LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA GRAVIS I.
Konsep Penyakit Anemia Gravis
I.1 Definisi Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah sehingga terjadi gangguan perfusi O2 ke jaringan tubuh. Disebut gravis yang artinya berat dan nilai Hb di bawah 7 g/dl sehingga memerlukan tambahan umumnya melalui transfusi. Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256). Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Doenges, 2002). I.2 Etiologi Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya. I.3 Tanda Dan Gejala Secara umum gejala klinis anemia yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Namun pada anemia berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung. I.4 Patofisiologi Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organorgan penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki. I.5 Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan darah: a. Pemeriksaan darah lengkap meliputi hemoglobin, hematokrit, leukosit (White Blood Cell / WBC), trombosit (platelet), eritrosit (Red Blood
Cell / RBC), indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), Laju Endap Darah atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR), hitung Jenis Leukosit (Diff Count), Platelet Disribution Width (PDW) dan Red Cell Distribution Width (RDW). b. Pemeriksaan darah rutin meliputi Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit: hitung leukosit (leukocyte count) & hitung jenis (differential count), hitung trombosit / platelet count, laju endap darah (LED) / erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan hitung eritrosit (di beberapa instansi). 2) Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum 3) Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis. I.6 Komplikasi a. b. c. d. e.
Daya tahan tubuh kurang Mudah terkena infeksi Serangan jantung Mudah lelah Gagal Ginjal Akut
I.7 Penatalaksanaan a. Penatalaksaan Medis 1. Transpalasi sel darah merah. 2. Transfusi darah : sebaiknya diberikan packed red cell.Bila diperlukan trombosit,berikan darah segar atau platelet concentrate. 3. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi. 4. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah. 5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada. b. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen. 2. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau. 1.8 Pathway
Kurang nutrisi, pajanan toksik, dan invasi tumor
Perdarahan/hemolisis
Sel darah merah kurang
Kegagalan sumsum tulang
Kadar Hb turun
Asupan makanan dan oksigen ke organ tubuh berkurang
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pertukaran
Kompensasi jantung
gas
Respirasi meningkat, Nadi meningkat
Ketidakefektifa n pola nafas
Kardiomegali
Gagal Jantung
Asupan oksigen jaringan berkurang
Asupan oksigen ke otak menurun
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Ketidakefekifan perfusi jaringan
serebral
Metabolisme anaerob meningkat
Penurunan kesadaran
Penumpukan asam laktat
Kelemahan/keletihan
Defisit perawatan diri
Intoleransi Aktivitas
Sumber : Price (2006)
II. Rencana Asuhan Klien Dengan Anemia Gravis II.1
Pengkajian
II.1.1 Riwayat keperawatan
Keluhan utama : kelemahan, kelelahan, malaise
Resiko jatuh
Riwayat konsumsi obat
Riwayat minum alcohol
Riwayat terjadinya kehilangan darah berlebihan
Riwayat pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati
Riwayat pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin
Riwayat pernah mengalami penyakit keganasn yang tersebar seperti kanker payudara,leukimia,dan multipel mieloma
Riwayat keluarga
Riwayat nutrisi : kekurangan nutrisi esensial seperti besi, vitamin B12 dan asam folat.
