1.
DEFINISI Resistensi ganda adalah M. adalah M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH
dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOT. e!ara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi men"adi # $%I& 2''() *) Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT OAT kurang dari * bulan 2) Resistens ialah apabil apabilaa kita kita tidak tidak tahu tahu pasti pasti apakah apakah pasien sudah ada ri+aya ri+ayatt Resistensii initial initial ialah pengobatan OAT OAT sebelumnya atau belum pernah ,) Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai ri+ayat pengobatan OAT OAT minimal * bulan Ada beberapa penyebab ter"adinya resistensi t erhadap obat tuberkulosis& yaitu *. -emakaian -emakaian obat tunggal tunggal dalam dalam pengobatan pengobatan tuberkulosi tuberkulosiss 2. -enggunaan -enggunaan pandua panduan n pengobatan pengobatan yang yang tidak tidak memadai& memadai& baik karena karena "enis "enis obatnya obatnya yang yang tidak tepat tepat misalny misalnyaa hanya hanya member memberikan ikan INH dan tambu tambutol tol pada pada a+al a+al pengob pengobata atan& n& maupun maupun karena karena lingku lingkunga ngan n itu telah telah ter!ata ter!atatt adanya adanya resiste resistensi nsi yang yang tinggi tinggi terhad terhadap ap obat obat yang yang digunakan& misalnya Rifampisin dan INH sa"a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat itu sudah !ukup tinggi. ,. /enomena /enomena 0addition 0addition syndrome syndrome00 $!rofton& $!rofton& *13)& *13)& yaitu yaitu suatu obat obat ditambahkan ditambahkan dalam dalam suatu panduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter"adi karena kuma TB telah resisten pada panduan yang pertama& maka 0penambahan 0 $addition) satu ma!am obat hanya akan menambah pan"angnya daftar obat yang resisten sa"a. 4. -enggu -enggunaa naan n obat obat kombin kombinasi asi yang pen!a pen!ampu mpuran rannya nya tidak dilakuk dilakukan an se!ara baik sehingga sehingga mengganggu bioa5ailabilitas obat. Hal ini dilaporkan t er"adinya di India. 6. -enyediaan -enyediaan obat obat yang yang tidak regule reguler& r& kadang kadang7kadan 7kadang g obat datang datang ke ke suatu daerah daerah dan kadang7 kadang7 kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan7bulan. (. -ember -emberian ian obat obat TB yang yang tidak teratu teraturr& misaln misalnya ya hanya hanya dimakan dimakan dua atau tiga minggu minggu lalu stop& lalu setelah dua bulan berhenti lalu berpindah dokter mendapat obat kembali untuk dua atau tiga bulan lalu stop lagi& dan demikian seterusnya.
2.
ETIOLOGI
LIMA EN!E"A" TER#ADIN!A T"$MDR %&SIGOTS' ()
*. -ember -emberian ian terapi terapi TB yang tidak adekua adekuatt akan akan menyeb menyebabk abkan an mutants mutants resiste resisten. n. Hal ini amat ditakuti karena dapat ter"adi resisten terhadap OAT OAT lini pertama
2. 8asa infeksiu infeksiuss yang yang terlal terlalu u pan"an pan"ang g akibat akibat keterlamb keterlambata atan n diagno diagnosis sis akan menyeb menyebabk abkan an penyebaran galur resitensi obat. .-enyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit tetapi "uga pada petugas rumah sakit& asrama& pen"ara pen"ara dan keluarga pasien ,. -asien -asien dengan dengan TB78DR TB78DR diterapi diterapi dengan dengan OAT OAT "angka "angka pendek pendek akan tidak sembuh sembuh dan akan menyeb menyebark arkan an kuman. kuman. -engob -engobata atan n TB78DR TB78DR sulit sulit diobat diobatii serta serta memerl memerluka ukan n pengob pengobata atan n "angka pan"ang dengan biaya mahal mahal 4. -asien dengan dengan OAT OAT yang resisten resisten terhadap terhadap kuman tuberku tuberkulosis losis yang mendapa mendapatt pengobatan pengobatan "angka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT OAT yang resisten $ 9The amplifier effe!t0). Hal ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif 6. HI: akan akan memper memper!ep !epat at ter"adiny ter"adinyaa terinf terinfeks eksii TB me"adi me"adi sakit sakit TB dan akan memper memperpan pan"ang "ang periode infeksious
*.
