LP & ASKEP SEPSIS (SISKA

LP & ASKEP SEPSIS (SISKA)

LAPORAN PENDAHULUAN
Pada Klien dengan Kasus "SEPSIS"
Di Ruang UGD RSUD Dr.ISKAK Tulungagung
Tgl 03 maret 2014

I. DEFINISI

Sepsis adalah bakteri umum generalisasi yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan . ( muscari 2000 )
Sepsis adalah sistemik inflamasi yang berhubungan dengan infeksi yang dapat menyebabkan kematian .( agenda gawat darurat jilid 3)
Sepsis adalah sindrom yang berkarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala infeksi yang parah yang berkembang kearah septisma dan syok. ( dongos marilin E. 2002)
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan adanya penyakitsistemik simptomatik dan adanya bakteri dalam darah (Behrman, 1998)

II. ETIOLOGI
1. Bakteri Gram (-), dengan prosentase 60-70% kasus.
2. Eksotoksi yang dihasilkan brbagai macam kuman , misalnya S.aurens ,E. coli.
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

III. PATOFISIOLOGI
Infasi Kuman

Pelepasan Indotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel

SEPSIS

Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya
fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem pencernaan
mitokondria

Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin menurun menurun muntah

Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan
turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resti infeksi Gangguan
terganggu pemenuhan O2 pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Gangguan
perfusi jaringan

IV. TANDA DAN GEJALA
1. Umum : demam , menggigil, leleh ,malaise , dan gelisah .
2. Saluran cerna : distensi abdomen ,anoreksia , muntah dan diare.
3. Saluran nafasan : apsnea ,dipsnea, sianosis .
4. System kardiovaskuler : pucat,hipotensi bradikardi.
5. Hematologi : ikterus, pucat.

V. KLASIFIKASI
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan ( 20 jam pertama kehidupan)
- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

VI. KOMPLIKASI
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yangdiasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. .GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai infark miokard

VIII. PENCEGAHAN
1. Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yang biasanya dihuni bakteri Gram-negatif
2. Berikan semprotan ( spray) polimiksin pada faring posterior untuk mencegah pneumonia Gram–negatif ,nasokomial
3. Lingkungan yang protektif pasien beresiko kurang berhasil karena sebagian besar infeksi berasal dari dalam ( endogen )

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan prforasi jaringan b/d reproduksi aliran darah terganggu
2. Pemenuhan O2 kurang dari kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d terganggunya system pencernaan.

X. INTERVENSI
Dx 1
1. Bhsp
R/ Menjalin hubungan yang terapiutik
2. Tirah baring
R/ Untuk mempantu memperlancar aliran darah
3. Pantau frekuensi dan irama jantung
R/ Mengetahui k/u px
4. Perhatikan kualitas / kekuatan otot denyut perifer
5. Kolaborasi dengan tim medis
R/ Memper cepat proses kesembuhan

Dx 2
1. Bhsp
2. Observasi ttv
R/ Mengetahui k/u dan perkembanagan px
3. Berikan posisi yang nyaman
R/ Membantu mengurangi sesak
4. Pemberian O2 sesuai dengan kebutuhan
R/ Membantu pemenuhan O2
R/ Memper cepat proses kesembuhan

Dx 3
1. Bhsp
2. Observasi ttv
R/ Mengetahui k/u dan perkembanagan px
3. Anjurkan oral hygene sebelum dan sesudah makan
R/ Meningkatkan nafsu makan px
4. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi px
5. Kaji intak dan output
R/ Mengetehui kebutuhan nutrisi px
R/ Menentukan diit yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas Kedokteran UI.
Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.
http ://www.total kesehatannanda.com/sepsis.htlm.

PENGKAJIAN

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : 049.2993
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri)
Sex
Umur /Tgl lahir
Ny.A

perempuan
65 tahun
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : 35056898765456778
Jln/Dsn : Komp. Perumahan wisma asri
Kel/Desa : Kedungwaru
Kec. : Kedungwaru
Kodya/Kab. : Tulungagung

Agama
Suku
Bangsa
Kasus Polisi
Islam

Jawa
Indonesia
-
Status Perkawinan
Jenis Pembayaran
Pendidikan
Pekerjaan
Menikah

Askes
SD
Pedagang
Cara Datang
Transportasi ke IRD
Komunikasi
Diantar keluarga

Mobil pribadi
Baik
Kejadian tgl : 03/03/2014 Jam : 09.20 WIB
Di : IRD RSUD Dr.ISKAK
Datang di IRD tgl : 03/03/2014 Jam : 09.00 WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6 Tensi: 160/100 mmHg, Nadi : 78 x/mnt
Pernafasan : 23 x/mnt, Suhu: 37,5 °C
Tindakan Pra Hospital :
RJP ( Infus ) Bebat ETT Penjahitan
Trakeostomi ( NGT ) Bidai Pipa oro/naso
( O2 ) Obat Kateter Suetion Pharingial
Dll……………. Urine

TRIAGE : Jam 10.20 WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif) :
- px mengatakan mual
- px mengeluh untuk bernafas dadany terasa sedikit sesak.
Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 4lpm .
-sesak
-GCS : 4-5-6
-terpasang maslang
-terpasang infuse DS
-mual + muntah

-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C
S.ax : 37,5 °C
S.rec : …. °C
N : 78 x/mnt
T : 160/100 mmHg

