Salud, páginas 5 a 7, Marzo – Abril de 1977. 1
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adictos tan importantes como Edgar Allan Poe, D. Quincey y Colerydge, quienes magnificaron sus efectos definiéndolo como medio maravilloso de evasión de la realidad y logro de la paz interior. La morfina, extraída del opio, también fue usada y en un tiempo se pensó que no era dañina ni producía acostumbramiento siempre que fuera usada en forma de inyecciones. Sabemos, además, lo que después ocurrió y en la forma que se extendió su uso por el mundo y los estragos que ha hecho. Con la heroína ocurrió otro tanto, y aun con los inocentes jarabes para la tos que tienen Codeína que de pronto fueron descubiertos hace pocos años por los drogadictos ingleses como fácil medio para “volar”. En Chile ha ocurrido otro tanto.
Recordemos sólo algunos como el Meprobamato y benzodiacepinas entre los primeros y entre los segundos los barbitúricos, el cloral y los bromuros. Igual cosa ha ocurrido con medicamentos psicoestimulantes como la bencedrina, dexdrina, anfetamina, etc. Durante el último tiempo han adquirido gran difusión substancias alucinógenas o psicodélicas tales como el Ácido Lisérgico (LSD), que produce como sabemos estados de hipersensibilidad con la sensación subjetiva de percibir el mundo externo en forma más grata e intensa y el mundo interno en forma más clara; así encontramos entre sus usuarios muchos que andan en busca de “encontrarse a sí mismo”. El LSD también produce alucinaciones coloreadas y de formas geométricas similares a las de la primera época cubista. Personalmente tuve la suerte de asistir en Estados Unidos al primer experimento en que un médico psiquiatra, y solamente con fines de estudio, se hospitalizó durante un fin de semana para someterse y testimoniar los efectos del LSD. Esto ocurrió en 1953. El médico a quien nos referimos, distinguido psiquiatra y actualmente profesor en una universidad norteamericana, es además músico y pintor, circunstancia que durante el experimento nos permitió oírlo ejecutar algunas obras que habitualmente tocaba, con una calidad ejecutoria muy superior y expresando mediante gestos y aspavientos absolutamente inusuales en él su extrañeza y asombro por el contenido y la calidad de estas obras.
Los anestésicos que, además de ser usados como tales, han sido también mal usados por drogadictos buscando en ellos efectos secundarios. Podríamos citar muchos ejemplos, pero por razones de tiempo y espacio nos referiremos a sólo algunos: el Protóxido Nitroso, más conocido con el nombre de gas hilarante (que hace reír), el éter que en pequeñas dosis produce una especie de grata borrachera eufórica; igual cosa ocurre con el cloruro de etilo y el conocido cloroformo y con un pariente químicamente muy cercano de este último, el tetracloruro de carbono usado como disolvente de grasas y como extinguidor de fuego que ha sido también descubierto por los drogadictos nacionales, quienes se han consumido en inhalación prácticamente, utilizando todos los extinguidores de fuego de Santiago siempre en su intento de “volar”, pero en este caso con un grave saldo en contra: ya se ha producido la muerte de algunos muchachos que por esta intoxicación han sufrido la atrofia aguda del hígado.
han
Durante el experimento obtuvimos que dibujara y pintara las alucinaciones que estaba experimentando, las que posteriormente fueron exhaustivamente estudiadas por nuestro grupo de trabajo, tanto desde el punto de vista representativo como psicodinámico.
También los sedantes e hipnóticos sido descubiertos y mal usados. 335
Sin pretender agotar el tema, pues sería para muy largo, quiero referirme en forma sucinta a la tan famosa marihuana que, como sabemos, se obtiene de las hojas y flores del cáñamo (Cannabis Sativa) y que aun cuando se ha usado desde muy antiguo, ha adquirido en la actualidad un gran prestigio y afición entre los enfermos drogadictos. Esta substancia recibe diferentes nombres en distintas partes del mundo; así en Estados Unidos y América Latina se la conoce con el nombre de Marihuana, cuya etimología al parecer viene de México donde la llamaron primitivamente María Juana. En el Medio Oriente fue y ha sido usada bajo el nombre de hashish, una resina obtenida también de las flores del cáñamo que es diez veces más activa que la marihuana. Se dice que el nombre hashish dio origen a la palabra asesino. En India se la conoce con el nombre de Bahn y en Rusia es conocida como Anasha. Esta substancia fue usada primitivamente como medio de obtener determinados éxtasis místicos en algunas religiones orientales; después se le usó como calmante y analgésico y otros fines, ahora desgraciadamente en la forma de toxicomanía.
de la agresividad positiva y ajustada, en cambio, se libera una agresividad primitiva sonsa y destructiva. Existe también una notable disminución del interés sexual. Es frecuente la sensación onírica o de ensoñación con liberación similar a la intoxicación alcohólica acompañada de frecuentes y abundantes risas descontroladas. En los individuos que en la vida normal tienen dificultades de contacto o son inhibidos, se presenta una cierta facilidad de empatía o contacto con los demás. Es de advertir, sin embargo, que bajo el efecto de la marihuana no hay ningún aumento de la creatividad, al igual que ocurre con todas las drogas. Esto ha sido muy bien estudiado por el profesor Gantt, seguidor de los trabajos de Pavlov en Estados Unidos, quien afirma categóricamente que ningún cerebro sano y normal bajo el efecto de ninguna substancia produce ni más ni mejor que en ausencia de ellas. Solamente los cerebros cansados o alterados pueden mejorar momentáneamente su rendimiento bajo el efecto de algunas drogas. Además de los efectos psíquicos, antes dicho, se produce también un relajamiento intelectivo y conductual. La abulia o falta de voluntad para la realización y cumplimiento de sus deberes se hace cada vez más presente, lo que altera la convivencia social del individuo. Así los jóvenes habituados a la marihuana comienzan por sentirse incomprendidos por su medio familiar con el cual chocan y al que tienen tendencia a abandonar. Igual cosa ocurre con el medio social general pues no son capaces de tolerar las mínimas exigencias de obligaciones y cumplimientos. Este fenómeno según algunos autores sería lo que llaman el Síndrome Amotivacional, que en nuestro medio aún no está descrito.
Entre los efectos dañinos de la marihuana nos referiremos principalmente a aquéllos que afectan a la esfera psicológica y, por ende, a la conducta. A los pocos minutos de absorbida del humo de los “pitos de hierba”, el individuo sufre de alteraciones en su esfera sensorial especialmente en relación con la vista y el oído. Le parece ver el mundo más intenso y más profundo con la sensación de “como más verdadero”; paralelamente les parece tener una mayor captación del presente con casi absoluta exclusión del pasado y del futuro; también la apreciación del tiempo es diferente, ya sea más largo o más corto, sensación de liberación o “autenticidad” interna, lo que según ellos les permite ser “más uno mismo”; también se manifiesta disminución 336
Últimamente he notado en mis pacientes que usan marihuana por tiempo largo (meses o años) la tendencia, por esta apatía general, al uso de drogas estimulantes como las Anfetaminas e incluso Cocaína y finalmente aparecen ya casos esporádicos de morfinomanía que, como todos sabemos, crea la esclavitud de la dependencia física.
Entre las drogas psicoactivas existen algunas que pueden producir dependencia, concepto que entramos a explicar de acuerdo al criterio de la Organización Mundial de la Salud. La dependencia de las drogas puede producirse de dos maneras fundamentalmente:
Con esto creo haber dado una noción de lo que en cuanto a drogas está sucediendo especialmente en nuestro país de acuerdo a mi experiencia.
1. Adicción o dependencia física. Por adicción se entiende el estado de intoxicación periódica o crónica por el consumo repetido de una droga.
FARMACODEPENDENCIA83. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza84.
Sus características son: I.
PARTE GENERAL Una necesidad o deseo compulsivo (irresistible) de continuar usando la droga y de obtenerla por cualquier medio.
Conceptos generales La farmacodependencia es un estado psíquico y en ocasiones también físico, debido a la interacción entre un organismo vivo y una droga y que se caracteriza por las modificaciones del comportamiento y otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una compulsión a ingerir la droga en forma continua o periódica, con el objeto de volver a experimentar sus efectos psíquicos y en ocasiones para evitar la angustia de la privación. Este estado puede o no acompañarse de tolerancia. Un mismo individuo puede ser dependiente de varias drogas.
Tendencia a ir aumentando las dosis. Esto es lo que se llama tolerancia. Existencia de dependencia física de la droga, lo que se traduce por síntomas de privación. Éstos son síntomas principalmente físicos que se producen con la suspensión de la droga. Efectos perjudiciales para individuo y para la sociedad.
Droga psicoactiva es aquella sustancia capaz de modificar el rendimiento psicológico y la conducta individual, induciendo cambios funcionales u orgánicos en el sistema nervioso central.
2. Habituación psicológica.
o
el
dependencia
La habituación se ha definido como la condición que resulta del consumo repetido de una droga. Sus características son:
83
Texto publicado en el libro “Manual de Psiquiatría”, de Dr. Mario Gomberoff y Dr. Patricio Olivos, (1986), Capítulo 10, páginas 179 a 187. Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile. 84 Psiquiatra Servicio A y Consultorio Externo, Hospital Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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Deseo, pero no compulsivo, de continuar usando la droga por la sensación de bienestar que produce.
Estimulantes del sistema nervioso central: -
Poca o ninguna tendencia a aumentar las dosis, es decir, no se produce tolerancia. Algún grado de dependencia psíquica, pero ausencia de dependencia física, es decir, no hay síntomas de privación.
Alucinógenos: -
Marihuana Dietilamida del ácido lisérgico o LSD - Mescalina - Bufotenina - Psilocibina
Los efectos perjudiciales, cuando existen, se refieren ante todo al individuo.
Sustancias no clasificadas:
Drogas que producen dependencia:
-
1. Drogas que producen dependencia física y psíquica: Alcohol Barbitúricos Opiáceos (morfina derivados sintéticos)
Xantinas (té, café, yerba mate) Nicotina Anfetaminas y otros anorexígenos Cocaína
Inhalantes Antiparkinsonianos Analgésicos
Consideraciones finales y
sus En la parte especial nos referiremos a las drogas que más comúnmente son usadas en nuestro medio y que, por lo tanto, más importancia medicosocial presentan.
2. Drogas que producen dependencia psíquica: Tranquilizantes menores o ansiolíticos.
Dejando aparte el alcohol, ya que será tratado en forma individual, nos referiremos al uso de las siguientes drogas: morfina, barbitúricos, anfetaminas, cocaína, tranquilizantes menores o ansiolíticos, marihuana, LSD, inhalantes, antiparkinsonianos (Artane®).
Derivados benzodiazepínicos y meprobamatos (éstos están suprimidos de la farmacopea y es discutible si también pueden producir dependencia física).
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Antes de describir cada una de las farmacodependencias producidas por estas drogas, diremos que es fundamental tener en cuenta que todas ellas en el estado de intoxicación aguda pueden dar origen a un cuadro de reacción exógena aguda y que muchas de ellas, usadas en forma crónica, dan origen a un psicosindrome orgánico cerebral (demencial).
suprimiendo inhibiciones psíquicas, necesidades y molestias corporales (dolor). Se produce la euforia morfínica de corta duración (minutos). Al cabo de algunas horas desaparecen los efectos agradables y retornan las molestias (síntomas de privación) y el medio más fácil de suprimirlos es repetir e ir aumentando las dosis.
De fundamental importancia es tener en cuenta que, generalmente, detrás del uso de una droga existe una patología de base, siendo el abuso de la droga un síntoma de esa afección. Entre éstas tenemos que destacar la esquizofrenia, epilepsia y los estados depresivos.
En la morfinomanía, la personalidad desempeña un papel muy importante: se trata de individuos asténicos, impresionables, quejumbrosos y depresivos o de personalidades con rasgos de carácter, entre los que sobresale el afán de notoriedad. Muchas veces su uso comienza a raíz de una indicación terapéutica y es más frecuente en personas que tienen la droga a su alcance.
A esto nos referimos los clínicos cuando hablamos de toxicomanía o farmacodependencia sintomática. Como se comprenderá, en estos casos, además del retiro de la droga, es primordial tratar la patología de base. II.
El efecto agradable de la droga es cada vez menor, por lo que el sujeto se ve obligado a ir aumentando las dosis. A la larga, la droga va produciendo alteraciones del carácter y de las funciones intelectuales.
PARTE ESPECIAL
1. Morfina (y sus sustitutos sintéticos: meperidina)
El daño de las funciones intelectuales se manifiesta por debilitamiento objetivo de la atención y la memoria. El ánimo se hace cambiante o hipomaníaco. La voluntad desmejora en todo aspecto y es frecuente el empleo de los medios más reprochables para conseguir la droga.
Concepto general: La morfina es un derivado del opio. Ha sido la droga que con mayor eficacia ha combatido el dolor, pero al lado de su acción analgésica tiene una acción euforizante que entraña un grave riesgo, especialmente en personas predispuestas.
El aspecto físico del morfinómano es el siguiente: semblante pálido de color amarillento sucio, miosis. El paciente se adelgaza progresivamente, la piel se pone pálida, seca y marchita, con abscesos en relación al lugar de las inyecciones, las uñas se resquebrajan, impotencia en el hombre y amenorrea en la mujer. La marcha es lenta e insegura, hay hipotonía de la musculatura. El
Clínica y examen físico: El efecto inmediato de una dosis de morfina se traduce por facilitamiento de las funciones intelectuales y entrabamiento de la actividad psicomotora. El sujeto cae en un estado de quietud placentera y liberadora, 339
resultado final es un estado de caquexia. El insomnio es la regla.
Medicamentos: de acuerdo a la intensidad y a cuáles síntomas de privación se presenten (vómitos, diarrea, taquicardia, etc.) es aconsejable hacer una cura neuroléptica con dosis de clorpromazina de aproximadamente 400 mgs., diarios u otros neurolépticos en dosis equivalentes, pudiendo comenzar con la vía intramuscular. Mantener el tratamiento durante 5-7 días después de superado el síndrome de privación al segundo o tercer día después de suprimida la droga. El insomnio muchas veces es necesario tratarlo y una droga útil es el flunitrazepam oral o inyectable.
Los síntomas de privación principales son: taquicardia y palpitaciones, aumento de la secreción sudoral, lacrimal y digestiva; vómitos, diarreas; espasmos vesicales o intestinales; escalofríos, laxitud corporal y dolores musculares; insomnio, inquietud y angustia; midriasis; temblor y sacudidas musculares; desmayos y estado de shock. A veces hay estados deliriosos. Las dosis de morfina usadas son, en general, de menos de 1 gramo diario, inyectándose los pacientes cada 4 ó 6 horas.
Control:
Laboratorio y exámenes complementarios:
Control ambulatorio. Control del paciente durante años, con frecuencia variable de acuerdo a cada caso, haciendo hincapié en la psicoterapia y rehabilitación familiar y laboral.
No son necesarios. Diagnóstico diferencial: Su sintomatología es bastante clara y, como en todas las toxicomanías, se suele buscar patología de base que generalmente es de la personalidad.
2. Cocainismo Concepto general: El placer de la cocaína, alcaloide extraído de las hojas de la coca, absorbido a través de la mucosa nasal o por la vía subcutánea, se asocia a personalidades anormales, pero generalmente sociables; esta última tendencia se ve acentuada por el tóxico. Es frecuente en individuos que por su trabajo tengan que trasnochar (artistas, periodistas).
Criterios de hospitalización o referencia: Siempre hospitalización. Tratamiento: Debe ser siempre hospitalizado y el tratamiento de elección es la suspensión inmediata y absoluta del tóxico.
Clínica: Se aconseja vigilancia permanente del paciente con especial cuidado de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Es importante estar atentos a la posibilidad del intento de suicidio en la etapa de suspensión de la droga.
Produce un estado de embriaguez unido a un sentimiento de felicidad y exaltación de las funciones intelectuales y corporales. Los pensamientos se hilvanan con facilidad, lo que se manifiesta por locuacidad comunicativa que se acompaña de mucha actividad psicomotora.
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La conciencia exagerada del propio yo da al enfermo una falsa convicción sobre la validez de sus ideas y actos. La fuerza y precisión de los movimientos, así como la libido y la potencia sexual están exaltadas. Una vez transcurrida la embriaguez, el enfermo permanece por un tiempo en estado de fatiga, laxitud y depresión, pero sin sufrir síntomas de privación propiamente tales.
hacer diagnóstico esquizofrenia.
diferencial
con
Criterios de hospitalización o referencia: En caso de intoxicación aguda o crónica, el paciente debe ser hospitalizado. Tratamiento y medicamentos:
En los cocainómanos crónicos pueden producirse estados semejantes al delirium tremens alcohólico con alucinaciones predominantemente táctiles; el enfermo ve insectos pequeños que, al mismo tiempo, siente caminar por la piel.
Suspensión brusca del tóxico y tratamiento de la reacción exógena aguda, cuando la hay, con neurolépticos en dosis 200-300 mgs., diarios de clorpromazina o equivalentes. En casos crónicos, tratamiento psicoterapéutico de la personalidad.
Suelen presentarse vivencias de influencias externas, ya sea sobre el cuerpo o la mente. En casos graves se dan síndromes de Korsakov con ideas de grandeza demenciales.
Control ambulatorio: Durante años debido al trastorno casi de regla de personalidad de base.
Examen físico:
3. Barbitúricos
Destaca un adelgazamiento progresivo. Tanto en los sujetos vivos como en los cadáveres han de buscarse cicatrices por inyecciones, enrojecimientos de las ventanas nasales y perforación del tabique nasal; son frecuentes los arañazos de la piel, consecuencia de las alucinaciones táctiles.
Concepto general: Los hipnóticos que más han sido usados en la práctica médica son los derivados del ácido barbitúrico, como Seconal, Luminal, Somnífeno, etc. Hoy su uso está prácticamente limitado a la epilepsia y anestesia.
Laboratorio: Clínica: Demostración química del tóxico en la sangre.
Los sujetos que se habitúan a estos hipnóticos generalmente tienen un trastorno de personalidad o son neuróticos graves.
Diagnóstico diferencial: Uso de anfetaminas; formas de reacción exógena aguda de otros orígenes; especialmente difícil de diferenciar, a veces, con el alcoholismo con el que frecuentemente se combina. En casos crónicos, cuando se presenta la sintomatología de tipo paranoide, hay que
La intoxicación con barbitúricos repercute sobre las funciones de los nervios craneanos: alteración de las pupilas, nistagmus, paresias oculomotoras o faciales, y disartria.
341
El barbiturismo crónico actúa en la esfera psíquica, determinando abulia, lentitud de ideación, compromiso de la memoria en sus funciones de fijación y conservación y cuadros pseudos-paralíticos.
Control ambulatorio: Psicoterapia correctiva y rehabilitación social, familiar y laboral. Debe controlarse durante años, por el peligro de la recaída.
En las intoxicaciones más agudas o masivas, como se ve en los casos de intento de suicidio, se observan cuadros deliriosos semejantes al delirium tremens.
4. Tranquilizantes menores ansiolíticos (benzodiazepínicos)
o
Concepto general: Un peligro de barbiturismo es que puede conducir a la poliencefalitis hemorrágica, ya que su acción tiene predilección por el tronco cerebral.
Su uso ha sido muy difundido como medio para calmar la angustia, de ahí su nombre de ansiolíticos. Los casos de dependencia que se detectan son raros.
Síntomas de privación: debilitamiento repentino del cuerpo, fiebre, taquicardia, cambios de la presión arterial, crisis convulsivas generalizadas, delirios con alucinaciones visuales.
Clínica: Somnolencia, vacilante.
disartria,
marcha
Laboratorio: Laboratorio: Determinación del barbitúrico en la sangre y orina.
Determinación de la droga en la sangre.
Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial: En el estado de coma debe diferenciarse de otros comas y en su uso crónico con el morfinismo y el alcoholismo crónicos.
Con barbiturismo y alcoholismo. Criterios de hospitalización o referencia: Cuando hay uso de dosis alta, hospitalizar siempre.
Criterios de hospitalización o referencia: En casos de intoxicación aguda, enviar al paciente a un servicio de tratamiento intensivo. En caso de un usuario crónico, hospitalizar para su tratamiento.
Tratamiento: Supresión inmediata y total de la droga. Medicamentos: Neurolépticos en dosis bajas. Si se presentan convulsiones, hacer el tratamiento correspondiente.
Tratamiento: Medicamentos: Tranquilizantes menores e hipnóticos benzodiazepínicos. En caso de presentarse crisis convulsiva, tratarlas igual que las crisis epilépticas. 342
Control ambulatorio:
6. Clorhidrato (Artane®)
de
trihexifenidilo
Psicoterapia. Concepto general: 5. Anfetaminas Es una droga ampliamente usada para el tratamiento del parkinson en sus diferentes formas. En psiquiatría está muy difundido su uso para el tratamiento del parkinsonismo medicamentoso.
Clínica y examen físico: Tienen un efecto estimulante de la actividad psíquica y motora. Además, producen euforia, disminuyen el apetito y el dormir. Producen sequedad de la boca, suben la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Clínica y examen físico:
Laboratorio:
Se trata de un cuadro de alteración de la conciencia del tipo del delirium, con gran productividad alucinatoria visual. El sujeto está desorientado, perplejo, alucinado y desconfiado. Alucinaciones visuales de tipo zoópsicas (animales) y antropomórficas (personas). Suelen ser fugaces.
Determinación de la droga en la sangre y orina.
El estado afectivo es generalmente angustiado y ocasionalmente eufórico.
Diagnóstico diferencial:
El sujeto tiene inquietud psicomotora y entre los síntomas y signos físicos destaca el color sonrosado de la cara, midriasis, taquicardia, visión borrosa, náuseas y, en algunos casos, cefalea intensa.
En casos de uso crónico pueden producir cuadros alucinatorios paranoideos con algún parecido a la esquizofrenia y a la alucinosis alcohólica.
Con cocainismo, alcoholismo crónico y esquizofrenia. Criterios de hospitalización o referencia:
Laboratorio y exámenes complementarios: Siempre hospitalización. Determinación del nivel plasmático. Tratamiento y medicamentos: Criterios de hospitalización o referencia: Suprimir la droga. Tratar la sintomatología física producida, como la hipertensión arterial. Calmar la angustia e inquietud motora con neurolépticos en dosis bajas o con ansiolíticos en dosis usuales.
Hospitalizar. Tratamiento y medicamentos: Neurolépticos, variando la vía de administración y las dosis de acuerdo a la gravedad del caso.
343
Control ambulatorio: Existe el peligro de la insuficiencia respiratoria y hepática, que pueden llegar hasta la muerte.
Siempre y, desde el punto de vista práctico, se debe tener cuidado con la administración de trihexifinidilo al alta de los esquizofrénicos. Advertir de este mal uso del medicamento a los familiares.
Laboratorio y exámenes complementarios: Estudio hepático y pulmonar.
7. Inhalantes Diagnóstico diferencial: Concepto general: Con otras intoxicaciones del niño, como las intoxicaciones casuales con anticolinérgicos (atropina).
Son sustancias que al ser inhaladas producen un estado de embriaguez pasajera. El más usado en la actualidad es el Neoprén (Agorex®), que es un pegamento. También se usa la bencina y, más raramente, el tetracloruro de carbono.
Criterios de hospitalización o referencia: Hospitalizar Pediatría.
en
un
Servicio
de
Clínica y examen físico: Tratamiento: Generalmente son usados por niños y en grupos de edades entre 5 y 16 años como promedio. Se les produce un gusto por el olor y por la embriaguez desencadenada.
De acuerdo a la complicación física producida. Control ambulatorio:
El sujeto presenta alucinaciones visuales de carácter terrorífico o agradables (frecuentemente del tipo de monos animados).
Una vez desintoxicado, enviar al paciente al psiquiatra infantil para estudiar la patología de base.
Externamente se les ve emborrachados, desorientados, ligeramente eufóricos y conversadores. Pueden presentar náuseas y vómitos y pasan largas horas sin comer, por inapetencia. Puede presentarse conducta agresiva. Suelen quedar inconcientes por la intoxicación aguda. Una vez pasado el efecto, queda el individuo nervioso y a veces con temblor generalizado.
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Se altera la conciencia del tiempo que, en general, se acelera.
8. Marihuana (Cannabis sativa) Concepto general:
Hay ilusiones y a veces alucinaciones, con frecuencia agradables, de la vista y del oído.
La Cannabis sativa se extrae de las sumidades floridas del cáñamo. En Chile, crece silvestre en la zona de Aconcagua. El preparado que se usa en nuestro país es la planta entera, que se fuma. A la resina de esta planta se la conoce como hachís. La sustancia activa más importante es el tetrahidrocanabinol.
Cuando el individuo se encuentra en compañía, se pone inquieto y parlanchín, inclinado a reír y bromear: risas fáciles que pueden sugerirse y muchas veces inmotivadas.
Clínica y examen físico:
La conducta violenta es rara, aunque puede aparecer.
Los fumadores sienten los efectos a los pocos minutos. El efecto de una dosis desaparece a las 3 ó 5 horas, pero puede durar 12 horas o más.
