กายวิภาคศาสตร ภาคศาสตร 1/9 ANATOMY OF HEAD RELATED TO LOCAL ANESTHESIA OF THE TEETH Introduction
วิธีธที ่ ่ที จะควบคุ ีจะควบคุมความเจ็ มความเจ็บปวดในทางทั บปวดในทางทันตกรรมที นตกรรมที ใช ่ ่ ใชกักันกว นกวางขวางวิ างขวางวิธีธหนึ ่ ่ หี นึงก็ งก็คืคอการทํ อื การทํา nerve block ซึ ่ ่ซึงก็ งก็ คือการนํ อการนําเอา าเอา chemical agent ที ่ ่ทีเหมาะสม เหมาะสม (ยาชา) ไป deposit ไว ใกล ๆ กับ nerve ที ่ ่ทีตตองการ อ งการ block. Nerve ที ่ ่ ทีถูถูก block นั ้ ้นันไม นไมสามารถนํ สามารถนํากระแสประสาท ากระแสประสาท (impulse) ใด ๆ เขาสู าสูสสวนกลาง ว นกลาง ฉะนั ้ ้ ฉะนันบริ นบริเวณที ่ ่ เวณทีชาจะ ชาจะ ครอบคลุมเท มเทากั ากับบริ บบริเวณที ่ ่ เวณทีเส เสนประสาทไปเลี ้ ้ นประสาทไปเลียง ยง. ทําให าใหทัทันตแพทย นตแพทยสามารถทํ สามารถทํางานในบริ างานในบริเวณที เวณที ่ ่ตตองการทํ องการทําได าได โดย ผู ผู ถูถกกระทํ ูกกระทํา ไมมีมความเจ็ คี วามเจ็บปวด บปวด. อีกวิ กวิธีธหนึ ่ ่ หี นึงเรี งเรียก ยก infiltration (supraperiosteal injection) เปนการฉี นการฉีดยาชาไป ดยาชาไป ยังบริ งบริเวณที ่ ่ ใกล เวณที ใกลกักับบริ บบริเวณที ่ ่ เวณทีตตองการระงั องการระงับความรู บความรู สึสกึ โดยฉีดเหนื ดเหนือ periosteum ยาชาจะซึมผ มผานเยื านเยื ่ ่อหุ อหุ มกระดู มกระดูก เขาสู าสู ภายในของกระดู ภายในของกระดูกไปจนถึ กไปจนถึงเส งเสนประสาทที ่ ่ นประสาททีมาเลี ้ ้ มาเลียงฟ ยงฟน ซึ ่ ่ซึงจะเข งจะเขาสู าสูฟฟนบริ น บริเวณรู เวณรูเป เปดที ่ ่ ดทีปลายรากฟ ปลายรากฟนจึ นจึงสามารถ งสามารถ ระงับความเจ็ บความเจ็บปวดจากประสาทฟ บปวดจากประสาทฟนได นได. ดังนั งนั ้ ้นการมี นการมีความรู ความรู ความเข ความเขาใจใน าใจใน anatomical structures ที ่ ่ทีเกี ่ ่ เกียวข ยวของกั องกับการทํ บการทํา nerve block injection จึงเป งเปนเรื ่ ่ นเรืองที ่ ่ องทีเห็ เห็นได นไดชัชัดว ดวาเป าเปนสิ นสิ ่ ่งสํ งสําคั าคัญมากสํ ญมากสําหรั าหรับทั บทันตแพทย นตแพทย. และในการฉีดยาชา ดยาชา, การทราบแตเพี เพียง ยง ตําแหน าแหนงที ่ ่ งทีจะแทงเข็ จะแทงเข็มเท มเทานั ้ ้ านันไม นไมเป เปนการเพี นการเพียงพอ ยงพอ. เพราะเหตุววาด าดวยข วยขอมู อมูลเพี ลเพียงเท ยงเทานี ้ ้ านีการทํ การทํางานจะไม างานจะไมประสบ ประสบ ความสําเร็ าเร็จเพราะอาจเกิ จเพราะอาจเกิดอาการแทรกซ ดอาการแทรกซอนไม อนไมเป เปนผลดี นผลดีตามมาได ตามมาได ผู ที ่ ่ ได ท ได ี รัรับการฝ บการฝกฝนอย กฝนอยางถู างถูกต กตอง อง และมี ประสบการณความสั ความสัมพั มพันธ นธของ ของ structures ตาง าง ๆ ที ่ ่ทีเข็ เข็มฉี มฉีดยาจะต ดยาจะตองแทงผ องแทงผานเข านเขาไปเพื ่ ่ าไปเพือไปสู อไปสูจุจดที ดุ ที ่ ่ถูถกต ูกตองเพื องเพื ่ ่อให อให ไดการทํ การทํา nerve block ที ่ ่ทีดีด.ี นอกเหนือจากความรู อจากความรู เกี ่ ่ เกียวกั ยวกับ anatomical structures และ relationship ของ structures แลว ตอง อง ทราบหนทางที ่ ่สั ้ ้สันที ่ ่ นทีสุสดที ่ ่ ดุ ทีจะไปสู จะไปสู nerve นั ้ ้นัน ๆ และหนทางที ่ ่ปลอดภั ปลอดภัยที ่ ่ ยทีสุสดุ เปนการหลี นการหลีกเลี ่ ่ กเลียงที ยงที ่ ่จะไม จะไมทํทาอั ําอันตราย นตราย ตอ artery, vein, muscle, gland และ structures อื ่ ่อืน ๆ หรือแม อแมแต แต nerve เอง. ดังนั ้ ้ งนันในการที นในการที ่ ่จะฉี จะฉีดยาชาต ดยาชาตองมี องมีความรู ความรู หลายอย หลายอยางประกอบกั างประกอบกัน กับต บตองฝ องฝกหั กหัดซ้ ดซ้ ํ ําแล าแลวซ้ ํ ํ วซ้าอี าอีกเป กเปนจํ นจํานวน านวน หลาย ๆ ครั ้ ้ ครัง จนมีความชํ ความชํานาญเพี านาญเพียงพอจึ ยงพอจึงจะทํ งจะทําให าใหการทํ การทํางานได างานไดผลดี ผลดีและไม และไมมีมอัอี ันตรายเกิ นตรายเกิดขึ ดขึ ้ ้น. Anatomical Information
