ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA NY. NY. S DENGAN DE NGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: ASMA BRONCHIALE DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS A. Peng Pengka kaji jian an . Peng Peng!" !"#! #!$a $an n Da% Da%a a a. Identitas 1) Iden Identi tita tass Kli Klien en Nama : Ny. S Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SP Suku!"angsa : Sunda! Ind#nesia Status arital : enikah $anggal $anggal asuk %S : 1&'('*(15 N#. ed. %e+ : ,1(-(, %uang ! Kamar : Kenanga iagn#sa edis : Ashma /r#n+hiale $anggal $anggal Pengka0ian : (5 Juli *(1 Alamat : 2i/uluh %$. %$. (& %3. %3. (* Pangandaran *) Identi Identitas tas Penang Penanggun gung g Ja4a/ Ja4a/ Nama : $n. Umu Umur : &( th Pend Pendid idik ikan an : SP SP Peker0a Peker0aan an : 3iras4 3iras4asta asta Alamat : 2i/uluh %$. %$. (& %3. %3. (* Pangandaran 6u/ungan dengan dengan Klien Klien : Suami Suami /. %i4ayat Kesehatan 1) Kelu Keluha han n utam utamaa Sesak naas. *) %i4ay %i4ayat at Kesehat Kesehatan an Sekara Sekarang ng Se0ak 1 minggu yang lalu klien mengeluh sesak naas8 /adan terasa lemas8 nasu makan /erkurang dan susah tidur8 karena keadaannya semakin parah8 klien di/a4a ke %SU 2iamis pada tanggal 1&'('*(15. Pada saat dika0i tanggal 17'('*(158 klien mengatakan sesak naas8 sesak meningkat /ila klien /anyak gerak dan melakukan akti9itas serta kedinginan terutama malam dan pagi hari8 sehing sehingga ga untuk untuk kegiata kegiatan n sehari' sehari'har hariny inyaa klien klien di/ant di/antu u keluar keluarga. ga. Klien Klien merasa merasa nyaman /ila tidur dalam p#sisi semi #4ler setengah duduk). Sesak naas dan /atuk disertai dahak8 rekuensi pernaasan *- ;!menit. ) %i4a %i4aya yatt Keseh Kesehata atan n ahul ahulu u enuru enurutt penutu penuturan ran klien8 klien8 se0ak se0ak tahun tahun yang yang lalu lalu sudah sudah mengid mengidap ap penyakit asma dan selalu /er#/at 0alan ke puskesmas!asilitas kesehatan terdekat. ,) %i4ay %i4ayat at Keseh Kesehatan atan Keluar Keluarga ga enurut klien dan keluarga klien /ah4a di dalam angg#ta keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien8 yaitu dari ayah klien. +. ata ata Aspek spek "i# "i#l# l#gi giss 1) Pen Penampi ampila lan n Klien tampak lemah8 sesak naas8 /atuk disertai dahak. *) Kesa Kesada dara ran n : 2#mp #mp#s en entis. tis. ) $anda nda < tand tandaa 9it 9ital al $ekanan darah : 1((!7( mm6g
Nadi : -( ; !menit %espirasi : *- ; !menit Suhu : 7 ( 2 ,) 6idung "entuk simetris8 tidak terdapat pernaasan +uping hidung8 tidak ada lesi8 terdapat se+ret8 terpasang alat #ksigenasi nasal kanul) * liter!menit. $idak terdapat nyeri tekan8 tidak ada /en0#lan atau p#lip. 5) ada "entuk simetris8 pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak teratur8 rekuensi naas *-; !menit8 menggunakan #t#t /antu pernaasan. $idak terdapat nyeri tekan8 tidak ada pem/engkakan atau /en0#lan pada dinding dada. $erdapat /unyi naas tam/ahan 4hee=ing). &) ulut dan ker#ngk#ngan uk#sa /i/ir terlihat lem/a/8 tidak terdapat lesi8 tidak terdapat +aries pada gigi8 k#ndisi gigi k#t#r dan tidak lengkap8 ke/ersihan mulut k#t#r8 lidah k#t#r8 klien mampu mengunyah dan menelan dengan /aik8 mampu mem/edakan rasa asin8 manis dan pahit8 mulut sedikit /au. $idak terdapat nyeri tekan dan pem/engkakan. 