LAPORAN PENDAHULUAN dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan SYOK SEPTIK Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu Pr!esi Ners di Ruang "# IPD R$% $ai!u& Anwar Ma&ang
Oleh : Atika Putri Ayu 115070200111038
PROGRAM ST!I I"M KEPERA#AT KEPERA#ATA$ %AK"TAS KE!OKTERA$ $I&ERSITAS 'RA#I(AYA MA"A$G 2015
1
SYOK SEPTIK
A) !E%I$ E%I$IS ISII
$epsis merupakan respn sistemik pe'amu terhadap in!eksi dimana patgen atau tksin di&epas di&epaskan kan ke da&a da&am m sirku&asi sirku&asi darah sehingg sehingga a ter'adi ter'adi aktivasi aktivasi prses prses in!& in!&am amas asi% i% American College of Chest Physician
Society ty of Criti Critical cal Care Care dan Socie
Medicine pada pada tah tahun un ())" ())" men mende! de!ini inisik sikan an sep sepsis sis * sindr sindrma ma resp respn n in!&a in!&amas masii systemic ic inflam inflamma mator tory y respon response se syndro syndrome me/SI /SIRS) RS) , sep sistem sistemik ik +system sepsis sis ,erat ,erat dan dan
s-k.ren'atan s-k.ren'atan sepsik*se,agai sepsik*se,agai ,erikut% Si*te+ik Si*te+ik i,-la++at i,-la++atr.y r.y re*/.,*e re*/.,*e *y,r.+e *y,r.+e SIRS SIRS merupaka merupakan n respn respn
tu,uh terhadap in!&amasi sistemik men/akup " atau &e,ih keadaan se,agai ,erikut -aitu suhu 0 12 3 atau 4 1# 3* !rekuensi 'antung 0 )5 6.menit* !rekuensi napas 0 "5 ka&i.menit atau Pa3O" 4 1" mmHg* &euksit darah 0 ("%555.mm1 atau 4 7555.mm1 atau ,atang 0 (58% Se/*i* ada&ah keadaan k&inis dengan mani!estasi $IR$% Sepsis berat -aitu sepsis -ang disertai dengan dis!ungsi rgan* hiper!usi atau hiptensi
termasuk termasuk asidsis asidsis &aktat* &iguria &iguria dan penu penuruna runan n kesadara kesadaran% n% $eda $edangka ngkan n sepsis dengan hipotensi merupakan sepsis dengan tekanan darah sist&ik 4)5 mmHg atau
penur penurun unan an tek tekan anan an darah darah sist& sist&ik ik 0 75 mmHg mmHg dan tidak tidak ditemu ditemuka kan n pen pen-e -e,a, ,a, hiptensi hip tensi &ainn-a &ainn-a%% Renjatan septik -aitu sepsis dengan hiptensi meskipun te&ah di,er di,erika ikan n resusi resusitas tasii /airan /airan se/ara se/ara ade adekua kuatt ata atau u mem memer& er&uka ukan n vasp vaspres resr r unt untuk uk mempertahankan mempertahankan tekanan darah dan per!usi rgan% $-k septik seperti 'uga sh/k sh/k -ang &ain merupakan merupakan suatu s-ndrme s-ndrme dimana ter'adi ter'adi sup&- ksigen ksigen ke se&. 'aringan 'aringan -ang tidak adekuat% adekuat% $epti/ s-k merupakan merupakan sa&ah sa&ah sat satu u ,en ,entuk tuk dari dari sep sepsi sis s ,erat ,erat +sever +severe e sepsi sepsis9 s9 -ang -ang mem memi&i i&iki ki karakt karakteri eristi stik k hiptensi -ang su&it diatasi dan penurunan per!usi 'aringan% :iasan-a ha& ini ter'adi ketika intervensi awa& awa& -ang di&akukan untuk menanggu&angi menanggu&angi masa&ah masa&ah hemdinamik hemdinamik gaga& di&akukan% De!inisi &ain men-e,utkan sh/k septik merupakan keadaan dimana ter'adi penurunan tekanan darah +tekanan darah sist&ik kurang dari )5 mmHg atau penuruna penu runan n tekan tekanan an darah darah sist&ik sist&ik &e, &e,ih ih dari 75 mmHg9 mmHg9 disertai disertai tanda kega kegaga&a ga&an n sirk sirku& u&as asi* i* me mesk skip ipun un te te&a &ah h
di&a di&aku kuka kan n
resu resusi sita tasi si /air /airan an se/a se/ara ra adek adekua uatt
at atau au
memer&ukan vaspresr untuk mempertahankan tekanan darah dan per!usi rgan% $-k $-k
sept septik ik
meru me rupa paka kan n
kead keadaa aan n
gaw gawat
daru darura ratt
-ang -ang
meme me mer& r&uk ukan an
pena penang ngan anan an sege segera ra** &eh &eh kare karena na sema semaki kin n /epa /epatt s-k s-k dapa dapatt te tera rata tasi si** akan akan meningka meni ngkatkan tkan ke,e ke,erhas rhasi&an i&an peng peng,at ,atan an dan menu menurunk runkan an risik risik kega kegaga&a ga&an n rgan rgan
2
dan kematian% O&eh karena itu strategi penata&aksanaan s-k septik -ang tepat dan ptima& per&u diketahui untuk mendapatkan hasi& -ang diharapkan%
') ETIO"OGI SEPSIS
$h/k sepsis dapat dise,a,kan &eh in!eksi ,akteri gram negati! ;58 +pseudmnas auriginsa* k&e,sie&&a* enter,akter* e/h&i* prteus9% In!eksi ,akteri gram psiti! "5<758 +sta!i&kkus aureus* stretkkus* pneumkkus9* in!eksi 'amur dan virus "<18 +dengue hemrrhagi/ !ever* herpes viruses9* prt=a +ma&aria !a&/iparum9% $edangkan pada ku&tur -ang sering ditemukan ada&ah pseudmnas* disusu& &eh stapi&kkus dan pneumkkus% $h/k sepsis -ang ter'adi karena in!eksi gram negati! ada&ah 758 dari kasus* sedangkan gram psiti! ada&ah ><(>8 dari kasus +Rt* ())(9% Pen-e,a, ter,esar sepsis ada&ah ,akteri gram +<9