ความรู ที ่ ่ ได ท ได ี จากเรื จากเรื ่ ่องต องตาง าง ๆ ที ่ ่ทีศึศกษาผ ึกษาผานมาแล านมาแลวพอจะรวบรวมเป วพอจะรวบรวมเปนหั นหัวข วขอที อที ่ ่จะต จะตองทบทวนเพื องทบทวนเพื ่ ่อให อให สัมพั มพันธ นธกักับบทนี ้ ้ ได บบทนี ได ดังนี งนี ้ ้ 1. Osteology of the skull
บริเวณของ เวณของ bone ของ skull ที ่ ่ทีเกี ่ ่ เกียวข ยวของกั องกับการฉี บการฉีดยาชาเฉพาะที ดยาชาเฉพาะที ่ ่ (local anesthesia) สําหรั าหรับฟ บฟนและ นและ นคือ maxilla และ mandible. supporting tissue ของฟนคื 1.1 Maxilla 1.1.1 infratemporal (posterior) surface
หรือ infratemporal surface ของ body ของ maxilla มีลัลักษณะเรี กษณะเรียบ ยบ และเปน convex surface ยื ่ ่ยืนไปทางหลั นไปทางหลังและทางด งและทางดานข านขาง าง. ที ่ ่ทีบริ บริเวณใกล เวณใกลตอนกลางของ ตอนกลางของ surface นี ้ ้นีปรากฏมี ปรากฏมี alveolar foramen หนึ ่ ่ง foramen หรือมากกว อมากกวาหนึ ่ ่ าหนึง สําหรั าหรับเป บเปนทางผ นทางผานเข านเขาของ าของ posterior superior alveolar nerve ซึ ่ ่ ซึงเป งเปนแขนงของ นแขนงของ maxillary nerve. Posterior
กายวิภาคศาสตร 2/9 1.1.2 anterior surface
ของ maxilla หันไปทางดานหนาและดานขาง. ที ่ lower บริเวณเหนือฟน incisor จะมีแองตื ้น ๆ เรียก part ของมันมีรอยนูนเล็กนอยตรงบริเวณที ่คลุมบนรากฟนบน. incisive fossa ซึ ่งใหเปนที ่เกาะ (origin) แกกลามเนื ้อ depressor septi. ที ่ alveolar border ต่ ํากวา incisive fossa ใหเปนที ่เกาะของ orbicularis oris. ที ่เหนือและ lateral ตอ fossa นี ้เปนที ่เกาะของ nasalis. ที ่ lateral ตอ incisive fossa มีแองลึกกวาและใหญกวาเรียก canine fossa. มันถูกแยกจาก incisive fossa ดวย canine eminence. ซึ ่งเปนสวนตรงกับ socket ของฟน canine. ใน canine fossa มี levator anguli oris เกาะอยู . ที ่บริเวณเหนือ canine fossa มี infraorbital foramen ซึ ่งเปน anterior end ของ infraorbital canal ซึ ่งเปน canal ที ่ ใหเปน ทางผานของ infraorbital vessels และ nerve. Infraorbital foramen อยู ต่ ํากวา infraorbital margin ประมาณ 1 ซม. และหางจาก median plane ประมาณ 1 1/4 นิ ้ว. Anterior surface
1.1.3 palate Bony palate
ทางดานหนา form โดย palatine process ของ maxilla. ทาง
ดานหลังโดย horizontal plates ของ palatine bone. ทางดานหนาของ bony palate บริเวณหลังฟน incisor. ที ่ median plane มีแองกระดูกเรียก incisive fossa ซึ ่งถูกคลุมดวย incisive papilla ของ hard palate. Incisive fossa นี ้มี incisive canals และ incisive foramina จํานวนหนึ ่งมาเปด ซึ ่งใหเปนทางผานออกของ nasopalatine nerve. ทางดานหลังของ bony palate มี greater palatine foramen มาเปดชิดกับ lateral border ของ horizontal plate ของ palatine