Dosis tóxicas producen confusión mental con desorientación témporo-espacial. Hay aumento de la frecuencia del pulso, ligera elevación de la presión arterial, congestión conjuntival (ojo rojo), sequedad de la boca y el sujeto rezuma un aroma penetrante a hierba quemada. Aumenta, en general, la frecuencia de la micción y es característico el apetito por alimentos dulces.
La conciencia se estrecha y el individuo queda fijo en aspectos fragmentarios del ambiente. Los efectos centrales tienen elementos de excitación y depresión, variando de acuerdo a la personalidad y experiencia previa del sujeto.
Ocasionalmente, después de algún tiempo de abstinencia, hay sujetos que sienten los mismos efectos de la droga, lo que se ha llamado efecto recurrente.
Poco después de haber fumado, el sujeto cae en un estado de ensoñación durante el cual las ideas son inconexas, incontrolables y a veces abundantísimas. A menudo hay sensación de gran bienestar, exaltación, excitación, y alegría interior, acompañado de sensación física de levitación como “elevación y vuelo”. En otras ocasiones, el sujeto se hunde en estado de ensoñación meditabunda o tiene accesos de miedo, pánico y temor de morir, descrita como “caída”.
Frecuente es la combinación de su uso con alcohol y anfetaminas. Laboratorio y exámenes complementarios: Determinación del tetrahidrocanabinol en la sangre y las heces. Diagnóstico diferencial:
La imaginación se desborda y la percepción sobreexcitada se perturba y hay sensación subjetiva de hiperestesia sensorial.
Otras intoxicaciones, como la etílica, por Artane®, por estimulantes y LSD. Especial importancia tiene el diagnóstico de una esquizofrenia presente.
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Criterio de hospitalización:
Sensaciones de extrañeza en la conciencia del yo, humor eufórico, disfórico o cambiante. Impresión de que el mundo que circunda no tiene importancia, encontrándose el sujeto sumido en las vivencias actuales internas, que cree muy profundas y superiores al estado de normalidad. El lenguaje suele ser incoherente. Alteración de la coordinación muscular.
En el fumador habitual. Tratamiento: Retiro inmediato y total de la droga. Medicamentos: Neurolépticos en dosis bajas 50-150 mgs., de Clorpromazina o equivalentes.
Laboratorio: Control ambulatorio:
No es necesario.
Durante meses, para realizar la psicoterapia correspondiente y descarte de patología de base.
Diagnóstico diferencial: Intoxicación con marihuana, antiparkinsonianos, otros delirios exógenos y esquizofrenia.
9. Ácido Lisérgico
Criterios de hospitalización:
Concepto general:
Cuando las dosis y la reacción es muy intensa, es conveniente hospitalizar hasta que pase la intoxicación, por lo imprevisto de las conductas del sujeto: por ejemplo, actos auto y heteroagresivos.
En este momento, su uso, en nuestro país es raro, ya que su costo es elevado. Es una sustancia sumamente activa. Clínica:
Tratamiento:
Produce alteraciones de la percepción que van desde simples fenómenos eidéticos hasta alucinaciones visuales, a veces auditivas y en algunas ocasiones cenestésicas de la esfera genital. Hay aumento de la memoria (hipermnesia), lo que hace posible la evocación de recuerdos remotos que parecían olvidados.
Medicamentos: Neurolépticos en dosis antipsicóticas, de preferencia inyectables. Control ambulatorio: Especial importancia para realizar la psicoterapia y descarte de patología de base.
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CONSIDERACIONES ANTROPOLÓGICAS ACERCA DEL USO DE DROGAS EN EL ADOLESCENTE CHILENO85. (Método de los casos únicos representativos) (13) Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza86.
Haré un enfoque del paciente en lo personal humano como punto de referencia fundamental y no a la entidad nosológica aislada (10), punto de vista de especial importancia en el adolescente toxicómano donde más que nunca el consumo de drogas puede ser sintomático de algo en que es necesario ahondar (6).
Introducción Con el presente trabajo pretendo comunicar de mi experiencia algo del difícil y hasta misterioso problema del consumo de drogas que afecta al hombre desde tiempos incalculables: “Con la sola excepción de los alimentos –escribía a principios de siglo el toxicólogo Ludwig Lewin- no existen en la tierra sustancias que estén tan íntimamente asociada a la vida de los pueblos de todos los países y en todos los tiempos (2)”.
Coincidiendo plenamente con el Profesor Dr. Fernando Oyarzún en el enfoque antropológico de la adolescencia, de la que dice sería la segunda etapa de la biografía personal donde se produce un cambio de toda la estructura personal, de manera más o menos crítica, incluyendo la crisis de la conciencia de realidad respecto del otro, de sí (del propio cuerpo) y del mundo. Surge críticamente el sentido de la vida personal, el sentimiento de la identidad propia y de los valores humanos fundamentales, no habiéndose superado suficientemente el egocentrismo (10).
Los conceptos aquí vertidos han sido recogidos principalmente de la observación clínica de más de 1.500 adolescentes, a propósito de haber dirigido un Servicio de Rehabilitación de Toxicómanos en el Hospital Psiquiátrico de Santiago de Chile (hoy Hospital José Horwitz Barak) desde el año 1976 hasta 1978, además del estudio clínico de casos que permanentemente se presentan.
Material y Método Esta presentación hace referencia especial a los fumadores pesados de marihuana, que son aquéllos que usan la droga varias veces al día durante un período largo (meses y años) de acuerdo a “The Oficial Report of the Nacional Comisión on the Marihuana and Drug Abuse”.
Me referiré al uso de drogas del adolescente chileno y, en especial, a la acción de la marihuana en la vida afectiva, punto de partida para una serie de catástrofes que posteriormente se suscitan y derivan de ello. Usaré el concepto de daño biográfico que se produce con las drogas, diferente al término de dependencia psíquica y/o física con el que usualmente se delimita el perjuicio que éstas producen.
Usando clínicamente el método fenomenológico (1), he escogido para esta presentación el método de los casos únicos representativos, fuertemente influenciado por el Profesor Diego Salazar Rojas, en el Curso sobre Metodología de la Investigación que diera en 1985 en nuestro Departamento de Psiquiatría y Antropología Médica, División Ciencias Médicas Occidente (12). Hago hincapié en la representatividad clínica y no epidemiológica de este método que pone énfasis en la cualidad o calidad de la
85
Texto publicado en la Revista de Psiquiatría (1988), Año V, páginas 13 a 17. Chile. 86 Psiquiatra Servicio A y Consultorio Externo, Hospital Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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“Arranado es estar tranquilo, sin hacer nada, con flojera”; “dormía, despertaba y volvía a pitear”.
observación clínica, producto de la propia experiencia del investigador y no en la cantidad de casos como sería el acento en el método de investigación epidemiológica.
Después de algunas semanas de ir al potrero conoció las “pepas” (estimulantes del sistema nervioso central, en especial, las anfetaminas). Llegó un traficante al potrero y las ofreció. “Le pedí una y me preguntó: ¿Nunca has tomado pepas?; le contesté que no y me explicó el efecto: que se agrandan los ojos, que uno se avispa, que dan ganas de conversar y de caminar”. “Luego me entregó una dosis diciéndome que después se las pagara”. “Me tomé la dosis y a los demás se las vendió. Tuvo comprensión y me las regaló porque yo no tenía plata”. “Tomamos dos pepas cada uno (eran 15 personas). El que tomaba más se le daba camotera (pegarle con un cinturón)”. Simultáneamente fumaron marihuana.
Caso Clínico H. B. A., 17 años, 5º básico, soltero. Vive con sus padres. Fuma marihuana por primera vez hace 10 años: “Sentía pura risa y como que me iba para arriba”. “Como que uno se eleva en remolino”. Lo hizo por curiosidad y se la pidió a unos niños mayores. Dice que eran todos amigos y unidos; le gustó como vestían y hablaban. Más adelante vuelve a fumar a la edad de 15 años. Fue a un potrero cerca de su casa en San Bernardo: “Estaban todos lo locos tirados en el suelo y otros sentados escuchando música”. “Todos vacilaban con la música”. “Eran todos hipientos: pelo largo, blue jeans americano y zapato artesanal”. Les pidió un pito y describe lo que sintió así: “Sentí cosas ricas”, “todos eran amigos y veía que ellos nunca me iban a rechazar”, “me sentía feliz”. Empezó a ir todos los días al potrero y piteaba todo el día; “Andaba alegre, me reía solo y se me ocurrían puras loquerías”. Agrega que se le olvidaban los problemas. “Al principio la música como que me estallaba en la cabeza y luego me fui acostumbrando y podía escuchar cualquier música”. “Me gustaba el sonido y la música pesada”. Comía cosas dulces: manzana, uva, pan con bebidas dulces. Agrega: “Pasé el año así, me salí del colegio, y me arrané”. “Un día le pegué un combo en la cara al profesor porque me dijo que estaba volado”, “los compañeros de curso me fueron rechazando y comprendí que tenía que apartarme de ellos e independizarme”.
A la media hora sintió ganas de conversar y optimismo. “Me salió la psicología, me fui con los hippies más viejos para aprender, ellos me fueron enseñando, me enseñaron a cachar la onda”. “Al principio me desesperaba en la bajada con las pepas”. Todo le aburría. “Ni yo mismo me comprendía y me quería matar”. “Aprendí que yo tenía que vacilar a las pepas y marihuana y no que me vacilaran a mí”. Después tomaban chicha, vino, ron y pisco. “Con las pepas dan ganas de tomar trago y uno sube más”. “Las pepas después yo las compraba”. “Mi papá me mandaba a comprar y yo le recortaba”. “La hierba me la regalaban y después empecé a traficar”. “fui a Los Andes y empecé a tirar marihuana para acá”. Tenía sacos de marihuana; la vendía y cambiaba por pepas y ropa.
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“Tenía ropa rica; llegaban locas del barrio alto con pepas y nosotros hacíamos la movida: les dábamos marihuana y ellas nos daban ropa”. “De repente nos rayábamos con ellas”.
Resultados Comienzan los adolescentes con el uso de la marihuana generalmente por curiosidad. Al comienzo les atrae porque experimentan sensaciones nuevas, tienen amistades diferentes y atractivas, experiencias novedosas. Luego de algunos meses de usar la droga caen en un estado de pasividad, relajamiento, falta total de iniciativa y flojera que se ha llamado síndrome amotivacional. En estas observaciones coincidimos con Evans, quien dice que la marihuana es usada por producir sensaciones placenteras e imaginería fugaz de ilusiones falseadas. Más adelante dice el mismo autor que la droga no lleva a la acción, sino al abandono y a la pasividad (3).
“Seguí moviéndome (traficando) hasta que la policía me descubrió”. Fue delatado por sus compañeros usuarios de drogas. Estuvo un tiempo preso. Dice que es rico andar volado y que no lo puede dejar. “Me voy a volar hasta que me muera”. Se vuela todo el día, a la hora de almuerzo come mucho; luego duerme hasta las 4-5 de la tarde: “Despierto con la música de la Chilena: música de avanzada”. La madre le deja la radio puesta; “tenemos un trato con ella”. “Ahí me fumo un pito o una aguja (un pito delgado)”. “Me pongo a vacilar con la música y me rayo solo”. Luego sale un rato, se encuentra con otros muchachos y pitean en grupo. “A las 9 estoy acostado”.
Este síndrome amotivacional lleva al uso de estimulantes del sistema nervioso central con sus efectos de estimulación y, posteriormente, de depresión (bajón en la jerga de los fármaco-dependientes), sintomatología esta última que cede en gran medida con la ingesta de alcohol, llegándose finalmente al uso de marihuana-estimulantes y alcohol.
Actualmente prefiere volarse sólo porque los amigos le fallaron. Lo delataron a la policía, y dice: “ninguno me fue a ver cuando estaba adentro”. Lo buscarían sólo para pedirle hierba. También se vuela con una gata que hay en la casa. “Le soplo la marihuana en la boca, se vuela, me hace cariño; luego me busca como pidiéndome hierba”. “La gata se pone arriba de la radio, le pongo el parlante en la oreja a todo lo que da y se queda tranquila. Me mira y me observa. Me vacila”.
Discusión De todas las drogas psicoactivas, una de las que tienen peores consecuencias para nuestra juventud es la marihuana (9), desde un punto de vista antropológico por razones que entraré a explicar. Ésta se consume por diversos motivos individuales; pero a mi parecer en Chile la razón más importante de su difusión tan amplia está dada porque es una planta que crece silvestre (zona de Aconcagua), fácil de conseguir, cultivar, de preparar y a un bajo costo.
Finalmente, dice haber perdido el tiempo y todo, y que sólo cuenta ahora con sus padres.
El adolescente en su etapa de transición de ser niño a ser adulto, teniendo como actitudes propias la búsqueda de lo
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la música”. “Sentí cosas ricas”. “Todos eran amigos y veía que ellos nunca me iban a rechazar”. “Me sentía feliz”. “Andaba alegre y me reía solo, se me ocurrían puras loqueras”.
novedoso y la rebeldía, es fácil presa para caer en el uso de esta droga. En la intoxicación aguda destaca al comienzo una fase de euforia en la que el individuo experimenta una sensación de bienestar psíquico y físico, de satisfacción interior, de íntima felicidad y de sentirse en comunicación con los demás (14). Junto a esto, se produce una excitación sensorial en la cual el individuo tiene la sensación de percibir los colores de una manera especial, al igual que los sonidos adquieren una resonancia novedosa. En ocasiones se produce el fenómeno del entrecruzamiento sensorial, es decir, que un estímulo correspondiente a un órgano de los sentidos se percibe en otro (por ejemplo: ver música, oír colores).
Es en esta etapa cuando el individuo habituado empieza a repetir sus intoxicaciones cannábicas, haciendo de éstas un hábito y aquí comienzan las consecuencias graves que esta droga produce. Desde el punto de vista de la acción de la marihuana en la vida afectiva, y esto es central en este trabajo, se produce el hábito de sentir placer a través del estado afectivo sensorial producido por la embriaguez cannábica, desapareciendo la capacidad reflexiva de la persona que es la que puede llevar, en condiciones normales, a la producción de sentimientos elevados y más estables.
Todo lo anterior va unido a una emotividad y sugestionabilidad aumentadas y en la mayoría de los casos hay hilaridad y conductas de tipo hipomaníaco (14).
Entre otras cosas, y eso lo he observado en la mayoría de los fumadores pesados, no expresan sentimientos de culpabilidad que es un sentimiento espiritual de origen reflexivo que permitiría, en parte, la salida de la toxicomanía. Como consecuencia de lo anterior, el adolescente cae rápida y fácilmente en conductas psicopáticas de todos conocidas, como son el abandono de los estudios, serias dificultades con los padres, cambio de amistades a favor de aquéllos que son drogados, y todas las conductas tendientes a la obtención de drogas (violencia, tráfico, proselitismo, prostitución, etc.) (9).
Éste es el punto de partida para la atracción que esta droga significa para el joven. En forma rápida y sin mayor esfuerzo, cae el individuo en estados afectivos sensoriales placenteros y agradables (4), con el agregado de lo novedoso. Comienza entonces la búsqueda de la embriaguez cannábica que se va transformando en hábito. Al final de la intoxicación aguda el sujeto se siente relajado, con sensación de debilidad, flojera y con dificultad para realizar cualquier labor. Recordemos nuestro caso clínico: “Sentí pura risa, como que me iba para arriba”. “Como que uno se eleva en remolino”. Lo hizo por curiosidad y con niños mayores, de los que dice: “me gustó como se vestían y como hablaban”. A la edad de 15 años agrega: “Estaban todos los locos tirados en el suelo, y otros sentados escuchando música”. “Todos vacilaban con
En este momento sucede lo que describe Zutt para los toxicómanos como la pérdida del actuar voluntario, sumiéndose éstos en un devenir involuntario con la pérdida de la capacidad de realización personal (15).
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El mismo caso clínico dice: “Me pasé el año así (fumando marihuana), me salí del colegio, un día le pegué un combo en la cara al profesor porque me dijo que estaba volado. Me arrané. Los compañeros me fueron rechazando y comprendí que tenía que independizarme. Arranado es estar tranquilo, sin hacer nada, con flojera. Dormía, despertaba y volvía a pitiar”. Más adelante a este mismo muchacho le ofrecieron anfetaminas y él dice: “a la media hora me salió la psicología, sentí ganas de conversar, optimismo y me fui con los hippies más viejos para aprender. Al principio me desesperaba en la bajada y todo me aburría, no yo mismo me comprendía y me quería matar”.
El joven a esta altura no alcanza a tener siquiera un proyecto de vida, va perdiendo la capacidad de reflexionar y de decidir, y peor aún, pierde la capacidad de conquista, que en última instancia es la vía por la cual podemos llegar a obtener sentimientos espirituales que nos estabilizan y realizan, permitiendo que nuestra vida avance en el camino de la autorrealización histórica personal. Lo mismo recalcan Hendin y colaboradores refiriéndose a las funciones psicodinámicas que cumple el abuso de la marihuana en adolescentes, en el sentido de permitir un escape de los conflictos competitivos (7). Para agravar aún más el panorama se agregan los efectos del uso crónico de la marihuana, que pueden resumirse diciendo que el sujeto se desinteresa por todo tipo de actividad, se pone apático, pasivo y sin iniciativa con gran pérdida de la vitalidad (3, 14). Esto ha recibido el nombre de síndrome amotivacional por algunos, lo que en la jerga de nuestros adolescentes llaman “arranarse”.
Posteriormente aprendió, como aprenden casi todos, que con el alcohol se pasan los síntomas angustiosos que suceden a la euforia producida por la ingestión de anfetaminas, cerrándose una tríada de drogas: marihuana, estimulantes y alcohol. Los estimulantes, por otro lado, en muchas personas aumentan la apetencia por el alcohol quedando los adolescentes atrapados por este conjunto de drogas.
Hay estudios del metabolismo químico de la marihuana hechos por Rápale Mechoulam (8) que podrían explicar el efecto permanente y a largo plazo de esta droga, ya que según este autor, en estudios experimentales la droga permanece más allá de una semana después de incorporada al organismo, eliminándose lentamente en un 80% por las heces.
De modo que, resumiendo, la marihuana, a través de habituar al sujeto al estado afectivo sensorial que constituye la embriaguez cannábica, va a dañar la capacidad de experimentar sentimientos espirituales, entre otros los de culpabilidad. Posteriormente se agrega el sentimiento de aburrimiento, que lleva al uso de estimulantes del sistema nervioso central con su acción de estimular y posteriormente deprimir, apareciendo al alcohol como solución paliativa de este efecto. Se cierra la tríada de drogas: marihuana, estimulantes, alcohol, perdiendo el adolescente su proyecto de vida y, en muchas ocasiones, su adolescencia entera, produciéndose un daño biográfico irreparable.
El otro punto importante y clave de la acción de la marihuana en la vida afectiva es en esta etapa crónica, en la que el sujeto, si no es psicótico endógeno, asiste a su apatía, desinterés y pasividad lo que lo lleva a un sentimiento vital de aburrimiento del cual quiere salir. Es en este momento cuando el adolescente por algún medio usa los estimulantes del sistema nervioso central que agravan el problema general.
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Quienes advierten en nuestro país de este peligro en que está el adolescente frente al consumo de marihuana y otras drogas son Manuel Quintana y Mario Varela (11). Dicen que la libertad en que vive el adolescente consumidor de marihuana y otras drogas, durante el período en que se le practica psicoterapia, no ofrece ninguna garantía respecto del abandono de la droga. Más adelante agregan, en una comparación con los alcohólicos, que el adolescente consume marihuana mientras dura su adolescencia.
En el uso crónico de la marihuana, aparece el sentimiento de aburrimiento que propende al uso de estimulantes y alcohol, perdiendo finalmente el adolescente su proyecto de vida y en algunos casos su adolescencia entera.
En base a estos antecedentes es que puedo afirmar que la marihuana, sin producir dependencia física y sin producir mayores daños físicos con respecto a otras drogas es una de las más peligrosas desde el punto de vista antropológico en nuestro medio por el daño biográfico que puede producir.
1. Binswanger, Ludwig. Artículos y Conferencias Escogidas. Madrid: Gredos, 1973. 22- 31.
Entre nosotros Otto Dörr hace un planteamiento similar en su trabajo “Adicción y Temporalidad”, respecto de las pérdidas biográficas que significan para el morfinómano la esclavitud de la adicción o dependencia física (5).
3. Evans, J. Drug talking in Adolescents. Scotland Medical Journal. 16: 369-375. 1971.
Al final, se plantea el mayor daño biográfico que esta droga puede producir con respecto a otras que causan más daño físico e incluso dependencia física. Referencias
2. Brau, J. L. Historia de las Drogas. Barcelona: Bruguera S. A., 1973. 3ª Edición, 7 - 10.
4. Delgado, H.; Ibérico, M. Psicología: Barcelona: Científico-Médica, 9º Edición, 1969. 131-159.
Resumen 5. Dörr Zegers, Otto. Adicción y Temporalidad. Psicología Médica: V, Nº 3: 381-397, 1980.
Se hace un análisis antropológico del problema del consumo de drogas en el adolescente chileno, con especial referencia a la acción de la marihuana sobre la vida afectiva. Se plantea la desaparición de los sentimientos de culpabilidad como factor perpetuador del uso de esta droga, y se postula la habituación, como un acostumbramiento al estado afectivo sensorial producto de la embriaguez cannábica, que actúa en contra del desarrollo de la capacidad reflexiva, que es la que lleva al establecimiento de sentimientos espirituales y anímicos superiores y estables.
6. Gomberoff, L.; Olivos, P. Manual de Psiquiatría. Santiago (Chile): Mediterráneo, 1986, 179-187. 7. Hendin, Herbert; Pollinger, Ann; Ulman, Richard. The functions of Marihuana Abuse for Adolescents. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse: 8, Nº 4; 441-456, 1981-1982.
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8. Mechoulam, Raphael. Chemistry. Science: 3936:1159-1166, 1970.
Marihuana 168, Nº
PSICOPATOLOGÍA DE LA PELIGROSIDAD EN LA REACCIÓN EXÓGENA AGUDA POR DROGAS87. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza88.
9. Murillo Baeza, G. A.; Alliende, I. Conceptos generales sobre detenidos por consumo de drogas. Iª Jornada sobre Juventud. Juventud y Drogas. Secretaría Nacional de la Juventud. Secretaría Nacional de Gobierno. 1975. Páginas 79 a 82.
Resumen Se presentan dos casos representativos de intoxicación aguda con drogas, un adolescente y un niño. Se les produce una reacción exógena aguda con la consiguiente alteración de conciencia; ésta conlleva una falla de la capacidad de juicio y razonamiento, dando lugar a un debilitamiento de la conciencia moral, apareciendo conductas impulsivas hiponoicas e hipobúlicas que terminan con la muerte de dos sujetos y la reclusión carcelaria de sus autores.
10. Oyarzún, Fernando. La persona humana y la Antropología Médica. Santiago (Chile). Editorial Universitaria, 1983, 29-125. 11. Quintana, M; Varela, M. Comunicación preliminar. Aproximación terapéutica respecto del consumo exagerado de marihuana. Revista de NeuroPsiquiatría, Hospital Psiquiátrico, Nº 2, 33-34, 1976.
El trabajo pretende enfatizar la peligrosidad de la intoxicación aguda con drogas, tanto para el sujeto que la experimenta como para los demás. Introducción
12. Salazar Rojas, Diego. El proyecto de una investigación. 1-3, 1983. Universidad de Chile. Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pública. Programa de Magíster en Salud Pública.
Desde el año 1974 en que dirigí un Servicio de Rehabilitación de Toxicómanos y fui nombrado por la Corte Suprema para hacer peritajes, he estado permanentemente haciendo pericias sobre problemas médicolegales relacionados con el uso y abuso de drogas.
13. Shontz, F. C. Research Methods in personality. Appleton-CenturyCrofts, New York, 1965.
Para mí ha sido motivo de especial interés la repercusión psicopatológica que el abuso de drogas produce en los individuos, tanto en forma aguda como en el uso crónico de éstas.
14. Varenne, G. DV. El Abuso de las Drogas”. Madrid, Ediciones Guadarrama S. A., 1973, 428-434. 15. Zutt, Jurg. Psiquiatría Antropológica. Madrid, Editorial Gredos, 1974, Páginas 533-546.
87
Texto publicado en Revista de Psiquiatría (1991), Año VIII, páginas 695 a 700. Chile. 88 Médico del Servicio A y de la Policlínica del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Académico de la Universidad de Chile.
353
En cuanto al daño crónico, di cuenta de lo que llamé daño biográfico en los adolescentes, en el sentido de aquéllos que quedan atrapados por el consumo de drogas por algunos años, y pueden perder gran parte o la adolescencia entera, período que es irrecuperable e irremplazable (5).
Seleccioné dos casos del material clínico investigado, un adolescente y un niño que cometieron un asesinato durante la intoxicación aguda con drogas. Caso 1 O. L. F., 20 años, soltero, 4º básico, comerciante en frutas (Vega Central). Actualmente recluido en la Cárcel Pública.
