Lupus Eritematosus Sistemik Berliana Natalia Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna utara no.6 Keon Jeruk! Jakarta
Latar Belakan"
Pembentukan Pembentukan kompleks kompleks imun atau kompleks kompleks antigen-anti antigen-antibodi bodi merupakan merupakan proses alami dalam rangka mempertahankan tubuh terhadap antigen yang larut, misalnya toksin bakteri. Dalam keadaan normal, kompleks imun yang dibentuk oleh oleh toksin toksin dan antito antitoksi ksin n segera segera dimusna dimusnahkan hkan dengan dengan cara fagosit fagositosi osiss dan selanjtnya selanjtnya hilang dari sirkulasi. sirkulasi. Namun, pada keadaan tertentu tertentu adanya adanya kompleks kompleks imun dalam sirkulasi dapat mengakibatk mengakibatkan an berbagai berbagai kelainan kelainan dalam organ tubuh yang disebut penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun adalah sekelompok penyakit yang didasari oleh adanya adanya endapan endapan komple kompleks ks imun imun pada pada organ organ spesif spesifik, ik, jaring jaringan an terten tertentu tu atau atau beredar dalam pembuluh darah (Circullating Imune Comple!. "ompleks imun dapat berasal dari ikatan antigen-antibodi dalam sirkulasi ataupun terbentuk pada jaringan setempat. Pada beberapa penyakit, antigen merupakan komponen dari jaringan tubuh sendiri (autoantigen!, sehingga dikenal sebagai se bagai penyakit autoimun atau berasal dari agen infeksi (bakteri, #irus, maupun jamur!. Penyakit kompleks imun ini dibagi atas $ kelompok yaitu % kelompok penyakit kompleks imun alergi dan non alergi. Penyakit kompleks imun alergi antara antara lain lain % reaksi reaksi artus, artus, reaksi reaksi serum serum sicknes sickness, s, alergi alergik k bronko-a bronko-al#e l#eola olaris. ris. &erma &ermasuk suk penyakit penyakit komple kompleks ks imun imun non-ale non-alergi rgi antara antara lain lain lupus lupus eritem eritematos atosus us sistemik (')!, #askulitis,glomerulonefritis,artritis rematoid (*+!, dan demam reumatik.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana #elepon #elepon $ %&'(%''%%)(! %&'(%''%%)(! Email $ erliana*%&%+,-aoo.com N/0 $ '%12%%+1%(6! Kelompok $ B3
4asil 5emeriksaan Anamnesis
•
asil laporan berdasarkan anmnesis didapatkan % 'eorang anita usia $/ tahun dengan status belum berkeluarga. +danya keluhan utama % nyeri dan bengkak pada sendi pergelangan tangan, jari-jari tangan dan tumit serta adanya keluhan penyerta ruam merah pada pipinya akan bertambah berat bila terpapar sinar matahari.
