LUPUS VULGARIS Oleh: Siti Hardianti Harahap, S.Ked Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Unsri/RSMH Paalembang 2!2
Pendahuluan Tuberkulosis kutis adalah penyakit yang yang disebabkan oleh M. tuberculosis, M.
bovis, dan pada keadaan tertentu oleh ba"ille Calmette-Guerin ba"ille Calmette-Guerin (CG!, strain (CG!, strain M. M. bovis yang dilemahkan dan dikembangkan untuk vaksin. "lasi#ikasi tuberkulosis (T! kutis dibuat berdasarkan cara in#eksi dan status imunologis h#st.$ Tuberculosis kutis menyebar luas di dunia. %nsiden tuberkulosis kutis dengan bentuk yang berbeda-beda bervariasi secara umum. &kro#uloderma merupakan bentuk umum di banyak negara di '", sementara lupus lupus vulgar vulgaris is teradi teradi umumny umumnyaa di )#rik )#rikaa &elata &elatan. n. *i %ndia %ndia skro#u skro#ulod loderm ermaa banyak banyak ditemukan ditemukan pada anak-anak, anak-anak, sementara lupus vulgaris umumnya umumnya pada orang de+asa. de+asa. *i umah &akit *r. Cipto Mangunkusumo (&CM! skro#uloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (/0!, tuberculosis kutis verukosa ($10!, lain-lain (10! .1 *ua macam tuberkulosis kulit yang banyak ditemui adalah lupus vulgaris dan skro#uloderma.$ 2ada re#erat ini akan dibahas mengenai salah satu penyakit tuberkulosis kulit yaitu lupus vulgaris.
Definisi
3upus vulgaris adalah suatu bentuk tuberculosis kutis kronik dan progressi# yang teradi pada individu dengan imunitas sedang dan sensitivitas tuberculin test yang tinggi.$ Epidemiologi *ua macam tuberkulosis kulit yang banyak ditemui adalah lupus vulgaris
(34! dan skro#uloderma. *i daerah tropis, 34 arang teradi, sementara skro#uloderma dan lesi verukosa lebih dominan. $ )ngka keadian lupus vulgaris lebih sedikit ditemukan di '&) daripada di 5ropa. 3upus vulagaris mengenai +anita dua sampai tiga kali lebih sering dibandingkan laki-laki dan bisa menyerang semua usia. $ %nsiden tuberkulosis kutis dengan bentuk yang berbeda-beda bervariasi secara umum. &kro#uloderma merupakan bentuk umum di banyak negara di '", sementara lupus vulgaris teradi umumnya di )#rika &elatan. *i %ndia lupus vulgaris umumnya pada orang de+asa, sementara skro#uloderma banyak ditemukan pada anak-anak Etiologi
3upus vulgaris dapat muncul dari tempat inokulasi pada scar skro#uloderma, atau sebagian besar berasal tempat auh dari #ocus in#eksi a+al. &ekitar 670 dari lupus vulgaris terbukti memiliki tuberculosis ditempat lain, sehingga diperlukan evaluasi lengkap. *ikarenakan lupus vulgaris berhubungan dengan imunitas yang sedang terhadap tuberculosis, sebagian besar pasien akan memiliki test tuberculin positi#. M$"#ba"terium tuber"ul#sis adalah bakteri basil anaerobik, nonmotil, dengan dinding sel kaya lipid yang tinggi konsentrasi asam mikolat.
