Lupus Eritematosus Kutan Sinonim Discoid lupus erythematosus, butterfly erythema, malar rash Definisi Lupus eitematosus (LE) merupakan penyakit autoimun yang melibatkan jaringan konektif dan pembuluh darah. LE memiliki manifestasi klinis yang sangat bervariasi, yaitu kelainan kulit saja (LE Kutan( hingga keterlibatan sistemik (LE sistemik/LES). LE Kutan merupakan manifestasi kulit yang dapat terjadi pada 7285% pasien LES dan 20-28% pasien LES didahului dengan lesi pada kulit. Rasio antara perempuan dan laki – laki adalah 9:1 Etiopatogenesis Hingga saat ini penyebab dan patomekanisme LE Kutan belum diketahui secara pasti, tetapi berhubungan erat dengan pathogenesis LES. Faktor pejamu (suseptibilitas, hormonal) dan faktor lingkungan menyebabkan hilangnya selftolerancedan menginduksi proses autoimun. Hal ini diikuti aktivasi dan ekspansi sistem imun sehingga mencetuskan penyimpangan imunologik yang berdampak pada beberapa organ dan tampilan klinis penyakit. Beberapa penelitian baru memfokuskan pada peran sinyal interferon-a (IFN-a) dalam pathogenesis LE. Selain predisposisi genetic, pajanan faktor lingkungan, misalnya radiasi ultraviolet (UV), infeksi virus, obat, dan rokok mempunyai peran besar dalam perkembangan penyakit LE. Radiasi UV mempunyai peran paling penting dalam fase induksi penyakit LE Kutan. UVB menyebabkan apoptosis keratinosit dan autoantigen Ro/SS-A, La/SS-B, serta calreticulin, berpindah dari lokasi normal di dalam keratinosit ke permukaan sel. UVB juga diketahui menginduksi dan meningkatkan ekspresi beberapa kemokin sehingga mengaktifkan sel T autoreaktif dan IFN-a, sel dendrit yang mempunyai peran utama dalam pathogenesis LE. Gambaran Klinis Manifestasi klinis keterlibatan kulit pada pasien LE sangat sering ditemukan dan sangat bervariasi. Klasifikasi Gilliam (1982) yang sering digunakan dan mudah diterapkan pada kelainan kulit LE yang sangat bervariasi. Gilliam membagi berdasarkan gambaran karakteristik histopatologis, yaitu LE Kutan spesifik dan KE Kutan non-spesifik. Sangat penting membedakan kedua subtype LE Kutan spesifik, karena keterlibatan kulit mencerminkan aktivitas penyakit LES. LE Kutan akut mencerminkan keparahan LES, sedangkan LE Kutan kronik biasanya menunjukkan tidak ada kelainan sistemik Klasifikasi Lupus Eritematosus Kutan berdasarkan Gilliam, sebagai berikut :
LE Kutan A. LE Kutan Akut 1. Lokalisata: malar rash; butterfly rash 2. Generalisata B. LE Kutan Subakut 1. Tipe Anular 2. Tipe Papuloskuamosa C. LE Kutan Kronik 1. Tipe Diskoid klasik/ Discoid LE (DLE) a. Lokalisata b. Generalisata 2. Tipe Hipertrofik 3. Lupus profundus 4. Lesi mukosa DLE a. Oral b. Konjungtiva 5. Lupus tumidus 6. Chillblain lupus 7. Lichenoid DLE
LE Kutan Non-spesifik A. Penyakit vaskular kutan 1. Vaskulitis a. Leukositoklastik b. Periarteritis nodosa 2. Vaskulopati 3. Telangiektasis periungual 4. Livedo retikularis 5. Tromboflebitis 6. Fenomena Raynaud 7. Ritromelalgia B. Alopesia tanpa jaringan parut 1. Lupus hair 2. Telogen effluvium 3. Alopecia areata C. Sklerodaktili D. Nodul rheumatoid E. Kalsinosis kutis F. Lesi bulosa non spesifik G. Urtikaria H. Musinosis papulonodular I. Cutis laxa/anetroderma J. Akantosis nigrikans K. Eritema multiforme L. Ulkus pada tungkai M. Liken Planus
Lupus Eritematosus Kutan Akut LE Kutan akut lokalisata biasanya ditemukan di wajah berupa lesi malar atau butterfly rash dan dilaporkan terjadi pada 20-60% pasien LES. Gambaran khas berupa lesi eritematosa yang simetris dan konfluens, serta edema pada area malar dan melintasi hidung. Biasanya dimulai dengan makula kecil atau papul pada wajah kemudian konfluens dan hiperkeratotik. Terkadang dapat meluas sampai ke dahi, dagu dan leher area V. jarang ditemukan mengenai lipatan nasolabial. LE Kutan akut generalisata merupakan perluasan lesi makulo popular atau erupsi eksantemantosa yang biasanya mengenai ekstremitas atas dan tangan sisi ekstensor dan jarang melibatkan sendi. Lesi makulo popular ditemukan pada 3560% LES. LE Kutan akut dicetuskan dan dapat eksaserbasi akibat pajanan radiasi UV. Lesi dapat bertahan dalam durasi yang bervariasi hingga menetap waktu jangka panjang bergantung pada aktivitas penyakit. Pigmentasi post inflamasi seringkali ditemukan pada pasien berkulit gelap. Tidak ditemukan jaringan parut kecuali bila terjadi infeksi sekunder. Lupus Eritematosus Kutan Subakut