Con extraordinaria frecuencia me ha tocado informar de casos que, sin presentar patología de base de importancia, durante la intoxicación aguda con diferentes fármacos, cometen actos antisociales de las más variadas intensidades que van desde el hurto simple hasta el asesinato, sin que exista la premeditación para el delito.
Comienza a usar marihuana a la edad de 8 años, inducido por un amigo de 9 años. Vivía en la calle ya que la madre lo abandonó cuando tenía 6 años. Fumó en esa época durante dos años: “Me sentía de otra forma, me sentía cómodo y no pensaba tanto en mi mamá y en mi papá”. Fumaba todos los días y todo el día. “Después de un tiempo me sentía indiferente a todo”.
Como fácilmente se puede entender, individuos que caen en esta forma de delitos se ven dañados y dañan a la sociedad de una manera difícil de componer, muchas veces irreparable, producto de conductas psicopáticas, resultado de la intoxicación aguda con fármacos.
A la edad de 11 años dejó de fumar porque se sentía muy enfermo. Sentía un sonido como un motor en la cabeza. Se le paralizaba, dice, todo el cuerpo y se le cortaba la respiración. Se internó en un hogar de menores hasta la edad de 14 años. Salió en libertad porque había sido internado por vagancia. Se fue a trabajar a Paine donde tenía familiares, pero fue rechazado. A los 15 años vuelve a Santiago y entra a trabajar a una casa particular.
Muchos de ellos presentan lo que se ha llamado trastorno mental transitorio, el cual tenemos que evaluar e informar a los jueces respecto de su imputabilidad en los actos cometidos (2). Considero que el trastorno de conciencia agudo que se produce en la intoxicación aguda con drogas es potencialmente de alta peligrosidad, lo que me ha movido a investigar el problema y comunicar de mi experiencia clínica algo sobre el tema. Material y Método
A los 16 años conoció a una muchacha con la que vivió hasta los 18 años en una pieza que arrendaban. Dice haber estado enamorado, pero la dejó con mucho sufrimiento porque lo celaba mucho.
Usando el método clínico fenomenológico (1), que es el usado y enseñado por nuestro Servicio (Servicio A del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”), he escogido el método de los casos únicos representativos para comunicar esta investigación clínica (6).
A los 19 años cayó preso por hurto de una romana en la Vega Central. Dice: “Me la robé porque no tenía dinero para comer”. Hace 17 meses salió de la cárcel y se encontró con el muchacho que le dio 354
marihuana a la edad de 8 años: “Me ofreció marihuana”, “fumé nuevamente”. “Sentí otra cosa”. “Me sentí cómodo y de distintas maneras”. “Me daban deseos de irme lejos”. Empezó a pitear todos los días y “después de un tiempo ya no me hacía nada”. “Sólo me sentía mareado, me sentaba en el suelo y me dejaba tonto por completo”. No hacía nada, no le daban deseos de trabajar. Dice: “Me sentía mal, pensaba cosas que nunca había pensado”. “Vivía en una mejora de madera con una chiquilla del ambiente”.
momento a otro los veía y se me desaparecían. “Caminaba y sentía que me seguían por detrás y que me iban a agarrar, me asustaba y arrancaba de un lado a otro. Los amigos me decían que estaba loco. Hablaba cosas de niños”. Después de tres días sin dormir se le quitó todo. Quedó delgado y pálido. “Me sentía enfermo, como que nadie me quería ni me hablaba”. Sentía dolor de cabeza y abdominal, “las tripas como que me las tiraban”. Decaído y sin fuerzas, “como que no me la podía para nada”.
Hace seis meses empezó a conocer otras drogas: el mismo muchacho le dio 10 Artane.
A los días siguientes se sentía débil y aburrido a raíz de lo cual se fue a Arica donde creía tener parientes. Estuvo tres meses allá y no encontró a nadie; trabajó como pescador y vivió en una caleta, logrando reponerse físicamente porque comía todos los días.
Se tomó 6 Artane: conversaba solo, veía un árbol que se convertía en persona, hablaba con los árboles y los postes, veía a personas convertidas en Carabineros y arrancaba de un lado a otro: “andaba asustado”. Después ese amigo le dio 4 tabletas de Desbutal. Se las tomó: “No dormía nada, me sentía superior, importante, que sabía mucho, hablaba demasiado”. “Me daban ganas de tomar vino y fuerte”. No le daba hambre. Usaba marihuana simultáneamente.
Empezó a echar de menos a la niña y volvió a Santiago a vivir con ella. Trabajó como pintor algunos días sin usar drogas, pero se le acabó el trabajo quedando dos semanas sin ocupación. Empezó a cavilar acerca del oficio de su conviviente: le advirtió que iría a buscarla al sitio de su trabajo. Se encontró con el amigo que le proporcionaba drogas, quien le dio 4 Desbutal, 5 Artane y dos pitos de marihuana. Se tomó todas estas drogas y partió a la calle Maipú donde estaba el prostíbulo donde trabajaba su conviviente. Entró a un restaurant cercano y se tomó media botella de vino. Andaba con el amigo. Salieron del restaurant y se sentaron en una esquina, él con la intención de saber si la conviviente que se llamaba Bernarda tenía otra persona. El amigo andaba trayendo una pistola que se la mostró y se la pasó. Él se la devolvió.
Durante todo este período dice haber estado muy afectado y deprimido por su relación sentimental. Dice: “Me sentía mal porque la chiquilla era prostituta y la quería. Lloraba y trataba de sacarla del ambiente, pero no podía”. “Ella me quería porque viene a verme ahora que estoy preso”. Siguió tomando Desbutal todos los días (1 – 6 tabletas). Cuando en una ocasión tomó 6 tabletas dice: “Me estaba volviendo loco”. “Sentía sonidos en los oídos”. “Desesperado”. “No sabía qué hacer, me revolcaba en el suelo”. Oía gritos, ruidos, oía llorar una guagua, sentía que lo llamaban, reaccionaba y no veía nada: “Kilo”, me decían, “ven”. Veía lauchas, ratones, de un
Al rato después agrega: “Yo estaba volado y empecé a sentir cosas raras”, “me imaginaba que ella estaba acostada con otro hombre”. Siguió piteando. Ella salió a las 355
dos horas y él: “estaba pendiente de ella no más”. Al rato pasó con otro hombre hacia el prostíbulo; el amigo le pasó la pistola y le dijo que la matara. Él tomó el arma y fue a llamar a Bernarda: “le dije: Bernarda, no pasís más”; “el caballero que iba con ella me dijo que: ¿qué me metía yo?, y me pegó; después de lo cual disparé y arranqué”. “No sé dónde le pegué el disparo”.
ganas de tomar vino y en este estado en una ocasión le quebró los vidrios a un furgón de Carabineros. Se sentía bien volado, mareado, veía monitos en las nubes y a veces veía que bajaba el Señor del cerro San Cristóbal; veía que venía una momia hacia él, como un monstruo de puro yeso que lo levantaba hacia arriba y luego lo botaba.
Arrancó con el amigo a la Población Nogales y éste le dio unas pepas y marihuana, además de amenazarlo con que le pegaría si lo denunciaba con lo de la pistola. Agrega: “Yo me puse a llorar”, “me dijo que lo esperara porque iría a buscar ropa y no volvió más”. “Me fui caminando y llorando a mi población (Isabel Riquelme), llegué donde otro amigo, me quedé dormido y no desperté más”. Llegaron los detectives a las 5 de la mañana, entregó la pistola y las balas. Agrega: “Yo hubiera estado en mis cinco sentidos no lo hubiera hecho”. El amigo anda arrancado. Dice: “pienso salir y casarme con ella”. Se trata de un adolescente de aspecto triste, melancólico, angustiado, deprivado afectivamente.
Además veía niños que venían a pegarle. También veía a su abuelito que había muerto y que le venía a pegar. Veía monstruos gigantes y arañas. El tiempo pasaba más rápido y desconocía a la gente. En su casa se ponía agresivo y echaba a sus familiares para afuera. Cuando se le pasaba el efecto pedía pan y cosas dulces. Lo usaba (el Neoprén) todos los días porque le gustaba andar mareado y no sentir hambre. Las visiones le daban miedo. Se desorientaba en el tiempo y lugar, además de desconocer a las personas. Usaba exclusivamente Neoprén. Fumó una vez marihuana, pero no le gustó.
Caso 2 M. P. A., 13 años, analfabeto. Desde la edad de 3 años que inhala Neoprén. Manifiesta que un niño de la población le enseñó: tenía 14 años y éste murió hace 3 semanas ahogado por el Neoprén; aspiraba 10 tarros diarios.
Algunas veces se juntaba con gitanos en La Palmilla o se iban a orillas del río Mapocho. En una ocasión andaba con otros niños volados con Neoprén y le pidieron cigarrillos a un hombre mayor quien no se los dio.
Dice que olió el Neoprén y le quedó gustando: “me dio una cuestión en la cabeza como que anduviera mareado”. “Andaba igual que los curados; me sentía mareado”.
A raíz de esto lo agarraron entre varios y le enterraron un cortaplumas en el abdomen a raíz de lo cual este hombre falleció. Lo taparon con pasto y arrancaron. Al otro día siguieron aspirando Neoprén a orillas del Mapocho y violaron a una niñita que andaba pidiendo pan. Luego se
No se daba cuenta dónde andaba, se le quitaba el hambre y luego, cuando se le pasaba la volada, le daba hambre de cosas dulces: frutas, pan, dulces. Además le daban 356
compraron una garrafa de vino y siguieron aspirando Neoprén. Ese día cayó preso.
Por otro lado, sabemos que la palabra conciencia tiene una raíz que proviene del vocablo griego Syneidesis que le atribuye al concepto de conciencia significaciones de aspecto moral (8). A nivel popular es muy común la utilización del término bajo esta dimensión ética. En nuestros casos presentados veremos cómo ambos enfoques de la conciencia van en gran medida imbricados y que, cuando falla el darse cuenta de las vivencias, esto conlleva a fallas en la valorización moral de nuestros juicios, pudiendo caer cualquier individuo, si lo exógeno lo permite, en actos reñidos con su moral en estado de lucidez.
Resultados Se trata de dos casos clínicos representativos, el primero un adolescente y el segundo un niño, que por efecto de la intoxicación aguda con drogas se les produce una alteración de conciencia, con las características de la obnubilación simple y estrechamiento de la conciencia en el primero y un estado confuso onírico en el segundo. Se establece el cuadro clínico de una reacción exógena aguda (Bonhoeffer), en ambos, con alteraciones profundas de la capacidad de juicio, razonamiento y reflexión, dando paso a conductas impulsivas e irreflexivas que terminan con el asesinato de una persona perpetuado por cada uno de ellos y con la reclusión carcelaria de los dos casos presentados.
Entendemos por lucidez aquel estado de la conciencia en el cual estamos orientados, pensamos correcta y ordenadamente, y podemos fijar y evocar hechos con acierto (2). En estado de lucidez tenemos nuestra capacidad de juicio normal, entendiéndose éste como el acto del espíritu por el cual afirmamos o negamos algo. Con el juicio aparece la verdad y el error, según que sus afirmaciones o negaciones correspondan o no a la realidad objetiva. Por otro lado, aunque el juicio es por esencia un acto intelectual, como realidad psicológica está cargado de afectividad y de querer. Nuestros deseos, pasiones, emociones, además de las exigencias inmediatas de la acción, junto a la dinámica subconsciente de nuestro pasado entero, todo eso condiciona el acto del juicio y por eso la objetividad que el juicio afirma es más un ideal que se persigue, que una realidad que se posee (3).
Discusión He presentado dos casos, el de un adolescente (caso 1), y el de un niño (caso 2), que, a consecuencia de una intoxicación aguda con diferentes drogas el primero y por el uso de Neoprén el segundo, presentan una reacción exógena aguda, con la alteración de conciencia como síntoma axial (Bonhoeffer), la que impide el funcionamiento reflexivo de la inteligencia, apareciendo mermas importantes y graves de la capacidad de juicio y razonamiento, dando lugar en ambos sujetos a conductas impulsivas e irreflexivas, concluyendo la intoxicación aguda con el asesinato de sendos individuos sin una premeditación para ello.
En los estados de alteración de la conciencia de origen tóxico por drogas, la carga emocional del momento, lo irreflexivo y la dificultad del razonamiento nos pueden llevar a apreciaciones morales equivocadas y
Entendemos por hecho conciente a aquellos procesos mentales que se acompañan de conocimiento para el sujeto mismo que los vivencia. 357
a actos impulsivos opuestos al juicio moral nuestro en estado de lucidez.
En este estado de alteración de conciencia pierde la capacidad de juicio y razonamiento que lo protegía en la lucidez y en un acto impulsivo e irreflexivo da muerte a uno de los sujetos de turno con la mujer en el prostíbulo y luego cae preso.
En esta presentación quiero hacer hincapié en la peligrosidad de momento que encierra la reacción exógena aguda tóxica por drogas, la que a través del trastorno de conciencia producido debilita la capacidad de juicio moral llevando en algunas ocasiones a actos delictivos irreflexivos y no premeditados, que incluyen el asesinato, con las consecuencias que esto significa para el autor y los sujetos dañados como resultado de lo ocurrido.
Recuerda este acontecimiento el doble mecanismo descrito por Kretschmer para la producción de reacciones primitivas en el sujeto normal: excitaciones emocionales fortísimas que atraviesan y paralizan los estratos superiores de la personalidad (amor a la prostituta y celos consecuentes), de suerte que excitan los estratos filogénicos más profundos de la psique, y por decirlo así, suben vicariamente a la superficie y, por otro lado, excesos tóxicos que pueden producir descargas explosivas en cortocircuito. Tenemos aquí el caso de un acto impulsivo instantáneo de naturaleza hipobúlica e hiponoica (9).
El Caso 1 se trata de un adolescente recluido en la Cárcel Pública. Tiene una historia personal de abandono afectivo desde su temprana infancia y de uso de drogas desde los ocho años de edad. Tiene una biografía tormentosa con privaciones importantes tanto en lo material como en lo emocional. Vive en una búsqueda permanente de su mínimo sustento diario y en otro aspecto vive en la mendicidad afectiva. Encuentra algo de afecto en una prostituta con el consecuente tormento interno. Se carga afectivamente de resentimiento y de odio que nace de los celos, elaborando egodistónicamente estas vivencias sin posibilidad de descarga de éstas, pero con el control que le permite la lucidez que hace posible compensar la situación en espera de alguna solución al problema.
En el Caso 2 tenemos el caso de un niño que usa Neoprén desde su temprana infancia: según lo observado es atraído por el olor, la embriaguez y las alucinaciones que esta droga le produce. El trastorno de conciencia que se le desencadena es un delirium con desorientación témporoespacial, alucinaciones visuales e ilusiones terroríficas que le producen miedo, desconocimiento de las personas y agresividad incontrolada. En forma repentina e inesperada, por el mecanismo hiponoico e hipobúlico, sin capacidad de juicio, actúa impulsiva e irreflexivamente dando muerte a un individuo que no le da un cigarrillo. Luego viola a una niña de tres años. Mata, viola y cae preso.
A medida que el conflicto se acentúa se produce la búsqueda de la alteración de conciencia a través de la intoxicación aguda con múltiples drogas, produciéndose un cuadro clínico que tiene elementos de la obnubilación simple y de estrechamiento de la conciencia; esto último dado por el intenso efecto de los celos que sentía por su relación sentimental con la prostituta.
En ambos casos se trata de reacciones exógenas agudas tóxicas que se producen en organismos sanos. Esto facilita que en la fenomenología de esta alteración de 358
conciencia aparezca el ánimo exaltado con la facilitación motora y la franca tendencia a la acción; son reacciones exógenas esténicas.
3. Delgado, H.; Ibérico, M.. Psicología. Barcelona: Científico-Médica. 1969, 9º Edición. 235-250.
Por otro lado, por la falla reflexiva, se da lo que Zutt llama el devenir involuntario en contra del actuar voluntario del sujeto libre de drogas (10). Aquí esto se da en forma aguda y muy acentuada.
4. Murillo Baeza, Gustavo Adolfo. Aspectos psiquiátricos que intervienen en la Conducta Antisocial. Revista de NeuroPsiquiatría, año 1977, II, Nº 3, 11-16.
En ambos casos tenemos la situación que a través de la alteración de conciencia, producto del uso de drogas, se cometen actos delictivos que terminan en el asesinato, quedando claro cómo en forma aguda y repentina se produce un hecho que daña a otros y también la biografía propia, demostrándose la peligrosidad que para sí y los demás encierra la intoxicación aguda con drogas. Desde el punto de vista médico-legal, ambos casos pueden caer dentro del cuadro clínico de trastorno mental transitorio (2), que puede atenuar al menos en parte la imputabilidad y, por ende, la responsabilidad en lo judicial, por la falta de capacidad de discernimiento en el momento de la comisión de los actos delictuales. Recordemos que siempre que informemos sobre un hecho delictual debemos tener en cuenta el estado de la conciencia del individuo (4), entre otros múltiples factores.
5. Murillo Baeza, Gustavo Adolfo. Consideraciones antropológicas acerca del uso de drogas en el adolescente chileno. Revista de Psiquiatría, año 1988, V, Nº 1, 1317. 6. Shontz, F. C. Research Methods in Personality. New York: AppletonCentury-Crofts, 1965. 7. Téllez, Agustín. Patología de las funciones de la mente. Santiago de Chile. 1970. 4º Edición, 41 - 43. 8. Vallejo, J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1980, 160 - 170. 9. Weitbretch, Hans Jörg. Manual de Psiquiatria. Madrid: Gredos, 1970, 183 - 187.
Referencias 10.
1. Binswanger, Ludwig. Artículos y Conferencias Escogidas. Madrid: Gredos, 1973, 22 - 31. 2. Bleuler, Eugen. Tratado de Psiquiatría. Madrid: Espasa-Calpe, 1967. 2ª Edición Española. 40 - 44; 738-741.
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Zutt, Jürg. Psiquiatría Antropológica. Madrid: Gredos, 1974, 533-546.
que tienen propiedades estimulantes y alucinógenas (1).
ABUSO DE ANTICOLINÉRGICOS: CONTRIBUCIÓN A SU CLÍNICA89. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza90.
Caro Baroja, en sus ensayos sobre las brujas (3), reconoce que resulta difícil separar lo estrictamente mágico de lo religioso. Los ritos religiosos han estado unidos con enorme frecuencia a los actos mágicos. Cada grupo de creencias religiosas ha poseído en sus orígenes una magia particular, que dependía no sólo del grupo, sino también de la botánica, de la flora que espontáneamente prosperaba en el ámbito ecológico, biogeográfico.
Resumen Se hace una revisión histórica de cómo se usaron plantas con efectos anticolinérgicos en la antigüedad y cómo se utilizan en poblaciones en la actualidad, describiendo sus efectos. Hacemos mención del uso de chamico en Chile. Nos referimos a la utilidad de la Atropina y de sus sustitutos, especialmente el trihexifenidilo, usados en psiquiatría para combatir el parkinsonismo medicamentoso causado por el uso de neurolépticos.
En relación con las divinidades femeninas, ligadas al uso de plantas tenemos dos grandes grupos biotipológicos de acusada personalidad: uno el de las diosas de la fecundidad, cuyo símbolo es la adormidera por sus innumerables semillas, en las que los atributos sexuales femeninos están inequívoca y exuberantemente marcados; otro, el de las diosas vírgenes, por un lado, o los del amor misterioso, por otro, con ambiguos, equívocos o neutros rasgos sexuales. A este grupo pertenece la diosa lunar que ha llegado a nosotros con diversos nombres: Selené, Diana o Hécate.
Se describe el cuadro clínico producido por el abuso de trihexifenidilo usando el método de los casos clínicos representativos; se produce un delirio exógeno con productividad alucinatoria visual importante. Se revisa la literatura extranjera coincidiendo en la descripción del cuadro clínico y la motivación para el uso de anticolinérgicos: efecto psicotropo inicial y luego alucinógeno. También se coincide en que estas drogas no producen dependencia y que se abusa de ellas ocasionalmente.
Hécate es la diosa infernal de los griegos, la soberana de las almas de los muertos, que estaba siempre presente al nacer o morir una persona. Tenía un enorme poder sobre la mente, en cuanto que, en caso de locura, se pedía su auxilio. Hijas o discípulas suyas fueron Circe, inmortalizada por Homero, que hacía lo que quería de los hombres por su dominio de las plantas con poderes orgiásticos. Y también Medea, de erotismo fuerte y frustrado. Estas magas de la antigüedad se servían de sus conocimientos de los simples vegetales para excitar a los hombres, alucinarlos y arrastrarlos a delirios eróticos, alegres, aberrantes y furiosos.
Palabras claves: Anticolinérgicos – Delirio exógeno – Abuso. I.
Introducción
En el transcurso de los milenios, el hombre ha encontrado en la naturaleza plantas con propiedades somníferas y otras
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Texto publicado en Revista de Psiquiatría, Año X, Volumen 3, páginas 6 a 12. Julio - Septiembre de 1993. 90 Académico de la Universidad de Chile. Psiquiatra Servicio A y Policlínico del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
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Entre las plantas con sustancias alucinantes, excitantes, embriagadoras, afrodisíacas o estuporosas tenemos el acónito o matalobos, conocido de los iberos, y que usaba Medea, así como el cálquico, llamado filtro de Medea, que producía visiones espeluznantes. A Hécate, se le atribuye el manejo de la belladona (atropa belladona) que contiene Atropina y Escopolamina.
pomadas con varias grasas mezcladas con semilla de estramonio o con toluachi, y con estos ungüentos se frotan, lo mismo que las brujas de la Edad Media, el pecho y el vientre. La intoxicación aguda se desarrolla en tres fases: la primera de aturdimiento y dilatación de las pupilas; la segunda, de delirio, hablando y accionando mucho; y la tercera de baile frenético, en que las mujeres intoxicadas no dan señal alguna de cansancio y su pulso lleva un ritmo enormemente acelerado. Al final caen en un sueño pesado interrumpido por el sueño voluptuoso. Al despertar padecen ansiedad respiratoria y una gran excitabilidad, que las hace peligrosas porque al menor contacto se revuelven como locas y atacan (1).
En cuanto a Circe, la famosa hechicera que retuvo a Odisea, mientras que Penélope, su mujer, lo esperaba, entreteniendo a los pretendientes con un continuo tejer y destejer, los chismosos de la antigüedad relatan que usaba diversos hechizos vegetales, los filtros de Circe. Entre ellos se han citado el Estramonio (datura stramonium), una solasolanácea también llamada “hierba hechicera” o “hierba del diablo”; la circácea (circácea luteana) vulgarmente llamada “hierba de los magos” o “hierba de las hadas”.
En nuestro país, entre los adolescentes por mí examinados, es frecuente el uso del chamico, planta también conocida como estramonio americano, cuyas semillas echan a hervir en agua, se beben este preparado y según uno de ellos hay que estar acompañado porque por su efecto se ve muy mal. Cuenta el caso: “...Andaba rico, como medio curado, me iba para los lados, veía alucinaciones: colores ricos en los árboles; de repente veía amigos y amigas que me llamaban desde lejos y me decían: ¡loco, ven! Yo me paraba y se me perdían. Luego en la bajada vi al chico Pedro, a la pinta, yunta mía, le pedí un pito de cogollo y no me lo quería dar. Me tiré encima de él y en la realidad caí encima de una zarzamora, momento en el que recobré lucidez; volví en mí y empecé a bajar; me dolía la cabeza, tenía sueño y me puse a dormir...”.
A lo largo de los años, a través de múltiples autoexperiencias ciegas, muchas veces con desenlace fatal, los pueblos más distintos y lejanos han llegado a usar las mismas plantas o plantas que contienen los mismos principios activos. Así, el Estramonio no sólo fue usado por la legendaria Circe, sino por los sacerdotes magos de los Celtas, por los indiostánicos indígenas de las islas Sonda e indios mejicanos. Así, el Toluachi, que quiere decir “veneno divino”, es una droga usada por los indios mejicanos de las serranías, especialmente por los mayas de Sinaloa, los yaquis de Sonora y los seris de la isla Tiburón. Este veneno sagrado contiene, por lo menos, los principios activos de tres solanáceas: el estramonio, el beleño y la belladona, que son sorprendentemente, las mismas que usaban las legendarias Hécate, Circe y Medea. Estas sustancias se absorben por la piel y las indias mejicanas hacen unas
Es costumbre, en algunas regiones de Chile donde crece chamico, el beber preparados de esta planta mezclados con alcohol en los velorios. Bajo el efecto alucinógeno y embriagador de esta mezcla y por fenómenos culturales de orden mágico, creen que los muertos se les aparecen.
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Como es sabido, la medicina ha usado, de todas las sustancias antes mencionadas, fundamentalmente la atropina con diferentes usos y en diferentes especialidades.
Tomó 8 Artane en compañía de su amigo, alrededor de las 20:00 horas. Ambos salieron a caminar. Al cabo de una hora comenzó a sentir los efectos: caminaba y entabló una conversación con otro amigo que en ese momento en la realidad no estaba. Lo veía, por momentos en forma nítida, con proyección espacial; la imagen era independiente de su voluntad y estaba totalmente convencido de su existencia real en ese momento. La voz y las frases de este amigo imaginario le eran perfectamente claras, teniendo las mismas características de la percepción normal. Al querer “tocarlo” desaparecía la “alucinación”, lo que le producía extrañeza. Agrega: “...Era como una película rápida...”.
