A.
DEFINISI SYOK
Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organorgan-org organ an di dalam dalam tubuh. tubuh. Shock Shock juga juga didefin didefinisik isikan an sebagai sebagai ganggu gangguan an sirkula sirkulasi si yang yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. Apabila sel tidak dapat menghasilkan energi secara s ecara adekuat, maka sel tidak akan berfungsi dengan baik sehingga pada gilirannya akan menimbulkan disfungsi dan kegagalan berbagai organ, akhirnya dapat menimbulkan kematian. Syok Syok dist distri ribu buti tiff atau atau vaso vasoge geni nik k terja terjadi di keti ketika ka volu volume me dara darah h secar secaraa abno abnorm rmal al berpindah tempat dalam vaskular seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer. Syok distributif dapat disebabkan baik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu : 1
syok neurogenik seperti cedera medulla spinalis, anastesi spinal
!
syok anafilakti anafilaktik k seperti sensitivi sensitivitas tas terhadap terhadap penisilin, penisilin, reaksi reaksi transfusi, transfusi, alergi alergi sengatan sengatan lebah
"
syok syok septik septik seperti seperti imuno imunosup supresi resif, f, usia usia yang yang ekstrim ekstrim yaitu yaitu # 1 thn dan dan # $% tahun, tahun, malnutrisi
B. DEFINISI SYOK SEPTIK
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif dan disebabkan oleh infeksi yang yang meny menyeb ebar ar luas. luas. &nsid &nsiden en syok syok septik septik dapat dapat diku dikura rang ngii deng dengan an mela melaku kuka kan n prak prakti tik k pengendalian infeksi, melakukan teknik t eknik aseptik yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membua membuang ng jarinan jarinan nekrot nekrotik, ik, pemelih pemeliharaa araan n dan pember pembersiha sihan n peralat peralatan an secara secara tepat tepat dan mencuci tangan secara menyeluruh. Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. 'ada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien pasie n datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok S yok septik terutama terjadi ter jadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus. Syok septic yaitu infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk untuk menye menyebab babkan kan reaksi reaksi pejamu pejamu umum umum toksin toksin ini. ini. (asilny (asilnyaa adalah adalah keadaa keadaan n ketidak ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan )*runner + Suddarth vol. " edisi , !!. !!. Syok septic sering terjadi karena adanya infeksi nosokomial, nosokomial, yaitu terpapar terpapar oleh bakteri di S. Sebagian besar besa r syok septic disebabkan oleh bakteri gram negative tapi bakteri gram positif dan virus juga dapat menyebabkan syok septic. Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah )sistolik / 0mm(g 0mm(g atau atau penuru penurunan nan tekana tekanan n darah darah sistoli sistolik k # mm( mm(g g diserta disertaii tanda tanda kegagal kegagalan an sirkula sirkulasi, si, meski meski telah telah dilaku dilakukan kan resusita resusitasi si secara secara adekua adekuatt atau perlu perlu vasopre vasopresso ssorr untuk untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ )2hen dan 'ohan, !3. Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vascular sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vascular. C. ETIOLOGI
4ikr 4ikroo oorg rgan anism ismee peny penyeb ebab ab syok syok septi septik k adal adalah ah bakt bakter erii gram gram nega negati tif. f. Keti Ketika ka mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. espon espon imun imun ini memban membangki gkitkan tkan aktiva aktivasi si berbag berbagai ai mediato mediatorr kimia5i kimia5i yang yang mempun mempunyai yai berbagai efek yang mengarah pada syok. 'eningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
4icroorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. 6amun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat menyebab syok septic. )*runner + Suddarth vol. 1 edisi , !! &nfeksi bakteri aerobik dan anaerobic : 1. 7ram negatif seperti: 8cherichia coli, Kebsiella sp, 'seudomonas sp, *acteroides sp, dan 'roteus sp. !. 7ram positif seperti: Stafilokokus, Streptokokus, dan 'neumokokus. Sumber eksogen meliputi lingkungan rumah sakit dan anggota tim pera5atan kesehatan. Sumber endogen seperti kulit pasien, saluran gastrointestinal )7&, saluran pernapasan, dan traktus genitourinaria. 9alam beberapa tahun terakhir, kejadian infeksi dada meningkat secara dramatis dan paru-paru telah menggantikan organ intrabdominal sebagai faktor yang paling umum terjadi dalam memproduksi sepsis berat dan syok septik. actor pencetus berhubungan dengan syok septik : a. aktor intrinsik : ;sia
erapi obat >erapi 2airan *edah dan luka traumatis 'rosedur diagnostik invasif *edah >erapi imunosupresif
D. FASE-FASE
9alam syok septik terjadi ! fase yang berbeda yaitu : a. ase pertama disebut sebagai fase “hangat” atau hiperina!i" ditandai oleh tingginya curah jantung dan fase dilatasi. 'asien menjadi sangat panas atau hipertermi dengan kulit hangat kemerahan. rekuensi jantung dan pernafasan meningkat. 'engeluaran urin dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastroinstestinal mungkin terganggu seperti mual, muntah, atau diare. b. ase lanjut disebut sebagai fase “ingin” atu hip#ina!i" , yang ditandi oleh curah jantung yang rendah dengan fasekontriksi yang mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipofolemia yang disebabkan oleh kehilangan volume intravsakuliar melalui kapiler. 'ada fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin dan serta pucat. Suhu tubuh mungkin normal atau doba5ah normal. rekuensi jantung dan pernafasan tetap cepat. 'asien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel. E. $ANIFESTASI KLINIK
Syok septic terjadi dalam dua fase yang berbeda. 1. ase pertama disebut sebagai fase hangat )hiperdinamik (ipotensi • >akikardi •
>akipnea Alkalosis respiratorik • 2urah jantung )2? tinggi dengan >@S )>ahanan @askuler @istemik rendah • Kulit dingin, pucat • (ipertermiahipotermia • 'erubahan status mental • 'oliuria • S9' meningkat • (iperglikemia • !. ase lanjut disebut fase dingin )hipodinamik (ipotensi • >akikardi • >akipnea • Asidosis metabolic • 2? rendah dengan >@S tinggi • Kulit hangat, kemerahan • (iportermia • Status mental memburuk • 9isfungsi organ dan selular )spt, A9S, K&>, oliguria • S9' menurun • (ipoglisemia • •
>anda-tanda dan gejala-gejala pri!er %&#" %epti" adalahB 9emam, Kedinginan menggigil, (iperventilasi, >akikardi, (ipotermia,
(ipotensi Sianosis gnangren perifer simetreis)purpura reaksi-langsung tanda-tanda gagal jantung )Arvin, ! 'eningkatan tingkat jantung 'enurunan tekanan darah 'enurunan 'aC! 'enurunan 'a2C! )a5al peningkatan 'a2C! ) akhir 'enurunan (2C"4eningkatkan saturasi oksigen vena campuran )Svo!
G. PE$E'IKSAAN PEN(N)ANG
1. *iakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi dan aliran invasif )selang atau kateter hasil positip tidak perlu untuk diagnosis. !.
%. S9' : (t mungkinmeningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. rombosit terjadi penurunan ) trombositopenia dapat terjadi karena agregasi trombosit. '>'>> mungkin memanjang mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati sirkulasi toksin status syok. .
