LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI LAPAROTOMI DENGAN KEHAMILAN ETOPIK TERGANGGU DI RUANG ANGGREK RST dr. SOEJONO MAGELANG
PENYUSUN: CATUR SINGGIH MAHARDIKA, S.Kep 3213036
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2013
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI LAPAROTOMI DENGAN KEHAMILAN ETOPIK TERGANGGU DI RUANG ANGGREK RST dr. SOEJONO MAGELANG
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal
:
Oleh
:
Pembimbing Klinik,
(
Mahasiswa,
)
(Catur Singgih Mahardika,
S.Kep)
Pembimbing Akademik,
(
)
KEHAMILAN ETOPIK TERGANGGU
A. Definisi
1. Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang diluar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu (KET). (Achadiat, 2004) 2. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi terjadi diluar endometrium kavum uteri. Hamper 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uteria. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau rupture apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya tuba) dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu. (Saifudin, dkk, 2006) 3. Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasilokasi selain cavum uteri, seperti ovarium, tuba, seviks, bahkan rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET). Merujuk pada keadaan dimana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun rupture yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. (Anik Maryunani. Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009)
B. Kehamilan Ektopik Terganggu
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak (akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikanadalah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus. Dapat terjadi perdarahan vagina. Yang menonjol adalah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syokserta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologikditemukan serviksyang nyeri bila digerakkan dan Cavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidaktidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita
tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berangsung lambat. Dalam keadaan demikian, alat bantu diagnostic amat diperlukan untuk memastikan diagnostic. (Sarwono Prawirohardjo, 2009) C. Epidemologi
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. (Wibowo, 2007)
D. Etiologi
Kehamilan ektopik terganggu dapat disebabkan oleh : a. Faktor uterus 1) Tumor uterus yang menekan tuba 2) Uterus hipoplasia 3) Tuba sempit dan berlekuk – lekuk sering disertai dengan gangguan fungsi silia endosalping b. Faktor tuba 1) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalping 2) Tuba sempit, panjang dan berlekuk – lekuk 3) Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba 4) Diventrikel tuba dan kelainan konginetal lainnya 5) Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna (lumen tuba menyempit) c. Faktor ovum 1) Migrasi eksterna dari ovum 2) Perlekatan membrane granulose 3) Migrasi interna ovum (Anik Maryunani. Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009 : 41) d. Faktor lain 1) Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun 2) Fertilisasi in vitro
3) Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 4) Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya 5) Infertilitas 6) Mioma uteri 7) Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005) E. Patofisiologi
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella.Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi 2. Abortus ke dalam lumen tuba 3. Ruptur dinding tuba. (Anik Maryunani. Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009 : 39)
F. Pathway
Faktor Uterus
Faktor Tuba
Faktor Ovarium
Kehamilan Ektopik
Operasi Eksplorasi Laparatomi Masalah Keperawatan :
Nyeri
Kurang pengetahuan
kerusakan integritas jaringan.
Resiko infeksi
G. Gejala Klinik
Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvik (95%). Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 – 8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa (Saifiddin, 2002; Cunninghametal, 2005). Dikenal dengan sebutan “trias” adapun gejala kliniknya adalah : a. Amenorhoe Lamanya amenorhoe bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan amenorhoe terdapat tanda hamil muda yaitu : morning sickness, mual-mual, perasaan ngidam . b. Terjadi nyeri abdomen Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah. Rasa nyeri dapat menjalar keseluruhan abdomen tergantung dari perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma dapat terjadi nyeri didaerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan didaerah Cavum Dauglass akan terjadi rasa nyeri dibagian bawah dan saat buang air besar.