En psiquiatría se han usado varios sustitutos sintéticos de esta droga, como es el trihexifenidilo para contrarrestar el parkinsonismo medicamentoso, originado por el uso de neurolépticos (5). A propósito de haber trabajado en el Servicio de Rehabilitación de Toxicómanos en el Hospital Psiquiátrico desde el año 1974, me llamó la atención el abuso de trihexifenidilo que hacían el 15% de nuestros consultantes, buscando fundamentalmente su efecto inicial psicotropo y posteriormente alucinógeno. En este sentido, me llamó la atención que la reacción exógena producida por esta droga es extraordinariamente parecida y coincidente en todos los abusadores de su ingesta.
Volvió de esta caminata a su casa en la que estaba solo (sin sus familiares), aproximadamente a las 23:30 horas. Habitaban en la pieza adyacente a la de él un matrimonio que estaba en calidad de pensionistas.
Dada la frecuencia de los casos, similitud de la psicosis producida y el aporte psicopatológico que este cuadro exógeno significa es que he estudiado el cuadro clínico producido examinando a más de cien abusadores de esta droga que en esta presentación voy a reproducir, en seis casos representativos (9). II.
Entró a su pieza y su cama, que era de una plaza, comenzó a agrandársele y por momentos la veía de cuatro plazas y luego recuperaba rápidamente su dimensión normal. Se acostó y comenzó a sentir ruidos como murmullos, como si hubiera mucha gente. Pensó que era la radio que había quedado funcionando (lo que no había sucedido) y la golpeaba tratando de apagarla. Luego creía oír música tipo Rock and Roll. Por momentos conversaba creyendo que había alguien a su lado. Se quedó dormido a las 3 de la madrugada. (Todos estos datos fueron corroborados por el matrimonio que habitaba la casa).
Casos clínicos
Caso N° 1 W. A. V., 20 años, soltero, estudió hasta 4° Año Medio. En Junio de 1972 se conectó con un amigo cuya madre era dueña de farmacia. Éste le propuso que tomasen Artane, medicamento para él hasta entonces desconocido. El día antes de la experiencia fumó Marihuana (2 ó 3 “pitos” –cigarrillos de Marihuana-), a lo que estaba habituado.
Al día siguiente, relata, despertó normalmente a las 10:00 horas, sintiéndose bien. De pronto, en forma súbita, comenzó a sentir los mismos efectos. Miró a la pared y
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detrás de un colgador vio una “vieja” de aspecto desagradable y que le daba miedo.
tema a otro sin que tuvieran nada que ver las cosas...”.
“Era una cara repugnante... Me escondía en las sábanas esperando que desapareciera y pensaba tomar un palo para golpearla y hacerla desaparecer”. Él creía que se había escondido. De pronto se levantó, tomó el palo para golpearla, registró el ropero y como no la encontró creyó que la vieja se había arrancado. Salió al patio de la casa, la vio debajo de un parrón, salió corriendo y comenzó a golpear un poste del parrón. “Cuando me acercaba desaparecía y me daba ira”. En ese momento (al ser sorprendido por la pensionista) agrega: “reaccioné y vi que había un gato en el parrón y que lo estaba persiguiendo con el palo para pegarle”. Se dio cuenta que había estado “volado” y dijo una mentira para que su familia, que estaba fuera de Santiago, no se enterasen de lo sucedido.
Como a las 20:00 horas (24 horas después de ingerir el Artane) ya se sintió bien, pero quedó dos días más como raro: “...Encontraba como fuera de foco a la gente que me rodeaba y me encontraba yo también fuera de foco con ellos... Estaba como muy crítico con ellos y conmigo...”.
Caso N° 2 E. C. G., 20 años, casado, estudió hasta 1° Año Medio, trabaja en tejidos. Hace cuatro años, estando en una plaza fumando un “pito” a las 11:30 horas, le ofrecieron Artane. Tomó 4 Artane de 2 mg. Como a la media hora comenzó a secársele la boca y la garganta. La vista se le empezó a nublar. Se tocaba las manos y no las sentía.
Antes de este suceso, en su pieza vio una pelota de goma (que realmente existía) y al mirarla tomó el aspecto de la cara de un animal: “era un perro extraño que me asustó y empecé a pegarle con el palo”.
A la hora después de haberlo ingerido, estaba sentado en la plaza con unos amigos, pasó una señora vecina quien le preguntó algo. “...Yo no sé lo que le contesté, pero ella se enojó...”. En ese momento se fue a su casa y entró a su pieza. Se sentó en su cama. “...Perdí la noción del tiempo y pensaba que eran las 20:00 horas (eran las 13:00 horas)...”. Por eso se acostó y al rato después llegó la madre quien le preguntó por qué estaba acostado. “...En ese momento me di cuenta que eran las 13:00 horas y le dije que me sentía mal, para no decirle que estaba volado... Volví a la realidad inmediatamente...”. Comenzó a tener alucinaciones visuales. Lo primero que vio fue un perro encima de la cama, era de varios colores, movía la cola y de repente movió la cabeza y desapareció. Le dijo a su madre que lo sacara, quien le respondió que nada había, con lo que inmediatamente se dio cuenta que era una alucinación.
Preguntó la hora y eran las 12:00 del día. Salió a casa de una amiga con la intención de contarle lo sucedido y de aliviar su tensión. No se atrevió. Volvió a su casa a las 13:00 horas pidiéndole a este matrimonio algo para el dolor de cabeza que tenía y que era “espantoso”. Éstos le dieron un Yastá con lo que no se alivió. Le preguntaron si la noche anterior había estado con alguien en la pieza porque lo habían sentido conversar y él dijo que sí, que había estado con una niña que se había ido a las 8:00 de la mañana. El matrimonio le agregó que en ese momento estaba con aspecto de angustiado y que hablaba incoherencias. Agrega él: “...Hablaba cosas salpicadas, pasando de un 363
Luego empezó a ver arañas y hormigas en la cama y le empezó a picar el cuerpo, ya que también las sentía en la piel. Se levantó de la cama, miró al suelo y vio una plaga de hormigas las que le llegaban hasta los pies. Dio un salto y se fue al baño. Se miró al espejo y se veía rosado, la cara empezó a deformarse hasta que se vio como un monstruo. También vio una ciudad en el espejo. “...Lo que uno piensa parece que es lo que ve...”.
Tenía la sensación que las manos se le iban a la cara producto de “electricidad” que irradiaba de sus ojos. Estaba con un amigo quien sentía otras cosas que no recuerda lo que eran. Lo veía también en un halo blanco. De pronto no lo vio más y no sabe si es que desapareció o se fue. Súbitamente al mirar hacia alguna parte, el amigo estaba parado, se acercaba a él y le conversaba, pero no le contestaba. Repetidas veces volvió a desaparecer y se encontraba solo.
Luego salió a la calle y se fue a la plaza. Llegó un amigo con quien conversaba y de repente oía que otro imaginario le hablaba. Al quererle contestar, desaparecía.
Como a las 20:00 horas se puso a mirar un árbol grande y las ramas al moverse con el viento parecían como patas de arañas que querían salir a caminar. El tronco era el cuerpo de la araña. “...Ésta fue una alucinación que quería tener... Quise tener una alucinación que quería tener... Quise tener una alucinación y se me presentó la araña en forma involuntaria... Estaba consciente de que era una alucinación...”.
Se quedó solo y como a las 16:00 horas desaparecieron las alucinaciones. Quedó con la boca seca, como raro. Esa noche soñó muchas cosas “como andar volado”, pero no recuerda qué. Al día siguiente despertó como a las 9:00 horas y raro. No entendía lo que pasaba. Tomó desayuno y no sentía cuando pasaba el café caliente por la garganta. Anduvo todo el día raro y en la noche se sintió bien.
Luego se puso a mirar una rama que colgaba y las hojas tenían distintos colores brillantes. Después de esto no recuerda más alucinaciones fuera de su casa.
Fue su única experiencia con Artane.
Entró a su casa, a su pieza, para no tener alucinaciones delante de su familia. No sabe cómo llegó a su pieza. “Es como estar en una lucidez y totalmente acelerado”.
Caso N° 3 P. A. U., 22 años, soltero, estudió hasta 8° Básico, actualmente no trabaja ni estudia. Hace aproximadamente dos años tomó 8 Artane estando en compañía de un amigo, alrededor de las 17:00 horas, y salió inmediatamente a la calle. Ese día no había usado otras drogas.
Vio a su amigo en la pieza (no lo estaba) quien estaba fumando y también se puso a fumar. “Esta alucinación fue involuntaria”. No le habló, comenzaron a aparecer más amigos que los conocía y que hablaban entre ellos: “como un murmullo que no se entendía”. Pensó convidarles Marihuana y preparó pitos imaginariamente y al ir a entregárselos desaparecieron los pitos y los amigos (22:00 horas).
Como a los 20 minutos empezó a sentir efectos: al principio como sensación de descargas eléctricas del estómago hacia arriba, hacia la cabeza. Luego empezó a mirarse las manos que tenían un halo de resplandor, pero tenían un color verdoso. 364
Se puso a escuchar música, pero no recuerda si prendió la radio ni qué tipo de música. “Tenía el pensamiento que con la música los amigos volverían”. Miró fuera de la pieza por la ventana y vio a dos amigos sentados en el techo y otro caminaba en el techo.
una plaza, quien le insinuó que se fuera a la casa porque estaba volado. Llegó a su casa y entró a su pieza. “Ahí comencé a difariar”. Se imaginaba que estaba llena de amigos la pieza y que estaban “chacoteando”. Él se reía y se enojaba porque lo molestaban y temía que despertaran a sus familiares. A raíz de esto los trataba de echar para afuera empujándolos, lo que no conseguía ya que en ese momento se daba cuenta de que estaba solo y que estaba volado. Iba al espejo a ver cómo estaba y se veía deformado. Despertó al día siguiente como a las 11:00 horas. Se sentía lento, con miedo de llegar al grupo en la plaza. “Era un miedo que tenía y no sabía por qué”. Andaba tiritón, veía poco, estaba nervioso y se puso a “pitiar”, aproximadamente dos pitos.
Después no recuerda más. Al día siguiente, a las 7:00 horas de la mañana, “...Me recordaba de lo vivido... Me levanté a hacerle bromas a los amigos, a preguntarles qué hacían arriba del techo, etc.,...”. A la hora de almuerzo se sentía bien. Única experiencia con Artane, “es muy desagradable”.
Caso N° 4 M. A. G. Ch., 19 años, soltero, estudió hasta 2° Año Medio, actualmente trabaja en artesanía. Tomó por primera vez 6 tabletas hace 2 años. Esto fue aproximadamente a las 18:00 horas. A la media hora empezó a caminar con un amigo. Conversaba con él y se le olvidaban las cosas. No podían seguir el hilo de la conversación, “hablaban cosas sin sentido”. Simultáneamente comenzaron las alucinaciones: creía estar fumando Marihuana, pero al acercarse los dedos a la boca se daba cuenta que no era cierto. Se imaginaba estar comiendo pasteles, frutas y dulces. (Había fumado Marihuana ese mismo día).
Empezó a alucinar nuevamente y vio animales. “Como un perro desfigurado que me daba miedo”. Se metía entremedio del grupo para protegerse. Luego vio un caballo raro que no puede describir. Lo veía correr en la plaza. Le tenía miedo. Se fue a su casa a las 16:00 horas a dormir y despertó a las 19:00 horas, nervioso, pero sin alucinaciones. Dos experiencias con Artane y no volvió a usarlo.
Caso N° 5 A. V. M., 21 años, soltero, 1° Año Medio. Al anochecer, hace dos años atrás, tomó dos pastillas de Artane y fumó Marihuana. Después de una media hora, al tratar de leer notó que se le deformaban las letras. Se le corrían las cosas de un lugar a otro. Al mirar a la gente, las veía deformadas en una forma grotesca, lo que le molestaba por lo que frenaba la alucinación.
Sentía náuseas. Creía que había gente que lo llamaba: “ruidos de voces que las buscaba y no encontraba a nadie”. No los veía. A las 23:00 horas se desorientó perdiéndose del lugar donde estaba. Se encontró a las 24:00 horas con un amigo en 365
En el momento las veía, las creía, pero él se daba cuenta de que era una alucinación. Repentinamente se encontraba en compañía de sus amigos, los cuales desaparecían y aparecían continuamente. Mantuvo largas conversaciones con ellos.
preferencia conversaba con una amiga que de repente desapareció. Al día siguiente se levantó, pero tampoco recuerda a qué hora. Se encontró con otras personas a quienes creyó amigos y cuando les hablaba desaparecían.
Al entrar a su pieza, el ropero lo vio como un oso gigante que se le iba encima y cuando éste estaba muy cerca, desaparecía repitiéndose la escena varias veces. Junto con este gran oso, se le aparecieron una serie de animales fantásticos e indescriptibles, los cuales también se le acercaban o desaparecían, volviéndose a aparecer lejos y acercándose a él. Durante toda la noche tuvo alucinaciones y “cree” no haber dormido. Al día siguiente en la mañana, salió. Andaba raro “físicamente” (se sentía con gusto a remedio), se le secaba la boca, se sentía deshidratado por lo que tomaba mucho agua. Se sentía volado, pero se podía controlar bien.
“No escuchaba los ruidos de los autos, aunque los veía pasar”. Durante tres días anduvo como volado, pero no puede precisar bien. La familia dice que no llegó a la casa. Cuando se recuperó al tercer día, no se acordaba de nada. Única experiencia con Artane. III.
Descripción del cuadro clínico por el abuso de trihexifenidilo
El trihexifenidilo es un producto sintético que actúa inhibiendo el sistema nervioso parasimpático y posee un efecto antiparkinsoniano. En el sistema extrapiramidal las agrupaciones nucleares de mayor importancia son el Striatum y el Pallidum de acción neuromotora antagónica. Las alteraciones del Striatum son responsables de síntomas hiperkinéticohipotónicos (coreicos), mientras que las del Pallidum dan sintomatología hipokinéticahipertónica (parkinsonismo). Que en clínica se presente uno u otro depende del equilibrio funcional entre estos dos sistemas. En este equilibrio participan activamente la acetilcolina y las monoaminas biógenas, de acción también antagónica. Se han encontrado concentraciones altas de acetilcolina en el núcleo caudado que actúa como transmisor de los impulsos extrapiramidales.
Única experiencia con Artane.
Caso N° 6 G. C. M., 18 años, soltero 8° Año Básico. Hace tres años, como a las 17:00 ó 18:00 horas, tomó 20 Artane y fumó Marihuana. La primera sensación fue que el grupo de amigos con que estaba se le acercaba y se le alejaba hasta desaparecer (estaban en la realidad). Se mantenía lúcido y veía las manos transparentes, se podía ver los huesos y músculos. Llegó a la casa en la noche (no recuerda a qué hora), fue a acostarse para que no lo pillaran volado. Se acostó y empezó a ver personas que no estaban en ese momento, pero que él las conoce. Conversaba con ellos, siendo la imagen y las voces perfectamente claras. De
Ya hemos citado el efecto antiparkinsoniano de las drogas anticolinérgicas (trihexifenidilo, etc.), por lo 366
que es de suponer que un exceso de colinergismo en los centros extrapiramidales favorece la producción de este síndrome. Por otro lado, substancias adrenérgicas en los núcleos extrapiramidales, como la dopamina, favorecen la producción de hiperquinesias y contrarrestan la rigidez y la aquinesia (10). En ausencia de parkinsonismo, estando el organismo sano, existe normalmente un equilibrio entre las monoaminas biógenas y las acetilcolinas. Un aumento real o relativo de las monoaminas biógenas llega a producir psicosis, siendo ésta la situación producida por la acción de los anticolinérgicos como el trihexifenidilo.
general, alcanza sólo a las horas y no al día en que se está. Cabe agregar que la percepción del tiempo se altera en el sentido de creer habitualmente que sería más tarde, ya que éste se vive como si pasara más rápido. Más adelante se altera la orientación espacial. Posteriormente, se produce desorientación de la situación actual que vive el individuo, con vivencias de extrañeza frente al medio ambiente y a las personas que le rodean. Cuando la intoxicación es mayor se producen vivencias de extrañeza frente a la propia persona, llegando el individuo a mirarse al espejo (caso 2 y 4), a mirarse las manos (caso 3), en un esfuerzo para asegurar su propia identidad.
Se produce un cuadro de alteración de conciencia, de origen exógeno, en que predomina como manifestación el delirium con gran productividad alucinatoria.
La actitud de los sujetos es de perplejidad frente al mundo alucinatorio que los invade progresivamente, con una desconfianza y recelo variables, que puede llegar a una actitud paranoide (5).
Las dosis de trihexifenidilo en nuestra casuística oscilaron entre 4 mgs., y 50 mgs. Los efectos psicóticos se presentan a los 30 a 60 minutos después de ingerida la droga y duran entre 5 y 72 horas, dependiendo esto fundamentalmente de la dosis ingerida. Otro factor que pareciera influir es el uso simultáneo de otras drogas, lo que daría lugar a otra investigación posterior.
Por otro lado, sobresale como lo más característico de esta reacción exógena, las alteraciones perceptivas, que adquieren una semejanza e incluso una coincidencia entre los diferentes casos, muchas veces sorprendente. Se producen alucinaciones, predominando las de tipo visual; hay zoópsicas, de diferentes animales, desagradables, angustiosas y a veces terroríficas que mueven a la acción. Más características y permanentes son las alucinaciones visuales de tipo antropomórficas que, generalmente, son completas, apareciendo la figura humana de individuos conocidos, con los que se establece una relación de convivencia escenográfica cercana; estas imágenes aparecen repentinamente, son fugaces y, generalmente, desaparecen cuando el individuo trata de tener contacto físico con ellos. Las alucinaciones auditivas más corrientes son las conversaciones que se establecen con estos individuos inexistentes. También suelen darse alucinaciones
La conciencia se altera fundamentalmente en el sentido de un anublamiento o enturbamiento, que tiene como característica principal que no es permanente, sufre oscilaciones recuperándose rápida e incluso instantáneamente la lucidez cuando un requerimiento externo (otra persona) así lo provoca. Cabe destacar que esta lucidez que es momentánea también se pierde rápidamente. Destaca que la alteración de conciencia se pronuncia en la noche. La orientación se altera comenzando por una desorientación temporal que, en 367
auditivas elementales como ruidos, murmullos, etc. Menos comunes son las alucinaciones tactiles que suelen darse combinadas con las visuales zoópsicas. La productividad alucinatoria tiende a pronunciarse en la noche.
mucosas, midriasis, taquicardia, visión borrosa, náuseas y, en algunos casos, cefalea intensa que permanece por horas (5). La dificultad visual, puede ser tan intensa que el sujeto necesita acompañarse por otra persona durante la intoxicación.
Se producen ilusiones que son movidas por un estado afectivo de miedo (catatímicas) con caracteres de pareidolias en ocasiones. En cuanto a la memoria se produce principalmente una falla de la fijación que tiene como consecuencia una amnesia parcial para el episodio psicótico, una vez que la intoxicación ha cesado. Destaca que se recuerda fundamentalmente el mundo alucinatorio vivido, ya que éste se vive emocional y sensorialmente en forma muy intensa como si se tratara de algo real.
IV.
Discusión
Se trata de una forma de reacción exógena aguda de acuerdo con la nomenclatura de Bonhoeffer, específicamente a un delirio exógeno. Esta forma de presentación se caracteriza porque el desorden de la vida psíquica afecta a todas sus esferas: al pensamiento, a la orientación, a la percepción, a las sensaciones; sin embargo, el enfermo aún permanece alerta con respecto a impresiones elementales procedentes de su entorno (si bien de un modo confuso).
En cuanto al pensamiento éste se hace incoherente y corrientemente hay productividad deliriosa de origen alucinatorio y, en ocasiones, ocurrencias deliriosas.
El pensamiento es confuso y, sobre todo, incoherente, la orientación perturbada, hay captación dificultada, ilusiones y alucinaciones (en parte de carácter escenográfico-oniroide, en parte de índole elemental), ocurrencias delirantes, distimias angustiadas y de otra índole, así como es característico un brusco cambio en todas estas manifestaciones de hora en hora o incluso de un minuto a otro (2) (5).
La afectividad se altera y aparecen en el período de intoxicación distimias que generalmente son angustiadas. Menos frecuente son las de ira, aunque se dan (caso 1), y mucho menos las eufóricas. Es frecuente que aparezca un sentimiento de culpabilidad de base que incluso mueve al individuo a esconderse de su familia. Pasado el período psicótico queda una sensación de angustia que dura entre 24 y 48 horas, dependiendo de la dosis ingerida.
Su sintomatología es semejante al delirio atropínico (5), pareciéndose en parte al delirium tremens y presenta síntomas que se observan en la esquizofrenia (8) incipiente tales como perplejidad, vivencias de extrañeza que incluyen la despersonalización y la desrealización del espacio exterior. Es frecuente que se miren al espejo y que se miren las manos.
Respecto de la psicomotilidad, desde el comienzo de la psicosis destaca una acción que lleva a una inquietud psicomotora marcada, en la que el individuo se mueve y camina mucho. Entre los síntomas físicos destaca el color sonrosado de la cara, sequedad de las 368
Hay que destacar que en esta reacción exógena, al menos en todos los casos por nosotros observados, aparece sintomatología común, cual es la existencia de alucinaciones de personas conocidas o amigas con carácter escenográficas. Este elemento apunta fuertemente hacia el diagnóstico causal.
Referencias Bibliográficas 1. Aparicio, Octavio. Drogas y Toxicomanías. Madrid: Editorial Nacional, 1972. 2. Bleuler, M.; Willi, J; Buhler, H. R. Sindromes psíquicos agudos en las enfermedades somáticas. Madrid. 1968.
Además llama la atención que en todos los casos las experiencias son reconocidas como fundamentalmente desagradables, de ahí que éstas sean únicas o escasas, por lo que esta droga no produciría dependencia de ningún tipo. Sólo se abusa del trihexifenidilo (4, 5, 7, 8).
3. Caro Baroja, J. Las Brujas y su Mundo, 3ª edición, 1969. 4. Crawshaw, John A., Mullen Paule. A Study of Benzhexol Abuse. British Journal of Psychiatry, 145, 300-303, 1984.
Creemos que lo que mueve a los adolescentes a usar el trihexifenidilo son sus propiedades alucinógenas, satisfaciendo una necesidad de vivir mundos nuevos y desconocidos, mediante una droga barata fácil de conseguir en comparación con otros alucinógenos (4). También es usada esta droga para una acción psicotropa inicial (4, 5).
5. Macvicar, Catherine. Abuse of Antiparkinsonian Drugs by Psychiatric Patients. American Journal of Psychiatry, 134: 7, 809-810, 1977. 6. Murillo, Gustavo Adolfo, Alliende Standen, I. Psicosis por Artane. Revista de Neuro-Psiquiatría, Nº 1, 56-61, 1974.
En la literatura se reporta, el abuso de drogas anticolinérgicas desde el año 1960 en Inglaterra, Estados Unidos, Australia, India, Israel y Polonia. La droga más usada es lejos el trihexifenidilo, pero también se abusa del biperideno, benzotropina, orfenadrina y procyclidino (7).
7. Pullen, G. P., Best, N. R., Maguire, I. Anticholinergic drug abuse: a common problem? British Medical Journal, 289, 912-913, 1984. 8. Rubinstein, Jonathan S. MD. Abuse of Antiparkinsonian Drugs. JAMA, Volumen 239, Nº 22, 2365, 2366, 1978. 9. Shontz, F. C. Research Methods in Personality. New York: AppletonCentury-Crofts, 1965. 10. Téllez, A.; Murillo, G. A. Algunas consideraciones sobre bioquímica y tratamiento de los sindromes extrapiramidales. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, Volumen 11, Nº 2, 63-66, 1972. 369
Es por esto que hemos tenido la oportunidad de adquirir bastante experiencia en este problema de “Drogas y Juventud”, y a continuación planteamos los aspectos que nos parecen más importantes, de acuerdo a lo observado por nosotros.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE DETENIDOS POR CONSUMO DE DROGAS91. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza92 y T.O. Irene Alliende Standen. El esfuerzo desplegado por la Secretaría Nacional de la Juventud tendió principalmente a reunir especialistas y personalidades académicas de las diferentes ciencias vinculadas al tema, para que fueran ellos quienes estudiaran, analizaran e investigaran el tópico mencionado. Para ello, entonces, se realizó la primera jornada de estudio acerca de drogas y juventud, los días 8, 9 y 10 de Agosto de 1974, en el Edificio Diego Portales.
Nos parece fundamental dejar en claro que el problema de consumo de drogas psicotropas y, del tráfico de las mismas está candente en la actualidad, por lo que aplaudimos la moción de la Secretaría Nacional de la Juventud en el sentido de preocuparse de este aspecto de nuestros adolescentes, de modo que finalmente surja una Política General del País al respecto. De todas las drogas psicótropas, la más usada y con las peores consecuencias, por razones que entraremos a explicar, es la marihuana. Ésta se consume por diversos motivos individuales, pero a nuestro parecer la razón más importante de su difusión tan amplia, está dada porque es una planta que crece silvestre, fácil de conseguir, de preparar y de costo bajo.
