PANSITOPENIA A. ANAT ANATOMI DAN DAN FISIOLOG FISIOLOGII SEL DARAH
Darah Darah manusi manusiaa adalah adalah cairan cairan jaringa jaringan n tubuh. tubuh. Fungs Fungsii utaman utamanya ya adalah adalah mengan mengangku gkutt oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh tubu h dengan deng an nutrisi nutr isi,, mengangk meng angkut ut zat-za zat -zatt sisa sis a meta metabo boli lism sme, e, dan dan men menga gand ndun ung g berb berbag agai ai bah bahan an pen peny yusun sist sisteem imu imun yang ang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hor Hormon-hormon mon dari sistem endokrin juga diedarkan diedarkan melalui melalui darah.Darah darah.Darah manusia manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan kekurangan oksigen. oksigen. Warna arna merah pada darah disebabkan disebabkan oleh hemoglobi hemoglobin, n, protein protein pernapasan (respiratoryprotein yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupa merupakan kan tempat tempat terika terikatny tnyaa molek molekul-m ul-mole olekul kul oksige oksigen. n. !anusi !anusiaa memilik memilikii sistem sistem peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam pembuluh darah rah dan disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru-paru untuk melepaskan sisa metabolisme metabolisme berupa karbondio karbondioksida ksida dan menyerap oksigen oksigen melalui melalui pembuluh pembuluh arteri pulmonalis, lalu dibawa kembali ke jantung melalui "ena pulmonalis. #etelah itu darah dikirimkan ke seluruh tubuh oleh saluran pembuluh darah aorta. Darah mengedarkan oksigen ke seluruh tubuh melalui saluran halus darah yang disebut pembuluh kapiler. Darah kemudian kembali ke jantung melalui pembuluh darah "ena ca"a superior dan "ena ca"a in$erior. Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan diuraikan dan ke ginjal untuk dibuang sebagai air seni.
1
%omposisi Darah !anusia &erdiri dari dua komponen' . %orpus %orpuskul kuler er adalah adalah unsur unsur padat padat darah darah yaitu yaitu sel-sel sel-sel darah darah ) *ritro *ritrosit sit,, +ekosi +ekosit, t, &rombosit. a. *ritrosit (#el Darah !erah !erupakan bagian utama dari sel darah. umlah pada pria dewasa sekitar juta selcc darah dan pada wanita sekitar ) juta selcc darah. /erbentuk /ikonka$, warna merah disebabkan oleh Hemoglobin (Hb $ungsinya adalah untuk mengikat 0ksigen. %adar Hb inilah yang dijadikan patokan dalain menentukan penyakit 1nemia 1nemia.*r .*ritro itrosit sit berusi berusiaa sekitar sekitar 23 hari. #el yang yang telah telah tua dihanc dihancurk urkan an di +imp +impa. a.
Hemo Hemogl glob obin in
diro diromb mbak ak
kemu kemudi dian an
dija dijadi dika kan n
pigm pigmen en
/ili /iliru rubi bin n
(pigmen empedu. b. +ekosit(#el Darah 4utih +eukos +eukosit it memilik memilikii nukleu nukleuss namun namun tak memilik memilikii hemogl hemoglob obin. in. 5entan 5entang g hidup hidup lekosit adalah beberapa jam hingga beberapa hari. +eukosit bersi$at amuboid atau tidak tidak memilik memilikii bentuk bentuk yang yang tetap. tetap. 0rang 0rang yang yang kelebi kelebihan han leukos leukosit it mende menderita rita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit leukopenia. umlah lekosit adalah ).333-.333. +eukos +eukosit it digolo digolongk ngkan an menjad menjadii 2 yaitu yaitu granul granulosi ositt dan agranu agranulos losit. it. 6iri 6iri dari dari granulosit atau lekosit granuler adalah memiliki granula pada sitoplasma. 1da 7 macam granulosit, granulosit, yaitu netro$il netro$il atau polimor$ (3-2 µm, eosino$il (3-2 µm dan baso$il (8-3 µm. 6iri dari agranulosit adalah tidak memiliki granula pada sitoplasma. 1da 2 macam agranulosit yaitu lim$osit (9- µm dan monosit ()-: µm.
