LUMBAR SPONDYLOLYSIS DAN SPONDYLOLISTHESIS
DEFINISI
Spond pondy yloy loysis sis menga engacu cu pada ada defe defek k dari dari tula tulang ng di bagia agian n pars ars interarticulari interarticularis. s. Istilah Pars Interarticularis berarti “jembatan antar dua sendi”, jadi, Pars jadi, Pars Interarticularis Inter articularis adalah isthmus atau jembatan tulang diantara articular surface inferior dan posterior dari Neural arch Vertebra. Ketika terjadi Bilateral terjadi Bilateral Spondylolysis, aspek posterior dari neural arch termasuk articular surface inferior surface inferior tidak lagi tersambung dengan tulang etebra. ! Gambar 1"
Gambar 1. Spondylolysis dari #$ disertai Spondylolisthesis #$%S&
Spondy Spondyloly lolysis sis merupa merupakan kan sebuah sebuah kondis kondisii yang yang didapat didapat (Acquired) dan tidak pernah ditemukan saat lahir. Spondylolysis biasanya ditemukan pada usia a'al kehidupan dan teridentifik teridentifikasi asi melalui radiography #umbar radiography #umbar pada (,() anak usia $%* tahun. +ada usia & tahun, presentasenya meningkat menjadi -) dari populasi /eberapa kasus dilaporkan muncul setelah itu. 0etapi, 0etapi, prealensi tetap stabil di -) pada screening radiografi pada tulang punggung de'asa. Spondylolysis paling banyak terjadi pada etebra lumbar $ !#$", dimana 12) kasus dilaporkan. dilaporkan. 3rekuensinya 3rekuensinya semakin menurun secara progresif progresif pada etebra%etebra #umbar diatasnya. Kondisin ini lebih banyak ditemukan pada #aki%laki daripada 'anita !*,*) s (,-)", bisa unilateral ataupun bilateral dan dicurigai berhubungan dengan faktor genetik.
+enyebab paling mungkin dari Spondylolysis adalah Stress Fracture dari pars yang dibiarkan tidak tersambung. 4al itu sesuai dengan tingginya insiden Spondylolysis pada remaja dan de'asa muda yang berpartisipasi pada olahraga% olahraga yang memerlukan gerakan fleksi dan ekstensi yang berulang%ulang seperti 5ymnastic, olahraga melempar, Sepak bola, 5ulat, 0ari dan 6enang gaya dada dan kupu%kupu. 3aktor lain yang mendukung stress fracture sebagai penyebab adalah kurangnya Spondylolysis pada #umbar indiidu yang tidak pernah berjalan. Spondylolisthesis mengacu pada lepasnya badan ertebrae yang berhubungan dengan ertebrae diba'ahnya. 0ipe spondylolisthesis yang paling umum adalah anterior displacement atau disebut juga anterolisthesis.spondylolisthesis bisa juga terjadi ke arah posterior !retrolisthesis" ataupun kearah lateral !laterolisthesis". Spondylolisthesis merupakan temuan yang abnormal. Kapanpun spondylolisthesis di diagnosis hal itu merupakan pathognomonic dari kegagalan struktural dan fungsiona dari neural arch dan facet joints yang bertanggung ja'ab untuk menjaga susunan ertebra normal. Spondylolisthesis diklasifikasikan berdasarkan etiologi dan kelas. #ima jenis etiologi yang termasuk adalah dysplastic, isthmic, degenerative, traumatic dan pathologic !ysplastic spondylolisthesis merupakan hasil dari dysplasia kongenital dari satu ayau lebih facet joints. Isthmic atau Spondylolytic spondylolisthesis !5ambar &" merupakan hasil dari "ilateral pars defects !bilateral spondylolysis". !egenerative spondylolisthesis disebabkan oleh degenerasi sendi facet dan diskus interertebralis !paling umum pada #(%$ dan dengan usia lanjut". #raumatic spondylolisthesis merupakan akibat dari fraktur elemen posterior selain pars, seperti sendi faset, lamina, atau pedikel. 7an terakhir Pathologic spondylolisthesis yang berasal dari perubahan patologis dalam elemen posterior akibat penyakit keganasan, infeksi, atau penyakit tulang primer. Kelas dari spondylolisthesis diukur berdasarkan persentase sudut posisi posterior tubuh ertebral bagian atas dengan permukaan superior dari tubuh ertebral ba'ah. Setidaknya $) perubahan posisi harus hadir ada untuk menegakkan diagnosis spondylolisthesis. +erubahan posisi tersebut dapat dikategorikan lebih lanjut menjadi lima kelas. Kelas I menunjukkan perubahan posisi $)%8$) Kelas II dari 8-)%$2) Kelas III dari $&)%*$) kelas IV lebih dari *$) !Gambar 2) dan kelas V adalah dislokasi lengkap ertebra yang berdekatan, juga disebut spondyloptosis. 9ayoritas kasus !-2) sampai *$)" diklasifikasikan sebagai kelas I 82) sampai :) diklasifikasikan sebagai kelas II dan kurang dari 8) merupkan kelas III, IV, dan V.