Con el presente informe sólo pretendemos dar ciertas pautas generales que nos parecen importantes en este grave problema, el consumo de drogas, que aqueja a nuestro país y muy especialmente a la juventud chilena. El Hospital Psiquiátrico, en el Servicio de Investigaciones Psiquiátricas, dirigido por el Dr. Rafael Torres Orrego, tiene a su cargo la atención de todos los adolescentes enviados por los Juzgados de Menores por consumo y tráfico de drogas. Nos corresponde hacer el estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de estos adolescentes, habiendo atendido hasta el momento durante el año en curso a más de cuatrocientos detenidos. En los últimos meses se ha agregado un número importante de consultas espontáneas.
El adolescente como se ha repetido en tantas ocasiones es un individuo que pasa de ser un niño a ser un adulto. Está en una época de transición tanto física como intelectual y emocional. Esto le produce normalmente una inestabilidad emocional casi permanente ya que vive en una época de cambios violentos. Una de las características más importantes está dada en el asentamiento de la propia personalidad, es decir, en un robustecimiento del propio yo. De ahí que el adolescente es rebelde, como una característica normal, por lo que frecuentemente entre en conflictos con los mayores, lo que es llamado conflictos generacionales, diferencia de padres e hijos, etc. Esto no es una novedad, sino que siempre ha existido.
91
Texto publicado en el libro “I Jornada sobre Juventud: Juventud y Drogas”, páginas 79 a 82, 1974. Editado por la Secretaría Nacional de la Juventud, perteneciente a la Secretaría General de Gobierno. 92 Médico Psiquiatra del Hospital Psiquiátrico y del Hospital de Carabineros de Chile.
370
Con la introducción del conocimiento del uso de la marihuana en nuestro país aproximadamente al final de la década anterior, quedó nuestra juventud como fácil presa para el uso de ella, por las características propias de todos los adolescentes.
que haya la verdadera rebelión contra generaciones anteriores, la que debería ser de tipo intelectual.
Comentando lo dicho anteriormente, la marihuana se usa como una forma de hacer algo distinto, novedoso, diferente a los adultos en un afán de rebelión y de afianzamiento propio.
El adolescente, si se nos permite la expresión, se cansa y busca una manera de salir de este estado. Es ahí donde hemos observado que recurren al uso de otras drogas que los estimulen y los saquen de esta situación.
Hay pérdida de la propositividad vital, falta de interés en el futuro y sólo se vive un presente vacío y pueril.
Aparte de los efectos de esta droga que no es del caso entrar a detallar, nos parece más grave los efectos a largo plazo que ésta produce. Lo observado por nosotros es que después de cierto período de bienestar, de algunos meses, el adolescente cae en un estado de apagamiento instintivo, afectivo e intelectual de suma importancia. Pierde toda posibilidad de contacto social adecuado.
Durante el período de Sindrome Amotivacional, los clínicos debemos hacer muchas veces el diagnóstico diferencial con crisis de la adolescencia normal, neurosis, personalidades psicopáticas y con las psicosis endógenas de comienzo, en especial, la esquizofrenia. Las drogas estimulantes más usadas después de la marihuana son las anfetaminas. También se usan los anorexígenos, como Sacin y Alipid. Hay una serie de medicamentos que se van incorporando al arsenal de medicamentos del adolescente, esto es lo que se ha llamado la Escalada. Incluso usan medicamentos que no son propiamente psicofármacos como el Artane que produce una psicosis exógena (descrita por Murillo y Alliende en un trabajo por publicarse en la Revista del Hospital Psiquiátrico). Esto ha creado entre nuestros parkinsonianos el problema que el medicamento casi se agotó para sus fines terapéuticos.
Abandona muchas veces los estudios, entra en conflicto con los familiares, no trabaja, cambia de amistades entrando en su meta de vida exclusivamente la preocupación por fumar marihuana. Esta situación es la que se ha llamado Sindrome Amotivacional por algunos autores y que nosotros creemos debe describirse con mayores detalles. Hemos observado este pagamiento general en la mayoría de los fumadores de marihuana. Baja su rendimiento en todo orden de cosas. El pensamiento se hace concretista, pobre, con menor capacidad de abstracción, aparecen ideas pseudofilosóficas y pseudomísticas, repetidas sin comprensión de éstas y sin originalidad. La fuga de la casa y supuesta rebelión con los padres es concretista. Es una fuga geográfica (se van al norte o al sur) sin
Otro tipo de drogas que estamos viendo aparecer son aquéllas que probadamente producen dependencia física o adicción como la morfina. Cabe agregar que este proceso que acabamos de intentar describir, es perfectamente conocido por los traficantes 371
de drogas, que podría decirse que siembran la costumbre con la marihuana y cosechan finalmente con drogas que les son comerciales: ácido lisérgico, anfetaminas, cocaína, morfina, etc.
3) 4)
Indudablemente que frente a la realidad de los hechos, las distintas funciones psíquicas se presentan como un todo, actuando éstas en forma simultánea e independiente, relacionadas íntegramente unas con otras.
Finalmente, termino diciendo que nuestro equipo está dispuesto a colaborar en todo lo que nos sea posible para solucionar este grave problema.
Después de esta necesaria aclaración y como esta disertación está dirigida a diferentes tipos de profesionales, entraré a explicar en los términos más claros posibles, qué se entiende por estas funciones psíquicas.
ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS QUE INTERVIENEN EN LA CONDUCTA ANTISOCIAL93 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza94. Frente a una conducta antisocial, desde el punto de vista psiquiátrico, debemos considerar tres factores fundamentales en orden a llegar a un diagnóstico vertido en un peritaje que como sabemos determinará en forma decisiva la imputabilidad, responsabilidad, peligrosidad y recuperabilidad del presunto enfermo.
Personalidad Siguiendo a Kurt Schneider, entendemos por “personalidad de un hombre al conjunto de sus sentimientos y valoraciones, de sus tendencias y voliciones”.
Estos factores son:
Se incluye aquí en la definición sólo los sentimientos, valoraciones y las tendencias de naturaleza psíquica y no el conjunto de los sentimientos e instintos corporales o vitales. Se excluye además del concepto de personalidad todas las facultades del entendimiento que en una palabra sería la inteligencia.
1) El individuo 2) El hecho antisocial y su magnitud 3) Las circunstancias socioculturales presentes De especial importancia para el Psiquiatra, como es de suponer, es el estudio completo del individuo para llegar a establecer lo más exactamente posible su grado de salud mental.
Debemos recalcar que la personalidad está fundamentalmente determinada por factores hereditarios y constitucionales, sin descuidar por supuesto los factores ambientales y adquiridos que troquelan la manera de ser en el despliegue biográfico.
Al respecto consideramos principalmente el estudio de las siguientes funciones psíquicas: 1) 2)
Capacidad de juicio e inteligencia Estado emocional
Personalidad Estado de conciencia
93
Texto publicado en Revista de Neuro-Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico, Diciembre de 1976. 94 Médico psiquiatra.
372
Conciencia
Estado Emocional
En un sentido estricto conciencia no significa una función psíquica especial, sino la cualidad propia normal de todas las clases y condiciones de la vida psíquica, que nos permite tener conocimiento de un acontecer psíquico en todo momento. Debemos precisar si el sujeto actuó lúcido o alterado de conciencia.
Aparte del comportamiento afectivo de la personalidad que le da un tinte especial a cada persona, es fundamental en el estudio de la conducta antisocial, el estado afectivo presente en el momento preciso del acto, ya que este factor puede ser el determinante e indicador de cierta patología o de una alteración psicológica momentánea y pasajera.
Juicio e Inteligencia Cuadros frecuentemente desviadas
El juicio es un acto del espíritu por el cual afirmamos o negamos algo. Representa una decisión conciente, significativa y autónoma de la vida mental. No es la evocación pura y simple de una u otra idea, sino que es esencialmente tener conciencia de que lo que se afirma o niega tiene un significado y un valor objetivo.
clínicos que más determinan conductas
En el estudio de la patología psiquiátrica que puede determinar la aparición de conductas antisociales, veremos que de alguna manera se muestran alteradas las funciones más arriba analizadas y que, como ya se ha dicho, se encuentran íntimamente relacionadas e interdependientes.
Con el juicio aparecen la verdad y el error según que las afirmaciones o negaciones correspondan o no a la realidad objetiva.
En Psiquiatría las alteraciones mentales que estudiamos y tratamos son:
Como parte fundamental de nuestra personalidad es la vida afectiva, el juicio que por esencia es un acto intelectual, como realidad psicológica concreta, está cargado de afectividad y de querer.
1) Las Psicosis 2) Las Personalidades Psicopáticas 3) Las Neurosis o Reacciones Vivenciales Anormales.
Indudablemente que un factor fundamental en la capacidad de juicio es la inteligencia.
Las Psicosis son las alteraciones mentales más graves que colocan al individuo al margen de una relación social, ni siquiera con un mínimo de adaptación. De ahí la necesidad, en general, de la internación del psicótico.
Por inteligencia se entiende la capacidad que tiene el individuo de que su espíritu se sirva del pensamiento y la imaginación en forma productiva, según la experiencia adquirida y conforme a los requerimientos e incitaciones de cada situación. Podría decirse, sintéticamente, que es la capacidad del individuo de adaptarse a situaciones nuevas.
Por psicótico se entiende la pérdida de juicio de la realidad. Es sinónimo el término de loco o demente del Código Penal.
373
Las Personalidades Psicopáticas son variantes de la personalidad, es decir, dicho en términos más simples, de la manera de ser, que por su anormalidad sufren o hacen sufrir a la Sociedad.
Por último, en las reactivas actuaría un trauma psíquico emocional de tal magnitud que provoca la alteración psicótica. Los esquizofrénicos pueden cometer una gran variedad de delitos. Especial importancia y peligrosidad tienen aquellas formas de la esquizofrenia en que se desarrolla algún tipo de actividad delirante.
Las Neurosis o reacciones vivenciales anormales son modos de elaborar anormalmente estímulos emocionales cuyo síntoma principal sería la Angustia, manifestada de diversas formas:
Se entiende por idea delirante, una idea falsa, de origen morboso e irrefutable a la lógica.
Mención especial merecen a propósito del tema de esta exposición, aquel grupo de afecciones que se manifiestan por una falta de desarrollo intelectual que aparte de este factor central, pueden dar las más diversas sintomatologías, algunas de ellas implicando conductas antisociales. Me refiero a las Oligofrenias.
De acuerdo al contenido de los delirios hay algunos que adquieren especial peligrosidad, siendo en estos casos la alteración fundamental la incapacidad de juicio lógico. Por ejemplo: delirio de persecución, de perjuicio. Estos enfermos suelen tener alucinaciones auditivas en forma de órdenes a veces de agredir a otros y las cumplen, por lo que este fenómeno psicopatológico es de alto riesgo.
Además debemos analizar las Toxicomanías como causantes de conductas antisociales, en especial el Alcoholismo y otro tipo de drogas usadas particularmente por la juventud en la actualidad.
Frecuente es la criminalidad en esta afección en comparación con otras enfermedades mentales.
Las Psicosis La psicosis maniaco-depresiva, que se caracteriza por períodos de euforia que pueden o no alternar con períodos de depresión o tristeza extrema, puede ser fuente de actos delictivos.
Éstas se pueden dividir en cuatro grandes grupos: a) b) c) d)
Endógenas Exógenas Orgánicas Reactivas
En la fase maníaca el sujeto por su ánimo exaltado fácilmente se dispara y cae en arrebatos delictivos. No es rara la pérdida de la escrupulosidad, por lo que frecuentemente caen en delitos de orden económico.
Las endógenas serían aquellas en que el sustrato orgánico no se conoce. En ellas la sintomatología psíquica es exclusiva. Son la Esquizofrenia y la Psicosis ManíacoDepresiva. Las exógenas serían aquéllas en que un agente externo no psíquico actúa en forma transitoria provocando el trastorno mental. En las orgánicas un daño en el cerebro sería la condición para el trastorno.
En la fase depresiva lo que más corrientemente se observa son los suicidios individuales y más raramente los colectivos, en que el individuo elimina generalmente a parientes y luego se autoelimina. 374
En esta enfermedad vemos que lo central es una alteración del estado emocional en forma acentuada y persistente, que se denomina ánimo y que condiciona secundariamente una alteración del juicio con la eventual conducta antisocial.
En las psicosis orgánicas podemos citar las seniles, arterioescleróticas, parálisis general progresiva. Alteraciones importantes se producen en la capacidad de juicio lógico y moral y lo que junto a una alteración de la personalidad puede ser fuente de delitos. Por ejemplo, los delitos sexuales de los seniles.
En las psicosis exógenas adquieren, desde el punto de vista forense, especial importancia las psicosis tóxicas que produciendo una alteración de la conciencia pueden ser origen de delitos. Un lugar especial ocupa entre éstas el Alcoholismo.
En la epilepsia pueden originarse delitos de la mayor gravedad especialmente en los estados crepusculares y en el furor epiléptico. En el estado crepuscular, que es una alteración de la conciencia, el individuo actúa como si estuviera lúcido, sin estarlo, pudiendo cometer delitos que van desde la cleptomanía, piromanía, hasta los asesinatos más brutales. También en el furor epiléptico, que es un cambio del estado emocional brusco e inmotivado, el enfermo es especialmente peligroso.
Pueden cometerse delitos en la embriaguez simple y más grave sería la situación de la embriaguez patológica. Como dice Eugen Bleuler: “Las embriagueces patológicas son bruscas excitaciones o estado crepusculares desencadenados por el alcohol, que cursan la mayoría de las veces con un reconocimiento erróneo de la situación y también, frecuentemente, con ilusiones y alucinaciones, así como con reacciones emocionales excesivas, sobre todo de angustia y furor”. Generalmente, se producen con pequeñas cantidades de alcohol. En un comienzo no se advierte nada en el paciente, pero luego se muestra irritado hasta enfurecerse agrediendo de palabra y/o de hecho a personas, pudiendo llegar no raramente al crimen. Se trata pues de una alteración de la conciencia.
En las psicosis reactivas que son debidas a traumas psíquicos, se altera la lucidez de conciencia del individuo pudiendo realizarse actos delictivos generalmente movidos por miedo o terror. De especial importancia sería lo que en Psiquiatría Judicial se ha llamado, Trastorno Mental Transitorio, que E. Bleuler lo define como: “De causa inmediata, fácil y necesariamente evidenciable, de duración en general no muy extensa, que termina con la recuperación completa, sin dejar huella, producido por un choque psíquico de un agente exterior, cualquiera sea su naturaleza”.
En el Alcoholismo Crónico no son raras las conductas antisociales en las psicosis que éste produce, fundamentalmente en el Delirium Tremens, Alucinosis y Celotipia Alcohólica. En esta última son frecuentes las agresiones brutales hechas por el hombre a la esposa.
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En las personalidades psicopáticas adquieren especial importancia los psicópatas fríos de ánimo, anéticos, desalmados o perversos. En tiempo pasado se les denominaba como “locura moral” ya que no tienen juicio moral. Tienen el conocimiento racional de lo que sería bueno o malo, pero no hay la repercusión afectiva en ellos, ni ética de la cual carecen en absoluto. Hay una gran gama de delitos que éstos pueden cometer, generalmente, con el sello de lo frío y calculador.
Por otro lado, los retrasados mentales pueden tener trastornos de lucidez de conciencia y presentan lo que se ha llamado Episodios Psicóticos en un Débil Mental, trance en el cual pueden ser especialmente agresivos y peligrosos. Con esto termino mi exposición habiendo pretendido dar a entender en la forma más clara posible, cómo las diversas patologías pueden condicionar conductas antisociales.
No son raras las conductas antisociales cometidas por psicópatas fanáticos, los que por su temperamento se ven permanentemente envueltos en conflictos y pleitos. Presentan un exagerado amor propio y una mezcla de sensitividad, falta de consideración con los demás y arrogancia, ejerciendo la justicia en forma alterada de acuerdo a sus propios intereses.
Finalmente, agrego una lista de los enfermos y enfermas hospitalizados en el Servicio Psiquiátrico Judicial donde destacan claramente por su peligrosidad la Esquizofrenia, Epilepsia, Oligofrenia y Alcoholismo, y las Personalidades Psicóticas Perversas. Intencionalmente no he tratado el problema de la imputabilidad y responsabilidad médica, ya que este aspecto desborda los márgenes de este trabajo.
En las neurosis son muy raros los actos delictivos a no ser que exista un trastorno de personalidad de base. Entre los oligofrénicos por su escaso desarrollo intelectual, existe como es lógico una escasa capacidad de juicio lo que puede en algunos casos impedirles distinguir lo correcto de lo incorrecto. Es por eso que caen en delitos del tipo de robos, violaciones, etc. Además, unido a lo anterior, son individuos fácilmente sugestionables por lo que corrientemente son utilizados por otros más inteligentes para materializar delitos de cualquier índole, especialmente por los desalmados.
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GENDARMERÍA DE CHILE DESTACAMENTO TRIBUNALES RETÉN JUDICIAL Nº 2 HOMBRES Nombre C.P.M. A.C.M. H.A. A.D. S.C. J.G.C. S.I. J.D.V. H.E. C.P.B. M.B.L. J.B.B. M.A. O.C. F.A.G. R.A. J.B.F. J.B.L. P.C.P. R.B. D.A.A. J.C. A.A. A.I.F. A.N.P. J.S.E. F.L.S. L.M.A. L,S, R.P.S. G.M.E. S.R.V. F.G.T. A.O.A. M.A. P.O. R.N.A. R.N. J.M. R.L.R. J.M. J.M.B. A.A. J.L.S. J.L.H. J.B.E.
Edad 34 38 29 42 43 43 28 43 40 37 39 30 47 40 24 28 24 47 47 37 41 24 41 35 22 35 42 41 34 43 42 21 54 52 36 20 29 34 59 33 57 52 27 57 56 27
Delito Homicidio Incendio Lesiones Lesiones No tiene Parricidio Robo Hurto Homicidio Homicidio Homicidio Homicidio Daños Homicidio Robo Hurto Violación Homicidio Violación Violación Lesiones No tiene Parricidio Robo Robo Lesiones No tiene Homicidio Homicidio Parricidio Parricidio Violación Lesiones Incendio Uxoricidio Hurto R. Homicidio Homicidio No tiene Abuso deshonesto Parricidio No tiene Violación No tiene Estafa Parricidio 377
Diagnóstico Epilepsia Alcoholismo Epilepsia Esquizofrenia Epilepsia Alcoholismo Esquizofrenia Alcoholismo Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Psicópata Esquizofrenia Epilepsia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Psi. D.M. Esquizofrenia Psicópata Esquizofrenia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Oligofrenia Esquizofrenia Oligofrenia Oligofrenia Psicópata Esquizofrenia
Nombre C.R.Y. B.B. G.C.C. J.A.C. H.R.M. J.R. A.R M.R. C.P.E. H.R.F. A.O.G. F.D. del C. R.C.G. C.B. R.P.P. J.P.R. P.E.L. L.F.R. J.H.G. M.F.G. I.T.E. G.H. M.R.R. J.G.D. L.B.R. G.O.O. P.F.C. L.G.L. E.F. R.H. A.S. J.H.B. P.G. T.O.R. O.G.C. M.F.G. H.G. F.Y.Y. J.Z.H. A.C.Z. J. de D.P. E.V. J.V.A. J.V.A. H.V. M.S.V. M.R. V.T. J.R.I. S.J.O.
Edad 40 40 37 22 24 33 57 40 33 30 39 19 57 30 30 49 40 49 54 46 22 44 49 33 58 49 37 52 24 30 30 38 34 39 53 58 49 32 37 31 31 34 39 44 41 44 32 36 36 56
Delito Robo Hurto Violación Robo Homicidio Lesiones No tiene Vagancia Homicidio Parricidio Robo Marihuana Lesiones Daños Violación Incendio Parricidio Asalto Parricidio Homicidio Marihuana Homicidio Falsificación Parricidio Violación No tiene Violación Homicidio Lesiones No tiene Homicidio Hurto Robo Lesiones Robo Incendio Incendio Robo Lesiones Homicidio Homicidio No tiene Homicidio Homicidio Lesiones Homicidio Homicidio Homicidio Homicidio Vagancia
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Diagnóstico Epilepsia Esquizofrenia Psicópata Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Oligofrenia Oligofrenia Esquizofrenia No tiene No tiene Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Epilepsia Psicópata Psicópata Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Débil Mental Psicópata Psicópata Esquizofrenia Oligofrenia Oligofrenia Oligofrenia No tiene No tiene Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia No tiene
GENDARMERÍA DE CHILE DESTACAMENTO TRIBUNALES. RETÉN JUDICIAL Nº 4 HOSPITAL PSIQUIÁTRICO. MUJERES Nombre M.S.U. G.P.P. M.M.M. E.H.B. M.M.M. M.F.V. E.C.R. L.G. del P. R.U.P. M.C.D. E.V.V. A.M.G. A.Q.F. G.M.P. G.A.A. J.A.F. E.V.C.
Edad 27 33 19 19 29 22 18 29 39 26 56 36 17 44 24 20 26
Delito Parricidio Parricidio Abandono Hogar Hurto Parricidio Homicidio Drogadicta Parricidio Homicidio incendio Homicidio Parricidio Lesiones Medida protección Robos reiterados Homicidio simple Drogadicta Sin datos
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Diagnóstico Esquizofrenia Esquizofrenia Estado Crepuscular Oligofrenia Síndrome Conf. Oligofrenia Posible Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Psicópata Psicópata Toxicomanía Toxicomanía? Esquizofrenia Depresión Desarrollo anormal Esquizofrenia
PSIQUIATRÍA FORENSE95 Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza96.
El presente trabajo tiene por objeto esclarecer al profesional cómo tiene que enfocar psicopatológicamente la situación clínica, en orden a pronunciarse en un informe mental o en una exposición de un juicio oral.
Resumen Se explica la obligatoriedad de pronunciarse respecto de la salud mental de un sujeto por orden judicial. Se revisa psicopatológicamente cómo las diferentes afecciones psiquiátricas pueden llevar a la comisión de un delito: Psicosis, Personalidades Psicopáticas o Trastornos de Personalidad y Neurosis. Planteamos el problema de la imputabilidad y capacidad civil desde el punto de vista médico, entendidos como la capacidad de comprender un acto y de actuar con libertad de voluntad. Se analiza cómo el psicótico es inimputable, en cambio las personalidades psicopáticas y neurosis son imputables; los mismos criterios valen para la capacidad civil. Finalmente, se describen brevemente las partes de una pericia judicial vertidos en un informe y/o expuestos en un juicio oral.
I. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL Frente a una conducta antisocial, desde el punto de vista psiquiátrico, debemos considerar tres factores fundamentales en orden a llegar a un diagnóstico vertido en un peritaje que como sabemos determinará en forma decisiva la imputabilidad, responsabilidad, peligrosidad y recuperabilidad del presunto enfermo. Estos factores son: 1) El individuo 2) El hecho antisocial y su magnitud 3) Las circunstancias socioculturales presentes
Introducción
De especial importancia para el Psiquiatra, como es de suponer, es el estudio completo del individuo para llegar a establecer lo más exactamente posible su grado de salud mental.
En la práctica diaria de la medicina de atención primaria, puede el facultativo encontrarse en la situación que se le ordene judicialmente pronunciarse acerca de la salud mental de un sujeto que ha cometido un delito, constituyendo esto una obligación legal que tiene que cumplir.
Al respecto consideramos principalmente el estudio de las siguientes funciones psíquicas: 1) 2) 3) 4)
95
Texto publicado en el libro “Psiquiatría y Salud Mental“, Parte II, Sección 12, Capítulo 46, páginas 849 a 858. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. Santiago de Chile, Septiembre de 2007. 96 Médico psiquiatra del Consultorio Externo, Sub-Jefe del Servicio A y Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Personalidad Estado de conciencia Capacidad de juicio e inteligencia Estado emocional
Indudablemente que frente a la realidad de los hechos, las distintas funciones psíquicas se presentan como un todo, actuando éstas en forma simultánea e 380
independiente, relacionadas unas con otras.
íntegramente
Juicio e Inteligencia El juicio es un acto del espíritu por el cual afirmamos o negamos algo. Representa una decisión conciente, significativa y autónoma de la vida mental. No es la evocación pura y simple de una u otra idea, sino que es esencialmente tener conciencia de que lo que se afirma o niega tiene un significado y un valor objetivo.
Después de esta necesaria aclaración y como esta disertación está dirigida a diferentes tipos de profesionales, entraré a explicar en los términos más claros posibles, qué se entiende por estas funciones psíquicas. Personalidad
Con el juicio aparecen la verdad y el error según que las afirmaciones o negaciones correspondan o no a la realidad objetiva. Como parte fundamental de nuestra personalidad es la vida afectiva, el juicio que por esencia es un acto intelectual, como realidad psicológica concreta, está cargado de afectividad y de querer. Indudablemente que un factor fundamental en la capacidad de juicio es la inteligencia. Por inteligencia se entiende la capacidad que tiene el individuo de que su espíritu se sirva del pensamiento y la imaginación en forma productiva, según la experiencia adquirida y conforme a los requerimientos e incitaciones de cada situación. Podría decirse, sintéticamente, que es la capacidad del individuo de adaptarse a situaciones nuevas.
