LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA PRINCIPIOS FISIOLOGICOS BASICOS Al administrar lìquidos a cualquier paciente y sobretodo a los niños debemos tener en cuenta ciertos principios fisiològicos bàsicos que nos ayudaràn a entender còmo formularlos dependiendo del tipo de patologìa a la cual nos estemos enfrentando.Entonces tendremos en cuenta què tipo de soluciòn se va a administrar, por què vìa, a què goteo y por cuànto tiempo.Estos principios se pueden resumir de una forma sencilla asì: 1.OSMOLARIDAD: Es dada por el nùmero de partìculas(osmoles) disueltas en un disolvente, no dependen del tipo, de la valencia o del peso de ellas.Se expresa en miliosmoles por Kg de agua( o litro).Su fòrmula es: 2Na +Glucosa/18 +BUN/ 2.8 màs otras partìculas que se encuentren en soluciòn. Recordemos aquì que cada miliequivalente(mEq) de sodio aporta un miliosmol y como en el plasma va acompañado del iòn cloruro que tambièn aporta un miliosmol por cada mEq entonces el sodio se multiplica por 2. Cuando la sustancia se expresa en mg/dl como la glucosa o el nitrògeno ureico esta cifra se debe multiplicar por 10 para pasarlo a litro y dividir entre el peso molecular(PM). El PM de la glucosa es 180, el del nitrògeno ureico es 28.Entonces si un paciente tiene una cifra de glicemia de 90mg/dl y un BUN de 15mg/dl quedarìa asì: Para la glucosa 90 x10/180 que simplificando quedarìa 90/18 igual 5 mosm por litro. Para el BUN 15x10/28 que simplificando quedarìa 15/2.8 igual 5.35 mosm por litro. Se podrìa simplificar la osmolaridad asì 2Na + 10. Para el caso de la dextrosa al 5%( 5 gramos en 100cc= 50000mg por litro) la osmolaridad sería 50000/180= 277 mosm siendo una sustancia isoosmolar pero como no tiene sodio se comportará como una sustancia hipotónica.( La glucosa entra a las células por efecto de la insulina quedando agua que posteriormente se distribuirà en los 3 compartimentos). Sin embargo para que estas particulas produzcan presiòn osmòtica estas deben ser incapaces de atravesar la membrana celular quedando confinadas en su mayorìa a un sòlo espacio; esto determinarà la distribuciòn del agua entre los diferentes compartimentos. Estas partìculas confinadas en su mayorìa a un sòlo espacio se denominan osmoles efectivos que determinaràn la osmolaridad efectiva o TONICIDAD. 2. TONICIDAD: Osmolaridad efectiva.Cada uno de los compartimentos posee un soluto limitado principalmente a dicho compartimento y, por lo tanto, constituye el determinante fundamental de su presiòn osmòtica: las sales de sodio son los principales osmoles del espacio extracelular y actùan reteniendo agua en este
espacio; por el contrario, las sales de potasio representan casi la totalidad de los osmoles intracelulares y actùan reteniendo agua dentro de las cèlulas.La ùrea al ser una sustancia lipofìlica atravesarà fàcilmente las membranas celulares y por tanto NO constituirà un osmol efectivo. PARA QUE SIRVE ESTO? Si se administran sustancias hipertònicas( mayor concentraciòn de sodio que la del plasma como la soluciòn salina al 3%) por vìa intravenosa estas modificaràn la osmolaridad del plasma aumentàndola por tanto atraeràn agua al espacio intravascular; si se administran sustancias hipotònicas (aquellas que tienen una concentraciòn de sodio menor a la del plasma, entre ellas agua destilada, dextrosa,soluciòn salina al 0.45%,etc) modificaràn la osmolaridad del plasma disminuyèndola y se distribuiràn en los tres compartimentos; por el contrario si se administran soluciones isotònicas(concentraciòn de sodio similar a la del plasma SSN 0.9%, lactato de ringer) estas no modificaràn la osmolaridad del plasma por tanto quedaràn confinadas al espacio extracelular. 