5emeriksaan Fisik
•
0erdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan % Inspeksi
% +danya ruam merah pada kedua pipi
'uhu
% 12,3oC
Nadi
% 4$5menit
**
% $65menit
&ekanan darah
% $6536 mm g
5emeriksaan Laoratorium
•
)D
% 76 mm
emoglobin
% 3g5Dl
ematokrit
% $/8
9umlah leukosit
% 1.366mm1
eukosit normal % 7666-.666 mm1 9umlah trombosit % $6.666
Pemeriksaan labotarium yang dapat dilakukan % Pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi atau titer +N+ yang tinggi, pengujian tambahan ditunjukkan. al ini biasanya meliputi e#aluasi antibodi terhadap dsDN+, melengkapi, dan +N+ subtipe seperti 'm, ''+, ''0, dan ribonucleoprotein (*NP! (sering disebut panel )N+!.$
Etiolo"i
upus eritematosis sistemik atau ') merupakan penyakit inflamasi multi sistem yang tidak diketahui penyebabnya penyakit akut atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi.1 +tas dasar yang belum jelas, pasien ') membentuk imunoglobulin terhadap beberapa komponen badan misalnya DN+. al ini merupakan tanda utama dari '). ') merupakan prototipe kelainan autoimun sistemik yang ditandai oleh sejumlah autoantibodi, khususnya antibodi antinukleus (+N+!.7 :aktor genetik ada kaitannya sekitar 68 diantaranya C+, 03, D*$,D*1,D*;/$,D<6,D<;, dan D<;$, N= untuk C7- banyak ditemui pada pasien dan keluarganya. :aktor lingkungan seperti obat kontrasepsi oral diduga penyebab timbulnya penyakit ini serta paparan sinar matahari juga mempengaruhi serangan pendahuluan '), pada sekitar 51 penderita./
Epidemiolo"i
Pre#alensi antara /6,3 per 66.666 orang umur diatas 4 tahun. Pre#alensi pada anita kulit putih umur antara 3-2/ tahun sekitar 5666 dan pada anita kulit hitam adalah 5$/6. Pada antara umur tersebut diatas, anita 6 kali lebih banyak dari pria. Di antara anak-anak dan orang tua, penyakit tersebut pada laki-laki $ kali daripada anita. /
5atoisiolo"i
upus eritematosus sistemik (')! dimasukan dalam golongan penyakit autoimun.2 Penyakit autoimun ini terjadi karena gangguan pada toleransi terhadap diri sendiri (self-tolerance!>yaitu suatu keadaan nonresponsif yang normal terhadap antigendiri
sendiri.
"arena
set
&-helper
mengendalikan
imunitas
seluler
maupun
humoral,toleransi sel &-helper dianggap sangat penting bagi pencegahan penyakit autoimun./ 0erdasarkan profil sitokin sel & dibagi menjadi $ yaitu &h dan &h$. 'el &h berfungsi mendukung cell-mediated immunity, sedangkan &h$ menekan sel tersebut dan membantu sel 0 untuk memproduksi antibodi. Pada pasien ') ditemukan adanya I-6
yaitu sitokin yang diproduksi oleh sel &h$ yang berfungsi menekan sel &h sehingga mengganggu cell-mediated immunity. 'el & pada ') juga mengalami gangguan berupa berkurangnya produksi I-$ dan hilangnya respon terhadap rangsangan pembentukan I-$ yang dapat membantu meningkatkan ekspresi sel &. +bnormalitas dan disregulasi sistem imun pada tingkat seluler dapat berupa gangguan fungsi limfosit & dan 0, N"C, dan +PCs. iperakti#itas sel 0 terjadi seiring dengan limfositopenia sel & karena antibodi antilimfosit &. Peningkatan sel 0 yang terakti#asi menyebabkan terjadinya hipergamaglobulinemia yang berhubungan dengan reakti#itas self-antigen. Pada sel 0, reseptor sitokin, I-$, mengalami peningkatan sedangkan C* menurun. al ini juga meningkatkan heat shock protein ?6 (hsp ?6! pada sel 0 dan CD7@. "elebihan hsp ?6 akan terlokalisasi pada
permukaan sel limfosit dan akan menyebabkan terjadin ya respon imun. 'el & mempunyai $ subset yaitu CD3@ (supresor5sitotoksik! dan CD7@ (inducer 5helper !. ') ditandai dengan peningkatan sel 0 terutama berhubungan dengan subset CD7@ dan CD7/*@. CD7@ membantu menginduksi terjadinya supresi dengan menyediakan signal bagi CD3@!. 0erkurang jumlah total sel & juga menyebabkan berkurangnya subset tersebut sehingga signal yang sampai ke CD3@ juga berkurang dan menyebabkan kegagalan sel & dalam menekan sel 0 yang hiperaktif. 0erkurangnya kedua subset sel & ini yang umum disebut double negative (CD7-,CD3-! mengaktifkan sintesis dan sekresi autoantibodi. Ciri khas autoantibodi ini adalah baha mereka tidak spesifik pada satu jaringan tertentu dan merupakan komponen integral dari semua jenis sel sehingga menyebabkan inflamasi dan kerusakan organ secara luas melalui 1 mekanisme yaitu pertama kompleks imun (misalnya DN+-anti DN+! terjebak dalam membran jaringan dan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan kerusakan jaringan. "edua, autoantibodi tersebut mengikat komponen jaringan atau antigen yang terjebak di dalam jaringan, komplemen akan terakti#asi dan terjadi kerusakan jaringan. Aekanisme yang terakhir adalah autoantibodi menempel pada membran dan menyebabkan akti#asi komplemen yang berperan dalan kematian sel atau autoantibodi masuk ke dalam sel dan berikatan dengan inti sel dan menyebabkan menurunnya fungsi sel tetapi belum diketahui mekanismenya terhadap kerusakan jaringan.