FA+TO A+TOR$ R$F FA+TO A+TOR R !ANG ANG MEM MEME ENG NGAR AR,,-II TER TER#A #ADI DIN! N!A A MDR$ MDR$ T"
;egagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB78DR akan menyebabkan lebih banyak OAT OAT yang resisten terhadap terhadap kuman M. tuberculosis. ;egagalan ini bukan hanya merugikan pasien tetapi "uga meningkatka meningkatkan n penularan penularan pada masyarakat masyarakat.. TB resiste resistensi nsi obat obat anti anti TB $OAT) $OAT) pada pada dasarnya adalah suatu fenomena uatan manusia & ebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak tidak adekua adekuatt yang yang menyeb menyebabk abkan an ter"ad ter"adinya inya penula penularan ran dari dari pasien pasien TB78DR TB78DR ke.or ke.orang ang lain lain < masyarakat. /aktor penyebab resitensi OAT OAT terhadap kuman M. kuman M. tuberculosis antara lain #
1. FA+TOR MI+RO"IOLOGI+
Resisten yang natural
Resisten yang didapat
Ampli fier effect
:irulensi :irulensi kuman
Tertular galur kuman =8DR
2. FA+TOR +LINI+ A. en/elenggara kese0atan
;eterlambatan diagnosis
-engobatan tidak mengikuti guideline
-enggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena "enis obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH
Tidak ada guideline
Tidak ada < kurangnya pelatihan TB
Tidak ada pemantauan pengobatan
/enomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini ter"adi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang pertama maka 0penambahan0 * "enis obat tersebut akan menambah pan"ang daftar obat yang resisten.
Organisasi program nasional TB yang kurang baik
". Oat
-engobatan TB "angka +aktunya lama lebih dari ( bulan sehingga membosankan pasien
Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai selesai gagal
Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan& atau ada diare
;ualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana bioa5ibiliti rifampisinnya berkurang
Regimen < dosis obat yang tidak tepat
Harga obat yang tidak ter"angkau
-engadaan obat terputus
. asien
;urangnya informasi atau penyuluhan
;urang dana untuk obat& pemeriksaan penun"ang dll
fek samping obat
arana dan prasarana transportasi sulit < tidak ada
8asalah sosial
>angguan penyerapan obat
*. FA+TOR ROGRAM
Tidak ada fasilitas untuk biakan dan u"i kepekaan Ampli fier effect
Tidak ada program DOT7-?%
-rogram DOT belum ber"alan dengan baik
8emerlukan biaya yang besar
. FA+TOR AIDS3-I4
;emungkinan ter"adi TB78DR lebih besar
>angguan penyerapan
;emungkinan ter"adi efek samping lebih besar
5. FA+TOR +,MAN
+uman M. tuberculosis super strains
.
angat 5irulen
Daya tahan hidup lebih tinggi
Berhubungan dengan TB78DR
+ATEGORI RESISTENSI M. Tuberculosis TER-ADA OAT
Terdapat lima "enis kategori resistensi terhadap obat TB# *) Mono- resistance # kekebalan terhadap salah satu OAT 2) Poly-resistance # kekebalan terhadap lebih dari satu OAT& selain kombinasi isonia@id dan rifampisin ,) Multidrug-resistance (MDR): ;ekebalan terhadap sekurang7kurangnya isonia@id dan rifampi!in. 4) Extensive drug-resistance (DR) # TB78DR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon& dan sedikitnya salah satu dari OAT in"eksi lini kedua $kapreomisin& kanamisin& dan amikasin) 6) Total Drug Resistance # resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. -ada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai
5.
ATOFISIOLOGI 1( Mekanisme T" MDR
8ultidrug resistant tuber!ulosis $8DR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh 8y!oba!terium Tuber!ulosis $8. Tb) resisten in 5itro terhadap isonia@id $H) dan rifampisin $R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 "enis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. ;asus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur 8. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis $OAT) atau durasi terapi kurang * bulan. -asien ini terinfeksi galur 8. Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. ;asus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur 8. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya * bulan. ;asus ini a+alnya terinfeksi galur 8 Tb yang masih sensitif obat tetapi selama per"alanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder $a!uired). e!ara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif mela+an basil mutan. 8utasi ter"adi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. e+aktu terapi OAT diberikan galur 8. Tb +ild type tidak terpa"an. Diantara populasi 8. Tb +ild type ditemukan sebagian ke!il mutasi resisten OAT. Resisten lebih * OAT "arang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. ebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan 8. Tb sensitif
terhadap OAT yang akan diberikan. e+aktu penggunaan OAT sebelumnya indi5idu telah terinfeksi dalam "umlah besar populasi 8. Tb berisi organisms resisten obat. -opulasi galur 8. Tb resisten mutan dalam "umlah ke!il dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. ;emoterapi "angka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. -enularan galur resisten obat pada populasi "uga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. 8eningkatnya koinfeksi Tb HI: menyebabkan progresi a+al infeksi 8DR Tb men"adi penyakit dan peningkatan penularan 8DR Tb.
2( Mekanisme +linis Ge6ala Respirat7rik )
*. Batuk kering yang berangsur7angsur men"adi produktif lebih dari , minggu& kadang7 kadang ber!ampur dengan dahak 2. esak napas dan nyeri dada
Ge6ala Sistemik )
*. 2. ,. 4.
8.