3. El agua constiyuye el componente màs importante del organismo y se podrìa afirmar que el cuerpo humano es escencialmente una soluciòn acuosa que contiene inumerables solutos distribuidos en diferentes compartimentos permitiendo el transporte de sustancias nutritivas y de desecho y el control tèrmico corporal. En los recièn nacidos pretèrminos, el agua constituye un 90% del peso corporal, disminuyendo esta cifra a un 80% al nacer y a un 60 a 70% al año de edad mantenièndose esta proporciòn hasta la edad adulta.A partir de la pubertad hay mayor contenido de agua en los hombres que en las mujeres debido al mayor depòsito de grasa en èstas ùltimas.Cuando el individuo envejece, la proporciòn de agua disminuye aùn màs.Del agua corporal total, el mùsculo contiene 50%, la piel 20%, la sangre 10% y los otros organismos o sistemas el 20% restante. 4. DISTRIBUCION DEL AGUA El agua corporal total (ACT proporciòn de agua con respecto al peso) se divide en dos grandes compartimentos: el intracelular y el extracelular.Este ùltimo a su vez, se divide en tres compartimentos el intersticial, lìquido que baña las cèlulas constituye el lìquido de reserva para el plasma, el intravascular compuesto por los elementos figurados y el plasma; y el transcelular que comprende el agua contenida en el tubo digestivo( secreciones digestivas),el lìquido cefalorraquìdeo, y las cavidades pleural, peritoneal,sinovial y ocular(humor vìteo, humor acuoso), èste ùltimo compartimento cobra gran importancia en ciertas patologìas como la diarrea, obstrucciòn intestinal,fìstulas, etc que lo aumentarìan a expensas de los otros compartimentos produciendo cuadros de deshidrataciòn. El ACT va disminuyendo con el paso de los años de tal manera que en etapas embrionarias puede constituir hasta un 95% del peso corporal, disminuyendo a un 90% en etapas fetales incluidos los recièn nacidos pretèrminos y a un 80% en los
recièn nacidos a tèrmino.Entre el primero y los tres años de edad se logra alcanzar la madurez de los diferentes compartimentos hacièndose similar al de los adultos donde el ACT ocupa un 60% del peso corporal. La distribuciòn de los compartimentos se puede ejemplificar en un paciente de 10 años que pesa aproximadamente 30 Kg asì: 10 años 30 kg
ACT (60%) 18 litros Intracelular
Extracelular
(2/3) 40% del peso
(1/3) 20% del peso
12 litros
6 litros Intersticial
intravascular transcelular
14%
5%
1%
4.5 lts
1.5 lts
300ml
5. TRANSPORTE ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS El principio bàsico es: para que una sustancia llegue desde el espacio intravascular al espacio intracelular o del intracelular al intravascular tiene que pasar primero por el espacio intersticial. Entonces, debemos conocer las barreras que existen entre estos compartimentos: Entre el intersticio y la cèlula: membrana semipermeable que bàsicamente deja pasar el agua màs no los electrolitos( estos ùltimos pasan pero selectivamente consumiendo energìa).
Entre el espacio intravascular y el intersticial: capilares sanguìneos( endotelio) con sus poros interendoteliales( diàmetro de 4 nanometros) a travès de los cuales podràn pasar sustancias dependiendo del tamaño de las mismas.Todo lo que mida menos de 4 nanòmetros podrà pasar.Aquì se encuentra el agua, los electrolitos, la glucosa.Las proteinas por su gran tamaño no atraviesan.Por tanto el contenido intersticial de proteinas es casi cero. Esto es importante porque nos permite saber como se repartirìan las diferentes soluciones, asì: SOLUCION HIPOTONICAS: SE REPARTE EN LOS TRES ESPACIOS. Tienen menos sodio que el plasma,entre ellas tenemos agua destilada o dextrosa( sin sodio) que por ser sustancias hipotònicas modifican la tonicidad plasmàtica disminuyèndola por tanto se distribuyen en los 3 espacios.Saldrìa agua desde el espacio intravascular hasta los otros 2 espacios para tratar de equlibrar las osmolaridades.Si suministramos un litro de cualquiera de estas dos sustancias se repartirìa como se reparten los espacios previamente descritos (ya que estas sustancias no tienen sodio y el agua fluye libremente) asì: 2/3 se irìa para el espacio intracelular (660 ml) 1/3 se irìa para el espacio extracelular (330 ml) De estos ùltimos 330 ml 3/4 se irìan para el espacio intersticial (250 ml) y 1/4 se irìa para el espacio