LAPORAN PENDAHULUAN
D i abetic tic F oot D i susun untuk untuk mem memenuhi tugas profesi kepe keper awa awatan tan D epar par tem temen Sur S urgg i kal RUANG 14 RUMAH SAKIT UMUM DR SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun oleh : Esthi Dwi Yuliawati NIM. 135070200111007
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017
DI ABE TIC F OOT 1. DEFINISI
Diabetic foot / Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus, yang paling ditakuti. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian (Waspadjl, 2009). Ulkus kaki diabetes didefinisikan sebagai daerah diskontinuitas permukaan epitel yang terdapat pada bagian antara lutut dan pergelangan kaki, pergelangan kaki lateral dan pada bagian plantar kaki atau jari-jari kaki. Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer atau keduanya (Grace, 2007).
2. KLASIFIKASI
Klasifikasi yang sering dipakai untuk mengklasifikasikan luka kaki diabetik adalah klasifikasi Megit-Wagner, dan klasifikasi PEDIS. A. Klasifikasi Megit-Wagner
Klasifikasi Meggit-Wagner adalah klasifikasi yang paling terkenal dan sudah tervalidasi dengan baik, berikut adalah tabel penjabaran mengenai klasifikasi MegitWagner: Grade
Deskripsi
0
Belum ada luka pada kaki yang beresiko tinggi, kulit dalam keadaan baik tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol
(charchot
arthropaties) 1
Luka superfisial
2
Luka sampai pada tendon atau lapisan subkutan yang lebih dalam namun tidak sampai tulang
3
Luka yang dalam sampai selulitis atau formasi abses
4
Gangren yang terlokalisir (gangren dari jari-jari atau bagian depan kaki)
5
Gangren yang meliputi daerah yang lebih luas (sampai pada daerah lengkung kaki midfoot dan belakang kaki hindfoot)
B. Klasifikasi PEDIS Klasifikasi PEDIS dikembangkan oleh Internatinal Working Group of Diabetic Ulcer (IWGDU)
pada
tahun
2003
untuk
kepentingan
penelitian.
Klasifikasi
ini
menggunakan deskripsi yang lebih rinci, serta menggunakan batasan-batasan yang jelas dengan kategori yang lebih sedikit dibandingkan dengan klasifikasi-klasifikasi lain, sehingga banyak digunakan oleh klinisi yang belum memiliki pengalaman klinis. PEDIS ada singkatan dari Perfusion (perfusi), Extent (luas atau ukuran luka), Depth (kedalaman), Infection (infeksi), dan Sensation (sensasi). Tabel penjabaran mengenai klasifikasi PEDIS.
Grade
Keparahan
Manifestasi klinis
infeksi 1
Tidak
Luka tanpa nanah atau inflamasi
terinfeksi 2
Ringan
Adanya 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut : bernanah, kemerahan, nyeri, nyeri ketika disentuh, atau indurasi (menjadi lebih keras), selulitis pada sekitar luka ≤ dari 2 cm dan kerusakan terbatas pada epidermis, dermis, atau lapisan atas dari subkutan, tidak ada komplikasi
3
Berat
Infeksi lokal, terjadi pada pasien yang secara iskemik dan metabolik stabil namun memiliki dari 1 tanda berikut ini : selulitis > 2cm, lymphangitic streaking (garis kemerahan dibawah kulit), abses pada jaringan dalam, gangren, kerusakan sudah mengenai otot, tendon, sendi, atau tulang. Tidak ada tanda-tanda inflamasi sistemik
4
Parah
Infeksi pada pasien dengan toksisitas sistemik dan kondisi metabolik yang tidak stabil, suhu > 39 oc atau < 36oc , denyut nadi
>
90x/menit,
hipotensi,
muntah,
leukositosis,
pernapasan > 20x/menit, PaCO2 <32 mmHg, sel darah putih 12.000 mm 3 atau < 4.000 mm 3 atau 10% leukosit imatur
C. Klasifikasi TEXAS
Stadium
0
1
2
A
Tanpa
tukak
Luka
Luka
atau
pasca superfisial,
tukak,
kulit
tidak
intak/
utuh
tendon
tulang
3 tulang/
sendi
Luka
sampai
tulang/ sendi
sampai atau
kapsul sendi
B
Dengan infeksi
C
Dengan iskemia
D
Dengan infeksi dan iskemia
Sumber : Waspadji, 2009
3. ETIOLOGI
Pada telapak kaki pasien mungkin dapat mengalami kerusakan oleh kekuatan eksternal dalam satu atau lebih dalam tiga hal, seperti berikut :
Pertama adalah tekanan yang tak henti-henti, dan rendah, seperti dari sepatu ketat yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik atau nyeri tekan. Patologi yang ini mirip dengan ulkus dekubitus.