kadar
disasosiasikan
dengan
dehidrasi
,
11. 79A terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi. 1!. ;rinalisis adanya S9' bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan S94. 1". Sinar F film abdominal dan dada bagian ba5ah yang mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen organ pelvis. 1. 8K7 dapat menunjukan perubahan segmen S> dan gelombang > dan disritmia yang menyerupaiinfarkmiokard. *. PENATALAKSANAAN
'asien dengan syok septic memerlukan pemantauan cepat dan agresif serta penatalaksanaan dalam unit pera5atan kritis penatalaksanaannya melibatkan seluruh sistem organ yang memerlukan pendekatan tim dari bebagai disiplin antara lain: >erapi-terapi definitif E
&dentifikasi dan singkirkan sumber infeksi
E
4ultipel antibiotik spektrum luas
>erapi-terapi suportif E
'ulihkan volume intra vaskuler
E
'ertahankan curah jantung yang adekuat
E
'astikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
E
*erikan lingkungan metabolik yang sesuai
>erapi-terapi penelitian E
Anti histamin
E
Antibodi monoklonal untuk:
E
6alokson
E
&nhibitor neutrofil
E
&nhibitor prostagladin )obat-obat anti inflamatori nonsteroidal
E
Steroid
'enatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. esusitasi dilakukan secara intensif dalam $ jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit ga5at darurat. >indakan mencakup air5ay: a breathingB b circulationB c oksigenasi, terapi cairan, vasopresorinotropik, dan transfusi bila diperlukan. 'emantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral )2@' -1! mm(g, tekanan arteri rata-rata )4A'#$% mm(g dan produksi urin #,% mlkg**jam. 1. Cksigenasi (ipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. >ranspor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. >ranspor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia. Cksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan. !. >erapi cairan (ipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid maupun koloid. @olume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. 'erlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S", dan penurunan saturasi oksigen. 'ada keadaan serum albumin yang rendah )/ ! gdl disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. >ransfusi eritrosit )'2 perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar (b rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar (b yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada -1 gdl. ". @asopresor dan inotropik @asopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. >erapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai 4A' $ mm(g, atau tekanan sistolik 0 mm(g. ;ntuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis # mcgkgmenit, norepinefrin ,"-1,% mcgkgmenit, fenileferin ,%- mcgkgmenit atau epinefrin ,1-,% mcgkgmenit. ¬ropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis !-! mcgkgmenit, dopamin "- mckgmenit, epinefrin ,1-,% mcgkgmenit atau inhibitor fosfodiesterase )amrinon dan milrinon. . *ikarbonat Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila p( /3,! atau serum bikarbonat /0 meGl, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik. %. 9isfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu )continuous hemofiltration. 'ada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik. (emofiltrasi dilakukan kontinu selama pera5atan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis. $. 6utrisi 'ada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral. 3. Kortikosteroid Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut. (idrokortison dengan dosis %mg bolus intravena kali selama 3 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.)2hen dan 'ohan, !3. I. KONSEP AS(*AN KEPE'A+ATAN
A.
'engkajian ,.
Peng"aian Pri!er
Selalu menggunakan pendekatan A*298. a. Air5ay H Iakinkan kepatenan jalan napas H *erikan alat bantu napas jika perlu H ?ika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan ba5a segera mungkin ke &2; b. *reathing H Kaji jumlah pernapasan lebih dari ! kali per menit merupakan gejala yang signifikan H Kaji saturasi oksigen H 'eriksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis H *erikan 1J oksigen melalui non re-breath mask H auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada H 'eriksa foto thorak c. 2irculation H Kaji denyut jantung, #1 kali per menit merupakan tanda signifikan H 4onitoring tekanan darah, tekanan darah H 'eriksa 5aktu pengisian kapiler H 'asang infuse dengan menggunakan canul yang besar
H *erikan cairan koloid E gelofusin atau haemaccel H 'asang kateter H
Peng"aian Se"uner
a.
Aktivitas dan istirahat Subyektif : 4enurunnya tenagakelelahan dan insomnia
b.
Sirkulasi
Subyektif : i5ayat pembedahan jantungbypass cardiopulmonary, fenomena embolik )darah, udara, lemak Cbyektif : >ekanan darah bisa normal atau meningkat )terjadinya hipoksemia, hipotensi terjadi pada stadium lanjut )shock -
(eart rate : takikardi biasa terjadi
*unyi jantung : normal pada fase a5al, S! )komponen pulmonic dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi 827 sering menunjukkan normal Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. 2yanosis biasa terjadi )stadium lanjut c.
d.