Gambaran klinis berupa macula atau papul eritematosa yang berkembang menjadi lesi papuloskuamosa atau plak anular hiperkeratotik. Lesi sangat fotosensitif dan ditemukan pada area yang muda terpajan UV, yaitu punggung atas, bahu, lengan sisi ekstensor, area leher V, dan jarang sekali diwajah. Bila mengenai wajah, biasanya pada sisi lateral. Lesi biasanya menetap lebih lama dibandingkan lesi pada LE Kutan akut dan meninggalkan macula pigmentasi dalam waktu cukup lama. Lesi LE Kutan subakut mengalami resolusi tanpa meninggalkan jaringan parut/skar. Lupus Eritematosus Kutan Kronik Lesi discoid klasik (DLE) merupakan bentuk yang paling sering ditemukan, diulai macula merah-keunguan, papul atau plak kecil yang secara cepat berkembang menjadi permukaan yang hiperkeratotik. Lesi discoid awal berupa plak eritematosa dengan bentuk menyerupai uang logam yang berbatas tegas, ditutupi skuama yang lekat dan menutupi folikel rambut. Bentuk khas lesi discoid adalah plak eritema yang meluas dengan area hiperpigmentasi di bagian perifer, meninggalkan skar atrofik pada bagian sentral, telangiektasis, dan hipopigmentasi. Pada area rambut dapat menyebabkan alopesia dengan skar sehingga menyebabkan deformitas dan sering memengaruhi kualitas hidup pasien. Keterlibatan folikel berupa keratotic plug merupakan gambaran yang dominan. LE Kutan kronik mempunyai predileksi pada wajah, scalp, telinga, area leher V dan sisi ekstensor ekstremitas. Bila lesi discoid meluas sampai ke bawah bagian leher maka digolongkan dalam LE Kutan kronik generalisata dan dihubungkan dengan LES serta rekalsitran terhadap pengobatan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa autoantibodi mempunyai hubungan erat dengan LE, sehingga pada LE Kutan akut sering ditemukan titer tinggi ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, dan hipokomplementemia. Penanda pada LE Kutan subakut adalah autoantibodi antiRo/SS-A (70-90%) dan anti-La/SS-B (30-50%). ANA dapat ditemukan pada 60-80% dan faktor rheumatoid pada sepertiga pasien LE Kutan subakut. Pada LE Kutan kronik dapat ditemukan titer ANA yang rendah (30-40%). Hanya 5% pasien DLE ditemukan titer ANA tinggi. Pada pemeriksaan histopatologi LE Kutan spesifik dapat ditemukan hiperkeratotik, atrofi epidermal degenerasi mencair sel basal, penebalan membran DEJ,edema pada dermis, deposit musin, serta infiltrate sel mononuclear yang dominan tersebar di perivascular dan sekitar adneksa kulit.
Pada pemeriksaan imunofluoresens langusng pada kulit yang tampak normal pasien LES dapat dilihat pita terdiri atas deposit granular immunoglobulin G, M atau A dan komplemen C3 apda taut epidermal-dermal yang disebut lupus band. Hal ini dapat dilihat pada 90-100% pasien LES. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis klinis LE kutan bergantung subtype manifestasi klinis kulit yang timbul. Pada lesi kulit yang tidak khas dibutuhkan pemeriksaan laboratorium dan histopatologis. DIAGNOSIS BANDING LE Kutan akut lokalisata dapat menyerupai rosasea dan dermatomiositis. LE Kutan akut generalisata menyerupai hipersensitivitas obat, reaksi fotoalergi atau fototoksis, dan eksantema viral. Lesi papuloskuamosa pada LE Kutan subakut member gambaran menyerupai psoriasis, sedangkan lesi anular menyerupai eritema anulare sentrifugum dan granuloma anurlare. Lesi DLE terkadang menyerupai lesi karsinoma sel skuamosa, keratosis aktinik dan keratoakantoma. TATA LAKSANA Langkah utama dalam tatalaksanan LE Kutan adalah evaluasi kemungkinan keterlibatan sistemik. Penghindaran terhadap radiasi UV dan pengguaan tabir surya setiap hari sangat penting dalam mencegah perluasan dan eksaserbasi penyakit, sehingga pasien perlu diberikan edukas mengenai hal tersebut. Pada lesi yang sedikit atau lokalisata, pemberian kortikosteroid topical potensi sedang-tinggi dapat bermanfaat. Terkadang dapat diberikan suntikan kortikosteroid intralesi. Kortikosteroid sistemik, antimalarial, retinoid, dan imunosupresan diberikan pada LE Kutan yang luas atau tidak respons terhadap terapi topical. Perlu perhatian pada efek samping akibat pengguaan terapi sistemik jangka panjang. Misalnya retinoati akibat penggunaan antimalaria. PROGNOSIS LE Kutan akut sangat erat hubungannya dengan LES, sehingga prognosis sangant bergantung pada aktivitas dan derajat keparahan LES. Pada pasien dengan LE Kutan subakut 15% berkembang menjadi LES, termasuk nefritis lupus. Dibutuhkan pemantauan jangka panjang pada pasien LE Kutan subakut untuk penemuan dini risiko progresivitas keterlibatan sistemik. Kebanyak pasien dengan lesi discoid yang tidak diterapi dapat berkembang menjadi skar yang secar progresif melebar dan alopesia skar. Hal ini sangant mengganggu secara psikososial dan menurunkan kualitas hidup pasien. Jarang sekali lesi dapat resolusi spontan. Pada penghentian terapi, lesi non-aktif dapat mengalami eksaserbasi.