7) A/d#men "entuk simetris8 tidak terdapat a+ites8 tidak ada lesi. $idak terdapat pem/esaran hati dan lima8 tidak terdapat nyeri tekan. $erdengar /unyi timpani. >rekuensi /ising usus -;!menit. -) Anus Saat pengka0ian tidak ada keluhan8 tidak terdapat /en0#lan8 tidak terdapat nyeri. ) kstrimitas a) kstremitas atas "entuk simetris8 terpasang inus %ing As *( tetes!menit pada tangan se/elah kiri8 tidak terdapat #edema8 k#ndisi kuku k#t#r dan pan0ang. /) kstremitas /a4ah "entuk simetris8 #edema tidak ada8 kuku k#t#r dan pan0ang. $idak ada nyeri8 releks /a/inski n#rmal. %eleks Pattela n#rmal. 1() ?eher : "entuk simetris8 denyut nadi kar#tis kuat8 tidak ada peningkatan J@P8 tidak ada pem/engkakan kelen0ar getah /ening8 tidak ada pem/esaran kelen0ar tyr#id8 pergerakan n#rmal. 11) Kulit 3arna kulit sa4# matang8 tidak terdapat lesi8 keadaan k#t#r. $ekstur halus8 turg#r /aik8 suhu klien 7# 2. 1*) %am/ut "entuk ram/ut lurus dengan 4arna hitam8 keadaan /ersih. $ekstur ram/ut halus dan tidak mudah r#nt#k. 1) Kuku Sian#sis tidak ada8 tidak ada lesi dan pem/engkakan8 kuku tangan tampak pan0ang dan k#t#r terutama pada tangan klien. 2apilary reil time * detik kem/ali ke semula. 1,) Sistem Benitalia Saat pengka0ian tidak ada keluhan8 tidak terdapat nyeri8 tidak terpasang 28 "AK lan+ar8 tidak ada /en0#lan di /ladder.
d. P#la Akti9itas Sehari'hari N& Ak%i'i%a( Di)!"a* . 1 Nutrisi dan +airan a. Nutrisi Jenis Nasi >rekuensi ;1 hari $am/ahan ?auk pauk Pantangan $idak ada Keluhan $idak ada /. 2airan Jenis Air putih >rekuensi ± 1( gelas!hari Jumlah *5(( ++ Keluhan $idak ada * liminasi a. "A" K#nsistensi Padat >rekuensi 1 kali!hari 3arna Kuning khas e+es /. "AK 3arna Kuning khas urine >rekuensi $idak tentu Jumlah $idak tentu Keluhan $idak ada Istirahat dan $idur $idur siang $idak pernah $idur malam D &'7 0am Keluhan Nyenyak , Pers#nal 6ygiene andi *;!hari en+u+i ram/ut *;!minggu B#s#k gigi *;!hari Banti pakaian *;!hari Bunting kuku 1;!minggu Keluhan $idak ada 5 Akti9itas alam melakukan akti9itas klien suka melakukannya sendiri tanpa Keluhan /antuan. $idak ada
Di R!"a* Saki%
"u/ur ;1 hari C p#rsi) Sayuran8 "uah akanan yang /erlemak An#re;ia Air putih ± - gelas!hari *((( ++ $idak ada
Padat 1 kali selama dira4at Kuning khas e+es Kuning khas urine ,'5;!hari ± 1*5( ++ $idak ada D 1'* 0am D ', 0am Sering ter/angun karena sesak "elum pernah "elum pernah 1;!hari 1;!hari "elum pernah $idak nyaman Akti9itas klien di/antu keluarga.
Klien mengeluh lemas /ila /erakti9itas sehingga akti9itasnya di/antu keluarga.
e. ata Penun0ang + ata ?a/#rat#rium Pemeriksaan 6em#gl#/in 6B") 6emat#krit 62$) Jumlah ?euk#sit 3"2)
6asil pemeriksaan
Satuan
Nilai N#rmal
85 *8 1(8*
g!dl F 1(G!u?