II.1.2 Pemeriksaan Fisik Memperbesar pengiriman oksigen ke organ-organ vital. Karena faktorfaktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler memengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucatyang dapat diandalkan.Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan. Pemeriksaan fisik yang dikaji adalah pemeriksaan per sistem B1-B6 : a. Sistem pernapasan B1 (Breathing) Dispnea (kesulitan berpanas), napas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman oksigen. b. Sistem Kardiovaskuler B2 (Bleeding) Takikardia dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat, pucat pada kuku, telapak tangan, serta membran mukosa bibir dan konjungtiva. Keluhan nyeri dada bila melibatkan arteri koroner. Angina (nyeri dada), khususnya pada klien usia lanjut dengan stenosis koroner dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan gagal jantung
kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat c. Sistem Neurologis B3 (Brain) Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus ( telinga berdengung ) d. Sistem Endokrine B4 (Bladder) Gangguan ginjal, penurunan produksi urine e. Sistem Eliminasi B5 (Bowel) Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi atau diare, serta stomatitis ( sariawan lidah mulut) f. Sistem Muskuluskeletal B6 (Bone) Kelemahan dalam melakukan aktivitas II.1.3 Pemeriksaan penunjang a. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. b. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum c. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis. II.2
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer II.2.1 Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan II.2.2 Batasan karakteristik Subjektif
Perubahan sensasi
Objektif
Perubahan karakteristik kulit
Bruit
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Kelambatan penyembuhan
Nadi arteri lemah
Edema
Tanda human positif
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
Diskolorasi kulit
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak teraba
II.2.3 Faktor yang berhubungan Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler Gangguan aliran arteri atau vena Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah
Diagnosa 2 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral II.2.4 Definisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat perifer
II.2.5 Batasan karakteristik Perubahan status mental Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstremitas Paralisis Ketidaknormalan dalam berbicara II.2.6 Faktor yang berhubungan Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler Gangguan aliran arteri atau vena Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pola nafas II.2.7 Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat II.2.8 Batasan Karakteristik : Subjektif Dispnea Napas pendek Objektif Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik tumpu
Bradipnea Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Napas dalam (dewasa VT500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg) Peningkatan diameter anterior posterior Napas cuping hidung Ortopnea Fase ekpirasi memanjang Pernapasan bibir mencucu Takipnea Rasio waktu Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas II.2.9 Faktor yang berhubungan : Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Penurunan energi dan kelelahan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan musculoskeletal Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi atau kognitif Kelelahan otot-otot pernapasan Cedera medula spinalis Diagnosa 4 : Gangguan pertukaran gas II.2.10 Definisi : Kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran elveolar-kapiler
II.2.11 Batasan karakteristik : Diaforesis Dipsnea Gangguan penglihatan Gas darah arteri abnormal Gelisah Hiperkapnia Hiposemia Nafas cuping hidung Penurunan CO2 Pola pernafasan abnormal Sakit kepala saat bangun Somnolen Takikardi 2.2.14 Faktor yang berhubungan : Ketidakefektifan ventilasi-perfusi Perubahan membran alveolar-kapiler Diagnosa 5 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2.2.15 Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic 2.2.16 Batasan karakteristik : Penggunaan diagnosis ini hanya jika terdapat satu diantara tanda NANDA berikut : - Berat badan kurang dari 20 % atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka tubuh - Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total maupun zat gizi tertentu - Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat
Subjektif Kram abdomen Nyeri abdomen Menolak makan Melaporkan perubahan sensasi rasa
Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan Objektif Pembuluh kapiler rapuh Diare Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus hiperaktif Membran mukosa pucat Tonus otot buruk Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah 2.2.17 Faktor yang berhubungan Penyakit kronis Kesulitan mengunyah atau menelan Faktor ekonomi Intoleransi makanan Hilang nafsu makan Mual dan muntah Gangguan psikologis
II.3
Perencanaan
Dx
Ketidakefekti fan perfusi jaringan cerebral
Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan asuhan selama… jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi
Intervensi (NIC)
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Rasional 1. Memantau status
hemodinamik guna menentukan perencanaan dan tindakan keperawatan yang baik. 2. Mengetahui AGD maka akan mengetahui seberapa besar oksigen yang masuk ke otak, pupil menggambarkan fungsi otak 3. Mengethui adanya
Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala 4. Tinggikan kepala 3045o tergantung pada kondisi pasien dan order medis 5. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan keadaan normalnya.
6. Kolaborasi pemberian oksigen, sesuai indikasi.
Ketidakefekti fan perfusi jaringan perifer
Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital, kaji tindakan keperawatan pengisian kapiler, warna selama .....jam kulit/membran mukosa diharapkan tercapainya keefektifan perfusi jaringan perifer dengan 2. Tinggikan kepala pada kriteria hasil : tempat tidur sesuai Menunjukkan toleransi perfusi adekuat, pengisian kapiler 3. Catat keluhan rasa baik (cafillary dingin, pertahankan suhu refill <2 detik), lingkungan dan tubuh haluaran urine hangat sesuai indikasi adekuat Ekstremitas hangat RR dan denyut nadi klien dalam batas normal (RR 4. Kaji respon verbal dan pada anak = 20-30 gangguan memori x/menit), (nadi anak usia 1-2 thn = 80-130 x menit, 5. Kolaborasi pemeriksaan usia 2-6 thn = 75laboratorium misalnya 120 x/menit, 6-12 Hb/Ht, AGD, eritrosit thn = 75110x/menit) TD normal anak usia 1-6 thn 96-100/65 mmHg, usia 8-12 115/60). Saturasi oksigen normal (95-100%)
peningkatan intrakranial 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan peningkatan sirkulasi serebral. 5. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan atau resolusi kerusakan sistem syaraf pusat 6. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema. 1. Memberikan informasi tentangderajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. 2. Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. 3. Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi perifer. Kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi. 4. Dapat mengindikasikan gangguan serebral akibat hipoksia. 5. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon terhadap terapi.
