I. INTRODUCER INTRODUCERE E Tumorile maligne reprezinta una dintre cele mai importante probleme medicale datorita procentului crescut de mortalitate, alterarii calitatii vietii si lipsei unui tratament curabil. Dintre aceste tumori maligne, cancerul de piele, desi reprezinta doar 4% din cazurile de cancer, are o rata a decesului de 75%. Aproximativ unul din 25 de barbati si una din 38 de femei sufera de cancer cutanat pana la vârsta de 75 ani, incidenta de îmbolnavire fiind de 0,37% la persoanele pana in 50 ani. La nivelul pielii exista 3 afectiuni tumorale ce apar mai frecvent, cu origini diferite din punct de vedere histologic: carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular si melanomul malign. Alte tumori, mai putin frecvente, dar care au de asemenea o localizare tegumentara sunt: limfomul cutanat cu celule T si sarcomul Kaposi. Dintre acestea melanomul malign este cel mai agresiv, celelalte constituindu-se exceptional in c auze de deces. Carcinomul bazocelular este cea mai frecventa tumora maligna tegumentara pe care un individ o poate dezvolta de-a lungul vietii iar in acest sens, numerosi clinicieni si cercetatori si-au axat lucrarile pe studiul factorilor ultrastructurali, biochimici, moleculari, genetici si imunologici care contribuie la aparitia acestei neoplazii. Localizarea de electie a acestui carcinom este extremitatea cefalica fapt ce ii imprima un impact psihologic major cu depresie si dezadaptare sociala si in acest sens, actul terapeutic si cel de educatie medicala trebuie sa fie foarte responsabil cu stabilirea diagnosticului si instituir 424b16e ea tratamentului precoce.
II. PARTEA GENERALA Capitolul 1. Generalitati Definitie: carcinomul bazocelular este tumora maligna a tegumentului derivata din celulele bazale ale epidermului si ale anexelor acestuia (peretele si matricea foliculului pilos, ostiumul pilosebaceu). Alte denumiri pentru carcinomul bazocelular sunt: epiteliom bazocelular, bazaliom, tumora Krompecher sau ulcus rodens. Caracteristici ale tumorii sunt:
dependenta de stroma înconjuratoare;
malignitate locala (caracter invaziv local, uneori sever, extensiv) , metastazare
potentialul de recidiva - mai frecvent la formele ulcero-endofitice;
nu afecteaza primar mucoasele (le poate afecta prin extinderea locala a tumorii);
potentialul de aparitie, ca si la carcinoamele spinocelulare, pe leziuni precanceroase: radiodermite cronice, keratoze senile;
existenta unor tumori benigne cu structura bazocelulara, cu potential de transformare in epiteliom bazocelular invaziv (nev bazocelular, fi broepiteliom premalign Pinkus);
exceptionala;
Localizarea carcinomului bazocelular este oriunde pe suprafata pielii unde exista foliculi pilosebacei deoarece carcinomul bazocelular se dezvolta (foarte probabil) din celulele germinative primitive ale epidermului cutanat si mai ales ale epiteliului extern al foliculului pilosebaceu. Tumora apare in mod exceptional pe palme si pe plante. Localizarea de predilectie este extremitatea cefalica - 2/3 superioare ale fetei, santul nazogenian, regiunea orbitara, unghiul extern al ochiului, marginea libera a pleoapei inferioare, tâmpla, urechea, gatul. Mai rar apare si pe pielea capului, trunchi si foarte rar pe membre. Carcinomul bazocelular apare cel mai frecvent la barbatii trecuti de 50 ani, incidenta aparitiei crescând odata cu vârsta (unii autori considera ca exista egalitate pe cele 2 sexe).
Capitolul 2. Istoric Prezenta neoplaziei tegumentare a fost mentionata înca din antichitate, insa primul document a aparut in 1775, a fost scris de Percival Pott si se referea la cancerul de scrot. Acest document lansa si ideea existentei carcinogenilor chimici specifici, observându-se o legatura intre funingine si cancerul de scrot. In anul 1809, Lambe a notat convingerea lui ca arsenicul baut baut odata cu apa din fântâni este cauza de epiteliom bazocelular iar Paris afirma ca vaporii de arsenic rezultati din arderea cuprului sunt cauza de cancer scrotal. In 1887, sir Jonathan Hutchinson a descris cazurile a 5 pacienti cu keratoze arsenice si epitelioame cauzate de arsenicul folosit in scop terapeutic. Un factor primordial in aparitia carcinomului bazocelular, radiatiile solare, a fost descris in 1875 de catre Tiersch. Heyale a fost cel care a studiat raspândirea epiteliomului bazocelular la oameni cu diferite ocupatii aflati in diferite zone geografice si a ajuns la concluzia ca doar lumina solara este incriminata pentru aparitia tumorii si nu lumina asociata cu vânt, caldura sau degeraturi. O notificare importanta asupra carcinomului bazocelular a facut-o Dubreuilh si anume ca pielea mai putin pigmentata este mai susceptibila la aparitia epiteliomului. In anul 1900, Krompecher a propus denumirea de epiteliom bazocelular pe baza asemanarii intre celulele care marginesc globulii neoplazici cu celulele bazale ale epidermului si de aici concluzia ca epiteliomul bazocelular deriva din stratul bazal al epidermului. Aceasta teorie este acceptata de unii autori si contestata de altii. O alta teorie sustine ca originea tumorii este in anexele pielii (celulele stratului extern al foliculului pilos, celulele glandelor sebacee si sudoripare). Tendinta actuala este de a considera epiteliomul bazocelular ca derivat din celule epidermale pluripotentia pluripotentiale le iar componenta mezodermala (stroma) este specifica si i ndispensabila dezvoltarii tumorii (Frederick Helm).
Capitolul 3. Epidemiologie Carcinomul bazocelular este cea mai frecventa afectiune maligna cutanata reprezentând 30-40% din totalul neoplaziilor cutanate iar tendinta este de crestere a incidentei. Raportul intre incidenta carcinomului bazocelular si cea a carcinomului spinocelular este de 4:1. Cea mai mare rata de aparitie a epiteliomului bazocelular este de 1600/100.000 de locuitori in Australia iar incidenta creste cu 2%/an. In Europa incidenta este de 150/100.000 de locuitori. In România, numarul cazurilor noi de cancer de piele a fost, in 2005, de 1765 de cazuri noi si 32 580 se aflau in evidenta. Incidenta crescuta a carcinomului bazocelular in rândul celor trecuti de vârsta de 50 ani este de asteptat luând in considerare factorii favorizanti insa in ultimul timp s-a constatat cresterea incidentei si in rândul persoanelor mai tinere de sex feminin fapt ce ridica semn de întrebare cu privire la cauzele aparitie i carcinomului bazocelular. Factorii care influenteaza incidenta epiteliomului bazocelular sunt:
1) factorii de mediu (zona geografica) - un numar mai mare de carcinoame bazocelulare se intalnesc in regiunile cu temperatura ridicata. Exista o relatie de proportionalitate directa intre intensitatea radiatiei ultraviolete solare (creste cu scaderea latitudinii geografice) si morbiditatea prin carcinoame si leziuni preneoplazice cutanate la rasa alba. In tara noastra cei mai afectati de aceasta malignitate sunt agricultorii din zonele de câmpie si comunitatile de pescari din Delta Dunarii. Important de stiut este faptul ca o expunere la soare intermitenta dar intensa este cu mult mai nociva decât o expunere continua si mai putin intensa.
2) rasa si culoarea pielii - frecventa de aparitie este considerabil mai mare la rasa alba, in special la cei cu fenotipurile cutanate I, II si III si la cei cu defecte genetice si sensibilitate crescuta la UV (albinism, xeroderma pigmentosum) sau la radiatii (sindromul nevoid). Blonzii si roscatii s unt mai susceptibili fata de bruneti iar la rasa galbena bazaliomul este o afectiune foarte rara. 3) profesia - persoanele care prin natura profesiei lor sunt mai expusi la soare (agricultori, marinari, pescari) au incidenta mai mare a carcinomului bazocelular; 4) sexul - exista o usoara preponderenta la barbati fata de femei, probabil datorata unor factori locali. De la aceasta regula face exceptie localizarea la nivelul membrelor inferioare unde frecventa de aparitie este de 3 ori mai mare la femei fata de barbati. 5) factori genetici - albinismul, xeroderma pigmentosum, sindromul Rombo (transmitere autozomal dominanta, carcinom bazocelular, atrophoderma vermiculata, milium, hipertricoza, tricoepiteliom, vasodilatatie periferica), sindromul nevic bazocelular (transmitere autosomal dominanta, carcinom bazocelular, coaste bifide, bose frontale, afectarea sistemului nervos central) sunt afectiuni congenitale in cadrul carora carcinomul bazocelular apare mai frecvent si uneori la vârste mai tinere decât in populatia generala.
Capitolul 4. Etiopatogenie 4.1. Etiologie Cauza carcinoamelor bazocelulare este necunoscuta, insa se cunosc factori ce predispun la aparitia lui. Acesti factori sunt: -
extrinseci : 1. radiatii solare (agresiunea actinica); 2. radiatii ionizante (radiatiile X); 3. arsenicismul cronic; 4. virusuri cancerigene.
-
intrinseci 5. imunosupresia; 6. leziuni preneoplazice preexistente cu potential diferit de
malignizare.
Acesti factori sunt detaliati in continuare: 1. Radiatiile solare. Din gama de radiatii ultraviolete (UVA, UVB, UVC - fiecare cu actiune specifica asupra tegumentului) s-a demonstrat ca cele UVB (lungimea de unda cuprinsa intre 280 si 320 nm) sunt de departe unul dintre cei mai importanti factori implicati in aparitia carcinomului bazocelular fapt demonstrat de frecventa mult crescuta a acestuia in regiunile puternic însorite si pe zonele expuse ale corpului. Aceste radiatii au efecte de ordin degenerativ si pregatesc terenul pentru procesul proliferativ. Relatia de cauzalitate intre expunerea la soare si neoplazie este mult mai strânsa in cazul carcinomului spinocelular decât pentru cel bazocelular. Argumente in acest sens sunt: - 1/3 din bazalioame se dezvolta pe zone relativ protejate (scalp, regiunea retroauriculara); - carcinomul bazocelular apare apare foarte rar pe dosul mâinii desi desi aceasta zona este intens fotoexpusa. Un alt efect al ultravioletelor consta in inducerea de mutatii la nivelul unei gene cu functie de supresie tumorala p53, de pe cromozomul 17p care pare a fi implicata in degenerarea degenerarea celulara maligna in carcinomul bazocelular. Mutatii
ale altei gene supresoare situate pe cromozomul 9q22 cauzeaza sindrom de carcinom bazocelular nevoid, afectiune autozomal dominanta caracterizata prin aparitia continua si timpurie de multiple carcinoame. 2. Radiatiile ionizante folosite in scop radiodiagnostic sau terapeutic reprezinta un factor predispozant pentru bazalioame, de obicei la zeci de ani de la utilizarea lor. Un risc crescut îl au radiologii prin iradieri repetate, cumulative; cei care fac frecvent procedee cu scop radiodiagnostic si cel mai adesea dupa aplicatii radioterapeutice repetate, necontrolate, care ajung sa însumeze cantitati ce depasesc doza totala admisa. Astfel s-a observat aparitia unor carcinoame superficiale sau noduloulcerative pe leziuni provocate de radioterapia pentru acneea fetei sau pe o radiodermita cronica tardiva consecutiva unor radiografii repetate ale coloanei lombare si a radioterapiei aplicate la acest nivel. Iradierile repetate au fost corelate cu tumora fibroepiteliala Pinkus si epiteliomatoza bazocelulara diseminata superficiala. 3. Arsenicismul cronic. Arsenicul anorganic trivalent este de multa vreme cunoscut drept cauza de aparitie a carcinomului bazocelular dar si spinocelular. Arsenicul este folosit atât in scop profesional - in compozitia unor pesticide, ca agent de decolorare pentru sticla si emailuri, agent de conservare a l emnului, cat si in scop terapeutic - solutia Fowler sau "arsenitul de potasiu" folosit la scara larga in trecut in tratamentul psoriazisului sau astmului bronsic sau sub forma de citostatic (medicamentul poarta denumirea de Trisenox) folosit in tratamentul unor forme refractare de leucemie (leucemia acuta mieloida). In unele parti ale lumii, cum ar fi Mexic si Taiwan, el reprezinta un agent carcinogen important, fiind prezent in apa de baut din fântâni. Arsenicismul determina in majoritatea cazurilor cazurilor bazaliom superficial eritematos. 4. Virusurile cancerigene. Papovavirusul induce epidermodisplazia veruciforma cu o rata de malignizare de 20%. 5. Imunosupresia. Conform statisticii din Statele Unite, pacientii cu transplant renal si tratament imunosupresiv de lunga durata au dezvoltat un risc de 10 ori mai mare de a face carcinom bazocelular fata de cei fara transplant renal. Unele studii din Australia au aratat ca pacien tii cu transplant cardiac din aceasta tara au dezvoltat de 21 de ori mai multe cazuri de carcinom bazocelular. In unele cazuri de Xeroderma Pigmentosum si de epidermodisplazie veruciforma s-a remarcat si un deficit imunoreactiv, care reprezinta fondul pe care se dezvolta procesele maligne. Toate acestea sunt argumente pentru a demonstra legatura intre dereglarile activitatii i mune si tumorile maligne cutanate. 6. Leziuni preneoplazice (dermatoze preneoplazice cutanate, precanceroze cutanate) c utanate) sunt dermatoze caracterizate prin infiltrat inflamator cronic sub dermul papilar cu evolutie frecventa spre malignizare dupa o perioada de latenta. Clasificarea acestor dermatoze, in functie de etiologie, este urmatoarea: a)
cauzate de agenti fizici: - keratoze actinice; - xeroderma pigmentosum; - radiodermita cronica;
b)
cauzate de agenti chimici: - keratoze gudronice; - keratoze arsenicale;
c)
dezvoltate pe focare disembrioplazice, majoritatea de natura nevica: - sindrom nevoid bazocelular; - nevul sebaceu Jadassohn;
- fibroepiteliomul premalign Pinkus; d)
cauza necunoscuta: epiteliomul intradermic Borst-Jadassohn;
e)
leziuni ulcero-cicatriceale cu evolutie îndelungata: - cicatrici vicioase post-traumatice; - lupusul tuberculos; - lupusul eritematos; - ulceratii cronice de gamba;
f)
cauza virala ce evolueaza pe o dispozitie ereditara: - epidermodisplazia veruciforma Lewandowski;
g)
congenitale: - xeroderma pigmentosum; - epidermodisplazia veruciforma Lewandowski.
Keratozele actinice solare (senile) sunt cele mai frecvente afectiuni dintre preneoplazii pe care se poate dezvolta carcinomul bazocelular. Aceste keratoze actinice solare apar pe zone ale tegumentului expuse permanent radiatiilor solare (fata, gat, urechi, mâini), la persoanele vârstnice si la indivizii care prin natura profesiei sau datorita unor obiceiuri se expun excesiv la soare. Cele mai afectate sunt fototipurile cutanate I si II (blonzi si roscati). Leziunile sunt macule si placi cafenii pana la brun; multiple, bine delimitate, de diferite forme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice, initial plane sau usor reliefate devin in timp hiperkeratozice sau verucoase, acoperite de scuame uscate, aderente. Dupa o perioada de latenta de 10 ani, 20% se transforma malign cu un debut cu îngrosare hiperkeratozica, infiltrarea bazei, exagerarea reactiilor inflamatorii si ulcerare, cu aparitia de regula a unui bazaliom vegetant. Transformare maligna se face cel mai frecvent spontan si mai rar dupa traumatisme sau tratamente brutale, incomplete. Vezi imaginile 1, 2 si 3.
Fig. 1
Fig. 2
Fig.3
Keratoza actinica la nivelul obrazului, degetului mijlociu si fruntii
Xeroderma pigmentosum este o genodermatoza cu evolutie spre malignizare obligatorie cu transmitere autozomal recesiva. Patogenia inseamana un defect de reparare a ADN-ului datorat lipsei unei endonucleaze (cu rol in refacerea ADN-ului de la nivelul celulelor epidermice si fibroblastelor dormice) influentat de radiatiile UV. Aceste defecte se acumuleaza in timp si sunt ireversibile. Manifestarile clinice apar in primul an de viata cu vezicule si eritem solar persistent ducând la subtierea epidermului in timp, pielea devenind uscata si aspra, cu un aspect imbatranit, mai ales in jurul ochilor si s i buzelor. Localizarea leziunilor in imediata vecinatate a pleoapelor, prin retractia pe care o poate provoca (pete, ulceratii, cicatrici retractile), determina aparitia unui ectropion al pleoapei inferioare care determina secundar conjunctivite si keratite. Orbirea rezulta fie prin afectarea oculara, fie ca rezultat al interventiilor chirurgicale de la acest
nivel. Chiar si cu o expunere la soare minima evolutia bolii este relativ rapida spre neoplazii cutanate si deces înainte de vârsta de 15 ani in 2/3 din cazuri. Vezi figurile 4, 5 si 6.
Fig. 4
Fig. 5 Xeroderma pigmentosum
Fig. 6
Xeroderma pigmentosum
Radiodermitele cronice apar dupa expuneri prelungite si repetate la doze mici de raze X, dupa o perioada medie de aproximativ 10 ani. Aceasta afectiune poate aparea la persoanele care manipuleaza aparatele respective radiodermita profesionala si la cei care fac iradieri intensive in scop terapeutic pentru eczeme, acnee, psoriazis. Radiodermita profesionala apare pe zonele cel mai expuse si anume dosul mâinilor si mai putin pe fata iar radiodermita terapeutica poate aparea pe pielea paroasa a capului dupa iradieri epilatorii supradozate pentru micozele acestor zone, dupa iradieri repetate pentru afectiuni reumatologice ale coloanei vertebrale, dupa iradieri epilatorii la nivelul fetei pentru sicozis stafilococic, hipertricoza sau acnee. Clinic, radiodermita cronica se caracterizeaza prin tegument uscat, scleroatrofic, pigmentat, cu numeroase telangiectazii si formatiuni keratozice, alopecie si disparitia glandelor sebacee. Epiteliomul care se grefeaza pe radiodermita cronica poate fi vegetant burjonat sau epitelioame pagetoide, frecvent multiple. Vezi figurile 7 si 8.