-ang memprduksi
endtksin g&ikprtein kmp&eks sedangkan ,akteri gram +?9 memprduksi ekstksin -ang merupakan kmpnen utama mem,ran ter&uar dari ,akteri menghasi&kan ,er,agai prduk -ang dapat menstimu&asi se& imun% $e& terse,ut akan terpa/u untuk me&epaskan mediatr in!&amasi% Prduk -ang ,erperan penting terhadap sepsis ada&ah &ipp&isakarida +LP$9% LP$ merangsang peradangan 'aringan* demam dan s-k pada penderita -ang terin!eksi% $truktur &ipid A da&am LP$ ,ertanggung 'awa, terhadap reaksi da&am tu,uh penderita% LP$ endtksin gram +<9 din-atakan se,agai pen-e,a, sepsis ter,an-ak* dia dapat &angsung mengakti!kan sistme imun se&u&ar dan humra&* -ang dapat menim,u&kan perkem,angan ge'a&a septikemia% LP$ sendiri tidak mempun-ai si!at tksik tetapi merangsang penge&uaran mediatr in!&amasi -ang ,ertanggung 'awa, terhadap sepsis% Makr!ag menge&uarkan p&ipeptida* -ang dise,ut !aktr nekrsis tumr +Tumr ne/rsis !a/tr .TN@9 dan inter&eukin ( +IL<(9* IL<# dan IL<2 -ang merupakan mediatr kun/i dan sering meningkat sangat tinggi pada penderita immun/mprmise +I39 -ang menga&ami sepsis% ) %AKTOR RESIKO 1) +ur - Pasien -ang ,erusia kurang dari ( tahun dan &e,ih dari #> tahun 2) Pe+a*a,4a, alat i,a*ie - enus /atheter - Arteria& &ines - Pu&mnar- arter- /atheters - Endtra/hea& tu,e - Tra/hestm- tu,es
3
- Intra/rania& mnitring /atheters - Urinar- /atheter 3) Pr.*eur i,a*ie - 3-sts/pi/ - Pem,edahan 6) Meika*iThera/euti Re4i+e,* - Terapi radiasi - 3rti/sterids - On/&gi/ /hemtherap- Immunsuppressive drugs - E6tensive anti,iti/ use 5) ,erlyi,4 .,iti.,* - Pr state ! hea&th - Ma&nutritin - 3hrni/ A&/h&ism - Pregnan/- Dia,etes Me&itus - 3an/er - Ma'r rgan disease B /ardia/* hepati/* r rena& d-s!un/tin
!) PATO%ISIO"OGI
Respn in!&amasi sistemik tim,u& ,i&a ,enda asing di da&am darah atau 'aringan diketahui &eh tuan rumah% Respn ini ,ertu'uan untuk menetra&isir mikrrganisme dan prdukn-a sampai ,ersih* tetapi dapat ter'adi e!ek negative pada
tuan rumah*
terutama kerusakan
'aringan%
$itkin
prin!&amasi
dan
antiin!&amasi -ang diakti!kan di ruang intravas/u&ar me&a&ui kehadiran materia& mikr,a mempun-ai e!ek merusak% Respn in!&amasi -ang ,er&e,ihan ,erperan terhadap gangguan hemdinamik dan iskemia 'aringan dan ,erakhir se,agai multiple organ dysfunction %
Pat!isi&gi
sepsis ada&ah /mp&e6 karena mem,erikan
e!ek pada
hemdinamik% @aktr kagu&asi* respn keke,a&an* dan prses meta,&ik ,erkaitan dengan serangkaian reaksi ,ikimia -ang distimu&asi mediatr endgen% Prduksi mediatr endgen dirangsang &eh endtksin* suatu &ipp&isakarida -ang merupakan ,agian dari dinding se& ,akteri gram
4
Meskipun tidak adan-a endtksin da&am ,e,erapa ,entuk sepsis* e!ek endtksin dapat
digunakan
se,agai
mde&
untuk
men'e&askan
peru,ahan
ph-si&g-/ ter&ihat pada $IR$* sepsis dan s-k septik%
Pe,4aruh e,.t.k*i,
Endtksin mengakti!kan 'a&ur k&asik dan a&ternati!% 31a dan 3>a ada&ah prduk utama kmp&emen prtein -ang diprduksi% Mediatr ini menghasi&kan vasdi&atasi me&a&ui pe&epasan histamin dan meningkatkan permea,i&itas kapi&er* -ang men-e,a,kan perpindahan /airan ke interstisia&% Perpindahan
/airan ke interstisia& 'uga dise,a,kan &eh vasdi&atasi dan
peru,ahan permia,e&itas -ang dise,a,kan &eh endtksin . reaksi mediatr &ain% 3nth ,radikinin* prstag&andin* dan &euktrien meta,&isme% Perpindahan /airan dari intravasku&er ke ruang interstisia& men-e,a,kan
ter'adin-a h-pv&emia*
penurunan per!usi 'aringan* dan hipksia 'aringan% Per!usi 'aringan 'uga ,erkurang me&a&ui pem,entukan em,&i da&am mikrsirku&asi% Kagu&asi dipi/u &eh endtksin* dengan mengakti!kan 'a&ur kagu&asi intrinsik * me&a&ui !aktr Hageman% Kagu&asi &e,ih &an'ut dise,a,kan &eh kmp&emen . p&ate&et prstag&andin dengan meningkatkan p&ate&et aggregatin dan aktivasi platelet factor % platelet factor diprduksi dan distimu&asi &eh !aktr &ain Tumr nekrsis mediatr endgen +TN@* /a/he/tin9% Prses ,ikimia -ang diaktivasi &eh endtksin digam,arkan pada ta,e& (% Ta9el 1 Pr.*e* 'i.ki+ia ya,4 i/au .leh e,.t.k*i, ala+ *e/*i* a, SIRS Pr.*e* Aktivasi 'a&ur k&asik dan a&ternati!