P : 23 x/mnt
(Pediatri)
BB : 58.Kg

Riwayat Penyakit :
- DM
- PJK - Dll
- (Asma ) - Tidak ada
Riwayat Alergi : Ya ( Tidak ) Lain – lain
Kategori Triage :
( P1 ) P2 P3 PO

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik ( Sedang ) Buruk

-
Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris Asunetris
Pernafasan : (B)
- Normal
- Retractive
- Kusmaul
- (Dangkal)
- Trachypnoe
Sirkulasi : (C)
N.Carotis :………./mnt
N.Radial :78 ./mnt
Kulit Muskulo :
- (Normal )
- Jaundice
- Cyanosis
- Pucat
- Berkeringat
- Akral : Hangat
GCS :

R.Mata : 4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6

Total : 15

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan

Jam :
09 .30 WIB
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
LAB : RONTGEN :- ECG : - USG:-
Albumin : 2,89
HbSag : negative
UL :
- Protein +2
- Glukosa + 2
WBC : 14,76 (10^3/UL)
HGB : 16,7(9/dL)
HCT : 49,4(%)
PCV : 49,4(%)
PCO2 : 87,5 mmHg
PO2 : 167,1 mmHg
PH : 7,468 mmHg

Diagnosa : - kebutuhan O2 kurang dri kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan
- Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaan
Jam

09.45
Terapi / Tindakan / Konsul

Nasal kanul O2 4 lpm
NGT
Infus DS 500
Ceftriason
Metro
Levaproxacin 750 mg
Nabre 1 amp
Jawaban / catatan

Px menerima tindakan

Jam keluar IRD : 13.45

Tindakan Lanjut
KRS MRS ( PP ) D Operasi Pindah ke ba... Lain – lain

Tanggal : 03/03/2014
Nama Perawat : SISKA INDAH DAMAYANTI

Tanda Tangan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893

KELOMPOK DATA
MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB

Ds :
px mengeluh untuk bernafas dadanya terasa sedikit sesak.

Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 4lpm .
-sesak
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C

Ds :
Px mengatakan mual

Do:
-k/u sadar
-GCS : 4-5-6
-maslang
-mual + muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

Pemenuhan O2 kurang dari kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaa

Sepsis

Perubahan penyerapan O2

Suplay O2 tergangggu

sesak

Pemenuhan O2 kurang dari kebutuhan

Sepsis

Tergangaunya sistem pencernaan

Reflek ingin muntah

Anoreksia

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
NO
TANGGAL MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL TERATASI
TTD
1.

2.

03/03/2014


Ds :

Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 ,4 lpm .
-sesak
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaan.

Ds :
Px mengatakan mual

Do:
-k/u sadar
-GCS : 4-5-6
-maslang
-mual + muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA STANDART
RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
TANDATANGAN
1

2.

Ds :

Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 ,4 lpm .
-sesak
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaan.

Ds :
Px mengatakan mual

Do:
-k/u sadar
-GCS : 4-5-6
-maslang
-mual + muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

Setelah dilakukan tindakan kepawatan selama 1x 6 jam kebutuhan O2 terpenuhi.

Setelah dilakukan tindakan kepawatan selama 1x 6 mual hilang
-k/u baik
-sesaak hilang
-RR : 16-20 x menit
-Wajah kelihatan segar
-Ttv normal

-Mual berkurang
-k/u baik
-NGT dilepas
Nutrisi trcukupi
Dx 1 :
1.Bhsp

2.Observasi ttv

3.Pemenuhan
O2 sesuai kebutuhan

4.Berikan posis senyaman mungkin
5.Kolab dengan tim medis

Dx 2:
1.Bhsp

2.Observasi ttv
3.Anjurkan oral
hygene sesudah dan sebelum makan
4.Beri makanan sedikit tapi sering
5.Kaji intake dan output
6.Kolab dengan tim medis

1.Menjalin hubungan yang terapiutik
2.Mengetahui k/u dan perkembanagan px.
3.Membantu pemenuhan O2

4.Membantu mengurangi sesak

5.Memper cepat proses kesembuhan.

1.Menjalin hubungan yang terapiutik
2.Mengetahui k/u dan perkembanagan px.
3.Meningkatkan nafsu makan px

4.Memenuhi kebutuhan nutrisi px

5.Mengetehui kebutuhan nutrisi px

6.Menentukan diit yang tepat

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
NO
NO.DX
TANGGAL/JAM
IMPLEMENTASI
TTD
1.
Dx 1 dan 2
03/03 /2014
09.45
1. Menanyakan keadaan px dan keluhan yang dirasakan

2. Observasi ttv dan kaji frekuensi nafas , serta pola makan
TD : 160/100mmhg
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

3.Memposisikan px senyaman mungkin

4.Kolap dengan tim medis dalam memasang O2 nasal kanul 4 lpm , infuse ,serta NGT

5.Memberikan susu lewat sonde

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
TANGGAL /JAM
EVALUASI
TTD
03/03/2014
13.45
S : Px mengatakan sesak sudah mulai berkurang

O :
- K/u membaik
- Pola nafas semakin teratur
- Mulai sudah ada nafsu makan
Meski masih terasa sedikit mual
- Ttv :
N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C

A : Masalah belum teratasi

P : Renpra dihentikan px pulang paksa

LP & ASKEP SEPSIS (SISKA

Recommend Documents