Fig. 7
Radiodermita dupa tratamentul unei tumori epidermoide de laringe tratata cu 7 ani anterior:
Fig. 8
Leziune aparuta pe o radiodermita - s-a practicat radioterapie pentru un hemangiom cu 44 de ani anterior (zona scapulara dreapta) Keratozele gudronice apar la muncitorii din industria uleiurilor de gresaj naftinice si antracinice. Clinic se manifesta prin comedoane, pustule foliculare, hiperkeratoza foliculara si macule hiperpigmentate pe dosul mâinilor si antebrate. Initial sunt papule cenusii apoi devin placi keratozice sau noduli verucosi. Daca se evita contactul cu aceste substante leziunile pot disparea. Keratozele arsenicale apar pe palme si plante (zone ce vin in contact cu arsenicul) iar clinic sunt papule keratozice, de culoare galbuie, de dimensiuni mari (2-10 cm) cu tendinta la confluare formând placi verucoase. Vezi figurile 9 si 10.
Fig. 9. Keratoza arsenicala la nivelul plantelor
Fig. 10. Keratoza arsenicala la nivelul
palmelor
Sindromul nevoid bazocelular este o afectiune rara, ereditara, transmisa autozomal recesiv, constând in tumori benigne multiple cu un aspect asemanator carcinoamelor bazocelulare (forma nodulara). Acest s indrom apare începând cu perioada adolescentei si a adultului tanar si este foarte rar in copilarie. Evolutia este in 2 etape: preinvaziva (neinvaziva) si invaziva. In prima etapa apar tumori mici (2-10mm) etichetate ca neoplazie "in situ", bilateral pe fata, trunchi, membre iar forma invaziva apare la un interval de 10 ani de cea preinvaziva si consta in tumorete care încep sa ulcereze si sa prolifereze tridimensional. Sindromul Gorlin-Golz cuprinde aceste afectiuni cutanate precum si formatiuni chistice osoase maxilare, anomalii
ale coastelor si vertebrelor, protruzie mandibulara, calcificari intracraniene, anomalii oculare (cataracta) si cutanate (pitting palmo-plantar). Fibroepiteliomul premalign Pinkus este o neoplazie benigna fara determinare genetica. Sunt tumori unice sau multiple cu un aspect clinic putin caracteristic - poate mima un o veruca seboreica, un nev moluscum, cu diametre intre 3-12 mm, sesile, roz-galbui sau usor pigmentate, de consistenta semidura. Zona de electie este regiunea mediana dorso-sacrata, uneori aparând la persoane care au in antecedente ionizari sau iradieri ale regiunii dorsolombare pentru afectiuni ale coloanei vertebrale. Din punct de vedere histologic se caracterizeaza prin cordoane celulare subtiri si egale, anastomozate intre ele si separate printr-o stroma conjunctiva fibroasa. Din loc in loc, reteua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile celulare periferice dispuse "in palisada". Evolutiv seamana cu nevul bazocelular cu doua faze: preinvaziva si invaziva.
Fig. 11
Fibroepiteliomul premalign Pinkus Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn este o tumora benigna, mica, unica, fara trasaturi clinice caracteristice. Localizarea poate fi oriunde pe epiderm, preferential pe frunte, mai rar pe obraji, nas, membre iar clinic sunt placi ovalare, dure, cu suprafata neregulata, acoperita de o scuama cenusie-albicioasa, groasa. Histopatologic, imaginea este caracteristica: epiderm malpighian mult îngrosat cu cuiburi de celule circumscrise cu celule de tip bazal. Evolutia este lenta si are loc in doua etape, preinvaziva si invaziva. Unii autori considera aceasta tumora ca nefiind autonoma ci simple agregate intraepidermice de celule bazaloide, asimilabile unui epiteliom in situ, de tipul verucii seboreice, sau, mai rar, insule intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide, formatiunea tumorala capatand semnificatia de "fenomen" ( fenomenul Jadassohn). Dermatoze caracterizate prin leziuni ulcero-cicatriciale cu evolutie îndelungata care pot constitui punctul de plecare al unui carcinom bazocelular, ele fiind supuse datorita recidivelor unor remanieri repetate care pot declansa procesul de carcinogeneza. Aici se încadreaza lupusul tuberculos si cel eritematos. Acelasi comportament îl pot avea si cicatricele postcombustionale si ulcerele cronice de gamba. Stimulii mecanici cronici cum ar fi extragerea repetata a firelor de par din acelasi loc pot induce dezvoltarea unui carcinom bazocelular (tricotilobazaliom). Epidermodisplazia veruciforma Lewndowsky-Lutz este o genodermatoza transmisa autozomal recesiv, cu debut in copilarie, sau adolescenta si consta dintr-o eruptie difuza de veruci plane cu diametru de 4-6 mm, dispuse simetric pe membre, fata, putând invada tot tegumentul. Apare pe fondul unei imunosupresii congenitale. Potentialul oncogen este mare, putand genera carcinoame bazo si spinocelulare inaintea varstei de 40 de ani..
4.2. Patogenie Desi cauzele aparitiei carcinoamelor nu sunt cunoscute in totalitate, se stie ca celula bazala nediferentiata este celula de origine. La fel cum aceasta celula bazala se poate diferentia in structuri mature cum ar fi parul, glandele sebacee si sudoripare, tot asa se poate diferentia neoplazic, sub influenta unor stimuli adecvati. Radiatiile ultraviolete sunt absorbite de ADN-ul nuclear rezultând punti anormale intre bazele pirimidinice adiacente iar repararea ADN-ului este realizata de catre o endonucleaza. Aceasta endonucleaza este deficitara sau absenta la cei cu Xeroderma pigmentosum si explica deteriorarea timpurie a tegumentului si dezvoltarea destul de rapida a epitelioamelor bazocelulare. Se poate postula ca aceasta enzima poate fi inactivata local sau epuizata la nivelul tegumentului datorita leziunilor produse de radiatiile solare, ceea ce poate permite unor clone de celule anormale sa scape de sub control. Enzimele din clasa Glutation S Transferaza (GST) fac parte din mecanismul de aparare a celulelor împotriva agentilor chimici nocivi. In tegumentul uman enzima este activa mai ales in glandele sebacee si in stratul superficial al foliculului pilos. Exista mai multe clase de izoenzime iar cele din clasa π sunt implica te in patogenia melanomului malign, pe când in carcinomul bazocelular gena este exprimata foarte putin. Au fost demonstrate câteva forme de polimorfism ale familiei de enzime GST si au fost asociate cu un proces defectuos de detoxifiere, influentând astfel riscul pentru anumite tipuri de neoplazii non-melanomatoase. Un genotip lipsit complet de GST T1 este asociat cu o sensibilitate crescuta la radiatiile UV iar absenta completa a GST M1 predispune la neoplazia bazocelulara, probabil datorita rolului pe care acest tip de enzima îl are in protectia contra stressului oxidativ provocat d e radiatiile UV. Polimorfismul enzimei GST M3 a fost asociat cu crestrea riscului de aparitie a bazaliomului. Un alt factor genetic care a fost descoperit cu rol in inducerea procesului de aparitie a carcinomului bazocelular este CYP2D6 (gena care codifica citocromul P450). Rolul acestei gene este de asemenea in detoxificarea si inactivarea agentilor fotosintetizanti. Mai mult, câteva variatii aleliceale lui CYP2D6 sunt asociate cu multiple variatii fenotipice ale carcinomului bazocelular, iar acesti pacienti au un risc mai mare de a dezvolta o neoplazie de acest gen. Transformarea si dezvoltarea tumorala este rezultatul unei alterari a echilibrului dintre proliferarea celulara si moartea celulara . Trei mari categorii de gene afecteaza proliferarea celulara si supravietuirea acestora: gene
promotoare ale cresterii (growth promoting oncogens), genele supresoare tumorale (tumor supressor genes) si genele mutationale (mutator genes). Protooncogenele sunt esentiale in reglarea cresterii si multiplicarii, diferentierii si apoptozei celulelor normale. Când acestea sufera mutatii sau sunt supra-exprimate pot sa amplifice anumite caracteristici ale
celulelor. Celulele supresoare tumorale pot sa fie implicate in caile de crestere si diferentiere a celulelor. Se pare ca mai degraba inactivarea celulelor supresoare joaca un rol mai important decât activarea protooncogenelor. Genele muationale care au rol in repararea ADN-ului afectat, mentin genomul intact, iar când functia lor este alterata apare o crestere cantitativa a mutatiilor. Patogenia epiteliomului bazocelular este cel mai bine explicata in termenii unei singure defectiuni celulare care caracterizeaza aceasta neoplazie. Acest defect consta in incapacitatea celulei tumorale bazocelulare de a se keratiniza . In cinetica normala a epidermului, un singur strat de celule bazocelulare constituie populatia celulara germinativa. Ca urmare a diviziunii mitotice, celulele sunt amplasate in exteriorul stratului bazal, iar odata ajunse in noua locatie, in interiorul stratului malpighian, ele isi pierd capacitatea de diviziune mitotica, fiind supuse unui proces de maturizare combinat cu continuarea amplasarilor spre exterior, datorita noilor celule generate de stratul bazal. In timpul intervalului de tranzit din zona bazala a epidermului spre suprafata stratului cornos unde se exfoliaza, celulele epidermice trec prin faze de maturizare caracterizate prin procesul de keratinizare. Prin contrast, celulele tumorilor bazocelulare isi pastreaza capacitatea de diviziune mitotica indiferent de amplasarea lor in interiorul tumorii si nu sufera procese de maturizare, keratinizare sau cornificare. Din punct de vedere biochimic, celulele tumorale sunt lipsite de o fractiune majora de proteine insolubile caracteristice epidermului normal, iar influentele care induc sau sporesc keratinizarea celulelor epidermice normale nu au un asemenea efect pe celulele tumorale. In rest, acestea prezinta toate celelalte aspecte de normalitate, chiar si dependenta fata de stroma, esentiala pentru viabilitatea ei, deoarece s-a demonstrat experimental ca tumorile transplantate fara tesut dermic nu supravietuiesc. Aceasta proprietate se coreleaza si explica caracterul de a nu metastaza al carcinomului bazocelular. Pierderea capacitatii de keratinizare pare sa nu fie o îndepartare prea mare fata de normal, deoarece transplantarea experimentala a epitelioamelor bazocelulare si culturile cu celulele tumorale in vivo au aratat ca aceasta proprietate poate fi restabilita in conditii adecvate. Rolul virusurilor in etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare a fost demonstrat, incriminat fiind papiloma virusul (HPV). Diferite subtipuri oncogenice ale virusului au fost descoperite la 60% din pacientii imunodeprimati si cu carcinom bazocelular fata de 36% pacienti cu bazaliom dar fara imunosupresie, sugerând ca aceste virusuri sunt implicate in dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare. La pacientii primitori de transplant renal afectati de aceasta neoplazie a fost detectat ADN de HPV, acesta fiind un argument in plus ca imunosupresia asociata cu infectia HPV sunt factori favorizanti in aparitia carcinomului bazocelular. Mecanismul inducerii carcinogenezei ar consta in "strecurarea mascata" in celula a acidului nucleic viral oncogen si integrarea acestuia pentru o activitate prelungita in genomul celular unde transmite si impune ADN-ului din nucleu mesajul sau strain, oncogen, urmat de transformarea maligna a celulei. Cercetari recente pe culturi de celule au descoperit ca anumite infravirusuri oncogene, desi pezente in celula in stare latenta, nu sunt capabile sa determine malignizare decât daca sunt activate de un alt virus helper care infecteaza aceleasi celule.
Capitolul 5. Aspecte bazocelulare
clinice
ale
carcinoamelor
5.1. Manifestari clinice de debut Debutul carcinoamelor bazocelulare este cel mai adesea insidios, mult timp fiind neobservat. De obicei, carcinomul bazocelular este primitiv, aparut pe o piele aparent sanatoasa, insa poate aparea si pe o leziune cutanata preexistenta (cel mai adesea o keratoza senila - cand modificarile acestora se observa cel mai greu: infiltrare, crestere bidimensionala, fisurare, ulcerare). In ambele cazuri carcinomul are o evolutie lenta in ani de zile si de regula nu da metastaze, spre deosebire de carcinoamele spinocelulare care au o evolutie mai rapida si mai agresiva. Formele clinice de debut difera in functie de conditia in care apare carcinomul, leziunile nefiind caracteristice si acestea sunt:
A. nodul alb cenusiu, translucid, de consistenta elastica sau semidura, solitar de la început, pentru ca apoi sa mai apara si alti noduli formând o grupare de mai multe "perle epiteliomatoase". Evolueaza spre alte forme endofitice sau exofitice.
B. un nodul semidur de 2-3 mm, rosiatic, acoperit de epiderm subtire, cu telangiectazii sau usor pigmentat, simulând un mic nev tuberos incipient. Evolueaza spre alte forme exofitice (nodulos, globular) sau uneori cu tendinta la ulcerare.
C. mica placa eritematoasa sau eritemato-scuamoasa, rotund-ovalara, bine circumscrisa, de 5-7 mm, discret infiltrata, acoperita de scuame fine sau cornoase aderente, ce sângereaza la detasare, cu evolutie stationara timp îndelungat. Uneori sub scuame pot sa apara leziuni. Diagnosticul diferential se face cu o placa de lupus eritematos fix, cu keratoza solara si cu psoriazis.
D.
placa galbui-palida, imprecis delimitata, bine evidentiata la tensionarea tegumentului intre degete. Asociaza semne subiective cum ar fi furnicaturile sau intepaturile.
E. mica eroziune superficiala de 2-5 mm, fara margini proeminente si fara infiltratie palpabila, acoperita sau nu de o crusta hemoragica, care daca este detasata se va reface. Aceasta leziune este caracteristica localizarii nazale, având aspectul unei "zgârieturi de unghie". Luata drept leziune traumatica, diagnosticul este de cele mai multe ori tardiv cu evolutia in profunzime s i formarea unui carcinom terebrant. In cazul keratozelor senile transformarea este sugerata de îngrosarea, fisurarea, ulcerarea si burjonarea keratozei cu evolutie spre epiteliom bazocelular vegetant, mai rar ulceros. Pentru celelalte leziuni premaligne debutul transformarii este sugerat de cresterea in volum, ulcerarea si uneori aparitia unui discret halou inflamator cu evolutie spre bazaliom vegetant.
5.2. Forme clinice Carcinoamele bazocelulare se clasifica astfel: 1. Forme endofitice (ulceroase)- epitelioame ce evolueaza de la început printr-o mica ulceratie ("zgaraietura
de unghie") sau sunt epitelioame ulcerate secundar care provin din alte forme de carcinom bazocelular (frecvent cel nodular), unele ulcerate precoce (forma perlata) sau cu ulcerare tardiva (forma sclerodermiforma). Bazaliomul perlat ulcerat - debuteaza cu o "perla" alb-roz sau cenusie, sau mai multe perle grupate care prin extensie periferica delimiteaza central o zona deprimata care ulcereaza. Evolutia este l enta, cu extensie printr-un chenar perlat sau continuu translucid si cu adâncirea ulceratiei, care ulterior va prezenta zone cicatriciale. Localizarile de electie sunt: fata, marginea libera a pleoapei inferioare si regiunea dorso-lombara sacrata. Bazliomul plan cicatricial (perlat Besnier) - debuteaza cu un epiteliom perlat, cu o evolutie foarte lenta spre ulcerare centrala, putând atinge dimensiuni de 10-20 cm. In formele avansate, placardul epiteliomatos capata contur neregulat, policiclic, iar centrul se cicatrizeaza aparând un epiderm subtire, atrofic si lipsit de pilozitate. Marginile sunt marcate prin ulceratii alungite, discontinue, dispuse liniar in periferia placardului cicatricial. Localizarea de electie este zona temporo-frontala, preauriculara, scalp, in aceasta ultima regiune determinând alopecie cicatriciala definitiva. Aceasta forma de carcinom bazocelular este recidivanta si rezistenta la tratament, practic imposibil de vindecat definitiv, evoluând spre stadiul de epiteliom terebrant (al ochiului sau al urechii, cel mai frecvent);
Bazaliomul ulcerat (ulcus rodens) - debuteaza printr-o mica ulceratie care se extinde lent, devenind o ulceratie profunda cu marginile rotunjite, fara a avea întotdeauna un chenar perlat vizibil. Deoarece evolutia este endofitica si diagnosticul este, de cele mai multe ori, pus tardiv ajunge la forme terebrante. Localizarea de electie este nasul la care se adauga regiunile imediat vecine, in special unghiul intern ala ochiului, santul nazogenian, buza superioara, scalpul, urechile (inclusiv conductul auditiv). Bazaliomul terebrant (ulcus terebrans) - este o forma evolutiva avansata (nu o forma primara de bazaliom) sau o complicatie a unora din tipurile de bazalioame ulcerate, care survin la persoane predispuse, cu anumite localizari si un caracter extrem de recidivant. Localizarile de electie sunt cele din vecinatatea orificiilor si
a cavitarilor naturale: nazal, nazogenian, periorbitar (in special unghiul intern al ochiului), preauricular si perioral. Evolutia este spre mutilare, importanta datorita atât localizarii periorificiale cat si a rezistentei acestor forme la tratament (abordarea terapeutica este deficitara); iar prin diversele complicatii pe care le produce, poate duce la exitus. Forme exofitice (vegetante) - aceste forme nu au tendinta de a evolua spre profunzime deci
2.
numarul recidivelor este redus si au un prognostic mai bun. Carcinom bazocelular globulos - este o tumora rotunda, globuloasa, dura sau renitenta (forma pseudochistica), cu diametrul intre 0,5-2 cm, suprafata neteda, translucida, cu telangiecta zii sau usor pigmentata. Localizarea preferentiala este la nivelul nasului, obrajilor, pleoapelor. Consistenta elastica a unui bazaliom traduce un continut lichid si anume forma pseudochistica care apare prin lichefierea vâscoasa a "pulpei" epiteliomatoase. Daca întepam tumora, la compresie se elimina un lichid galbui si grunji tumorali. Formele globuloasa si pseudochistica se pot ulcera de la început partial, si apoi in toata suprafata capatand un aspect burjonat;
Carcinomul bazocelular nodular - este forma clasica de bazaliom care apare initial ca o papula mica si care treptat se transforma intr-un nodul proeminent, de consistenta semidura, roz-rosiatic, cu tendinta la ulcerare centrala. In evolutia lenta se evidentiaza marginile sub forma unui chenar periferic, cu contur neregulat, perlat sau translucid, si mai frecvent consistent cu dimensiuni de pana la 1 cm, parând a fi alcatuit din noduli adiacenti. Localizarea predilecta este la nivelul pleoapelor si nasului, putând duce la distructii locale importante.