Demam terutama dimalam hari Berkeringat dingin malam hari tanpa akti5itas atau sebab yang "elas -enurunan napsu makan -enurunan berat badan
S,SE+ T"$MDR
asien /ang di9urigai kemungkinan T"$MDR adala0 )
*. ;asus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan ri+ayat penyakit dahulu
2. -asien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2 ,. -asien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOT& termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin 4. -asien TB paru yang gagal pengobatan kategori * 6. -asien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori * (. TB paru kasus kambuh 3. -asien TB yang kembali setelah lalai
:.
EMERI+SAAN EN,N#ANG
*. emeriksaan Radi7l7gi # >ambaran thora menun"ukkan adanya lesi berupa infiltrat& fibroinfiltrat< fibrosis& konsolidasi< kalsi5ikasi& tuberkuloma& dan ka5itas. 2. "r7n907gra;i # 8erupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bron!hus atau kerusakan paru karena TB. ,. La7rat7rium # a.
Darah # leukositosis< leukopenia& ?D meningkat
b. putum # BTA <-<& kultur sputum gram sensiti5ity& sputum media ?E& DT& >ene7Fpert !.
Test Tuberkulin # 8antou test $indurasi lebih dari *'7*6 mm) aat ini u"i kepekaan 8.tuber!ulosis se!ara tepat $ rapid test ) sudah
direkomendasikan oleh GHO untuk digunakan sebagai penampisan. 8etode yang tersedia adalah# Line pr7e asse/ % LA ( 7 -emeriksaan molekuler yang di dasarkan pada -A 7 Dikenal dengan Hain test< >enotiype 8DRTB plus 7 Hasil pemeriksaan dapat di peroleh dalam +aktu kurang lebih 24 "am 7Hasil penelitian menun"ukkan bah+a sebagian besar dari 8.tuber!ulosiss yang resisten
terhadap rifampisi $ R ) ternyata "uga resisten terhadap isoniasis $ H ) sehingga tergolong 8DR Gene
=.
ENATALA+SANAAN T"$MDR
+lasi;ikasi OAT untuk MDR
;lasifikasi obat anti tuberkulosis dibagi atas 6 kelompok berdasarkan potensi dan efikasinya& yaitu # *.
+el7mp7k 1# ebaiknya digunakan karena kelompok ini paling efektif dan
dapat ditoleransi dengan baik $-ira@inamid& tambutol) 2.
+el7mp7k 2# Bersifat bakterisidal $;anamisin atau kapreomisin "ika alergi
terhadap kanamisin) ,.
+el7mp7k
*#
/luorokuinolon
yang
bersifat
bakterisidal
tinggi
$?e5ofloksasin) 4.
+el7mp7k # Bersifat bakteriostatik tinggi $-A& thionamid& ikloserin)
6.
+el7mp7k 5# Obat yang belum "elas efikasinya. Tidak disediakan dalam
program ini. ;riteria utama berdasarkan data biologi di bagi men"adi , kelompok OAT # *. Obat dengan akti5iti bakterisid # amnoglikosid& tionamid dan pira@inamid yang beker"a pada pH asam 2. Obat dengan akti5iti bakterisid rendah # fluorokuinolon ,. Obat dengan akti5iti bakteriostatik # etambutol& !y!loserin& dan -A
Hingga saat ini belum ada panduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien 8DR TB. -emberian pengobatan pada dasarnya 0tailor mode0& bergantung dari hasil u"i resistensi dengan menggunakan minimal 4 OAT masih sensitif.
Obat
lini72
yang
digunakan
yaitu
golongan
fluorokuinolon&aminoglikosida& etionamid& sikloserin& klofa@imin& amoksilin as kla5ulanat.
aat ini panduan yang dian"urkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 27, OAT lini * ditambah dengan obat lini 2& yaitu iprofloksasin dengan dosis *'''7 *6'' mg atau ofloksasin (''7'' $obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari).
-engobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan +aktu yang lama yaitu minimal * bulan.
-rioritas yang dian"urkan bukan pengobatan 8DR& tetapi pen!egahan 8DR TB.
Resistensi silang
-ada pengobatan 8DR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih "enis OAT. Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang berpotensi ter"adi resistensi silang.
Flu7r7kuin7l7n
/luorokuinolon $moksifloksasin& le5ofloksasin& ofloksasin dan siprofloksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini7*. Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi ter"adinya resistensi silang untuk semua fluorokuinolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati7hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif $le5ofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantiakn ofloksasin di masa datang. Ti7namid dan ti7setas7n
tionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi ter"adinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. ering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tiosetason& galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif dengan etionamid dan proteonamid. >alur yang resisten terhadap etionamaid dan proteonamid biasanya "uga resisten terhadap tiosetason pada lebih dari 3'J kasus. Amin7glik7sid
>alur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan amikasin. >alur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. >alur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin "uga menimbulkan resisten terhadap steptomisin. >alur yang resisten terhadap streptomisin& kanamisin& amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin. ;esimpulan # 7
Resistensi terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin
7
Resisten terhadap kanamisin atau amikain gunakan kapreomisin Sikl7serin dan teri>id7n
Terdapat resistensi silang antara dua ma!am obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain.