intravascular (80 ml es decir 1/12). Esta distribuciòn aplica para las soluciones que no tienen sodio. Para aquellas que tienen sodio pero son hipotònicas sale agua desde el espacio intravascular pero en menor proporciòn, ejemplo SS al medio(77 meq por litro) se queda 1/6 de la cantidad suministrada en el espacio intravascular y de la soluciòn salina al tercio( 50 meq por litro) se queda 1/8 en el espacio intravascular. SOLUCION ISOTONICA:SE QUEDA EN EL ESPACIO EXTRACELULAR.Tienen sodio similar al plasma entre ellas SSN (154 mEq litro de sodio), lactato de ringer (130 mEq litro de sodio).Al suministrarlas al espacio intravascular no modifican su tonicidad por tanto se reparten en el espacio extracelular en las siguientes proporciones 3/4 para el intersticial y 1/4 para el intravascular.Entonces si suministro un litro de SSN 750 ml quedarìan en el espacio intersticial y 250 ml en el espacio intravascular.OJO estas soluciones no entran a la cèlula. SOLUCION HIPERTONICA:SE QUEDA EN EL ESPACIO EXTRACELULAR.Tienen mayor concentraciòn de sodio que el plasma.(SS al 3%)aumentan la tonicidad y atraen agua hacia este espacio comportàndose como un expansor plasmàtico.Disminuyen el agua del espacio intracelular. 6. COMO PREPARAR LAS DIFERENTES TIPOS DE SOLUCIONES En el comercio existen soluciones que ya vienen preparadas tales como SSN, lactato de ringer, Dextrosa al 5%, Dextrosa al 10%, dextrosa al 50%; las demàs tienen que prepararse; las màs utilizadas son: SS al medio, SS al tercio, SS al 3%,
y las dextrosas diferentes a las mencionadas.Recordemos que el natrol es cloruro de sodio y cada ml tiene 2 mEq de sodio y 2 mEq de cloro.Las concentraciones de electrolitos siempre se dan por litro.Entonces veamos como se preparan estas soluciones: a. Soluciòn salina al 0.45%: (77 mEq litro de sodio): se puede preparar de dos formas: la primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada màs natrol.Preparemos 500ml: Primera 250 ml de SSN màs 250 ml de agua destilada (soluciòn 1:1) Segunda: 480 ml de agua destilada màs 20 ml de natrol. b. Soluciòn salina al 0.33%: ( 50 mEq por litro): se puede preparar de dos formas: la primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada màs natrol.Preparemos 500 ml: Primera: 166 ml de SSN màs 333 ml de agua destilada (soluciòn 2:1) Segunda: 487.5 ml de agua destilada màs 12.5 ml de natrol c. Soluciòn salina al 3%: (500 mEq por litro): se puede preparar de dos formas; con agua destilada màs natrol o con SSN màs natrol.Preparemos 500 ml: Primera: Agua destilada 375 ml màs 125 ml de natrol ( 3 partes de agua destilada por una de natrol). Segunda: Soluciòn salina 400 ml màs 100 ml de natrol ( 4 partes de soluciòn salina por una de natrol). d. Dextrosa al 7.5%: mitad de dextrosa al 5% y mitad de dextrosa al 10% e. Dextrosas de concentraciòn mayor al 10%: requieren necesariamente dextrosa al 50% para su preparaciòn.Todas se pueden preparar con agua destilada màs dextrosa al 50%.Ejemplo preparar Dextrosa al 15% 100ml. Se toman 30 ml de dextrosa al 50% y 70 ml de agua destilada.Dextrosa al 20% se toman 40 ml de dextrosa al 50% y 60 ml de agua destilada y asì sucesivamente.Sin embargo como el agua destilada aùn es no pos,entonces las dextrosas mayores al 10% se pueden preparar con Dextrosa al 50% màs dextrosa al 5% o al 10%. Se sabe que en 1 cc de dextrosa al 50% hay 0.5 gramos;en 1 cc de dextrosa al 10% hay 0.1 gr y en 1 cc de dextrosa al 5% hay 0.05 gr.Entonces,se puede utilizar la siguiente fòrmula para preparar 100cc de cualquier dextrosa. Numerador:diferencia entre la dextrosa que voy a preparar y la dextrosa de menor concentraciòn. Denominador:diferencia en gramos que hay por cc entre las dextrosas con las que voy a preparar la dextrosa deseada. El resultado de esta divisiòn da los cc de dextrosa al 50%. Ejemplo: deseo preparar 100 cc de dextrosa al 15% con dextrosa al 50% y dextrosa al 10%. 15-10/0.5-0.1 esto da 5/0.4 es decir 12.5 cc de dextrosa al 50% y el resto 87.5 cc de dextrosa al 10%.
7. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Para administrar lìquidos debemos tener en cuenta varios aspectos: a. Lìquidos basales b. Pèrdidas previas ( deshidrataciòn) c. Pèrdidas actuales d. Tipo de soluciòn para requerimientos basales o según la patologìa con la que cursa el paciente. Desglosemos cada uno de los puntos anteriores: a. LIQUIDOS BASALES: necesidades mìnimas diarias que requiere cualquier persona.Estas se pueden calcular de acuerdo al gasto calòrico, donde por cada calorìa consumida se necesita 1 ml de agua para metabolizarla.Las necesidades de calorìas y por tanto de agua por dìa BASALES se pueden calcular asì de acuerdo a la regla del 100-50-20: Menores de 10 Kg: 100 kilocalorìas por kilo por dìa, por tanto 100 ml por kilo por dìa de agua. Ejemplo paciente de 8 kilos 800 ml para 24 horas. De 10 a 20 kg: 1000 ml por los primeros 10 Kg màs 50 ml por cada Kg adicional. Ejemplo 15kg: 1000 ml màs 50ml por 5= 1250 ml Mayores a 20 Kg: 1500 ml màs 20 ml por cada Kg adicional.Ejemplos: 25 Kg: 1500ml màs 20 ml por 5 = 1600 ml. 60 Kg: 1500 ml màs 20 por 40 = 2300 ml para 24 horas. Esta fòrmula sirve hasta 90 Kg osea 1500 ml màs 20 por 70( 1500)= 2900ml. De allì en adelante asì pese màs, lo màximo que se debe administrar es esa cantidad como lìquidos basales. GOTEO: Siempre se deben formular los lìquidos en ml o cc por hora. Por tanto la cantidad calculada se debe dividir entre 24 y nos da el goteo. Ejemplos: 8 Kg= 800 ml entre 24 = 33ml por hora. 18Kg = 1400 ml entre 24 = 58 ml por hora 70Kg = 2500 ml = 105 ml por hora. Existe una fòrmula sencilla para calcular el goteo aproximado por hora PARA LIQUIDOS BASALES en forma directa que se denomina la regla del 4-2-1 que tiene que ver con la regla del 100-50-20 asì: Menores de 10 Kg: se multiplica el peso por 4 y nos da el goteo aproximado. Ejemplos: 8 Kg = 32 ml por hora 6 Kg = 24 ml por hora 10 Kg= 40 ml por hora
De 10 a 20 Kg: por los primeros 10 Kg llevamos 40 ml por hora y por cada kilo adicional 2ml. Ejemplos: 13 kg: 40 ml por hora màs 3 por 2(6) en total 46 ml por hora 18 kg: 40 ml por hora màs 8por 2 (16) en total 56 ml por hora 20 Kg: 40 ml por hora màs 10 por 2 (20) en toatl 60 ml por hora. Mayores de 20 Kg: 60 ml por hora màs 1 ml por cada Kg adicional. Ejemplos: 25 Kg: 60 ml màs 5 por 1(5) en total 65 ml por hora 70 Kg: 60 ml por hora màs 50 por 1 (50) en total 110 ml por hora En mayores de 20 Kg una regla màs sencilla aùn y que da lo mismo que la anterior es peso màs 40. Veamos: 25 Kg: 25 màs 40 = 65 ml por hora 70 Kg: 70 màs 40 = 110ml por hora En muchos sitios no contamos con bombas de infusiòn para administrar los lìquidos( EL RURAL);entonces debemos pasar los lìquidos en gotas por minuto.Existen diferentes equipos de goteo.Microgoteo (1 ml igual a 60 microgotas) ,normogoteo (1 ml igual a 20 normogotas) y macrogoteo ( 1 ml igual a 10 macrogotas). Entonces para convertir ml a gotas en equipo de microgoteo la cantidad de ml por hora serà igual a microgotas minuto ( ej. 90 ml hora igual a 90 microgotas minuto), en equipo de normogoteo las gotas minuto seràn la tercera parte de los ml hora( ej. 90 ml hora igual a 30 normogotas minuto) y en el de macrogoteo las gotas minuto seràn la sexta parte de los ml hora( ej. 90 ml hora igual a 15 macrogotas minuto). b. PERDIDAS PREVIAS ( DESHIDRATACION) La deshidrataciòn se divide en tres grados.A los lìquidos basales se les deben sumar los lìquidos calculados para la deshidrataciòn asì Para niños menores de 12 Kg por cada grado de deshidrataciòn 50 ml por kilo.Ejemplos: 8 Kg deshidratado grado II: Liquidos basales 800 ml Deshidrataciòn grado II: 100 ml por Kg= 800 ml TOTAL: 1600 ml para 24 horas. 7 Kg deshidratado grado I: Lìquidos basales 700 ml Deshidrataciòn grado I: 50 ml por kilo= 350 ml TOTAL: 1050 ml para 24 horas
