LAPORAN PENDAHULUAN STASE MATERNITAS PERSALINAN NORMAL VK RSUD BANYUMAS
Oleh: NAOMI FETTY G4D013024
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2014
A. PENDAHULUAN 1. Latar belakang Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin dengan tanda-tanda rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks, kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya, pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada (Saifuddin, 2006).
2. Tujuan A. Tujuan Instruksional Umum Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat mengelola pasien dengan persalinan normal
B. Tujuan Instruksional Khusus Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat : a. Mengetahui konsep persalinan normal b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal c. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan persalinan normal d. Melakukan intervensi keperawatan. e. Melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan. f. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.
B. TINJAUAN TEORI 1. PENGERTIAN Beberapa pengertian mengenai persalinan normal sebagai berikut: a Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006). b Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Arif, 2002) c Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plesenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2005). d Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer, 2001). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pengertian dari persalinan normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm 37-42 minggu), pada janin letak memanjang dan presentasi belakang kepala, yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa tindakan atau pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.
2. ETIOLOGI Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan adalah meliputi: a Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun. b Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan
pembuluh
darah,hal
ini
akan
menimbulkan kontraksi rahim c Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter d Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin,akan timbul kontraksi rahim. e Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria, aniotomi, oksitosin drip dan sexio caesarea.
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Berdasarkan Winkjosastro (2005) bahwa faktor yang mempengaruhi persalinan sebagai berikut: a Power : his dan tenaga mengejan. b Passage : ukuran panggul dan otot-otot persalinan. c Passenger : terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban. d Personality (kepribadian) : yang diperhatikan kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses persalinan.
e Provider (penolong) : tenaga terlatih dalam bidang kesehatan
4. FISIOLOGI PERSALINAN Fisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan
bahwa
sebab-sebab
terjadinya
persalinan
masih
merupakan teori yang komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesteron dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin
meningkat
menimbulkan
kontraksi
myometrium.
Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabkan uterus berkontraksi.
5. PATHWAY PERSALINAN NORMAL Kehamilan umur 36-42 minggu Progesteron menurun dan Uterus membesar dan tegang sehingga prostaglandin meningkat terjadi iskemi otot uterus, adanya sehingga menimbulkan tekanan pada ganglion servikale dari kontraksi myometrium fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabkan uterus berkontraksi Kontraksi uterus dan tanda inpartu lainnya Dx. Nyeri akut
Partus
Dx. Ansietas Dx. Kerusakan integritas jaringan
Perdarahan Episiotomi Dx. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Dx. Risiko infeksi
6. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN Berdasarkan
Manuaba
(2007)
bahwa
tanda
menjelang
persalinan sebagai berikut: a Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang disebut lightening b Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang. c Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan kandung kemih. d Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria e Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak, sekalipun terdapat pembukaan f Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan: - Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit - Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai muncul. - Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan. - Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen dan persalinan dapat dimulai.
Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda mulai persalinan adalah timbulnya his persalinan dengan ciri : a Fundul dominant b Sifatnya teratur makin lama intervalnya makin pendek c Terasa nyeri dari abdomen dan menjalar ke pinggang d Menimbulkan
perubahan
progresif
pada
serviks
berupa
perlunakan dan pembukaan e Dengan aktivitas his persalinan makin bertambah
Berdasarkan
Waspodo
(2007)
menyatakan
bahwa
persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. Tanda dan gejala inpartu sebagai berikut: a Penipisan dan pembukaan serviks b Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit). c Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina
7. PROSES PERSALINAN Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses persalinan terbagi menjadi 4 kala yaitu: a Kala I : Pembukaan serviks. b Kala II : Kala pengeluaran janin. c Kala III : Kala pengeluaran plasenta. d Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir. Tanda-tanda dan gejala inpartu : a Penipisan dan pembukaan serviks. b Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit ). c Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina. d Adanya HIS.