Tael 1) +lasi;ikasi OAT untuk MDR G7l7ngan >olongan7*
>olongan72
>olongan7,
#enis Obat ?ini -ertama
Obat suntik lini kedua
>olongan
Oat
Isonia@id $H)
-ira@inamid $K)
Rifampisin $R)
treptomisin $)
tambutol $) ;anamisin $;m)
Amikasin $Am)
;apreomisin $m) ?e5ofloksasin $?f)
/lorouinolone >olongan74
>olongan76
8oksifloksasin $8f)
Teri@idon $Trd) -ara amino salisilat
Obat bakteriostatik lini
Ofloksasin $Of) tionamid $to)
kedua
-rotionamid $-to)
$-A) larithromisin
Obat yang belum terbukti
ikloserin $s) lofa@imin $f@)
efikasinya dan tidak
?ine@olid $?@d)
$lr)
direkomendasikan oleh
Amoksilin< Asam
GHO Strategi eng7atan
Imipenem $Ipm).
;la5ulanat $Am<l5)
trategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data u"i kepekaan dan frekuensi penggunaan OAT dinegara tersebut. Diba+ah ini beberapa strategi pengobatan TB78DR
eng7atan standar. Data drugs resistan!y sur5ey
$DR) dari populasi pasien yang
representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil u"i kepekaan indi5isual. eluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang sama. -asien yang di!urigai TB78DR sebaiknya dikonfirmasi dengan u"i kepekaan.
eng7atan empiris. etiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan ri+ayat pengobatan TB
pasien sebelumnya dan data hasil u"i kepekaan populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil u"i kepekaan indi5idual.
eng7atan indi?idual. Regimen pengobatan berdasarkan ri+ayat pengobatan TB
sebelumnya dan hasil u"i kepekaan. ili0an erdasarkan )
7
;etersediaan OAT lini kedua $ second-line)
7
-ola resistensi setempat dan ri+ayat penggunaan OAT lini kedua
7
%"i kepekaan obat lini pertama dan kedua
rinsip anduan eng7atan T"$MDR
*. etiap re"imen TB 8DR terdiri dari paling kurang 4 ma!am obat dengan efektifitas yang pasti atau hampir pasti. 2. -A ditambahkan ketika ada resistensi diperkirakan atau hampir dipastikan ada pada fluorokuinolon. ;apreomisin diberikan bila terbukti resisten kanamisin. ,. Dosis obat berdasarkan berat badan. Obat suntikan $kanamisin atau kapreomisin) digunakan sekurang7kurangnya selama ( bulan atau 4 bulan setelah ter"adi kon5ersi biakan. -eriode ini dikenal sebagai ;ase intensi; . ?ama fase intensif# -emberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasarkan kultur kon5ersi. Obat suntik diteruskan sekurang7kurangnya ( bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama men"adi negatif. -endekatan indi5idual termasuk hasil kultur&
sputum& foto thora dan keadaan klinis pasien "uga dapat membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat suntik. *. ?ama pengobatan minimal adalah * bulan setelah kon5ersi biakan 2. Definisi kon5ersi dahak# pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan "arak pemeriksaan ,' hari menun"ukkan hasil negatif. L ,. untikan diberikan 6
D7sis OAT
a.
Dosis OAT ditetapkan dan diberikan berdasarkan berat badan pasien.
b. Obat TB 8DR akan disediakan dalam bentuk paket $disiapkan oleh petugas farmasi fasyankes -usat Ru"ukan -8DT untuk * bulan mulai dari a+al sampai akhir pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh Tim Ahli ;linis. Eika pasien diobati di fasyankes -usat Ru"ukan -8DT maka paket obat yang sudah disiapkan untuk * bulan tersebut akan di simpan di -oli DOT -lus fasyankes -usat Ru"ukan -8DT. !.
Eika pasien meneruskan pengobatan di fasyankes sub ru"ukan< satelit -8DT maka paket obat akan diambil oleh petugas farmasi fasyankes sub ru"ukan< satelit -8DT dari unit farmasi fasyankes -usat Ru"ukan -8DT setiap , bulan sesuai ketentuan yang berlaku. -asien tidak dii"inkan untuk menyimpan obat.
d. -erhitungan dosis OAT dapat dilihat pada tabel diba+ah ini.
