LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
A. DEFINISI Penyakit paru obstruksi adalah penyakit atau gangguan paru yang memberikan kelainan ventilasi berupa gangguan obstruksi saluran napas (Smeltzer & Bare, 2002). Penyakit paru-paru obstrutif kronis/PPOK (chronic ( chronic obstructive pulmonary diseases/ COPD) COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya (Irman, 2008). Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal da lam variasi hari ke hari (GOLD, (GOLD, 2009)
B. ETIOLOGI Penyebab eksaserbasi akut dapat primer yaitu infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus), atau sekunder berupa pneumonia, gagal jantung, aritmia, emboli paru, pneumotoraks spontan, penggunaan oksigen
yang tidak tepat,
penggunaan obat obatan (obat antidepresan, diuretik) yang tidak tepat, penyakit metabolic (diabetes melitus, gangguan elektrolit), nutrisi buruk, lingkungan memburuk atau polusi udara, aspirasi berulang, serta pada stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi) (PDPI, 2003).
C. TANDA DAN GEJALA Gejala eksaserbasi utama berupa peningkatan sesak, produksi sputum meningkat, dan adanya perubahan konsistensi atau warna sputum. Eksaserbasi akut dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu tipe I (eksaserbasi berat) apabila memiliki 3 gejala utama, tipe II (eksaserbasi sedang) apabila hanya hanya memiliki
1
2 gejala utama, dan tipe III (eksaserbasi ringan) apabila memiliki 1 gejala utama ditambah adanya infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline (Vestbo, 2006).
D. KLASIFIKASI Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007, dibagi atas 4 derajat : 1. Derajat I: COPD ringan Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan aliran udara ringan (VEP 1 / KVP < 70%; VEP 1 > 80% Prediksi). Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal. 2. Derajat II: COPD sedang Semakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP 1 / KVP < 70%; 50% < VEP1 < 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya. 3. Derajat III: COPD berat Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk (VEP 1 / KVP < 70%; 30% Ł VEP 1 < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien. 4. Derajat IV: COPD sangat berat Keterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 < 30% prediksi) atau VEP 1 < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.
2
E. PATHWAY
F.
KOMPLIKASI 1. Hipoksemia 2. Asidosis respiratorik 3. Infeksi saluran pernapasan 4. Gagal jantung, terutama cor pulmonal (gagal jantung kanan akinat penyakit paru-paru) 5. Disritmia jantung 6. Status asmatikus: komplikasi utama yang berhubungan dengan asma bronkhial
G. PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya kematian. Risiko kematian dari eksaserbasi sangat berhubungan dengan terjadinya asidosis respiratorik, adanya komorbid, dan kebutuhan akan alat ventilasi (GOLD, 2009). 3
Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di poliklinik rawat jalan, ruang rawat inap, unit gawat darurat, atau ruang ICU (PDPI, 2003). 1. Bronkodilator 2. Kortikosteroid 3. Antibiotik 4. Terapi Oksigen 5. Ventilasi Mekanik Keperawatan a.
Primary survey: 1) Airway Look: pasien terlihat mengalami agitasi, tidak dapat bicara, penurunan kesadaran. Listen: terdengar adanya suara pernafasan abnormal. Sumbatan pada laring atau faring akan menghasilkan suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling), dan bersiul (crowing sound, stridor). Sumbatan pada faring dapat memberikan suara parau (hoarseness, disfonia). 2) Breathing Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan. Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur. Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan bahu, melebarkan hidung. Adanya bunyi napas mengi. Adanya batuk berulang. 3) Circulation Adanya peningkatan tekanan darah. Adanya peningkatan frekuensi jantung. Warna kulit atau membran mukosa normal/
4
abu-abu/sianosis. Kemerahan atau berkeringat dan terjadi syanosis. b.
