LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)
A. PENGERTIAN PENGERTIAN
Keha Kehami mila lan n kemb kembar ar adal adalah ah keha kehami mila lan n deng dengan an dua dua jani janin n atau atau lebi lebih h (Manuaba, (Manuaba, 1998 : 265). Kehamilan Kehamilan ganda adalah kehamilan kehamilan dimana dimana terdapat terdapat dua dua atau atau lebi lebih h janin janin dalam dalam satu satu uter uterus us pada pada akt aktu u keha kehami mila lan n terse tersebu butt (seaktu hamil). (!ikipedia "nd#nesia, 2$$%).
B. KLASIFIK KLASIFIKASI ASI
&enis kehamilan kembar menurut Manuaba dan M#'htar (199$) meliputi: 1. Kehamilan kembar m#n#ig#te (identik).
Merupak Merupakan an kehami kehamilan lan kembar kembar ang ang berasal berasal dari dari satu #*um #*um sehingg sehinggaa disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar h#m#l#g atau hamil hamil kembar kembar uni#*u uni#*uler ler.. Kehami Kehamilan lan kembar kembar m#n#i m#n#ig#t g#tee dapat dapat terjadi terjadi karena: a. +atu #*um dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula. b. ambatan pada tingkat segmentasi.
sebelum primitive strike s trike (c. ambatan setelah amni#n terbentuk, tetapi sebelum primitive 5 minggu kehamilan). kehamilan). amil kembar ini mempunai 'iri sebagai berikut:
&enis kelamin sama.
/iasana kembar identik.
Mempunai gen ang sama.
0ada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1 k#ri#n, 2 amni#n.
0ada hamil kembar m#n#ig#te dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam.
2. Kehamilan kembar diig#te
Merupakan kehamilan kembar 2 #*um, heter#l#g, gl#*uler dan raternal. Kedua telur dapat berasal dari:
a. 1 #*arium dari 2 likel de gra. b. 1 #*arium dari 1 #likel de gra. '. 1 dari #*arium kanan dan satu lagi dari #*arium kiri. iri kehamilan kembar diig#te aitu:
&enis kelamin dapat sama atau berbeda.
Mempunai 2 plasenta, 2 amni#n, 2 k#ri#n.
0ada kehamilan kembar digi#te:
3apat terjadi satu janin meninggak dan ang lain tumbuh sampai 'ukup bulan.
&anin ang mati bisa dires#rbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut etus papraseus atau k#mpresus.
C. ETIOLOGI
3alam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar dibanding 89 kehamilan tunggal. +edangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusna. /eberapa akt#r berikut menurut Mari#n# ikut berperan dalam menebabkan terjadina kehamilan ganda: 1. 4asbangsa
Menurut literatur, ras berarna seperti bangsa sia dan rika 'enderung lebih besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih7r#pa. Meski belum dapat dibuktikan se'ara empiris, tapi pada banak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu ibu hamil kulit berarna dibanding mereka ang berkulit putih. 2. sia
3engan bertambahna usia, kemungkinan terjadina kehamilan ganda semakin besar. kan tetapi selepas umur -$ tahun, pr#babilitas terjadina kehamilan ganda akan menurun lagi. 3. ereditasketurunan
amil kembar biasana diariskan se'ara maternal (garis keturunan ibu). /ila dari garis keturunan ibu ada ang kembar, maka pr#sentase
melahirkan anak kembar lebih besar. amun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan aah bisa menimbulkan kehamilan kembar. ;ang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal. 4.
"bu ang memakai #bat pemi'u #*ulasi untuk mematangkan sel telurna juga ikut meningkatkan peluang terjadina kehamilan kembar. +#alna, dengan #bat tersebut sel telur ang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu.
pasangan ang sulit
mendapat m#m#ngan kemudian
menjalani terapi #bat#bat penubur ini, bila akhirna terjadi kehamilan, biasana merupakan kehamilan kembar. 5. 0r#sedur ertilisasi in *itr#
3i sini beberapa embri# ang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. &ika semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. 3i atas usia kehamilan %$ minggu, berat badan masing masing janin ini umumna lebih ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan ang sama. 0erbedaan berat saat persalinan bisa men'apai 1$$$15$$ gram. 0enebabna diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di plasenta mengalami penurunan.