His sesungguhnya a Rasa sakit :
His palsu a Rasa sakit :
teratur
tidak teratur
Interval makin pendek
interval panjang
semakin lama semakin kuat
kekuatan tetap
dirasakan paling sakit di
dirasakan kuat di daerah
daerah punggung
perut
intensitas makin kuat kalau
tak ada perubahan
penderita berjalan. b Keluar “show” c Serviks membuka dan
menipis.
walaupun
penderita berjalan
b Tidak keluar “show” c Serviks tertutup dan tak ada
pembukaan. Tabel1. Pembeda his sesungguhnya dan his palsu
Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa fase-fase dalam persalinan: i. Kala 1 1) Fase Laten Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. 2) Fase Aktif Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40detik atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan menggunakan partograf. Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah: a Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. b Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau : a Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan dalam). b Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya kontraksi uterus (setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam). c Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein ( setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum.
Proses persalinan pada kala I : a Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang teratur, makin sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak lebih banyak dari darah haid). b Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksadalam bibir porsio tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah pada akhir kala I. c Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida ± 12 jam, multigravida ± 7 jam. d Mekanisme
pembukaan
serviks
adalah
sebagai
berikut
:
kontraksisegmen atas uterus dan retraksi (regangan) segmen bawah
uterus yang mengakibatkan pembukaan serviks. Akhirnya segmen bawah uterus makin menipis, dan segmen atas uterus (korpus) makin menebal. Tabel2. Perbedaan antara his dan his palsu His persalinan
His palsu
Mules-mules teratur(1jam 5 kali)
Tidak teratur.
Makin lama makin sering.
Tidak ada perubahan.
Makin lama makin nyeri dan makin
Tidak ada perubahan.
lama. Nyeri dimulai dari belakang menjalar ke depan Berjalan menambah nyeri. Berhubungan dengan pengerasan uterus. Keluar darah lendir. Serviks mendatar dan membuka Bagian terbawah sudah turun. Kepala tidak dapat digerakkan pada
Nyeri terutama di depan. Tidak ada perubahan. Tidak ada hubungan. Tidak keluar apa-apa. Tidak ada perubahan. Belum turun. Kepala tetap bebas. Sedativa dapat menghentikan mules-mules.
waktu mules. Sedativa tidak menghentikan mules-mules.
Pada primigravida retraksi (regangan, penipisan) mendahului pembukaan serviks, sedangkan pada multigravida berlangsung bersamasama. Inilah yang menentukan lamanya kala I. Kecepatan pembukaan pada sepertiga pertama lambat, dan pada dua per tiga kedua cepat. Pembukaan lengkap = 10 cm.
e
His - Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3 kali/10 menit pada akhir kala I. - Lamanya : kurang lebih satu menit.
- Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka. - Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg. - Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan. - Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas tuba dengan uterus. - Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambat aliran darah dari plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi 75 mmHg akan menyumbat aliran darah sama sekali. Kalau his terlampau kuat, terlampau lama, atau terlampau sering dapat menimbulkan gawat janin. f
Darah lendir - Darah lendir bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran selaput ketuban dengan dinding uterus pada waktu pembukaan seviks.
ii.
Kala 2 Persalinan kala 2 sebagai berikut: a
Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan menemukan serviks yang membuka lengkap (pembukaan lengkap, pembukaan 10 cm). Tanda-tanda klinik lainnya ialah nyeri his yang sangat hebat, pasien merasa “ingin mengejan”; “darah-lendir” bertambah banyak; selaput ketuban pecah; perasaan seperti “mau buang air besar”; hemoroid fisiologik mulai tapak.
b
Berakhir dengan lahirnya janin.
c
Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara ½ jam.
d
Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum. Berakibat meningkatnya tekanan intraabdominal yang memperkuat kontraksi uterus. Jangan dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau dilakukan di luar his, karena regangan yang berlebihan pada ligamentum serviks lateralis dapat menimbulkan prolapsus uteri (turun peranakan) di kemudian hari.
e
Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai introitus vagina. Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang
dapat mengakibatkan robekan perineum, kecuali kalau dilakukan episotomi. f
Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g
Mekanisme persalinan.
iii. Kala 3 Persalinan kala 3 meliputi: a
Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
b
Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit.
c
Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah lahirnya janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu. Kontraksinya berlangsung terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d
Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau kalau ditarik tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina
iv. Kala 4 Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi. Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam menghadapi persalinan kala 4 sebagai berikut: -
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30 menit selama jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
-
Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
-
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
-
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
-
Anjurkan ibu untuk istirahat.