P: 1*'1& E ?: 1,'1P: 5',5 E ?: ,('5( e4asa: 58('1(.( E
$r#m/#sit P?$) Bula arah Se4aktu
*5 1(
1(G!u? mg!dl
"ayi: 78('178( 15('5( 7('*((
,+ $herapy #/at ' H* *', liter!menit ' Ne/ule=er +#m/i9en ;!hr ' Am/r#;#l ;1 +th ' 2etria;#n *;1 gr ' Nairet Syrup 185mg ;1 +th ' %anitidin *;1 amp ' $yarit 1;1 ,. Ana$i(a Da%a N& Da%a 1. S : ' Klien mengeluh sesak naas ' Klien mengeluh /atuk disertai dahak
' '
' ' ' ' *.
H : Klien tampak lemah $anda < tanda 9ital $ekanan darah: 1((!7( mm6g Nadi : -(; !menit %espirasi : *-; !menit Suhu : 7(2 "unyi naas 4hee=ing Klien terlihat sesak dan /atuk Suara klien parau enggunakan #t#t /antu pernaasan S : ' Klien mengeluh kurang nasu makan ' Klien mengeluh /adan terasa lemas H : ' Klien tampak lemah ' P#rsi makan ha/is C p#rsi ' ulut sedikit /au ' Penurunan /erat /adan "" se/elum sakit: 5* Kg "" saat sakit : ,- Kg
.
S : ' Klien mengatakan sering ter/angun pada malam hari karena sesak dan /atuk
H: ' Klien tampak lemah ' ata klien sayu
Pen-ea Ma(a$a* Alergen8 iritan8 ineksi "ersihan peru/ahan +ua+a8 kegiatan 0alan naas 0asmani yang /erle/ihan tidak eekti Penyempitan pada /r#nkus "r#nkuspasme dan penumpukan mukus K#ntraksi #t#t p#l#s Sesak naas
Bangguan 9entilasi Nutrisi hip#9entilasi) kurang dari ke/utuhan Jalan naas tidak eekti tu/uh Penurunan sirkulasi darah8 dispneu8 kelemahan8 dan an#re;ia
Bangguan 9entilasi hip#9entilasi) Jalan naas tidak eekti Sesak naas dan /atuk % terganggu
Ke/utuhan istirahat dan tidur tidak terpenuhi
,.
5.
' ?ama tidur malam ', 0am S : ' Klien engeluh "adan $erasa ?emas ' Klien engatakan Sesak "ertam/ah "ila elakukan Aktiitas H: ' Aktiitas di/antu keluarga ' Kadar hem#gl#/in 18* g!dl S: ' Klien mengatakan /elum mandi se0ak masuk %S H: ' ulut sedikit /au ' Bigi tampak k#t#r ' Kuku tampak pan0ang dan k#t#r ' "a0u klien tampak kusut
Bangguan 9entilasi hip#9entilasi) Jalan naas tidak eekti Kelemahan umum
Int#leransi akti9itas
Bangguan 9entilasi hip#9entilasi) Jalan naas tidak eekti Suplai H* ke 0aringan menurun eta/#/isme anaer#/ nergi yang dihasilkan menurun Kelemahan Int#leransi aktiitas
eisit pera4atan diri
B. Diagn&(a Ke#e)a/a%an Be)0a(a)kan P)i&)i%a( Ma(a$a* 1. "ersihan 0alan naas tidak eekti /erhu/ungan dengan peningkatan pr#duksi mukus dan /r#nk#spasme. *. Nutrisi kurang dari ke/utuhan tu/uh /erhu/ungan dengan an#re;ia. . Ke/utuhan istirahat dan tidur tidak terpenuhi /erhu/ungan dengan Sesak naas dan /atuk. ,. Int#leransi akti9itas /erhu/ungan dengan kelemahan umum. 5. eisit pera4atan diri /erhu/ungan dengan keter/atasan akti9itas
C. In%e)'en(i Ke#e)a/a%an Pe)en1anaan gn&(a Ke#e)a/a%an
T!j!an 0an K)i%e)ia Ha(i$ han 0alan naas tidak Setelah dilakukan i /erhu/ungan pera4atan an peningkatan selama 5;*, 0am8 ksi mukus dan /ersihan 0alan naas #spasme8 ditandai eekti dengan kriteria: an : ' Sesak naas /erkurang ! hilang Klien mengeluh sesak ' "atuk /erkurang naas ' $idak terdapat Klien mengeluh /atuk /unyi 4hee=ing disertai dahak ' %espirasi n#rmal 1&'*( ;!menit) Klien tampak ' $idak lemah menggunakan #t#t $anda < tanda /antu pernaasan
In%e)'en(i
1)
Ka0i tanda'tanda 9ital
1)
*) Auskultasi /unyi naas
*)
)
Ka0i rekuensi pernaasan
I"#$e"en%a(i
Ra(i&na$
apat mengetahui keadaan umum klien8 untuk menentukan inter9ensi selan0utnya.