Carcinom bazocelular multinodular (polilobat) - este o forma rara cu evolutie rapida a nodulului initial care capata relief si contur neregulat; devine mai proeminent cu proiectii mamelonate multiple. Are tendinta de ulcerare rapida, prezentându-se ca o formatiune tumorala, rosie, vegetanta, ulcerata, cu inaltime 1-2 cm si diametru de cativa cm, putin strangulata la baza, cu suprafata si contururi neregulate. Localizarea de electie este fata dar poate aparea si la nivelul trunchiului si sc alpului.
Carcinom bazocelular vegetant-burjonat - are initial un aspect nodular sau polilobat dar creste repede in dimensiuni (peste 5 cm) si ulcereaza. Poate evolua pe o keratoza actinica s au ca o forma avansata a epiteliomului perlat ulcerat sau polilobat. Se prezinta ca o masa tumorala rosie-carnoasa si ulcerata, de marimi variabile, proeminenta, cu suprafata bombata, acoperita de cruste, pastrând la periferie un chenar translucid. Localizarea de electie este fata, scalpul si tegumentul trunchiului.
Forme superficiale - infiltrative:
3.
Epiteliomul pagetoid - mai frecvent întâlnit, se prezinta sub forma unor placi eritematoase s au eritemato-scuamoase, unice sau multiple, atrofice, deprimate, cu chenar fin perlat, cu dimensiuni care initial sunt de cativa mm si care evolueaza lent spre ulcerare si extensie ajungând si pana la peste 10 cmdiametru. Are ca localizari predilecte trunchiul si regiunea lombosacrata, rar întâlnit pe membre si pe gat, si ocolind regiunea fetei cel mai frecvent. Adesea leziunile sunt multiple si apar pe zonele expuse radiatiei actinice, radiatiei X, iar la cei cu arsenicism cronic se poate asocia cu boala Bowen.
Epiteliomul sclerodermiform (morfeiform) - este o forma clinica particulara, mai rar întâlnita, cu aspect clinic si histologic caracteristic. Se prezinta ca o placa unica, infiltrativa, de obicei deprimata, de culoare albgalbuie, cu un diametru de 1-3 cm, de consistenta ferma, imprecis delimitata. Evolutia este lenta putând ulcera dupa ani de zile, se localizeaza exclusiv pe fata, deasupra zonei intersprancenoase.
- neinfiltrative:
Epiteliomul eritematos (eritematoid) - este mai rar întâlnit si mai putin caracteristic; se prezinta sub forma unei mici placi eritematoase sau eritemato-scuamoase, relativ bine delimitata, de 2-3 cm, semanând cu lupusul eritematos cronic, psoriazisul sau cu o keratoza solara. Localizarea este de regula pe fata, frunte, regiunea temporala.
Epiteliomul pigmentat - nu este o entitate clinica deosebita ci pigmentarea reprezinta un semn care se asociaza diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel, teoretic, oricare din formele mai sus mentionate poate fi in unele cazuri si pigmentat. Cel mai frecvent se pigmenteaza formele: nodulara perlat-ulcerata si polilobata; in cele plan-cicatriciale si pagetoide se pigmenteaza doar chenarul.
4.
Alte forme de carcinom bazocelular
Epiteliomatoza bazocelulara multipla - se intalneste in mod obisnuit la bolnavii cu: Xeroderma pigmentosum, keratoze solare multiple si epidermodisplazie veruciforma; exista si forme de epiteliomatoza bazocelulara multipla primara in care leziunile apar diseminate pe fata si pe trunchi.
Sindromul carcinomatos nevoid bazocelular (sindromul Gorlin-Golz) - este o afectiune ereditara a tegumentlui transmisa autozomal dominant. Pacientii încep sa dezvolte carcinoame bazocelulare înainte de vârsta de 20 ani, proces care continua tot restul vietii. Acest sindrom prezinta 2 faze: nevoida si oncogenica. In faza nevoida, in timpul copilariei si pubertatii apar numeroase tumori pigmentate sau chistice la nivelul trunchiului, pe fata, gat, in regiunea preauriculara, perianala, precum si la nivelul extremitatilor. Tumorile sunt acoperite de ulceratii si cruste. In jurul varstei de 20 ani se face tranzitia lenta spre faza oncogenica, carcinoamele bazocelulare devenind tipice din punct de vedere clinic si histologic. In plus, acesti pacienti mai prezinta diskeratoza palmo-plantara, agenezie partiala a corpului calos, chiste osoase maxilare, hipertelorism, anomalii costale. De asemenea mai sunt predispusi si la alte neoplazii, in special fibroame uterine si meduloblastoame.
Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn - reprezinta o leziune cutanata rara, superficiala, considerat de unii autori ca fiind o entitate autonoma, respectiv o tumora benigna, de regula unica, fara trasaturi clinice caracteristice, simuland diverse tumori benigne sau un epiteliom bazocelular incipient. Se localizeaza preferential pe frunte, mai rar pe nas, obraji sau membre. Evolutia, relativ lenta, se face in 2 faze: prima, de tumora preinvaziva, de ani de zile, dupa care urmeaza faza de proliferare cu ulcerare, burjonare si transformare intr-un epiteliom bazocelular franc invaziv. Alti autori contesta aceasta tumora ca fiind o entitate autonoma, considerand-o ca simplu agregat intraepidermal de celule bazaloide, asimilabile unui epiteliom in situ sau mai rar insule intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide, formatiunea tumorala capatand semnificatia de "simplu efect" sau "fenomen".
Fibroepiteliomul premalign Pinkus - este o tumora bine individualizata histopatologic; este constituit dintr-o proliferare epiteliala si conjunctiva concomitenta si echilibrata. In reprezentare tridimensionala, neoplazia este ca un burete epiteliala ale carui compartimente sunt umplute cu stroma. Din loc in loc, reteaua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile celulare periferice dispuse "in palisada", fibroepiteliomul putând degenera intr-un carcinom bazocelular invaziv si ulcerativ. De regula, tumora este superficiala si bine delimitata in profunzime. Fibrepiteliomul este o combinatie intre fibroadenomul intracanalicular al sânului, keratoza seboreica de tip reticular si epiteliomul bazocelular superficial (Pinkus 1953). Nevul bazocelular linear - este rar întâlnit mimând eruptia zosteriana. Prezenta inca de la nastere, aceasta leziune este alcatuita din noduli epiteliomatosi printre care pot exista zone atrofice si comedoane. Dimensiunile leziunii nu se modifica pe masura înaintarii in vârsta a pacientului.
Sindromul Bazex - epitelioamele bazocelulare din sindromul Bazex au diferite aspecte histologice, unele dintre ele fiind greu de diferentiat de tuboepiteliom. Ariile de atrofie dermica foliculara contin un ostium folicular dilatat care comunica cu o unitate pilosebacee rudimentara, nematurata.
Carcinoidul multiplu Arning-Fucus (carcinomul bazocelular multiplu superficial White) este o eruptie monomorfa de carcinom bazocelular superficial in numar de 10-15, de tip pagetoid cel mai frecvent. Localizarea electiva este reprezentata de regiunile acoperite: abdomen, spate, regiunea lombara.
Carcinoamele multiple diseminate polimorfe - reprezinta o eruptie masiva de carcinoame, adesea peste 100, polimorfe din punct de vedere clinic: pagetoide, nodulare, eritematoide, perlate. Cel mai frecvent sunt localizate pe trunchi, fese, radacinile membrelor si la nivelul fetei.
Autorii anglo-saxoni (Fitzpatrick, Rook) descriu 5 tipuri mai frecvente de epiteliom bazocelular: a) Carcinomul bazocelular nodular
- este cel mai frecvent; - apare cel mai adesea pe zonele cel mai expuse la soare de pe cap si gat; - papula translucida sau nodul- depinde de durata evolutiei; - frecvent apar telangiectazii; - leziunile mai mari cu necroza centrala poarta denumirea de ulcus rodens; - sângerare, crustificare, eroziuni, ulceratii; - vezi figurile 12, 13 si 14.
Fig.12
Fig. 13
CBC nodular localizat la baza piramidei nazale nivelul gatului
CBC nodular localizat la
Fig. 14
Ulcus rodens b) Carcinomul bazocelular pigmentat
- are intensa
aceleasi
caracteristici ca si cel nodular datorita depozitelor de melanina;
la
care
se
adauga
- pigmentarea ia aspectul unor puncte mai întunecate raspândite pe suprafata tumorii; - este mai frecvent la indivizii cu piele închisa la culoare;
o
pigmentatie
mai
- vezi figura 15 .
Fig.15
CBC pigmentat c) Carcinomul bazocelular superficial
- apare mai frecvent pe torace; - placi si papule scuamoase; roz sau rosu-brun; frecvent cu o zona centrala clara; - nu are caracter infiltrativ, este extensiv in suprafata; - prezenta a numeroase bazalioame superficiale poate sugera expunerea la arsenic; - vezi figurile 16, 17, 18.
Fig. 16
Fig.17
CBC superficial
CBC superficial
Fig. 18
CBC superficial d) Carcinomul bazocelular morfeiform
- este o forma agresiva de bazaliom; - placi si papule scleroase; - leziunile au o nuanta alb-ivory si seamana cu cicatricele; -
marginile aprecierea
nu
sunt
bine
delimitate, clinica;
frecvent
leziunea
se
extinde
dincolo
- ulceratia, hemoragia, crustificarea sunt rare; - vezi figurile 19 si 20.
Fig. 19
Fig. 20
CBC morfeiform
CBC morfeiform la nivelul aripii nazale
e) Fibroepiteliomul Pinkus
- papula roz; - localizat la nivelul regiunii lombare; - vezi figura 21.
Fig. 21
Fig fF
Capitolul 6. Histopatologia carcinoamelor bazocelulare 6.1. Originea histologica a carcinomului bazocelular
de
De-a lungul timpului originea carcinomului bazocelular a fost mult disputata, ipotezele acceptate fiind: -
celulele bazale ale epidermului;
-
foliculul pilosebaceu;
-
ostiumul folicular al glandei sebacee sau la nivelul peretelui foli cular;
-
focare embrionare epidermice latente;
-
matricea firului de par;
-
celule pluripotente ce apar permanent in cursul vietii in epiderm si structurile anexiale.
Celula primordiala - cele mai multe studii propun o celula cu capacitate pluripotenta, o celula primitiva epiteliala in cazul nevilor bazali si o celula de tip adult in c azul celor mai multe bazalioame. Teoriile curente postuleaza o celula stem cu mare potential proliferativ. Ea se multiplica prin diviziuni celulare înaintea terminarii diferentierii. Din pacate nu exista inca martorii necesari pentru a separa aceste faze timpurii ale multiplicarii epidermice. Diferentierea celulelor epiteliale poate fi studiata folosind drept marker moleculele de keratina. In diferite etape ale diferentierii epidermului, cel putin 4 tipuri distincte de keratina se gasesc in celulele epidermice. Molecule mici de keratina sunt asociate cu celulele bazale iar cele mari cu celulele keratinizate. Legarea anticorpilor fluorescenti specifici fiecarei molecule de keratina pot fi in concordanta cu gradul prezentei acesteia in epiderm. Keratina cu masa moleculara mare reprezinta 40% din proteinele totale ale stratului cornos normal in timp ce in carcinomul bazocelular ea e scazuta sau absenta (se poate gasi cel mult pe suprafata sa keratinizata). Keratina se poate folosi si ca marker pentru a distinge tumorile mezenchimale de cele epiteliale (la cele mezenchimale lipseste keratina).
6.2. Citoarhitectonica tumorii Tipuri celulare - epiteliomul bazocelular este o neoplazie cu arhitectura variata dar unitara din punct de vedere histologic. Favre si alti autori au aratat ca exista doua tipuri principale de tumori: solid sau masiv si reticular sau adeno id, ce se caracterizeaza printr-o mare densitate celulara, bazofilie si monomorfismul elementelor constituente. Ele invadeaza dermul înconjurator fie prin mase tumorale voluminoase, compacte, cu periferia deformata de noduli neregulati, fie prin coloane celulare subtiri, care se pot ramifica si anastomoza. Exista si tipuri mixte, unde alaturi de mase solide se pot observa si structuri reticulare. Celulele neoplazice amintesc de stratul bazal al epidermului si de anexele pielii. In mod clasic celulele tumorale de la periferia proliferarilor neoplazice sunt deosebite de cele situate central: celulele tumorale periferice sunt in general înalte, cilindrice, orientate perpendicular pe stroma adiacenta, având o structura caracteristica "in palisada" care aminteste de stratul bazal al epidermului; nucleul este mare, ovoid si alungit, intens bazofil, cu nucleoli, iar citoplasma este saraca si palida; in centrul proliferarilor neoplazice, celulele au limite imprecis delimitate si se depun dezordonat, aparând uneori ca o masa sincitiala cu nuclei diseminati l a întâmplare in interiorul ei. Celulele periferice au mitoze mai frecvente decât cele centrale. In centrul sau pe bordura tumorii poate fi uneori gasit si un al treilea tip de celule, înguste, alungite, semanând cu un fibrocit si având citoplasma redusa, un nucleu de culoare închisa, in forma de bara. In majoritatea epitelioamelor, atipiile si monstruozitatile nucleare si celulare sunt rare iar cresterea tumorala are loc lent. Melanocitele apar in 75% din cazuri de carc inom bazocelular iar 25 % din ele contin melanina.
La microscopie electronica, in celulele periferice se evidentiaza tonofilamente densificate in jurul nucleului, desmozomi, hemidesmozomi, aflati pe suprafata celulara ce vine in contact direct cu stroma, picaturi lipidice si granule de melanina. Stroma - masele neoplazice determina o remaniere profunda a dermului preexistent si aparitia unui tesut conjunctiv nou, diferit organizat. Stroma din jurul epiteliomului bazocelular este constituita din: - manuchiuri preexistente de tesut de legatura; - catene fibroase nou formate; - infiltrat limfocitar, histiocitar si plasmocitar. Granulocitele apar doar in zonele superficiale ale tumorilor ulcerate. Infiltratul inflamator este mai dens la periferia proliferarii neoplazice, iar gradul in care acesta este prezent a fost recent corelat cu natura agresiva a tumorii. Reactia stromala se traduce prin îngrosarea, omogenizarea si liza fibrelor de colagen, precum si alterarea in
grade variabile a fibrelor de elastina si reticulina. Rezulta degenerescenta, fragmentarea, resorbtia fibrelor de colagen si elastina, favorizând invazia tumorala. Procesul este initiat de o citokina eliberata de celulele tumorale care va stimula productia de colagenaza de catre fibroblastele normale. La acest nivel unde are loc colagenoliza, apare o trama fibrilara bogata in fibroblaste si mastocite. Simultan cu procesul de colagenoliza se produce si acumularea de mucopolizaharide acide in jurul proliferarii neoplazice, alcatuind mansoane peritumorale. Intre mansoane si proliferari exista fante înguste si lungi caracteristice si pe baza caror se face diagnosticul a diferential. In 65% din carcinoamele bazocelulare apare amiloid atât i n stroma cat si in celulele tumorale. In procesul de crestere invaziva a tumorii, portiuni de stroma pot fi izolate si apoi înglobate in masa tumorala, suferind o comprimare si o dezintegrare lenta cu imbibitie mucoida si lichefierea tesutului. Relatia stroma-celule tumorale - o caracteristica importanta a c arcinomului bazocelular este dependenta celulelor tumorale de stroma. Celulele tumorale nu se pot dezvolta local sau la distanta decât in prezenta suportului stromal, iar acest fapt explica de ce metastazele sunt exceptionale chiar daca celulele tumorale sunt antrenate in circulatie si deplasate oriunde in organism. Autotransplantul a 7 tumori împreuna cu stroma adiacenta, pe spatele bolnavului, a dus la persistenta tumorilor in toate cele 7 cazuri, in timp ce un transfer similar a unui numar de 6 tumori fara stroma adiacenta s-a soldat cu persistenta celulelor tumorale decât intr-un singur caz, restul suferind diferite grade de degenerescenta, modificari scuamoase sau formarea de celule gigant. Mai recent, un epiteliom bazocelular uman a fost transferat unui soarece timectomizat si splenectomizat, care primise injectii cu seruri antilimfocitare, constatându-se o acceptare de 50% a grefei. Anticorpii monoclonali folositi la exploatarea originii componentei mezodermale au aratat ca membrana bazala din jurul nodulilor tumorali este de origine umana si in stroma înconjuratoare s-a demonstrat ca exista un amestec de celule umane si murine, celulele endoteliale murine continuându-se si in din capilarele din interiorul si din jurul insulelor tumorale. Se dezvolta deci o structura complexa murino-umana care poate fi utila in întelegerea relatiei celule tumorale-stroma la gazda umana. Culturile celulare pastreaza unele din caracteristicile tumorii in vivo, dar se noteaza si unele diferente. Astfel, keratinizarea stratificata cu tonofilamente dense si granule keratohialine este o caracteristica a coloniilor de culturi celulare. Coloniile celulare au forme neregulate, prezinta vacuole iar unele grupuri celulare mici se dispun in periferie. Membranele nucleare sunt neregulate si nucleii au un singur nucleol; numarul de mitoze este scazut in toate straturile celulare. In vivo reactia cu β-2-microglobulina este de slaba intensitate, pe când in culturi aceasta reactie este intens pozitiva. Reactia pentru fibronectina insa este pozitiva in dermul din jurul insulelor tumorale in vivo, si negativa in culturile celulare. In acestea s-a constatat imposibilitatea recultivarii si lipsa productiei keratinei de 67kDa. Rata de crestere este cel mult egala cu cea constata in culturile celulare normale.
In concluzie, studiile efectuate au evidentiat o serie de diferente semnificative intre culturile celulare si neoplaziile cu dezvoltare in vivo.
Aspectele histologice ale principalelor forme clinice de carcinom bazocelular: 1. forma nodulara
nodulii sunt formati din celule mari, bazofilice
retractie stromala peritumorala;
termenul de micronodular desemneaza tumora cu noduli multipli, microscopici cu dimensiuni de maxim 15 μm;
Vezi figura 22.