Para niños mayores de 12 Kg por cada grado de deshidrataciòn 30 ml por Kilo.Ejemplos: 15 Kg deshidratado grado I: Lìquidos basales 1250 ml Deshidrataciòn grado I: 30 ml por kilo= 450ml TOTAL: 1700 ml para 24 horas. 18 Kg deshidratado grado II: Lìquidos basales 1400 ml Deshidrataciòn grado II: 60 ml por kilo= 1080 ml TOTAL: 2480 ml para 24 horas. COMO SE SUMINISTRAN LOS LIQUIDOS CUANDO EL PACIENTE ESTA DESHIDRATADO? Se divide el dìa en dos partes; primeras 8 horas y siguientes 16 horas: Primeras 8 horas: se pasa la mitad de la deshidrataciòn màs los basales de 8 horas( tercera parte de los basales). Siguientes 16 horas: se pasa el resto. Ejemplos: Paciente de 9 Kg deshidratado grado II: Basales 900 ml Deshidrataciòn: 100x9= 900 ml Primeras 8 horas: 750 ml Mitad de la deshidrataciòn 450 ml màs basales de 8 horas 300 ml. Goteo de primeras 8 horas 750/8 = 83 ml por hora por 8 horas Siguientes 16 horas: el resto. En este caso serìa 1800 ml (total) menos 750ml = 1050ml. Esta cantidad se divide entre 16 y nos da el goteo: 65 ml por hora por 16 horas Paciente de 6 Kg deshidratado grado I: Basales: 600 ml Deshidrataciòn: 50 x 6: 300 ml Primeras 8 horas: 350 ml Mitad de la deshidrataciòn 150 ml màs basales de 8 horas 200ml Goteo de las primeras 8 horas 350/ 8= 43 ml por hora Siguientes 16 horas: el resto 900 ml menos 350 ml = 550 ml Goteo de 16 horas: 36 ml por hora. En los casos de choque hipovolèmico o DHT grado III por diarrea se administran inicialmente bolos de lìquidos isotónicos de 20 ml por Kg hasta que ceda el choque.Estos bolos se descuentan posteriormente a los líquidos correspondientes a la DHT.Ejemplo: Paciente de 9 Kg en choque por diarrea se le administra un bolo de 20 ml por kilo es decir, 180 ml en una hora
Basales 900 ml DHT grado III 1450ml – 180 ml = 1270 ml Posteriormente se divide en dos partes como vimos anteriormente. c. PERDIDAS ACTUALES De acuerdo al tipo de pèrdida se debe reponer con la soluciòn respectiva.Por vìa intravenosa las pèrdidas gàstricas se reponen con SSN (0.9%), las pèrdidas por diarrea se reponen con lactato de ringer todo volumen a volumen. Por vìa oral si es por diarrea en menores de 6 meses por cada deposición lìquida se reponen entre 3 y 4 onzas y si es mayor de 6 meses entre 5 y 6 onzas con suero de rehidratación oral de 45 a 60 mEq / litro.
d. TIPO DE SOLUCION Necesidades basales de electrolitos: Dextrosa al 5% En agua destilada ( D5%AD) 500 ml Natrol 10 ml Katrol 5 ml Esta solución contiene 40 mEq/litro de sodio y 20 mEq/litro de potasio.Cuando administramos 100 ml/Kg de agua en un menor de 10 Kg se aportan 4 mEq/kg de sodio y 2mEq/kg de potasio por dìa.Es una mezcla muy hipotònica por tanto no debe administrarse en pacientes hospitalizados por riesgo de hiponatremia.Quizàs la ùnica indicaciòn serìa en pacientes que van a ser sometidos a una cirugía programada y se suspenda la vìa oral.En especial los lactantes(ej.lactante programado para broncospcopia), ya que en los niños mayores o adultos se puede utilizar lactato de ringer o soluciòn salina normal. OJO: Esta solución no la administren cuando haya cualquier tipo de pèrdida gastrointrestinal asì como tampoco a los pacientes quemados o los pacientes que estèn en choque séptico o pacientes en estado crìtico ya que puede ocasionar hiponatremia. Tampoco se recomienda en los POP ya que en estas situación clínica se puede presentar SSIHAD y agravarìa la hiponatremia.