D. PATOFISIOLOGI
0ada kembar identik atau kembar m#n#ig#te, pr#ses terjadina aitu pada saat pembuahan, satu #*um dibuahi #leh satu sel sperma. Kemudian terbentuk ig#te. =ig#te membelah se'ara mit#sis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi - dan seterusna ang disebut ase m#rula, blastula, gastula, dan neurula. /ila pembelahan seperti diatas terjadi pada ase m#rula (1% hari setelah pembuahan), maka setiap embri# akan memiliki kant#ng ketuban ang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada ase primiti, akan terjadi
pemisahan sempurna ang akan berkembang menjadi 2 (atau lebih) janin ang kembar identik. /ila pada ase primiti terjadi gangguan,
atau terdapat kegagalan
pembelahan, maka biasana akan menimbulkan ke'a'atan isik atau dempetna bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah ang menebabkan pr#ses pemisahan dua jabang bai tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.0ada kembar raternal atau kembar diig#te, dimana terjadi dua #*um ang matang se'ara bersama sama dibuahi #leh masing masing 1 sel sperma. +ehingga pada pr#ses pembelahan selanjutna akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amni#n dan 2 k#ri#n ang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim
E. GAMBARAN KLINIK
0ada kehamilan ganda dengan distensi uterus ang berlebihan dapat terjadi persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan janin lebih besar sehingga terjadi deisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan ang dapat menggangu pertumbuhan janin dalam rahim. >rekuensi terjadina hidramni#n pada hamil ganda sekitar 1$ kali lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan #t#t rahim ang menebabkan iskemik uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre eklampsia dan eklampsia. +#lusi# plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi #t#t rahim ang berlebihan, perjalanan persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena ketegangan #t#t rahim ang melampaui batas setelah persalinan, terjadi gangguan k#ntraksi #t#t rahim ang menebabkan at#nia uteri, menimbulkan perdarahan, retensi# plasenta dan plasenta rest. 3engan janin ang relati berat badanna rendah menebabkan m#rbiditas ang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantarana terasa sesak napas, sering ingin ken'ing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (*arises). 3alam peraatan antenatal pada kehamilan kembar dapat di tingkatkan.
F. KOMPLIKASI
K#mplikasi p#tensial meliputi hal hal berikut : 1. 0ersalinan dan kelahiran prematur, ang terjadi 5 sampai 1$ kali lebih
sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan an'aman terbesar bagi kehamilan kembar ganda. 2. Kelainan letak (mal presentasi) kembar ang pertama, dapat b#k#ng,
#blik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 %$ ? kasus. 3. 0ersalinan disungsi#nal, ang disertai dengan peregangan uterus ang
berlebihan. 4. Mal#rmasi janin. 5. 0r#laps tali pusat. . idramni#n. !. nemia deisiensi besi pada bumil.