Siguiendo a Kurt Schneider, entendemos por “personalidad de un hombre al conjunto de sus sentimientos y valoraciones, de sus tendencias y voliciones”. Se incluye aquí en la definición sólo los sentimientos, valoraciones y las tendencias de naturaleza psíquica y no el conjunto de los sentimientos e instintos corporales o vitales. Se excluye además del concepto de personalidad todas las facultades del entendimiento que en una palabra sería la inteligencia. Debemos recalcar que la personalidad está fundamentalmente determinada por factores hereditarios y constitucionales, sin descuidar por supuesto los factores ambientales y adquiridos que troquelan la manera de ser en el despliegue biográfico.
Estado Emocional Aparte del comportamiento afectivo de la personalidad que le da un tinte especial a cada persona, es fundamental en el estudio de la conducta antisocial, el estado afectivo presente en el momento preciso del acto, ya que este factor puede ser el determinante e indicador de cierta patología o de una alteración psicológica momentánea y pasajera.
Conciencia En un sentido estricto conciencia no significa una función psíquica especial, sino la cualidad propia normal de todas las clases y condiciones de la vida psíquica, que nos permite tener conocimiento de un acontecer psíquico en todo momento. Debemos precisar si el sujeto actuó lúcido o alterado de conciencia.
381
grupo de afecciones que se manifiestan por una falta de desarrollo intelectual que aparte de este factor central, pueden dar las más diversas sintomatologías, algunas de ellas implicando conductas antisociales. Me refiero a las Oligofrenias.
II. CUADROS CLÍNICOS QUE MÁS FRECUENTEMENTE DETERMINAN CONDUCTAS DESVIADAS En el estudio de la patología psiquiátrica que puede determinar la aparición de conductas antisociales, veremos que de alguna manera se muestran alteradas las funciones más arriba analizadas y que, como ya se ha dicho, se encuentran íntimamente relacionadas e interdependientes.
Además debemos analizar las Toxicomanías como causantes de conductas antisociales, en especial el Alcoholismo y otro tipo de drogas usadas particularmente por la juventud en la actualidad. Las Psicosis
En Psiquiatría las alteraciones mentales que estudiamos y tratamos son:
Éstas se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
1) Las Psicosis 2) Las Personalidades Psicopáticas 3) Las Neurosis o Reacciones Vivenciales Anormales
a) b) c) d)
Las Psicosis son las alteraciones mentales más graves que colocan al individuo al margen de una relación social, ni siquiera con un mínimo de adaptación. De ahí la necesidad, en general, de la internación del psicótico.
Las endógenas serían aquellas en que el sustrato orgánico no se conoce. En ellas la sintomatología psíquica es exclusiva. Son la Esquizofrenia y la Psicosis ManíacoDepresiva. Las exógenas serían aquéllas en que un agente externo no psíquico actúa en forma transitoria provocando el trastorno mental. En las orgánicas un daño en el cerebro sería la condición para el trastorno. Por último, en las reactivas actuaría un trauma psíquico emocional de tal magnitud que provoca la alteración psicótica.
Por psicótico se entiende la pérdida de juicio de la realidad. Es sinónimo el término de loco o demente del Código Penal. Las Personalidades Psicopáticas son variantes de la personalidad, es decir, dicho en términos más simples, de la manera de ser, que por su anormalidad sufren o hacen sufrir a la Sociedad.
Endógenas Exógenas Orgánicas Reactivas
Los esquizofrénicos pueden cometer una gran variedad de delitos. Especial importancia y peligrosidad tienen aquellas formas de la esquizofrenia en que se desarrolla algún tipo de actividad delirante.
Las Neurosis o reacciones vivenciales anormales son modos de elaborar anormalmente estímulos emocionales cuyo síntoma principal sería la Angustia, manifestada de diversas formas:
Se entiende por idea delirante, una idea falsa, de origen morboso e irrefutable a la lógica.
Mención especial merecen a propósito del tema de esta exposición, aquel
De acuerdo al contenido de los delirios hay algunos que adquieren especial 382
peligrosidad, siendo en estos casos la alteración fundamental la incapacidad de juicio lógico. Por ejemplo: delirio de persecución, de perjuicio. Estos enfermos suelen tener alucinaciones auditivas en forma de órdenes a veces de agredir a otros y las cumplen, por lo que este fenómeno psicopatológico es de alto riesgo.
Pueden cometerse delitos en la embriaguez simple y más grave sería la situación de la embriaguez patológica. Como dice Eugen Bleuler: “Las embriagueces patológicas son bruscas excitaciones o estado crepusculares desencadenados por el alcohol, que cursan la mayoría de las veces con un reconocimiento erróneo de la situación y también, frecuentemente, con ilusiones y alucinaciones, así como con reacciones emocionales excesivas, sobre todo de angustia y furor”. Generalmente, se producen con pequeñas cantidades de alcohol. En un comienzo no se advierte nada en el paciente, pero luego se muestra irritado hasta enfurecerse agrediendo de palabra y/o de hecho a personas, pudiendo llegar no raramente al crimen. Se trata pues de una alteración de la conciencia.
Frecuente es la criminalidad en esta afección en comparación con otras enfermedades mentales. La psicosis maniaco-depresiva, que se caracteriza por períodos de euforia que pueden o no alternar con períodos de depresión o tristeza extrema, puede ser fuente de actos delictivos. En la fase maníaca el sujeto por su ánimo exaltado fácilmente se dispara y cae en arrebatos delictivos. No es rara la pérdida de la escrupulosidad, por lo que frecuentemente caen en delitos de orden económico.
En el Alcoholismo Crónico no son raras las conductas antisociales en las psicosis que éste produce, fundamentalmente en el Delirium Tremens, Alucinosis y Celotipia Alcohólica. En esta última son frecuentes las agresiones brutales hechas por el hombre a la esposa.
En la fase depresiva lo que más corrientemente se observa son los suicidios individuales y más raramente los colectivos, en que el individuo elimina generalmente a parientes y luego se autoelimina.
En las psicosis orgánicas podemos citar las seniles, arterioescleróticas, parálisis general progresiva. Alteraciones importantes se producen en la capacidad de juicio lógico y moral y lo que junto a una alteración de la personalidad puede ser fuente de delitos. Por ejemplo, los delitos sexuales de los seniles. En la epilepsia pueden originarse delitos de la mayor gravedad especialmente en los estados crepusculares y en el furor epiléptico. En el estado crepuscular, que es una alteración de la conciencia, el individuo actúa como si estuviera lúcido, sin estarlo, pudiendo cometer delitos que van desde la cleptomanía, piromanía, hasta los asesinatos más brutales. También en el furor epiléptico, que es un cambio del estado emocional
En esta enfermedad vemos que lo central es una alteración del estado emocional en forma acentuada y persistente, que se denomina ánimo y que condiciona secundariamente una alteración del juicio con la eventual conducta antisocial. En las psicosis exógenas adquieren, desde el punto de vista forense, especial importancia las psicosis tóxicas que produciendo una alteración de la conciencia pueden ser origen de delitos. Un lugar especial ocupa entre éstas el Alcoholismo.
383
brusco e inmotivado, especialmente peligroso.
el
enfermo
es
arrogancia, ejerciendo la justicia en forma alterada de acuerdo a sus propios intereses.
En las psicosis reactivas que son debidas a traumas psíquicos, se altera la lucidez de conciencia del individuo pudiendo realizarse actos delictivos generalmente movidos por miedo o terror.
En las neurosis son muy raros los actos delictivos a no ser que exista un trastorno de personalidad de base. Entre los oligofrénicos por su escaso desarrollo intelectual, existe como es lógico una escasa capacidad de juicio lo que puede en algunos casos impedirles distinguir lo correcto de lo incorrecto. Es por eso que caen en delitos del tipo de robos, violaciones, etc. Además, unido a lo anterior, son individuos fácilmente sugestionables por lo que corrientemente son utilizados por otros más inteligentes para materializar delitos de cualquier índole, especialmente por los desalmados.
De especial importancia sería lo que en Psiquiatría Judicial se ha llamado, Trastorno Mental Transitorio, que E. Bleuler lo define como: “De causa inmediata, fácil y necesariamente evidenciable, de duración en general no muy extensa, que termina con la recuperación completa, sin dejar huella, producido por un choque psíquico de un agente exterior, cualquiera sea su naturaleza”. En las personalidades psicopáticas adquieren especial importancia los psicópatas fríos de ánimo, anéticos, desalmados o perversos. En tiempo pasado se les denominaba como “locura moral” ya que no tienen juicio moral. Tienen el conocimiento racional de lo que sería bueno o malo, pero no hay la repercusión afectiva en ellos, ni ética de la cual carecen en absoluto. Hay una gran gama de delitos que éstos pueden cometer, generalmente, con el sello de lo frío y calculador.
Por otro lado, los retrasados mentales pueden tener trastornos de lucidez de conciencia y presentan lo que se ha llamado Episodios Psicóticos en un Débil Mental, trance en el cual pueden ser especialmente agresivos y peligrosos.
No son raras las conductas antisociales cometidas por psicópatas fanáticos, los que por su temperamento se ven permanentemente envueltos en conflictos y pleitos. Presentan un exagerado amor propio y una mezcla de sensitividad, falta de consideración con los demás y
Finalmente, agrego una lista de los enfermos y enfermas hospitalizados en el Servicio Psiquiátrico Judicial en el año 1977 siendo yo el jefe, donde destacan claramente por su peligrosidad la Esquizofrenia, Epilepsia, Oligofrenia y Alcoholismo, y las Personalidades Psicopáticas perversas o Desalmados.
Con esto termino mi exposición habiendo pretendido dar a entender en la forma más clara posible, cómo las diversas patologías pueden condicionar conductas antisociales.
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DEPARTAMENTO PSIQUIÁTRICO JUDICIAL Nº 2 HOMBRES Nombre C.P.M. A.C.M. H.A. A.D. S.C. J.G.C. S.I. J.D.V. H.E. C.P.B. M.B.L. J.B.B. M.A. O.C. F.A.G. R.A. J.B.F. J.B.L. P.C.P. R.B. D.A.A. J.C. A.A. A.I.F. A.N.P. J.S.E. F.L.S. L.M.A. L,S, R.P.S. G.M.E. S.R.V. F.G.T. A.O.A. M.A. P.O. R.N.A. R.N. J.M. R.L.R. J.M. J.M.B. A.A. J.L.S. J.L.H. J.B.E. C.R.Y. B.B.
Edad 34 38 29 42 43 43 28 43 40 37 39 30 47 40 24 28 24 47 47 37 41 24 41 35 22 35 42 41 34 43 42 21 54 52 36 20 29 34 59 33 57 52 27 57 56 27 40 40
Delito Homicidio Incendio Lesiones Lesiones No tiene Parricidio Robo Hurto Homicidio Homicidio Homicidio Homicidio Daños Homicidio Robo Hurto Violación Homicidio Violación Violación Lesiones No tiene Parricidio Robo Robo Lesiones No tiene Homicidio Homicidio Parricidio Parricidio Violación Lesiones Incendio Uxoricidio Hurto R. Homicidio Homicidio No tiene Abuso deshonesto Parricidio No tiene Violación No tiene Estafa Parricidio Robo Hurto 385
Diagnóstico Epilepsia Alcoholismo Epilepsia Esquizofrenia Epilepsia Alcoholismo Esquizofrenia Alcoholismo Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Psicópata Esquizofrenia Epilepsia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Psi. D.M. Esquizofrenia Psicópata Esquizofrenia Oligofrenia Esquizofrenia Psicópata Oligofrenia Esquizofrenia Oligofrenia Oligofrenia Psicópata Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia
Nombre G.C.C. J.A.C. H.R.M. J.R. A.R M.R. C.P.E. H.R.F. A.O.G. F.D. del C. R.C.G. C.B. R.P.P. J.P.R. P.E.L. L.F.R. J.H.G. M.F.G. I.T.E. G.H. M.R.R. J.G.D. L.B.R. G.O.O. P.F.C. L.G.L. E.F. R.H. A.S. J.H.B. P.G. T.O.R. O.G.C. M.F.G. H.G. F.Y.Y. J.Z.H. A.C.Z. J. de D.P. E.V. J.V.A. J.V.A. H.V. M.S.V. M.R. V.T. J.R.I. S.J.O.
Edad 37 22 24 33 57 40 33 30 39 19 57 30 30 49 40 49 54 46 22 44 49 33 58 49 37 52 24 30 30 38 34 39 53 58 49 32 37 31 31 34 39 44 41 44 32 36 36 56
Delito Violación Robo Homicidio Lesiones No tiene Vagancia Homicidio Parricidio Robo Marihuana Lesiones Daños Violación Incendio Parricidio Asalto Parricidio Homicidio Marihuana Homicidio Falsificación Parricidio Violación No tiene Violación Homicidio Lesiones No tiene Homicidio Hurto Robo Lesiones Robo Incendio Incendio Robo Lesiones Homicidio Homicidio No tiene Homicidio Homicidio Lesiones Homicidio Homicidio Homicidio Homicidio Vagancia
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Diagnóstico Psicópata Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Oligofrenia No tiene Oligofrenia Oligofrenia Esquizofrenia No tiene No tiene Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Epilepsia Psicópata Psicópata Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Débil Mental Psicópata Psicópata Esquizofrenia Oligofrenia Oligofrenia Oligofrenia No tiene No tiene Oligofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Epilepsia Esquizofrenia Esquizofrenia No tiene
GENDARMERÍA DE CHILE, DESTACAMENTO TRIBUNALES RETÉN JUDICIAL Nº 4. HOSPITAL PSIQUIÁTRICO. MUJERES Nombre M.S.U. G.P.P. M.M.M. E.H.B. M.M.M. M.F.V. E.C.R. L.G. del P. R.U.P. M.C.D. E.V.V. A.M.G. A.Q.F. G.M.P. G.A.A. J.A.F. E.V.C.
Edad 27 33 19 19 29 22 18 29 39 26 56 36 17 44 24 20 26
Delito Parricidio Parricidio Abandono Hogar Hurto Parricidio Homicidio Drogadicta Parricidio Homicidio incendio Homicidio Parricidio Lesiones Medida protección Robos reiterados Homicidio simple Drogadicta Sin datos
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Diagnóstico Esquizofrenia Esquizofrenia Estado Crepuscular Oligofrenia Síndrome Conf. Oligofrenia Posible Esquizofrenia Epilepsia Oligofrenia Psicópata Psicópata Toxicomanía Toxicomanía? Esquizofrenia Depresión Desarrollo anormal Esquizofrenia
III. IMPUTABILIDAD Y CAPACIDAD CIVIL
jurídicamente se considera al sujeto como no responsable.
Imputar un acto es simplemente atribuir su ejecución a una persona determinada, para lo cual dicho individuo ha debido poseer, necesariamente, normalidad física y mental. La ley considera que, para los efectos de la responsabilidad y de la capacidad civil, el individuo debe poseer salud mental y madurez psíquica en grado suficiente.
2) Se trata de un individuo mentalmente sano o con escaso compromiso de su capacidad mental; resultará imputable y jurídicamente responsable; sujetos de este grupo pueden encontrarse raramente durante la comisión delictual en ciertos estados de alteración psíquica transitoria que los ubica en la semiimputabilidad (Código Penal, Artículos 10, 11 y 81).
El término de imputabilidad se usa refiriéndose al Derecho Penal. Si se trata de materias civiles (testamentos, tuiciones, matrimonios, etc.) se habla de capacidad, que se determina con las mismas condiciones. Para que obre la imputabilidad es indispensable que la acción sea comprendida por el sujeto, para lo cual debe estar en posesión efectiva de sus capacidades intelectuales y volitivas.
3) Se trata de un sujeto que, sin presentar alteraciones significativas de sus facultades mentales, presenta, sin embargo, alteraciones de ciertos elementos caracterológicos o de personalidad que lo hacen semiimputable y, jurídicamente, con responsabilidad atenuada. 4) Sujetos con una alteración de la personalidad, especialmente antisociales o desalmados, que los hacen totalmente imputables.
La imputabilidad queda definida por la capacidad de comprender y querer el acto cometido. Comprender involucra conciencia del acto e inteligencia que, considerada en su proyección médico-legal, implica discernimiento, autocrítica, juicio éticomoral, madurez y conocimiento. Querer implica libertad de acción, libre volición, ausencia de impulsos patológicos, normalidad de las reacciones emocionales y afectivas. IV. IMPUTABILIDAD INIMPUTABILIDAD
Una enfermedad mental, para que pueda ser considerada como causal de no imputabilidad, debe determinar una conducta no “comprendida” y no “querida” por el sujeto. Al analizar una conducta delictual, es necesario establecer cómo fue expresado por la persona, si en un sentido normal o patológico. Una vez evaluada la capacidad de comprender y querer del examinado, se analizará la relación motivacional y si el hecho deriva de la psicosis o estado psíquico diagnosticado. Cuando las motivaciones de una conducta son psicológicamente incomprensibles, sin relación de sentido con el momento delictual o con la estructura de la personalidad y la biografía previa, adquiere la equivalencia de enfermedad mental, en el sentido legal. En las neurosis y reacciones de personalidad, las relaciones motivacionales tienen comprensibilidad
E
En el examen de la conducta delictual del individuo, podemos encontrarnos frente a cuatro posibilidades: 1) Se trata de un enfermo mental, con compromiso total o grave de sus facultades psíquicas. El delito no será imputable y 388
psicológica. Esto hace, a las primeras, no imputables; sí imputables, a las últimas. Mientras la conducta criminal más se aleja de la personalidad y conducta habitual del sujeto, más evidente resulta la alteración psíquica, la que llega al máximo en la psicosis y, por lo tanto, más lo acerca a la inimputabilidad.
V. DIFICULTADES DELIMITAR IMPUTABILIDAD
DE LA
La Psiquiatría Legal actualmente está imposibilitada en algunos casos, de poder fijar en forma científica y segura el límite preciso que separa la libertad de acción de su ausencia. Si bien es cierto que, para los efectos prácticos de determinaciones de imputabilidad, los psiquiatras disponen de elementos de juicio clínico, psicométricos y de laboratorio, que permiten diagnosticar con alto índice de confiabilidad, para ciertos casos limítrofes pueden suscitarse diferencias de apreciación, no mensurables por técnicas objetivas, las que quedan entregadas al enfoque subjetivo de los peritos.
El diagnóstico de imputabilidad convierte al individuo en el posible autor del delito, que si es ejecutado por un individuo imputable hace aparecer la responsabilidad, situación definida por la ley. O, en términos civiles, el diagnóstico de capacidad otorga al individuo la posibilidad de ejercer todos sus derechos y obligaciones. En la práctica psiquiátrica-forense suele ser más difícil establecer la capacidad de un sujeto que su imputabilidad penal, dado que los actos civiles implican corrientemente una mayor complejidad de realización y exigen un rango más alto de nivel mental. La capacidad civil va creciendo con el individuo, con su maduración mental y con el desarrollo de su sistema nervioso (Código Civil, título XXV, artículos 456, 460, 465, 468 y 457).
VI. CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE LA EXENCIÓN DE LA RESPONSABILIDAD SEGÚN LAS DIVERSAS ENFERMEDADES En la Esquizofrenia, el juicio de realidad y la capacidad de razonar se alteran en los brotes, donde se pueden cometer actos antisociales; suele ocurrir que éstos sean la primera manifestación de la enfermedad.
El examen pericial para determinar incapacidad civil contiene los mismos elementos de juicio clínico y médico-legal que para la imputabilidad penal, pero en estos casos deberá, además del diagnóstico psiquiátrico, hacerse especial referencia y análisis del pronóstico, permanencia del cuadro, posibilidades de remisiones o períodos de normalidad, y relacionar estos factores con las modalidades especiales de la materia civil cuestionada. Deberá sopesarse específicamente, en cada caso, las condiciones psíquicas requeridas para el tipo de acto civil, ya que de la responsabilidad deriva el concepto de culpabilidad, que implica el rechazo social y que lleva aparejada la correspondiente pena.
En estas circunstancias no son responsables de los actos cometidos en este estado. Pero si un esquizofrénico comete un delito una vez que el brote ha remitido es imputable de sus actos. En la psicosis maniaco depresiva en sus fases acentuadas, tanto maníacas como depresivas, los pacientes son inimputables, en general, de sus actos. Los epilépticos son irresponsables de los delitos cometidos en pleno ataque 389
convulsivo, en el ataque psicomotor, en estado crepuscular o en plena demencia.
o en el sistema actual, de acuerdo a la reforma procesal penal, exponerlo oralmente en el juicio oral.
En la paranoia los sujetos son en general irresponsables de los delitos cometidos en torno a su contenido delirante.
En todo caso en ambas situaciones, el informe debe contar con los siguientes puntos:
En las psicosis orgánicas demenciales el sujeto es irresponsable, como así también, en las reacciones exógenas agudas: infecciosas, tóxicas, traumáticas y tumorales.
1)
2)
Introducción, donde se expone el problema planteado y lo que el juez solicita. Enumeración de los antecedentes utilizados Anamnesis de la situación clínica y judicial Análisis psicopatológico de la patología involucrada Análisis psicopatológico de la imputabilidad Conclusiones. En este punto se plantea finalmente la existencia de una patología y su relación con el asunto de la imputabilidad, desde el punto de vista psiquiátrico.
En el alcoholismo los delitos cometidos producto de las psicosis alcohólicas son, en general, inimputables como por ejemplo: en la alucinosis alcohólica, delirium tremens y celotipia alcohólica. Mención especial merece la embriaguez patológica, que si se constituye el delito en el primer episodio, generalmente los autores la consideran exenta de responsabilidad, pero si el sujeto con posterioridad, sabiendo de su reacción patológica con el alcohol, comete otro delito, éste sería de su responsabilidad.
3)
En los oligofrénicos la imputabilidad es distinta dependiendo de su profundidad y la personalidad que coexiste con el déficit intelectual.
Bleuler, Manfred. (1967). Tratado de Psiquiatría. Madrid: Espasa Calpe S.A.
4) 5) 6)
BIBLIOGRAFÍA
Delgado, Honorio. (1969). Psicología. 9ª Edición. Barcelona: Científica-Médico.
Finalmente, los delitos cometidos por personas con personalidades psicopáticas o trastornos de personalidad son de responsabilidad del sujeto. Estas anormalidades no son enfermedades, sino variantes de la forma de ser y no privados de razón.
Gomberoff, Mario y Olivos, Patricio. (1986). Psiquiatría Forense en Manual de Psiquiatría. Chile-Santiago: Mediterráneo. Murillo Baeza, Gustavo. (1977). Aspectos Psiquiátricos que Intervienen en la Conducta Antisocial. Revista de NeuroPsiquiatría, Enero-Febrero, páginas 11-16.
Los actos antisociales cometidos por neuróticos son de responsabilidad del sujeto.
Schneider, Kurt. (1968). Personalidades Psicopáticas. Morata S.A.
VII. INFORME PERICIAL Cuando el facultativo es designado como perito debe evacuar un informe escrito 390
Las Madrid:
ASPECTOS PSICOSOMÁTICOS QUE INTERVIENEN EN LA ÚLCERA GASTRODUODENAL97. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza98.
Hemos oído hasta la saciedad, y aún seguimos oyendo discutir, si un cuadro tal es funcional u orgánico; este enfoque trata de solucionar esta divergencia, pretendiendo establecer qué “porcentaje” de estos elementos está presente en un supuesto caso.
He elegido el enfoque psicosomático de la Úlcera Gastroduodenal porque me parece que esta enfermedad se presta para hacer un análisis esquemático de lo que es o debe ser la Medicina Psicosomática.
De lo dicho se desprende que la medicina psicosomática no puede pretender ser una especialidad; muy por el contrario, aspira ser un trabajo ser un trabajo en equipo en el cual el psiquiatra, el internista, el cirujano y demás especialistas juntos, aúnan sus esfuerzos en beneficio del paciente.
Concepto de Medicina Psicosomática Entendemos la medicina psicosomática como una visión integral antropológica o personalista del individuo enfermo, donde éste aparece como algo más que la suma de sus partes y, por ende, es divisible en momentos biográficos, en los que hay que ahondar. Concibe este enfoque la patogenia multifactorial o multicondicional, abandonando simplismos reduccionistas, tan atractivos para la mediocridad y que se ponen en boga cada cierto tiempo.
Respecto de lo planteado, aparentemente, habría una dificultad de distinción entre los cuadros entre los cuadros neuróticos y psicosomáticos, pero si recordamos que hasta hace poco algunas escuelas clasificaban las neurosis en psico y organoneurosis, el problema se nos aclara. En las psiconeurosis, la persona usa el lenguaje psíquico puro para manifestarse (fobia, obsesión, por ejemplo), excepción hecha de la histeria de conversión que se expresa a través de los órganos de los sentidos o del sistema nervioso voluntario, alterando funciones, pero sin dañar órganos.