c. Perdarahan Terjadinya abortus atau rupture kehamilan tuba terdapat pendarahan kedalam cavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang tertimbun dalam cavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah menurun, sampai jatuh kedalam ke keadaan syok. Hilangnya darah dari peredaran darah umum yang
mengakibatkan
penderita
tampak
anemia,
ekstrimitas
dingin,
berkeringan dingin, kesadaran menurun dan pada abdomen terdapat tumpukan darah. Setelah kehamilannya mati, desidua dalam cavum uteri dikeluarkan dalam bentuk desidua seperti seluruhnya dikeluarkan bersama dalam bentuk perdarahan hitam seperti menstruasi. (Anik Maryunani. Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009)
H. Diagnosis Banding
Keadaan – keadaan patofisiologis baik didalam maupun di luar bidang kebidanan dan kandungan (obstetric ginekologi) perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu. a. Kelainan di bidang kebidanan dan penyakit kandungan yang didiagnosis banding dengan KET antara lain : 1) Abortus 2) Kista ovary juga terpuntir, pecah atau terinveksi baik dengan atau tanpa kehamilan muda 2) Perdarahan
uteri
disfungsional
atau
metroraghia
karena
kelainan
ginekologik atau organic lainnya 3) Endometriosis 4) Salpingitis 5) Rupture kista kiteal 6) Penyakit trofoblastik gestasional b. Kelainan atau penyakit diluar bidang kebidanan dan penyakit di luar bidang kebidanan dan penyakit kandungan yang manifestasinya menyerupai KET adalah : 1) Apendisitis 2) Penyakit radang panggul (Anik Maryunani. Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009)
I. Alat Bantu Diagnostik
1. Tes kehamilan Yang dimaksut tes kehamilan disini adalah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormone human chorionic gonadotropin (HCG) dalam air kemih. 2. Kuldosentesis Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu. A. Teknik 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. 2. Vuva dan vagina dibesihkan dengan antiseptic. 3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan swhingga forniks posterior ditampakkan. 4. Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan sempit 10 ml dilakukan pengisapan. B. Hasil 1. Positif Apabila dikeluarkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil. Darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterin. Untuk memudahkan sifat pengamatan sifat darah, sebaiknya darah yang dihisap disemprotkan pada kain kasa. 2. Negative Apabila cairan yang dihisap bersifat : a) Cairan jernih, yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah. b) Nanah, yang mungkin berasal dari penyakit radang pelviks atau radang apendiks yang pecah (nanah harus dikultur). c) Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
3. Nondiagnostik Apabila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cara lain. 3. Ultrasonografi Aspek yang terpenting dalam penggunaan ultrasonografi pada penderita yang diduga mengalami kehamilan ektopik adalah evaluasi uterus. Atas dasar pertimbangan bahwa kemungkinan kehamilan ektopik yang terjadi bersamasama kehamilan uterin adalah 1:30.000 kasus, maka dalam segi praktis, maka dalam segi praktis dapat dikatakan bahwa apabila dalam pemeriksaan ultrasonografi
ditemukan
kantung
gestasi
intrauterine,
kemungkinan
kehamilan ektopik dapat disingkirkan. 4. Laparoskopi Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir unntuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain menragukan. Melalui prosedur laparoskopik, lat kandungan dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit vistualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukanlaparotomi. (Srawono Prawirohardjo, Ilmu Bedah Kebidanan, 2009)
J. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu
Bagaimana sikap bidan / perawatan kebidanan dalam menggapai kahamilan ektopik terganggu, Kehamilan ektopik tergantung merupakan masalah klinis yang memerlukan penanganan spesialistik, sehingga rujukan merupakan langkah yang sangat penting. Dengan gambaran klinis kehamilan ektopik
terganggu,
kiranya
bidan
dapat
menegakkan
diagnosis
kemungkinannya sehingga sikap yang paling baik diambil adalah segera merujuk penderita (ibu) kefasilitas yang lebih lengkap seperti puskesmas, dokter atau langsung ke rumah sakit. Sebagai gambaran penanganan spesialistis tersebut yang akan dilakukan adalah penatalaksanakaan kehamilan ektopik terganggu tergantung dalam beberapa hal, antara lain : lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari
kehamilan ektopik terganggu. Tentu saja penatalaksanaan penderita dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan dengan kehamilan ektopik yang menyebabkan syok. Adapun prinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik adalah sebagai berikut : a. Segera rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap (rumah sakit) b. Obtimalisasi keadaan umum ibu dengan pemberian cairan dan trasfusi darah untuk mengkoreksi hipofolemia dan anemia, pemberian oksigen atau bila dicurigai ada infeksi deberi juga antibiotic (pada keadaan syok segera diberikan infuse cairan dan oksigen sambil menunggu darah. Kondisi penderita harus diperbaiki, control tekanan darah, nadi dan pernafasan). c. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahan segera
dengan
penatalaksanaan
bedah
(operasi/laparatomi)
setelah
diagnosis dipastikan. (Anik Maryunani, Asuhan kegawatdaruratan dalam kebidanan, 2009)
K. Penangana Kehamilan Ektopik Terganggu
1. Upaya stabilisasi dengan merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL
(500ml dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam
pertama. 2. Kemoterapi. Kriteria khusus diobati dengan cara ini kehamilan di pars ampullaris tuba belum pecah, diameter kantung gestasi ≤ 4 cm, perdarahan dalam rongga perut ≤ 100ml, tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan metotrexate 1mg/kg IV dan sitrovorum vactor 0,1mg/kg IM berselang-seling setiap hari selama 8 hari. 3. Kuretase. 4. Laparatomi. Memperhatikan berbagai hal diantaranya kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvik, kemampuan teknik bedah micro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi in vitro s etempat. 5. Salpingektomia. Pada kondisi yang buruk seperti syok.