Cuadros gastrointestinales Diarrea vòmito D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Esta soluciòn contiene 80mEq litro de sodio y 30 mEq litro de potasio.Esta solución también se utilizarìa en pacientes con infección urinaria con vòmito Trauma Incluye trauma craneoencefálico, quemaduras,trauma abdominal, toràxico, politraumatizados, heridas por arma de fuego, etc. Se utilizan soluciones isotónicas Lactato de ringer o SSN (0.9%). Cuando el paciente estè cursando con edema cerebral se podrían utilizar soluciones saloinas hipertónicas al 3%. Cirugìas de urgencias Se incluye apendicitis aguda, obstrucción intestinal, peritonitis, pancreatitis: Lìquidos isotónicos. Cetoacidosis diabètica Se pueden utilizar líquidos isotónicos o soluciones salinas al medio.Ver guía de cetoacidosis diabètica. Choque Incluye todos los tipos de choque; se utilizan líquidos isotónicos. Sangrado agudo Lìquidos isotónicos. En los siguientes ejemplos se verà la utilización de los líquidos de acuerdo a diferentes estados clìnicos: 1. Paciente de 6 meses, 6 Kg de peso con cuadro de diarrea de 2 dìas de evolución.No tolera la vìa oral. Ingresa DHT grado II.No signos de choque. Lìquidos basales 600 ml DHT grado II 600 ml Primeras 8 horas: 300ml màs 200ml= 500ml Siguientes 16 horas: 700ml Soluciòn a administrar: D5%AD 500 ml +natrol 20 ml +katrol 7.5 ml
La orden quedarìa asî: D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Pasar a 60 ml por hora por 8 horas y luego a 44 ml por hora por 16 horas.Inicialmente sin vìa oral por 4 horas mientras cede la cetosis y el vòmito y luego se reinicia y los líquidos se iràn disminuyendo según tolerancia oral 2. Paciente de 3 meses 5 Kg con cuadro de bronquiolitis y dificultad respiratoria severa.Se deja sin vìa oral.està hidratado. Lìquidos basales 500 ml Soluciòn a administrar: D5%AD 500ml + natrol 20 ml +katrol 5 ml La orden quedarìa asì: D5%AD 500ml Natrol 20 ml Katrol 5ml Pasar a 21 ml por hora. 3. Paciente de 4 años 15 Kg sufre trauma craneoencefálico Glasgow 12.ingresa hidratado sin choque. Lìquidos basales: 1250 ml Soluciòn a administrar SSN 0.9% La orden quedarìa asì: SSN al 0.9% a 50 ml por hora. 4. Paciente de 6 años 20 Kg con cuadro de apendicitis aguda.Hidratado sin choque. Lìquidos totales 1500ml Soluciòn a administar Lactato de Ringer a 60 ml por hora. 5.
Paciente de 10 meses 10 Kg con cuadro de diarrea y vòmito abundantes.Ingresa en choque y DHT grado III.
Lìquidos basales 1000ml DHT grado III 1500 ml Se pasa un bolo de 20 ml/Kg de Lactato de Ringer en una hora con mejoría del choque.Total 200ml. Estos se descuentan a la DHT.( 1300 ml en totall por DHT) Primeras 8 horas: mitad de DHT calculada descontando bolo: 650 ml + basales 330 ml. Total 980 ml Siguientes 16 horas: 1320 ml Orden mèdica: Lactato de Ringer 200 ml en una hora luego:
D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Pasar a 125 ml por hora por 8 horas y luego a 83 ml por hora por 16 horas. OJO Katrol sòlo iniciar si ya ha orinado el paciente!! 8. LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN RN Primer Día: 70 ml x kg por día con DAD10% sin electrolitos. Ej. RN que se va a dejar sin vía oral por SDR y pesa 3kg. Entonces 70 x 3 = 210 dividido por 24= 9ml por hora. Se deja así DAD10% a 9ml por hora. Flujo metabólico de glucosa debe estar entre 4 y 8 mg por kg por minuto. Fórmula Concentración de dextrosa X cantidad dividido entre peso X 6. El ej anterior da 10 x 9 dividido 18 = 5mgxkgxmin. Si nace con asfixia perinatal o hijo de madre toxémica o diabética o prematuro se deja mezcla así DAD 10% 100ml más 2ml de gluconato de calcio al goteo calculado. Es decir el primer día se le puede adicionar solo gluconato de calcio.
Segundo día: LEV a 80 ml por kg. Mezcla DAD 10% 100ml más 2ml Natrol sin katrol y si tiene riesgo de hipocalcemia adicionar 2ml de Gl. Calcio.
Tercer día: =90 ml por Kg. Mezcla de DAD10% 100 ml más 2cc natrol 1ml de katrol y si requiere calcio 2ml.
Cuarto día 100ml x Kg x día Mezcla DAD10% 100 ml mas 2ml natrol 1ml de katrol.
Todo neonato hasta 30 días con diarrea debe ser hospitalizado. Los LEV se dejan si es mayor de 4 días basales 100ml x Kg más DHT. Mezcla con Dextrosa que puede ser al 5, 7.5 o 10% según flujo metabólico.
