BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Utama : Perubahan proses pikir : waham
B. Proses terjadinya masalah 1. Pengertian Waham Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna Keliat,1999). Tanda dan Gejala : Gejala :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
Klien tampak tidak mempunyai orang lain
Curiga
Bermusuhan
Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
Takut, sangat waspada
Tidak tepat menilai lingkungan/ lingkungan/ realitas
Ekspresi wajah tegang
Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003)
2. Penyebab dari Waham Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri.Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan. Tanda dan Gejala :
Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) t erapi)
Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya( Budi Anna Keliat, 1999).
4. Jenis-jenis Waham Adapun jenis-jenis waham menurut Stuart and Sundeen (1998, hal 302) dan Keliat (1998) waham terbagi atas beberapa jenis, yaitu : 1. Waham agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. 2. Waham kebesaran: klien yakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuatan khusus, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. 3. Waham somatik : klien meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu dan terserang penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. 4. Waham curiga
: kecurigaan yang berlebihan dan tidak rasional dimana klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok orang yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
5. Waham nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau meninggal,
diucapkan
berulang
kali
tapi
tidak
sesuai
kenyataan. 6. Waham bizar a. Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. b. Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang - ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. c. Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
5. Akibat dari Waham Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
Memperlihatkan permusuhan
Mendekati orang lain dengan ancaman
Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
Mempunyai rencana untuk melukai
C. Pohon Masalah
Risiko mencederai
Perubahan proses pikir: Waham
Isolasi sosial: menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Koping Individu tidak efektif
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Masalah keperawatan: a. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan b. Perubahan proses pikir : waham c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. d. Koping individu tidak efektif e. Isolasi sosial: menarik diri 2. Data yang perlu dikaji: a. Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan 1) Data subjektif Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, dan ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
2) Data objektif Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
b. Perubahan proses pikir : waham 1) Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. 2) Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung. c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 1) Data subjektif: Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa- apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri 2) Data objektif: Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
E. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perubahan proses pikir : waham 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
F. Rencana Keperawatan Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan. Tujuan khusus 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat). b. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Tindakan: a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri). d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan: a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas. Tindakan: a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu). b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan: a.
Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu). c.
Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga. Tindakan: a.
Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 2:Perubahan proses pikir: Tujuan umum : Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan t opik pembicaraan) b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : a. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan : a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien
dapat
menetapkan/
merencanakan kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan yang dimiliki Tindakan : a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : a. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan b. Beri pujian atas keberhasilan klien c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien. b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat. c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 3 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan w aham Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan : a. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. 2003.Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo. Keliat Budi Ana. 1999. Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC. Keliat Budi Ana, 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC. Santoso, Budi. 2005 – 2006. Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Prima Medika. Stuart GW, Sundeen, 1995. Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, Stuart, G.W. dan Sundden, S.J.2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC. Tim Direktorat Keswa, 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,