+eukos +eukosit it bertan bertanggu ggung ng jawab jawab terhad terhadap ap sistem sistem imun imun tubuh tubuh dan bertug bertugas as untuk untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal "irus atau bakteri. #ecara rinci, $ungsi dari masing-masing jenis lekosit adalah' . ;etro$il ber$ungsi melakukan $agositosis (melahap agen penyerang, misalnya bakteri 2.*osino$il 7./aso$il ).
+im$ +im$os osit it
ber$ungsi ber$ungsi ber$ ber$un ungs gsii
meng mengha hasi silk lkan an
. !onosit ber$ungsi melakukan $agositosis
2
menyerang
alergen
menyerang
alergen
anti antibo bodi di
untu untuk k
mela melawa wan n
anti antige gen n
c. &rombosit (%*4<;= D151H Disebut pula sel darah pembeku. umlah sel pada orang dewasa sekitar 233.333 > 33.333 selcc. Di dalam trombosit terdapat banyak sekali $aktor pembeku (Hemostasis antara lain adalah Faktor ?<<< (1nti Haemophilic Factor ika seseorang secara genetis trombositnya tidak mengandung $aktor tersebut, maka orang tersebut menderita Hemo$ili. B. DEFINISI 4ansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit,
leukosit, dan trombosit. 4ansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi. /iasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit. 4ansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. 1da dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini@ produksi sel darah di sumsum tulang yang menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik. &erdapat dua contoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah 1nemia 1plastik dan +eukemia. 1nemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang. 1nemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. %arena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersi$at hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik. %elainan ini ditandai oleh sumsum hiposelular
dan
berbagai
"ariasi
tingkat
anemia,
granulositopenia,
dan
trombositopenia.2,7 +eukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersi$at irre"ersibel dari sel induk dari darah. 4ertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal. #el-sel tesebut, pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah. 4ada kasus +eukemia (kanker darah, sel darah putih tidak merespon kepada tandasignal yang diberikan. 1khirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol (abnormal akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah peri$er atau darah tepi. umlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu $ungsi normal sel lainnya, #eseorang dengan kondisi seperti ini (+eukemia akan menunjukkan beberapa gejala seperti@ mudah terkena penyakit in$eksi, anemia dan perdarahan
3
C. ETIOLOGI Anemia Aplastik !asih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat
diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan sering terdapat kasus cedera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan. 0leh karena itu, penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum dapat ditegakkan dengan pasti. ;amun terdapat beberapa sumber yang berpotensi sebagai $aktor yang menimbulkan anemia aplastik. 1nemia aplastik dapat diggolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu ' anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia@ $amilial (inherited @ idiopathik (tidak diketahui. #umber lainnya membagi penyebabnya menjadi primer (kongenital, idiopatik dan sekunder (radiasi, obat, penyebab lain. /erikut ini merupakan penjelasan mengenai ketiga penyebab tersebut' Anemia Aplastik Didapat ( Acquired Aplastic Anemia
Ba!an "imia. /erdasarkan pengamatan pada pekerja pabrik sekitar abad ke-23an,