En la pràctica clínica diaria, sobretodo en pacientes críticos nos encontramos con varias situaciones que implican algún trastorno hidroelectrolìtico y sòlo con un juicioso ejercicio que incluya inicialmente una adecuada historia clínica con todos sus componentes,para luego analizar en conjunto los paraclìnicos solicitados llegaremos un poco màs fácil a un diagnòstico adecuado y por ende a un correcto manejo. Debemos recordar que el agua corporal asì como los electrolitos se encuentran regulados muy estrechamente por varios mecanismos fisiológicos que involucran varios sistemas interregulados entre sì tales como el sistema nervioso, hormonal, cardiovascular,etc.Expliocarè muy sencillamente algunos de ellos: HORMONA ANTIDIURETICA:sintetizada en el hipotálamo, almacenada posteriormente en la neurohipòfisis y posteriormente secretada al torrente sangùineo (de acuerdo a diversos estímulos muy sensibles y especìficos) para luego dirigirse a diferentes sitios a cumplir funciones muy especìficas. Cuàles son esos estímulos?Existen estímulos osmolares y no osmolares. a. Osmolaridad sérica: el màs sensible de todos ya que con sòlo un 1% en el cambio de la osmolaridad sérica se puede estimular o inhibir su secreción.Por ejemplo si nuestra osmolaridad es de 290, un aumento de 3 mosm hasta 293 puede iniciar la secreción de la HAD. b. Hipovolemia: es el màs importante màs no el màs sensible.Se requiere una pèrdida de volumen entre 8 a 10% para iniciar la secreción de la hormona.Es el màs importante ya que se prefiere mantener una adecuada perfusiòn de los diferentes órganos independiente de la osmolaridad sérica.Ejemplo en un dado caso de hiponatremia hipovolèmica a pesar de la hipoosmolaridad sèrica la hormona HAD se secretarìa. c. La hipotensión arterial también desencadena su secreción. Entonces què hace esta hormona cuando se secreta? a. Se dirige, al riñòn y allì en los túbulos colectores (los cuales son sensibles en todo su trayecto a esta hormona) producen reabsorción de agua sin electrolitos o la denominada agua libre.Disminuyendo asì la osmolaridad sérica y aumentando el agua corporal total. b. En los vasos sanguíneos produce liberación de factor VIII que està adherido al endotelio, efecto no clínicamente significativo. Què patologías se derivan de sus alteraciones?
Basicamente dos: una por exceso en su secreción denominada síndrome de secreciòn inadecuada de hormona antidiurètica( SSIHAD) y otra por defecto ya sea en su producción(disminución de la misma: Diabetes insípida central) o por defecto en su acción(resistencia: Diabetes insípida nefrogènica). Entonces si pensamos en el mecanismo de acción de la HAD nos quedarà fácil entender las consecuencias clìnicas de las patologías derivadas de ellas. SSIHAD:Exceso en producción.En donde su secreción será inadecuada para la osmolaridad sérica de ese momento.Es decir a pesar de osmolaridad sérica baja la HAD se sigue secretando.Esto se produce generalmente por patologías del SNC especialmente infecciones, o por otros diversos estímulos tales como dolor,nàusea, vòmito,POP,hipoxia,muchos medicamentos entren los màs utilizados por nosotros Barbitùricos(fenobarbital), carbamazepina,AINES, morfina,ciclofosfamida. Entonces què ocurre? Sigamos los pasos: a. Aumento de HAD lo que produce b. Aumento de reabsorción de agua libre en tùbulo colector; lo que produce c. Disminuciòn de la diuresis;lo que produce d. Aumento de la osmolaridad urinaria y e. Aumento del agua corporal total; lo cual produce f. Hiponatremia que produce g. Disminuciòn de la osmolaridad sérica
Entonces, còmo estaría nuestro paciente?Con una anamnesis que sea compatible(meningitis) Hidratado,Oligùrico,bien perfundido,normotenso,sin edemas evidentes.Con o sin cambios en el estado de conciencia dependiendo del grado de hiponatremia.Con función renal normal.Y si medimos los electrolitos entonces hiponatremia euvolèmica y aumento en la concentración urinaria de sodio.Cuàl sería el tratamiento? RESTRICCION DE AGUA básicamente a las pèrdidas insensibles màs diuresis.