"e/erapa dera0at spasme /r#n+hus ter0adi dengan #/sturksi 0alan naas dan dapat dimaniestasikan adanya /unyi naas 4hee=ing ) $akipnea /iasanya ada /e/erapa dera0at dan
1) engka0i tanda'tanda 9ital 6asil :$ekanan arah 1((!7( mm6g %espirasi *-;!menit8 Nadi # -(;!menit8 Suhu 7 2 *) elakukan auskultasi /unyi naas 6asil : $erdapat /unyi naas tam/ahan 3hee=ing)
)
engka0i pernaasan
rekuensi
s
t I
9ital $ekanan darah : 1((!7( mm6g Nadi : -(; !menit %espirasi: *-; !menit Suhu: 7(2 "unyi naas 4hee=ing Klien terlihat sesak dan /atuk Suara klien parau enggunakan #t#t /antu pernaasan
,) Atur p#sisi klien dengan p#sisi semi #4ler
si kurang dari Setelah dilakukan tuhan tu/uh pera4atan /ungan dengan selama 5;*, 0am8 ;ia ditandai dengan : ke/utuhan nutrisi terpenuhi dengan lien mengeluh kurang kriteria: asu makan ' "erat /adan naik ' Nasu makan lien tampak lemah meningkat anan ha/is C p#rsi ' Klien tidak lemah ulut sedikit /au ' P#rsi makan ha/is urunan /erat /adan ' ulut /ersih " a4al: 5* Kg " sekarang: ,- Kg
tuhan istirahat dan tidak terpenuhi /ungan dengan k naas dan /atuk8 dai dengan: : ' Klien mengatakan sering ter/angun pada malam hari karena sesak dan /atuk
5)
Pertahankan asupan #ksigen sesuai ke/utuhan
&)
K#la/#rasi dengan tim medis dalam pem/erian terapi ne/uli=er /r#nk#dilat#r)
7)
"erikan penkes tentang teknik /atuk eekti
dapat ditemukan pada penerimaan! selama adanya pr#ses ineksi akut. ,) engan p#sisi semi #4ler maka diaragma dapat menurunkan sehingga memudahkan pengem/angan data. 5) Untuk memenuhi ke/utuhan #ksigen
7)
Ka0i masukan makanan saat ini
1)
*)
Auskultasi usus
*)
) "erikan pera4atan #ral sering dan /uang sekret ,) "erikan makanan dengan teknik p#rsi ke+il tapi sering8 /erikan dalam keadan hangat
)
5)
5)
$im/ang "" tiap hari
,) engatur p#sisi klien dengan p#sisi semi #4ler 6asil : Klien terlihat nyaman
empertahankan asupan #ksigen sesuai ke/utuhan 6asil : $erapi #ksigen masuk * liter!menit) &) erilekskan #t#t halus &) elakukan k#la/#rasi dengan dan menurunkan tim medis dalam pem/erian k#ngesti l#kal8 terapi ne/uli=er menurunkan spasme /r#nk#dilat#r) spasme 0alan naas8 6asil : $erapi ne/uli=er mengi8 dan pr#duksi dengan #/at 9ar/e9ent masuk. mukus.