keracunan pada sumsum tulang, benzene juga sering digunakan sebagai bahan pelarut. Benzene merupakan bahan kimia yang paling berhubungan dengan anemia aplastik. !eskipun diketahui sebagai penyebab dan sering digunakan dalam bahan kimia pabrik, sebagai obat, pewarna pakaian, dan bahan yang mudah meledak. #elain penyebab keracunan sumsum tulang, benzene juga menyebabkan abnormalitas hematologi yang meliputi anemia hemolitik, hiperplasia sumsum, metaplasia mieloid, dan akut mielogenous leukemia. Benzene dapat meracuni tubuh dengan cara dihirup dan dengan cepat diserap oleh tubuh, namun terkadang benzene juga dapat meresap melalui membran mukosa dan kulit dengan intensitas yang kecil. &erdapat juga hubungan antara pengguanaan insektisida menggunakan benzene dengan anemia aplastik. Chlorinated hydrocarbons dan organophospat menambah banyaknya kasus anemia aplastik seperti yang dilaporkan 283 kasus dalam literatur. #elain itu DD&(chlorophenothane, lindane, dan chlordane juga sering digunakan dalam insektisida. Trinitrotolune (&;&, bahan peledak yang digunakan pada perang dunia pertama dan kedua juga terbukti sebagai salah satu $aktor penyebab anemia aplastik $atal. Aat ini 4
meracuni dengan cara dihirup dan diserap melalui kulit. %asus serupa juga diamati pada pekerja pabrik mesia di =reat /ritain dari tahun :)3 sampai :)B. O#at /eberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik, baik itu
mempunyai pengaruh yang kecil hingga pengaruh berat pada penyakit anemia aplastik. Hubungan yang jelas antara penggunaan obat tertentu dengan masalah kegagalan sumsum tulang masih dijumpai dalam kasus yang jarang. Hal ini disebabkan oleh dari beberapa interpretasi laporan kasus dirancukan dengan kombinasi dalam pemakaian obat. %iranya, banyak agen dapat mempengaruhi $ungsi sumsum tulang apabila menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat keracunan tidak mempengaruhi organ lain. /eberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab anemia aplastik yaitu obat dose dependent (sitostatika, preparat emas, dan obat dose independent (kloram$enikol, $enilbutason, antikon"ulsan, sul$onamid
Radiasi 4enyinaran yang bersi$at kronis untuk radiasi dosis rendah atau radiasi
lokal dikaitkan dengan meningkat namun lambat dalam perkembangan anemia aplastik dan akut leukemia. 4asien yang diberikan thorium dioCide melalui kontras intra"ena akan menderita sejumlah komplikasi seperti tumor hati, leukemia akut, dan anemia aplastik kronik. 4enyinaran dengan radiasi dosis besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia sumsum tulang dan sindrom pencernaan. !akromolekul besar, khususnya D;1, dapat dirusak oleh' (a secara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang dapat memutuskan ikatan ko"alen@ atau (b secara tidak langsung melalui interaksi dengan serangan tingkat tinggi dan molekul kecil reakti$ yang dihasilkan dari ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan. #ecara mitosis jaringan hematopoesis akti$ sangat sensiti$ dengan hampir segala bentuk radiasi. #el pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi oleh energi tingkat tinggi sinar
, yang dimana dapat menembus rongga
perut. %edua, dengan menyerap partikel
5
dan
(tingkat energi
yang
rendah membakar tetapi tidak menembus kulit. 4emaparan secara berulang mungkin dapat merusak sumsum tulang yang dapat menimbulkan anemia aplastik. $i%&s /eberapa spesies "irus dari $amili yang berbeda dapat mengin$eksi
sumsum tulang manusia dan menyebabkan kerusakan. /eberapa "irus seperti par"o"irus, herpes"irus, $la"i"irus, retro"irus dikaitkan dengan potensi sebagai penyebab anemia aplastik Familial ( Inherited Anemia Aplastik
/eberapa $aktor $amilial atau keturunan dapat menyebabkan anemia aplastik antara lain pansitopenia konstitusional Fanconi, de$isiensi pancreas pada anak, dan gangguan herediter pemasukan asam $olat ke dalam sel Le&kemia
4ada sebagian besar kasus, etiologi dari +eukemia tidak diketahui. !eskipun demikian ada beberapa $aktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi $aktor prediposisi +eukemia pada populasi tertentu. /enzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens penyamakan kulit
di negara
berkembang, diketahui
merupakan
zat
leukomogenik untuk +eukemia. #elain itu radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan +eukemia.