Bangguan sistem imun pada ') dapat berupa gangguan klirens kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan up-take kompleks imun pada limpa. Bangguan klirens kompleks imun dapat disebabkan berkurangnya C* dan juga fagositosis yang inadekuat pada IgB$ dan IgB1 karena lemahnya ikatan reseptor :c*II+ dan :c*III+. al ini juga berhubungan dengan defisiensi komponen komplemen C, C$, C7. +danya gangguan tersebut menyebabkan meningkatnya paparan antigen terhadap sistem imun dan terjadinya deposisi kompleks imun pada berbagai macam organ sehingga terjadi fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristia ini menyebabkan akti#asi komplemen yang menghasilkan mediator-mediator inflamasi yang menimbulkan reaksi radang. *eaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan5gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dan sebagainya. Pada pasien '), adanya rangsangan berupa =0 (yang dapat menginduksi apoptosis sel keratonosit! atau beberapa obat (seperti klorpromaEin yang menginduksi apoptosis sel limfoblas! dapat meningkatkan jumlah apoptosis sel yang dilakukan oleh makrofag. 'el dapat mengalami apoptosis melalui kondensasi dan fragmentasi inti serta kontraksi sitoplasma. Phosphatidylserine (P'! yang secara normal berada di dalam membran sel, pada saat apoptosis berada di bagian luar membran sel. 'elanjutnya terjadi ikatan dengan C*P, &'P, '+P, dan komponen komplemen yang akan berinteraksi dengan sel fagosit melalui reseptor membran seperti transporter +0C, complement receptor (C*, 1, 7!, reseptor FG1, CD12, CD7, lektin, dan mannose receptor (A*!
yang menghasilkan sitokin antiinflamasi. 'edangkan pada ') yang terjadi adalah ikatan dengan autoantibodi yang kemudian akan berinteraksi dengan reseptor :c* yang akan menghasilkan sitokin proinflamasi. 'elain gangguan apoptosis yang dilakukan oleh makrofag, pada pasien ') juga terjadi gangguan apoptosis yang disebabkan oleh gangguan :as dan bcl-$.4
Work 7ia"nosis
"riteria diagnosis laboratorium ') menurut the +merican *heumatology +ssociation (+*+! antara lain adanya beberapa autoantibodi yaitu +N+, anti ds-DN+,
anti 'm dan antifosfolipid seperti +C+, +, atau D* positif palsu. +N+ sangat sensitif untuk ') karena dijumpai pada ?6-668 penderita sehingga merupakan pemeriksaan pertama pada penderita yang diduga ').3 +N+ umumnya
terdeteksi
leat
imunofluoresensi
tak
langsung.
Pola
imunofluoresensi ( misalnya bersifat homogen, perifer, bercak nukleoler!> alaupun tidak spesifik> dapat menunjukan tipe antibodi yang beredar. +N+ dapat pula ditemukan pada kelainan autoimun (terdapat hingga 68 dari orang-orang normal! tetapi adanya antibodi-antiDN+ benang rangkap dan antibodi antigen anti-'mith merupakan petunjuk kuat ke arah '). 'ebagian lainnya
mempengaruhi pemeriksaan assay
koagulasi in #itro
(memperpanjang masa pembekuan!. +ntibodi yang disebut antikoagulan lupus ini sebenarnya menimbulkan efek prokoagulan in #i#o sehingga terjadi trombosis #askuler rekuren, keguguran dan iskemia seberal (sindrom antibodi antifosfolipid sekunder!. 7
#ael '
Kriteria American 8eumatism Association untuk pen""olon"an Lupus Eritematosus Sistemik 1H
No. . $. 1. 7. /.