Fig. 22 2. forma pigmentata
3.
similar celui nodular la care se adauga prezenta melaninei; melanocitele sunt interpuse intre celulele tumorale si contin numeroase melanina in citoplasma si dendrite;
granule de
cu toate ca celulele tumorale contin o cantitate mica de melanina, exista numeroase melanocitofage in stroma peritumorala.
forma superficiala
grupuri de celule maligne se extind la nivelul dermului din stratul bazal al epidermului;
celulele din periferie sunt in palisada;
atrofia epidermica si invazia dermica sunt minime;
4.
localizare mai frecventa pe torace si membre;
poate aparea infiltrat inflamator cronic in dermul s uperior.
forma morfeiforma sau infiltrativa
5.
"suvite" de celule tumorale incastrate i ntr-o stroma fibroasa densa;
se extinde profund in derm;
de obicei, invazia tumorala este mai mare decat forma clinica;
pot aparea pe cicatrici si sunt greu de diagnosticat.
fibroepiteliom
caracteristicile histologice sunt comune bazaliomului superficial si keratozei seboreice reticulate.
Capitolul 7. Diagnosticul pozitiv al carcinomului bazocelular Diagnosticul pozitiv prezinta doua etape: 1. Diagnosticul de prezumtie 2.Diagnosticul de certitudine 1.
Diagnosticul de prezumtie se bazeaza pe:
a.
Anamneza: privind posibila etiologie
b.
Localizarea: - pe zonele descoperite expuse radiatilor solare si bogate in foliculi pilosi; - 60% dintre bazalioame sunt localizate la nivelul obrajilor si nasului; alte localizari frecvente fiind unghiul intern al ochiului, pleoapele, regiunea retroauriculara
c. Aspectul macroscopic al tumorii, caracteristice fiind: - prezenta chenarului perlat sau continuu, t ranslucid, in unele cazuri filiform, frecvent pigmentat; - vitropresiunea la simpla întindere intre doua degete evidentiaza transluciditatea perlelor si a chenarului care devin albe prin ischemie subiacenta; - friabilitatea mare a maselor c arnoase din formele vegetante burjonate
ulcerate, contrastând cu duritate tesutului tumoral din epitelioamele spinocelulare si din sarcoame. 2.
Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe:
a.
Citodiagnosticul extemporaneu (amprenta tumorala);
b.
Examenul histopatologic
a. Citodiagnosticul releva o imagine de "mozaic" a celulelor tumorale datorita marilor aderente ce exista intre
ele comparativ cu celulele carcinomului spinocelular sau cu cele ale melanomului malign. Aceste celule se caracterizeaza prin monomorfism, nuclei intens bazofili, omogen colorati, fara nucleoli vizibili, citoplasma palida, redusa cantitativ, patognomonic pentru epiteliomul bazocelular este dispozitia celulelor "in palisada". Citologia ofera avantaje reale in anumite situatii: - in cazul necesitatii punerii unui diagnostic rapid de cancer de piele, citodiagnosticul va salva timp si un efort serios, atât pentru dermatolog cat si pentru pacient; - pentru urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de piele confirmat prin
biopsie;
- pentru studierea efectului diferitelor medicamente chimioterapice in tratamentul unor leziuni maligne multiple ale pielii de acelasi tip histologic. Cel mai bun exemplu îl constituie cazul carcinomului nevoit bazocelular in care este nevoie de o analiza mai amanuntita privind eficacitatea agentilor chimioterapici. b. Examenul histopatologic este cel care permite precizarea diagnosticului. Biopsia cutanata
Tehnicile biopsice, in scop diagnostic general al leziunilor neoplazice ale pielii, au câstigat o mare popularitate, in principal datorita accesibilitatii leziunilor si posibilitatii de a stabili un diagnostic ferm. Cele mai importante motive pentru alegerea biopsiei in cazul unei tumori cutanate sunt: - sa se stabileasca diagnosticul; - sa se stabileasca diagnosticul si sa se obtina o excizie completa a tumorii (biopsia
excizionala);
- sa determine ineficacitatea unei proceduri terapeutice folosite in tratamentul unui cancer cutanat diagnostica anterior. Pentru a obtine o eficacitate maxima, dermatologul trebuie sa fie familiarizat cu caracteristicile histologice ale leziunii suspectate de a fi maligna, astfel incat in fiecare caz sa poata adapta procedura biopsica la tipul tumorii care trebuie investigata si nu la tipul pacientului. Punctia biopsica
Este cea mai uzuala, fiind metoda ideala când tumora suspecta nu este omogena, când caracterul invaziv al leziunii este esential pentru diagnostic sau când leziunea este cuibarita adânc in derm. Dezavantajele constau in marimea mica a specimenului biopsic obtinut, in prezenta de artefacte si distorsiuni, când tesutul nu este bine mânuit sau fixat imediat si faptului ca are tendinta de a lasa un defect cicatriceal dupa efectuarea ei.
Biopsia prin abraziune
Se efectueaza cu ajutorul unui bisturiu. Se foloseste pentru a preleva o proba intr-un plan orizontal aproape paralel cu suprafata pielii. Avantajele constau in rezultatele cosmetice foarte bune si in simplitatea tehnicii, deoarece necesita echipament minim. Dezavantajele: se poate folosi doar când prelevarea unui esantion superficial este suficienta pentru diagnosticul unui cancer superficial sau in cazul unor tulburari ale pielii in care esantioanele mai profunde din derm sau din stratul celular subcutanat nu sunt esentiale pentru diagnostic. Diagnosticul initial al epiteliomului bazocelular este stabilit frecvent cu ajutorul aceste metode, tinant cont ca prelevarea unei gramezi sau straturi foarte mici de celule neoplazice este deseori suficienta pentru a demonstra cu certitudine prezenta acestei tumori omogene. Biopsia incizionala
Punctia biopsica si tehnicile de abraziune sunt evident inadecvate pentru diagnosticul unor leziuni mari si fixate de planurile subiacente sau pentru cele la care marginile tumorii pot fi esentiale pentru diagnostic. In aceste cazuri, biopsia incizionala s-a dovedit mai avantajoasa. Se vor folosi instrumente foarte ascutite pentru a minimaliza traumatizarea tesuturilor si pentru a permite o sutura foarte buna a buzelor incizii cu o reactie inflamatorie minima. Din motive obiective, nu va fi folosita pentru leziunile pigmentate ale pielii suspectate de a fi melanoame sau in cazul leziunilor angiomatoase in care tehnica biopsica poate fi urmata de o trauma vasculara importanta. Biopsia excizionala
Implica îndepartarea completa a leziunii atât in suprafata cat si in adâncime. Are atât scop diagnostic cat si scop terapeutic. Trebuie sa includa o portiune din tesutul subcutanat, care va permite anatomopatologului sa stabileasca componenta verticala a cresterii tumorale. In ceea ce priveste marginile exciziei, trebuie facut un efort pentru a exciza o portiune eliptica din piele de-a lungul caii de drenaj limfatic, i n loc de a o plasa pe liniile naturale ale pielii. Biopsia excizionala este indicata pentru leziuni benigne si maligne cu localizari in care pot fi rapid îndepartate si pentru leziuni suspectate de a fi melanom malign. Biopsia extemporanee cu sectionare la rece
De la introducerea criostatului, biopsia extemporanee a devenit uzuala in munca zilnica a anatomopatologului. Este azi larg folosita pentru a demonstra posibilitatea biopsiei excizionale. Excizia controlata microscopic a tumorilor cutanate (tehnica MOHS cu tesut proaspat) a devenit larg acceptata pentru tratamentul carcinoamelor bazocelulare si spinocelulare localizate in special la fata, care nu sunt dispuse la excizia chirurgicala completa datorita extinderii lor. Tehnica implica fixarea pielii in aria afectata cu un strat de pasta de clorura de zinc, urmata de îndepartarea acestuia cu ajutorul tehnicii de biopsie extemporanee prin sectiuni la rece. Biopsia prin aspiratie
Este rar folosita in studiul leziunilor cutanate. Ocazional biopsia prin aspiratie este folosita pentru stabilirea naturii unei leziuni chistice sau a leziunii pielii in profunzime. Exista pericolul implantarii celulelor tumorale de-a lungul traiectului acului când se aspira o tumora maligna.
Capitolul 8. Diagnosticul diferential clinic
Dat fiind polimorfismul epitelioamelor bazocelulare, diagnosticul diferential al acestora se face in functie de forma clinica cu: Epiteliomul spinocelular nodular ulcerat in cazul formei nodular globuloase, dar mai ales in cazul celei vegetante polilobulare ulcerate a carcinomului bazocelular; transluciditatea, consistenta molatica, uneori pigmentarea si evolutia mai lenta vor orienta diagnosticul catre CBC. a.
Nevul tuberos (verucos moale) in cazul unui nev bazocelular in stadiul sau preinvaziv; caracterul congenital, prezenta pigmentatiei, lipsa porilor foliculari si a parului, transluciditatea si uneori caracterul pseudochistic si cu consistenta molatica si usor fluctuenta pledând pentru CBC. b.
Veruca seboreica tumorala, acantotica, cu care confuzia se face in cazul unui CBC nodular ulcerat, burjonat si pigmentat. Pe suprafata verucii se pot distinge pori dilatati umpluti cu dopuri negre de keratina. c.
Moluscum contagiosum in forma sa cu leziune unica giganta si ulcerata central care, prin chenarul mai proeminent si roz evoca imaginea unui CBC perlat ulcerat. d.
Melanomul malign in cazul unui CBC perlat sau nodular polilobat, care poate prezenta o pigmentatie melanica intensa (carcinoame pigmentate). Diagnosticul diferential se face pe baza evolutiei mai îndelungate si absentei unui nev pigmentar preexistent in c azul CBC. e.
In cazul epiteliomului superficial, pagetoid si eritematos, confuzia s e poate face cu: Boala Paget, mai ales extramamara, cu evolutie mai scurta decât a epiteliomului pagetoid, neavând chenar filiform sau perlat, translucid s i pigmentat. a.
Boala Bowen care este insa mai cheratozica si mai infiltrata lipsindu-i chenarul si pigmentatia in periferie; când exista o boala Bowen multifocala, adesea se poate asocia cu un epiteliom pagetoid b.
Lupusul eritematos discoid - scuama este mai aderenta si cu prelungiri foliculare caracteristice la care se adauga dopuri cornoase in periferia placardului, marginile fiind mai putin nete ca intr-un epiteliom superficial. In leziunile mai vechi suprafata prezinta o atrofie marcata. c.
d. Keratoza senil solara: culoarea este uneori roz galbuie (la persoanele blonde), iar aspectul mai putin cornos face posibila confuzia cu un epiteliom superficial eritematos.
Psoriazisul - confuzia se face rar, când aceste se manifesta cu leziuni rare sau solitare si prezinta scuame mai putin caracteristice. e.
O placa de eczema in stadiul uscat, parakeratozic sau de parakeratoza. In epiteliomul superficial delimitarea este mai neta, evolutia este mai lunga si lipsesc s emnele subiective. f.
g.
CBC se mai poate confunda cu: - abcese fistulizante ale canalului lacrimal; - chistul perlat seros al marginii libere al pleoapei; - fistulele dentare având ca localizare preferata santul nazogenian si regiunea latero-inferioara a barbiei.
Capitolul 9. Evolutie si prognostic 9.1. Evolutia carcinomului bazocelular
9.1.1. Cresterea tumorala lenta 9.1.2. Potentialul de recidiva 9.1.3. Diseminarea locoregionala si metastazarea
9.1.1. Cresterea tumorala lenta
Evolutia epiteliomului bazocelular se face in progresie lenta, dar continua; cresterea tumorala lenta este aproape imperceptibila si din cauza aceasta pacientii nu se alerteaza decât in momentul in care tumora atinge cativa centimetri. La aceasta dimensiune, rata dimensiunilor celulare pare sa creasca. In cazuri foarte rare, cresterea tumorala se face rapid. Rata de crestere a tumorii este in mod caracteristic foarte mica desi numarul de celule aflate in mitoza ar putea sugera o rata de crestere mai mare. Deoarece rata de crestere a unei tumori reprezinta diferenta dintre înmultirea celulelor si distrugerea lor spontana, trebuie trasa concluzia ca exista factori care restrâng cresterea tumorala. Intradevar timpul necesar pentru ca tumora sa-si dubleze volumul, estimat dupa aprecieri clinice, pare sa fie de ordinul a câtorva luni . Studiile efectuate au aratat ca proliferarea celulelor este mare dar este echilibrata de moartea spontana a celulelor. Folosind studiile cu timidina marcata sau cu 5-bromodeoxiuridina, neconcordanta dintre ciclul celular care dureaza 9 zile si timpul necesar tumorii pentru a-si dubla dimensiunile (luni, ani de zile), a primit o explicatie: doar celulele periferice din tumorile nodulare sunt proliferative, astfel incat doar un mic numar de celule se divid activ si tumora progreseaza lent. O alta explicatie pentru contradictia dintre turn-over-ul celular rapid si cresterea tumorala lenta ar putea fi degradarea celulelor tumorale fapt sugerat de trei argumente: 1. Amiloidul: la microscopia electronica s-a demonstrat prezenta de amiloid in celulele tumorale distruse, ce reflecta degenerescenta tonofilamentelor celulelor neoplazice. De remarcat este faptul ca amiloidul este prezent in cantitate mai crescuta in tumorile neagresive, ceea ce arata ca in subtipurile histologice agresive moartea celulara este un fenomen mai redus. 2. Corpii Councilman: sugereaza ca degradarea structurilor intracelulare dupa moartea celulara este un fenomen
proeminent; sunt incluzii citoplasmatice ce contin fragmente celulare degradate si condensate si se pun in evident prin reactia pozitiva cu fosfataza acida. 3. Regresiunea tumorala: a fost pusa in evidenta o proliferare celulara scazuta in acele zone din epitelioamele
bazocelulare vecine unor procese inflamatorii sau tesutului de granulatie. Acest fapt este sugerat de penetrarea scazuta a timidinei marcate in aceste teritorii. In concluzie, regresiunea tumorala ca raspuns la actiunea imunitatii gazdei ar putea prevenii o crestere tumorala rapida. 9.1.2. Potentialul de recidiva
Dupa tratament, datorita indepartarii insuficiente a celulelor tumorale, bazalioamele pot recidiva, astfel incat orice pacient cu epiteliom bazocelular tratat chirurgical trebuie urmarit atent prin controale periodice efectuate la 2, 6, 12 luni si apoi in fiecare an timp de 5 ani, pentru a depista cat mai precoce eventualele recidive. Mai mult, orice pacient care a avut o recidiva de epiteliom prezinta un risc teoretic crescut de a avea si altele, motiv pentru c are el trebuie urmarit atent si dupa vindecare. Roluri importante in capacitatea de recidiva a carcinomului bazocelular sunt judecate dupa localizare, dimensiunile tumorii, subtipul histologic, precum si de tratamentul intial aplicat. Caracterele bazaliomului ce orienteaza spre posibilitatea aparitiei unei recurente sunt:
a.
localizare pe nas sau urechi;
b.
dimensiune mai mare de 2 cm;
c.
subtip histologic morfeiform, infiltrativ, metatipic;
d.
caracteristici histologice: i.
e.
proasta delimitare;
ii.
prezenta partiala sau absenta stratului de celule dispuse "in palisada";
iii.
o densitate mai mica a colagenului la nivel stromal.
tratamentul aplicat: rata recurentelor la 5 ani pentru un epiteliom primar variaza intre 1% pentru chirurgia MOHS si 8,6% pentru excizie chirurgicala, chiuretajul cu electronodesicatie, radioterapie sau crioterapie.
In legatura cu o frecventa crescuta a recidivelor pentru epitelioamele localizate la nivelul nasului sau al urechilor, exista o serie de teorii. Astfel, Salasche a sugerat ca insulele tumorale se pot "ascunde" de o excizie chirurgicala intr-o serie de lacase reprezentate de foliculii sebacei dispersati intr-o stroma fibroasa, la nivelul nasului. Pange si Ceilley au presupus ca metastazele se dezvolta mai usor in adâncime decât in suprafata, producându-se un efect de "iceberg", datorita unor zone de tesut embrionar la la nivelul nasului. Dupa cum am aratat mai sus, subtipurile histologice morfeiform, infiltrativ si atipic au o rata mai crescuta a recidivelor. Trasaturile ultrastructurale ale acestor subtipuri ce predispun la recidiva sunt: - productia de colagenaza de tip 4; - discontinuitati ale membranei bazale; - numar crescut de microfilamente de actina; - sinteza crescuta de colagen; - prezenta ADN-ului tetraploid; - prezenta crescuta de amiloid; - stimularea sintezei fibroblastice de glic ozaminoglicani; - adezivitate crescuta fibroblast-celula tumorala. In plus, si depresia imunitatii este asociata cu tendinta de recidiva a tumorii primare. 9.1.3. Diseminarea locoregionala si metastazarea
Diseminarea locoregionala nu este o caracteristica a carcinomului bazocelular, ci o posibilitate de evolutie a acestuia si reprezinta noduli subcutanati sateliti tumorii primare. Acesti noduli apar prin migrarea celulelor primare prin spatiile interstitiale ale dermului spre hipoderm (nu prin vasele limfatice). Dezvoltarea înspre hipoderm le confera denumirea de formatiuni nodulare "iceberg". Apar in mod obisnuit in numar de 1-4, au dimensiuni de 1-3 cm, sunt bine delimitati si au o consistenta elastica crescuta. Examenul histopatologic arata lipsa continuitatii cu epidermul. Un alt model de diseminare este acela de nodul solitar având punct de plecare carcinomul bazocelular terebrant al nasului. Acest nodul solitar este situat mai profund, are diametrul de 2-4 cm, este mobil si apare la distanta de tumora
primara (la 10-20 cm de aceasta). Daca se dezvolta in regiunea submandibulara poate fi confundat cu o adenopatie regionala metastatica dar examenul histopatologic evidentiaza un bazaliom dezvoltat in tesutul celular subcutanat. Mecanismele de diseminare au fost diferit interpretate, astfel: a.
diseminarea limfatica pare sa fie cea mai obisnuita cale, dovada fiind adenopatiile regionale, cu sau fara diseminare ulterioara;
b.
diseminarea hematogena a fost incriminata in cazurile in care localizarile metastatice hepatice, osoase, renale, etc. nu erau justificate prin atingerea releului ganglionar;
c.
in metastazele pulmonare, diseminarea se face prin aspirarea celulelor epiteliomatoase detasate de la nivelul leziunilor tumorale invazive situate in cavitatea nazala si sinusala.