-
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
-
Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk kedekatan bayi dan ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus berkontraksi.
-
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain : a
kontraksi uterus
b
tinggi fundus
c
tanda – tanda vital
d
jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e
jumlah darah keluar
Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu : a
demam
b
perdarahan aktif
c
keluar banyak bekuan darah
d
bau busuk dari vagina
e
pusing
f
lemas luar biasa
g
nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa
8. MEKANISME PERSALINAN Berdasarkan Cuningham (2005) dan Winkjosastro (2005) menyatakan bahwa mekanisme persalinan normal sebagai berikut: a
Engagement (fiksasi) = masuk Engangement adalah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada umur kehamilan kira-kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada kira-kira 38 minggu, kadang-kadang baru pada permulaan partus. Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya seolah-olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP, maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong. Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis akan tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau kebelakang disebut Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis : - Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis bergeser mendekati promontorium. - Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis mendekati symphisis.
b
Descensus = penurunan Descensus adalah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor-faktor yang mempengaruhi descensus adalah tekanan air ketuban, dorongan langsung fundus uteri pada bokong janin, kontraksi otot-otot abdomen, ekstensi badan janin.
c
Fleksi Fleksi ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga lingkaran kepala menjadi mengecil suboksipito bregmatikus (9,5cm). Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong His kebawah kemudian
menemui jalan lahir. Pada waktu kepala tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala bergerak menekan kebawah. d
Putaran Paksi Dalam (internal rotation) Putaran paksi dalam adalah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulatdan lonjong.
e
Defleksi Defleksi ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi, maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput sebagai titik putar (hypomochlion) dibawah symphisis sehingga berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu.
f
Putaran
paksi
luar
(external
rotation)
ialah
berputarnya
kepala
menyesuaikankembali dengan sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung bayi). g
Expulsi adalah lahirnya seluruh badan bayi.
9. ASUHAN DALAM PERSALINAN Tujuan Asuhan Persalinan adalah mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal (Wiknjosastro, 2005) Berikut upaya asuhan yang dapat dilakukan dalam persalinan: a
Kala I, asuhan yang dapat diberikan sebagai berikut: 1) Memberikan dorongan emosional, anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama proses persalinan 2) Membantu pengaturan posisi, anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berdiri, berjalan-jalan,
duduk, jongkok, berbaring miring, merangkak dapat membantu turunnya kepala bayi dan sering juga mempersingkat waktu persalinan 3) Memberikan cairan atau nutrisi, makanan ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Apabila dehidrasi terjadi dapat memperlambat atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif. 4) Keleluasaan ke kamar mandi secara teratur, ibu harus berkemih paling sedikit setiap 2 jam atau lebih sering jika ibu ingin berkemih. Jika kandung kemih penuh dapat mengakibatkan : a) Memperlambat penurunan bagian terendah janin dan mungkin menyebabkan partus macet b) Menyebabkan ibu merasa tidak nyaman c) Meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri d) Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu e) Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan 5) Pencegahan infeksi, sangat penting dalam penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan ketrampilan menjelaskan prosedur pencegahan infeksi yang baik melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi 6) Pantau kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan sesuai partograf
b
Kala II Kala II asuhan yang dapat diberikan sebagai berikut: 1) Menjaga kebersihan ibu 2) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu 3) Mengatur posisi ibu 4) Menjaga kandung kemih tetap kosong, anjurkan ibu untuk berkemih 5) Berikan cukup minum terutama minuman yang manis