La medicina psicosomática es el estudio realzado de la EMOCIÓN, como medio psicogenético de alteraciones que, comenzando puramente psíquicas, pueden llegar a ser lesiones orgánicas; es el estudio de las repercusiones del comportamiento psíquico en lo físico y de lo físico en lo psíquico. No pretende esta visión estudiar al soma menos, si no que la psique más.
En cambio, en las organoneurosis, actualmente concebidas como cuadros psicosomáticos puros o como reacciones psicofisiológicas en la concepción de Adolf Meyer; el lenguaje usado es el lenguaje visceral orgánico. La angustia, que difícilmente es tolerada por la vida psíquica consciente, busca en estos casos una expresión visceral que, como veremos más adelante, se hace a través del sistema nervioso vegetativo y del sistema endocrino.
97
Tesis con que el autor obtuvo el Título Profesional de Médico Cirujano de la Universidad de Chile, año 1969. 98 Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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Hay que recordar que estamos usando el concepto freudiano de vida consciente y del inconsciente, donde habita la actividad psíquica de carácter dinámico, es decir, en actividad permanente y que se manifiesta al exterior de distintos modos: síntomas neuróticos, alteraciones de carácter, síntomas psicosomáticos, etc. La existencia del inconsciente dinámico es el gran descubrimiento y aporte del inobjetable maestro que fuera Sigmund Freud.
Se produce la alteración psicosomática que Alexander llama neurosis vegetativa. Según Alexander, existiría en enfermedades psicosomáticas especificidad de los conflictos que provocan, y a favor de aquello habría elección del órgano que lo manifiesta.
las una las una
Cada enfermedad psicosomática tiene un núcleo o fondo emocional que está presente en el sujeto que la padece, en forma permanente. Por ejemplo, en la úlcera gastroduodenal hay una actitud de dependencia encubierta. El órgano elegido tendría un valor simbólico de expresión del conflicto, en este caso, el estómago.
Franz Alexander Entre los investigadores que tal vez ha hecho un estudio más acucioso de los cuadros psicosomáticos y, muy especialmente de la úlcera gastroduodenal, está Franz Alexander, cuyos conceptos podrían ser resumidos en los siguientes puntos:
Hipotálamo y Reacciones Endocrinas Las modernas investigaciones psicofisiológicas, especialmente aquéllas que se refieren a la región hipotalámica, han venido a demostrar la veracidad de los conceptos anteriores, emanados exclusivamente de la observación clínica.
1. Todas las funciones normales humanas son psicosomáticas. 2. Cada emoción específica (miedo, cólera, amor, resentimiento, etc.) tiene manifestaciones vegetativas concomitantes específicas, expresadas a través del sistema nervioso autónomo o de los órganos por él inervados. 3. Las emociones que no encuentran una expresión abierta, tienden a producir tensión crónica, intensificando las antedichas reacciones vegetativas concomitantes. 4. La excesiva activación orgánica resultante de lo anterior, llevará a cambios funcionales cada vez más permanentes (por ejemplo, hiperacidez gástrica), que podrían a la larga terminar en cambios morfológicos tisulares (ejemplo: úlcera gastroduodenal).
Las conexiones nerviosas del hipotálamo con la corteza cerebral, por una parte, y con los centros neurovegetativos y neuroendocrinos, por otra parte; le dan al hipotálamo la significación de una encrucijada psicobiológica esencial. La parte anterior descarga hacia el parasimpático y la posterior, al simpático. Los recientes conocimientos de la farmacología, que se refieren al ya abundante material de psicofármacos, es a nuestro parecer una comprobación definitiva a estos conceptos, pues la acción de diferentes fármacos en la zona hipotalámica y/o cortical pueden producir modificaciones de las reacciones emocionales, de la afectividad, de la conducta o del pensamiento. 392
Hemos hablado hasta este momento, en varias ocasiones, de la importancia de la Emoción en relación con el tema que nos ocupa; esto es hasta tal punto que hay autores que han definido a la Medicina Psicosomática como el estudio de la fisiopatología de la Emoción. Es así, entonces, como la emoción constituye el medio psicosomático esencial.
La Emoción como elemento psicogenético puede actuar en forma aguda y/o crónica. Selye ha demostrado que los trastornos emocionales violentos provocan todas las manifestaciones por el llamado de Alarma. Igual que esta Emoción choque, los estados de emoción prolongados de tensión emocional, como se tiende a llamar, originados por conflictos psicológicos, son también biológicamente traumatizantes.
Las repercusiones somáticas de la Emoción producen un momentáneo desarreglo de los centros reguladores neurovegetativos y del sistema endocrino (por ejemplo, descarga de adrenalina), y se sabe que tanto los estímulos psíquicos como físicos actuando en la misma zona producen similares respuestas.
La orgánica
La Emoción actúa diferente según las características individuales de personalidad; así los extravertidos reaccionan directamente expresando la emoción, en cambio, los intravertidos reprimen la Emoción y la carga afectiva puede buscar 2 vías:
órgano – neurosis, o la psíquica
Antes de terminar con estos preconocimientos psicosomáticos quisiera enfatizar un hecho, y es que las causas productoras de alteraciones psicosomáticas no son conscientes, y si llegan a serlo, éstas se reprimen y, en vez de expresarse en forma de angustia pura o de otra forma de neurosis, usan el lenguaje visceral. Los individuos así se han denominado alexitímicos; alexitimia es un término acuñado por el Dr. Sifneos, de nacionalidad griega, que trabajó en Boston. Sifneos hizo un artefacto griego que dio origen al término alexitimia que significa: sin palabras para el efecto, y procede de una simple observación clínica según la cual algunas personas, en la situación diádica, son incapaces de poner en palabras sus estados afectivos.
psiconeurosis.
ÚLCERA GASTRODUODENAL Aparato Digestivo y Emociones Es por todos sabido cómo el aparato digestivo reacciona frente a los estímulos emocionales en forma bien clara y diferente. Todos hemos conocido las diarreas emocionales de algunos frente a un examen, y también hemos observado como frente a situaciones desagradables se producen los vómitos nerviosos. También hemos visto cómo en estados de tensión emocional se produce a veces inapetencia o en otros casos, bulimia nerviosa. Todo esto ha hecho que el aparato digestivo haya recibido el apelativo de “caja de resonancia de las emociones”.
393
tiempo lesiones perforantes gastroduodenales. Posteriormente, pesquisó úlceras gástricas y duodenales en enfermos con lesiones del tercer ventrículo.
Observaciones clínicas En 1811, Yäger señaló que las hemorragias y perforaciones gástricas que se observan en individuos muertos violentamente, no eran debidas a pérdidas de ningún “principio vital”, si no a lesiones irritativas intracraneales previas. Igualmente, en 1842, Kobitansky confirmó la producción de úlceras gástricas agudas a consecuencia de enfermedades intracraneanas, como la hidrocefalia del recién nacido o las infecciones del encéfalo y de sus membranas, especialmente, la tuberculosis de la base cerebral. Von Bergmann (1913) reparó en la frecuente relación de estados de tensión emocional y úlcera gatroduodenal, y afirmó que ésta se presentaba en individuos con un sistema nervioso desequilibrado o desorganizado por una constitución “neurótica”. Fue Cushing quien, en 1932, demostró la relación entre lesiones cerebrales y lesiones gastroduodenales; efectivamente observó que en 3 de sus enfermos que habían sido operados de lesiones cerebrales, aparecieron al poco
Observaciones experimentales Las sagaces observaciones clínicas de Cushing, anteriormente descritas, le sugirieron una investigación experimental: es así como él y sus colaboradores aplicando inyecciones de pilocarpina y de pitresina en el tercer ventrículo y en los centros tubarios del infundíbulum en animales, que son centros muy relacionados con las emociones, logró la producción de úlceras gastroduodenales. Lo mismo consiguió con la estimulación eléctrica de esas zonas. Si a los animales de experimentación se les seccionaban previamente los nervios vagos, al no existir las vías nerviosas entre los centros cerebrales y el estómago y duodeno, la estimulación ventricular central no producía úlceras. gástrica de Tom, llegaron a la conclusión que en situaciones psicológicas provocadoras de miedo y deseos de huida, todas las funciones gástricas disminuían claramente. En cambio, si Tom se hallaba en una situación de conflicto insoluble ante el mundo exterior, con rabia y deseos agresivos, aumentaba marcadamente la secreción, motilidad y vascularización de su mucosa gástrica. Entonces, su mucosa gástrica tenía igual aspecto que cuando se disponía a efectuar una comida copiosa; además, cuando la rabia y deseos agresivos persistían, llegaba a tener modificaciones mucosas del tipo de las gastritis y presentaba incluso erosiones. Algo parecido le sucedió con motivo de la muerte de una hija política: aun cuando había comido muy poco, sus funciones gástricas estaban muy acentuadas.
Emociones y funciones gastroduodenales 1. Factores conscientes Para suerte de la ciencia médica Wolf y Wolf, en 1943, tuvieron la oportunidad de observar y experimentar en la mucosa gástrica de un enfermo llamado TOM, ampliamente conocido después en la literatura médica. Se trata de un sujeto que a la edad de 9 años ingirió una bebida hirviendo que le provocó una estenosis esofágica, por lo que hubo que practicarle una gastrostomía y fístula gástrica con el objeto de alimentarlo. A la edad de 17 años en un partido de foot-ball americano, sufre una caída en la cual se produjo una herniación de la mucosa del estómago, a través de la fístula que fue definitiva. Observando así directamente la mucosa 394
dependientes y con una tremenda necesidad de afecto. Piensa Alexander que esta tendencia al afecto y a la dependencia ofendía preconscientemente a su yo, el cual buscaba sobrecompensatoriamente esta vida consciente opuesta de gratificación del yo. Detrás de estas tendencias tan manifiestas a la actividad, existen las tendencias contrarias a la pasividad y a la dependencia.
2. Factores inconscientes A pesar de lo dicho anteriormente, hay muchos enfermos ulcerosos que no muestran conflictos emocionales aparentes. Esto mirado simplistamente parecería echar por tierra este enfoque psicogenético. Es necesario, entonces, averiguar si existen factores inconscientes que pudiesen desencadenar la sintomatología ulcerosa.
Por otra parte, se estableció que los conceptos de afecto y alimento en todo ser humano constituyen una unidad en el inconsciente: esto es fácil de comprender ya que estas dos ideas están refundidas en la imagen materna; efectivamente la madre es afecto y alimento a la vez. Alexander expresa que el deseo de ser amado se transforma en necesidad de ser nutrido.
Franz Alexander fue quien desarrolló la idea que estímulos psíquicos permanentes, viniendo de fuentes inconscientes reprimidas de actitudes dependientes, podrían ser capaces de estimular los centros subcorticales (hipotálamo), de modo similar a la irritación directa observada por Cushing y otros. Esta estimulación psíquica constante de los centros subcorticales produciría alteración funcional local de la parte alta del tracto digestivo, la cual puede ser seguida de la formación de úlceras, por la estimulación del parasimpático.
En la práctica está plagado de términos populares en lo que esto se confirma, tales como: a éste no lo trago, me da asco esta situación, esta guagua es de comérsela. Curiosamente cuando se quiere expresar afecto se invita a comer.
En un estudio psicoanalítico y psicosomático muy cuidadosamente realizado, Alexander llegó a establecer lo que él llamó ulteriormente el carácter ulceroso. Los pacientes poseedores de este carácter eran individuos que en la vida consciente se jugaban como líderes, grandes realizadores, hiperactivos, jefes institucionales, pero que en su realidad inconsciente eran seres pasivos, están confundidos en el inconsciente, el estómago se prepararía para recibir afectoalimento que no llega. Esta situación mantenida por períodos prolongados lleva a producir en el estómago hipersecreción, hipermotilidad y aumento de la vascularización, sin que llegue el alimento que activaría el jugo gástrico, el cual en exceso llegaría a congestionar, erosionar y, finalmente, ulcerar la mucosa gastrointestinal.
Volviendo a nuestro enfermo con carácter ulceroso, observémoslo en una situación de tensión o en una situación adversa, a la que se expone en una forma de vida llena de responsabilidades. En ese momento necesita protección afectiva (materna) que no expresa, dado su especial tipo de carácter. Como afecto y alimento Por último, haré una referencia a Víctor Von Weizsäcker quien sostiene que las enfermedades no surgen de un modo casual, si no a partir de un movimiento vital afectivo, y su comprensión dependerá de nuestra capacidad para seguirlo. Weizsäcker hace la tentativa de incluir la enfermedad en la biografía del enfermo de un modo animado por la voluntad de comprensión.
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Es en este aspecto de orientación antropológica que trata de descubrir y demostrar que las enfermedades tienen un sentido, por lo que se insertan en un momento determinado en la biografía individual.
En la actualidad, la muerte en muchos casos constituye un problema psicosomático y, en este sentido, hay muchas muertes evitables, de acuerdo a estadísticas actuales, con esta orientación y actuación psicosomática antropológica.
Algunos sostienen que hasta la muerte puede ser interpretada como un acontecer pleno de sentido, afirmando que a cada cual le llega la hora con arreglo a un plan personal secreto o inconsciente.
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conciencia de que están envejeciendo o ya son considerados como viejos y ante este hecho solamente les quedan cuatro reacciones igualmente ineficaces:
ANTROPOLOGÍA Y PSICOLOGÍA DE LA VEJEZ99. Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza.100 Introducción
Aferrarse a su pasado, ya que las gentes los consideran caducos, y vivir en él recordando continuamente sus imágenes, en su mundo interior.
Los continuos avances de la Medicina y la Higiene están prolongando de tal modo el promedio de vida que no es aventurado pronosticar que, dentro de poco, la vejez será el período más largo de la existencia humana.
Negar que son viejos y enmascararse aparentemente acudiendo a toda clase de recursos químicos, físicos, estéticos y verbales, para disimular su edad.
Hasta hace pocos años, en cambio, la vejez era considerada como la antesala de la muerte y a los ancianos se los trataba, en general, compasivamente por considerarlos inservibles y meros aprendices de cadáveres. Por ello se les retiraba de la vida pública y se les confinaba a sus hogares, si los tenían, o en asilos y hospitales si carecían de ellos, o no disponían de familiares o amigos generosos que los recibiesen en los suyos.
Sumergirse en la tristeza y la queja continua, exagerando sus achaques o inventándolos si fuera preciso, para conseguir despertar compasión, ya que no alcanzan a suscitar pasión alguna. Adoptar una actitud místico religiosa, de renuncia y resignación conformista, inmovilizándose cual faquires, en espera de que Dios los acoja en su seno lo más pronto posible.
Existía, pues, y todavía existe, un concepto peyorativo de la vejez en nuestro mundo llamado civilizado, bien distinto del que imperaba en los tiempos antiguos cuando, por ejemplo, en la propia Esparta existía la Gerusia y los Gerontes dirigían la vida nacional. Dicho sea de paso que la gerontología deriva de los gerontes espartanos. Los centenares de millones de seres humanos que han sido retirados, jubilados, segregados o como quiera que se llame a esta “exclusión” oficial u oficiosa, ven huir su alegría de vivir con la toma de
Esta presentación tiene la clara y decidida intención de modificar la actitud de la sociedad ante la vejez de acuerdo a las concepciones científicas actuales. Ser viejo es y debe ser gozar de los beneficios de ser realmente “Señor”, ya que señor en latín significa viejo. Ser viejo ha de significar, gozar de una existencia en la que se tiene tiempo para dar cima a los proyectos vitales que anteriormente no se pudieron realizar, porque era necesario ganarse la vida. Ahora, en la vejez es cuando esa vida que anteriormente se ganó va a poder ser vivida y disfrutada digna y libremente.
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Clase realizada para el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina del Área Occidente de la Universidad de Chile. Texto elaborado en 1992, con el cual obtiene el nombramiento de Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Trabajo dedicado por el autor a su madre, Sra. Rosa Baeza Rosales, en su etapa de vejez. 100 Médico psiquiatra del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Desde 1992 hasta la fecha se desempeña como miembro del Equipo Docente del Departamento de Psiquiatría, a cargo del Dr. Mario Varela, Facultad de Medicina del Área Occidente de la Universidad de Chile.
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por tanto, poseen grados y, por otra parte, de acuerdo con los diversos grados de eficiencia (absoluta y relativa) y consiguientemente del uso o desgaste individual. Así podemos distinguir fácilmente la vejez perceptiva de la intelectual, la vejez sentimental, de la volitiva, la sexual de la espiritual, etc. No interesa, pues, decir que tal o cual persona es vieja o joven, sino precisar en qué aspectos es vieja y en qué otros es joven, o mejor, cómo es joven o vieja (del propio modo como hoy es más importante saber para qué resultamos inteligentes, que cuánto lo somos). Dicho de un modo más exacto es imposible definir la vejez por un simple coeficiente cualquiera (de edad, de fuerza, de resistencia, etc.) y tiene, en cada caso que ser expresada por una fórmula de valores en la que figuren los grados de eficiencia funcional absoluta y relativa de los diversos planos de actividad individual. Antes de entrar en más detalles conviene que recordemos brevemente lo que la actual biogerontología nos afirma respecto a los hechos más característicos de la que podríamos llamar vejez orgánica, o sea, la vejez corporal.
¿Qué es vejez? Ser viejo, sentirse o ser considerado como tal, o vivir como si lo fuera, son cuatro hechos diferentes que hasta el más ignaro distingue, más ahora nos interesa el primero y tratar de saber qué es, propiamente hablando, la vejez. En qué consiste, cuándo empieza y cómo se caracteriza esta fase vital, no es tan fácil decirlo, como muchos imaginamos suponer. La razón principal de esta dificultad la hallamos en la manifiesta insuficiencia del simple criterio cronológico para fijar sus límites. Una nueva ciencia, la gerontología, a la que contribuyen físicos y químicos, histólogos, biólogos, fisiólogos y psicólogos, está llegando a la conclusión de que la edad cronológica señalada por el calendario es quizá uno de los elementos menos definidores del real valor y posibilidades vitales de un ser humano pues nada nos dice acerca de sus progresos ciclomórficos celulares, ni tampoco de su agilidad mental, de sus reservas energéticas y de su efecto de acción en su ambiente (Wirkungseffekt de los alemanes). Si fuésemos a creer a Besancon cada uno de nosotros tenemos cuatro edades:
Concepto de vejez normal bajo el enfoque orgánico.
La que se mide por fecha de nacimiento.
Del propio modo como en cualquier otra edad, también se observan en la vejez personas sanas y enfermas, pero de modo alguno puede afirmarse que hayan de considerarse aquéllas como excepción y éstas como regla, tal como el vulgo supone. La verdad es que muchas de las supuestas enfermedades “propias” de la vejez, ya existían antes de llegar a esa fase vital, y en ella no hacen más que manifestarse con más intensidad o acelerar su curso.
La que sentimos tener. La que representamos demás.
ante los
La de nuestras arterias, o mejor, de nuestro aparato cardiovascular. Pero la verdad es más compleja todavía pues a cada aspecto funcional de la individualidad, contribuyeron sectores de su organismo que se encuentran en fases diversas de conservación o de regresión y, 398
Paso a enumerar diversos cambios que se procesan en nuestro organismo que son naturales y que constituyen y definen la vejez sana y normal. 1. Alteraciones histofisiológicas La primera y principal modificación que se observa en la vida celular, con el aumento temporal de su existencia, es la lentificación de los procesos de reproducción o división, de modo que la reparación de los tejidos por pérdidas de elementos celulares es más lenta y menos eficaz; por ejemplo, la consolidación de fracturas y cicatrización de las heridas. Una segunda y paulatina modificación característica de los tejidos y células en la vejez, es la presencia de productos que no resultan útiles a su actividad y que se van infiltrando en sus protoplasmas (pigmentos, grasas, etc.). Modalidad especialmente importante de esta infiltración nos la ofrece la sustitución de las células epiteliales y las fibras elásticas por tejido conjuntivo, que da lugar a la tan conocida “esclerosis” de la que la “arterioesclerosis” representa un aspecto. Disminuye, desde el punto de vista celular, el consumo de oxígeno. Disminuye la actividad enzimática, lo que se traduce en una disminución de la resistencia a excesos de cualquier género. Alteraciones anatómicas. Éstas son visibles y se presentan, en primer lugar, en la piel, la que progresivamente se arruga y reseca, perdiendo su frescura y brillo natural. Los cabellos se emblanquecen y caen con facilidad. La disminución del tono postural lleva el tronco hacia la
cifosis o lordosis, inclinándose poco a poco la cabeza hacia delante y hacia abajo. Las articulaciones se tornan más rígidas y consiguientemente se limita la extensión de los movimientos. En las vísceras se produce una alteración causada por la sustitución de sus elementos glandulares por tejido conjuntivo y una cierta atrofia secundaria, con disminución de peso. Alteraciones fisiológicas. En general, se observa una lentificación del pulso, del ritmo respiratorio, de la digestión y de la asimilación, y hay una cierta declinación de la capacidad de satisfacción genital. 2. Alteraciones psíquicas
Éstas, en la vejez normal, puede decirse que han empezado a ser estudiadas en los últimos años, gracias al interés despertado en Inglaterra para utilizar el potencial económico de la población que habría sido retirada del trabajo por vejez. Hasta ahora lo que se conocía eran signos de decadencia de la memoria, atención y juicio que son característicos de la fase extrema de la vejez o de los casos patológicos, o sea, de la senilidad. Hoy estamos en mejores condiciones para afirmar, que en la vejez normal la mayoría de las alteraciones observadas dependen más de erróneos preconceptos y del cambio de actitud de vida impuestos al senescente por la presión social, que de reales causas biológicas. Una demostración clara que las alteraciones psíquicas de la vejez, son principalmente debidas a la disminución de las satisfacciones personales, y al impuesto que el concepto peyorativo de la misma ejerce sobre el individuo (atemorizado ante la perspectiva de su invalidez), nos ha dado 399
Concentración de los intereses, egocentrismo afectivo y mayor vulnerabilidad emocional.
el hecho estadísticamente comprobado, de que las perturbaciones mentales e inclusive el índice de mortalidad observadas en un contingente de 35.000 pensionados por retiro forzoso en los Estados Unidos (asegurados en la Life Insurance Company), fueron más frecuentes y graves durante el primer año ulterior a su retiro que en los años sucesivos, cuando la conformidad y adaptación eran mayores a pesar de estar más viejos.
Es un hecho hasta cierto punto derivado del señalado anteriormente, pues debido a la mayor lentitud perceptiva y asociativa, se escapan a la mente cansada de los ancianos, muchos datos que les favorecerían cualquier aprendizaje y, por esto, progresivamente, renuncian a seguir atentos a los acontecimientos y van limitando sus intereses, rigidizando sus hábitos y propendiendo a “golpear siempre las mismas teclas”.
A continuación destacaré los elementos o signos más propios que caracterizan psíquicamente la vejez normal: Disminución de la amplitud de percepción sensorial. Lentamente se produce una limitación del campo de estimulación, y se entornan las ventanas del alma, que así deja de percibir las impresiones correspondientes a las zonas exteriores del sonido y de la visión.
Cifras estadísticas Una población envejece cuando el grupo de personas mayores de 60 años (límite de edad convencional usado internacionalmente) crece a un ritmo superior al de la población total.
A cambio de esa pérdida es bueno señalar que los ancianos sienten menos el dolor (corporal) que los adultos y jóvenes y, por ende, sufren menos de crisis neurálgicas y, a veces, dolores que los habían molestado casi toda la vida, se ocultan o apagan después.
Las causas del envejecimiento de la población son fundamentalmente dos: la disminución de la fecundidad y la disminución de la mortalidad. En Chile estos dos hechos van adquiriendo fuerza y se vienen evidenciando desde hace bastante tiempo. Chile tiene una de las tasas de natalidad más bajas de toda Latinoamérica y tiene una de las mortalidades más bajas del mundo, menor que Estados Unidos, Suecia e Inglaterra.
Lentitud en los procesos configurativos, asociativos y reactivos. La velocidad del impulso nervioso disminuye con la edad lo que se traduce en que la atención y el curso del pensar son más lentos, igualmente son más lentos los movimientos y respuestas verbales, razón por la cual las personas ancianas muchas veces prefieren callarse ante las señales de impaciencia de los jóvenes.
Estos hechos han determinado que la población de Chile comenzara a envejecer a partir de 1940. En otras palabras, desde entonces los mayores de 60 años han ido paulatinamente aumentando más que la población total del país, siendo los viejos cada vez menos minoría.
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Actualmente hay aproximadamente 1.427.515 personas mayores de 60 años, lo que constituye el 10% de la población total del país, la que en 1940 era el 6%. Esta cifra supera la suma de la población de Valparaíso y Viña del Mar.
elemento: la enfermedad. Ésta sí está asociada a la muerte, ya que no existe otra forma de morir como no sea a consecuencia de una enfermedad o accidente. Por otro lado, muchas personas no viejas mueren, obviamente como consecuencia de enfermedades.