Metastazarea epiteliomului bazocelular are o incidenta de 0,0028%-0,1% deci foarte rara. Atunci când se produce, metastazarea este mai frecventa la barbati decât la femei, un raport de 2:1, si se caracterizeaza printr-un interval de timp lung intre aparitia tumorii primare si aparitia metastazei, in medie de 9 ani, cu 2 episoade de recidiva pe parcurs. Supravietuirea este de scurta durata dupa diagnosticarea metastazelor. Contron a stabilit urmatoarele criterii pentru a autentifica o leziune ca fiind metastatica: -
metastaza sa provina dintr-o leziune primara c utanata confirmata histologic;
-
sa fie demonstrata identitatea leziunii presupus metastazice (din ganglioni sau viscere) cu cea cutanata;
-
similitudinea histologica intre tumora primara si leziunea metastatica, o conditie necesara este sa nu fie prezenta o componenta spinocelulara nici la nivelul tumorii primare, nici la nivelul metastazelor;
-
absenta contiguitatii intre tumora primara si leziunea presupusa a fi metastatica, cu interesarea obligatorie a ganglionilor regionali.
Nu s-a evidentiat nicio legatura intre localizarea tumorii sau subtipul histologic si capacitatea metastazanta. In general, tumora primara a fost de dimensiuni mari. Frecventa localizarilor metastatice este urmatoarea: 1.
ganglioni limfatici;
2.
plamân;
3.
os;
4.
piele;
5.
ficat.
Metastazele sunt in general rezistente la chimio si radioterapie. 9.2. Prognosticul carcinomului bazocelular
Prognosticul carcinomului bazocelular este influentat de : tipul tumorii, marimea tumorii, statutul sau de tumora primara sau recidivanta. Pentru leziunile mici, noduoulcerative, comportamentul dupa tratament este excelent. In cazul tumorilor mai mari si in cazul tipului sclerodermiform, extirparile totale sunt mai dificile.
Ulcus rodens invaziv neglijat poate cauza decesul prin mutilarea fetei si a scalpului cu distructia nasului sau a ochiului, prin expunerea sinusurilor paranazale sau a meningelui. Epiteliomul bazocelular adiacent orbitei se poate extinde sub conjunctiva bulbara si fosa orbitara. Orbita este rareori invadat in adâncime, dar tumora se poate extinde de-a lungul nervului optic si sa se prezinte ca o masa intracraniana care ocupa spatiu. Epitelioamele invazive de acest tip pot urma, de asemenea, alte cai nervoase cum ar fi cea de-a doua ramura a nervului trigemen, prin gaura infraorbitara, interesând ganglionul geniculat si alte structuri. In cazurile neglijate, exitusul se poate produce datorita invaziei tumorale produsa la nivelul unui vas sanguin cu dimensiuni mai mari, având drept c onsecinta slabirea initiala apoi erodarea peretelui vascular cu hemoragie terminala. Ariile necrotice de mari dimensiuni de la nivelul acestor tumori pot fi larg infectate. Pacientii cu tumori mari se pot prezenta la medic datorita mirosului fetid greu de suportat de persoanele din jur. Pentru tumorile larg invazive de la nivelul capului nu exista metoda terapeutica eficienta. Metastazarea este un fenomen rar întâlnit chiar si la tumorile mari, de lunga durata, pana in prezent fiind raportate mai putin de 100 de cazuri. Dintre acestea majoritatea au fost tumori mari, complicate, la bolnavi casectici. Când ulceratia implica si caile aeriene, fragmente de celule tumorale si stroma pot fi inhalate si se pot implementa in plamâni. Cazuri autentice de metastazare pe cale sanguina au fost înregistrate in viscere si maduva, la bolnavi in faza terminala. Desi suferinta determinata de un bazaliom avansat este redutabila, speranta de viata nu este alterata semnificativ datorita progresiunii foarte lente a tumorii si a potentialului foarte mic de metastazare. Rata vindecarii la 5 ani variaza intre 84% si 100%, depinzând de tipul leziunii si tratamentul aplicat. Rata vindecarilor carcinoamelor bazocelulare primare este de 95% -99%, iar pentru cele recidivante de 92%.
Capitolul 10. Tratament 10.1. Tratamentul profilactic 10.2. Tratamentul curativ 10.3. Alegerea tipului de tratament 10.1. Tratamentul profilactic
Masurile fotoprotectoare sunt: -
masuri conservatoare - evitarea expunerii la radiatilie solare;
-
utilizarea topica de substante ecran, chimice sau fizice;
-
utilizarea sistemica a medicamentelor.
Se încearca o serie de substante fotoprotectoare sistemice, dintre care efecte minime ar putea avea: acidul paraaminosalicilic, compusii antihistaminici (tripolidina), aspirina, vitaminele A, C, E, anumiti acizi grasi nesaturati si unii steroizi. O actiune protectoare mai evidenta o are betacarotenul care amelioreaza reactiile fotosensibilizante cauzate de radiatiile solare.
Preparatele ecran topice sunt indicate mai ales persoanelor care exercita activitati ce obliga la expunerea îndelungata la radiatiile solare. Protectia se realizeaza prin absorbtia, reflectarea si dispersia radiatiilor solare care vin in contact cu tegumentul. Mai nou, s-au încercat aplicatii cutanate cu unguente ce contin enzime reparatoare ale ADN-ului cu rezultate care au permis afirmatia ca acestea pot preveni aparitia carcinoamelor cutanate. Produsul se numeste "T4N5 liposome lotion" si consta intr-o lotiune care contine enzime bacteriene reparatoare de ADN (T4 endonucleaza) încapsulate in lipozomi, utili pentru patrunderea acestor enzime in keratinocite. Odata ajunse intracelular, aceste enzime cresc rata repararii ADN-ului celular afectat de radiatiile solare. Multa vreme, tehnica de patrundere a enzimei reparatoare in keratinocite a constituit o problema, insa aceasta a fost înlaturata odata cu descoperirea rolului lipozomilor, care sunt compusi din fosfolipidele asemanatoare cu cele din membrana keratinocitelor. Cum acesti lipozomi se gasesc in epiderm, nu este necesar o administrare sistemica, ci doar o aplicatie locala, care este lipsita inclusiv de riscul unei reactii alergice. Freeport a ales un lot de 30 de pacienti cu Xeroderma pigmentosum, carora le-a administrat aceasta lotiune topica pe o perioada de 1 an, timp in care a constatat ca incidenta carcinomului bazocelular a scazut la acestia cu 30%, iar cea a keratozelor actinice cu 68%, comparativ cu un lot martor. Un rol important in prevenirea bazaliomului îl au medicii prin educatia sanitara, in mod special i n rândul populatiei din mediul rural, la cei cu profesiuni in care radiatiile ultraviol ete constituie principalul factor de risc - agricultori, pescari. Exista si alte categorii populationale in care factorul de risc este altul decât radiatia UV, si anume cei care lucreaza in domeniul nuclear - medicina nucleara, institute de fizica atomica, centrale atomoelectrice, minerii (efect iritativ oncogen al gudronului), etc. Cei care au una din multiplele dermatoze precanceroase trebuie sfatuiti ca este in folosul lor sa le trateze pentru a preveni leziunile mai severe care se pot dezvolta ulterior. Când pacientul prezinta o modificare a leziunii precanceroase, el trebuie sa se prezinte la medicul de specialitate fara întârziere. Tratamentul leziunilor precanceroase este: -
pentru keratozele solare, distrugerea leziunilor prin electrocauterizare superficiala, crioterapie (azot lichid, zapada carbonica), fotocoagulare cu laser, excizie chirurgicala (mai ales când leziunile sunt indurate), chimioterapia (5-fluorouracil 5% in crema sau 1% in propilenglicol, podofilina 25% in oleu de parafina sau oleu de vaselina) mai rar folosita in cazul leziunilor extinse, multiple;
-
in cazul nevului sebaceu Jadassohn, tratamentul este exereza cu suturi si grefe;
-
pentru epidermodisplazia veruciforma, tratamentul consta in electrocoagularea leziunilor, podofilina s au 5-fluorouracil, fotocoagulare cu laser si sist emic: Tigason, Neotigason.
-
nevul bazocelular se trateaza prin exereza, electrocauterizare, laser, podofilina sau 5 fluorouracil;
-
fibroepiteliomul premalign si epiteliomul intraepidermic s e trateaza prin exereza sau electrocauterizare.
Radioterapia, in cazul leziunilor mentionate mai sus, nu este necesara datorita benignitatii si multitudinii acestora. In cazul afectiunilor genetice precum Xeroderma pigmentosum, este indicata profilaxia prin sfatul genetic. Tot profilactic se recomanda protectie vestimentara si pomezi, creme fotoprotectoare cu acid paraaminobenzoic 5 -10%, acid paraaminosalicilic 5-10%, oxid de zinc, oxid de titan, oxibenzona, crioterapie, laser, topice cu 5 fluorouracil, retinoizi aromatici sau exereza chirurgicala. Radiodermitele cronice se trateaza cu medicatie radioprotectoare (metionina) si anabolizante (sistemic sau pomezi). Ulcerele radiodermitice beneficiaza de excizie si grefare.
10.2. Tratamentul curativ
Carcinomul bazocelular este tumora cea mai receptiva la tratament daca este descoperita precoce, fiind si usor accesibila (cele mai multe fiind localizate la nivelul fetei). Terapia urmareste erdicarea completa a tuturor celulelor tumorale plus un bun rezultat cosmetic. Alegerea metodei de tratament ce va eradica bazaliomul si va produce minimum de disfunctie pentru pacient se bazeaza pe anumite caracteristici ale tumorii cum ar fi forma clinica a leziunii si particularitatile sale histologice (marime, localizare, natura pielii unde ia nastere epiteliomul, tipul si grosimea tesuturilor subtumorale), precum si pe caracteristica biologica a tumorii si anume ca aceasta creste prin extensie periferica. Recurenta datorita unor resturi celulare tumorale apare in mai putin de 5% din cazuri, indiferent de tratamentul efectuat. Decizia terapeutica depinde si de alti factori ca: vârsta pacientului, avantajele si dezavantajele diferitelor modalitati terapeutice, rezultatul cosmetic, efectele secundare al terapiei cu raze X. 10.2.1. Criterii pentru alegerea metodei de tratament a. Tipul histologic
Carcinomul bazocelular are un prognostic mai grav decât cel spinocelular datorita recidivelor si extensiei in profunzime, obligând la tratamente repetate pana la largi interventii chirurgicale, care nu pot împiedica evolutia. b. Marimea, extinderea in suprafata si in profunzime
- epitelioamele de talie mica pot fi distruse prin electrocoagulare si ablatie chirurgicala sau pot fi tratate cu radioterapie cu voltaj redus; - epitelioamele infiltrate sau înmugurite sunt tratate prin curieterapie, electroterapie sau tratament chirurgical; - epitelioamele foarte extinse sunt distruse prin chirurgie cu reparatie plastica sau electronoterapie; - in formele multiple se tratamentul consta in ablatie sau iradiere profunda a adenopatiilor alaturi de chimioterapie si imunoterapie locala sau generala. c. Sediul tumorii
- epitelioamele pielii paroase nu trebuie tratate in principiu c u radioterapie; - se tine seama de riscul radioterapiei atunci când cancerul este localizat in apropierea unui plan osos, a unui cartilaj (pericol de radionecroza) sau a unui organ radiosensibil (ochiul); - carcinoamele bazocelulare ale mâinilor si ale picioarelor sunt tratate prin excizie chirurgicala, electrocoagulare sau curieterapie când sunt de talie mica sau moderata, iar când se infiltreaza intre tendoane si oase, singura solutie este amputarea si evidarea ganglionara atât profilactica, cat si curativa. 10.2.2. Metode de tratament pentru carcinomul bazocelular sunt chirurgicale si nechirurgicale. Tratamentul chirurgical
A. Exereza chirurgicala
Aceasta este o metoda terapeutica foarte larg utilizata atât in sectiile de dermatologie cat si in salile de mica chirurgie si reprezinta înlaturarea leziunii cutanate prin decuparea ei completa din tesutul sanatos. Motivul pentru care se recurge la acesta tehnica este de a elimina in întregime tumori cutanate ca melanomul malign, carcinomul bazocelular sau carcinomul spinocelular. Daca o formatiune neoplazica nu este înlaturata in întregime va recidiva, extinzându-se in profunzime sau metastazând. Alte motive care recomanda aceasta metoda ar fi aspectul estetic, eliminarea unui chist inflamat sau a unei infectii recurente. Efectul cosmetic este similar celui aparut in urma chiuretajului, cu mentiunea ca unele persoane manifesta tendinta de a cicatriza anormal (keloid, hipertofic). Indicatiile exerezei chirurgicale sunt : -
bazalioame de dimensiuni mari, extensive, care prin întinderea pierderii de substanta pun probleme unor grefe reparatoare;
-
epitelioamele apropiate de planurile osoase si cartilaginoase (pielea capului, frunte, orbita, zona nazogeniana, auriculara), unde riscul radionecrozei este mare;
-
bazalioame endofitice, ulcero-plan cicatriciale, cunoscuta fiind radiorezistenta acestora;
-
epitelioame recidivante dupa roentgenterapie sau alte metode terapeutice.
Epitelioamele mâinilor si picioarelor necesita ablatia chirurgicala si grefe, cu chiuretaj ganglionar axilar sau inghinal, daca leziunea tumorala depaseste 2 cm sau este prezenta adenopatia satelita. Tehnica exciziei Se poate porni la realizarea interventiei propriu-zise dupa obtinerea consentului pacientului si dupa examinarea analizelor obisnuite pentru o interventie chirurgicala. Daca pacientul a luat medicatie sau prezinta comorbiditati care contraindica operatia, se va opta pentru alta metoda de tratament. Ce mai utilizata forma de excizie este excizia eliptica. Excizia este proiectata in asa fel incat sa fie paralela cu directia pliurilor fiziologice. Acest lucru asigura o cicatrice supla si limitata la minimum. Aria care trebuie excizata este marcata pe tegument. Dermatologul va decupa c onturul marcat si baza sectiunii, trimitând apoi tesutul excizat la laborator pentru examenul anatomopatologic. Hemoragia, importanta de acesta data, va fi oprita prin diatermie. Excizia trebuie sa tina seama de zona de invazie infraclinica, ceea ce presupune includerea unei marje de siguranta de 0,5-1 cm si chiar mai mult in tumorile recidivante. Marginile din s utura trebuie sa contina tesuturi neafectate. Marginile elipsei vor fi apoi suturate, obtinându-se in final o linie supla de sutura. Uneori se pot realiza doua suturi etajate - una mai profunda cu fir resorbabil si una superficiala cu un fir care va fi ulterior înlaturat. Firele se pot scoate la 4-14 zile de la operatie. Uneori poate fi folosit un adeziv special pentru piele care sa înlocuiasc a sutura. Defectul plagii poate fi închis primar (sutura directa), cu grefe sau lambouri sau prin vindecare per secundam. Operatiile mari pot impune tehnici reconstructive din motive estetice, dar mai ales functionale, si, din acest motiv, necesita colaborarea unui chirurg plastician, mai ales in epitelioamele terebrante, voluminoase, infiltrative ale fetei, buzei, pleoapei. Dupa exereza cutanata larga se pot folosi tehnici chirurgicale de plastie cum ar fi: lambourile de vecinatate, lambourile arciforme, lambourile de rotatie, grefele in pastila, expansiunea tisulara.
Frecvent utilizata este autoplastia de vecinatate (lamboul cutanat), care este un fragment de piele ce poseda un pedicul vascular, utilizat pentru completarea unei pierderi de substanta cutanata sau pentru a ajuta suturile, utilizând elasticitatea pielii. Se aplica pansamentul steril si se informeaza pacientul cu privire la masurile pe care trebuie sa le ia ulterior. Îngrijirea plagii dupa excizie Ca si in cazul chiuretajului, plaga poate deveni dureroasa dupa trecerea efectului anesteziei. Pansamentul se mentine 24 de ore, iar plaga trebuie protejata de traumatisme pana la scoaterea firelor. Plaga se mentine uscata 48 de ore, dupa care poate fi spalata si uscata cu blândete. Regiunile care beneficiaza cel mai mult de aceasta tehnica sunt: fruntea, fata, gatul, scalpul, regiunea toracica si mamara. Dezavantajele metodei sunt: -
riscul ramânerii unor "resturi" din tumori la periferia plagii, ce pot duce la aparitia recidivelor;
-
incomoditatea aplicarii acestei metode in epiteliomatoza multipla a fetei;
-
aparitia, uneori, a unei jene functionale dupa ablatia unor bazalioame localizate la nivelul pleoapelor, comisurii, buzelor;
-
teoretic, exista si posibilitatea diseminarii celulelor tumorale.
In general, cu acesta metoda terapeutica se admite o rata medie de vindecare de 93,2%.
