LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSIS DI INSENTIVE CARE UNIT (ICU) RSD BAGAS WARAS WARAS KLATEN KLATEN
Disusun oleh :
NUR AIAH NI! : SN" #$%#%&
PROGRA! STUDI PRO'ESI NERS SEKOLAH TINGGI IL!U KESEHATAN KUSU!A HUSADA TAHUN %#$%#*
#" KONSEP DASAR !EDIS A" De+inisi Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyeb abkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2!" Syok septi# adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang di#irikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler ($udak % &allo, '!". Syok septi# adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pe)amu umum toksin ini. $asilnya adalah keadaan ketidakadekuatan perfusi )aringan yang mengan#am kehidupan (*runner % Suddarth vol. + edisi , 22". -enurut -. $enderson ('2" Syok septi# adalah syok akibat infeksi berat, dimana se)umlah besar toksin memasuki peredaran darah. /. #olli merupakan kuman yang sering menyebabkan syok ini. Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. 0ada kasus trauma, syok septik dapat ter)adi bila pasien datang terlambat beberapa )am ke rumah sakit. Syok septik terutama ter)adi pada pasien1pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus. Jadi, dapat disimpulkan baha syok septi# adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pe)amu umum toksin. $asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi )aringan yang mengan#am kehidupan.
B" E,iolo-i -i#roorganisme dari syok septi# adalah bakteri gram1negatif. 3amun
demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus )uga dapat menyebab syok septi#. (*runner % Suddarth vol. ' edisi , 22". '. 4nfeksi bakteri aerobik dan anaerobik a. &ram negatif seperti 5 /#heri#hia #oli, 6ebsiella sp, 0seudomonas sp, *a#teroides sp, dan 0roteus sp. b. &ram positif seperti 5 Stafilokokus, Streptokokus dan 0neumokokus. 2. 4nfeksi viral, fungal,dan riketsia +. 6erusakan )aringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen sehingga menyebabkan -7S8. 9. 0ertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
'./,o0 1.n Resi/o Se2sis
a. 8aktor : faktor pe)amu Umur yang ekstrim -alnutrisi 6ondisi lemah se#ara umum 0enyakit kronis 0enyalagunaan obat dan alkohol - 3eutropenia Splenektomi 6egagalan banyak organ b. 8aktor : faktor yang berhubungan 0enggunaan kateter invasif 0rosedur1prosedur operasi Luka karena #idera atau terbakar 0rosedur diagnostik invasif 7bat1obatan (antibodi, agen1agen sitotoksik, steroid". C" P.,o+isiolo-i 4nfeksi sistemik yang ter)adi biasanya karena kuman &ram negatif yang menyebabkan
kolaps
kardiovaskuler.
/ndotoksin
basil
&ram
negatif
ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, ter)adi peningkatan permeabilitas kapiler. 0eningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan ter)adinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan #airan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
0ada syok septik hipoksia, sel yang ter)adi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi )aringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. &e)ala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin ; .< ##=kg=)am, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi". 0asien1pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai ge)ala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.
P.,h3.4
4nfasi 6uman
0elepasan 4ndotoksin
Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel
S/0S4S
0erubahan fungsi miokarium
0erubahan ambilan dan penyerapan 72
>erhambatnya fungsi
>erganggunya sistem pen#ernaan
mitokondria
6ontraksi )antung
Suplai 2 terganggu
menurun
?urah )antung
Sesak
turun
Reduksi darah terganggu
6er)a sel
Reflek ingin
menurun
muntah
0enurunan sistem imun
&angguan pemenuhan 72
Resti infeksi
3afsu makan menurun
&angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
&angguan perfusi )aringan D" !.ni+es,.si Klinis Syok sepsis ter)adi dalam dua fase yang berbeda 5 '. 8ase pertama disebut sebagai fase hangat ($iperdinamik" $ipotensi >akikardi >akipnea lkalosis respiratorik ?urah )antung (?J" tinggi dengan >@S (>ahanan @askuler @istemik" rendah. 6ulit dingin, pu#at $ipertermia=hipotermia 0erubahan status mental 0oliuria SD0 meningkat $iperglikemia 2. 8ase lan)ut disebut fase dingin (hipodinamik" $ipotensi >akikardia >a kipnea sidosis metabolik ?J rendah dengan >@S tinggi -
-
6ulit hangat, kemerahan $ipotermia Status mental memburuk Disfungsi organ dan selular (spt, RDS, 64>, oliguria" SD0 menurun, dan $ipoglisemia E" Kl.si+i/.si '. Sepsis onset dini -erupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik. >er)adi mulai dalam uterus dan mun#ul pada hari1hari pertama kehidupan (2 -
-
)am pertama kehidupan" Sering ter)adi pada bayi prematur, lahir ketuban pe#ah dini, demam impratu
maternal dan #ori#omnionitis. 2. Sepsis onset lambat >er)adi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran Ditemukan pada bayi #ukup bulan 4nfeksi bersifat lambat, ringan dan #enderung bersifat lo#al '" Ko52li/.si '. -eningitis 2. $ipoglikemi +. asidosis 9. &agal gin)al <. Disfungsi miokard !. 0erdarahan intra #ranial A. 4#terus . &agal hati . Disfungsi system saraf pusat '. 6ematian ''. Sindrom distress pernapasan deasa (RDS"
G" Pe5e0i/s..n Penun6.n-
0engobatan
terbaru
syok
sepsis
men#akup
mengidentifikasi
dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan #ara pemeriksaan1 pemeriksaan yang antara lain5 1.