Tabel 2: Perhitungan dosis OAT MDR
OAT
"erat "adan %""(
-ira@inamid
@ ** kg 2'7,' mg
**$5 kg 36'7*6'' mg
51$: kg *6''7*36' mg
B: kg *36'72''' mg
;anamisin
*672' mg
6''736' mg
*''' mg
*''' mg
tambutol
2'7,' mg
''7*2'' mg
*2''7*('' mg
*(''72''' mg
;apreomisin
*672'mg
6''736' mg
*''' mg
*''' mg
?e5oflosasin 8oksifloksasin ikloserin tionamid -A
3&67*' mg
36' mg 4'' mg 6'' mg 6'' mg g
36' mg 4'' mg 36' mg 36' mg g
36'7*''' mg 4'' mg 36'7*''' mg 36'7*''' mg g
Fase 3 ;ase eng7atan T"$MDR Fase eng7atan intensi;
/ase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat in"eksi $kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang7kurangnya selama ( bulan atau 4 bulan setelah ter"adi kon5ersi biakan Fase raCat inap di RS 2$ minggu ada ;ase ini peng7atan dimulai dan pasien diamati untuk)
7
8enilai keadaan pasien se!ara !ermat
7
Tatalaksana se!epat mungkin bila ter"adi efek samping
7
8elakukan komunikasi& informasi dan edukasi $;I) yang intensif
7
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk ra+at "alan berdasarkan )
7
Tidak ditemukan efek samping
7
-asien sudah mengetahui !ara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB 8DR
Fase raCat 6alan
elama fase intensif baik obat in"eksi dan obat minum diberikan oleh petugas kesehatan dengan disaksikan -8O kepada pasien. -ada fase ra+at "alan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanya pada libur. Fase peng7atan lan6utan
/ase setelah pengobatan in"eksi dihentikan
/ase lan"utan minimum * bulan setelah kon5ersi biakan
-asien yang memilih men"alani pengobatan di R Ru"ukan TB 8DR mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap * bulan
emantauan dan -asil eng7atan
-asien harus dipantau se!ara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. >e"ala klasik TB = batuk& berdahak& demam dan BB menurun = umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. -enilaian respons pengobatan adalah kon5ersi dahak dan biakan. Hasil u"i kepekaan TB 8DR dapat diperoleh setelah 2 bulan. -emeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lan"utan. 5aluasi pada pasien TB 8DR adalah#
-enilaian klinis termasuk berat badan
-enilaian segera bila ada efek samping
-emeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lan"utan
-emeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai kon5ersi biakan
%"i kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus ke!urigaan akan kegagalan pengobatan
-eriksa kadar kalium dan kreatinin sepan"ang pasien mendapat suntikan $;anamisin dan ;apreomisin)
.
-emeriksaan TH dilakukan setiap ( bulan dan "ika ada tanda7tanda hipotiroid
ENGO"ATAN T"$MDR ADA +EADAAN +-,S,S
eng7atan T"$MDR pada Canita usia suur
emua pasien +anita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan. pemakaian kontrasepsi dian"urkan bagi semua +anita usia produktif yang akan mendapat pengobatan TB 8DR.
eng7atan T"$MDR pada iu 0amil
;ehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB 8DR tetapi sampai saat ini keamanannya belum diketahui
-asien hamil tidak disertakan pada u"i pendahuluan ini
ebagian besar efek teratogenik ter"adi pada trimester pertama sehingga pengobatan bisa ditangguhkan sampai trimester kedua
eng7atan T"$MDR pada iu men/usui
Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB 8DR harus mendapat pengobatan penuh
ebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam AI dengan konsentrasi yang lebih ke!il
Eika ibu dengan BTA positif& pisahkan bayinya beberapa +aktu sampai BTA nya men"adi negatif atau ibu menggunakan masker N716
eng7atan T"$MDR pada pasien /ang sedang memakai k7ntrasepsi 07rm7n
Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan re"imen yang tidak mengandung riyfamy!in
eorang +anita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan dengan rifampy!in bisa memilih salah satu metode berikut# gunakan kontrasepsi oral yang mengandung dosis oestrogen yang lebih besar $6' Mg) atau menggunakan kontrasepsi bentuk lain
eng7atan pasien T"$MDR dengan diaetes mellitus
Diabetes mellitus bisa memperkuat efek samping OAT& terutama gangguan gin"al dan neuropati perifer
Obat7obatan hypogly!aemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama pengobatan TB 8DR& tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus
-enggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya
;adar ;alium dan kreatinin harus dipantau& setiap minggu selama bulan pertama dan selan"utnya sekurang7kurangnya sekali sebulan
eng7atan pasien T"$MDR dengan gangguan gin6al
-emberian OAT lini kedua pada pasien dengan gangguan gin"al harus dilakukan dengan hati = hati
;adar ;alium dan kreatinin harus dipantau& setiap minggu selama bulan pertama dan selan"utnya sekurang7kurangnya sekali sebulan
-emberian obat& dosis dan atau inter5al antar dosis harus disesuaikan dengan tabel diatas $"ika ter"adi gangguan gin"al).
eng7atan pasien T"$MDR dengan gangguan 0ati
OAT lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding OAT lini pertama
-asien dengan ri+ayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB 8DR "ika tidak ada bukti klinis penyakit hati kronis& karier 5irus hepatitis& ri+ayat akut hepatitis dahulu atau pemakaian alkohol berlebihan.