Gambar 2. Klasifikasi 9eyerding dari spondylolisthesis berdasarkan perubahan posisi badan ertebral dengan ertebral di ba'ahnya.
Spondylolisthesis terdapat pada $2) sampai *$) dari anak%anak dan remaja yang terdiagnosis spondylolysis dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia. Setelah terdiagnosis, kekha'atiran tentang progresifitas spondylolisthesis merupakan hal yang umum, tetapi faktor%faktor yang mempengaruhi prognostik penyakit ini masih belum banyak diketahui. Secara umum, progresifitas terjadi sebelum dan selama usia remaja a'al, dan semakin berkurang setelah maturitas tulang. ;sia lanjut dapat sedikit berpengaruh terhadap progresifitas dari spondylolisthesis spondylolytic, yang biasanya dihubungkan dengan degenerasi progresif dari disk dan facet joints. +artisipasi dalam olahraga kompetitif belum terbukti mempengaruhi perkembangan spondylolisthesis. GEJALA
Kebanyakan orang dengan spondylolysis atau spondylolisthesis tidak menunjukkan gejala !
kejadian spondylolisthesis tidak berkaitan dengan prealensi nyeri punggung, dan tidak ada penelitian yang terkait dengan progresifitas gejala nyeri. !isa"ility karena sakit punggung pada populasi dengan spondylolysis dan spondylolisthesis tidak lebih bayak daripada masyarakat umum. =leh karena itu, pasien dengan spondylolysis dan spondylolisthesis harus diealuasi dan diperlakukan seperti orang lain dengan nyeri punggung, dan penyedia layanan kesehatan harus berhati% hati dalam menghubungkan gejala untuk temuan ini. Spondylolisthesis dikombinasikan dengan disc degeneration dapat mengakibatkan penyempitan yang signifikan dari neuroforamina di tingkat yang terkena. 4al ini dapat menyebabkan kompresi atau iritasi akar nerve roots yang keluar dan menghasilkan nyeri yang menjalar ke ekstremitas ba'ah dan munculnya gejal neurologis dari dermatom dan myotome yang terkena dampak. 4al tersebut terjadi karena spondylolisthesis spondylolytic paling sering melibatkan Vetebra #$%S&, dimana akar saraf #$ yang paling sering terpengaruh. PEMERIKSAAN FISIK
+emeriksaan fisik pada spondylolysis dan spondylolisthesis hanya memiliki sedikit temuan yang spesifik atau sensitif. 6asa nyeri pada saat tubuh bergerak sering tampak pada anak%anak dan remaja dengan gejala dari spondylolysis akut. 4al ini terutama terjadi pada ekstensi tubuh, karena gerakan ini menggeser beban pada elemen ertebral posterior sehingga melalui 'ilayah dari pars. Keterbatasan rentang gerak ekstensi tubuh, serta palpasi tubuh bagian belakang dimana dapat ditemukan nyeri lokal di persimpangan lumbosakral, tempat spondylolysis paling sering terjadi. Sayangnya, temuan ini ditemukan juga pada gangguan tulang belakang lain sehingga tidak spesifik untuk spondylolysis. 7eteksi spondylolisthesis pada pemeriksaan fisik sangat sulit, kecuali dalam kasus spondylolisthesis kelas III keatas yang jarang terjadi. +ada kasus itu, > step$off > atau langkah turun dari spinous processes dapat dilihat atau diraba pada tingkat spondylolisthesis tersebut. +ada kelas I dan kelas II spondylolisthesis, langkah turun jauh lebih sulit untuk dideteksi dan belum pernah terbukti sebagai temuan yang meyakinkan. 7efisit neurologis dan hasil positif straight$leg raising tests jarang ditemukan pada kasus spondylolisthesis, termasuk kasus dengan sciatica. Ketika defisit neurologis ditemukan, biasanya melibatkan akar #$, yang mengalami iritasi didalam neuroforamina. %um"ar tenderness dan range of motion yang terbatas ditemukan dalam beberapa kasus spondylolisthesis tetapi secara umum tanda%tanda itu juga muncul pada penyakit tubuh bagian belakang lainnya.