1)
/unyi
6asil : %espirasi *-;!menit
,)
5)
em/erikan pasien 7) em/erikan pendkes tentang /e/erapa +ara untuk teknik /atuk eekti meng#ntr#l dan %esp#n : Klien dan keluarga mengatasi pengeluaran k##perati8 mendengarkan sekret. dan memahami yang telah yang disampaikan Pasien distress 1) engka0i masukan makanan pernaasan akut sering saat ini an#reksia karena %esp#n : Klien makan /u/ur dispnea8 pr#duksi sputum8 dan #/at. Penurunan /ising usus *) elakukan auskultasi /unyi menun0ukkan usus penurunan m#tilitas 6asil : "ising usus -;!menit gaster %asa tak enak8 /au dan ) em/erikan pera4atan #ral penampilan adalah sering dan mem/uang sekret pen+egah utama %esp#n : Klien merasa terhadap nasu makan. nyaman dengan mulutnya yang /ersih Pem/erian makanan ,) em/erikan makanan dengan dalam p#rsi ke+il tapi teknik p#rsi ke+il tapi sering8 sering dan dalam /erikan dalam keadan hangat keadaan hangat dapat 6asil : P#rsi makan klien mengurangi mual dan ha/is C p#rsi men+egah muntah engetahui 5) enim/ang "" tiap hari peningkatan dan 6asil : "" klien ,- Kg penurunan /erat /adan klien tiap hari
Setelah dilakukan 1) Jelaskan pada 1) Untuk merangsang klien 1) pera4atan selama 1;*, klien tentang supaya terinspirasi untuk 0am8 ke/utuhan istirahat pentingnya tidur karena mengetahui tidur klien terpenuhi istirahat tidur /agi pentingnya istirahat dengan kriteria: klien. terutama pada saat ' Klien tidak sedang sakit tampak sayu. *) 2iptakan *) ?ingkungan yang *) ' Klien d apat tidur lingkungan yang tenang8 aman dan dengan nyenyak. tenang8 aman dan nyaman memudahkan ' Klien tidak sering nyaman untuk untuk memenuhi ter/angun dari klien tidur. ke/utuhan istirahat klien
en0elaskan pada klien tentang pentingnya istirahat tidur /agi klien. t %esp#n : Klien dan keluarga 0 mengerti tentang pentingnya istirahat /agi klien l en+iptakan lingkungan yang tenang8 aman dan t nyaman untuk klien tidur. %esp#n : Klien dan keluarga i mau /erusaha men+iptakan
tidurnya ' Klien tampak ' Jumlah 0am tidur lemah klien +ukup 7 < - ) ' ata klien sayu 0am ! hari. ' ?ama tidur ' ?ingkungan malam ', 0am sekitar klien tenang8 aman dan ,) nyaman untuk klien tidur. eransi akti9itas Setelah dilakukan 1) /ungan dengan pera4atan selama ;*, ahan umum8 ditandai 0am8 tidak ter0adi an: kelemahan umum dengan kriteria: ' Klien mengeluh ' apat melakukan /adan terasa akti9itas dengan *) lemas mandiri. ' Klien mengatakan ' Kadar hem#gl#/il sesak /ertam/ah dalam /atas n#rmal /ila melakukan 1,'1- g!dl). aktiitas '
Aktiitas di/antu keluarga Kadar hem#gl#/in 18* g!dl
it pera4atan diri /ungan dengan /atasan akti9itas8 dai dengan: Klien mengatakan mandi se0ak masuk
Setelah dilakukan pera4atan selama ;*, 0am8 ke/ersihan klien terpenuhi dengan kriteria: 1. Klien tampak rapi dan /ersih *. Klien merasa ulut sedikit /au nyaman Bigi tampak k#t#r . Kuku pendek dan Kuku tampak /ersih pan0ang dan k#t#r ,. Bigi tampak /ersih "a0u klien tampak kusut
Atur p#sisi klien ) engan mengatur p#sisi senyaman klien senyaman mungkin mungkin diharapkan klien nyaman dan /isa Pertahankan /eristirahat asupan #ksigen ,) engurangi sesak "antu klien dalam melaksanakan akti9itas sehari' hari
1) engan mem/antu klien maka ke/utuhan klien untuk melakukan akti9itas hidup sehari' hari akan terpenuhi
)
,)
1)
lingkungan agar tenang pada malam hari engatur p#sisi klien senyaman mungkin 6asil : Klien nyaman dengan p#sisi semi #4ler empertahankan asupan #ksigen 6asil : $erapi #ksigen masuk em/antu klien dalam melaksanakan akti9itas sehari'hari %esp#n : Pers#nal hygine di/antu pera4at dan keluarga8 klien mau di/antu eng#/ser9asi kemampuan klien dan k#ndisi klien untuk /eraktiitas hidup sehari'hari se+ara mandiri %esp#n : Klien masih lemah
H/ser9asi *) engan meng#/ser9asi *) kemampuan kemampuan klien untuk klien dan k#ndisi /erakti9itas hidup sehari' klien untuk hari se+ara mandiri maka /eraktiitas hidup dapat terlihat sehari'hari se+ara se0auhmana /antuan mandiri pera4at yang di/utuhkan klien sesuai dengan ) Jelaskan k#ndisinya ) en0elaskan pentingnya pentingnya ) nergi penting untuk pem/atasan energi. pem/atasan mem/antu pr#ses %esp#n : Klien memahami energi. meta/#lisme tu/uh apa yang di0elaskan. ,) ?i/atkan ,) eli/atkan keluarga dalam keluarga dalam ,) klien mendapat pemenuhan akti9itas klien. pemenuhan dukungan psik#l#gi dari %esp#n : Keluarga mem/antu akti9itas klien. keluarga dalam pemenuhan akti9itas klien seperti mengam/ilkan minum di me0a8 meminum #/at.