6ultur (luka, sputum, urin, darah" yaitu untuk mengidentifikasi organisme
2.
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif. SD0 5 $t -ungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leu#openia (penurunan SD*" ter)adi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis ('<1+" dengan peningkatan pita (berpindah kekiri" yang
3.
4. 5.
6. 7.
mengindikasikan produksi SD0 tak matur dalam )umlah besar. /lektrolit serum5 *erbagai ketidakseimbangan mungkin
ter)adi
menyebabkan asidosis, perpindahan #airan dan perubahan fungsi gin)al. >rombosit 5 penurunan kadar dapat ter)adi karena agegrasi trombosit 0>=0>> 5 mungkin meman)ang mengindikasikan koagulopati
dan
yang
diasosiasikan dengan hati= sirkulasi toksin= status syok. Laktat serum 5 -eningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok &lukosa Serum 5 hiperglikenmio yang ter)adi menun)ukkan glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa= perubahan seluler dalam
8.
metabolisme *U3=6reatinin
9.
ketidakseimbangan atau kegagalan gin)al, dan disfungsi atau kegagalan hati. &D 5 lkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat ter)adi sebelumnya. Dalam
5
peningkatan
kadar
diasosiasikan
dengan
dehidrasi,
tahap lan)ut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik ter)adi
10.
karena kegagalan mekanisme kompensasi /6& 5 dapat menun)ukkan segmen S> dan gelombang > dan distritmia menyerupai infark miokard.
G.57.0.n H.sil l.7o0.,o0iu5 :
'. B*? C '2.=mm + atau ; 9.=mm+ atau ' bentuk immature 2. $iperglikemia C '2 mg=dl +. 0eningkatan 0lasma ?1reaktif protein 9. 0eningkatan plasma pro#al#itonin. <. Serum laktat C ' m-ol=L !. ?reatinin C ,< mg=dl A. 43R C ',< . 0>> C ! . >rombosit ; '.=mm + '. >otal bilirubin C 9 mg=dl
''. *iakan darah, urine, sputum hasil positif.
H" Pen.,.l./s.n..n !e1is 1.n Ke2e0.3.,.n #) !e1is 0engobatan terbaru syok septi#
men#akup
mengidentifikasi
dan
mengeliminasi penyebab infeksi. 0engumpulan spe#imen urin, darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan teknik asepti#. ntibioktik spe#trum luas diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien (Roa#h, '". 0reparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada aalnya. 6ombinasi ini akan memberikan #angkupan antibioti# sebagaian organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibioti# yang se#ra lebih spesifik ditargetkan pada organisme penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien. Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti 5 )alur intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area nekrotik dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua klasifikasi syok. 7leh karena itu suplemen nutrisi men)adi penting dalam penatalaksanaan syok septi#. Suplemen tinggi protein harus diberikan 9 hari dari aitan syok. 0emberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral ke#uali ter)adi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal. %) Ke2e0.3.,.n a. 0eraat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang
berkaitan dengan syok septi#. b. Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik asepti# yang tepat, #. Selain itu )alur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka dekubitus dipantau terhadap tanda1tanda infeksi. d. 0eraat berkolaborasi dengan anggota tim peraat lain. e. 0eraat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih lan)ut"
f. 0eraat memberikan #airan intravena dan obat1obatan yang diresepkan termasuk antibioti# untuk memulihkan volume vas#ular.