6
yang dapat memicu terjadinya +eukemia adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. +eukemia akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan lim$oma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker o"arium, dan kanker testis. enis terapi yang paling sering memicu timbulnya +eukemia adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase << inhibitor. D. PATOFISIOLOGI Anemia Aplastik 4ansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses
hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primiti$ hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang. !ekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia seperti benzene, obat, atau radiasi untuk proses proli$erasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak. !ekanisme kedua, didukung oleh obser"asi klinik dan studi laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease, eosinophilic fascitis, dan hepatitis. !ekanisme idiopatik, asosiasi dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi. #el sitotoksik & diperkirakan dapat bertindak sebagai $aktor penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytokinesis seperti inter$eron
dan tumor nekrosis $aktor
.. *$ek dari imun
sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap terapi imunosupresi$. 4asien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 3 jumlah sel batang normal. /agaimanapun, studi laboratorium menunjukkan bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas $aktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat. Le&kemia
7
4atogenesis utama +eukemia adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses di$erensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. 1kumulasi /last di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow $ailure syndrome yang ditandai dengan adanya sitopenia ( anemia, leukopeni, trombositopeni. 1danya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak na$as, adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap in$eksi, termausk in$eksi oportunis dari $lora normal bakteri yang ada di dalam tubuh manusia. #elain itu, sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berin$iltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syara$ pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya. Dalam hematopoiesis normal, myeloblast merupakan prekursor belum matang myeloid sel darah putih, sebuah myeloblast yang normal secara bertahap akan tumbuh menjadi sel darah dewasa putih. ;amun, dalam +eukemia, sebuah myeloblast tunggal akumulasi perubahan genetik yang EmembekukanE sel dalam keadaan
imatur
dan
mencegah
di$erensiasi.#eperti
mutasi
saja
tidak
menyebabkan leukemia, namun ketika seperti Epenangkapan di$erensiasiE dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian proli$erasi, hasilnya adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum menghasilkan
sel,
yang
mengarah
ke
entitas
klinis
+eukemia.
#ebagian besar keragaman dan heterogenitas +eukemia berasal dari kenyataan bahwa trans$ormasi +eukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di sepanjang jalur di$erensiasi. 4ara translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein $usi, biasanya $aktor transkripsi yang mengubah si$at dapat menyebabkan Epenangkapan di$erensiasi.E #ebagai contoh, pada leukemia promyelocytic akut, t (@ 9 translokasi menghasilkan protein $usi 4!+-515 yang mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid-gen spesi$ik dan menghambat di$erensiasi myeloid. %linis tanda dan gejala hasil 1!+ dari kenyataan bahwa, sebagai klon leukemia sel tumbuh, ia cenderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel-sel darah
8
normal dalam sumsum tulang. Hal ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan trombositopenia.
E. GE'ALA "LINIS Anemia Aplastik 4ada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang
timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe dGe$$ort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. 4engurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap in$eksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala in$eksi baik bersi$at lokal maupun bersi$at sistemik. &rombositopenia tentu
dapat
mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput
lendir atau
pendarahan di organ-organ. 4ada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau in$eksi kadang-kadang juga dikeluhkan. 1nemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin. %eluhan yang dapat ditemukan sangat ber"ariasi. 4ada tabel dibawah ini terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan. %eluhan 4asien 1nemia 1plastik' enis keluhan 4endarahan +emah badan 4using antung berdebar Demam ;a$su makan berkurang 4ucat #esak na$as 4englihatan kabur &elinga berdengung
87 83 B: 7B 77 2: 2B 27 : 7
4emeriksaan $isis pada pasien anemia aplastik pun sangat ber"ariasi. 4ada tabel dibawah ini terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari
9
setengah jumlah pasien. Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. 1danya splenomegali dan lim$adenopati justru meragukan diagnosis. 4emeriksaan $isik pada 4asien 1nemia 1plastik enis pemeriksaan $isik 4ucat
33
4endarahan
B7
%ulit
7)
=usi
2B
5etina
23
Hidung
9
#aluran cerna
B
?agina
7
Demam
B
Hepatomegali
9
#plenomegali
3
Le&kemia
/erbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien +eukemia tidak selalu dijumpai leukositosis. +eukositosis terjadi pada sekitar 3 kasus +eukemia, sedang pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 7 mengalami netropenia. !eskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang signi$ikan di darah tepi akan ditemukan pada 8 kasus +eukemia. 0leh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis selsel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita +!1. &anda dan gejala utama +eukemia adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan in$eksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana telah disebutkan di atas. 4erdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. 4erdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan D<6. %asus D<6 ini
10
pling sering dijumpai pada kasus +!1 tipe !7.
kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan hasil diagnosisnya, kita dapat memulainya dengan melakukan anamnesis seputar keluhan dari pasien, kemudian melakukan pemeriksaan $isik dan pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis. . 1namnesis Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejalagejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan terganggu, na$su makan menurun, sesak na$as serta jantung yang berdebar. #elain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar in$eksi seperti demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada gusi, hidung, dan dibawah kulit.