bone หลัง palatomaxillary suture ใหเปนทางผานของ greater palatine nerve และ vessels. ตําแหนงของ greater palatine foramen อยู ครึ ่งทางระหวาง 3 molar กับ midline อาจหาตําแหนงได จากการที ่เปนแองเล็ก ๆ บน mucosa ที ่ปกคลุมหรือคลําได (บางตําราวาอยู ระหวาง 2 กับ 3 maxillary molars ประมาณ 1 ซม. จาก palatal gingival margin ไปสู midline). หลัง greater palatine foramen มี lesser palatine foramen ซึ ่งปกติแตละขางของ palate จะมี 2 foramen มาเปดบนสวน pyramidal process ของ palatine bone ใหเปนทางผานของ lesser palatine nerve และ vessels. rd
nd
rd
1.2 mandible 1.2.1 mandibular foramen (inferior alveolar foramen)
เปดประมาณตอนกลางของ medial surface ของ ramus ของ mandible เหนือระดับของ crown ของฟน molar ใหเปนทางผานของ inferior alveolar nerve และ vessels เขาไปสู mandibular canal ใน mandible. Mandibular foramen ถูกจํ ากัดทาง medial ดวยสวนที ่ ยื ่นของกระดูกเรียกวา lingula ซึ ่งเปนที ่เกาะของ ligament (sphenomandibular ligament) Mandibular foramen
1.2.2 mental foramen
กายวิภาคศาสตร 3/9
ที ่ ใหเปนทางผานออกของ mental nerve และ vessels มี ตําแหนงอยู ที ่ outer surface ของ body ของ mandible ครึ ่งทางระหวาง upper กับ lower border ของ bone ระหวางฟน premolar ทั ้งสองซี ่ (หรือตรงกับฟน second premolar) หางจาก symphysis ประมาณ 3 ซม. Mental foramen
1.2.3 line and ridge
เปนสันกระดูก (ridge) จาง ๆ ตั ้งตนต่ ํากวา mental foramen ทอดขึ ้นบนไปทางหลังติดตอไปกับ anterior border ของ ramus เรียกวา external oblique ridge จุดที ่ลกึ ที ่สดุ ของ anterior border ของ ramus เรียกวา coronoid notch ซึ ่งเปนจุดกําหนดระดับความสูงสําหรับการแทงเข็ม ในการฉีด inferior alveolar nerve block. Anterior border ของ ramus มีลักษณะบางทางตอนบน ซึ ่งติดตอ กับ anterior border ของ coronoid process และหนากวาทางตอนลาง. ยังมีอกี ตําแหนงของ mandible ที ่เกี ่ยวของกับการฉีดยาชาสําหรับฟนลางคือที ่ medial surface ของ coronoid process เรียกวา internal oblique ridge ตรงสวนที ่เปน ridge ทอดลงมาจาก tip ของ process ลงไป ติดตอกับ posterior part ของ mylohyoid line. Ridge นี ้เปนตําแหนงที ่เกาะของ tendon ของ temporalis Oblique line
muscle. 2. Location of arteries, veins and others Artery
และ vein รวมทั ้ง structures อื ่น ๆ ที ่ควรระวังในบริเวณตาง ๆ ที ่จะฉีดยาชา มีดังนี ้
2.1 infraorbital region 2.1.1 facial vein
ที ่ทอดอยู บน face ทอดอยู หลัง facial artery และทอดตรงกวา artery. Facial vein ตั ้งตนที ่ medial angle ของ eye โดยเปน angular vein ซึ ่งเกิดขึ ้นจากการรวมกันของ supraorbital กับ supratrochlear veins มัน communicate กับ superior ophthalmic vein และจากนั ้นติดตอกับ cavernous sinus. Facial vein ทอดลงลางหลัง facial artery ทอดไป deep ตอ zygomaticus major และ minor muscles โดยปกติเปน vein ที ่ ไปเทเขาสู internal jugular vein. ที ่บริเวณ cheek, facial vein ติดตอกับ pterygoid venous plexus ทาง deep facial vein, สวน tributaries อื ่น ๆ ก็ correspond กับแขนงของ facial Facial vein
artery.