". 0re eklampsia atau eklampsia. #. 0erdarahan antepartum, baik plasenta pre*ia ataupun s#lusi# plasenta,
ang dapat terjadi pada hampir 5 ? kehamilan kembar. 1$. 0erdarahan p#st partum. 11. @#Aaemia gra*idarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
K#mplikasi ang sangat jarang meliputi hal hal berikut : 1. K#lisi ('#llisi#n), aitu persentuhan bagian bsgisn janin kembar dengan kembaranna sehingga men'egah penurunan janin. 2. "mpaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam permukaan kembaranna, sehingga memungkinkan penurunan keduana se'ara bersamaan. %. K#mpaksi, pr#ses pengeluaran janin ang betul betul bersamaan dari kutub presentasi keduana ang mengisi r#ngga pel*is sejati dan men'egah desensus lebih lanjut keduana. -. Kembar terkun'i (l#'ked tins), presentasi kembar pertama b#k#ng dan kembar kedua pun'ak kepala (*erteks). Ketika kembar pertama menjalani desensus, daguna mengenai leher dan dagu kembar kedua diatas pintu atas panggul, dan men'egah kemajuan selanjutna. 5. Kembar m#n#amni#tik, angka m#rtalitasna sangat tinggi, hampir 5$ ?, mempunai tali pusat ang kusut dan bersimpul.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. ltras#n#grai
memudahkan
diagn#sis
kehamilan
ganda,
e*aluasi
pertumbuhan janin dan identiikasi presentasi janin. 2. >#t# abdimen dapat membantu bila +B tidak tersedia. 3. 0emantauan rekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin
H. PENATALAKSANAAN 1. P%&a&'a&a& aa* K%+a*,a&
1) 0renatal ang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan men'egah k#mplikasi ang timbul, dan bila diagn#sa telah ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan %2 minggu ke atas). 2) +etelah kehamilan %$ minggu, k#itus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus prematurus. %) 0emakaian gurita k#rset ang tidak terlalu ketat diperb#lehkan, supaa terasa lebih ringan. -) 0emeriksaan darah lengkap, b dan g#l#ngan darah. 5) Makanan dianjurkan mengandung
banak
pr#tein dan makan
dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 6) /ila ada tandatanda partus prematurus ang mengan'am dengan pemberian betamethas#n 2- mg per hari untuk pematangan janin. C) njurkan raat inap bila:
-
ada kelainan #bstetri,
-
ada hispembukaan ser*iks,
-
adana hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu, -
k#ndisi s#sial ang tidak baik,
- pr#ilaksismen'egah partus prematurus dengan #bat t#k#litik, - pemasangan jerat (Shirodkar’s operation). 2. P%&a&'a&a& aa* P%-a,&a&
1) /ila anak " letakna membujur, kala " diaasi seperti biasa, dit#l#ng seperti biasa dengan episi#timi medi#lateralis. 2) +etelah itu baru aspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan janin "". @unggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan lainlain. %) /iasana dalam 1$15 menit his akan kuat lagi. /ila janin "" letak membujur, ketuban dipe'ahkan pelanpelan supaa air ketuban tidak
deras mengalir keluar. @unggu dan pimpin persalinan anak "" seperti biasa. -) as atas kemungkinan terjadina perdarahan p#stpartum, maka sebaikna dipasang inus pr#ilaksis. 5) /ila ada kelainan letak anak "", misalna melintang atau terjadi pr#laps talipusat dan s#lusi# plasenta, maka janin dilahirkan dengan 'ara #perati #bstetrikD a) 0ada letak lintang '#ba *ersi luar dahulu. b) tau lahirkan dengan 'ara *ersi dan ekstraksiD ') 0ada letak kepala persalinan diper'epat dengan ekstraksi *akum atau #r'eps. d) 0ada letak b#k#ng atau kakiD ekstraksi b#k#ng atau kaki. 6) "ndikasi se'ti# 'aesarea hana pada: a) &anin " letak lintangD b) @erjadi pr#laps talipusatD ') 0lasenta pre*iaD d) @erjadi interl#'king pada letak kedua janin 69D anak " letak sungsang dan anak "" letak kepala.