Aktivasi intrinsi/ kagu&asi
Meiat.r 31a dan 3>a
E-ek
asdi&atasi Peningkatan permea,e&itas kapi&er Aktivasi histamine Kemtaksis &eh &euksit P&ate&et agregasi Kagu&asi intravasku&ar
Hageman !a/tr +!a/tr II9 Aktivasi ka&&ikrein< :radikinin asdi&atasi ,radikinin Peningkatan permea,e&itas kapi&er Aktivasi meta,&ism Prstag&andin asdi&atasi ara/hidni/ a/id Leuktrien Peningkatan permea,e&itas kapi&er P&ate&et agregasi :rnkknstriksi Depressi m-kardia& Prduksi Makr!ag &eh Tumr Intravas/u&ar kagu&asi sitkin nekrsis !a/tr Neutr!i& agregasi
5
+TN@9 Inter&eukin (
Penge&uaran pituitari
hrmne
Endrphin* A3TH
Menim,u&kan perusakan dan !agsit endte& se& dan adesi &eh Pmn Menghasi&kan prte&itik en'im Penurunan aktivitas &ipase Demam asdi&atasi Hiptensi Hiperg&ikemia
$um,er :ne*R3 Tu+.r ,er.*i* -at.r
TN@ dianggap se,agai mediatr utama pada sepsis dan $IR$% Endtksin merangsang makr!ag untuk menghasi&kan TN@ dan sitkin &ainn-a* seperti inter&eukin (* inter!ern dan inter&eukin #% TN@ memi&iki e!ek &angsung dan 'uga menguatkan reaksi mediatr &ainn-a* seperti /as/ade kagu&asi dan prduksi &euktriene% TN@ se/ara &angsung mera/uni
se&
'uga meningkat aki,at aktivasi TN@ pada se& p&-mrphnu/&ear +PMNs9* me&a&ui phag/-ti=e se& endte&* dan me&a&ui pe&epasan TN@ prmred en=im prte&itik% TN@ 'uga
ter&i,at da&am meta,&isme derangements% Ha& ini ,erkaitan dengan
hu,ungan TN@ dengan penurunan aktivitas &ipase dengan men/egah pen-erapan dan pen-impanan trig&-serides%
E-ek +eta9.lik
:e,erapa
pen-impangan
meta,&ik
ter&ihat
se&ama
respn
septik%
H-permeta,&i/* Hiperg&ikemi* kata,&ik ter'adi se,agai aki,at dari respn stres +ri&is /athe/&amine9* endtksin menstimu&asi adren/ti/trpi/ hrmn +A3TH9 ri&is dan TN@ men-e,a,kan penurunan aktivitas en=im &ipase% C&uksa* &emak% dan meta,&isme prtein ,eru,ah% $erum g&uksa meningkat terkait dengan peningkatan prduksi g&uksa hepatik dan resistensi insu&in peri!er% L-p&isis dan kata,&isme Prtein ditinagkatkan% kata,&ik* ditam,ah dengan per!usi terganggu dan hipksia 'aringan* ,erkntri,usi terhadap kerusakan se& dan rgan% Empat peru,ahan pat!isi&gi -ang utama ter'adi pada s-k septik ada&ah* depresi mikard* vasdi&atasi masi!* ma&distri,utin v&ume intravasku&er dan pem,entukan mi/rem,&i +gam,ar (9% Depresi mikard ter'adi ,i&a kekuatan kntraksi ventrike& menurun aki,at dari mediatr ,ikimia* termasuk -ang ter&i,at di da&amn-a ada&ah !aktr depresi mikard* endtksin* tumr nekrsis !aktr* endr!in*
6
prduk
kmp&emen
dan
&euktrien%
vasdi&atasi
masi!
dan
meningkatn-a
permea,i&itas kapi&er men-e,a,kan menurunn-a 'um&ah darah kem,a&i ke 'antung +pre&ad9% Penurunan a!ter&ad karena vasdi&atasi ter'adi aki,at pe&epasan mediatr seperti ,radikinin* endrphins* prduk kmp&emen* histamin dan prstag&andin% Meskipn v&ume p&asma nrma& pada !ase awa& s-k septik* akan men'adi ma&distri,uted se&ama sh/k ,er&angsung karena peningkatan permea,i&itas kapi&er* vasknstriksi se&ekti!* dan k&usi vasku&er% Peningkatan permea,i&itas kapi&er memungkinkan prtein dan /airan ,ergeser ke kmpartemen interstisia& dan inta/e&&u&ar% Tetapi tidak semua vasku&ar vasdi&atasi% $timu&asi sistem sara! simpatik dan prstag&andin dan mediatr ,ikimia &ainn-a men-e,sda,kan vasknstriksi se&ekti! da&am sirku&asi paru* gin'a&* dan sp&an/ni/% Aktivasi dari sistem pem,ekuan dan agregasi neutr!i& men-e,a,kan pem,entukan mi/rem,&i -ang kemudian menutupi
pem,u&uh darah ke/i&*
men-e,a,kan ,e,erapa 'aringan vasku&ar untuk menerima darah &e,ih dari -ang mereka ,utuhkan* sementara -ang &ain menerima ter&a&u sedikit% Ma&distri,utin darah ini men-e,a,kan hipksia dan kurangn-a dukungan gi=i ke ,e,erapa daerah* men-e,a,kan dis!ungsi se&u&er -ang akhirn-a men-e,a,kan kematian se&% Tahap awa& s-k septik di/irikan &eh !ase hiperdinamik atau hangat se,agai mekanisme kmpensasi diakti!kan% $e&ama !ase ini* vasdi&atasi ,esar ter'adi di pem,u&uh vena dan arteri* men-e,a,kan penurunan resistensi vasku&er sistemik% Di&atasi vena menurunkan arus vena kem,a&i ke 'antung dan menurunkan pre&ad% Di&atasi arteri menurunkan a!ter&ad% vasdi&atasi ini men-e,a,kan penurunan tekanan darah* tekanan nadi me&e,ar dan hangat* ku&it flused. peningkatan den-ut 'antung merupakan kmpensasi untuk mengim,angi hiptensi* peningkatan asidsis meta,&ik* terstimu&asin-a