เปน vein ที ่ ไมมี valve และจากการที ่มันติดตอกับ cavernous sinus และ pterygoid venous plexus (pterygoid venous plexus มีตําแหนงอยู ระหวาง temporalis กับ lateral pterygoid muscle และบางสวนอยู ระหวาง pterygoid muscles ทั ้งสอง) เปนโอกาสที ่จะมีการกระจาย infection ของ facial vein ได กวางขวาง. ดังนั ้นอาณาบริเวณของ facial vein รอบ ๆ nose และ upper lip มักเรียก "danger area" ของ Facial vein
face. 2.2 infratemporal fossa 2.2.1 maxillary artery
เปน artery สําคัญใน infratemporal fossa ใหแขนง supply muscles of mastication, ฟนทั ้งหมด , soft และ hard palates, รวมทั ้ง dura mater. First part ของ artery ผานไปทางหนาระหวาง ramus ของ mandible กับ sphenomandibular ligament. Second part ทอดขาม lateral pterygoid muscle อาจจะ superficial หรือ deep ตอ muscle, สวน third part อยู ภายใน pterygopalatine fossa. Maxillary artery
กายวิภาคศาสตร 4/9 2.3 mandibular foramen region
ที ่อยู anterior และ medial ตอ mandibular foramen ที ่ควรคํานึงถึงมี sphenomandibular ligament ซึ ่งเกาะอยู ระหวาง tip ของ lingula กับ spine ของ sphenoid (ถาแทงเข็มฉีด ยาตําแหนงไมถูกตองตามเทคนิคโดยเข็มเฉียงลงลางเข็มจะแทงเขาไปใน ligament นี ้), inferior alveolar nerve ทอดอยู lateral ตอ ligament ที ่ anterior point ของมัน. Lateral pterygoid plate, inferior alveolar nerve ติดอยู ที ่ lateral aspect ของ ligament นี ้. Lingual nerve ทอดอยู anterior และ medial ตอ inferior Soft structures
alveolar nerve. Inferior alveolar artery
แขนงของ first part ของ maxillary artery พรอมทั ้ง vein ที ่ทอดรวมกับ artery
จะทอดอยู posterior ตอ inferior alveolar nerve. Structures อีกอยางหนึ ่งคือ pterygomandibular raphe เปน ligamentous band ซึ ่งขึงอยู ระหวาง pterygoid hamulus อยู ทางดานบน กับ posterior end ของ mylohyoid line ของ mandible ทางดานลาง. เปน junction สําหรับกลามเนื ้อ buccinator (อยู ทางดาน lateral ตอ ligament) กับ superior constrictor ของ pharynx. (อยู ทางดาน medial ตอ ligament) 2.4 mental foramen area
ของ mental foramen วางเฉียงและหันขึ ้นบนและหันไปทางหลังเล็กนอยให เปนทางผานออกของ mental nerve และ mental vessels. Opening
2.5 posterior border of ramus area
อาจไดรับอันตรายจากการแทงเข็มในการฉีด inferior alveolar nerve block ไกลไปทาง posterior มากเกินไป. เข็มเขาไปใน substance ของ parotid gland เปนอันตรายตอ Parotid salivary gland
facial nerve 3. Location and attachment of muscles
ตําแหนงของกลามเนื ้อก็มคี วามสําคัญตอการฉีดยาชาดวย. เพราะมีกลามเนื ้อบางมัดที ่สัมพันธ ใกลชดิ กับตําแหนงแทงเข็มดวย. เชนการทํา inferior alveolar nerve block, ถาแทงเข็มเบนไปทาง medial มากเกินไปเข็มจะแทงเขาไปใน medial pterygoid muscle, หรือถาแทงเข็มเอียงออกไปทาง lateral มากเกินไป, เข็มจะแทงเขาไปใน tendon ของกลามเนื ้อ temporalis เปนตน. ดังนั ้นจึงตองทบทวนตําแหนงของกลามเนื ้อตอไปนี ้ที ่ ไดศึกษามาแลวคือ 3.1 muscles of mastication 3.2 muscles of facial expression
ในการฉีดยาชานอกจากตองทราบลักษณะทางกายวิภาคศาสตรของกระดูกและเสน ประสาทที ่เกี ่ยวของแลวจําเปนตองทราบถึงขอบเขตของ potential space ที ่จะตองมีการฉีดยาชาเขาไป ไดแก 1. Retrozygomatic (zygomaticotemporal space) ที ่อยู คอ ื : posterior ตอ maxilla และ deep ตอ zygomatic bone, medial ตอ insertion ของ temporalis muscle contents ใน space นี ้ คือ posterior superior alveolar nerve และ vessels และ buccal fat pad 2. Pterygomandibular space
ขอบเขต
- lateral
- mandibular ramus
- medial
- medial pterygoid muscle
กายวิภาคศาสตร 5/9 - superior
- lateral pterygoid muscle
- posterior