11
%ita juga
bisa menanyakan apakah anggota keluarga
lain
mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak masih kecil atau tidak. Dimana nantinya akan dapat mengetahui penyebab dari anemia aplastik ini sendiri. 1pakah karena bawaan (kongenital atau karena didapat. 2. 4emeriksaan $isik %ita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh pasien. 7. 4emeriksaan laboratorium 4emeriksaan darah 4ada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masingmasing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. 1pakah mengalami penurunan atau pansitopenia. 4asien dengan anemia aplastik mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. &etapi biasanya pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. 1nemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang dari dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi. umlah retikulosit absolut kurang dari )3.333I+ ()3C3:+. umlah monosit dan netro$il rendah. umlah netro$il absolut kurang dari 33I+ (3,C3:+
serta
jumlah
trombosit
yang
kurang
dari
73.333I+(73C3:+ mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah netro$il dibawah 233I+ (3,2C3:+ menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat. enis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer. 1danya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. 4ersentase retikulosit umumnya normal atau rendah.
12
memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi. 2 4emeriksan sumsum tulang 4ada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi. /agian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum tulang adalah tulang pel"is, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang. 4asien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya. %emudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 8 inchi untuk memudahkan masuknya jarum. ntuk aspirasi digunakan jarung yang ukuran besar untuk mengambil sedikit cairan sumsum tulang (sekitar teaspoon. ntuk biopsi, akan diambil potongan kecil berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih B inchi dan panjangnya 7 inchi dengan menggunakan jarum. %edua sampel ini diambil di tempat yang sama, di belakang dari tulang pel"is dan pada prosedur yang sama. &ujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan $aktor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic syndrome (MD!. 4emeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, le"el dari sel-sel muda pada sumsum tulang (sel darah putih yang imatur dan kerusakan kromosom (D;1 pada sel-sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. 4ada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. 4ada sumsum tulang yang normal, )3-B3 dari ruang sumsum secara khas diisi dengan sel-sel hematopoetik (tergantung umur dari pasien. 4ada pasien anemia aplastik secara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel-sel stroma dan lemak. 4ada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel-sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. 4ada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel-sel leukemia atau sel-sel kanker. #uatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari 73 sel pada indi"idu berumur kurang dari B3 tahun atau jika kurang dari 23 pada indi"idu yang berumur lebih dari B3 tahun. "nternational #plastic tudy $roup mende$inisikan anemia aplastik berat bila
13
selularitas sumsum tulang kurang dari 2 atau kurang dari 3 dengan kurang dari 73 sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang. 7 4emeriksaan Flow
cytometry dan F<#H (Fluoresence
Hybridization %edua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesi$ik. 4ada pemeriksaan %lo& cytometry' sel-sel darah akan diambil dari sumsum tulang, tujuannya untuk mengetahui jumlah dan jenis sel-sel yang terdapat di sumsum tulang. 4ada pemeriksaan F<#H, secara langsung akan disinari oleh cahaya pada bagian yang spesi$ik dari kromosom atau gen. &ujuannya untuk mengetahui apakah terdapat kelainan genetic atau tidak ) &es $ungsi hati dan "irus &es $ungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, tetapi pada pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering negati"e untuk semua jenis "irus hepatitis yang telah diketahui. 0nset dari anemia aplastik terjadi 2-7 bulan setelah episode akut hepatitis dan kebanyakan sering pada anak laki-laki. Darah harus di tes antibodi hepatitis 1, antibodi hepatitis 6, antigen permukaan hepatitis /, dan "irus *pstein-/arr (*/?. #itomegalo"irus dan tes serologi "irus lainnya harus dinilai jika mempertimbangkan dilakukannya /!& ( Bone Marro& Transplantasion. 4ar"o"irus menyebabkan aplasia sel darah merah namun bukan merupakan anemia aplastik. +e"el "itamin /-2 dan Folat +e"el "itamin /-2 dan Folat harus diukur untuk menyingkirkan anemia megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat menyebabkan pansitopenia B 4emeriksaan radiologi 4emeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa anemia aplastik. #ur"ei skletelal khususnya berguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal a. 4emeriksaan J-ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia $anconi
14
b.