sistem sara! simpatik* dan adrena&% venti&asi . per!usi
-ang tidak seim,ang ter'adi di paru
reaksi terhadap ph-rgen
-ang di,e,askan &eh mikrrganisme -ang
men-erang% Ketika prses s-k septik terus ,er&angsung* kndisi pasien mem,uruk dan masuk ke da&am !ase h-pd-nami/* dengan penurunan utput 'antung dan hiptensi% Hasi& dari !ase kegaga&an ventrike& -ang dise,a,kan &eh hipksemia
7
mikard* aki,at !aktr depresan mikardia&* dan asidsis* untuk menghasi&kan peningkatan
a!ter&ad%
Takikardia
ter'adi
karena
tu,uh
,erusaha
untuk
mengkmpensasi penurunan utput 'antung dan hiptensi% vasknstriksi peri!er men-e,a,kan peningkatan tekanan resistensi vasku&ar sistemik untuk mengim,angi penurunan tekanan darah % Ku&it pasien men'adi pu/at* dingin dan &em,ap% Pada Ta,e& "* men/antumkan ge'a&a dan temuaN k&inis -ang ter&ihat pada s-k hiperdinamik dan s-k hipdinamik% Ta9el 2)Ma,i-e*ta*i kli,i* ari *y.k *e/ti Sy.k i/eri,a+ik Hiptensi
Sy.k hi/.i,a+ik Hiptensi
Takikardia
Takikardia
Takipnea +inspirasi da&am9
Takipnea +inspirasi dangka&9
A&ka&sis respiratrik
Asidsis meta,&i/
3urang 'antung tinggi* T$
3urah
rendah
tinggi
Ku&it hangat* kemerahan
Ku&it dingin* pu/at
H-perthermia.h-pthermia
H-pthermia
Peru,ahan status menta&
$tatus menta& mem,uruk
P&iuria
Dis!ungsi
'antung
rgan
rendah*
dan
T$
se&u&ar
+&iguria* KID* ARD$9 $e& darah putih meningkat
$e& darah putih menurun
Hiperg&ikemia
Hipg&ikemia
$a O" 258
$a O" 4 #58
E) MA$I%ESTASI K"I$IS 1) Ma,i-e*ta*i Kari.a*kular i) Peru9aha, *irkula*i Karakteristik hemdinamik utama dari s-k septi/ ada&ah rendahn-a
tahanan vasku&ar sitemik +T$9 *se,agian ,esar karena vasdi&atasi -ang ter'adi $ekunder terhadap e!ek
dapat
mengaki,atkan
men-e,a,kan ,erkurangn-a
meningkatn-a v&ume
permea,e&itas
intravas/u&ar
kapi&er*
menem,us
mem,rane -ang ,/r* dengan demikian mengurangi v&ume sirku&asi -ang e!ekti!% Da&am ,erespn terhadap penurunan T$ dan v&ume -ang
8
,ersirku&asi* /urah 'antung +3F9* ,iasan-a tinggi tetapi tidak men/ukupi untuk mempertahankan per!usi 'aringan dan rgan% A&iran darah -ang tidak men/ukupi se,agian dimani!estasikan &eh ter'adin-a asidemia &aktat% Da&am hu,ungnn-a dengan vasdi&atasi dan T$ -ang rendah* ter'adi ma&distri,usi a&iran darah% Mediatr
tidak dapat pu&ih% Peru9aha, +i.karial Kiner'a mikardia& menga&ami gangguan* da&am ,entuk penurunan !raksi e'eksi ventri/u&ar dan 'uga gangguan kntrakti&itas% @a/tr depresan mikardia&* -ang ,erasa& dari 'aringan pankreatik iskemik* ada&ah sa&ah satu pen-e,a,n-a% Terganggun-a !ungsi 'antung 'uga diaki,atkan &eh keadaan meta,&i/ a,nrma& -ang diaki,atkan &eh s-k* -aitu adan-a asidsis &aktat* -ang menurunkan respnsivitas terhadap katek&amin% Dua ,entuk p&a dis!ungsi 'antung -ang ,er,eda terdapat pada s-k septi/% :entuk pertama di/irikan dengan /urah 'antung -ang tinggi dan T$ -ang rendah* kndisi ini dise,ut dengan s-k hiperdinamik% :entuk kedua ditandai dengan /urah 'antung -ang rendah dan peningkatan T$ dise,ut se,agai s-k hipdinamik%
2) Ma,i-e*ta*i e+at.l.4i :akteri dan tksinn-a men-e,a,kan aktivasi kmp&emen% Karena sepsis
me&i,atkan respn in!&amasi g&,a&* aktivasi kmp&emen dapat menun'ang respn
9
p&ate&et teragregasi -ang ,ersirku&asi te&ah diidenti!ikasi pada mikrvasku&ar* men-e,a,kan sum,atan a&iran darah dan me&emahn-a meta,&ism se&u&ar% $e&ain itu endtksin 'uga mengaktivasi s-stem kagu&asi* dan se&an'utn-a dengan menipisn-a !a/tr
menun'ukkan ketidakmampuan prgresi! untuk menggunakan g&uksa* prtein* dan &emak se,agai sum,er energ-% Hiperg&ikemia sering di'umpai pada pada awa& s-k karena peningkatan g&uknegenesis dan resisten insu&in* -ang mengha&angi am,i&an g&uksa ke da&am se&% Da&am ,erkem,angn-a s-k* ter'adi hipg&ikemia karena persedian g&ikgen menipis dan sup&ai prtein dan &emak peri!er tidak men/ukupi untuk memenuhi ke,utuhan meta,&i/ tu,uh% Peme/ahan prtein ter'adi pada s-k septi/* ditun'ukkan &eh tinggin-a eksresi nitrgen urine% Prtein tt dipe/ah men'adi asam
Pada keadaan mu&tip&e rgan !ai&ure ter'adi kagu&asi* respiratr-
distress s-ndrme* pa-ah gin'a& akut* dis!ungsi hepat,i&&er* dan dis!ungsi susunan sara! pusat seperti ter&ihat pada ta,e& 1 +D,,* ())(9% Pada pene&itian para ah&i didapatkan ,ahwa tam,ah ,an-ak dis!ungsi rgan akan meningkatkan angka mrta&itas aki,at sepsis% Pada susunan sara! pusat