Kedua adalah tekanan yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan mekanik langsung, ketika kaki terpijak pada batu yang tajam, serpihan kaca, atau paku payung, dan ia menembus kulit atau mengakibatkan kulit rusak.
Ketiga adalah jika tekanan moderat terus berulang dengan setiap langkah dapat menyebabkan peradangan pada titik-titik tekanan tinggi, yang diikuti dengan pembentukan ulkus atau blister. Patologinya bukan nekrosis iskemik, karena aliran darah tidak diblokir secara terus-menerus, tetapi ia lebih konsisten dengan peradangan autolisis enzimatik. Ketiga-tiga faktor patogenik ini diistilahkan sebagai iskemia, kerusakan mekanik dan peradangan autolisis (Coleman, 2005). A. Iskemia
Kaki neuropatik rentan terhadap cedera dari tekanan yang tak hentihenti.Tekanan eksternal berkelanjutan yang lebih besar daripada te kanan darah kapiler atau lokal anteriolar akan menutupi pengaliran darah manapun jaringan dikompresi antara sepatu dan mendasari struktur tulang.Lokal nekrosis kulit
kaki dapat terjadi dengan tekanan serendah 1 pound per inci persegi. Tingkat tekanan, sering tanpa rasa sakit, dapat melebihi dengan ketat sepatu. Dengan mengirakan ini, pasien diabetes tidak bisa memakai sepatu lebih dari lapan atau sepuluh jam (Coleman, 2005). B. Kerusakan mekanikal
Kerusakan langsung ke telapak kaki mungkin terjadi jika seluruh berat 144-lb seseorang beristirahat di area seluas 1/9 inci persegi. Dengan demikian, tidak mungkin bahwa seseorang yang memakai sepatu bisa menderita kerusakan langsung dari setiap kekuatan eksternal kecuali, jika benda tajam yang kecil berada di bawah kaki di dalam sepatu. Penderita diabetes tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena krusakan bis a terjadi akibat berjalan kaki dengan menggunakan kaus kaki atau kaki telanjang di atas benda yang tajam. Selain kerusakan langsung dari tekanan yang sangat tinggi, maka kerusakan langsung dari panas, dingin, atau bahan kimia korosif juga harus dipertimbangkan. Semua orang dengan neuropati perifer perlu waspada terhadap bahaya tersebut dan mempertahankan batas keselamatannya (Coleman, 2005). C. Peradangan autolisis
Peradangan autolisis adalah penyebab yang paling umum dari ulkus pada kaki diabetes. Tekanan yang menyebabkan jarak antara 20 sampai 70 psi dan sangat mirip dengan tekanan yang turut ditoleransi oleh individu norrmal yang berolahraga atau berjalan cepat dengan menggunakan sepatu bersol. Tekanan tersebut tidak membahayakan kaki yang normal atau kaki diabetes kecuali pada mereka yang sering mengulanginya setiap hari pada area yang sama pada kakinya, jaringan yang sudah mengalami peradangan sebagai akibat dari stres mekanik yang berlebihan dan struktur yang abnormal sebagai akibat dari ulkus sebelumnya serta jaringan parut (Coleman, 2005). Ulkus kaki diabetes dianggap terjadi apabila terdapat callus pada permukaan kulit. Dikarenakan impaksi yang berulang-ulang pada callus ini sebagai akibat dari berjalan, terjadi kerusakan antara callus dan jaringan yang lebih dalam. Pemecahan ini merupakan hasil dari akumulasi peradangan pada sel. Sel-sel ini melepaskan enzim yang melisiskan jaringan dasar, sehingga terjadi akumulasi cairan dalam saku. Peradangan dan kerusakan jaringan yang terkait diperburuk oleh tekanan fluida hidrolik sebagai hasil dari tekanan di
saku. Ini akhirnya menghasilkan pembentukan blister berlawanan ke callus atau pemecahan pada kulit (Coleman, 2005).