B. Microchirurgia Mohs Acesta tehnica a fost descoperita in anii 1930 de catre Frederic E. Mohs si este cea mai eficienta si avansata tehnica in tratamentul carcinomului bazocelular (este recomandata de scoala anglo-saxona si frecvent folosita in America de Nord). Avantajul acestei metode este rata de vindecare de 99% si minima lezare a tesuturilor normale vecine. Prezentarea metodei Tehnica Mohs consta in fixarea in vivo a tumorii cu pasta de clorura de zinc 30-40%, timp de 24-48 de ore, iar dupa parcelarea suprafetei cu un colorant de laborator, se fac sectiuni seriate orizontale, începând cu partea inferioara a tumorii, care sunt examinate sector cu sector. In cazul unor eventuale zone restante ale tumorii, se reintervine in sectorul respectiv. Difera de alte tehnici de excizie care preleva de obicei sectiuni verticale. Dupa aplicarea unui anestezic local, leziunea tumorala este îndepartata chirurgical. Pentru hemostaza se uitlizeaza acidul dicloracetic, care uneori este aplicat fara excizia chirurgicala anterioara, asigurând astfel penetrarea pastei speciale de clorura de zinc in tesuturile tumorale ce urmeaza a fi excizate. In ziua urmatoare, tesuturile fixate sunt îndepartate, efectuându-se totodata si un examen histopatologic care certifica apartenenta segmentului prelevat la epiteliomul bazocelular. Dupa aceasta evaluare microscopica, se aplica din nou clorura de zinc sub pansament ocluziv pe zonele tumorale persistente si dupa 24 de ore alt strat de tesut va fi excizat, preparat histologic si examinat microscopic. Procedeul se repeta pana când regiunea respectiva este complet eliberata de celule neoplazice. Dupa câteva zile rezulta un proces de granulatie, iar cicatrizarea se produce, de regula, in câteva saptamani fara a necesita o operatie plastica ulterioara, chiar in cazul unor tumori de dimensiuni mari, efectul estetic fiind asigurat. O varianta a tehnicii Mohs este tehnica cu "tesut proaspat", unde examinarea histopatologica a sectiunilor orizontale suprapuse ale piesei se face extemporaneu (la criostat). Tehnica se bazeaza pe înlaturarea completa a
tumorii, pastrându-se o mare cantitate de tesut sanatos in jur; sub anestezie locala se procedeaza la excizia tumorii din aproape in aproape, studiindu-se extemporaneu sub microscop partile excizate, astfel incat întreaga procedura este repetata pana când nicio fractiune tumorala nu mai este gasita. Durata operatiei este in medie de 3 ore dar daca tumora este voluminoasa se poate întinde pe o întreaga zi. Ratele de recurenta la 5 ani pentru diverse tratamente pentru carcinoame bazocelulare primare si recurente sunt comparate in urmatorul tabel:
TRATAMENT
CARCINOM PRIMAR
% RATA DE RECURENTA TEHNICA MOHS 1.0 EXCIZIE CHIRURGICALA 10.1 RADIOTERAPIE 9.7 CRIOTERAPIE 7.5 CHIURETAJ 7.7
CARCINOM RECURENT % RATA DE RECURENT 5.6 17.4 9.8 13.0 40
SI CAUTERIZARE Indicatii Cancere cutanate se pot dezvolta cu margini neclare si prelungiri digitiforme ce se extind profund sau lateral in tesutul aparent integru. Tehnica Mohs permite ca aproape 100% din marginile tumorii sa fie examinate microscopic, mult mai mult decât metodele histologice traditionale. Asadar metoda Mohs este perfecta pentru tratamentul cancerelor dificile pentru ca permite identificarea si îndepartarea tesutului canceros, inclusiv cel prezent in prelungirile digitiforme. Indicatiile sunt: -
carcinom bazo sau spinocelular recurent sau incomplet excizat;
-
carcinom bazo sau spinocelular primar, cu margini imprecis delimitate;
-
carcinom bazo sau spinocelular situat in zone in care este importanta prezervarea tesutului sanatos pentru un rezultat cosmetic si functional maxim, cum ar fi pleoapa, nasul, urechea, buzele, organele genitale, mana, piciorul;
-
carcinom bazo sau spinocelular voluminos sau cu evolutie rapida;
-
carcinomul bazocelular morfeiform;
-
leziuni neoplazice cu originea pe cicatrici sau zone expuse radioterapiei.
Dezavantajele tehnicii Mohs sunt: -
necesitatea unei aparaturi tehnice speciale (este o tehnica scumpa si se practica numai in centrele specializate);
-
necesitatea unei pregatiri profesionale specifice;
-
durata lunga a tratamentului (3-10 zile).
Complicatiile chirurgiei micrografice Mohs:
-
hemoragia;
-
leziuni ale nervilor senzitivi tegumentari
-
infectia (rara);
-
postoperator: hemoragia, supuratia, necroza tesutului utilizat in reconstructie, rejetul grefei.
C. Electrocauterizarea Este cea mai la indemna tehnica chirurgicala, putându-se folosi in orice serviciu de specialitate. Este o tehnica foarte comoda si asigura o buna hemostaza prin electrocoagularea vaselor mici si mijlocii. Infectiile secundare sunt rare. Electrocoagularea este o metoda de electie pentru carcinoamele bazocelulare mici si mijlocii si se poate aplica in cazurile de contraindicatie de chirurgie sau radioterapie. Nu este indicata in carcinoamele bazocelulare întinse, invazive si nici in localizarile periorificiale, in special in cele din jurul fantei palpebrale, unde cicatricea rezultata poate fii fibroasa si exista risc de ectropion. Dezavantajele metodei sunt: - cicatrizare lenta, iar cicatricele nu sunt întotdeauna estetice (keloide, hipertofice fibroase); - durata lunga de vindecare; - riscul ramânerii unor resturi tumorale care pot duce la recidiva. Variante de electrocoagulare sunt: -electrocoagularea plan cu plan se utilizeaza pentru bazalioamele perlate, incipiente, sau vegetative (dezavantajul ar fi sângerarile la suprafata); - electrocoagularea prin puncte multiple apropiate ; - electrocoagularea in "plaga"; - electrocoagularea captanta. Metoda are aplicabilitate speciala in tratamentul carcinomului localizat pe pavilionul urechii, exceptându-le pe cele cu localizari apropiate de scalp. Distruge terminatiile nervoase senzitive, deci nu este urmata de dureri dupa încetarea efectului anesteziei. Cicatrizarea completa necesita 3-8 saptamani. Electrocoagularea se mai foloseste si pentru carcinoamele mici ce iau nastere pe o radiodermita cronica. De obicei, acestea sunt multiple si se pot rezolva prin electrocoagulare in timpul unei singure sedinte. Raman cicatrici ferme, stabile si cosmetic acceptabile. Iradierea acestor tumori dupa electrocoagulare nu se accepta deoarece se soldeaza cu o cicatrice defectuoasa.
D. Chiuretajul cu electrodesicatie Procedeul reprezinta o varianta a tehnicii coagularii plan cu plan, asociind chiuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a fundului cavitatii ramase, in dublu scop: hemostaza si distrugerea resturilor tumorale. Tumorile care se preteaza acestui tip de interventie sunt cele cu diametru pana la 1 cm, in zone estetice.
Metodologie: dupa anestezie se practica chiuretare, intai cu o chiureta medie pentru a îndeparta tesutul tumoral viabil, apoi cu o chiureta mica pentru a patrunde in proiectiile din derm ale tumorii. Dupa oprirea sângerarii se face electrodesicatia cu electrod cu bila a marginilor si bazei plagii chiuretate, abordând in plus 1-2 mm pentru siguranta. Materialul obtinut se poate da la histologie. Cicatrizarea se face in 3-6 saptamani, rar cu cicatrice hipertofice sau keloide. Epiteliomul bazocelular de tip eritematos superficial raspunde cel mai bine la aceasta metoda; in schimb ea este contraindicata in carcinomul bazocelular sclerodermiform. De asemenea se aplica formelor ulcerate si infiltrate întinse. Rata vindecarilor este in medie de 96%. Pentru ameliorarea rezultatului se pot asocia dupa desicati 3-5 aplicatii de topice cu podofilina 20% sau 5-fluorouracil.
E. Criochirurgia Vizeaza distrugerea tumorii cu ajutorul temperaturii scazute (azot lichid), fiind necesar sa se obtina cel putin -25° C. Pentru aceasta este nevoie de un instrumentar special. Metoda este folositoare in special la pacientii cu tulburari de hemostaza si la aceia la care alte forme de chirurgie sunt contraindicate sau refuzate de catre pacient. Eficienta crioterapiei depinde de urmatorii factori: -
temperatura atinsa: minim -20°C;
-
ritmul de refrigerare : 35-45 secunde;
-
ritmul de încalzire 1-3 minute;
-
repetarea ciclurilor de refrigerare - încalzire de 2-3 ori in cursul aceleiasi sedinte.
F. Chirurgia cu laser Poate fi folosita pentru a exciza sau distruge tumora, laserul putând fi de asemenea de ajutor in obtinerea hemostazei. Tratamentul nechirurgical
A. Radioterapia cu raze X Aceasta metoda permite obtinerea unor cicatrici mai estetice fata de alte metode. Este indicata la cei ce nu pot fi supusi unei interventii chirurgicale (vârstnici, afectiuni medicale severe) sau la cei la care interventia ar fi mutilanta. Nu trebuie folosita in ariile in care recurentele ar fi catastrofale (periocular) si la pacientii tineri, unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic initial. Aceasta metoda de tratament prezinta avantajul aplicarii in cazul unor tumori de dimensiuni mari, infiltrative, cu raporturi de vecinatate periculoase. In unele cazuri metoda este contraindicata: epitelioamele bazocelulare dezvoltate pe cicatrice de lupus si radiodermita - leziuni in care se prefera excizia chirurgicala si in cazul epitelioamelor recidivante dupa o prima iradiere.
Doza de radiatii administrata depinde de: suprafata, profunzimea si grosimea tumorii, scopul fiind distrugerea in totalitate a celulelor neoplazice. Efectele adverse ale radioterapiei cu raze X sunt radionecrozele la nivelul oaselor, cartilajelor si ochilor.
Dezavantajele radioterapiei sunt: -
necesitatea de servicii dotate cu aparatura corespunzatoare si personal bine specializat in radioterapia cutanata;
-
perioada lunga de timp a sedintelor de iradiere si prin urmare a t ratamentului in general;
-
risc de deteriorari cutanate, radiodermite tardive, in special la blonzi (cumuleaza si efectul radiatiilor solare) si tineri;
-
vindecarea lenta si tardiva in formele extinse si invazive la care exista si riscul radionecrozei tisulare de vecinatate, in special la nivel osos;
-
dificultatea radiointerventiei in caz de recidive;
-
carcinoamele bazocelulare multiple sunt greu de tratat, ca si cele localizate in zone radiosensibile (mucoase, in vecinatatea tendoanelor si cartilagiilor) si in zone scobite (risc de suprapunere a câmpurilor), pleoapa superioara, zone supuse traumatismului cronic (palme, plante, genunchi).
Roentgenterapia prezinta mai multe variante tehnice: a.
radioterapia superficiala (conventionala sau clasica)- se aplica o tensiune de radiatie de 80-100 kw, fara filtru sau cu filtru redus, cu distanta focus-piele de 10-20cm. Se indica folosirea dozelor fractionate care dau mai putine reactii adverse si conduc la o cicatrizare mai estetica: 500 de radiatii zilnic in 8-10 sedinte, in total 4000-5000 de radiatii, sau sedinte de cate 1000 de radiatii la 2 zile, sumând aceeasi doza totala;
b.
radioterapia semiprofunda - se aplica o tensiune de 120-150 kv, filtru de 0,5 mm, distanta focus-piele de 30 cm, in doze fractionate la 20-30 de secunde, sumând o doza totala de 4500 de radiatii, intr-un interval de 6 saptamani. Intervalul lung de timp in care se aplica aceasta metoda reduce riscul aparitiei radiodermitelor acute severe;
c.
radioterapia profunda - tensiunea este de 200 kv, in doza totala de 3000-3500 de radiatii, aplicabila in cazul epitelioamelor infiltrative. In prezent, datorita efectelor adverse pe care le comporta, aceasta metoda nu se mai foloseste.
Metodele terapeutice cele mai utilizate sunt: Radioterapia de contact Chaoul - se aplica sub tensiune mica (60 kv), cu filtru fix si distanta focus-
1.
piele de 1,5-3 cm, practic la contactul cu leziunea tumorala. Se foloseste pentru carcinoame bazocelulare de pana la 2 cm diametru si 5-8 mm in profunzime, in doze fractionate de 500 de radiatii zilnic sau 1000 de radiatii la 2 zile, in doza totala uzuala de 5000 de radiatii. Eficacitatea este foarte mare, vindecarea facandu-se in circa 30-40 zile. Avantajele radioterapiei de contact sunt: -
rapiditatea debitului de radiatii/minut;
-
faptul ca poate fi aplicata pe regiuni foarte mici si delicate: unghiul intern al ochiului, santul nazogenian.
Recidivele dupa acest tip de tratament sunt:
-
4-5% pentru tumori cu diametru de sub 1 cm;
-
8-14% pentru tumori cu diametru intre 1 - 5 cm;
-
33% la cele cu diametru peste 5 cm.
2. Radioterapia cu radiatii moi - foloseste o gama larga de tensiuni (30-150kv), prin aparate de iradiere cu
fereastra de beriliu. Distanta focus-piele este de 8-35 cm, doza totala fiind de 4000-7000 de radiatii, in iradieri fractionate zilnice de 500 de radiatii. Pentru succesul acestui tratament trebuie tinut cont de gradul de radiosensibilitate a epiteliomului, aflat in raport direct cu celulele in plina proliferare. De aceea, in tratamentul prin radioterapie al unui carcinom bazocelul ar nu conteaza atât doza totala, cat mai ales modul de fractionare, ce trebuie sa asigure distrugerea celulelor neoplazice, al caror ciclu de reproducere este mai lung decât al celulelor normale. Se pare ca schema optima o constituie aplicarea unei doze fractionate de 500 de radiatii la intervale regulate de 24-48 de ore, care protejeaza tesuturile vecine de radionecroza. 3. Curieterapia - este o metoda de tratament care prezinta avantajul concentrarii si omogenitatii radiatiilor,
folosindu-se in cazul carcinoamelor bazocelulare apropiate de planurile osoase si infiltrante. Actualmente se folosesc in locul radiului, emitatoare de radiatii gamma precum si izotopi utilizati in tuburi, ace (cobaltopunctura) sau fire de cobalt si plastocobalt, mulaje de materie plastica cu cobalt. Doza totala de radiatii folosita este de 6000-8000 de radiatii in decursul a 3-5 zile sau in cazurile iradiate mai înainte dar soldate cu resturi tumorale, la 3000 -4000 de radiatii. 4. Emitatorii de raze beta pure (strontiu 90, fosfor 32, cesiu 137, iridiu 192, aur 198)
Sunt utilizati in epitelioamele superficiale, de dimensiuni mici. Betatronoterapia sau electronoterapia de înalta energie este o metoda de tratament care se bazeaza pe emisia de betatroni, particule electronice de înalta energie, care pot fi utilizate c a electronoterapie sau ca radioterapie cu raze X de înalta energie. Inca putin folosita in tratamentul carcinoamelor bazocelulare, aceasta metoda are avantajul doza maxima de radiatii este concentrata la 1 cm sub piele si retinerea unei mici cantitati de radiatii la nivelul pielii. Se administreaza in doze de 200 de radiatii zilnic, in doza totala de 6000-7000 de radiatii, in 30-40 de zile. Este indicata in tratarea formelor foarte extinse in suprafata si in profunzime, ce depasesc posibilitatile metodelor uzuale de tratament, ca si in localizarile apropiate de planurile osoase unde aplicarea de radiatii X poate da radionecroze osoase si atingere medulara. Se poate foarte bine asocia cu chirurgia.
Rezultatele obtinute prin iradiere sunt 94,5% vindecari in medie. Esecurile se datoreaza frecvent subestimarii întinderii in profunzime a tumorii si subdozajului; rar poate fi explicata radiorezistenta - carcinoamele bazocelulare morfeiforme sunt rezistente, dar in general bazaliomul este o tumora moderat sensibila la razele X. B. Chimioterapia
Utilizarea diverselor substante chimioterapice se aplica in cazul epitelioamelor bazocelulare multiple si pentru prevenirea eventualelor recidive. In practica se folosesc: a.
chimioterapia locala;
b.
chimioterapia sistemica.
Chimioterapia locala: 5-fluorouracil 5% (unguentul Efudix) - aplicatii topice pe leziuni extinse. 5FU este un antimetabolic(blocheaza sinteza tiaminei) din clasa pirimidinelor fluorurate, care actioneaza ca citostatic prin blocarea
sintezei de ADN. Efudix-ul are o buna penetratie mai ales la nivelul pielii lezate si nu este însotit dupa aplicari , chiar pe suprafete întinse, de reactii toxice s istemice. Epitelioamele bazocelulare beneficiaza de aplicarea locala, sub pansament ocluziv, dupa chiuretaj prealabil, a unguentului cu 5FU 5%. Se pot face si asocieri de aplicare locala de 5FU 2,5% in baza hidrofila, sub pansament ocluziv (3 aplicari timp de o saptamana) urmata de radioterapie in doza mica (1500 de radiatii). aplicatii locale;
colchicina si analogi ai c olchicinei - in concentratie de 1-2 % in unguente cu lanolina, folosite pentru
podofilina - in concentratie de 20-25%, se utilizeaza in alcool, acetona sau propilenglicol, in parti egale, 5-6 sedinte la 1-2 zile interval. Poate fi folosita si in suspensie uleioasa intr-un unguent cu lanolina-vaselina in parti egale. Daca apare o iritatie perilezionala si dureri se face pauza de 2-3 zile, timp in care se aplica topice continând antibiotice sau corticoizi. Pentru potentarea efectului, se pot asocia cele trei citostatice enuntate sau se adauga un dermatocorticoid sau un antibiotic. Chimioterapia sistemica Este utilizata in epitelioamele avansate, neoperabile sau recidivante, dupa epuizarea celorlalte metode. Se face cu: - bleomicina i.m. 2 injectii/saptamana a cate 15-30 mg pana la un total de 250-400 mg sau in doze de 0,5 mg/zi, 19 zile la rând; - metotrexat iv, 40-50 mg/m² la o saptamana sau intraarterial 25-50 mg/24 ore, diluat in 1000-1500 ml ser fiziologic sau solutie de glucoza 5%la un interval de 3 zile, numarul administrarilor fiind in functie de toleranta; - ciclofosfamida 2,6 mg/kg corp/zi, in doza unica i.v. sau 10-16 mg/kg corp/saptamana, in doza unica iv sau 20-40 mg/kg corp la 10 zile, in doza unica iv. Terapia de întretinere se face cu doze de 1-5 mg/kg corp/zi iv sau oral sau 3-5 mg/kg corp de 2 ori pe saptamana iv sau 10-16 mg/kg corp la 7-10 zil e; - cisplatin 5mg/m² in prima zi si 20 mg/m² in urmatoarele 5 zile in 3 cure lunare apoi 10 luni se administreaza ciclofosfamida, metotrexat sau 5FU; - doxorubicina 30 mg/m² in infuzie iv in 5 minute asociata cu cisplatin 75 mg/m² in infuzie iv intr-o ora, repetându-se la interval de 3 saptamani. Aceasta metoda terapeutica se utilizeaza in carcinoamele avansate si in cele extinse terebrante; - interferonul gamma - administrare sistemica s au infiltratii intralezionale (70 % din cazuri au rezultate favorabile). Ultimele studii au aratat rezultate contradictorii in ceea ce priveste utilizarea bleomicinei, de aceea in ultimul timp a început sa se evite utilizarea ei.