&ntegritas 8go -
Subyektif : Keprihatinanketakutan, perasaan dekat dengan kematian
-
Cbyektif : estlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4akanan2airan -
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Cbyektif : ormasi edemaperubahan berat badan, hilangmelemahnya bo5el sounds e.
6eurosensori
Subyektif atau Cbyektif : 7ejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik
f.
espirasi
Subyektif : i5ayat aspirasi, merokokinhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, Lair hungerM g.
Cbyektif : espirasi : rapid, s5allo5, grunting
asa Aman
Subyektif : Adanya ri5ayat trauma tulangfraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik h.
Seksualitas
eklampsia
Subyektif atau obyektif : i5ayat kehamilan dengan komplikasi
). $ASALA* KEPE'A+ATAN YANG $(NGKIN $(NC(L
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan C! , edema paru. !.
7angguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal
".
'enurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
.
(ipertermi berhubungan dengan proses infeksi
%. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi. $. &ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
K. INTE'/ENSI
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan C! edema paru. >ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan :
Air5ay 4anagemen :
N >>@ dalam rentang normal
N 'osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ) fo5lersemifo5ler
N 4enunjukkan jalan napas yang paten N 4endemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.
N *uka jalan nafas
N Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan N &dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan N 4onitor respirasi dan status C! N 4onitor >>@.
b.
'enurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
>ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan : N 4enunjukkan >>@ dalam rentang normal N >idak ada oedema paru dan tidak ada asites N >idak ada penurunan kesadaran
N catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output N monitor balance cairan N catat adanya distritmia jantung N monitor >>@ N atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
N 9apat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan. c.
2ardiac care :
N monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.
(ipertermi berhubungan dengan proses infeksi. >ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan :
ever >reatment :
N Suhu tubuh dalam rentang normal
N *eri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ) 'aha dan aksila .
N >idak ada perubahan 5arna kulit dan tidak ada pusing
N 4onitor intake dan output
N 6adi dan respirasi dalam rentang normal
N Cbservasi tanda-tanda vital tiap " jam.
N 4onitor 5arna dan suhu kulit N *erikan obat anti piretik >emperature egulation N *eri banyak minum ) O 1-1,% literhari sedikit tapi sering N 7anti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi. >ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan : N >ekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal N 4enunjukkan tingkat kesadaran yang baik
4anagement sensasi perifer: N 4onitor tekanan darah dan nadi apikal setiap jam N &nstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi N 4onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin N Kolaborasi obat antihipertensi.
e. &ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. >ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan : N *erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi
Activity >herapy N Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien. N *antu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien N *eri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien. N
N 4ampu melakukan N ?elaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya aktivitas sehari-hari secara bedrest ditempat tidur. mandiri N >>@ dalam rentang normal N Status sirkulasi baik f.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. >ujuan + Kriteria hasil
&ntervensi
) 6C2
)6&2
Setelah dilakukan tindakan kepera5atan selama ... ! jam . pasien akan : N 4ampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas N >>@ normal N 4enunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.
Aniety eduction N Kaji tingkat kecemasan N ?elaskan prosedur pengobatan pera5atan. N *eri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien. N *eri penjelasan tiap prosedur tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien. N *eri dorongan spiritual.
DAFTA' P(STAKA
7uyton, Arthur 2. 1003. *uku Ajar isiologi Kedoteran. ?akarta: 872. ?udith 4. Pilkinson. + 6ancy . Ahern,)!1!, 9iagnosa Kepera5atan 6anda 6&2 6C2, ?akarta, 872 6urarif, Amin (uda J Kusuma, (ardhi, )!1", Aplikasi Asuhan Kepera5atan 6A69A 6&2-6C2, ?akarta, 4edi Action 'ublishing. (udak, 2arolyn 4. 100$. Kepera5atan Kritis. ?akarta: 872. 'rice, Sylvia A. 100%. 'atofisiologi: Konsep Klinis 'roses-'roses 'enyakit. ?akarta: 872. Smelt=er, Su=anne 2. !1. *uku Ajar Kepera5atan 4edikal *edah. ?akarta: 872.