karena terganggun-a permea,e&itas kapi&er men-e,a,kan ter'adin-a
dem tak peninggian tekanan intrakrania& akan men-e,a,kan ter'adin-a destruksi se&u&er atau nekrsis 'aringan tak +P&um* ()219% Tetapi de!isit neur&gik !ka& dapat ter'adi aki,at meningkatn-a aggregasi p&ate&et dan eritrsit sehingga men-um,at a&iran darah sere,ra&% $edangkan DI3 dapat mengaki,atkan ter'adin-a perdarahan intra sere,ra&%
10
ta9el 3) Kriteria !ia4,.*i* Seere *e/*i*Sy.k*e/tik Variable Umum Temperature >38.3 c atau < 36 c HR > 90x/mnt Takipnea Penurunan status mental Signiikan e!ema > "0 ml/kg !alam "# $am Hiperglikemia %>&"0 mg/!l' pa!a pasien n(n !ia)etes Variabel inflamasi *+, >&"000<#000 mm , reakti pr(tein meningkat Pr(calcit(nin plasma meningkat aria)el e(!inamik Sist(lik +P <90 mmHg/ 1P < 20 mmHg S" > 20 4 Variabel perfusi jaringan $um,er LevMN et 5aktat serum >&mm(l/5 ,RT> " !etik a&&"55(*3rit 3are Med Variable gangguan organ 1((">5*"551% Pa "/i" <300 7rine (utput < 0 ml/kg))/$am 6) Ma,i-e*ta*i Pul+.,al reatinin > 0 mg/!l paaru &. Endt6in atau aPTT>60 mempengaruhi !etik Platelet <&00000mm &angsung% Respn pu&mna& awa& ada&ah bronkokonstriksi * mengaki,atkan Hiper)iliru)in > # mg/!l
hipertensi pu&mna& dan peningkatan ker'a pernapasan% Neutr!i& terakti!asi dan
menginvi&trasi 'aringan pu&mna& dan vasku&atur* men-e,a,kan akumu&asi air ekstravasku&ar paru
Neutr!i&
-ang
teraktivasi
menghasi&kan ,ahan<,ahan &ain -ang mengu,ah integritas se&
I++eiate ;ue*ti., a) Surey Pri+er 3ek Airwa-* :reathing* 3ir/u&atin - Airwa- /&ear - :reathing Tidak terdapat masa&ah pada !ase awa& s-k septik Cangguan pada ,reathing ditemukan ,i&a ada gangguan &an'ut sete&ah
adan-a gaga& sirku&asi% :iasan-a ditemukan pada suara na!as /ra/k&es +?9* -
Respirasi rate 0 15 6.menit% Perna!asan kusmau& 3ir/u&atin
11
Cangguan sirku&asi 'e&as tampak ter&ihat pada !ase awa& +hiperdinamik9 akra& tera,a hangat karena suhu tu,uh -ang meningkat Pada !ase &an'ut -aitu !ase hipdinamik ditandai dengan penurunan tekanan darah.hiptensi* penurunan per!usi ke 'aringan ditandai dengan akra& -ang dingin* 3RT &e,ih dari " detik* urin utput 4 " //.kg,,.'am% Nadi tera,a &emah dengan !rekuensi 0 (55 6.menit 9) 'a4ai+a,a *tatu* +e,tal a, vital sign < $tatus menta& pasien pada !ase awa& masih ,aik per&ahan ter'adi penurunan status menta& seiring dengan gangguan sirku&asi -ang semakin ,erat% ita& sign pada !ase hiperdinamik terdapat peningkatan suhu* tekanan darah masih terg&ng pada rentang nrma&* nadi /epat 0(55 6.menit% Pada !ase hipdinamik ter'adi penurunan suhu tu,uh 4 1; 3* tekanan darah dan nadi semakin &emah dan /epat% ) 'a4ai+a,a ta,a a, 4e=ala *eara u+u+ < hipertherma.hiptermia* takikardia* takipnea* hiperper!usi peri!er +hangat9* hiptensi* ekstremitas dingin* ,ingung* /rt 0 " detik* penurunan urin utput ) Ri>ayat /e,yakit < 1. Pul+.,al % ,atuk* dispnea* takipnea*n-eri dada p&euritik* prduksi sputum* hempt-sis . Ge,it.uri,ary) Disuria*
!rekuensi*
urgensi*hematuri*
n-eri
a,dmen*muntah* riwa-at penggunaan katete !&&e-* riwa-at pen-akit prstat* riwa-at n-eri panggu&* n-eri perinea& atau testi/u&ar* a,rsi% !. $S% $akit kepa&a* meningismus* ke,ingungan* kma* riwa-at autitis media . sinusitis% ". GII,tra a9.+e,% N-eri a,dmen* muntah* anreksia* 'aundi/e* #. Kulit% Luka ,akar* in'uri karena trauma* /e&&u&itis* a,ses* u&kus deku,itus* ri$ayat dra%ius, &. ari.a*kular % N-eri dada* em,&i peri!er* perdarahan* ke&ainan
/ngenita&% '. Mu*kul.*keletal% :engkak ter&ka&isasi* n-eri dan hangat pada daerah persendian* tt atau tu&ang% Riwa-at trauma terutama !raktur ter,uka* riwa-at pem,edahan* e) Ri>ayat /e,yakit +a*a lalu< Riwa-at pen-akit Imunsupresi + HI* -) II)
dia,etes* gangguan autimun* kanker9% Meika*i< O,at<,atan imunsupresi +/rti/sterids* kemterapi9%
!ata9a*e A) P.i, uta+a /e,4ka=ia, -i*ik 1. Menta& $tatus . (ital sign !. Kulit% Eteki* &uka terin!eksi* /e&&u&itis% ". ee,t % $inusitis* titis media
12
#. &. '. . +.
"eher) L-mpha denpath-* nuchal rigidity Suara /aru% Ghee=ing* rhn/hi* ra&es* takipnea* ards* ,atuk* Suara =a,tu,4% Takikardi* murmur% A9.+e,% A*dominal tenderness Ge,it.uri,ary% $uprapu,ik atau panggu& tenderness * pendarahan.