C. Alte alternative de tratament
Aceste alternative de terapie se aplica in cazul pacientilor care dezvolta cancere multiple de tipul sindromul nevilor bazocelulari sau Xeroderma pigmentosum si la care principalele metode de tratament nu vindeca complet leziunile. In astfel de cazuri se impun alte forme de tratament ce se bazeaza pe metode biologice. 1. Imunoterapia
In cazul pacientilor cu carcinoame bazocelulare multiple, s-a demonstrat ca aplicarea topica a antigenelor primare sau recombinate este o terapie eficienta, obtinându-se o vindecare in 90% din cazuri, cu scaderea marcata a cazurilor de recidiva. Se prefera aplicarea mai multor antigene; se adauga vaccin BCG, cu scopul de stimulare a raspunsului imun. Reactia imuna declansata distruge selectiv celulele tumorale, fara a afecta celulele normale ale epidermului, mecanismul imunoterapiei tipice fiind inca insuficient elucidat. Sensibilitatea la aplicarea antigenului, esentiala pentru succesul terapiei, este probata de aparitia dermatitei alergice de contact. Levis si colaboratorii au comunicat eradicarea intr-un procent de 25% a epiteliomului bazocelular, folosind uleiul de croton, agent iritant, neimunogen. Studii recente relateaza imunoterapia locala cu 012-IFN injectabil, administrat intratumoral de 3 ori pe saptamana, timp de 3 saptamani, cu o doza totala variind intre 8-150 mil. UI. Rezultatele sunt contradictorii, unii cercetatori comunicând vindecarea completa a tumorilor, in timp ce altii sustin rezultate moderate sau c hiar proaste. Alte studii au folosit interferonul gamma, cu raspuns specific tumoral si fara nici un efect conform datelor obtinute de altii. Desi mecanismul actiunii sale este necunoscut, se pare ca actiunea sa antitumorala se bazeaza pe cresterea activitati celulelor NK. Alte rezultate încurajatoare s-au obtinut prin injectarea peritumorala de IL-1 si IL-2 sau prin administrarea sistematica de anticorpi împotriva factorului angiogenic tumoral. In concluzie, terapia antigenica locala determina un raspuns imun localizat, nespecific, in cadrul caruia are loc un efect general antitumoral. 2. Retinoizii Testati ca agenti terapeutici pentru o serie de cancere, incluzând si neoplaziile pielii, retinoizii reprezinta o clasa de compusi naturali si sintetici ai vitaminei A, al caror mecanism de actiune terapeutica asupra carcinoamelor bazocelulare este incomplet cunoscuta. Se pare ca aceasta clasa de compusi actioneaza pe cresterea si diferentierea celulelor epidermice. Dintre substantele chimice apartinând acestei grupe, au fost folositi in practica acidul retinoic topic si izotretinoinul oral. Mecanismul de actiune al acidului retinoic îl constituie cresterea densitatii jonctiunilor de tip GAP dintre celulele neoplazice si scaderea cu 30% a densitatii desmozomilor. Acest mecanism este prezent la retinoizii topici, izotretinoinul oral produce doar involutia clinica a tumorilor, fara modificari structurale la nivelul jonctiunilor GAP, necesare comunicarii intercelulare si cresterii neoplazice. Studii efectuate au aratat modificarile citoclinice aparute la pacientii tratati cu un alt compus al clasei retinoizilor, si anume, etretinatul: activitatea enzimelor succinil -dehidrogenaza si glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza au prezentat nivele crescute comparativ cu leziunile netratate in acest mod. Nivelele retinolului si 3-4 dehidroretinolului sunt de 2 ori mai mari in carcinoamele bazocelulare decât i n epidermul normal. Experimental, s-a remarcat ca celulele tumorale tratate cu retinol prezinta o scadere a sintezei de ADN de circa 2-3 ori precum si o reducere cu 50% a activitati retinol-acil-transferazei, o enzima care catalizeaza esterificarea retinolului, fata de tegumentul normal. Microscopia electronica confirma aceste date: sub tratamentul cu retinoizi se constata diferentierea completa a celulelor epiteliomului bazocelular si cresterea activitati macrofagelor de distructie tumorala. 3. Terapia fotodinamica Terapia fotodinamica utilizeaza derivatii de hematoporfirina, pe cale sistemica, bazându-se pe faptul ca acesti compusi au o afinitate crescuta pentru celulele neoplazice comparativ cu epidermul normal. Mecanismul de actiune consta in absorbtia luminii de catre componenta activa - dihematoporfirineterul- cu generarea unui oxigen atomic, care are efecte citotoxice. Compusii utilizati sunt derivatii de hematoporfirina sau dihematoporfirina in administrare pe cale generala, urmati de iradierea produsa de un laser cu radiatii cu lungimi de unda de 630 nm. Principalul dezavantaj al acestei îl constituie fotosensibilitatea marcata, care dureaza intre 1-6 luni de la tratament. Pentru a elimina acest efect advers, s-a propus utilizarea in aplicatii locale de tetrafenil-porfirinil sulfonat urmate de iradiere cu lungimi de unda de 630 nm si s-a constatat remisiunea completa a bazalioamelor cu o profunzime mai mica de 2 mm, cat si absenta fotosensibilizarii.
10.3. Alegerea tipului de tratament
Alegerea tipului de tratament tine cont de: -
forma clinica;
-
stadiul evolutiv;
-
localizare;
-
vârsta;
-
stare generala.
Câteva din tratamentele de preferat in diferite forme clinice: a.
CBC de dimensiuni reduse - se pot aplica toate metodele;
b.
CBC infiltrante - chirurgia asociata de preferinta fie cu electrodesicatie, fie cu radioterapie (profunda);
c.
CBC foarte burjonate - chirurgie apoi radioterapie;
d.
CBC extinse - chirurgie cu reparatie plastica; in formele depasite chirurgical - radioterapie, chimioterapie topica, electronoterapie;
e.
CBC terebrante vechi, rebele la tratamente uzuale - chimioterapie topica paleativa;
f.
CBC multiple - electrocoagulare, chiuretaj asociat cu chimioterapie topica sau imunoterapie locala, sistemica;
g.
CBC metastatice - disectie chirurgicala , chimioterapie sistemica;
h.
CBC ale pielii capului - excizie chirurgicala, chiuretaj cu chimioterapie topica cu 5-FU, radioterapie voltaj slab, iradiere cu Sr-Y90;
i.
CBC ale urechilor - pentru localizarile de pe fetele pavilionului urechii - crioterapie, chiuretaj, apoi iradiere Sr-Y90 sau chimioterapie topica, laser; pentru localizarile de pe marginea pavilionului electrocoagulare sau pentru cele mai mari - excizie cuneiforma ;
j.
CBC ale pliurilor retroauriculare si ale conductului - au prognostic prost (pot evolua spre forme terebrante) se încearca interventia cat mai precoce cu electronoterapie, curieterapie cu fire de Ir 192 sau Co160
k. CBC
ale
nasului
pentru cele sub 5 mm electrocoagulare, crioterapie, chiuretaj asociat cu electrodesicatie moderata sau chimioterapie topica, preferabil cu 5-FU, iradiere cu Sr-Y90
- pentru leziunile peste 5 mm - radioterapie cu voltaj slab, chiuretaj cu 5 -FU - pentru dimensiuni mai mari - chirurgie de reparatie plastica; l. CBC ale santului nazogenian - daca leziunea nu este foarte profunda - radioterapie cu inclinare fortata;
- daca leziunea este profund infiltrativa - chirurgia mutilanta dar profilactica pentru aparitia unei forme terebrante sau endocurieterapia cu Ir sau electroterapie; m. CBC ale pleoapelor - cele mici, superficiale, de pe marginea ciliara - electrocoagulare blânda sau iradiere cu Sr-Y; - cele mari cu aceeasi localizare - chirurgie cu reparatie plastica; - cele localizate pe pleoape - crioterapie, exereza chirurgicala, radioterapie cu voltaj slab sau de contact cu protejarea ochiului.
III. PARTEA SPECIALA 1. Material si metoda In lucrarea de fata am sintetizat principalele date cu privire la epiteliomul bazocelular pe baza materialelor parcurse si le-am comparat cu cele obtinute pe baza activitati personale clinice si al studiului retroactiv al foilor de observatie, in vederea aducerii unor clarificari suplimentare in multitudinea problemelor pe care le ridica acest subiect. Am studiat un esantion alcatuit din 300 de bolnavi selectionati prin esantionare aleatorie; bolnavi care au fost tratati ambalator sau internati in Clinica I Dermatologie a Spitalului "Colentina" pe o perioada de doi ani (31 mai 2006-31 mai 2008).
1.1. Indicatori
A. Indicatori sintetici: - daca epiteliomul a aparut pe leziuni preexistente sau pe piele aparent sanatoasa; - tratamentul aplicat; - recidivele - numarul lor si circumstantele de aparitie; - evolutia in timp, in cazul in care am avut posibil itatea urmaririi bolnavului.
B. Indicatori analitici: - vârsta; - sex; - profesiune; - mediu de provenienta (urban/rural); - data aparitiei formatiunii tumorale; - timpul scurs pana la internare sau pana la depistare; - forma clinica;
- localizarea tumorii; - tipul si subtipul histologic.
1.2. Metode si tehnici de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor: Metodele de lucru folosite in cercetarea obiectivelor temei propuse sunt: -
metoda observatiei socio-medicale;
-
metoda studiului de caz;
-
metoda analizei documentare.
Tehnicile de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor au fost: -
tehnica observatiei directe participative si tehnica observatiei indirecte;
-
tehnica datelor statistice, demografice, studiile efectuate anterior (datele din literatura de specialitate) si foile de observatie ale bolnavilor observati personal;
-
documentele din arhiva clinicii.
Am ales aceste metode si tehnici pentru a putea surprinde mai bine si cat mai complex subiectul studiat. Astfel am coroborat studiul statistic cu studiul clinic, histopatologic, terapeutic si evolutiv. In toate cazurile urmarite am acordat atentia cuvenita eventualei prezente a factorilor de risc si a leziunilor preexistente care intervin in etiopatogenia leziunii epiteliomatoase. Am studiat o serie de probleme privind epitelioamele bazocelulare pe esantioane formate din bolnavi selectionati prin metoda aleatorie din lotul de 300 de bolnavi pe o perioada de doi ani.
2. Prezentarea si discutia rezultatelor 2.1. Distributia cazurilor pe sexe
Din cei 300 de bolnavi, 141 (43 %) au fost barbati si 159 (57 %) au fost femei. Prin urmare, se observa in lotul studiat o usoara predominanta a cazurilor feminine care ar putea fi explicata atât prin structura demografica actuala cat si prin dinamica demografica, care consta in imbatranirea populatiei de la sate, tinand insa cont de longevitatea femeilor superioara barbatilor si de incidenta maxima a bazalioamelor care se înregistreaza la vârste inaintate (61-80 ani). O serie de studii mai vechi evidentiau o frecventa mai crescuta de aparitie a carcinomului bazocelular la barbati, aceasta datorându-se activitatilor mai prelungite in aer liber, sub actiunea radiatiilor ultraviolete (agricultori, marinari, pescari). In prezent, schimbarea stilului de viata al femeilor a facut ca diferenta pe grupe de sex sa fie mai putin semnificativa.
Sex Masculin Feminin Total
Nr. Cazuri 141 159 300
Procent 47 % 53 % 100 %
Tabel 1: Repartitia cazurilor de bazalioame pe sexe
2.2. Repartitia cazurilor pe decade de vârsta
Asa cum se poate remarca din tabelul 2, in care este prezentata repartitia cazurilor pe grupe de vârsta, frecventa epitelioamelor bazocelulare creste odata cu vârsta, incidenta fiind maxima la grupele de vârsta cuprinse intre 61-80 ani. Urmatoarea grupa de vârsta, ce urmeaza ca frecventa, este cea cuprinsa intre 41-60 ani. Peste 80 de ani am înregistrat un procent de circa 3%, fapt explicat in primul rând prin ponderea mica a persoanelor trecute peste 80 de ani, din totalul populatiei de la noi din tara. Studiile clinice arata ca la aceste vârste inaintate, leziunile apar dispuse multicentric, imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Aceste rezultate pot fi explicate, pe de o parte, prin fenomenul de sumare a expunerii la radiatii solare si raze X, ce constituie factori de risc pentru carcinom bazocelular; pe de alta parte, prin alterarea la vârste inaintate a mecanismelor de raspuns imun, cu afectarea atât a imunitatii sistemice cat si a i munitatii locale.
Numar crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Grupa de vârsta 0 - 10 ani 11 - 20 ani 21 - 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani 61 - 70 ani 71 - 80 ani 81 - 90 ani
Numar de cazuri 0 0 3 8 43 68 87 84 6
Procent 0% 0% 1,00% 2,67% 14,33% 22,67% 29,00% 28,00% 2,00%
10 Total:
Peste 90 ani
1 300
0,33% 100%
Tabelul 2: Repartitia cazurilor pe grupe de vârsta.
2.3. Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni pe care le prezinta bolnavii studiati
Am observat in acest studiu ca in majoritatea cazurilor bolnavii au prezentat o singura leziune (in procent de 85,67 %), dar totusi, localizarile multiple care imbraca aspectul de epiteliomatoza au o preponderenta semnificativ crescuta (12,33 %). Prin urmare ar trebui sa se faca determinari mai atente in cazul acestor epitelioame cu localizari multiple pentru a descoperi daca nu este vorba de sindroame cu determinism genetic in aparitia carcinomului bazocelular, tinand cont ca acestea necesita o terapie mult mai atent condusa si o urmarire in timp mai atenta pentru a imbunatatii prognosticul bolii. Problema este legata si de corelatia strânsa existenta intre tratamentul incorect-recidivaepiteliomatoza. De asemenea, studiile arata ca leziunile dispuse multicentric, sub aspectul epiteliomatozei, apar frecvent la vârste inaintate.
Numar crt. 1 2 3 Total:
Numar leziuni 1 2 Epiteliomatoza
Numar cazuri 257 6 37 300
Tabelul 3: Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni.
Procentaj 85,67% 2,00% 12,33% 100%
2.4. Repartitia bazalioamelor in functie de mediul de provenienta
Cum era de asteptat, frecventa cazurilor de carcinom bazocelular este mai mare in mediul rural decât in mediul urban; din cele 300 de cazuri, 177 (59 %) provin din mediul rural si 123 (41 %) din mediul urban. Incidenta crescuta a bazalioamelor in mediul rural se explica printr-un cumul de factori de risc si anume: zone cu însorire mai pronuntata, profesiunea care presupune atât expunerea prelungita la radiatii solare cat si expunerea repetata la microtraumatisme, modul preferential de petrecere a timpului liber si tipul de imbracaminte. Agricultorii, pescarii, gradinarii au un grad de boala profesionala ce poate fi atribuit carcinomului bazocelular (frecvent asociat cu cel spinocelular in cadrul epiteliomatozei multiple).
Mediul de provenienta Rural Urban Total
Numar de pacienti 177 123 300
Tabelul 4: Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta.
Procent 59% 41% 100%
2.5. Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in momentul prezentarii la medic
Studiul acestui indicator l-am realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi aleator.
Durata evolutiei leziunii 0-6 luni 6-12 luni 1-2 ani 2-5 ani Mai mult de 5 ani Total
Numar pacienti 16 5 62 36 31 150
Procent 10,67% 3,33% 41,33% 24,00% 20,67% 100%
Tabelul 5: Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in momentul prezentarii l a medic. Se remarca faptul ca majoritatea bolnavilor cu bazalioame cutanate solicita consult si tratament cu mare întârziere, dupa ani de evolutie, ceea ce constituie un aspect negativ. Daca lasam la o parte recidivele, tinand cont ca in aceste cazuri bolnavii sunt avizati de gravitatea leziunilor, timpul mediu scurs de la debut pana la prezentarea la medic este de 2,5 ani. Aceasta întârziere in prezentarea la medic se datoreaza, pe de o parte, neglijentei nejustificate a bolnavilor care încearca, intre timp, diferite tratamente inadecvate care pot chiar grabi evolutia leziunii. Pe de alta parte, un rol important îl are si slaba mediatizare facuta in rândurile populatiei cu risc crescut; precum si proasta informare asupra posibilitatilor de vindecare rapida in cazul unei depistari precoce si a unui tratament bine condus. In cazul recidivelor, bolnavii devin mult mai atenti, fiind avizati asupra gravitatii leziunilor. Drept urmare ei se prezinta mai rapid la medic (timpul mediu este sub 2 ani), de obicei la câteva luni de la aparitia leziunilor. In consecinta, un program de educatie sanitara in rândul populatiei cu risc crescut de aparitie a bazalioamelor ar trebui sa reduca timpul scurs pana la prezentarea la medic, in viitorul apropiat.
2.6. Repartitia cazurilor de bazalioame in functie de preexistenta unor leziuni cutanate
Din totalul de 300 de bolnavi studiati, numai la 36, reprezentând 12 %, epitelioamele bazocelulare s-au dezvoltat pe leziuni preexistente. Aceste rezultate coincid cu datele din literatura, care sustin o importanta mai mica a leziunilor preexistente in etiopatogenia carcinomului bazocelular, comparativ cu rolul lor mult mai important in aparitia epiteliomului spinocelular, care, doar in cazuri foarte rare, se dezvolta pe piele sanatoasa.
