LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIDROSEFALUS DI RUANG CENDANA 4 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Individu Praktek Profesi Keperawatan Stase Keperawatan Anak
Disusun oleh :
Nova Nur Kusumastuti
15/390842/KU/18411
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2015
A. DEFINISI HIDROSEFALUS Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral, ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001). Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007). Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2010). Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut: 1. Waktu Pembentukan a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak dalamkandungan dan berlanjut setelah dilahirkan b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan (Harsono,2006). 2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal) b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS mengalami obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007) 3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih biaskeluar dari ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu. b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatanaliran CSS yang terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit yangmenghubungkan ventrikel-ventrikel otak (Anonim, 2003). 4. Proses Penyakit a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai otak dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkusotak (meninges). b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cederatraumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atauathrophy (Anonim, 2003). B. ETIOLOGI HIDROSEFALUS
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah: 1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau infeksi intrauterine meliputi : Stenosis aquaductus sylvi Spina bifida dan kranium bifida Syndrom Dandy-Walker Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah 2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan Infeksi Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
Neoplasma Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.
Perdarahan Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
C. PATOFISIOLOGI HIDROSEFALUS Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung
pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional. Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkankematian. Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.
Pathway HIDROSEFALUS
D. MANIFESTASI KLINIS HIDROSEFALUs Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia 2 tahun, dan anak diatas usia 2 tahun. 1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun a. Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala. b. Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut. c. Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan pelebaran venavena kulit kepala. d. Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi. e. Perubahan pada mata. bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-akan seperti matahari yang akan terbenam strabismus divergens nystagmus refleks pupil lambat atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka. 2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup E. KOMPLIKASI HIDROSEFALUS 1. Peningkatan tekanan intrakranial 2. Kerusakan otak 3. Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis,abses otak. 4. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik. 5. Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga abdomen,fistula,hernia, dan ileus. 6. Kematian F. PEMERIKSAAN PENUNJANG HIDROSEFALUS 1. Pemeriksaan fisik: Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal dan transiluminasi. 2. Pemeriksaan darah: Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus 3. Pemeriksaan cairan serebrospinal: Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa 4. Pemeriksaan radiologi: X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar. USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup. CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya G. PENTALAKSANAAN MEDIS HIDROSEFALUS 1. Pencegahan Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir. 2. Terapi Medikamentosa Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 – 50
mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus. 3. Pembedahan : Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut : Ventrikulo Peritorial Shunt dan Ventrikulo Adrial Shunt Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan pengertian pada keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter “shunt” obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar. Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pintasan ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial. Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi. 4. Terapi Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu : a. Mengurangi produksi CSS b. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi c. Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
H. ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEFALUS 1. Pengkajian a. Anamnesa 1) Riwayat penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer. 2) Riwayat Perkembangan Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
keras atau tidak. Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku. Apakah pernah terjatuh dengan
kepala terbentur. Keluhan sakit perut. b. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi : Anak dapat melihat keatas atau tidak, Pembesaran kepala, dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh darah terlihat jelas. 2) Palpasi Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar. Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. 3) Pemeriksaan Mata
Akomodasi. Gerakan bola mata. Luas lapang pandang Konvergensi. Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas.
Stabismus, nystaqmus, atropi optic. c. Observasi Tanda-Tanda Vital Peningkatan sistole tekanan darah. Penurunan nadi / Bradicardia. Peningkatan frekwensi pernapasan.
2. Diagnosa, Noc, dan NIC 3. N 7. 1
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 8. Resiko perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah keotak akibat gangguan keseimbangan cairan serebrospinalis dan aliran darah otak. 9. Faktor resiko:
Hasil CT-Scan severe hidrosefalus Pemasangan VP shunt
5. TUJUAN
6. INTERVENSI
10. Tidak terjadi a. Kaji faktor penyebab dari keadaan perubahan perfusi individu, penurunan perfusi jaringan serebral dengan dan kemungkinan penyebab kriteria : tidak peningkatan TIK. terdapat tanda11. tanda peningkatan 12. tekanan intrakranial. 13. b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. c. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. 26.
27. 28. d. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana atau pembicaraan yang tidak gaduh. 29.
30.31. Ketidakseimbangan 2 nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang. 32.
36.37. Keterlambatan 3 pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan proses penyakit
33. Memperlihatkan status gizi yang adekuat dengan kriteria : selera makan meningkat, berat badan meningkat.
38. Anak akan menunjukan : pertumbuhan yang diharapkan, maturasi fisik akan berkembang normal, perkembangan yang meningkat sedikit demi sedikit sesuai dengan tahapan usia
e. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS a. Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk menelan. b. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah makanan. c. Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih pertama. 34. 35. d. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. a. Kaji perkembangan anak dan keadekuatan asupan nutrisi 39. 40. 41. 42. b. Berikan aktifitas yang sesuai, menarik dan dapat dilakukan oleh anak 43. c. Ajarkan pada orang tua untuk memberikan stimulus pada anak sesuai dengan usia dan kemampuan anak 44. 45. 46. 47.
48.49. Hambatan mobilitas fisik 4 berhubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang serta penurunan kekuatan dan massa otot.
57.58. Resiko gangguan 5 integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
50. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan pada mobilitas dengan kriteria : kordinasi, pergerakan sendi dan otot tidak mengalami gangguan.
59. Menunjukan tidak ada gangguan pada integritas kulit dengan kriteria : tidak ada tanda atau gejala infeksi, tidak ada lesi.
d. Pantau kecenderungan penurunan dan kenaikan berat badan e. Rujuk keahli gizi untuk penyuluhan dan perencanaan diet a. Kaji keterbatasan aktifitas dan penyebabnya b. Ubah posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian mana yang sakit 51. 52. 53. c. Berikan pijatan pada kulit, pertahankan kebersihan 54. 55. d. Lakukan mobilisasi secara bertahap 56. e. Bantu dan anjurkan keluarga untuk melakukan latihan rentang gerak pada klien a. Observasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit. 60. b. Mobilisasi klien (miring kekanan dan kekiri) tiap 4 jam 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. c. Jagalah kebersihan dan kerapihan tempat tidur
68.69. Resiko 6 berhubungan
infeksi dengan
70. Tidak
terjadi a. Pantau tanda-tanda infeksi( letargi,
pemasangan VP shunt
infeksi nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit, demam, tachikardi) b. Lakukan rawat luka c. Pantau asupan nutrisi d. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
71. 72. 73. 74. 75.
76. DAFTAR PUSTAKA 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.
91. 92.
77. Mc Closky & Bulechek. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America:Mosby. Meidian, JM. (2013). “Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of America:Mosby. Mualim. 2010. Askep Hidrosefalus. Diakses pada tanggal 29 Agustus 2012 http://mualimrezki.blogspot.com/2010/12/askep-hydrocephalus.html Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan BAyi dan Anak (untuk perawat dan bidan). Jakarta: Salemba Medika. Price,Sylvia Anderson. penyakit,Jakarta;EGC.
2005.
Patofisiologi;Konsep
klinis
proses-proses
Riyadi. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu Saharso. 2008. Hydrocephalus. Diakses pada tanggal 29 Agustus 2012 http://www.pediatrik.com/isi03.php? page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-sykj201.htm Vanneste JA. Diagnosis and management of normal-pressure hydrocephalus. J. Neurol, 2000 ; 247 : 5-14. 93. 94.