Reaksi hepatotoksis lebih sering ter"adi pada pasien diatas sehingga harus lebih dia+asi
-asien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan -ira@inamid
-emantauan kadar en@im se!ara ketat dian"urkan dan "ika kadar en@im meningkat& OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeuti! ad5isory
Eika diperlukan& untuk mengobati pasien TB 8DR selama hepatitis akut& kombinasi empat OAT yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling aman
eng7atan pasien T"$MDR dengan gangguan ke6ang$ke6ang %epilepsi(
Tentukan apakah gangguan ke"ang terkendali atau telah menelan obat anti ke"ang
Eika ke"angnya tidak terkendali& pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti ke"ang diperlukan sebelum mulai pengobatan
Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini
Eika ada sebab lain yang menyebabkan ke"ang& ke"angnya harus diatasi
y!loserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan ke"ang yang aktif dan tidak !ukup terkontrol dengan pengobatan dengan gangguan psikiatris
1.
AS,-AN +EERAATAN
engka6ian +eperaCatan
*. Identitas Identitas - meliputi # nama& "enis kelamin& umur& peker"aan& pendidikan& status perka+inan& agama& kebangsaan& suku& alamat& tanggal dan "am masuk R& No. Reg& ruangan& serta identitas yang bertanggung "a+ab.
2. ;eluhan %tama Biasanya - TB -aru ditandai dengan sesak nafas& batuk dan berat badan menurun. ,. Ri+ayat ;esehatan a. Ri+ayat kesehatan sekarang. -ada umumnya - TB 5ering mengalami panas lebih dari 2 minggu sering ter"adi bentuk berulang7ulang& anoreia& lemah& berkeringat banyak pada malam hari dan hemaptoe b. Ri+ayat kesehatan lalu. - mempunyai ri+ayat tertentu seperti& Diare kronik& in5estasi !a!ing& malaria kronik& !ampak dan infeksi HI: !. Ri+ayat kesehtan keluarga. - keluarganya tidak mempunyai penyakit menular atau mempunyai penyakit menular d. Ri+ayat psikososial. Ri+ayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis - dengan timbul ge"ala7ge"ala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya& meliputi # *) -erumahan yang padat 2) ?ingkungan yang kumuh dan kotor ,) ;eluarga yang belum mengerti tentang kesehatan 4. -ola /ungsi ;esehatan a.
-ola persepsi dan tata laksana hidup sehat 8eliputi # kebiasaan merokok& banyaknya rokok yang dihabiskan& penggunaan alkohol& tembakau dan kebiasaan olah raga.
b. -ola nutri dan 8etabolisme 8eliputi # nafsu makan& diit khusus < suplemen& fluktuasi berat badan ( bulan terakhir& kesukaran menelan. !.
-ola eliminasi 8eliputi # kebiasaan eliminasi urine < defekasi& +arna& konsistensi dan bau sebelum 8R atau 8R.
d. -ola istirahat dan tidur 8eliputi # lama tidur - sebelum 8R dan 8R& gangguan +aktu tidur& merasa tenang setelah tidur. e. -ola aktifitas dan latihan 8eliputi # kegiatan - dirumah dan di R& serta lamanya akti5itas. f.
-ola persepsi dan konsep diri 8eliputi # body image& self sistem& keka!auan identitas& depersonalisasi.
g. -ola sensori dan kognitif
8eliputi #daya pengelihatan& pendengaran& pen!iuman& perabaan dan kognitif - baik atau tidak. h. -ola reproduksi seual 8eliputi # penyakit yang diderita pasien dapat mempengaruhi pola seksual -& pemeriksaan payudara setiap bulan sekali < 2 bulan& masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit. i.
-ola hubungan peran 8eliputi # hubungan dengan keluarga& rekan ker"a dan teman atau masyarakat.
".
-ola penanggulangan stres 8eliputi # penyebab stres& koping terhadap stres& adaptasi terhadap stres& pertahanan diri terhadap dan peme!ahan masalah.
k. -ola tata nilai dan keper!ayaan 8eliputi # agama& keyakinan dan ritualitas. 6. -emeriksaan /isik a.
;eadaan umum ;eadaan penyakit& kesadaran& suhu& nadi& pernafasan& BB& TB.
b. ;epala dan leher Bentuk& kelainan& tanda7tanda trauma& +arna rambut dan kebersihan rambut.
7 8ata 7 Hidung 7 8ulut 7 Telinga 7 ?eher
# #
klera& kon"ungti5a dan kornea. Bentuk& bersih atau tidak ada polip atau tidak& daya
#
pen!iuman normal atau tidak. Bentuk& kebersihan& ada perdarahan a tau tidak& mukosa
# #
bibir. Bentuk& kebersihan& daya pendengaran. Ada pembesaran kelen"ar tynoid atau
tidak
ada
pembengkakan atau tidak. !.
Thora Bentuk Thora - TB paru biasanya tidak normal $Barrel !hest)
d. -aru Bentuk dada tidak simetris& pergerakan paru tertinggal& adanya +he@ing atau ronkhi& ada suara nafas Bron!hial e.