Leziuni preexistente Arsuri tegumentare Radiodermite Keratoze actinice Veruci seboreice Cicatrici Total
Numar cazuri 10 7 14 1 4 36
Procent 3,33 % 2,33 % 4,66 % 0,33 % 1,33 % 12 %
Tabel 6: Repartitia cazurilor in functie de preexistenta unor leziuni cutanate Dintre cele 36 de cazuri de CBC care apar pe leziuni preexistente, ponderea fiecarei entitati precanceroase in determinismul CBC este prezentata in tabelul 7:
Leziuni preexistente Arsuri tegumentare Radiodermite Keratoze actinice
Numar cazuri 10 7 14
Procent (%) 27,77 % 19,44 % 38,88 %
Veruci seboreice Cicatrici Total
1 4 36
2,77 % 11,11 % 100 %
Tabelul 7: Ponderea fiecarei leziuni c utanate in determinismul CBC
Totusi, desi procentul de aparitie a CBC-ului pe leziuni preexistente este relativ mic, trebuie sa mentionam posibilitatea dezvoltarii unor bazalioame mai frecvent la persoane cu keratoze actinice, arsuri tegumentare sau radiodermite. Nu se poate dovedi o relatie epidemiologica intre leziuni preexistente ca: veruci seboreice, nevi verucosi, chiste sebacee, cicatrici posttraumatice sau dupa arsuri vechi, lupus eritematos, si lupus tuberculos si aparitia unui CBC, dat fiind procentul relativ nesemnificativ al dezvoltarii bazalioamelor pe aceste tipuri de leziuni preexistente. Ca numar total de cazuri, ridica insa problema existentei unei relatii intre aparitia epiteliomului bazocelular si unele perturbari in dinamica normala a epidermului, existente intr-o serie de afectiuni cutanate; aceasta posibilitate poate fi studiata in continuare. 2.7. Repartitia epitelioamelor bazocelulare dupa dimensiunea tumorilor
Studiul dimensiunilor tumorilor in momentul prezentarii la medic s-a facut pe un lot de 200 de bolnavi, selectionati prin metoda aleatorie. Rezultatele sunt prezentate in tabelul nr. 8:
Dimensiunea tumorii 0-1 cm
Numar bolnavi 59
Procent 29,5 %
1,1-2 cm 2,1-4 cm >4 cm Total
89 38 14 200
44,5 % 19 % 7% 100 %
Tabelul 8: Repartitia cazurilor dupa dimensiunea tumorilor.
Din tabelul de mai sus, se constata ca majoritatea pacientilor se prezinta la medic cu formatiuni tumorale relativ mari, cuprinse intre 1-2 cm si chiar peste 2 cm. Numai un procent de 29,5 % din pacientii studiati solicita consult si tratament pentru leziuni tumorale incipiente, care nu depasesc 1 cm. 2.8. Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topografica
Studiind acest indicator se poate constata o predominanta neta a epitelioamelor bazocelulare la nivelul capului 267 de cazuri din totalul de 300, reprezentând 89 %. Rezultatele studiului sunt in concordanta cu datele din literatura de specialitate; preferinta dezvoltarii CBC in regiunea capului se explica prin expunerea prelungita la radiatiile solare (comparativ cu restul corpului protejat de imbracaminte) si prin prezenta la nivelul capului a unei concentrari mai mari a foliculilor pilosebacei.
Localizare topografica Cap Trunchi Membre Total
Numar cazuri 267 28 5 300
Tabelul 9: Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topografica.
Procent 89% 9,33% 1,66% 100%
Si trunchiul este o zona intens expusa radiatiilor solare, mai ales la anumite categorii profesionale: agricultori, pescari, gradinari, si totusi, la acest nivel, bazalioamele sunt rar întâlnite: cca. 9,46% ceea ce demonstreaza ca factorul actinic nu este singurul implicat in dezvoltarea acestor tipuri de tumori. Localizarile frecvente la nivelul trunchiului sunt: fosa iliaca, regiunea sacroiliaca, zona fesiera, regiuni ce nu sunt in contact cu radiatiile solare, aceasta sugerând implicarea altor factori de risc: microtraumatisme repetate in antecedente, cicatrici preexistente, boli cutanate cronice asociate (de natura infectioasa, inflamatorie). 2.9. Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de provenienta
Rezultatele sunt prezentate in tabelul 10:
Localizare topografica Cap Trunchi Membre Total
Numar Procent cazuri urban 102 34% 17 5,66% 4 1,33% 123 41%
Numar cazuri rural 164 11 2 177
Tabelul 10: Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de provenienta.
Procent
Total
54,66% 3,66% 0,66% 59%
266 28 6 300
Se poate constata ca localizarile la nivelul capului sunt mai frecvente in mediul rural, reprezentând aproximativ 54, 66 % din totalul de bazalioame, fata de mediul urban (34 %) fapt explicat prin intensitatea factorului actinic. In schimb, localizarile la nivelul trunchiului sunt mai frecvente in mediul urban - 5,66 % fata de 3,66 % in mediul rural, ceea ce atesta interventia etiopatogenica a unor fact ori favorizanti, ca de exemplu: traumatisme, iritatii prelungite ale tegumentului si posibilitatea existentei in antecedente a unor factori iatrogeni cumulativi (arsenic, radiatii X). 2.10. Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul extremitatii cefalice
Zonele de maxima electivitate citate in literatura pentru localizarea bazalioamelor in regiunea capului sunt: nasul, obrajii, unghiul intern al ochiului si marginea libera a pleoapei inferioare. Acest fapt este evidentiat si de studiul nostru, conform caruia se înregistreaza o incidenta maxima a localizarii la nivelul obrajilor (29,66 %), urmata de nas (27 %) si de ochi (13,66 %), zone in care, spre deosebire de CBC, spinalioamele sunt foarte rar întâlnite. In schimb, la nivelul buzelor, considerate a fi zona de electie pentru localizarea carcinoamelor spinocelulare, se remarca aparitia intr-un procent foarte mic a bazalioamelor (3 %). Mai mult, din cele 9 cazuri de epitelioame bazocelulare întâlnite in regiunea buzelor, 6 din ele sunt de fapt carcinoame mixte spino-bazocelulare, ceea ce este in concordanta cu datele din literatura, care arata o preferinta a spinalioamelor pentru mucoase si o dezvoltare foarte rara a bazalioamelor la acest nivel.
Localizare Obraji Nas Ochi Frunte Urechi
Numar de cazuri 89 81 41 19 18
Procent 29, 66% 27, 00% 13, 66% 6, 33% 6, 00%
Sant nazogenian Scalp Buze Alte localizari Total
15 10 9 18 300
5, 00% 3, 33% 3, 00% 6, 00% 100%
Tabelul 11: Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul extremitatii cefalice.
2.11. Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelor
Forma morfoclinica Nodular Pigmentar Superficial Infiltrativ Total
Numar de cazuri 224 36 23 17 300
Procent 74,66% 12% 7,66% 5,66% 100%
Tabelul 12: Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelor. Din studiul tabelului de mai sus, se poate constata ca mai mult de jumatate din cazurile analizate sunt reprezentate de bazalioame de tip nodular, date ce concorda cu cele din literatura de specialitate.
2.12. Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizate
Studiul acestui indicator este prezentat in tabelul urmator:
Metoda terapeutica Electrocauterizare Excizie chirurgicala Curetare Electrocauterizare Total
Numar cazuri 31 37 32 100
Procent (%) 31 37 32 100
Tabel 13: Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizate Din tabelul 13 se poate observa ca metodele cele mai folosite in cadrul Clinicii de Dermatologie a Spitalului Colentina sunt excizia chirurgicala, elect rocauterizarea si curetarea cu electrocauterizare. Prin excizia chirurgicala se inlatura tumora in intregime si se obtine un aspect estetic bun. Aceasta metoda s-a folosit in cazul bazalioamelor mari, extensive; celor apropiate de planuri osoase si cartilaginoase si in cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament. Electrocauterizarea este o tehnica foarte comoda si asigura o buna hemostaza prin electrocoagularea vaselor mici si mijlocii. Infectiile secundare sunt rare. Aceasta metoda nu este indicata in carcinoamele bazocelulare extinse, invazive si nici in localizarile periorificiale. Totusi metoda prezinta si o serie de dezavantaje: vindecarea lenta a def ectului cutanat restant cu prezenta in unele cazuri a unor cicatrici atrofice deprimate, inestetice. Cea de-a treia metoda asociaza chiuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a fundului cavitatii ramase, in dublu scop: hemostaza si distrugerea resturilor tumorale. Tumorile care se preteaza acestui tip de interventie sunt cele cu diametru pana la 1 cm, in zone estetice.
2.13. Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folosita
Pentru perioada luata in studiu (2 ani de zile) din cele 300 de cazuri, 38 au prezentat recidive. Tinand cont de faptul ca aceste recidive se datoreaza unor tratamente aplicate in alte unitati medicale nu se poate face o corelatie intre eficacitatea diferitelor forme de tratament folosite de Clinica I Dermatologie Colentina si numarul recidivelor.
Metoda terapeutica Electrocauterizare Excizie chirurgicala Curetare Electrocauterizare Total
Numar recidive 10 13 15 38
Procent (%) 26,31 34,21 39,47 100
Tabelul 14: Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folosita
Se observa ca si in cazul recidivelor sunt folosite aceleasi metode tratament.
IV. CAZUISTICA PERSONALA CAZUL NR. 1: pacientul M. H., de sex masculin, in vârsta 67 ani, cu domiciliul rural, pensionar.
Motivele internarii: leziune la baza piramidei nazale Istoricul bolii: in urma cu aproximativ 2 ani, pacientul a sesizat la nivelul bazei piramidei nazale a unei formatiuni tumorale discrete, nedureroase, cu baza relativ ferma. In timp leziunea a evoluat atingând dimensiuni mai mari, dar fara a afecta s tarea generala a pacientului. Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, diabet zaharat, hepatita cronica cu virus B. Examenul clinic dermatologic: la baza piramidei nazale, in unghiul intern al ochiului, se observa o leziune tumorala, cu dimensiuni de 2/2 cm, cu marginile perlate, iar central cu ulceratia tegumentului acoperita de crusta, zone de hemoragie. Examenul histopatologic releva carcinom bazocelular. Tratamentul aplicat a constat in electrocauterizare. CAZUL NR. 2: pacienta S. M. in vârsta de 64 de ani, cu domicil iul rural
Motivele internarii: placa retroauriculara stânga Istoricul bolii: in urma cu aproximativ 5 ani de la data internarii leziunea aparuta in zona retroauriculara stânga, debuteaza printr-o mica ulceratie care se extinde lent, devenind o ulceratie profunda cu marginile rotunjite, fara a avea întotdeauna un chenar perlat vizibil. Evolutia este endofitica, pacienta neglijeaza leziunea si amâna momentul prezentarii la medic.
Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, reumatism degenerativ, ulcer gastric. Examenul obiectiv dermatologic: in zona retroauriculara stânga, pacienta prezinta o ulceratie cu dimensiunile de 3/2 cm, delimitata de chenar perlat. Central, ulceratia prezinta cruste si hemoragie. Pe baza datelor clinice si histopatologice s-a stabilit diagnosticul de epiteliom bazocelular. Tratamentul aplicat a constat in exereza chirurgicala. Radioterapia ar fi prezentat un risc ridicat de necroza datorita apropierii de planul osos si dimensiunilor tumorii. CAZUL NR. 3: pacienta A.N., de sex feminin, in vârsta de 67 ani, cu domiciliul rural, pensionara.
Motivele internarii: leziune in zona cervicala posterioara Istoricul bolii: debutul leziunii a avut loc in urma cu 3 ani de la data internarii, sub forma unei eroziuni superficiale de 2-5 mm, fara margini proeminente si fara infiltratie palpabila, acoperita de o crusta hemoragica, care daca era detasata se refacea, cu aspectul unei "zgârieturi de unghie". Aceasta leziune a crescut lent pana la dimensiunile de 3/2 cm, localizarea fiind la nivel cervical posterior iar la momentul internarii prezenta cruste, zone de hemoragie, perle keratozice. Antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu aduc elemente semnificative. Tratamentul a constat in exereza chirurgicala c u rezultate foarte bune.
Fig. IV.3 CAZUL NR. 4: pacienta D.M. in vârsta de 76 de ani, pensionara, cu domiciliul urban.
Motivele internarii: leziune la nivelul aripii nazale stângi. Istoricul bolii: pacienta a prezentat in urma cu aproximativ 20 de ani epiteliom bazocelular la baza piramidei nazale si la nivelul coltului intern al ochiului stâng, care a fost tratat prin radioterapie. La momentul internarii, pacienta prezenta o ulceratie la nivelul aripii nazale stângi cu o evolutie de aproximativ 2 ani. Antecedente personale patologice: insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, diabet zaharat. Examenul dermatologic obiectiv: ulceratie de dimensiuni de 2/2 cm cu zone de hemoragie si cruste. Tratamentul a fost exereza chirurgicala. CAZUL NR. 5: pacient in vârsta de 65 de ani, pensionar, cu domiciliul rural.
Motivele internarii: placa la nivelul toracelui posterior. Istoricul bolii: de aproximativ 20 de ani de la data internarii, bolnavul prezinta la nivelul toracelui posterior multiple placi eritematoase keratozice. De 2 ani, una din aceste afectiuni situate la nivelul omoplatului stâng, a devenit infiltrativa, a capatat un aspect proeminent si s-a acoperit cu cruste. Antecedente personale patologice: reumatism cronic degenerativ. Examen clinic obiectiv dermatologic: multiple formatiuni eritemato-keratozice la nivelul toracelui posterior, unele brune, putin reliefate, aspre la palpare, cu dimensiuni variabile de la cativa mm la 1,5 cm. La nivelul omoplatului stâng se observa o formatiune hiperkeratozica brun-galbuie cu dimensiuni de 3/3 cm, indurata si cu chenar perlat in jur. Tratamentul aplicat a constat in exereza chirurgicala. Evolutia a fost favorabila. CAZUL NR. 6 : pacientul M.I. in vârsta de 45 de ani, cu domicili ul urban, de profesie mecanic.
Motivele internarii: formatiune tumorala in zona zigomatica. Istoricul bolii: leziunea a aparut in urma cu 3 ani sub forma tumorala care a crescut lent pana la dimensiunile de 1/1 cm. Antecedente personale si heredocolaterale nesemnificative. Examenul clinic dermatologic: zona de 1/1 cm cu tegument normal, având in portiunea centrala o reliefare tumorala globulara la nivelul careia pielea devine roz si prezinta telangiectazii. La palpare se constata consistenta ferma a tumorii si intereseaza si 1-2 cm in jur. Tumora este aderenta la planurile profunde. Particularitatea cazului consta in lipsa ulceratiei tegumentului precum si vârsta pacientului. CAZUL NR. 7: pacientul N.C. in vârsta de 61 ani, cu domiciliul urban,de meserie inginer.
Motivele internarii: formatiune tumorala la nivelul arcadei drepte. Istoricul bolii: formatiunea a aparut cu aproximativ 8 luni înainte de prezentarea la medic si a crescut lent pana la dimensiunile de 0,5/1 cm. Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, emfizem pulmonar. Examenul obiectiv dermatologic: formatiune hiperkeratozica la nivelul arcadei stângi cu perle epiteliomatoase in jur. Tratamentul a fost exereza chirurgicala.
V.
CONCLUZII
Epitelioamele bazocelulare se dezvolta din celulele germinative primitive ale epiteliului cutanat si mai ales ale anexelor pielii. Bazalioamele sunt tumori cu crestere lenta, de obicei nemetastazante. Analiza rezultatelor obtinute prin studiul celor 300 de pacienti cu diferite forme de epiteliom bazocelular, internati sau tratati ambalator in Clinica de Dermatologie a Spitalului Clinic Colentina in perioada 31 mai 2006-31 mai 2008, a condus la urmatoarele concluzii:
1. In general se accepta ca nu exista diferente semnificative intre sexe in ceea ce priveste distributia
epiteliomului bazocelular. In statistica noastra se constata o usoara predominanta a sexului feminin (53 %) fata de sexul masculin (47 %) explicata printr-o mai mare longevitate a femeilor. 2. Din statistica noastra, in conformitate si cu datele din li teratura, reiese o incidenta maxima a bazalioamelor la
grupele de vârsta cuprinse intre 61-80 ani. Frecventa bazalioamelor creste cu vârsta. La vârste inaintate leziunile apar multicentric, imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Cumulul de noxe si factori carcinogeni alaturi de scaderea mijloacelor naturale de aparare pot explica aceasta incidenta crescuta a bazalioamelor la persoanele mai in vârsta. 3. Incidenta bazalioamelor este influentata de asemenea de o serie de alti factori:
- regiunea geografica si clima - incidenta creste in regiunile însorite; - rasa si culoarea pielii - indivizii cu pielea mai deschisa (blonzii, roscatii) sunt mai expusi; - profesia - sunt mai frecvente la persoanele care exercita profesii in aer liber, expusi la radiatiile solare sau la factori carcinogenetici (arsen, gudroane); - factorul genetic - caracterul ereditar si familial este evident, mai ales in cazul unor forme particulare si benigne ca sindromul carcinomatos nevoid bazocelular, sindromul Bazex.
4. In statistica noastra, din totalul de 300 de pacienti, 177 au provenit din mediul rural si 123 din cel urban.
Predominanta rurala se explica prin cumularea unor factori de risc: însorire crescuta, microtraumatisme repetate. La anumite categorii (pescari, agricultori) bazalioamele capata chiar s emnificatie de boala profesionala. 5. Studiul nostru realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi prin metoda aleatorie, arata ca majoritatea bolnavilor
solicita consult si tratament cu mare întârziere, dupa ani de evolutie, de multe ori când survin complicatii (ulceratii, sângerari, infectii, mutilari). Astfel aproximativ 45 % dintre cei cu bazalioame se prezinta la medic dupa minim 2 ani de evolutie a leziunii. Aici, un rol principal i -ar reveni educatiei sanitare.
6. Exista o serie de leziuni cutanate considerate ca favorizante ale aparitiei bazaliomului.
In cadrul lotului studiat, doar 12 % din bazalioame au aparut pe leziuni preexistente.
Radiatia solara intervine atât direct, prin acumularea efectelor nocive determinand atrofia degenerativa senila (ea insasi precanceroasa), cat si indirect, prin intermediul keratozelor actinice;
Radiatiile X si alte radiatii ionizante - in 2, 33 % din cazuri bazalioamele au aparut pe leziuni de radiodermita cronica;
Leziuni cutanate cicatriciale - in statistica noastra 3,33% din cazurile tumorale s-au dezvoltat pe cicatrici dupa arsura.
7. Dimensiunile tumorilor in cazul bazalioamelor sunt, de obicei, proportionale cu vechimea bolii. Studiul nostru,
realizat pe un lot de 200 de pacienti, selectionati prin metoda aleatorie, arata ca majoritatea lor se prezinta la medic cu formatiuni tumorale mari, de 2 si peste 2 cm. Doar 29,5 % dintre acestia s -au prezentat cu tumori sub 1 cm.