#= abdominal. ntuk mencari pembesaran dari limpa dan atau pembesaran kelenjar lim$a yang meningkatkan kemungkinan adanya penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia. 4ada pasien yang muda, letak dari ginjal yang salah atau abnormal
merupakan penampakan dari anemia Fanconi. c. uclear Magnetic )esonance "maging . 4emeriksaan ini rnernpakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular. d. )adionuclide Bone Marro& "maging (Bone Marro& canning. +uasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radoakti$ technetium sul$ur yang akan terikat pada makro$ag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada trans$erin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapt ditentukan daerah hemopoesis akti$ untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sel induk Le&kemia
#ecara klasik diagnosis +eukemia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan $isik, mor$ologi sel dan pengecatan sitokimia. #eperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 (dua teknik pemeriksaan terbaru' immunophenotyping dan analisis sitogenik. 4ertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal. Dalam 1!+, tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan anemia, tingkat-tingkat platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan dan memar, dan tingkat sel darah putih mungkin rendah, menyebabkan in$eksi. /iopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan dari sumsum tulang mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal. #elama biopsi sumsum tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah mikroskop. 4ada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui cairan injeksi.
15
4ungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal, yang mengelilingi sistem sara$ pusat atau sistem sara$ pusat (##4 - otak dan sumsum tulang belakang. &es diagnostik mungkin termasuk $low cytometry penting lainnya (dimana sel-sel melewati sinar laser untuk analisa, imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel kanker, #itogenetika (untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam sel, dan studi genetika molekuler (tes D;1 dan 5;1 dari sel-sel kanker. 4enyakit
+eukemia
dapat
dipastikan
dengan beberapa
pemeriksaan,
diantaranya adalah @ /iopsy, 4emeriksaan darah Kcomplete blood count (6/6L, 6& or 61& scan, magnetic resonance imaging (!5<, J-ray, ltrasound, #pinal taplumbar puncture. "elainan !ematl)is 1nemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar -7 C 3 Bmm7. +eukositosis dengan jumlah leukosit antara 3-33 C 3 7 mm7. +eukosit yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas. &rombosit jumlah menurun. !ieloblas yang tampak kadang-kadang mengandung Mbadan auerN suatu kelainan yang pathogonomis untuk +!1. #umsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masi$, sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. %elainan sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi. adi kadang-kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia peri$er akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena in$iltrasi dengan myeloblas. %adang-kadang ditemukan M1uer bodyN dalam mieloblas. %adang mani$estasi pertama sebagai eritroleukemia (plori$erasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang yang berlangsung beberapa bulantahun sebelum $ambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar. G. PENATALA"SANAAN MEDIS Anemia Aplastik 1nemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan in$eksi akibat
granulositopenia
dan
monositopenia
memerlukan
tatalaksana
untuk
menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien.
16
&erapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau transplantasi sumsum tulang (&. Faktor-$aktor seperti usia pasien adanya donor saudara yang cocok (matched sibling donor , dan $aktor-$aktor risiko seperti in$eksi akti$ atau beban trans$usi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapatkan terapi immunosupresi atau &. 4asien yang lebih mudah mentoleransi & lebih baik dan sedikit mengalami =?HD. 4asien yang lebih tua dan mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan serangkaian terapi immunosupresi$. 4asien berusia lebih dari 23 tahun dengan hitung neutro$il 233-33 mm 7 tampaknya lebih mendapat man$aat man$aat immunosupresi dibandingkan &. #ecara umum pasien dengan hitung neutro$il yang sangat rendah cenderung lebih baik dengan &., karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi neutropenia (harus diingat bahwa neutropenia pada pasien yang mendapat terapi immunosupresi$ mungkin baru membaik setelah B bulan. ntuk pasien usia menengah yang memiliki donor saudara yang cocok, rekomendasi terapi harus dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh, derajat keparahan penyakit, dan keinginan penyakit. #uatu algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik. !anajemen 1wal 1nemia 1plastik . !enghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik. 2. 1nemia ' trans$usi 456 bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. 7. 4endarahan hebat akibat trombositopenia ' trans$usi trombosit sesuai yang dibutuhkan. ). &indakan pencegahan terhadap in$eksi bila terdapat neutropenia berat. .