Eantung
Didapatkan suara * dan suara 2 tunggal f.
Abdomen
Biasanya - TB terdapat pembesaran limpha dan hati g. Inguinal7>enetalia7Anus Ada kemerahan atau tidak& ada leat atau tidak
h. Tulang belakang Ada kelainan atau tidak& ada edema atau tidak. i.
;ulit
Tidak didapatkan kelainan pada tekstur kulit& +arna kulit& turgor kulit menurun atau tidak ".
kstrimititas
Akral hangat dan dingin& ada edema dikaki atau tidak& nyeri +aktu ber"alan (. -emeriksaan -enun"ang a.
-emeriksaan penun"ang
*) ?D meningkat. 2) ?eukosit meningkat. ,) Hb menurun. b.
F7foto
7
Di dapatkan pembesaran kelen"ar para tra!heal atau hiler dengan atau tanpa adanya infiltrat.
7
>ambaran milier atau ber!ak kalsifikasi.
!.
-emeriksaan sputum < Bakteriologis
7
-emeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB -aru& namun pemeriksaan ini tidak
sensitif karena hanya ,'73' J - TB yang dapat di diagnoisis berdasarkan pemeriksaan ini. 7
-emeriksaan sputum dilakukan dengan !ara pengambilan !airan di lambung dan dilakukan
setiap pagi , hari berturut7turut yaitu se+aktu pagi = se+aktu $-). d. 7
-emeriksaan mantoo test < u"i tuberkulin ebagai standar dipakai --O I% atau OT '&* mg.
*) Indurasi *' mm atau lebih # reaksi positif. 2) Indurasi 6 mm = 1 mm # reaksi meragukan. ,) Indurasi '76 mm # reaksi negatif. 7
Tes Tuberkulin dapat negatif pada -enyakit HI: < AID& malnutrisi berat& TB milier&
morbili meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis.
DIAGNOSA +EERAATAN *. Bersihan "alan nafas tidak efektif berhubungan dengansekret kental atau sekret darah& kelemahan& upaya batuk buruk& edema trakeal
angguan pertukaran gas berhubungan denganberkurangnya keefektifan permukaan paru& atelektasis& kerusakan membran al5eolar kapiler& sekret yang kental& dema bron!hial. ,. ;etidakseimbangan nutrisi kurang drai kebutuhan tubuh dengan kelelahan& batuk yang sering& adanya produksi sputum& dispnea& anoreksia& penurunan kemampuan finansial.
INTER4ENSI
No *
Diagnosa ;epera+atan ;etidakefektifan bersihan "alan nafas
Tu"uan dan ;riteria Hasil NO
Respiratory status #
Inter5ensi AirCa/ su9ti7n
:entilation
Respiratory status #
-astikan kebutuhan oral
Air+ay paten!y
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah su!tioning.
;riteria Hasil #
8endemonstrasikan batuk efektif dan suara
keluarga tentang su!tioning
nafas yang bersih& tidak ada sianosis dan dyspneu
8inta klien nafas dalam sebelum su!tion dilakukan.
Berikan O2 dengan
$mampu mengeluarkan
menggunakan nasal untuk
sputum& mampu bernafas
memfasilitasi suksion
dengan mudah& tidak ada
nasotrakeal
pursed lips)
Informasikan pada klien dan
8enun"ukkan "alan nafas yang paten $klien tidak
>unakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
An"urkan pasien untuk
merasa ter!ekik& irama
istirahat dan napas dalam
nafas& frekuensi
setelah kateter dikeluarkan
pernafasan dalam rentang normal& tidak ada suara
dan nasotrakeal
nafas abnormal)
8ampu
pasien
mengidentifikasikan dan men!egah faktor yang
8onitor status oksigen
A"arkan keluarga bagaimana !ara melakukan suksion
Hentikan suksion dan
dapat menghambat "alan
berikan oksigen apabila
nafas
pasien menun"ukkan bradikardi& peningkatan saturasi O2& dll AirCa/ Management
Buka "alan nafas& guanakan teknik !hin lift atau "a+ thrust bila perlu
-osisikan pasien untuk memaksimalkan 5entilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat "alan nafas buatan
-asang mayo bila perlu
?akukan fisioterapi dada "ika perlu
;eluarkan sekret dengan batuk atau su!tion
Auskultasi suara nafas& !atat adanya suara tambahan
?akukan su!tion pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara ;assa basah NaI ?embab
Atur intake untuk !airan mengoptimalkan keseimbangan.