1) andikan pasien
1)
*)
?akukan *) pera4atan gunting kuku dan g#s#k gigi
)
"antu mengganti ) pakaian klien.
,) Banti alat tenun
5)
,)
?i/atkan 5) keluarga!#rang terdekat dalam melakukan tindakan
emenuhi klien
l
t i
ke/ersihan 1) emandikan pasien 6asil: Klien nampak segar s dan rapi Agar ter/e/as dari *) elakukan pera4atan gunting kuman dan /akteri kuku dan g#s#k gigi s %esp#n : Klien mau dilakukan pera4atan gunting kuku dan g#s#k gigi Agar klien terlihat rapih ) em/antu mengganti pakaian i dan /ersih klien. %esp#n : Klien mau di/antu Agar klien nyaman ,) enganti alat tenun dengan tempat tidur yang 6asil : Klien terlihat nyaman /ersih Keluarga merupakan 5) eli/atkan keluarga!#rang pendukung dalam pr#ses terdekat dalam melakukan penyem/uhan klien dan tindakan selalu ada setiap 4aktu %esp#n : Keluarga mau di dekat klien mem/antu
D. Ca%a%an Pe)ke"angan Tangga$23a" Diagn&(a 1-!(!*(15 I S Jam (-.(( 3I" H A P
1-!(!*(15 Jam (.(( 3I"
II
: : : :
I
:
:
%
:
S
:
H A P
: : :
I
:
Ca%a%an Pe)ke"angan Klien mengeluh sesak naas /atuk disertai dahak "unyi naas 4hee=ing "ersihan 0alan naas tidak eekti 1. Ka0i tanda'tanda 9ital *. Auskultasi /unyi naas . p#sisikan klien dengan p#sisi semi #4ler ,. Pertahankan asupan #ksigen 5. K#la/#rasi dengan tim medis dalam pem/erian terapi ne/uli=er /r#nk#dilat#r) dan #/at Nairet Syirup. 1. engka0i tanda'tanda 9ital 6asil : $ekanan arah: 1((!7( mm6g8 %espirasi: *-;!menit8 Nadi: -(;!menit8 Suhu: 7#2) *. elakukan auskultasi /unyi naas 6asil : $erdapat /unyi naas tam/ahan 3hee=ing) . engatur p#sisi klien dengan p#sisi semi #4ler 6asil : Klien terlihat nyaman) ,. Pertahankan asupan #ksigen 6asil: $erapi #ksigen masuk) 5. elakukan k#la/#rasi dengan tim medis dalam pem/erian terapi ne/uli=er /r#nk#dilat#r) dan terapi nairet syirup. 6asil : $erapi ne/uli=er dengan #/at 9ar/e9ent dan nairet syirup masuk) Jam (-.( Klien masih sesak naas dan /atuk disertai dahak asalah /ersihan 0alan naas tidak eekti /elum teratasi ?an0utkan inter9ensi 18*88,85 Klien mengeluh nasu makan kurang dan /adan lemas akan ha/is C p#rsi8 "" ,- kg Nutrisi kurang dari ke/utuhan tu/uh 1. Auskultasi /unyi usus *. "erikan makanan dengan teknik p#rsi ke+il . tapi sering8 /erikan dalam keadan hangat ,. $im/ang "" tiap hari 1. elakukan auskultasi /unyi usus 6asil: "unyi usus - ;!menit) *. em/erikan makanan dengan teknik p#rsi ke+il tapi sering8 /erikan dalam keadan hangat 6asil :akan ha/is C p#rsi) . enim/ang "" tiap hari 6asil: "" Klien ,- Kg)
Pe$ak(ana
Sri
Sri
1-!(!*(15 Jam 1(.(( 3I"
1-!(!*(15 Jam 11.(( 3I"
III
I@
:
%
:
S
:
H A P
: : :
I
:
:
%
:
S
:
H
:
A P
: :
I
:
:
%
:
Jam (.*5 Nasu makan klien masih kurang. "" ,- kg asalah nutrisi kurang dari ke/utuhan /elum teratasi ?an0utkan inter9ensi 18*8 Klien mengatakan tadi malam tidur D 5 0am terganggu) Klien tampak lemah Ke/utuhan istirahat dan tidur tidak terpenuhi 1. 2iptakan lingkungan yang tenang8 aman dan nyaman untuk klien tidur. *. engatur p#sisi klien senyaman mungkin . empertahankan asupan #ksigen ,. "im/ing klien untuk /erd#a se/elum tidur 1. en+iptakan lingkungan yang tenang8 aman dan nyaman untuk klien tidur. %esp#n : Klien tidak /isa tidur) *. em/im/ing klien untuk /erd#a se/elum tidur %esp#n : Klien mau /erd#a se/elum tidur) . engatur p#sisi klien senyaman mungkin %esp#n: klien nyaman dengan psisi semi #4ler) ,. empertahankan asupan #ksigen $erapi #ksigen masuk) Jam 1(.( ?ama tidur D 5 0am terganggu) Ke/utuhan istirahat dan tidur /elum terpenuhi ?an0utkan inter9ensi 18*88, Klien mengatakan masih lemas8 akti9itas masih di/antu Klien tampak lemah dan lesu Akti9itas tampak di/antu Int#leransi akti9itas 1. "antu klien dalam melaksanakan akti9itas sehari'hari *. An0urkan terus kepada keluarga untuk selalu mem/antu akti9itasnya 1. em/antu klien dalam melaksanakan akti9itas sehari'hari %esp#n: akti9itas klien di/antu pera4at dan keluarga) *. engan0urkan terus kepada keluarga untuk selalu mem/antu akti9itasnya %esp#n: keluarga mem/antu dalam pemenuhan akti9itas klien) Jam 11.( Klien masih lemah Akti9itas masih di/antu Akti9itas A?) /elum terpenuhi ?an0utkan inter9ensi 18*
Sri
Sri
1!(!*(15 Jam (-.(( 3I"
1!(!*(15 Jam (.(( 3I"
1!(!*(15 Jam (.( 3I"
1!(!*(15 Jam 1(.(( 3I"
I
II
III
I@
S
:
H A P
: : :
I
:
:
%
:
S H
: :
A P S H A P
: : : : : :
S H A P
: : : :
1. Klien mengatakan sesak naas /erkurang *. klien mengeluh /atuk disertai dahak. %espirasi ** ;!menit asalah "ersihan 0alan naas tidak eekti 1. Auskultasi /unyi naas *. p#sisikan klien dengan p#sisi semi #4ler . K#la/#rasi dengan tim medis dalam pem/erian terapi ne/uli=er /r#nk#dilat#r) dan terapi nairet syirup. 1. elakukan auskultasi /unyi naas 6asil: terdapat /unyi naas 4hee=ing) *. emp#sisikan klien dengan p#sisi semi #4ler %esp#n: klien terlihat nyaman dengan p#sisi semi #4ler) . elakukan k#la/#rasi dengan tim medis dalam pem/erian terapi ne/uli=er /r#nk#dilat#r) dan terapi nairet syirup 6asil: terapi #/at masuk) Jam (.(( 1. Sesak naas klien /erkurang *. Klien masih /atuk disertai dahak asalah /ersihan 0alan naas tidak eekti teratasi se/agian ?an0utkan inter9ensi 18*8 Klien mengatakan nasu makan meningkat 1. P#rsi makan klien ha/is 1 p#rsi *. "erat "adan meningkat ,-85 Kg) asalah nutrisi kurang dari ke/utuhan teratasi Pertahankan inter9ensi Klien mengatakan tidur siang dan malam nyenyak Klien tampak segar8 klien tidak pu+at asalah ke/utuhan istirahat dan tidur teratasi Pertahankan inter9ensi Klien mengatakan sudah tidak lemas elakukan akti9itas dengan mandiri asalah int#leransi akti9itas teratasi Pertahankan inter9ensi
Sri
Sri
Sri
Sri