gram
negati$ dan jamur pertimbangkan trans$usi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi =-6#F. B. 1ssessment untuk transplantasi stem sel allogenik ' pemeriksaan histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien. 4engobatan spesi$ik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu
17
transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresi$ (1&=, siklosporindan
metilprednisolon
atau
pemberian
dosis
tinggi
siklo$os$amid. a. 4engobatan #uporti$ /ila terapat keluhan akibat anemia, diberikan trans$usi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin 9-8 g atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardio"askular. 5esiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 23.333mm 7. &rans$usi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah 23.333mm7 sebagai pro$ilaksis. 4ada mulanya diberikan trombosit donor acak. &rans$usi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. /ila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok H+1nya (orang tua atau saudara kandung. 4emberian trans$usi leukosit sebagai pro$ilaksis masih kontro"ersial dan tidak dianjurkan karena e$ek samping yang lebih parah daripada man$aatnya. !asa hidup leukosit yang ditrans$usikan sangat pendek. b. &erapi imunosupresi$ 0bat-obatan yang termasuk terapi
imunosupresi$
adalah
antithymocyte globulin (1&= atau antilymphocyte globulin (1+= dan siklosporin # (6#1. c. &erapi 4enyelamatan (#al"age theraphies &erapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian $aktor-$aktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. 4asien yang re$rakter dengan pengobatan 1&= pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi 1&= ulangan. 4ada sebuah penelitian, pasien yang re$rakter 1&= kuda tercapai dengan siklus kedua
1&=
kelinci.
hematopoietik seperti
4emberian
$aktor-$aktor
pertumbuhan
$ranulocyte*Colony timulating %actor (=-
6#F berman$aat untuk meningkatkan neutro$il akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya re$rakter. 4eningkatan neutro$il oleh stimulating $aktor ini juga tidak bertahan lama. Faktor$aktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satusatunya modalitas terapi anemia aplastik. %ombinasi =-6#F dengan terapi imunosupresi$ telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada
18
kasus-kasus yang re$rakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. #teroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel induk sumsum tulang. 1ndrogen terbukti berman$aat untuk anemia aplastk ringan dan
pada anemia aplastik berat
biasanya
tidak
berman$aat. 1ndrogen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang re$rakter terapi imunosupresi$. d. &ransplantasi sumsum tulang &ransplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan H+1 (Human leukocyte antigen. 1kan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagian kecil pasien (hanya sekitar 73 pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan H+1. /atas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 7-7 tahun lebih baik
bila
mendapatkan
terapi
imunosupresi$
karena
makin
meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi
penolakan
sumsum
tulang
donor
($raft
+ersus
,ost Disesase=?HD. 4asien dengan usia O )3 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia muda.