Ketidakefekti fan pola nafas
Kulit tidak pucat, membran mukosa lembab. Edema ekstremitas tidak ada. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil: Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan Tanda Tanda vital dalam rentang normal
1. Posisikan pasien semi fowler 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau ada tidak adanya suara nafas tambahan 3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai 4. Mempertahankan jalan napas paten 5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi 6. Monitor aliran oksigen 7. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas 8. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan 9. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheynestokes dll
Gangguan pertukaran gas
Setelah diberikan asuhan keperawatan ...jam, diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi, dengan kriteria hasi
1.
2.
Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi udara Catat dan monitor dalamnya
1. Untuk memaksimalkan potensial ventilasi 2. Memonitor kepatenan jalan napas
3. Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen 4. Menjaga keadekuatan ventilasi 5. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen 6. Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien 7. Monitor keadekuatan pernapasan 8. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau adanya gangguan pada ventilasi 9. Memonitor keadaan pernapasan klien
1. Melancarkan pernapasan klien 2. Mengetahui factor penyebab batuk dan
Klien mampu
mengeluarkan secret RR klien normal
20-30 x/menit Irama pernapasan
teratur
3. 4. 5.
Kedalaman
inspirasi normal
6.
Oksigenasi pasien
adekuat AGD dalam batas
normal (pH = 7,35-7,45, PaCO2 35-45 mmHg, Pa O2= 80-100 mmHg, SpO2 = 95-100%, HCO3= 22-26 mEq/L, %Met Hb < 2,0 %, CO Hb < 3,0 % , Base Excess -2,0 s/d 2,0 mEq/L, CaO2= 16-22 ml O2/dL
7.
pernapasan dan batuk Berikan terapi oksigen, sesuai kebutuhan Monitor status respiratory dan oksigenasi Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, Monitor adanya sianosis pada central dan perifer
gangguan pernapasan 3. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh 4. Mengetahui status respirasi klien lancar ataukah ada gangguan 5. Mengecek adanya gangguan pernapasan 6. Mendeteksi adanya gangguan system tubuh. 7. Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan kardiovaskuler
8.
Pantau gas darah arteri (AGD)
8. Untuk mengetahui tekanan gas darah (O2 dan CO2) sehingga kondisi pasien tetap dapat dipantau.
1.
Kaji status nutrisi pasien
2.
Timbang berat badan pasien jika memungkinan dengan teratur
3.
Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu memperhatikan oral
1. Pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status nutrisi pasien sehingga dapat menentukan intervensi yang diberikan. 2. Dengan menimbang berat badan dapat memantau peningkatan dan penrunan status gizi. 3. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan
Tanda-tanda
sianosis tidak ada Capitary refill
pada jari-jari dalam rentang normal 5.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...jam diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien tercukupi dengan kriteria hasil : Intake nutrisi
tercukupi Asupan makanan
dan cairan tercukupi Penurunan
intensitas terjadinya mual muntah
4.
Penurunan
frekuensi terjadinya mual muntah.
5.
Pasien mengalami
peningkatan berat badan
hygiene. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering. Diskusikan dengan keluarga dan pasien pentingnya intake nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan penurunan berat badan.
4. Makan sedikit demi sedikit dapat meningkatkn intake nutrisi. 5. Membantu memilih alternatif pemenuhan nutrisi yang adekuat.
III. Daftar Pustaka Ahern, N. R & Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 Edisi Revisi. Jakarta: EGC. Doenges, Marilynn. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. Mansjoer, A dkk. (2007). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Moorhed,et al. (2013). Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier Price, Sylvia A, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta http://dokumen.tips/documents/laporan-pendahuluan-anemia-gravis.html
Pelaihari, Preseptor akademik,
(...........................................................)
April 2017
Preseptor klinik,
(......................................................)