6) Ibu dibimbing mengedan selama his dan anjurkan ibu untuk mengambil nafas diantara kontraksi 7) Perikda DJJ setiap selesai kontraksi 8) Minta ibu mengedan saat kepala bayi nampak divulva 9) Letakkan satu tangan dikepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat 10) Tahan perineum dengan satu tangan yang lain 11) Jika kepala telah lahir, usap dengan kasa dari lendir dan darah 12) Periksa adanya lilitan tali pusat 13) Biarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengan sendirinya 14) Tempatkan kedua tangan pada posisi biperietal bayi 15) Lakukan tarikan lembut kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu anterior lalu keatas untuk melahirkan bahu posterior. 16) Sangga kepala dan leher bayi dengan satu tangan kemudian dengan tangan yang lain menyusuri badan bayi sampai seluruhnya lahir. Lakakukan penilaian selintas meliputi: apakah bayi menangis/ bernafas tanpa kesulitan, warna kulit dan bergerak aktif atau tidak. 17) Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan sambil nilai pernafasannya APGAR) dalam menit pertama 18) Lakukan jepit, potong, ikat tali pusat 19) Pastikan bayi tetap hangat
c
Kala III Asuhan yang dapat diberikan pada kala III adalah: 1) Pastikan tidak ada bayi yang kedua 2) Berikan oksitosin 10 IU dalam 2 menit pertama segera setelah bayi lahir. 3) Lalukan penegangan tali pusat terkendali, tangan kanan menegangkan tali pusat sementara tangan kiri dengan arah dorsokranial mencengkram uterus. 4) Jika plasenta telah lepas dari insersinya, tangan kanan menarik tali pusat kebawah lalu keatas sesuai dengan kurve jalan lahir sampai plasenta nampak divulva lalu tangan kanan menerima plasenta kemudian memutar kesatu
arah dengan hati-hati sehingga tidak ada selaput plasenta yang tertinggal dalam jalan lahir 5) Segera setelah plasenta lahir tangan kiri melakukan massase fundus uteri untuk menimbulkan kontraksi 6) Lakukan pemeriksaan plasenta, pastikan kelengkapannya 7) Periksa jalan lahir dengan seksama, mulai dari servik, vagina hingga perineum. 8) Lakukan penjahitan jika diperlukan
d Kala IV Asuhan yang dapat diberikan pada kala IV sebagai berikut: 1) Bersihkan ibu sampai ibu merasa nyaman 2) Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi 3) Berikan bayinya pada ibu untuk disusui 4) Periksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. 5) Ajarkan ibu dan keluarganya tentang : a) Bagaimana memeriksa fundus uteri dan menimbulkan kontraksi b) Tanda bahaya bagi ibu dan bayi. c) Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pertama
10.
LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL 1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral 2. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi. 3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung 5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi 6. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan 7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : a) Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna b) Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc c) Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan a) Kateterisasi kandung kemih b) Menjahit luka spontan atau luka episiotomy
11.
KOMPLIKASI Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai berikut: a.
Infeksi.
b.
Retensi plasenta.
c.
Hematom pada vulva.
d.
Ruptur uteri.
e.
Emboli air ketuban.
f.
12.
Ruptur perineum .
PROSEDUR DIAGNOSTIK Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah : a Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: - Permulaan timbulnya kontraksi - Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban - Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu dan kesehatan reproduksi yang pernah dialami b Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting susu, kandung kemih c Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri (TFU), kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung janin (DJJ) d Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput ketuban penurunan dan molase, anggota tubuh janin yang sudah teraba e Pemeriksaan Penunjang berupa: - Urine
: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
- Darah
: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
C. ASUHAN KEPERAWATAN 1.
PENGKAJIAN Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai, meliputi : 1) Nama, umur, dan alamat 2) Gravida dan para 3) Hari pertama haid terakhir
4) Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu) 5) Riwayat alergi obat-obat tertentu 6) Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya 7) Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dan lain-lain) 8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrum bagian atas)
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk : 1) Menentukan tinggi fundus uterus 2) Memantau kontraksi usus 3) Memantau denyut jantung janin 4) Menentukan presentasi 5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin Berdasarkan (Prawirohardjo, 2006) bahwa pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai: 1) Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit 2) Keadaan serta pembukaan serviks 3) Kapasitas panggul 4) Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir 5) Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya 6) Pecah tidaknya ketuban 7) Presentasi kepada janin 8) Turunnya kepala dalam ruang panggul 9) Penilaian besarnya kepala terhadap panggul 10) Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.
Mendokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik kedalam patograf meliputi: informasi tentang ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, jam dan waktu, kontraksi uterus, obat-obatan dan cairan yang diberikan, kondisi ibu dan asuhan serta pengamatan klinik, mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (Waspodo, 2007)
2. DIAGNOSA Herdman (2010), kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan persalinan normal adalah Kala I : 1) Nyeri akut berhubungan agen cedera biologi (tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi atau regangan, tegangan emosional) 2) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang 3) Ansietas b.d perubahan status kesehatan Kala II : 1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi (tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan
jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin
intensif) 2) Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (episiotomi, ruptur perinium) Kala III : 1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan Kala IV : 1) Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka episiotomi) 2) Risiko infeksi b.d kerusakan jaringan (luka episiotomi) 3) Kekurangan volume cairan b.d kegagalan dalam regulasi
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL, INTERVENSI, RASIONAL) DIAGNOSA TUJUAN Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 agen cedera jam diharapkan pasien dapat mengontrol biologi nyerinya, nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Indikator
Awal
Target
1. Pasien mampu mengenali faktor penyebab nyeri 2. Mengenali onset nyeri 3. Memberikan analgesik (kolaborasi dengan tim kesehatan lain) 4. Melaporkan kontrol nyeri 5. Pasien mampu melaporkan nyerinya 6. Klien mengetahui frekuensi nyeri
3
5
3
5
3
5
3
5
3
5
3
5
INTERVENSI NIC: Pain Management 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif mengenai lokasi, karakteristik, lamanya, frekuensi, kualitas nyeri dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien secara verbal dan nonverbal 3. Menyakinkan klien akan pemberian analgesik 4. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 5. Mengkaji dampak dari pengalaman nyeri (ggg tidur, ggg hubungan) 6. Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan klien merasa tidak nyaman (ruangan, temperatur, cahaya) 7. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi seperti bimbingan imajinasi, nafas dalam
RASIONAL 1. Mengetahui kualitas nyeri pasien 2. Dapat mengurangi rasa cemas dan takut sehingga mampu mengurangi rasa sakit 3. Menurunkan nyeri 4. Komunikasi terapeutik mampu menurunkan kecemasan 5. Mengetahui kondisi ketidaknyamanan klien yang kemungkinan mampu mengagnggu kualitas hidupnya 6. Meminimalkan nyeri dengan menciptakan lingkungan nyaman 7. Meningkatkan relaksasi
Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan 3: kadang-kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: konsisten menunjukan
Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik
Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 1x24 Jam Diharapkan Integritas Jaringan Baik Dengan Kriteria Hasil Segabai Berikut: Indikator 1. Integritas Kulit Yang Baik Bisa Dipertahankan (Sensasi, Elastisitas, Temperatur, Hidrasi, Pigmentasi) 2. Perfusi Jaringan Baik 3. Menunjukan Proses Perbaikan Kulit 4. Mempertahankan Kelembaban Kulit 5. Menunjukkan
Awal 3
3
Target 5
5
1.