4asien
yang
mendapatkan
transplantasi sumsum tulang
memiliki sur"i"al yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresi$. 4asien dengan umur kurang dari 3 tahun yang gagal dengan terapi imunosupresi$ (1&= maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan. 1kan tetapi sur"i"al pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi imunosupresi$
lebih
jelek
daripada pasien yang
belum
mendapatkan terapi imunosupresi$ sama sekali. 4ada pasien yang mendapat terapi imunosupresi$ sering kali diperlukan trans$usi selama beberapa bulan. &rans$usi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan ( graft re-ection karena antibodi yang terbentuk akibat tans$usi. %riteria
19
respon terapi menurut kelompok *uropean !arrow &ransplantation (*/!& adalah sebagai berikut' - 5emisi komplit ' bebas trans$usi, granulosit sekurang-kurangnya 2333mm7 dan trombosit sekurang-kurangnya 33.333mm 7 - 5emisi sebagian ' tidak tergantung pada trans$usi, granulosit dibawah 2333mm 7 dan trombosit dibawah 33.333mm7 - 5e$rakter ' tidak ada perbaikan. Le&kemia
4enanganan leukemia meliputi kurati$ dan suporti$. 4enanganan suporti$ meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia, komplikasi
dan
tindakan
yang
mendukung
penyembuhan,
termasuk
perawatan psikologi. 4erawatan suporti$ tersebut antara lain trans$usi darah trombosit, pemberian antibiotik pada in$eksi sepsis, obat anti jamur, pemberian
nutrisi
yang
baik
dan
pendekatan
aspek
psikososial.
&erapi kurati$ spesi$ik bertujuan untuk menyembuhkan penderita. #trategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi, intensi$ikasi (pro$ilaksi susunan sara$ pusat dan lanjutan. %lasi$ikasi resiko standar dan resiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. 4ada induksi remisi diberikan kemoterapi maksimum yang dapat ditoleransi dan perawatan suporti$ yang maksimum. %emungkinan hasil yang dicapai remisi komplet, remisi parsial atau gagal.
sakit.
4enderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan jumlah sel blast P dari sel berinti, hemoglobin O 2 grd+ tanpa trans$usi, 20
jumlah sel leukosit O 7333Ql, dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah granulosit O 2333 Ql, jumlah trombosit O 33.333 Ql, dan pemeriksaan cairan serebropinal normal. 4ermasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah obat yang mahal, ketersediaan obat yang belum tentu langkap, dan adanya e$ek samping, serta perawatan yang lama. 0bat untuk leukemia dirasakan mahal bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis sekarang ini, #elain macam obat yang banyak , juga lamanya pengobatan menambah beban biaya untuk pengadaan obat. *$ek samping sitostatika bermacam-macam seperti anemia, pedarahan, rambut rontok, granulositopenia (memudahkan terjadinya in$eksi, mual muntah, stomatitis, miokarditis dan sebagainya. 4enderita dengan granulositopenia sebaiknya dirawat di ruang isolasi. ntuk mengatasi kebosanan karena perawatan yang lama perlu disediakan ruang bermain dan pelayanan psikologis. 4enderita yang telah remisi dan selesai pengobatan kondisinya akan pulih seperti anak sehat. 4roblem selama pengobatan adalah terjadinya relap (kambuh. 5elaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi penyakitnya. 4ada dasarnya ada 7 tempay relaps ' •
21
DAFTAR P*STA"A
.
1merican 6ancer #ociety. 1plastic 1nemia. Dalam ' 16#
Diakses
'
2323).
Dari
5+
'
2.
http'www.cancer.orgcanceraplasticanemia /akhsi #. 1plastic 1nemia, Dalam ' *medicine 1rticle, 233). Diakses '
7.
7323), Dari 5+' http'emedicine.medscape.comarticle:89: Dan +, +ongo., Denis +, %asper,. *t al, 1plastic anemia, !yelodisplasia, and 5elated /one !arrow Failure syndromes, dalam HarrisonGs 4rinciples 0$
).
!edicine, *d. 8. ;ewRork' +ange !c=raw Hill, 2338 Hillman 5#, 1ult %1, 5inder H!. Hematology in 6linical 4ractice )th ed.
;ewRork' +ange !c=raw Hill, 233. Hal. 7-)3 . Ho$$brand, 1?., 4ettit, .*, et al, 1nemia 1plastik dan %egagalan #umsum &ulang, dalam %apita #elekta Hematologi. 4enerbit buku kedokteran, *=6, akarta. Hal. B.
87-89. +inker 61, 1plastic anemia.
9.
2339@3-. 4aSuette 5, !unker 5. 1plastic 1nemias.
8.
2nd ed. ;ew ersey'Humana 4ress, 2339. Hal. 239-2B #hadduck 5%, 1plastic anemia.
22