STUDI DIAGNOSTIK
+ada %ateral o"lique radiograph dari spondylolysis dapat ditemukan gambaran klasik &collar on the Scottie dog' !Gambar 3". 4ali ini menunjukkan defekt tulang diantara bagian inferior dan superior articulating processes. Sensitiitas dengan pendekatan ini hanya ::) karena bidang pada pars yang defek harus dekat dengan bidang gambar radiografi. 6adiografi secara lateral dapat digunakan untuk mengetahui kelas dari spondylolisthesis.
Gambar 3 7efek Spondylolysis dari pars interarticularis #$ pada gambaran "lique adiograph.
*omputed tomography dianggap lebih unggul dibandingkan 96I !magnetic resonance imaging " untuk isualisasi langsung dari pars interarticularis. =leh karena itu, beberapa pakar menggunakan a+ial computed tomography sebagai pilihan utama untuk mengidentifikasi spondylolysis. ?ika kita mencurigai diagnosis spondylolysis saat sedang diminta computed tomography, scanning dapat dilakukan dengan menggunakan thin sections atau reverse gantry angle untuk memastikan isualisasi optimal dari pars. +ada tampak aksial, defek pada pars cacat sulit untuk teridentifikasi karena mensimulasikan sendi facet yang berdekatan. Namun, mereka biasanya tidak menampakkan permukaan kortikal dari facets. 4al ini berguna untuk mengidentifikasi keutuhan cincin korteks dari setiap tulang belakang, termasuk verte"ral "ody, pedikel, pars, dan posterior neural arch. ?ika cincin yang utuh tidak ditemukan pada potongan%potongan sesuai tingkat pedikel, defect dari cincin pada posisi yang sesuai dapat menegakkan diagnosis spondylolysis ! Gambar 4". 5ambar rekonstruksi sagital seringkali membantu untuk mengkonfirmasikan kehadiran spondylolysis !Gambar ".
Gambar 4 7efek Spondylolysis di #$, terlihat pada a+ial computed tomography . +erhatikan kurangnya cincin ertebra karena spondylolysis bilateral.
Gambar Spondylolysis dari #$ seperti yang terlihat pada rekonstruksi sagital computed tomographic image . +erhatikan kelangsungan tulang dari pedikel ertebra #( ke dalam superior articular process !facet", sepanjang pars interarticularis ke inferior articular process. Sekarang ulangi pada #$ dan perhatikan defek pada pars interarticularis yang memisahkan proses inferior articular process dari ertebra.