discharge agina. 1-. Mu*kul.*keletal% (ocal redness, s$elling * tenderness * krepitasi% 11. $eur.l.4i) Peru,ahan status menta& ke,ingungan* de&irium* kma% III) "a9.rat.ry ata (% !arah% Test kimia* ku&tur* A:C* 3:3% "% ri,% Ku&tur% 1% S%% Ku&tur* 7% S/utu+% Ku&tur% >% !rai,a*e luka% Ku&tur% I&) Rai.4ra/hi a, /e,4ka=ia, ia4,.*i* lai,,ya TATA LAKSANA SYK SEPTIK
Ear&- ga& dire/ted treatment* merupakan tata&aksana s-k septi/* dengan pem,erian terapi -ang men/akup pen-esuaian ,e,an 'antung* preload, afterload dan kntrakti&itas dengan oygen deliery dan demand % Prt/& terse,ut men/akup pem,erian /airan krista&id dan k&id >55 m& tiap 15 menit untuk men/apai tekanan vena sentra& +3P9 2<(" mmHg% :i&a tekanan arteri rata mmHg* di,erikan vaspressr hingga 0#> mmHg dan ,i&a MAP 0 )5 mmHg ,erikan vasdi&atr% Di&akukan eva&uasi saturasi vena sentra& +$/v O"9* ,i&a $/vO" 4;5 8* di&akukan kreksi hematkrit hingga di atas 15 8% $ete&ah 3P* MAP dan hematkrit ptima& namun s/vO" 4;58* dimu&ai pem,erian intrpik% Intrpik diturunkan ,i&a MAP 4 #> mmHg* atau !rekuensi 'antung 0("56.menit% +Cam,ar "9
13
Ga+9ar 3) Algorit!a earl" goal dire#ted therap"
$um,er Rivers "55( Tata &aksana s-k sepik -ang ,iasa digunakan pada Advan/ed 3ardia/ Li!e &$upprt +A3L$9 and Advan/ed Trauma Li!e $upprt +ATL$9* me&iputi ) tahap se,agai ,erikut +gam,ar 79 Sta4e* A': I++eiate Sta9ili?ati.,
Lakukan dengan segera upa-a resusitasi untuk mempertahankan patensi dan keadekuatan 'a&an napas* dan memastikan ksigenasi dan venti&asi% mana'emen Penanganan hiptensi pertama ka&i
ada&ah dengan
resusitasi v&ume se/ara
agresi!* ,aik dengan krista&id istnik* atau da&am km,inasi dengan k&id% Fangan mengganggu den-ut 'antung karena takikardia ada&ah manuver kmpensasi
14
Airwa- harus dikntr& dan pasien di,erikan ksigen dengan menggunakan venti&asi mekanik % Ha& ini ,iasan-a mem,utuhkan intu,asi endtrakea& dan venti&atr% Tu'uan dari semua upa-a resusitasi ada&ah untuk men'aga pengiriman ksigen tetap adekuat% Indikasi untuk intu,asi dan venti&asi mekanik ada&ah kegaga&an 'a&an napas* adan-a peru,ahan status menta&* kegaga&an venti&asi dan kegaga&an untuk ksigenasi% Pada sepsis* ksigen tam,ahan hampir se&a&u diper&ukan% Ha& ini dise,a,kan karena adan-a peningkatan ke,utuhan ksigen &eh tt<tt perna!asan*,rnkknstriksi dan asidsis penggunaan venti&asi mekanis ,ertu'uan untuk mengatasi ha& terse,ut% Sta4e : re@e*ta9li*hi,4 the irulati.,
Hiptensi dise,a,kan &eh depresi mikard* vasdi&atasi e6travas/atin pat&gis dan sirku&asi v&ume karena ke,/ran kapi&er &uas% Upa-a perna!asan awa& ada&ah upa-a untuk memper,aiki hipv&emia a,s&ut dan re&ati! dengan mengisi phn vasku&ar% Ada ,ukti -ang ,agus ,ahwa tu'uan awa& diarahkan resusitasi v&ume agresi! meningkatkan hasi& pada sepsis Pem,erian /airan resusitasi
+krista&id9 seperti sa&in nrma& atau &aktat
Ringer% Pem,erian /airan da&am 'um&ah ,esar dapat menim,u&kan redistri,usi ke interstisia& +ekstravasku&ar9 sehingga pasien dapat men'adi sangat edematus % Pem,erian resusitasi krista&id dapat ,erhu,ungan dengan a/idemia* karena h-per/h&remia +dise,ut asidsis di&utina&9% 3airan Ringer&aktat tidak
aman
di,erikan pada pasien dengan gangguan !ungsi hati parah% J Ste/ ! !etetie >.rk @ hi*t.ryB /hy*ialB i++eiate i,e*ti4ati., Ka'i riwa-at* &akukan pemeriksaan !isik pada pasien* dan mengukur se'auh mana sepsis suhu* 'um&ah se& putih* asam<,asa status dan ,uda-a% Pemi&ihan antimikr,a ditentukan &eh sum,er in!eksi dan perkiraan ter,aik dari rganisme -ang ter&i,at% J Ste/ E Ste/ E: E+/iri Thera/y C A,ti9i.ti* a, Atiate Pr.tei, Pemi&ihan anti,itik tertentu tergantung pada
-
Hasi& ku&tur +menentukan 'enis dari ,akteri dan resistensi terhadap mikr,a9 $tatus immune pasien +pasien dengan neutrpenia dan penggunaan ,at immunsuppressive 9* a&ergi* ke&ainan !ungsi rena& dan hepar%
15
-
ketersediaan anti,itik* p&a resistansi rumah sakit* dan varia,e& k&inis pasien
-
diper&akukan Pem,erian a/tivated
prtein 3
,i&a ada
indikasiA/tivated
prtein
3
memdu&asi in!&amasi dan kagu&asi ,aik pada sepsis ,erat* dan mengurangi kematian% A/tivated prtein 3 +drtre/gin a&!a9 merupakan prtein endgen -ang memprmsikan !i,rin&isis dan mengham,at trm,sis dan in!&amasi% Ste/ % %i, a, .,tr.l the *.ure .- i,-eti.,
Respn in!&amasi sistemik ter'adi ,ersamaan dengan in!eksi persisten Anda harus menemukan sum,er dan me&akukan kntr&% Ini merupakan peker'aan detekti! -ang &e,ih &uas % Pada tahap awa& detekti!* serangkaian ku&tur di&akukan se,agai ,agian dari pen-e&idikan sum,er in!eksi% Pemeriksaan !isik &e,ih &an'ut per&u di&akukan* -ang ,iasan-a akan menun'ukkan situs in!eksi* tes diagnsti/ &ain -ang &e,ih maha&<&uas mungkin per&u di&akukan* seperti tmgra!i terkmputerisasi% Dengan /ara ini )> 8 dari (55 sum,er dapat di&ka&isasi dan dikenda&ikan% Ste/ G Gut: -ee it t. /ree,t illu* atr./hy a, 9aterial tra,*l.ati.,
-
Pem,erian nutrisi untuk men/egah atrph- vi&&us dan ,akteria& trans&kasi