"eterangan *uam malar *uam diskoid :otosensiti#itas =lkus pada mulut +rtritis % nyeri membengkak, mengenai sendi perifer, tidak
2. 4.
erosif 'erositis % pleuritis, perikarditis Bangguan ginjal % proteinuria (@1! atau 6,/ g5hari proteinuria persisten atau silinder sel khas
3.
Bangguan neurologi % kejang atau psikosis tanpa adanya
?.
penyebab lain Bangguan hematologi % anemia hemolitik, leukopenia,
6.
limfopenia, atau trombositopenia Preparat sel lupus eritematosus positif, titer antibodi antiDN+, titer antibodi anti-'mith abnormal, atau hasil uji serologi sifilis positif palsu
.
&iter antibodi antinukleus abnormal tanpa berkaitan dengan obat yang menyebabkan lupus eritematosus akibat obat
H Ditemukan empat kriteria atau lebih secara berurutan atau secara simultan konsisten dengan diagnosis lupus eritematosus sistemik.
7ia"nosis Bandin"
.
Dermatomiosis, karena sering ditemukan sklerosis pada jaringan-jaringan ikat dan subkutis
$.
Purpura trombositpenia oleh karena sering ditemukan lesi-lesi petekie dan ekimosis di daerah lengan baah
1.
+rtritis reumatika, oleh karena sering terjadi artritis dan artralgia2 +tritis reumatoid pengertian penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai sendi diartrodial. &ermasuk penyakit autoimun dengan etiologi yang tidak diketahui. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sino#itis erosif simetrik yang alaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya 'ebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. ;alaupun faktor genetik, hormon se, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini hingga etiologi +* yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti. Bejala klinis utama +* adalah poliartritis yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada raan sendi dan tulang disekitarnya. "erusakan ini terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umum nya bersifat simetris. Pada kasus +* yang jelas diagnosis tidak begitu sulit untuk ditegakkan. +kan tetapi pada masa permulaan penyakit, seringkali gejala +* tidak bermanifestasi dengan jelas, sehingga kadang kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis. ?
"riteria Diagnosis
'usunan kriteria tersebut berdasarkan ?34 *e#ised +.*.+. Criteria for *heumatoid +rthritis sebagai berikut % . "aku pagi hari
/. Nodul reumatoid
$. +rtritis pada 1 daerah persendian atau lebih
2. :aktor reumatoid serum positif
1. +rtritis pada persendian tangan
4. Perubahan gambaran radiologi
7. +rtritis simetris Penderita dikatakan menderita +* jika memenuhi sekurang kurangnya kriteria sampai 7 yang diderita sekurang kurangnya 2 minggu.?
5enatalaksanaan
Penderita dengan ') membutuhkan pengobatan dan peraatan yang tepat dan benar. Pengobatan pada penderita ') ditujukan untuk mengatasi gejala dan induksi remisi serta mempertahankan remisi selama mungkin pada perkembangan penyakit. "arena manifestasi klinis yang sangat ber#ariasi maka pengobatan didasarkan pada manifestasi yang muncul pada masing-masing indi#idu.