- parotid gland and its fascia
- anterior
- buccinator, superior constrictor of pharynx pterygomandibular raphe, buccopharyngeal fascia
contents :
lingual nerve & vessel inferior alveolar nerve & vessels maxillary vessels pterygoid venous plexus
Summary of Important Nerve Supply to the Teeth and Jaws 1. Pulps of maxillary teeth 1.1 molar teeth
แขนงของ maxillary nerve ตั ้งตนจาก maxillary nerve ใน pterygopalatine fossa ทอดลงลางไปทางหนา บน infratemporal surface ของ maxilla แลวทอดเขา alveolar foramina ของ bone แยกแขนง form เปน molar part ของ superior dental plexus ใหแขนงเล็ก ๆ st ไปสู ฟน molar ซึ ่งฟน upper1 molar อาจมีอาการชาไมสนิทเนื ่องจาก mesiobuccal root ของฟนซี ่นี ้ประมาณ รอยละ 28 ถูกเลี ้ยงดวย nerve ที ่มาจากที ่อนื ่ Posterior superior alveolar nerve
1.2 premolar teeth
แขนงของ infraorbital nerve ตั ้งตนจาก infraorbital nerve ขณะที ่มันทอดผาน infraorbital groove ทอดลงลางไปทางหนาใน lateral wall ของ maxillary sinus แลว แยกแขนงรวม form superior dental plexus ใหแขนงเล็ก ๆ ไปสู ฟน premolar. Middle superior alveolar nerve
1.3 canine and incisor teeth
แขนงของ infraorbital nerve แยกจาก infraorbiral nerve ทางดานขางใกลตอนกลางของ infraorbital canal, มันทอดลงลางไปทาง medial ต่ ํากวา infraorbital nerve, ทอดใน canal ของ bone ใน anterior wall ของ maxillary sinus, แยกแขนง supply ฟน canine และฟน incisor และมีสว นรวมในการ form superior dental plexus. Anterior superior alveolar nerve
Superior dental plexus Form
จากแขนงเล็กๆ ของ posterior superior alveolar, middle superior alveolar, anterior superior
alveolar nerve
ให nerve 3 type 1. dental branch
เขาตัวฟนทาง apical foramen
supply : pulpal tissue
ทอดไปตามความสูงของ interadicular septum supply : periodontal ligament ของฟนใกลเคียงและalveolar bone แตกออกบริเวณ crest of
2. interdental branch (perforating branch)
interalveolar septum
กายวิภาคศาสตร 6/9
และ buccal gingival 3. interadicular branch ทอดไปตามความสูง interradicular or interalveolar septum สิ ้นสุดที ่ PDL ของ root furcation supply : Periodontal ligament ของรากฟนขางเคียง Malamed (1997) ไดรวมเทคนิคของ infraorbital nerve block กับเทคนิคของ anterior superior alveolar nerve block เขาดวยกันโดยเสนประสาทที ่ชา ไดแก anterior, middle superior alveolar nerve, infraorbital nerve, inferior palpebral, lateral nasal และ superior labial. บริเวณที ่ชา ไดแก - ประสาทฟนของฟน incisor ถึง canine ดานที ่ฉด ี ยาชา - ประมาณรอยละ 72 ของผู ปว ยจะมีอาการชาของเสนประสาทของฟน premolar ทั ้ง 2 ซี ่ และ mesiobuccal root ของฟนกรามแทบนซี ่แรกรวมดวย ี ยาชา - เปลือกตาลาง ผิวหนังดานขางของจมูกและริมฝปากบนดานที ่ฉด supply : interdental papillar
Safety feature
การใหสว นปลายของเข็มสัมผัสกับ roof ของ เกินไปหรือทําอันตรายตอสวนของลูกตา
infraorbital foramen
เพื ่อเปนการปองกันไม ใหแทงเข็มจนลึก
2. Buccal Supporting tissues (maxilla) 2.1 molar and premolar tooth area
ไดจากแขนงหนึ ่งของ posterior superior alveolar nerve ที ่ทอดลงลางไปจนถึง third molar ไปจนถึง first premolar). ( จาก Dental data ของตําราเลมหนึ ่งครอบคลุม area ตั ้งแตฟน
gum
2.2 canine and incisor tooth area
ไดจากแขนงของ labial branches ของ infraorbital nerve ที ่ ไปสู gum (จาก Dental data เลมหนึ ่งครอบคลุม area ตั ้งแตฟน canine จนถึง central incisor). 3. Palatal supporting tissues (maxilla) 3.1 soft palate Lesser palatine nerve lesser palatine foramina
แขนงของ pterygopalatine ganglion ทอดลงลางผานออกทาง
ใหแขนงไปสู soft palate.