-
Pen/egahan atr!i vi&i muksa usus dan ,akteri trans&kasi me&i,atkan restrasi a&iran darah sp&anknik dan gi=i &umen usus%
-
E!ek ,at vasakti! terhadap a&iran darah ke usus%
Lapisan usus
mem,utuhkan ksigen* dari darah* dan nutrisi* agar &umen usus tetap utuh% Ke,eradaan &apisan ini penting se,agai pengha&ang terhadap trans&kasi ,akteri +(9% Pem,erian
nutrisi
entera&
mempertahankan
ha&
terse,ut%
$trategi
per&indungan te&ah mun/u& mengga,ungkan vasdi&atr sp&anknik* seperti d,utamine* dengan makan Immunnutritin +"9 strategi terkini tentang pem,erian nutrisi
entera&
-aitu
dengan
mengga,ungkan g&utamin* mega<1 asam &emak* arginin dan ri,nu/&etides dan =at makan knvensina&% Ada ,e,erapa ,ukti ,ahwa !rmu&a ini dapat mengurangi risik in!eksi%
16
Ste/ e+.y,a+i*: a**e** aeDuay .- re*u*itati., a, /ree,ti., .- .r4a, -ailure)
- Ka'i keadekuatan resusitasi dan pen/egahan gaga& rgan - Ke/ukupan resusitasi dieva&uasi dengan me&ihat pada per!usi rgan < menggunakan pemeriksaan k&inis dan interpretasi varia,e&% Pengukuran tekanan darah &angsung +menggunakan 'a&ur arteri9 ada&ah penting untuk mem,im,ing terapi* dan ada hu,ungan -ang kuat antara pemu&ihan tekanan darah dan utput urin% Tekanan vena sentra& ,erguna untuk memantau status v&ume* tapi ni&ai ke/i& da&am ha& per!usi rgan% Ana&isa gas darah* pH* de!isit dasar dan &aktat serum ada&ah panduan -ang ,erguna dari semua per!usi tu,uh dan meta,&isme anaer,ik% $e&ama prses resusitasi* harus ,ertahap mengurangi asidsisn-a dan de!isit dasar dari &aktat da&am serum% J
Ste/ I Iatr.4e,i Iatr.4e,i i,=urie* a, .+/liati.,*
Mnitr pem,erian ana&gesia* sedasi dan psikspiritua& pasien* kntr& gu&a darah dan mnitr adan-a adrena& insu!isiensi% Pasien sakit kritis di unit perawatan intensi! memi&iki kndisi -ang rentan terhadap sum,er in!eksi % Tim kesehatan harus ,erupa-a untuk me&akukan tindakan -ang akan memper,uruk kndisi pasien* misa&kan trm,sis
vena da&am
+DT9* &uka tekanan% $e&ain itu* penggunaan
endtrakea&tu,e dapat men'adi 'a&an ,agi rganisme untuk mengin!eksi paru< paru% Penggunaan neurmus/u&ar ,&/king agents dan sterids dapat men'adi !a/tr predispsisi ter'adin-a p&-mipati% $emua intervensi -ang di,erikan dapat mem,erikan e!ek kmp&ikasi pada pasien% Pemasangan /entra& &ine dapat menim,u&kan pneumthraks* em,&i udara% $ehingga per&u dika'i ,etu& man!aat dari semua intervensi -ang di&akukan% •
Ste/ ( (u*ti-y y.ur thera/euti /la, - Lihat kee!ekti!an ren/ana terapi dan meni&ai kem,a&i therap- -ang sudah
-
di&akukan Apakah terapi terse,ut masih diper&ukan% Fika hemdinamik pasien sudah sta,i& dan sum,er in!eksi te&ah dikenda&ikan* ada&ah tidak mungkin ,ahwa kateter arteri paru
17
pen-apihan penggunaan vaspressr dan venti&asi mekanik harus di&akukan% Fika pasien
tidak
me&akukan
per,aikan
se/ara
k&inis*
Anda
harus
mempertan-akan mengenai sum,er kntr& &ain -ang ,e&um teridenti!ikasi Ste/ K" Kee/ "..ki,4) ae >e aeDuately .,tr.lle the *.ure< Are there *e.,ary *.ure* .- i,-eti.,i,-la++ati.,)
-
Mnitr sega&a sesuatu -ang mungkin ter'adi* apakah kita sudah menguasai
-
sum,er in!eksi Apakah ada sum,er
karena
dapat ,eresik ter'adin-ak&esistitis*
per!rasi
tukak
&am,ung% Ste/ M$ Meta9.li a, $eur.e,.ri,e .,tr.l) Ti4ht .,tr.l .- 9l.. *u4ar) Are** are,al i,*u--iie,y) Thi,k a9.ut early a44re**ie ialy*i* i, re,al -ailure
Kntr& ketat gu&a darah% Mnitr adan-a insu!isiensi adrena&% Lakukan dia&isa ,i&a ditemukan adan-a gaga& gin'a& akut $epsis ada&ah pen-akit mu&tisistem dipengaruhi &eh respn neurendkrin% Hiperg&ikemia tidak dapat dihindari dan ada ,ukti -ang ,agus ,ahwa kntr& gu&a darah meningkatkan harapan hidup% Ga+9ar 6$ Step%ise approa#h to sepsis and septi# sho#k
18
19
KO$SEP !ASAR KEPERA#ATA$ A) Pe,4ka=ia, 1% Pengka'ian Primer a) Air>ay akinkan kepatenan 'a&an napas :erikan a&at ,antu napas 'ika per&u Fika ter'adi penurunan !ungsi pernapasan segera kntak ah&i anestesi
dan ,awa segera mungkin ke I3U 9) 'reathi,4 Ka'i 'um&ah pernapasan &e,ih dari "7 ka&i per menit merupakan ge'a&a -ang signi!ikan Ka'i saturasi ksigen Periksa gas darah arteri untuk mengka'i status ksigenasi dan kemungkinan asidsis :erikan (558 ksigen me&a&ui nn re<,reath mask ausku&asi dada* untuk mengetahui adan-a in!eksi di dada Periksa !t thrak ) irulati., Ka'i den-ut 'antung* 0(55 ka&i per menit merupakan tanda signi!ikan Mnitring tekanan darah* tekanan darah 40 Periksa waktu pengisian kapi&er Pasang in!use dengan menggunakan /anu& -ang ,esar :erikan /airan k&id B ge&!usin atau haema//e& Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah &engkap 3atat temperature* kemungkinan pasien p-reksia atau temperature kurang dari 1#53 $iapkan pemeriksaan urin dan sputum :erikan anti,iti/ spe/trum &uas sesuai ke,i'akan setempat% ) !i*a9ility :ingung merupakan sa&ah satu tanda pertama pada pasien sepsis padaha& se,e&umn-a tidak ada masa&ah +sehat dan ,aik9% Ka'i tingkat kesadaran dengan menggunakan APU% e) EF/.*ure Fika sum,er in!eksi tidak diketahui* /ari adan-a /idera* &uka dan tempat suntikan dan tempat sum,er in!eksi &ainn-a% 2)