Aedical Aentosa6
•
Tabel 2. : Obat-obat yang sering digunakan pada penderita LES Antimalaria 4idroksiklorokin 1-4 mg5kg5hari P sebagai garam sulfat (maksimal 766 mg5hari! Kortiko-steroid 5rednison
Dosis harian( mg5kg5hari!J prednison dosis alternate yang lebih tinggi (/ mg5kg5hari, tak lebih /6-$/6 mg!J prednison dosis rendah harian (6./ mg5kg!5hari yg digunakan bersamamet-lprednisolone dosis tinggi intermitten (16 mg5kg5dosis, maksimum mg! per minggu Obat imuno-supresif Sikloosamid
/66-4/6 mg5m $ I 1 kali sehari selama 1 minggu. maksimal g5m$. arus diberikan I dengan infus terpasang, dan dimonitor. Aonitor lekosit pada 3-7 hari mengikuti setiap dosis (lekosit dimaintenance K $666-16665mm 1! A9atioprine
-1 mg5kg5hari P 7 kali sehari Non-steroidal anti-inflam-matory drugs (NSAIs! Napro:en
4-$6 mg5kg5hari P dibagi $-1 dosis maksimal /66-666 mg5hari #olmetin
/-16 mg5kg5hari P dibagi $-1 dosis maksimal $66-366 mg5hari Diclofenac
L $ tahun % tak dianjurkan K $ tahun % $-1 mg5kg5hari P digagi $ dosis maksimal 66-$66 mg5hari Suplemen Kalsium dan vitamin Kalsium karonat
L 2 bulan % 126 mg5hari 2-$ bulan % /76 mg5hari -6 bulan % 366 mg5hari -3 bulan % $66 mg5hari ;alciediol
L 16 kilogram % $6 mcg P 1 kali5minggu K 16 kilogram % /6 mcg P 1 kali5minggu Anti-hipertensi Niedipin
6.$/-6./ mg5kg5dosis P dosis aal, tak lebih dari 6 mg, diulang tiap 7-3 jam. Enalapril
6. mg5kg5hari P 7 kali sehari atau $ kali sehari bisa ditingkatkan bila perlu, maksimum 6./ mg5kg5hari 5ropranolol
6./- mg5kg5hari P dibagi $-1 dosis, dapat ditingkatkan bertahap dalam 1-4 hari dengan dosis biasa -/ mg5kg5hari
Non-Aedical Aentosa
•
. indari sinar ultra#iolet dan paparan sinar matahari untuk meminimalkan gejala memburuk akibat photosensiti#ity. $.
&erapi )strogen yang biasanya dihindari untuk mencegah flare penyakitJ kontrasepsi progesteron telah didorong. Namun, studi terbaru menyarankan baha kontrasepsi oral tidak dapat dikaitkan dengan flare penyakit atau risiko trombosis pada pasien dengan lupus ringan tanpa antifosfolipid antibodies.
1.
Penggunaan minyak ikan pada pasien ') yang mengandung #itamin ) 4/ I= and /66 I=5kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi seperti I-7, I-2, &N:-a, I-6, dan menurunkan kadar antibodi anti-DN+.
7.
&erapi
antimalaria
(hydroychloroMuine!
telah
ditunjukkan
untuk
mencegah relaps dan meningkatkan mortality. /.
+ngiotensin-con#erting enEyme (+C)! inhibitor dan 5 atau angiotensin reseptor blockers mungkin berguna pada pasien dengan penyakit ginjal.
2.
"alsium, #itamin D, dan bifosfonat profilaksis dapat mengurangi risiko osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.