Secundery survey: 1) Riwayat kesehatan yang lalu: Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya. Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan. Kaji riwayat pekerjaan pasien. 2) Aktivitas Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas. Adanya
penurunan
kemampuan/peningkatan
kebutuhan
bantuan melakukan aktivitas sehari-hari. Tidur dalam posisi duduk tinggi. 3) Pengkajian head to toe
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Peningkatan Hb (empisema berat) 2. Peningkatan eosinofil (asma) 3. Penurunan alpha 1-antitrypsin 4. PO2 menurun dan PCO2 normal atau meningkat (bronkhitis kronis dan emfisema 5. Chest X-ray: dapat menunjukkan hiperinflasi paru-paru, diafragma mendatar 6. EKG: deviasi aksis kanan; gelombang P tinggi (pada pasien asma berat dan atrial disritmia/bronkhitis); gel.P pada Leads II, III, AVF panjang dan tinggi (brinkhitis dan emfisema); dan aksis QRS vertikal (emfisema) G. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PeNGKAJIAN a. Aktivitas dan Istirahat Gejala :
Keletihan, kelelahan, malaise,
5
Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas
Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
b. Sirkulasi Gejala :
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan frekuensi jantung
Distensi vena leher
Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada)
Warna kulit/ membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh dan sianosis perifer
c.
Pucat dapat menunjukkan anemia.
Integritas Ego Gejala :
d.
Peningkatan factor resiko
Perubahan pola hidup
Makanan/ cairan Gejala :
Mual/muntah Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema) ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema (bronchitis)
e.
Pernafasan
6
Gejala :
Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau
episode
berulangnyasulit
nafas
(asma);
rasa
dada
tertekan,m ketidakmampuan untuk bernafas(asma)
Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali (bronchitis kronis)
Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dinimeskipun dapat menjadi produktif (emfisema)
Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara, rami katun, serbuk gergaji
2. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan
jalan
napas
tidak
efektif berhubungan
dengan
bronkokontriksi, peningkatan produksi sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal. b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus, bronkokontriksi dan iritan jalan napas.
7
c. Gangguan
pertukaran
gas berhubungan
dengan
ketidaksamaan
ventilasi perfusi d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen. e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelamahan, efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah. f.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan
upaya
pernapasan
dan
insufisiensi
ventilasi
dan
oksigenasi.
8
3. Rencana Keperawatan NO DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak NOC : efektif b.d bronkokontriksi, Respiratory status : Ventilation peningkatan produksi Respiratory status : Airway sputum, batuk tidak efektif, patency kelelahan/berkurangnya Aspiration Control tenaga dan infeksi Kriteria Hasil : bronkopulmonal. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
2.
Pola napas tidak efektifberhubungan dengan napas pendek, mukus,
NOC : v Respiratory status : Ventilation NOC
NIC
1. Beri pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari kecuali terdapat kor pulmonal 2. Ajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diafragmatik dan batuk. 3. Bantu dalam pemberian tindakan nebuliser, inhaler dosis terukur 4. Lakukan drainage postural dengan perkusi dan vibrasi pada pagi hari dan malam hari sesuai yang diharuskan 5. Instruksikan pasien untuk menghindari iritan seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim, dan asap. 6. Ajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi yang harus dilaporkan pada dokter dengan segera: peningkatan sputum, perubahan warna sputum, kekentalan sputum, peningkatan napas pendek, rasa sesak didada, keletihan 7. Berikan antibiotik sesuai yang diharuskan 8. Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan imunisasi terhadap influenzae dan streptococcus pneumoniae. 1. Ajarkan klien latihan bernapas diafragmatik dan pernapasan bibir dirapatkan.