ASUHAN KEPERA/ATAN GEMELLI
A. PENGKA0IAN
1. namnesa 0ada anamnesa dapat diketahui adana anak kembar dalam keluarga, umur dan paritas ibu hamil juga diperhatikan. "bu merasa baha perutna lebih besar dari semestina kehamilan, dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Kaji keluhan subjekti seperti: perasaan berat, sesak napas, bengkak kaki dan lain lain. 2. 0emeriksaan isik. a. "nspeksi 0erut lebih besar dari tuana kehamilan. b. 0alpasi >undus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia kehamilan. @eraba % bagian besar janin, teraba 2 bal#tement, teraba gera kan gerakan janin ang lebih banak, serta teraba banak bagian bagian ke'il '. uskultasi @erdengar 2 denut jantung janin pada 2 tempat ang agak berjauhan dengan perbedaan ke'epatan sedikitna 1$ denut permenit atau sama sama dihitung dan berselisih 1$. d. Eaginal t#u'her Mungkin teraba kepala ang sudah masuk kedalam r#ngga pinggul diatas simphisis teraba bagian besar.
B. DIAGNOSA KEPERA/ATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, an#reksia. 2. 0erubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abd#men. %. 4esik# tinggi int#leransi akti*itas b.d kepekaan uterus meningkat.
-. nsietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, an'aman ang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri. 5. Kurang pengetahuan mengenai situasi resik# tinggi b.d kurangna in#rmasi.
C. INTERENSI KEPERA/ATAN PRE OPERASI
3iagn#sa ": Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, an#reksia @ujuan: kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil:
mual dan muntah berkurang.
/erat badan meningkat karena adana kehamilan ganda dan sesuai dengan usia kehamilan.
asu makan meningkat.
"nter*ensi: 1. Kaji p#la makan klien saat ini dan masa lalu. 4asi#nal: memastikan status nutrisi sebelum k#nsepsi adalah penting untuk manajemen perkembangan janin ang tepat, khususna jaringan #tak pada minggu aal kehamilan. 2. @imbang berat badan klien, bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan kehamilan. 4asi#nal: berat badan ang kurang beresik# terhadap anemia, deisiensi *itamin, mineral, pr#tein. %. /erikan in#rmasi tentang resik# penurunan berat badan selama kehamilan dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin. 4asi#nal: meningkatkan pengetahuan klien guna memperbaiki status gii. -. njurkan makan sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat, menu seimbang. 4asi#nal: menghindari mual saat makan sehingga makanan dapat masuk ke tubuh.
3iagn#sa "": 0erubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abd#men. @ujuan: 0#la elminasi /K n#rmal (rekuensi, jumlah). Kriteria hasil:
>ekuensi berkemih 6 C kalihari.
3apat mengidentiikasi 'ara 'ara untuk men'egah statis urunarius.
"nter*ensi: 1. /erikan in#rmasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga. 4asi#nal: membantu klien memahami alasan isi#l#gis dari rekuensi berkemih dan n#kturia. 0embesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih. 2. njurkan klien untuk melakuakn p#sisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan n#kturia. 4asi#nal: meningkatkan perusi ginjal, mem#bilisasi bagian ang mengalami edema dependen, edema berkurang pada pagi hari (pada kasus edema isi#l#gis). %. /erikan in#rmasi mengenai perluna masukan 'airan 6 sampai 8 gelas perhari. 4asi#nal: mempertahankan tingkat 'airan.
3iagn#sa """: 4esik# tinggi int#leransi akti*itas b.d kepekaan uterus meningkat. @ujuan: Kebutuhan 3F klien terpenuhi. Kriteria hasil:
Klien dapat menatakan kesadaran terhadap t#leransi akti*itas.
Klien dapat meren'anakan perubahan ang perlu pada gaa hidup akti*itas setiap hari.
/ebas dari kelelahan berlebihan atau kepekaan k#ntraksi terus menerus dari uterus.
"nter*ensi: 1. njurkan klien melakukan akti*itas dengan istirahat ang 'ukup. 4asi#nal: menghemat energi dan menghindari pengerahan tenaga terus menerus untuk meminimalkan kelelahan. 2. njurkan istirahat ang adekuat dan penggunaan p#sisi miring kiri. 4asi#nal: meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat menurunkan kepekaan uterus. %. "nstruksikan klien untuk menghindari akti*itas kerja berat, dan perjalanan jauh (dengan m#t#r) lebih dari 1 2 jam. -. @ekankan pentingna akti*itas hiburan ang tenang. 4asi#nal: men'egah keb#sanan dan menigkatkan kerja sama dengan pembatasan akti*itas.