DIABETES INSIPIDA: Dèficit en su producción o alteración en su función.El déficit en diferentes patologías principalmente crònicas del SNC entre las màs frecuentes:enfermedades granulomatosas(TBC,hongos),Histiocitosis,y tumores casi invariablemente en Craneofaringioma,etc. Por resistencia en patologías nefrológicas ya adquiridas.Entonces què ocurre? Sigamos los pasos:
sea
congénitas
o
a. No hay HAD o no actùa, lo que produce b. Disminuciòn de la reabsorción de agua libre en tùbulo colector, lo que produce c. Aumento de diuresis, lo que produce d. Disminuciòn de osmolaridad urinaria y e. Disminuciòn del agua corporal total, lo que produce f. Aumento del sodio sérico,lo que produce g. Aumento de la osmolaridad sérica Entonces còmo estaría nuestro paciente?Con una patología que sea compatible(tumores,etc), poliúrico,con algún grado de deshidratación, es decir con agua corporal total disminuida.Con alteraciones de conciencia dependiendo del grado de hipernatremia.Y si medimos los electrolitos séricos habrá hipernatremia y dsiminuciòn de la osmolaridad urinaria.Cuàl será el tratamiento? Administración de agua libre,HAD y en caso de nefrogènica diuréticos como hidroclorotiazida. HASTA AQUÍ FACIL CIERTO? Pero asì seguirà.Continuemos. Otra sustancia que regula el agua es PÈPTIDO ATRIAL NATRIURETICO; que se secreta básicamente cuando existe aumento del volumen sérico, lo cual aumenta la distensibilidad de la aurícula derecha liberando asì este péptido.esto va a producir aumento en la secreción urinaria de sodio y por tanto aumento de la diuresis. En el diagnòstico diferencial de SSIHAD y Diabetes Insìpida en especial en patologías del SNC también tenemos que tener presente El Sindrome Cerebral Perdedor de Sal cuya causa en escencia no es muy clara.Es un síndrome que tiene algunas características de las dos anteriores.Al parecer se secreta un
péptido similar al PAN independientemente del intravascular.Entonces que se producirìa? Sigamos los pasos:
volumen
a. Aumento del péptido en mención que produce b. Natriuresis aumentada que produce c. Arrastre de agua con poliuria, lo cual produce d. Disminuciòn de agua corporal total e. Se produce màs pèrdida de sodio que de agua,entonces habrá f. Hiponatremia sérica con exceso de sodiuo urinario, lo que produce g. Hipoosmolaridad sérica con hiperosmolaridad urinaria Entonces còmo estaría nuestro paciente?Con una patologìa compatible, por ejemplo trauma del SNC,tumores,etc.Con disminuciòn del agua corporal total produciendo deshidratación, con poliuria, hiponatremia,sodio urinario muy aumentado(màs de 100 meq/lt).El tratamiento? ADMINISTRAR SODIO Y AGUA. Si ustedes ven esta patología tiene de SSIHAD la hiponatremia pero no la oliguria y además el paciente està deshidratado.Y de diabetes insípida la poliuria y la deshidratación pero no la hipernatremia. OJO NO CONFUNDIR LAS TRES PATOLOGIAS PORQUE EL TRATAMIENTO ES TOTALMENTE DIFERNTE COMO YA SE DESCRIBIO.
ALDOSTERONA:Se produce en la corteza suprarrenal y es liberada al torrente sanguíneo para dirigirse al tùbulo controneado distal produciendo allì: reabsorción de sodio y agua y excreción de potasio e hidrogeniones.Se convierte asì en uno de los principales reguladores del potasio sérico. Sus alteraciones básicas son: Hipoaldosteronismo(disminución en producción siendo la màs frecuente), pseudohipoaldosteronismo(nivel de hormona normal pero no actùa;raro) e hiperaldosteronismo( aumento de producción) HIPOALDOSTERONISMO: Disminuciòn de aldosterona.Pasos: a. Disminuciòn en reabsorción de sodio y agua en TCD lo cual produce
b. Aumento en la excreción de sodio y agua urinarios(màs sodio que agua) lo cual produce c. Disminuciòn del ACT e hiponatremia d. Disminuciòn en la excreción de potasio e hidrogeniones en el TCD lo cual produce e. Hiperkalemia y acidosis metabólica Entonces el paciente estarà deshidratado, con signos de mala perfusión,con Hiponatremia,hipercalemia y acidosis metabólica.OJO cuadro electrolìtico similar a Falla renal aguda con necrosis tubular aguda. El pseudohipoaldosteronismo será similar pero el nivel de aldosterona està aumentado. El tratamiento dependerá del nivel de sodio y potasio encontrados asì como de la patología de base que causò el cuadro.Por ejemplo hiperplasia suprarrenal congènita HIPERALDOSTERONISMO:Generalmente secundaria a patologías disminuyan el flujo sanguìneo renal efectivo: como en la cirrosis.
JUAN CARLOS BUSTOS ACOSTA PROFESOR ASISTENTE UNIVERSIDAD NACIONAL
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