De acuerdo al porcentaje de personas mayores de 60 años la población se divide en:
El envejecimiento es un hecho normal mientras que la enfermedad es una alteración de la normalidad; el envejecimiento es un fenómeno irreversible, mientras la enfermedad es por esencia reversible, curable, aunque no siempre se obtenga éxito frente a casos individuales. No existirían enfermedades que sean intrínsicamente fatales: se han informado de curaciones de casos de rabia o hidrofobia, consideradas hasta hace poco 100% fatal. Con el tiempo se encontrará remedio para el SIDA.
1. Jóvenes: menos del 5,9% son mayores de 60 años. 2. De transición: 6 – 9,9%. 3. Envejecidos: 10 – 13,9%. 4. Muy envejecidas: más del 14%. Chile tiene una población envejecida y las comunas de Providencia y Santiago tienen poblaciones muy envejecidas. El envejecimiento
La enfermedad se puede prevenir, en tanto que el envejecimiento no.
Pensando y ocupándonos de las personas viejas, corresponde aclarar en qué consiste el envejecimiento y cuáles son sus características. Antes que nada hay que aclarar qué relación existe entre el envejecimiento y la muerte, o sea, hay que despejar esa visión del viejo como quien está en la antesala de la muerte, imagen que está presente en la mayoría de las personas y, muy particularmente, en la mente de los viejos, en quienes el pensamiento sobre la muerte es muchas veces predominante. De modo que muchas actitudes de los viejos y de las demás personas obedecen a esta inconsciente férrea asociación.
Todo lo anterior debe alejar de la mente de los viejos y demás personas al fantasma de la muerte como algo inexorablemente asociado a la vejez. La muerte sí está inexorablemente asociada a la enfermedad; hay que preocuparse de prevenir o evitar la enfermedad. Lo que ocurre es que el viejo, si se le descuida, está más expuesto a las enfermedades como sucedería con cualquier otro grupo etario. Imaginémonos dejar al recién nacido sin atención, o al infarto reciente del adulto en condiciones semejantes.
Se puede decir que el envejecimiento y la muerte son hechos enteramente separados e independientes, desde el punto de vista conceptual; uno no tiene nada que ver con el otro. En algunas personas coinciden, es verdad, pero para que ello ocurra, debe mediar siempre un tercer
Respecto del envejecimiento diremos algunos conceptos básicos:
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El envejecimiento es un proceso que se desarrolla a lo largo de toda la vida desde el nacimiento (o desde la concepción) hasta la muerte.
posible rejuvenecer. El proceso es acumulativo; sus consecuencias se van sumando unas y otras en el tiempo hasta alcanzar el efecto final. El envejecimiento es secuencial ya que lo que ocurre hoy es consecuencia de lo que pasó ayer, y causa de lo que sucederá mañana. Es progresivo, ya que el envejecimiento avanza en forma previsible, regular, sin detenerse. Todas estas características diferencian el envejecimiento de una enfermedad que jamás es universal, ni irreversible, ni de efecto acumulativo o secuencial y menos, irremediablemente progresiva.
Ninguna etapa de la vida (niñez, madurez, vejez) puede entenderse independiente de su antecesora y sucesora. El envejecimiento comprende tres aspectos: biológico, psicológico, social, los que interactúan entre sí a lo largo de toda la vida. El modelo de vida de cualquier persona se verá afectado por cambios en su medio ambiente social y biológico, y ello influirá en el proceso de envejecimiento.
El envejecimiento, como hemos dicho, es una suma de procesos que se inician desde la concepción misma y que se desarrolla con la inexorabilidad que le infieren las características descritas, hasta que una enfermedad termina con la vida de la persona.
A su vez diferentes formas de envejecer producen cambios en el medio ambiente social en que se desarrolla el proceso.
El envejecimiento es el proceso que permite que el producto de la concepción madure y crezca: que el recién nacido crezca y se desarrolle. Que el niño se transforme en adolescente y éste, en adulto, que el adulto gane en conocimiento, experiencia y prudencia y luego pasados los años, cuando ya el adulto ha entregado su contribución a través del trabajo y la crianza de los hijos, el envejecimiento le indica que llegó el momento de descansar y de disfrutar los años de vida que le quedan, entregando en esta etapa la sabiduría que los años le han proporcionado.
El envejecimiento, hemos dicho, es un proceso cuyas características más importantes son: 1. 2. 3. 4. 5.
Universalidad Irreversibilidad Acumulatividad Secuencialidad Progresividad
Todos estos elementos tienen que estar presentes para que podamos hablar de este proceso que es el envejecimiento. Veamos: la universalidad se refiere a que todos los individuos de la especie deben experimentar el fenómeno.
El problema de la muerte Éste es un fenómeno natural que ocurre en nosotros todos los días, si bien en una escala parcial, pero siempre irreversible.
Irreversibilidad del proceso indica que, producido un cambio, éste no retrocede, no desaparece. El proceso de envejecer puede sí acelerarse o retardarse. No es
Al pasar de un año a otro, de un cariño a otro, de un trabajo a otro, de una actitud a otra, desaparecen de nuestra 402
consciencia determinados datos, ideas, imágenes o sentimientos y no es en forma simbólica que podemos decir que “mueren” para volver a emerger quizá más tarde, pero nunca en su forma anterior, aunque bien podamos reconocer su identidad. Ni somos lo que éramos ni seremos lo que somos, pues estamos constantemente transformándonos, o sea, naciendo y muriendo parcialmente. Lo que llamamos muerte no es más que una de las tantas transformaciones de nuestra dinámica individual que se produce por cesar un metabolismo (integrativo). Pero nadie puede honestamente afirmar que tras este acontecimiento puedan producirse nuevas formas existenciales, dotadas o no de consciencia y dotadas o no de continuidad existencial. ¿Acaso no hemos visto los psiquiatras el caso de enfermos mentales que durante años parecieron enteramente desprovistos de noción de identidad y se comportan prácticamente como simples plantas, retomar súbita e inesperadamente el “hilo de la existencia” y renacer mentalmente con el mismo tipo de personalidad? ¿No relatan las crónicas médicas casos de letargo que se han prolongado también durante más de un lustro (con todos los signos de un coma) y han vuelto más tarde en una completa normalidad? Nada de eso, sin embargo, prueba que existe más allá de la muerte una sobrevivencia de nuestro yo, pero ninguna de las filosofías, ni de las aportaciones biológicas o biopatológicas han probado tampoco que no pueda existir.
para todos, sin distinción de ninguna clase y era ya previsto con gran antecedencia. No tengamos, pues, miedo de hablar de la muerte, estudiémosla, preparémonos para conocerla y comprenderla mejor, sin buscarle ni huirle. Éste será el medio más efectivo para introducir alguna luz en el problema siguiente: el problema del más allá, esta gran interrogación: ¿Qué hay después de la muerte?; es hoy apenas respondida por especulaciones que constituyen el mejor módulo del pensamiento desiderativo, que impulsa a cada cual a adscribirse a una teoría en lo que lo irracional supera a lo científico, lo afectivo a lo lógico, y lo religioso domina en el campo valorativo, no pocas veces oculto bajo un manto pseudofilosófico. Vida afectivo-emocional en la vejez No es un disparate sintáctico, ni semántico: no hay involución y sí evolución de los sentimientos en las fases finales de la existencia humana. Es cierto que en algunos casos la proximidad del fin vital produce un aumento del egoísmo preexistente y el sujeto se pone peor de lo que ya era, más aún esto, en tanto ese despliegue de posibilidades ya es también evolutivo. Lo que generalmente ocurre entretanto, es una depuración de los afectos y una paulatina atenuación de algunos rasgos afectivos con acentuación de otros, así como la aparición de matices afectivos hasta entonces desconocidos por la individualidad, fenómeno designado con el calificativo de neotimia.
En resumen, nuestra actitud ante el fenómeno de la muerte ha de ser la misma que tenemos cuando nos aprestamos a atravesar la frontera entre el país que conocemos y estamos y otro del que hemos recibido contradictorios informes: nos sentimos dispuestos a esperar y ver, pero no experimentamos terror ni impaciencia, sobre todo si este tránsito fronterizo está impuesto
Hay en este campo resabios y prejuicios sin límite, no siendo de extrañar que algunos parezcan justificados, pues la forma peyorativa con que ha sido tratada la vejez por el grupo social ha determinado en muchos casos una defensa de los senescentes y los ha tornado secundariamente avaros, cautos y hasta sórdidos, es decir, los ha 403
enfermado de la mente tanto o más que del cuerpo.
sacudirse sus estados emocionales descargar sus tendencias afectivas.
y
La verdad es que las personas de edad avanzada al vivenciar tan de cerca que la vida es un don evanescente y al experimentar que en ellos se acerca inexorablemente su fin, se abocan generalmente en una actitud revisionista de todo aquello que hasta entonces les satisfizo y estimuló y suelen encontrarlo menos atractivo e incitante. En cambio, otros valores que debido a la vorágine vital habían pasado inadvertidos adquieren ahora relieve y se destacan progresivamente en el área sentimental. Así ocurre, por ejemplo, con la necesidad de meditación, con el afán de contemplación, con el goce de revivir pasados instantes, apurando todos sus inefables matices y descubriendo en ellos nuevas fuentes de íntimo placer. Quien vivió siempre agitadamente en este valle de lágrimas, no sabe cuántas nuevas y agradables impresiones puede proporcionarle la perspectiva que alcanza al contemplarlo desde las nuevas cumbres de su vejez.
A continuación expondremos cuáles son las particularidades que las tres emociones fundamentales (miedo, ira, amor) presentan habitualmente en la vejez. El miedo en la vejez Otra paradoja que frecuentemente ocurre en esta fase existencial es la que cambian hasta invertirse las actitudes concretas ante situaciones que normalmente asustan al adulto y, en cambio, surgen otras fuentes de miedo, hasta entonces ignoradas. Es sabido que el miedo es siempre una emoción deprimente, capaz de dañar seriamente el curso de los acontecimientos vitales, llegando si es intenso a detenerlos transitoriamente. Por esta razón un susto intenso puede ser de fatales consecuencias en una persona de edad avanzada, y no es infrecuente que esto ocurra inclusive cuando no existan motivos lógicos para sufrirlo, a no ser la brusquedad con que apareció el estímulo atemorizante. Si éste se presenta paulatina o gradualmente, la persona de edad es, en cambio, frecuentemente capaz de comportarse ante él con mayor serenidad y presencia de ánimo con que lo habría hecho en su adultez.
Peculiaridades de las emociones en la vejez Una de las grandes ventajas de la edad madura es la de que en ella todas las emociones adquieren una intensidad menor, en igualdad de circunstancias, ocasionando por ello, menos perturbación en el juicio y en la conducta que en la juventud, si bien, en cambio, por la menor reactividad y capacidad de reacción propia de esta fase vital, propenden a hacerse crónicas y a profundizarse en el ánimo, pasando así fácilmente, a estancarse y adquirir forma de pasiones. Por paradojal que parezca, es cierta la afirmación de que el viejo es más pasional que el joven, pues éste tiene más recursos defensivos y ofensivos para
Obviamente el miedo que principalmente acucia a la vejez es el de una probable y dolorosa invalidez. En segundo lugar, afligen en esta fase vital los recelos de tipo metafísico y religioso, causantes de bruscas conversiones y donaciones. Menos frecuentes se observan temores relacionados con el futuro de los seres queridos. En compensación casi desaparece el temor al ridículo, que tanto agobia a los jóvenes, así como el miedo al fracaso profesional. Un miedo especial es el de la pobreza, en virtud del cual no pocos viejos 404
se transforman en avaros, ahorrando hasta el centavo, cuando podrían vivir holgadamente. Esta actitud no siempre es así, y no son pocos, los que al contrario dilapidan sus bienes.
Espacialidad en la vejez La espacialidad no es una característica más del ser humano, que éste podría tener o no tener. Heidegger, dice, que el existente humano o Dasein es espacialidad desde su estructura misma como ser en el mundo. El espacio es concebido aquí como la preocupación o cura (die Sorge) por algo o alguien que es lo que determina la cercanía o lejanía con nosotros; no es que se mida el espacio dimensionado en milímetros o kilómetros.
La ira en la vejez La frecuencia e intensidad de la ira en los viejos depende esencialmente de su tipo de personalidad, por un lado, y del número e importancia de las frustraciones que por su senescencia o senectud acumula, por otro lado. Ante el despojamiento de satisfacciones no les cabe reaccionar, como antes, concibiendo nuevas esperanzas y entonces lo hacen adoptando una actitud de resentimiento.
¿Cómo es el espacio en la senectud? Distancia El anciano vive en un mundo de recogimiento, de toma de distancia, como dice Buytendijk. Esta toma de distancia no se refiere sólo al hecho de su abandono del trabajo y las obligaciones, si no de toda la participación activa en la vida; la ambición, el afán y el deseo están en mayor o menor medida apagados. No se trata de un dormir, sino de una quietud vigil y legítima como dice el mismo Buytendijk.
Afortunadamente el estudio de la gerontología social ha permitido darse cuenta de que la suma de frustraciones que alimenta la ira de ciertos senescentes, precisa ser anulada creando en ellos nuevas fuentes de interés, autosatisfacción y esperanzas, abriendo nuevas vías de descarga de tensiones, procurando ocupar su tiempo en forma constructiva o productiva, disfrutando de este largo período de nuestra vida, que es la vejez. Peculiaridades amorosa en la vejez
de
la
Se trata de un estado de reposo interesado y amante, que permite reconocer algo que es muy típico del anciano en su modo de estar en el mundo, de su ser espacial según Homberger: el que los acontecimientos a su alrededor sean vividos como si ocurrieran en un escenario.
emoción
Digamos que el viejo tiene todas sus facultades como para realizar la emoción amorosa con las limitaciones físicas y el cerco social que se les produce para su materialización, razón por la cual la sublimación puede ser la vía más saludable para su cristalización. A continuación analizaremos dos aspectos antropológicos de la vejez normal: la espacialidad y la temporalidad.
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Inmovilidad
El tiempo se constituye desde la finitud (la muerte) y su carácter central es la transitoriedad.
Junto con el alejamiento de los afanes cotidianos, de las luchas, propósitos y planes hay en el hombre mayor una especie de pobreza de movimientos. Pero junto al distanciamiento y la reducción del espacio en el anciano notamos en él una apertura hacia un espacio más amplio y trascendente.
Enlentecimiento Nadie podría negar por experiencia propia que cuando somos niños se vive el tiempo como lento transcurrir; de adultos el tiempo pasa rápido. En la vejez, abandonado ya el trabajo, sin la preocupación de ganarnos el sustento, el tiempo vuelve a traer a la muerte, esa situación límite que tanto se nos acerca en la edad adulta.
Coexistencia de lo esencial y lo accesorio El mundo del anciano está lleno de pequeñeces y de objetos aparentemente inútiles, de órdenes innecesarios. Se trata de un fenómeno selectivo ya que el viejo se aferra a cosas que tienen un particular significado en su vida.
Contemporaneidad de momentos esenciales y triviales Cada momento adquiere una importancia muy grande y casi equivalente. Es como si el anciano perdiera la capacidad de distinguir entre los momentos que son esenciales y los que no lo son, y así, él da la misma importancia a la pérdida de un objeto cualquiera, a la visita de un hijo, o a los síntomas iniciales de una enfermedad.
Este fenómeno va de la mano con otro que es exactamente lo contrario: una gran capacidad para captar y comunicar cosas esenciales, condición que desde antiguo los ha hechos acreedores del calificativo de “sabios”. En el envejecimiento se producirá una especie de esencialización, que consistirá en una mayor capacidad para aprehender valores trascendentes así como para transmitirlos.
Esta falta de discriminación entre distintos momentos de la vida cotidiana tiene, sin embargo, su lado positivo, cual es el nivel de entrega que el anciano puede alcanzar en este estado de reposo interesado y amante del otro.
Temporalidad en la vejez El existente humano es temporal desde su estructura misma como ser-en-el mundo, por cuanto el motor de esta estructura es la cura, preocupación o cuidado (die Sorge), en la cual se articulan las instancias del futuro, presente y pasado. La base de la temporalidad es la muerte. Heidegger dice: el ser humano (Dasein) es un “ser relativamente a la muerte”. 406
Presentización
El viejo, por el proceso de la presentización, aleja de sí el futuro, asciende lo mejor del pasado, ocupa toda su fuerza en vivir el presente, que se enriquece permitiendo que se pueda saborear, descubrir su medida, su buen gusto y actuar frente a los otros con el más perfecto sentido común, vale decir, su sabiduría. Respecto de este atributo que es la sabiduría agregaremos algunos conceptos finales:
Un tercer elemento que caracteriza la temporalidad del envejecimiento normal es una suerte de presentación de la vida. El futuro se esfuma al no haber obligaciones que cumplir, proyectos que realizar. La fuerza se concentra en el momento presente haciéndolo más rico, intenso y prolongado. El pasado se hace presente adquiriendo la fuerza de lo contemporáneo.
Hoy se tiende a dividir la inteligencia en dos categorías: la inteligencia “fluida” y la inteligencia “cristalizada”. La primera está representada por la capacidad pura de aprender, no afectada por la experiencia. La segunda representa el conocimiento acumulado. La forma fluida presenta una cierta declinación con la edad, en tanto que la cristalizada no sólo no declina, si no que aparentemente aumenta.
Sabiduría en la vejez Quizá si este fenómeno de la concentración de toda la fuerza vital de un presente, penetrado de pretérito y alejando todo sueño sobre futuros inalcanzables, es lo que otorga al anciano sano esa consistencia, esa redondez que en algunos adquiere el nivel de sabiduría.
El concepto de sabiduría, ya algo analizado, entraña entre otras cosas la comprensión de la naturaleza humana. La sabiduría está compuesta, en este sentido, de una mezcla de inteligencia cristalizada y afecto. La persona sabia es capaz de influir positivamente en una situación emocionalmente cargada, tomando en consideración y respetando las emociones de las personas involucradas en esa situación. En esta dimensión es donde el viejo se agranda frente a sus congéneres más jóvenes.
El origen de la palabra es “sapere” que significa en latín clásico saber, en el sentido de saborear, de degustar. Sabio era en el mundo clásico aquél que sabía distinguir sabores, vinos y comidas. Ser catador o gourmet es una condición que no se adquiere así no más, al igual que ser sabio. Es como si la naturaleza se manifestara también a través de estos seres que son capaces de distinguir los infinitos matices de las cosas que ella ofrece.
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RESEÑA DEL PROF. DR. GUSTAVO ADOLFO MURILLO BAEZA. Nace el 12 de Agosto de 1944, en Santiago de Chile. Hijo de Ruperto Murillo Costa y de Rosa Baeza Rosales.
El año 1969 se titula como Médico Cirujano de la Universidad de Chile, con la tesis “Aspectos psicosomáticos que intervienen en la úlcera gastroduodenal”.
En 1950 ingresa a 1º Año de Preparatoria del Colegio del Verbo Divino, El Golf-Santiago, casa de estudios donde completará su educación hasta VI Año de Humanidades.
El 1° de Mayo de 1970 se contrata en el Hospital Psiquiátrico de Santiago. Realiza su formación psiquiátrica en le Servicio del Prof. Agustín Téllez Meneses en el Hospital Psiquiátrico de Santiago.
Entre 1952 y 1955 reside en Estados Unidos junto a su familia. Su padre, el médico psiquiatra, Dr. Ruperto Murillo Costa, obtuvo el grado de profesor de Psicopatología y Medicina Psicosomática en el Hospital “Johns Hopkins”.
El del 27 de Septiembre de 1973 es nombrado Sub-Jefe del Hospital Diurno “Dr. Enrique París” del Hospital Psiquiátrico. A partir del 28 de Marzo de 1974 se destina a Laboratorio de Investigaciones Psiquiátricas para colaborar con el Jefe de Servicio, Dr. Torres Orrego, por 1 año. Este mismo año se desempeña como Docente de la Universidad de Chile y Ejecutivo de Redacción de la Revista de Neuropsiquiatría, publicación oficial del Hospital Psiquiátrico.
El 5 de Diciembre de 1959 recibe el Premio de Excelencia y la Medalla de Oro, en su calidad de alumno de IV Año de Humanidades. El 3 de Diciembre de 1960 recibe el Premio de Excelencia y la Medalla de Oro, en su calidad de alumno de V Año de Humanidades
Desde el 18 de Marzo de 1977 hasta el 31 de Diciembre de 1978 es designado Médico Jefe del Departamento de Psiquiatría Judicial y Jefe del Servicio de Drogas del Hospital Psiquiátrico. El año 1977 se produce el fallecimiento de su Maestro, el Profesor Dr. Agustín Téllez Meneses. Por resolución, con fecha 6 de Junio de 1977 hasta el presente, se encomienda la función de efectuar peritajes psiquiátricos forenses ordenados por los Tribunales de Justicia. Durante el año 1977 se desempeñó también como Secretario Técnico de la Revista de Neuro-Psiquiatría e Información de Medicina General, publicación oficial del Hospital Psiquiátrico.
El 1º de Diciembre de 1961 recibe el Premio de Excelencia y la Medalla de Oro, en su calidad de alumno de VI Año de Humanidades del Colegio del Verbo Divino. Al egreso de sus estudios secundarios, rinde el Bachillerato en Biología. Obtiene la nota máxima de la promoción que egresó de su colegio: 32 puntos de 35 puntos totales. Este mismo año logra el 1º lugar en Campeonato Abierto de Chile de Golf, a los 17 años en la categoría Amateur Adultos. Integra el equipo chileno en varias ocasiones con actuaciones destacadas como fue en el último sudamericano que jugó, a los 20 años en el Mar del Plata donde ganó 8 de 9 partidos individuales. 408
A contar del 19 de Marzo de 1979 es nombrado Jefe de la Unidad de Hospitalización Sector 3 del Hospital Psiquiátrico.
El año 2010 gana el concurso de 2 cargos titulares en el Instituto, como Médico Psiquiatra tratante en Servicio Clínico Consultorio Externo (Policlínico) y en Unidad de Alcoholismo del Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos.
Es designado Médico Sub-Jefe del Servicio Clínico A, a contar del 31 de Diciembre de 1982 hasta el 9 de Septiembre de 1986.
El 3 de Octubre de 2011 recibe reconocimiento por 45 años de Servicio y aporte de gran valor para el Instituto Psiquiátrico.
A partir del 8 de Agosto de 1983 hasta el año 2010 ejerce como Médico Auditor del Instituto Psiquiátrico.
En Diciembre de 2011, el Club Médico del Colegio Médico de Chile A. G., le otorga Condecoración Deportiva por su trayectoria internacional en el Golf Amateur.
Es nombrado Médico Jefe Subrogante del Servicio Clínico Consultorio Externo del Hospital Psiquiátrico, a contar del 13 de Febrero de 1989. A partir del 3 de Agosto de 1990 hasta el año 2010 se encomiendan funciones como Jefe de la Unidad de Hospitalización Sector 8 del Instituto Psiquiátrico. Desde el 29 de Agosto del año 2000 es designado como integrante del Comité de Ética Asistencial del Instituto Psiquiátrico. A contar del 6 de Marzo del año 1992 hasta el año 2010 se designa como Sub-Jefe del Servicio Clínico A. El año 1994 obtiene el nombramiento de Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Occidente de la Universidad de Chile. El 29 de Diciembre de 2008 publica el libro “Cátedra de Psiquiatría”, recopilación de los escritos del Profesor Agustín Téllez Meneses, como homenaje a su distinguida labor académica-asistencial y profundo agradecimiento a su persona.
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La presente publicación, está impregnada de experiencia y de conocimientos adquiridos, directamente de maestros de la psiquiatría como fueron el Prof. Agustín Téllez, mi padre Ruperto Murillo Costa y el Dr. Luis Concha Segura. De ellos aprendí la sagacidad en la obtención del diagnóstico y de los conflictos de la persona, que confluyen en su estudio y orientación; digo estas palabras porque estos 3 hombres ejemplares estaban más allá del simplismo reduccionista diagnóstico y tenían la maestría de mejorar, hasta por su presencia. Estas aptitudes que son en síntesis la fenomenología descriptiva y antropológica, las viví por experiencia directa en casa de mi padre donde llegaban a consulta y de visita seres necesitados de ayuda, y puedo asegurar que nunca se les postergó, tuviesen el problema y la condición personal que fuere. En 1969 comienzo a trabajar con el Profesor Dr. Agustín Téllez Meneses en el Sector 2 del Hospital Psiquiátrico, y rápidamente tuve el honor que el compartiera conmigo sus clases y enseñanzas en el trabajo clínico diario, con esmero hasta el final de sus días. Adquirí la costumbre de la observación personal de los pacientes basado en el estudio exhaustivo de sus vivencias y con la ayuda del estudio de los clásicos de la psiquiatría. Por lo anterior es que la mayoría de los capítulos de esta publicación, nacen de mi experiencia personal y no de revisiones bibliográficas. De fundamental importancia son los acápites de la historia de la psiquiatría en Chile y la historia del hospital psiquiátrico, porque es la única manera de entender a los pioneros de esta especialidad y de valorar y de dimensionar en su real medida, los tratamientos que hoy practicamos. Mi objetivo al publicar esta obra, es transmitir mi experiencia, hasta donde les sea útil, a todos aquellos que se empeñan en mejorar las condiciones de estos seres humanos, enfermos del alma que solicitan nuestra ayuda. El autor
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