agnetic resonance imaging !96I" dengan teknik saturasi lemak dapat mengidentifikasi edema sumsum tulang pada early stress injury dari pars. 96I memberikan sensitiitas yang lebih besar untuk mendeteksi reaksi stres a'al atau patah tulang pada pars yang belum terdeteksi oleh radiografi atau computed tomography. 96I juga berguna untuk menentukan kelas spondylolisthesis dan untuk memisualisasikan neuroforamina. Seiring berlangsungnya Spondylolisthesis, neuroforamen menjadi semakin hori@ontal, dan akar saraf yang keluar menjadi terletak diantara pedikel bagian atas dan uncovered disc diba'ahnya. 7engan penyempitan yang terus berlanjut akibat degenerasi disk, akar saraf menjadi semakin terperangkap dalam foramen. 4al ini diisualisasikan
dengan pada gambar 08 sagital dan aksial akibat sinyal tinggi lemak yang biasanya mengelilingi akar saraf telah hancur. Bone scintigraphy menggunakan radioisotop yang terakumulasi dalam meta"olically hyperactive "one untuk mengidentifikasi aktiitas tulang yang abnormal. +ada spondylolysis akut, kejadian stress fracture akan meningkatkan aktiitas metabolisme tulang dimana bagian yang fraktur berusaha untuk sembuh !Gambar !". 4al ini terdeteksi pada a'al kejadian spondylolysis karena terdapat akumulasi radioisotop ditempat yang fraktur. Spondylolysis yang telah berlangsung lama dan disertai dengan nonunion biasanya tidak menunjukkan ada peningkatan serapan radioisotop. Single$photon emission computed tomography !S+AB0" meningkatkan kemampuan lokalisasi dari "one scintigraphy. S+AB0 menciptakan serangkaian irisan melalui struktur sasaran, sehingga memungkinkan pemisahan spasial tulang yang tumpang tindih. Karena kemampuan itu, S+AB0 menjadi pilihan dalam ealuasi atlet remaja dengan nyeri tubuh bagian belakang.
Gambar ! Scan tulang dari 6angka aksial, tampak peningkatan serapan isotop radioaktif dalam pars interarticularis di kedua sisi lengkungan saraf #(. PENGOBATAN S"#$%&'#'&(( a*+,
pengobatan ini belum dinilai dalam randomi-ed controlled trials. 9odifikasi kegiatan yang memungkinkan kegiatan fisik sederhana sambil mengenakan "race sangat dianjurkan sampai gejala mereda, dan terapi fisik untuk penguatan tubuh telah lama digunakan. 7engan pendekatan ini, gejala membaik pada *$) anak% anak, dan banyak lytic defects yang sembuh. +endekatan yang serupa dianjurkan pada anak%anak dan remaja yang disertai diagnosis spondylolisthesis. Namun, setelah spondylolisthesis hadir, penyembuhan kecacatan pada pars menjadi mustahil. 7alam situasi ini, tujuannya adalah pengurangan gejala, dan hasil yang baik diamati pada banyak pasien. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang mendukung pemakaian "race dapat mencegah perkembangan penyakit. +ada temuan spondylolisthesis, tidak perlu pera'atan atau pembatasan kegiatan, termasuk partisipasi olahraga agresif. +ada orang de'asa dengan spondylolysis, dengan atau tanpa spondylolisthesis, keluhan nyeri mesti diperlakukan seperti gangguan nyeri punggung nonspesifik lainnya. Ini termasuk edukasi, analgesik, obat anti inflamasi nonsteroid, olahraga, menghindari "edrest , dan cepat kembali ke beraktiitas. Da-$#(( Ba$%$-
. !egenerative lo/ "ac0 pain 8. #umbar disc herniation :. (. $. -. *.
7iscitis #umbar radiculopathy Spinal stenosis !sentral s neuroforaminal" 3raktur ertebra !kompresi, tumor, infeksi" #umbar sprain atau strain
R/ab',a( #atihan teruji sebagai pengobatan spondylolysis dan spondylolisthesis. +eneltian lebih menganjurkan latihan fleksi daripada ekstensi, meskipun terbatasnya metodologis mengurangi kekuatan rekomendasi ini. +rogram latihan stabilisasi tulang belakang sangat bermanfaat terhadap pengobatan yang tidak terkontrok dalam jangka pendek dan jangka panjang tindak lanjut. +rogram terapi fisik
gastrocnemius%soleus. +enguatan ditujukan pada bagian perut dan berbagai otot punggung. 9odalitas, termasuk ;ltrasound dan stimulasi listrik, belum terbukti memperbaiki gejala. Pr#(%+r /erbagai jenis suntikan tulang belakang dilakukan dengan menggunakan fluoroskopi untuk memastikan penempatan jarum yang tepat.
fusi, sakit punggung persisten, kerusakan nerve root , atau kerusakan sumsum tulang belakang