L. Asuhan keperwatan 1.
Pengkajian
a. Biodata b. 2.
Riwayat Kehamilan
Diagnosa keperawatan a)
Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan kulit sekunder akibat sectio caesaria ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi.
b)
Ansietas yang berhubungan dengan kritisituasi, ancaman yang dirasakan dari kesejahteraan maternal yang ditandai dengan pasien mengatakan sulit tidur
3.
Rencana keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan kulit sekunder akibat sectio caesaria ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi
Tujuan : Nyeri berkurang
Intervensi : a)
Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal setiap 6 jam
b)
Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 6 jam
c)
Kaji stress psikologis ibu dan respons emosional terhadap kejadian
d)
Terapkan tehnik distraksi (berbincang-bincang)
e)
Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa nyeri
f)
Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyaman
g)
Kolaborasi dalam pemberian analgetika.
Rasional a. Menentukan tindak lanjut intervensi. b.
Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat
c.
Ansietas sebagai respon terhadap situasi dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan dan nyeri.
d.
Mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
e.
Relaksasi
mengurangi
ketegangan
otot-otot
sehingga
nmengurangi penekanan dan nyeri. f.
Mengurangi keteganagan area nyeri.
g.
Analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri.
b. Ansietas yang berhubungan dengan kritisituasi, ancaman yang dirasakan dari kesejahteraan maternal yang ditandai dengan pasien mengatakan sulit tidur
Tujuan :
Ansietas berkurang, pasien dapat menggunakan sumber/system pendukung dengan efektif.
Intervensi :
a. Kaji respons psikologi pada kejadian dan ketersediaan sitem pendukung. b.
Tetap bersama ibu, dan tetap bicara perlahan, tunjukan empati.
c.
Beri penguatan aspek positif pada dari ibu
d.
Anjurkan ibu pengungkapkan atau mengekspresikan perasaan.
e.
Dukung
atau
arahkan
kembali
mekanisme
koping
yang
diekspresikan. f.
Berikan masa privasi terhadap rangsangan lingkungan seperti jumlah orang yang ada sesuai keinginan ibu.
Rasional
a. Makin ibu merasakan ancaman, makin besar tingkat ansietas. b.
Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal dan mendemonstrasakan perhatian terhadap ibu/pasangan.
c.
Membantu membawa ancaman yang dirasakan/actual ke dalam perspektif.
d.
Membantu
mengidentifikasikan
perasaan
dan
memberikan
kesempatan untuk mengatasi perasaan ambivalen atau berduka. Ibu dapat merasakan ancaman emosional pada harga dirinya karena perasaannya bahwa ia telah gagal, wanita yang lemah. e.
Mendukung mekanisme koping dasar dan otomatis meningkatkan kepercayaan diri serta penerimaan dan menurunkan ansietas.
f.
Memungkinkan
kesempatan
bagi
ibu
untuk
memperoleh
informasi, menyusun sumber-sumber, dan mengatasi cemas dengan efektif.
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : PT. Bina Ustaka Sarwono Prawirohardjo Achadiat, M. 2004. Prosedur tetap obstetr & genekologi. Jkarta: EGC Marmi, Dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta : Pustaka Belajar Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Bedah. Jakarta : PT. Bina Ustaka Sarwono Prawirohardjo Saifudin, Abdul Bahri. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal . JHPIEGO. Jakarta. Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan. Jakarta : CV. Trans Info Media Cunningham, F, G, Mc. Donal Pc. Gant Nf, 2005. Obstetri William. Edisi ke 18. EGC. Jakarta. Pudiastuti, Ratna Dewi. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Hamil Normal Dan Patologi. Yogyakarta : Nuha Medika