%"
KONSEP DASAR KEPERAWATAN A" Pen-/.6i.n '" 0engka)ian 0rimer Selalu menggunakan pendekatan ABCDE" Ai03.4 - yakinkan kepatenan )alan napas - berikan alat bantu napas )ika perlu (guedel atau nasopharyngeal" - )ika ter)adi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan baa
segera mungkin ke 4?U B0e.,hin- ka)i )umlah pernasan lebih dari 29 kali per menit merupakan ge)ala yang signifikan - ka)i saturasi oksigen - periksa gas darah arteri untuk mengka)i status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis - berikan ' oksigen melalui non re1breath mask - auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada - periksa foto thorak Ci08ul.,ion - ka)i denyut )antung, C' kali per menit merupakan tanda signifikan - monitoring tekanan darah, tekanan darah ;C - periksa aktu pengisian kapiler - pasang infuse dengan menggunakan #anul yang besar - berikan #airan koloid : gelofusin atau haema##el - pasang kateter - lakukan pemeriksaan darah lengkap - siapkan untuk pemeriksaan kultur - #atat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari +!o? - siapkan pemeriksaan urin dan sputum - berikan antibioti# spe#trum luas sesuai kebi)akan setempat. Dis.7ili,4 *ingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik". 6a)i tingkat kesadaran dengan
menggunakan @0U. E92osu0e
Jika sumber infeksi tidak diketahui, #ari adanya #idera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
B" Pol. Go01on:
'"
0ola persepsi dan pemeliharan kesehatan -enggambarkan persepsi klien atas kondisi kesehatan yang di alami dan bagaiman klien memelihara dan menangananinya
2"
0ola nutrisi dan metaboli# 0erlu di ka)i frekuensi makan dan minum, )enis, porsi dan status antropometri seperti 5 makanan yang disukai yang dapat men#akup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol
+"
0ola eliminasi 0erlu dika)i baik *6 dan ** terkait 5 frekuensi, konsistensi, bau arna dan keluhan
9"
0ola aktifitas dan latihan 0erlu dika)i kemapuan klien dalam melakukan peraatan diri
<"
0ola istirahat dan tidur 0erlu dika)i tentang )umlah )am tidur siang, )umlah )am tidur malam, gangguan tidur dan perasaan aktu bangun
!"
0ola kognitif1perseptual 3yeri atau sakit kepala dan tengkuk
A"
0ola persepsi konsep diri 0erlu dika)i terkait #itra tubuh, harga diri, ideal diri dan identitas diri
"
0ola hubungan dan peran 0erlu dika)i hubungan klien, peraat, dan lingkungan
"
0ola seksualitas reproduksi -enggambarkan kepausan atau masalah yang a#tual atau dirasakan dengan seksualitas , dampak sakit terhadap seksualitas
'"
0ola mekanisme koping 6emampuan klien dalam mengatasi masalah terkait dengan penyakit yang dialaminya
''"
0ola nilai dan keyakinan 0erlu di ka)i nilai1nilai spiritual klien
C" Pe5e0i/s..n +isi/
6eadaan Umum
5 lemah
6esadaran 5 &?S (/5-5@" >>@, **=>* 5
0engukuran >D dilakukan 2 kali, dengan sela antara ' : < menit , pengukuran tambahan dilakukan )ika hasil ke12 pengukuran sebelumnya sangat berbeda
0engukuran denyut )antung dengan menghitung nadi (+ detik" dilakukan
saat
duduk
segera
sesudah
pengukuran
tekanan
darah a. 6epala 3ormal , distribusi rambut merata, beruban, kulit kepala dalam keadaan bersih, tidak terdapat ketombe ataupun kutu rambut, a)ah simetris, nyeri tekan negatif. b. -ata 0asien umumnya mengeluh pandangan kabur. #. >elinga 0asien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang berkaitan dengan hipertensi. d. $idung dan sinus 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan. e. -ulut dan tenggorokan 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan. f.
Leher 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
g. 0ayudara 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan. h. 0ernafasan 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan. i.
6ardiovaskular
nadi teraba #ukup kuat, Lansia biasanya mengeluh dadanya berdebar : debar. >erkadang terasa nyeri dada. ).
&astrointestinal -ual dan muntah.
k. 0erkemihan 0ada umumnya pasien mengalami proteinuria. l.
Urinaria 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
m. -uskuloskeletal merasakan kesemutan dan keram pada lutut saat #ua#a dingin sehingga sulit berdiri. >onus otot berkurang, tulang dada, pipi, klavikula tampak menon)ol, ter)adi sarkopenia, ekstremitas atas baah hangat. n. Sistem endokrin 0ada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan
D" Di.-nos. Ke2e0.3.,.n '. 6etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan 7 2, edema paru 2. 0enurunan #urah )antung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload +. $ipertermi berhubungan dengan proses infeksi 9. 6etidakefektifan perfusi )aringan perifer berhubungan dengan #ardia# output yang tidak men#ukupi <. 4ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen !. nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. E" In,e0ensi Ke2e0.3.,.n '. 6etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan 6etidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan 7 2 edema paru >u)uan % 6riteria hasil
4ntervensi
( 37?" dilakukan
(34?" Setelah tindakan iray -anagemen 5 - *uka )alan nafas keperaatan selama ... E 29 )am . - 0osisikan pasien untuk memaksimalkan pasien akan 5 - >>@ dalam rentang normal - -enun)ukkan )alan napas yang paten - -endemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis
ventilasi ( foler=semifoler" - uskultasi suara nafas , #atat adanya suara tambahan - 4dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat )alan nafas buatan - -onitor respirasi dan status 72 - -onitor >>@.