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 7. Monitor status nutrisi pasien 8. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal 9. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 10. Lakukan tehnik perawatan luka
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
3
5
Mengurangi penekanan daerah luka Mengurangi kelembapan Menjaga kebersihan luka Untuk mempercepat penyembuhan luka Memungkinkan infeksi Mengetahui sejauh mana klien dapat melakukan mobilisasi Protein menyebabkan percepatan penyembuhan luka Mengetahui kondisi luka untuk perbaikan luka Mempercepat granulasi luka
Terjadinya Proses penyembuhan luka
3
5
3
5
Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan 3: kadang-kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: konsisten menunjukan Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Kecemasan b.d perubahan 1x24 Jam Diharapkan kecemasan menurun dengan kriteria hasil sebagai berikut: peran dan status Indikator Awal Target kesehatan 1. Klien mampu 3 5 mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, 3 5 mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 3. Vital sign dalam 3 5 batas normal
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
1. Mengurangi kecemasan selama tindakan untuk kesehatan klien 2. Mengalihkan perhatian dengan berbincangbincang 3. Mengurangi kecemasan 4. Keluarga dapat memberikan kenyamanan pada pasien 5. Untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kecemasan
4. Postur tubuh, 3 ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
5
Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan 3: kadang-kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: konsisten menunjukan Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d kerusakan selama 1x24 jam risiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : jaringan Batasan karakteristik Awal Target Pemberian antibiotik 3 5 Tidak terdapat demam, 3 5 kemerahan, cairan purulen, bengkak disekitar luka Mengetahui tanda dan 3 5 gejala infeksi Asupan nutrisi 3 5 Robeknya kulit 3 5
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan b. Menyediakan lingkungan yang bersih dan kenyamanan tempat tidur c. Batasi pengunjung d. Petugas kesehatan memakai sarung tangan sebagai bentuk universal precaution e. Memberikan antibiotik f. Menggunakan peralatan steril dalam melakukan tindakan yang membutuhkan peralatan steril g. Bersihkan dan sterilkan alat yang telah dipakai h. Observasi luka klien i. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam memberikan diet
a. Mencegah terjadinya infeksi melalui tangan b. Mencegah infeksi c. Mencegah kontak klien dengan dunia luar d. Mencegah infeksi demi kesehatan klien dan petugas kesehatan e. Membunuh bakteri f. Peralatan steril dapat mencegah kondisi infeksi g. Mensterilkan alat untuk dipaai ulang sebagai bentuk pencegahan infeksi
Luasnya tepi luka Keterangan: 1= tidak ada pengetahuan 2= pengetahuan sedikit 3= pengetahuan sedang 4=pengetahuan baik 5= pengetahuan sangat baik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan volume cairan selama 1x24 jam diharapkan terjadi keseimbangan cairan dengan batasan b.d kegagalan karakteristik sebagai berikut: dalam Batasan karakteristik Awal Akhir TD dbn 3 3 regulasi Nadi perifer teraba jelas 3 3 Tidak ada hipotensi 3 3 ortostastik Intake dan output 3 3 seimbang Tidak ada asites 3 3 Tidak pusing 3 3 Membran mukosa 3 3 lembab Kekurangan
j. Membantu dan mengajari kliren dalam melakukan perawatan perineum
antar klien h. Mengetahui luka sebelum dilakukan tindakan dan sesudah i. Meningkatkan stamina klien j. Klien dapat melakukan perawatan perinium di rumah
a Timbang pembalut b Pertahankan catatan intake dan output c Monitor status hidrasi (kelembapan mukosa, nadi adekuat, TD ortostastik) d Monitor vital sign e Pantau terapi IV line f Monitor status nutrisi g Berikan cairan adekuat h Berikan masukan oral i Meminta keluarga untuk memberi tawaran makanan dan minuman
a Untuk mengetahui perdarahan b Untuk mengetahuk keseimbangan cairan c Mengetahui status kesehatan d Memberikan masukan cairan e Mendorong pemulihan keseimbangan output f Dukungan keluarga
Keterangan: 1=keluhan ekstrim 2=keluhan berat 3=keluhan sedang 4=keluhan ringan 5= tidak ada keluhan
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer. (2002). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Media Aesculapius. Jakarta. Bobak. (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Cunningham, Gary. (2005). Obstetri Williams. Jakarta: EGC. Heardman. (2011). Diagnosa Keperawatan. Jakarta. EGC. Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing Outcame Clasification. Mosby. Philadelphia. Manuaba, Ida Bagus Gede. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing Intervention Clasification. Mosby. USA. Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Roestam, M. (2002). Obstetri Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Saifuddin, Abdul Bari. (2006). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Winkjosastro, Hanifa, (2005), Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