Pe,4ka=ia, Seku,er a% Aktivitas dan istirahat $u,-ekti! Menurunn-a tenaga.ke&e&ahan dan insmnia ,% $irku&asi $u,-ekti! Riwa-at pem,edahan 'antung.,-pass -
-
/ardipu&mnar-* !enmena em,&ik +darah* udara* &emak9 O,-ekti! Tekanan darah ,isa nrma& atau meningkat +ter'adin-a hipksemia9* hiptensi ter'adi pada stadium &an'ut +sh/k9
20
-
Heart rate takikardi ,iasa ter'adi :un-i 'antung nrma& pada !ase awa&* $" +kmpnen pu&mni/9 dapat
-
ter'adi
disritmia
dapat
ter'adi*
tetapi
E3C
sering
menun'ukkan nrma& Ku&it dan mem,ran muksa mungkin pu/at* dingin% 3-ansis
,iasa ter'adi +stadium &an'ut9 /% Integritas Eg $u,-ekti! Keprihatinan.ketakutan* perasaan dekat dengan -
-
kematian O,-ekti! Rest&essness* agitasi* gemetar* irita,e&* peru,ahan
menta&% d% Makanan.3airan $u,-ekti! Kehi&angan se&era makan* nausea O,-ekti! @rmasi edema.peru,ahan -
,erat
,adan*
hi&ang.me&emahn-a ,we& sunds e% Neursensri $u,-ekti! atau O,-ekti! Ce'a&a truma kepa&a* ke&am,atan !%
menta&* dis!ungsi mtrik Respirasi $u,-ekti! Riwa-at aspirasi* merkk.inha&asi gas* in!eksi pu&m&a& di!!use* kesu&itan ,erna!as akut atau khrnis* air
hunger O,-ekti! Respirasi rapid* swa&&w* grunting g% Rasa Aman $u,-ekti! Adan-a riwa-at trauma tu&ang.!raktur* sepsis* trans!usi darah* episde anap&astik h% $eksua&itas $u,-ekti! atau ,-ekti! Riwa-at kehami&an dengan kmp&ikasi ek&sia Diagnsa keperawatan (% Ketidake!ekti!an p&a na!as ,erhu,ungan dengan Ketidakseim,angan antara sup&ai dan ke,utuhan O" * edema paru% "% Penurunan /urah 'antung ,erhu,ungan dengan peru,ahan a!ter&ad dan pre&ad% 1% Hipertermi ,erhu,ungan dengan prses in!eksi 7% Ketidake!ekti!an per!usi 'aringan peri!er ,erhu,ungan dengan /ardia/ utput -ang tidak men/ukupi% >% Int&eransi aktivitas ,erhu,ungan ketidakseim,angan antara sup&ai dan ke,utuhan ksigen% #% Ansietas ,erhu,ungan dengan peru,ahan status kesehatan%
Intervensi
21
(% Ketidake!ekti!an p&a na!as ,erhu,ungan dengan Ketidakseim,angan antara sup&ai dan ke,utuhan O" edema paru%
Tujuan & Kriteria hasil
nter!ensi
( NOC)
(NC)
$ete&ah di&akukan tindakan keperawatan se&ama %%% 6 "7 'am % pasien akan TT da&am rentang nrma& Menun'ukkan 'a&an napas -ang paten Mendemstrasikan suara napas -ang ,ersih* tidak ada siansis dan d-psneu%
"%
:uka 'a&an na!as Psisikan pasien untuk memaksima&kan venti&asi + !w&er.semi!w&er9 Ausku&tasi suara na!as * /atat adan-a suara tam,ahan Identi!ikasi pasien per&un-a pemasangan a&at 'a&an na!as ,uatan Mnitr respirasi dan status O" Mnitr TT%
Penurunan /urah 'antung ,erhu,ungan dengan peru,ahan a!ter&ad dan pre&ad%
Tu'uan Q Kriteria hasi& + NO39 $ete&ah di&akukan tindakan keperawatan se&ama %%% 6 "7 'am % pasien akan Menun'ukkan TT da&am rentang nrma& Tidak ada edema paru dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Dapat ment&eransi aktivitas dan tidak ada ke&e&ahan%
1%
Airwa- Managemen
Intervensi +NI39 aria are : /atat adan-a tanda dan ge'a&a penurunan /ardia/ utput mnitr ,a&an/e /airan /atat adan-a distritmia 'antung mnitr TT atur peride &atihan dan istirahat untuk menghindari ke&e&ahan mnitr status pernapasan -ang menandakan gaga& 'antung%
Hipertermi ,erhu,ungan dengan prses in!eksi Tu'uan Q Kriteria hasi&
Intervensi
+ NO39
+NI39
$ete&ah di&akukan tindakan keperawatan se&ama %%% 6 "7 'am % pasien akan $uhu tu,uh da&am rentang
@ever Treatment O,servasi tanda
22
nrma& Tidak ada peru,ahan warna ku&it dan tidak ada pusing Nadi dan respirasi da&am rentang nrma&
Mnitr intake dan utput Mnitr warna dan suhu ku&it :erikan ,at anti piretik Temperature Regu&atin :eri ,an-ak minum + (<(*> &iter.hari9 sedikit tapi sering Canti pakaian k&ien dengan ,ahan tipis men-erap keringat%
7% Ketidake!ekti!an per!usi 'aringan peri!er ,erhu,ungan dengan /ardia/ utput -ang tidak men/ukupi%
Tujuan & Kriteria hasil
nter!ensi
( NOC)
(NC)
$ete&ah di&akukan tindakan keperawatan se&ama %%% 6 "7 'am % pasien akan Tekanan sisit&e dan diast&e da&am rentang nrma& Menun'ukkan tingkat kesadaran -ang ,aik
Management sensasi peri!er Mnitr tekanan darah dan nadi apika& setiap 7 'am Instruksikan ke&uarga untuk meng,servasi ku&it 'ika ada &esi Mnitr adan-a daerah tertentu -ang han-a peka terhadap panas atau dingin K&a,rasi ,at antihipertensi%
!A%TAR PSTAKA
D&anSs*())#* 3riti/a& /are nursing /&ini/a& management thrugh the nursing pr/ess* Davis 3mpan-* U$A% Emergen/- Nurses ass/iatin* "55>* Manua& ! emergen/- /are* Ms,-* st Luis% Hudak ga&* ())#* keperawatan Kritis pendekatan h&istik edisi I* EC3* Fakarta% Linda D* Kath&een* M $ta/-* Mar- E*L* "55#* 3riti/a& /are nursing diagnsis and management* Ms,-* U$A% Mnahan* $and* Neigh,rs* "55;%Phipps Medi/a& surgi/a& nursing* Ms,-* $t Luis% Persatuan Dkter spesia&is pen-akit da&am Indnesia%"55#* :uku a'ar i&mu pen-akit da&am* PD$PDI% Fakarta%
23
24