3.2 hard palate (posterior part)
แขนงของ pterygopalatine ganglion โผลออกมาสู oral cavity โดย ผานทาง greater palatine foramen ทอดไปทางหนาใน groove บน inferior surface ของ bony palate ไกลไป ทางหนาจนถึง sockets ของฟน canine, แยกแขนง supply mucoperiosteum ของ hard palate และ gums ที ่ คลุมดาน palatal ของฟน molar ไปถึง canine และ mucous membrane ของ soft palate ดวย. Greater palatine nerve
3.3 hard palate (anterior part)
แขนงของ pterygopalatine ganglion ผานออกทาง spheno-palatine foramen ทอดลงไปตาม nasal septum และไปถึง hard palate โดยผานทาง (median) incisive foramen, supply ตอนหนาของ hard palate และ gum ที ่คลุมดาน palatal ของฟน canine ถึง central incisor. Nasopalatine nerve
กายวิภาคศาสตร 7/9
ขอสังเกต : แขนงของ nerve เหลานี ้มกี ระจายมาสู palate จะ supply เฉพาะ palatal mucosa เทานั ้น มิ ไดสง แขนงเขาสู pulps ของฟนเลย. 4. Mandibular teeth 4.1 pulps of all mandibular tooth
ตั ้งตนจาก inferior alveolar nerve ใน mandibular canal และ form เปน plexus, จาก plexus มีแขนงเล็ก ๆ ไปสู ฟน , โดยฟน molars กับ premolars ไดรับ supply จาก alveolar plexus, ฟน incisors จาก incisor plexus และฟน canine ไดจาก plexus ทั ้งสอง . Variation ผู ปว ยอาจไม ชาโดยสมบูรณ เนื ่องจาก accessory innervation ของฟนลาง มักเปนสวนทางดานใกลกลางของฟนกรามลาง หรือฟนกรามนอยลาง ซึ ่งอาจเกิดจากสวนของฟนดังกลาวมี accessory branch จาก transverse cervical nerve หรือ mylohyoid nerve มาเลี ้ยง (สวนใหญ) บางกรณีที ่ผ ปู ว ยไมชาอาจเกิดจากมี bifid inferior alveolar nerve ซึ ่งตรวจพบในภาพถายรังสี (โดยที ่ จะมี inferior alveolar canal อีกอันหนึ ่งอยู ต่ ํากวา) ทําใหผปู ว ยยังชาไมสมบูรณ ได Dental branches
4.2 buccal supporting tissues 4.2.1 molar and premolar tooth area
ที ่มชี อื ่ buccal nerve โผลออกมาระหวาง 2 heads ของ lateral pterygoid muscle ทอดลงลางผาน lower part ของ temporalis muscle โผลออกที ่ anterior border ของ masseter muscle, มีแขนงแยกออกไปสู posterior part ของ buccal surface ของ gum (จาก Dental data ของตําราเลมหนึ ่งครอบคลุม area ตั ้งแตฟน third molar ไป จนถึง 2 premolar). Sensory branch
ของ anterior trunk ของ
mandibular nerve
nd.
4.2.2 premolar and incisor tooth area
ของ inferior alveolar nerve โผลออกจาก mental foramen มีแขนงไปสู gums ( จาก Dental data ของตําราเลมหนึ ่งครอบคลุม area ตั ้งแตฟน Mental branch
ไปสู chin และ lower lip first premolar ไปจนถึง central incisor).
4.3 lingual supporting tissues Lingual aspect posterior trunk
ของ lower gingivae ไดรับ supply จาก
lingual nerve
แขนงของ
ของ mandibular nerve.