3iagn#sa "E: nsietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, an'aman ang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri. @ujuan: nsietas berkurang hilang. Kriteria hasil:
Klien tampak rileks.
Klien melap#rkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.
"nter*ensi: 1. 0erhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk berungsi membuat keputusan. 4asi#nal: stress ang tidak diatasi dapat mempengaruhi penelesaian tugas tugas kehamilan. 2. @injau ulang kemungkinan kemungkinan sumber ansietas. 4asi#nal: kehamilan tidak lengkap dihubungkan dengan beberapa ansietas bagi klien. %. Kaji tingkat stress klien pasangan berhubungan dengan k#mplikasi medis, hubungan pasangan, hubungan dengan angg#ta keluarga, dan ketersediaan dan jaringan kerja pendukung. 4asi#nal: p#la hubungan ang buruk akan meningkatkan tingkat s tress.
-. njurkan klien pasangan mengekspresikan perasaan rustasi ang berkenaan dengan aturan terapi dan atau perubahan gaa hidup. &elaskan pada klien baha pengungkapan dapat diterima dan penting. 4asi#nal:
Klien
membutuhkan
lebih
banak
kesempatan
untuk
mengungkapkan rasa marahrustasi tentang perubahan dalam hidup keluarga untuk meminimalkan ansietas. 5. /erikan in#rmasi ang tepat se'ara indi*idu mengenai inter*ensi atau tindakan dan dampak p#tensial k#ndisi pada klien dan janin. 4asi#nal: membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan.
3iagn#sa E: Kurang pengetahuan mengenai situasi resik# tinggi b.d kurangna in#rmasi. @ujuan: menatakan pemahaman mengenai situasi resik# tinggi dari kehamilan ganda. Kriteria hasil:
Klien dapat mengungkapkan kesadaran akan k#ndisi ang membuat klien beresik#.
Klien dapat menebutkan kemungkinan tindakan pen'egahan.
Klien berpartisipasi untuk men'apai kemungkinan kehamilan dan persalinan terbaik.
"nter*ensi: 1. /erikan in#rmasi ang adekuat berhubungan dengan situasi resik# tinggi, termasuk penjelasan ang singkat dan sederhana dari perubahan pat#isi#l#gis dan implikasi maternal dan janin. 4asi#nal: Meningkatkan pemahaman klien. 2. /erikan in#rmasi ang tepat berkenaan dengan skrining dan met#de tes serta pr#sedur. 4asi#nal: Memberikan kepuasan pada pasien akan in#rmasi. %. "dentiikasi tanda tanda bahaa ang memerlukan pemberitahuan segera terhadap pemberi peraatan kesehatan (misal: K03, persalinan preterm, perdarahan *aginal).
4asi#nal: 0engenalan situasi beresik# tinggi mend#r#ng e*aluasi inter*ensi segera, ang dapat meningkatkan atau membatasi hasil.
DAFTAR PUSTAKA
unningham, >., Bar, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, 7B, &akarta.
3#eng#es, Marilnn 7, et al., 2$$1, Rencana Perawatan Maternal !a"i# Pedoman $nt$k Perencanaan dan %ok$mentasi Perawatan &lien, Ed. ', 7B, &akarta.
a'ker, e*ille >, M##re, &. B., 2$$1, Essential Obstetri dan (inekolo)i, Ed. ', ip#krates, &akarta.
Manuaba, "./.B., 2$$1, &apita Selekta Pelaksanaan R$tin Obstetric (inekolo)i * &!, 7B, &akarta.
M#'htar, 4ustam, 199$, Sinopsis Obstetri# Obstetri +isiolo)i Obstetri Patolo)i, 7B, &akarta.