9
bronkokontriksi dan iritan jalan napas
3.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
v Respiratory status : Airway 2. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas patency dengan periode istirahat. v Vital sign Status 3. Biarkan pasien membuat keputusan tentang Kriteria Hasil : perawatannya berdasarkan tingkat toleransi v Mendemonstrasikan batuk pasien. efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 4. Berikan dorongan penggunaan latihan ototdyspneu (mampu mengeluarkan otot pernapasan jika diharuskan. sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah (sistole 110-130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad (60100x/menit)i, pernafasan (1824x/menit)) v Respiratory status : Ventilation Deteksi bronkospasme saatauskultasi . Pantau klien terhadap dispnea dan hipoksia. Kriteria Hasil : v Frkuensi nafas normal (16Berikan obat-obatan bronkodialtor dan 24x/menit) kortikosteroid dengan tepat dan waspada v Itmia kemungkinan efek sampingnya. v Tidak terdapat disritmia Berikan terapi aerosol sebelum waktu makan, v Melaporkan penurunan dispnea untuk membantu mengencerkan sekresi sehingga
10
bronkokontriksi dan iritan jalan napas
3.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
v Respiratory status : Airway 2. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas patency dengan periode istirahat. v Vital sign Status 3. Biarkan pasien membuat keputusan tentang Kriteria Hasil : perawatannya berdasarkan tingkat toleransi v Mendemonstrasikan batuk pasien. efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 4. Berikan dorongan penggunaan latihan ototdyspneu (mampu mengeluarkan otot pernapasan jika diharuskan. sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah (sistole 110-130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad (60100x/menit)i, pernafasan (1824x/menit)) v Respiratory status : Ventilation Deteksi bronkospasme saatauskultasi . Pantau klien terhadap dispnea dan hipoksia. Kriteria Hasil : v Frkuensi nafas normal (16Berikan obat-obatan bronkodialtor dan 24x/menit) kortikosteroid dengan tepat dan waspada v Itmia kemungkinan efek sampingnya. v Tidak terdapat disritmia Berikan terapi aerosol sebelum waktu makan, v Melaporkan penurunan dispnea untuk membantu mengencerkan sekresi sehingga
10
4.
Intoleransi aktivitasberhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
v Menunjukkan perbaikan dalam laju aliran ekspirasi NOC : v Energy conservation v Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
ventilasi paru mengalami perbaikan. Pantau pemberian oksigen Kaji respon individu terhadap aktivitas; nadi, tekanan darah, pernapasan Ukur tanda-tanda vital segera setelah aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit kemudian ukur lagi tanda-tanda vital. Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan treadmill dan exercycle, berjalan atau latihan lainnya yang sesuai, seperti berjalan perlahan. Kaji tingkat fungsi pasien yang terakhir dan kembangkan rencana latihan berdasarkan pada status fungsi dasar. Sarankan konsultasi dengan ahli terapi fisik untuk menentukan program latihan spesifik terhadap kemampuan pasien. Sediakan oksigen sebagaiman diperlukan sebelum dan selama menjalankan aktivitas untuk berjaga-jaga. Tingkatkan aktivitas secara bertahap; klien yang sedang atau tirah baring lama mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari. Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan
11
4.
Intoleransi aktivitasberhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
v Menunjukkan perbaikan dalam laju aliran ekspirasi NOC : v Energy conservation v Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
ventilasi paru mengalami perbaikan. Pantau pemberian oksigen Kaji respon individu terhadap aktivitas; nadi, tekanan darah, pernapasan Ukur tanda-tanda vital segera setelah aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit kemudian ukur lagi tanda-tanda vital. Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan treadmill dan exercycle, berjalan atau latihan lainnya yang sesuai, seperti berjalan perlahan. Kaji tingkat fungsi pasien yang terakhir dan kembangkan rencana latihan berdasarkan pada status fungsi dasar. Sarankan konsultasi dengan ahli terapi fisik untuk menentukan program latihan spesifik terhadap kemampuan pasien. Sediakan oksigen sebagaiman diperlukan sebelum dan selama menjalankan aktivitas untuk berjaga-jaga. Tingkatkan aktivitas secara bertahap; klien yang sedang atau tirah baring lama mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari. Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan
11
mendorong klien melakukan aktivitas lebih lambat, atau waktu yang lebih singkat, dengan istirahat yang lebih banyak atau dengan banyak bantuan. Secara bertahap tingkatkan toleransi latihan dengan meningkatkan waktu diluar tempat tidur sampai 15 menit tiap hari sebanyak 3 kali sehari. 5.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan dispnea, kelamahan, efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.
NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh. Auskultasi bunyi usus Berikan perawatan oral sering, buang sekret. Dorong periode istirahat I jam sebelum dan sesudah makan. Pesankan diet lunak, porsi kecil sering, tidak perlu dikunyah lama. Hindari makanan menghasilkan gas.
yang
diperkirakan
dapat
Timbang berat badan tiap hari sesuai indikasi. 6.
Kurang perawatan diriberhubungan dengan keletihan sekunder akibat
NOC : v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Ajarkan mengkoordinasikan pernapasan diafragmatik dengan aktivitas seperti berjalan, mandi, membungkuk, atau menaiki tangga
12
mendorong klien melakukan aktivitas lebih lambat, atau waktu yang lebih singkat, dengan istirahat yang lebih banyak atau dengan banyak bantuan. Secara bertahap tingkatkan toleransi latihan dengan meningkatkan waktu diluar tempat tidur sampai 15 menit tiap hari sebanyak 3 kali sehari. 5.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan dispnea, kelamahan, efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.
NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh. Auskultasi bunyi usus Berikan perawatan oral sering, buang sekret. Dorong periode istirahat I jam sebelum dan sesudah makan. Pesankan diet lunak, porsi kecil sering, tidak perlu dikunyah lama. Hindari makanan menghasilkan gas.
yang
diperkirakan
dapat
Timbang berat badan tiap hari sesuai indikasi. 6.
Kurang perawatan diriberhubungan dengan keletihan sekunder akibat
NOC : v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Ajarkan mengkoordinasikan pernapasan diafragmatik dengan aktivitas seperti berjalan, mandi, membungkuk, atau menaiki tangga
12
peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi
Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari bau badan v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Dorong klien untuk mandi, berpakaian, dan berjalan dalam jarak dekat, istirahat sesuai kebutuhan untuk menghindari keletihan dan dispnea berlebihan. Bahas tindakan penghematan energi. Ajarkan tentang memungkinkan.
postural
drainage
bila
13
peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi
Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari bau badan v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Dorong klien untuk mandi, berpakaian, dan berjalan dalam jarak dekat, istirahat sesuai kebutuhan untuk menghindari keletihan dan dispnea berlebihan. Bahas tindakan penghematan energi. Ajarkan tentang memungkinkan.
postural
drainage
bila
13
DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff, Hood, dkk. (2005). Dasar-dasar ilmu penyakit paru cetakan ketiga. Surabaya: Airlangga University Press. Burke, L. (2000). Medical surgical nursing: critical thinking in client care 2nt ed. USA: Prentice-Hall. Doenges,
M.E.
(2000).
Rencana
asuhan
keperawatan: Pedoman
untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC. Irman, S. (2008). Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: Salemba Medika. PDPI. (2003). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik),Pedoman Praktis Diagnosis
dan
Penatalaksanaan
di
Indonesia.
Diambil
dari
http://www.klik pdpi.com/konsensus/konsensus-ppok /ppok .pdf tanggal 26 mei 2013
DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff, Hood, dkk. (2005). Dasar-dasar ilmu penyakit paru cetakan ketiga. Surabaya: Airlangga University Press. Burke, L. (2000). Medical surgical nursing: critical thinking in client care 2nt ed. USA: Prentice-Hall. Doenges,
M.E.
(2000).
Rencana
asuhan
keperawatan: Pedoman
untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC. Irman, S. (2008). Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: Salemba Medika. PDPI. (2003). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik),Pedoman Praktis Diagnosis
dan
Penatalaksanaan
di
Indonesia.
Diambil
dari
http://www.klik pdpi.com/konsensus/konsensus-ppok /ppok .pdf tanggal 26 mei 2013 Price, Sylvia. A & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi: Konsep klinis proses proses penyakit ed: 6. Jakarta : EGC. Sherwood, L. (2001). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem, Ed: 2. Jakarta: EGC Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth, vol:1. Jakarta: EGC. Johnson, M.,et
all, 2002, Nursing
Outcomes
Classification
(NOC) Second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC
14