dan dypsneu. 2. 0enurunan #urah )antung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload. >u)uan % 6riteria hasil ( 37?" Setelah dilakukan tindakan
4ntervensi (34?" ?ardia# #are 5 - #atat adanya tanda dan ge)ala penurunan
keperaatan selama ... E 29 )am . pasien akan 5 - -enun)ukkan >>@ dalam rentang
-
normal - >idak ada oedema paru dan tidak ada asites - >idak ada penurunan kesadaran - Dapat mentoleransi aktivitas dan
-
#ardia# output monitor balan#e #airan #atat adanya distritmia )antung monitor >>@ atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan status pernapasan - monitor
yang
menandakan gagal )antung.
tidak ada kelelahan. <. $ipertermi berhubungan dengan proses infeksi >u)uan % 6riteria hasil ( 37?" Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama ... E 29 )am . pasien akan 5 - Suhu tubuh dalam rentang normal - >idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing - 3adi dan respirasi dalam rentang
4ntervensi (34?" 8ever >reatment 5 - 7bservasi tanda1tanda vital tiap + )am. - *eri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( 0aha dan aksila ". - -onitor intake dan output - -onitor arna dan suhu kulit - *erikan obat anti piretik >emperature Regulation - *eri banyak minum ( F '1',< liter=hari"
normal
sedikit tapi sering - &anti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.
!. 6etidakefektifan perfusi )aringan perifer berhubungan dengan #ardia# output yang tidak men#ukupi >u)uan % 6riteria hasil ( 37?" Setelah dilakukan tindakan
4ntervensi (34?" -anagement sensasi perifer5 dan nadi apikal - -onitor tekanan darah
keperaatan selama ... E 29 )am . pasien akan 5 - >ekanan sisitole
setiap 9 )am - 4nstruksikan keluarga untuk mengobservasi dan
diastole
dalam rentang normal - -enun)ukkan tingkat kesadaran
kulit )ika ada lesi - -onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin - 6olaborasi obat antihipertensi
yang baik
A. 4ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen >u)uan % 6riteria hasil ( 37?" Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama ... E 29 )am . pasien akan 5 - *erpartisipasi
4ntervensi (34?" #tivity >herapy - 6a)i hal1hal yang mampu dilakukan klien. klien memenuhi kebutuhan - *antu aktivitasnya
dalam
sesuai
dengan
tingkat
aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi - -ampu melakukan aktivitas sehari1hari se#ara mandiri - >>@ dalam rentang normal - Status sirkulasi baik
keterbatasan klien - *eri pen)elasan tentang hal1hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien. - Libatkan keluarga dalam pemenuhan DL klien - Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.
. nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
>u)uan % 6riteria hasil 4ntervensi ( 37?" (34?" Setelah dilakukan tindakan nEiety Redu#tion - 6a)i tingkat ke#emasan keperaatan selama ... E 29 )am . - Jelaskan prosedur pengobatan peraatan - *eri kesempatan pada keluarga untuk pasien akan 5 Setelah dilakukan tindakan bertanya tentang kondisi pasien - *eri pen)elasan tiap prosedur= tindakan yang keperaatan selama ... E 29 )am . akan dilakukan terhadap pasien dan pasien akan 5 - -ampu mengidentifikasi dan manfaatnya bagi pasien. - *eri dorongan spiritual. mengungkapkan ge)ala #emas - >>@ normal - -enun)ukkan teknik untuk mengontrol #emas
DA'TAR PUSTAKA
&uyton, rthur ?. 'A. *uku )ar 8isiologi 6edoteran. Jakarta5 /&?. Judith -. Bilkinson. % 3an#y R. hern,(2'2", Diagnosa 6eperaatan 3anda 34? 37?, Jakarta, /&? 3urarif, min $uda 6usuma, $ardhi, (2'+", plikasi suhan 6eperaatan 33D 34?137?, Jakarta, -edi #tion 0ublishing. $udak, ?arolyn -. '!. 6eperaatan 6ritis. Jakarta5 /&?. 0ri#e, Sylvia . '<. 0atofisiologi5 6onsep 6linis 0roses10roses 0enyakit. Jakarta5 /&?. SmeltGer, SuGanne ?. 2'. *uku )ar 6eperaatan -edikal *edah. Jakarta5 /&? Setyohadi ,*ambang dkk.(2!", *uku a)ar penyakit dalam .Jakarta . 8akultas 6edokteran U4. 0rof Dr. $.Rab.tabirin .('", genda &aat Draurat ,*andung. 0> lumni.