4. PATOFISIOLOGI
(terlampir)
5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala ulkus kaki diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit kering (Hastuti, 2008).
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk mengetahui status klinis pasien, yaitu: pemeriksaan glukosa darah baik glukosa darah puasa atau sewaktu, glycohemoglobin (HbA1c), Complete blood Count (CBC), urinalisis, dan lain- lain.
7. PENATALAKSANAAN
A. Wound control Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan
demikian
tentu
akan
sangat
mengurangi
produksi
pus/cairan
dari
ulkus/gangren. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer dan senyawa silver sebagai bagian dari dressing (Waspadjl, 2009).
B. Microbiological control Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik
dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol) (Waspadjl, 2009).
8. PENCEGAHAN A. Pencegahan Primer
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabtes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus ditingatkan kembali tanpa bosan. Berbagai kejadian/tindakan kecil yang tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang fatal. Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya sepele dapat memberikan manfaat yang sangat besar (Waspadji, 2009). Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya masalah (Freyberg): 1)sensasi normal tanpa deformitas; 2)sensasi normal dengan deformitasatau tekanan plantar tinggi; 3)insensitivitas tanpa deformitas; 4)iskemia tanpa deformitas;
5)kombinasi/complicated ;
(a)kombinasi
insensitivitas,
iskemia
dan/atau
deformitas, (b)riwayat adanya tukak, deformitas Charchot (Waspadji, 2009). Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut: Untuk kaki yang kurang merasa/insentif (kategori 3 dan 4), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insentif tersebut. Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated , tentu saja semua usaha dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki (Waspadji, 2009).
B. Pencegahan Sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semua harus dikelola bersama: a. Metabolic Control (Kontro Metabolik) Pengendalian keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah, lipid dan sebagainya (PERKENI, 2011). Konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu
senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat mengahambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentrasi glukosa darah. Status nutrisi juga harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka (Waspadji, 2009). b. Vascular Control (Kontrol Vaskular) Perbaikan suplai vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik (PERKENI, 2011). Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat kesembuhan luka. c. Infection Control-Microbiological Control Pengobatan infeksi secara agresif, jika terlihat tanda klinis infeksi (indikasi adanya kolonisasi dari pertumbuhan organisme pada hasil usap bukan merupakan infeksi, jika tidak terdapat tanda klinis) (PERKENI, 2011). d. Wound Control Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer dan senyawa silver sebagai bagian dari dressing (Waspadjl, 2009). Berdasarkan pembagian kaki diabetik oleh Wagner, maka tindakan pengobatan atau pembedahan luka dapat ditentukan sebagai berikut: 1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada 2) Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor 3) Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut. e. Pressure Control (Mengurangi Tekanan) Tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari. Hal itu sangat penting dilakukan pada ulkus neuropatik dan diperlukan pembuangan kalus dan memakai sepatu yang pas yang berfungsi untuk mengurangi tekanan (PERKENI, 2011). f. Educational Control Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik. Penyandang DM dan ulkus/ganggren diabetik maupun keluarganya diharapkan
akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.
Pencegahan Tersier
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikutnya akan memberikan prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama (Waspadji, 2009).
DAFTAR PUSTAKA
Waspadji, Sarwono, 2009. Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Sudoyo AW, Seti yohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi V. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta. Grace, P. A. & Barley, N. R., 2007. At A Glance Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Erlangga Medical Series. Coleman, W. C., 2005. Diabetic Foot. In: S. E. Inzucchi, ed. The Diabetes Mellitus Manual. 6th ed. Singapore: Mc Graw-Hill Companies, pp. 429-438. Hastuti, R. T., 2008. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Melitus , p. 90. PERKENI, 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, Jakarta.
https://id.scribd.com/doc/117895995/woc
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/3/discover?rpp=10&etal=0&query=kaki+diabet ik&group_by=none&page=2