ภาวะแทรกซอนสําคัญที ่เกิดจากการแทงเข็มไมถกู ตําแหนงของ 1. Posterior superior alveolar nerve block
เปนภาวะแทรกซอนที ่พบไดบอ ยในกรณีที ่แทงเข็มลึกเกินไปจนเขาไปเขาไปสู pterygoid venous plexus ซึ ่งถาเข็มไมสะอาด หรือแทงผาน structure ที ่มีการติดเชื ้อมากอน เชื ้อโรคก็สามารถผานเขาไป ยัง cavernous sinus ทําใหติดเชื ้อใน cranial cavity ได ในรายที ่มกี ารแทงเข็มเขาใน maxillary artery และมีเลือดไหลออกจาก artery ดวย จะสังเกตเห็นอาการ บวมบริเวณแกม และมีกอ นเลือดเกิดขึ ้นบริเวณแกมใกลกับขากรรรไกรลาง Haematoma
2. Inferior alveolar nerve block
กายวิภาคศาสตร 8/9
เปนภาวะแทรกซอนที ่เกิดจากการแทงเข็มลึกไปทางดาน posterior มากเกินไปจนยาชาเขาไป deposit บริเวณ parotid gland ซึ ่ง facial nerve จะแยกให motor branches บนใบหนา 5 แขนง ทําใหเกิด paralysis ของ structure ตาง ๆ ที ่ supply โดย branch เหลานั ้น ผู ปว ยจะไมสามารถหลับตาไดและมีรมิ ฝปากตก (ทางดานที ่ฉีดยาชา) ภาวะนี ้จะหายไปเองเมื ่อหมดฤทธิ ์ยาชา. ภาวะอาปากไดจาํ กัด (trismus) เปนการเกิด motor disturbance ของ trigeminal nerve โดยเฉพาะ อยางยิ ่งการมีการเกร็งตัว (spasm) ของกลามเนื ้อเกี ่ยวของกับการบดเคี ้ยวทําใหอา ปากลําบาก และอีกสาเหตุที ่ พบบอยคือเกิดการบาดเจ็บตอกลามเนื ้อ เชน medial pterygoid muscle หรือหลอดโลหิตใน infratemporal space จากการฉีดยาชา หลังจากฉีดยาชาถาหลอดเลือดฉีกขาดเลือดที ่ ไหลออกมาอาจแข็งเปนกอนเลือด ถา มีขนาดใหญอาจจะไปขัดขวางการทํา งานของกลามเนื ้อทําใหเกิด trismus. Facial
palsy
(facial
nerve
paralysis)
3. Infraorbital nerve block
ของ cavernous sinus เปนภาวะแทรกซอนที ่อาจเกิดจากการแทงเข็มผานบริเวณที ่มีการติด เชื ้อมากอน และปลายเข็มเขาสู lumen ของ infraorbital vein ซึ ่ง vein ดังกลาวจะติดตอกับ facial vein ทําให เกิด facial vein thrombosis หรือ thrombophlebitis เนื ่องจาก facial vein ติดตอกับ ophthalmic vein ซึ ่ง สามารถติดตอกับ cavernous sinus ดังนั ้นอาจทําใหเกิด infection ของ cavernous sinus ไดเชนเดียวกัน Infection
Summary of Some Important Structures that May be Injured by an Injection
ในการฉีดยาแตละครั ้งสิ ่งที ่ตองระลึกถึงเสมอนอกเหนือไปจาก nerve ที ่ตอ งการ block แลว. ยังมี structures บางอยางที ่อยู ในหรือใกลกับ foramen หรือ area นั ้น ๆ ที ่อาจเกี ่ยวของ, หรือไดรับอันตรายจากการ แทงเข็มฉีดยา ใหทบทวน structures ตาง ๆ ใน areas ตอไปนี ้. 1. Infraorbital foramen area 1.1 facial artery and vein 1.2 muscles of facial expression 2. Anterior superior alveolar nerve area 2.1 facial artery and vein 3. Middle superior alveolar nerve area 3.1 facial vein 4. Posterior superior alveolar nerve area 4.1 maxillary artery 4.2 retromandibular vein 4.3 pterygoid venous plexus 4.4 transverse facial vein 5. Inferior alveolar nerve area 5.1 inferior alveolar artery and vein 5.2 sphenomandibular ligament 5.3 muscles of mastication
กายวิภาคศาสตร 9/9 6. Mental foramen area 6.1 facial artery and vein 6.2 mental artery and vein 6.3 muscles of facial expression
เพื ่อใหความรู ที ่ ไดศึกษามาแลวสัมพันธกับบทนี ้ดขี ึ ้นตองทบทวน - Course, distribution, และ relationship ของ maxillary และ mandibular divisions ของ trigeminal nerve.