5ence"aan
Bejala yang sering muncul pada penderita ') adalah lemah sehingga diperlukan keseimbangan antara istirahat dan kerja, dan hindari kerja yang terlalu berlebihan. Penderita ') sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin dalam tembakau diduga juga merupakan faktor lingkungan yang dapat memicu terjadinya '). &idak ada diet yang spesifik untuk penderita ').Penggunaan sunblock ('P: /! dan menggunakan pakaian tertutup untuk penderita ') sangat disarankan untuk mengurangi paparan sinar = yang terdapat pada sinar matahari ketika akan berakti#itas di luar rumah.4
Komplikasi
Infeksi oportunistik dapat terjadi, paling sering pada pasien yang menerima terapi imunosupresif kronis. "omplikasi lain yang kurang umum adalah osteonekrosis, terutama bagian pinggul dan lutut setelah penggunaan dosis tinggi kortikosteroid berkepanjangan. ebih umum, penyakit aterosklerosis prematur dan infark miokard adalah komplikasi indolen peradangan kronis.$ ang paling sering ditakutkan adalah jika pada ginjal dan jantung terjadi kelainan sistemik. Penyebab mortalitas paling tinggi terjadi pada aal perjalanan penyakit ') adalah infeksi yang disebabkan oleh pemakaian imunosupresan. 'edangkan mortalitas pada penderita ') dengan komplikasi nefritis paling banyak ditemukan dalam / tahun pertama ketika dimulainya gejala. Penyakit jantung dan kanker yang berkaitan dengan inflamasi kronik dan terapi sitotoksik juga merupakan penyebab mortalitas.Penyebab peningkatan penyakit coronary artery disease (C+D! merupakan multifaktor termasuk disfungsi endotelial, mediator inflamasi, kortikosteroid yang menginduksi arterogenesis, dan dislipidemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal (salah satu manifestasi klinis dari ')!.4
5ro"nosis
"urang baik Penyebab kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi maligna, kerusakan ''P, perikarditis, sitopenia autoimun. Data dari beberapa penelitian tahun ?/6-?26, menunjukkan "-year survival rates sebesar 4./8-
2?8. 'edangkan tahun ?36-??6, "-year survival ratessebesar 318-?18. 0eberapa peneliti melaporkan baha 428-3/8 pasien )' dapat hidup selama 6 tahun sebesar 338 dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka panjang dan menetap.6
Kesimpulan
Nyeri dan bengkak pada sendi pergelangan tangan, jari-jari tangan dan tumit serta ruam merah pada pipi merupakan gejala dari ') yang disebabkan oleh karena respon imun yang bersifat autoimun (respon imun yang tidak normal!. ang mana pada keadaan normal, tubuh memiliki tolerance yaitu tidak timbulnya respon imun pada antigen sendiri.
7atar 5ustaka
.
'udoyo +;, 'etiyohadi 0, +li I, 'imadibrata A, 'etiati '. 0uku ajar ilmu penyakit dalam.edisi ke-/. 9akarta%InternaPublishingJ$66?.p.7/-72. $. )lkon "0. 'ystemic lupus erythematosus% autoantibodies in ').edisi ke-$.'t. ouis%AosbyJ??3. 1. Boldstan 0B, Boldstein +. Dermatologi praktis. 9akarta%ipokratesJ$66.p.$24$46. 7. *obins, Botron. 0uku saku dasar patologis penyakit.edisi ke-4. 9akarta%Penerbit 0uku "edokteran )BCJ$663.p.72-73. /. Aarali . Ilmu penyakit kulit. 9akarta%ipokratesJ$666.p.?-?2. 2. * ' 'iregar. 'aripati penyakit kulit.edisi ke-$. 9akarta%Penerbit 0uku "edokteran )BCJ$667.p.$1$-$17. 4. 'istem lupus eritematosus. 'eptember $66?. Diunduh dari% http%55 peraattegal.ordpress.com, $3 No#ember $66. 3. +lida *, esman :. Pendidikan berkesinambungan patologi klinik. 9akarta% :akultas "edokteran =IJ $661.p.24-23. ?. +tritis reumatoid. $ December $664. Diunduh dari% http%55cpddokter.com, $3 No#ember $66. 6. "lein B, Ailler A. 'ystemic upus )rythematosus. In % 0ehrman *), "liegman *A, 9enson 0. &etbook of Pediatrics.edisi ke-4. Philadelphia%;0 'aundersJ$667.p. 36?-3$. . ;ajed 9, +hmad , Durrington PN, 0ruce IN. Pre#ention of cardio#ascular disease in systemic lupus erythematosus--proposed guidelines for risk factor management. 9urnal #heumatology (O$ford! 9anuari $667J71(!%4-$. $. )dorthy 'A. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus.edisi ke4. 'aundersJ$66/.p.$6-$7.