8onitor respirasi dan status O2
2
>angguan
Respiratory tatus # >as e!hange
pertukaran gas
Respiratory tatus #
AirCa/ Management
teknik !hin lift atau "a+
5entilation
:ital ign tatus
;riteria Hasil #
8endemonstrasikan
thrust bila perlu
8emelihara kebersihan paru7paru dan bebas dari tanda7tanda distress pernafasan
8endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih& tidak ada sianosis dan dyspneu $mampu mengeluarkan sputum& mampu bernafas dengan mudah& tidak ada pursed lips)
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat "alan nafas buatan
-asang mayo bila perlu
?akukan fisioterapi dada "ika perlu
;eluarkan sekret dengan batuk atau su!tion
Auskultasi suara nafas& !atat adanya suara tambahan
?akukan su!tion pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk !airan mengoptimalkan
Tanda tanda 5ital dalam rentang normal
-osisikan pasien untuk memaksimalkan 5entilasi
peningkatan 5entilasi dan oksigenasi yang adekuat
Buka "alan nafas& gunakan
keseimbangan.
8onitor respirasi dan status O2
Respirat7r/ M7nit7ring
8onitor rata7rata& kedalaman& irama dan usaha respirasi
atat pergerakan dada& amati kesimetrisan& penggunaan otot tambahan& retraksi otot supra!la5i!ular dan inter!ostal
8onitor suara nafas& seperti
dengkur
8onitor pola nafas # bradipnea& takipenia& kussmaul& hiper5entilasi& !heyne stokes& biot
atat lokasi trakea
8onitor kelelahan otot diagfragma $gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas& !atat area penurunan < tidak adanya 5entilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan su!tion dengan mengauskultasi !rakles dan ronkhi pada"alan napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
,
;etidakseimbangan
NO )
NI )
nutrisi kurang dari
Nutritional tatus # food
Nutriti7n Management
kebutuhan tubuh
and /luid Intake
;a"i adanya alergi makanan ;olaborasi dengan ahli gi@i
+riteria -asil ) Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tu"uan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 8ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak ter"adi penurunan berat badan yang berarti
untuk menentukan "umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. An"urkan pasien untuk meningkatkan intake /e An"urkan pasien untuk meningkatkan protein dan 5itamin Berikan substansi gula akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men!egah konstipasi Berikan makanan yang
terpilih $ sudah dikonsultasikan dengan ahli gi@i) A"arkan pasien bagaimana membuat !atatan makanan harian. 8onitor "umlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ;a"i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutriti7n M7nit7ring BB pasien dalam batas
normal 8onitor adanya penurunan berat badan 8onitor tipe dan "umlah akti5itas yang biasa dilakukan 8onitor interaksi anak atau orangtua selama makan 8onitor lingkungan selama makan Ead+alkan pengobatan dan tindakan tidak selama "am makan 8onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8onitor turgor kulit 8onitor kekeringan& rambut kusam& dan mudah patah 8onitor mual dan muntah 8onitor kadar albumin& total protein& Hb& dan kadar Ht 8onitor makanan kesukaan 8onitor pertumbuhan dan perkembangan 8onitor pu!at& kemerahan&
dan kekeringan "aringan kon"ungti5a 8onitor kalori dan intake nuntrisi atat adanya edema& hiperemik& hipertonik papila lidah dan !a5itas oral. atat "ika lidah ber+arna magenta& s!arlet
DAFTAR ,STA+A
Amin 8& Alsagaff H& aleh T. Infeksi. Dalam # Ilmu -enyakit -aru. urabaya # Airlangga %ni5ersity -ress& *11 *,73. Buku A"ar Ilmu -enyakit Dalam ed ,. Balai -enerbit /;%I 2''*.
Buku A"ar Ilmu -enyakit Dalam ed I:. -usat -enerbitan Departemen Ilmu -enyakit Dalam /;%I 2''(. -D-I. tandard -elayanan 8edik -aru. -erhimpunan Dokter -aru Indonesia !abang Eakarta *11 Rasad s"ahrir& ukonto ;artoleksono& dan I+an kayuda. Radiologi Diagnostik. Balai -enerbit /;%I 2'''. Tam 8& e+ GG& uen ;. Treatment of 8ultidrug7Resistant and tensi5ely Drug7Resistant Tuber!ulosis# urrent tatus and /uture -rospe!ts. POnlineQ. 2''1. P!ited 2'** No5ember 2'Q. A5ailable from %R? # http#<<+++.meds!ape.!om< Tuberkulosis diagnosis& terapi dan masalahnya& ed III. ?ab 8ikrobiologi R%- -ersahabatan < GHO ollaborating enter for Tuber!ulosis 2''' Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. -erhimpunan Dokter -aru Indonesia 2''(. Gorld Health Organi@ation. >uideline for the programmati! management of drugresistant tuber!ulosis . mergen!y %pdate 2'' -riantini NN. 8DR7TB masalah dan penanggulangannya. 8edi!inal 2'',4#237,, Ghy DOT7-lus for 8DR7TB $!ited 2'' april). http#<<+++.+ho.intail ?& Garren R8& -aul DH& Thomas : . Drug Resistan!e in 8y!oba!terium tuber!ulosis. urr. Issues 8ol.Biol.#137**2 Nurarif .A.H. dan ;usuma. H. $2'*6). A-?I;AI Asuhan ;epera+atan Berdasarkan Diagnosa 8edis NANDA NI7NO. Eog"akarta# 8ediA!tion.