ทบทวนหนาที ่ของแตละแขนงของ nerve ดังกลาว. - ทบทวน location ของ muscles ที ่เกี ่ยวของ. - ทบทวน structures โดยละเอียดของ skull โดยเฉพาะอยางยิ ่งบริเวณที ่เกี ่ยวของกับการฉีดยาชา ทางทันตกรรม. ทั ้งนี ้เพื ่อจะไดนาํ ความรู ไปใช โดยสัมพันธกับวิชาอื ่นที ่เกี ่ยวของตอไป -
……………………………………………
กายวิภาคศาสตร 10/9 Objectives and Outline of Contents
นักศึกษาปท ่ี 2 รหัสวิชา DTAN 221 (มหกายวิภาคศาสตร 2) ภาควิชา กายวิภาคศาสตร ชื ่อเรื ่อง Anatomy of head related to local anesthesia of the teeth ผูสอน อาจารยพรรณี ออเจริญ ภาคปฏิบัติ 1 คาบ เวลาสอน บรรยาย 2 ชั ่วโมง วัตถุประสงค นักศึกษาสามารถอธิบายสิ ่งตอไปนี ้ ได:ก. ขั ้นแนะนํา ในเรื ่องวิธกี ารควบคุมความเจ็บปวดทางทันตกรรมและวิธีการที ่จะให ไดมาซึ ่งความสําเร็จ ในการกระทํานั ้น ๆ ข. ขอมูลทางกายวิภาคศาสตรที ่ตองทบทวนความรู ใหสัมพันธกับเนื ้อหาของบทนี ้ ซึ ่งไดแก : 1. กะโหลกศีรษะ R- ขากรรไกรบน; ดานหลัง, ดานหนา, ดานเพดานปาก. งคาง, สันกระดูก. - ขากรรไกรลาง; รูขากรรไกรลาง, รูขา 2. ตําแหนงของหลอดเลือดและอื ่น ๆ - บริเวณใตขอบเบาตาลาง; หลอดเลือดดําใบหนา. - แองใตแองขมับ; หลอดเลือดขากรรไกรบน - บริเวณรูขากรรไกรลาง; เอ็น, แผนพังผืด, หลอดเลือด, แนวประสานกลามเนื ้อ. - บริเวณรูขางคาง; รูขา งคาง - บริเวณขอบหลังขากรรไกรลางสวนทายฟนกราม; ตอมน้ ําลายหนาหู. 3. ตําแหนงและการยึดติดของกลามเนื ้อ; กลามเนื ้อ 2 กลุ มที ่ตองทบทวน - กลามเนื ้อบดเคี ้ยว - กลามเนื ้อแสดงสีหนา ค. ประสาทเสนสําคัญ ๆ ที ่เลี ้ยงฟนและขากรรไกร โดยสรุป 1. เนื ้อเยื ่อใน ของฟนบน; ฟนกราม, ฟนกรามนอย, ฟนเขี ้ยวและฟนตัด. 2. เนื ้อเยื ่อพยุงดานแกม ของขากรรไกรบน; บริเวณฟนกรามและฟนกรามนอย, บริเวณฟน เขี ้ยวและ ฟนตัด. 3. เนื ้อเยื ่อพยุงดานเพดานปากของขากรรไกรบน - เพดานออน. - เพดานแข็งและออน. - เพดานแข็ง (สวนหนา). 4. ฟนลาง - เนื ้อเยื ่อในของฟนลางทั ้งหมด - เนื ้อเยื ่อพยุงดานแกม; บริเวณฟนกรามและฟนกรามนอย, บริเวณฟนกรามนอยและ
กายวิภาคศาสตร 11/9
ฟนตัด. - เนื ้อเยื ่อดานลิ ้น ง. สรุปสิ ่งที ่ตองทบทวน - ทางเดิน, การกระจาย, และความสัมพันธของเสนประสาทขากรรไกรบนและประสาท ขากรรไกรลาง ซึ ่งเปนแขนงของประสาทสมองคู ที ่ 5. - หนาที ่ของประสาทดังกลาวแตละแขนง - ตําแหนงของกลามเนื ้อที ่เกี ่ยวของ - โครงสรางโดยละเอียดของกะโหลก โดยเฉพาะอยางยิ ่งบริเวณที ่เกี ่ยวของกับการฉีดยาชาทาง ทันตกรรม ทั ้งนี ้เพื ่อจะไดนาํ ความรู ไปใช โดยสัมพันธกับวิชาอื ่นที ่เกี ่ยวของได.
เนื ้อหาการสอน A. Introduction : Pain control in dental practice (infiltration and nerve block techniques); how to get a good result. B. Anatomical information to be reviewed. 1. Skull
- maxilla : posterior and anterior surfaces, palate. - mandible : mandibular and mental foramina, lines and ridges.
2. Location of arteries, veins and others : infraorbital region (facial vein); infratemporal fossa
(maxillary artery); mandibular foramen region (ligament, fascia, raphe). Mental foramen area
(mental foramen);
posterior border of ramus area (parotid gland).
3. Location and attachment of muscles
(muscles of mastication, muscles of facial
expression). C. Summary of important nerve supply to the teeth and jaws. 1. Pulps of maxillary teeth; molar teeth, premolar teeth, canine and incisor teeth. 2. Buccal supporting tissue (maxilla); molar and premolar teeth area, canine and incisor teeth area. 3. Palatal supporting tissue (maxilla); soft palate, hard and soft palate, hard palate (anterior part). 4. Mandibular teeth : pulps of all mandibular teeth; buccal supporting tissues (molar and premolar teeth area, premolar and incisor teeth area); lingual supporting tissues. D. Summary of informations to be reviewed : course, distribution, relationship of maxillary and mandibular divisions of Trigeminal nerve; function of each branch of these nerves; location of related muscles; structure of the skull in detail, especially in the areas related to the local anesthetic injection in dental practice.
กายวิภาคศาสตร 12/9 ……………………………………..…