akteri ini memiliki
banyak gen pengkode en8im yang mengatur lipogenesis dan lipolisis. "adar lipidnya yang tinggi memungkinkan M. tuberculosis terhindar dari pemangsaan makro#ag dan P#l$ M#rph#nu"lear %ell (2M9! sehingga memungkinkan bakteri ini bertahan lama dalam tubuh host. "ecepatan pertumbuhan M. tuberculosis sangat lambat, sekitar $7 dari kebanyakan bakteri lain. 3ambatnya pertumbuhan tersebut terkait dengan struktur dinding selnya yang membatasi akses nutrien dari luar. Mycobacterium hidup di dalam makro#ag, sehingga akan menginduksi respon in#lamasi kronis.6 Patogenesis Manifestasi klinis
3esi biasanya soliter, tetapi bisa meliputi dua atau lebih tempat secara bersamaan. 2ada pasien dengan tuberculosis paru akti# , dapat ditemukan #ocus multipel. 2ada hampir ;70 lupus vulgaris mengenai kepala dan leher. 3upus vulgaris biasanya muncul pertama pada hidung, pipi, daun telinga, scalp, dan secara lambat akan meluas naik ke regio yang berdekatan di atasnya. )rea lain biasanya arang terkena. 3esi a+al berupa macula ber+arna merah kecoklatan &Br#'nish red !, lunak atau rapuh. 2apula dengan permukaan halus atau hiperkeratotik. 2ada diaskopi in#iltrate menunukkan +arna (apple )ell$* . 2rogresi#itas ditandai dengan elevasi, +arna makin kecoklatan (deeper br#'nish "#l#r+, dan pembentukan plak. %nvolusi satau area dengan e
ielsen. *engan metode ini, M$"#ba"terium akan terlihat sebagai basilus ber+arna merah muda. iasanya banyak M$"#ba"terium dapat ditemukan pada struktur yang lebih dalam dari nekrosis kaseosa. asil tuberkulosis uga mudah diisolasi dari pus.
Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis. 2e+arnaan dengan metode >iehl 9ielsen.
Tes tuberkulin *asar tes tuberkulin (tes mantou
Gambar /. Tes tuberkulin.
2emeriksaan histopatologi Ciri-ciri paling menonol pada histopatologi berupa pembentukan tuberkel yang tipikal. 2erubahan sekunder mungkin karena superimposed dengan penipisan epidermal dan atro#i atau acanthosis dengan hiperkeratosis dan hiperplasia pseudoepitheliomatous. T) biasanya tidak ditemukan. eaksi in#lamasi non-spesi#ik dapat menyembunyikan sebagian struktur tuberkel.lesi lama terutama tersusun oleh sel epiteloid dan sulit dibedakan dengan sarcoidal in#iltrat.$
Gambar 6. Gambaran mikroskopik berupa granulo ma in#iltrat yang terdiri dari sel epiteloid, lim#osit, dan sel berinti banyak yang mengelilingi inti kaseosa yang nekrosis (pengecatan hematoksilin dan eosin pada perbesaran $77 kali!?
2emeriksaan biakan Medium klasik yang sering dipakai untuk pembiakan M$"#ba"terium adalah 0#'enstein1ensen, ga'a (berbahan dasar telur! dan Middlebr##3 (berbahan dasar agar-agar!. iakan yang berbahan dasar telur biasanya ditambah dengan mala"hitegreen yang berguna untuk mencegah kontaminasi bakteri lain.
*ibutuhkan +aktu sekitar / hingga A minggu untuk membiakkan M$"#ba"terium pada medium klasik. eberapa tahun terakhir, dikembangkan metode biakan yang bisa memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan metode biakan klasik tersebut. *engan metode yang disebut )CT5C ini, M$"#ba"terium dapat diidenti#ikasi hanya dalam +aktu ; hingga $A hari. Media )CT5C mengandung radi# labeled palmitate sebagai satu-satunya sumber karbon.
. Gambar A. "oloni M$"#ba"terium tuber"ul#sis yang tumbuh pada biakan 3o+enstein-Bensen. Diagnosis anding &arcoidosis 0$mph#"$t#ma 3upus eritematosus diskoid &i#ilis stadium %%% 0epr#s$ lastomycosis atau in#eksi deep mycotic lainnya 3upoid leishmaniasis Diagnosis 2lak pada lupus vulgaris dapat dikenali berupa lesi yang lembut, +arna merah
kecoklatan, dan evolusi yang lambat. 9odul apple )ell$ yang didapatkan dari test diaskopi merupakan tanda khas untuk menentukan ulserasi, krusta atau lesi hiperkeratotik. =asil tuberculin test biasanya positi# kuat kecuali selama #ase a+al lupus poste
Penatalaksanaan 2ada umumnya , penatalaksanaan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis
organ lainnya. "emoterapi biasanya merupakan pengobatan pilihan, tetapi diperlukan beberapa pemeriksaan lainnya. 4accin yang digunakan untuk mela+an M.tuberculosis masih dalam pengembangan.$ alaupun belum ditetapkan sebagai terapi pilihan, sitokin seperti interleukin, inter#eron gamma, interleukin-$,dan granul#"$tema"r#phage "#l#n$stimulating a"t#r mungkin
membantu
mengkontrol patogen
intracellular, dengan
demikian akan
memperpendek durasi terapi dan mengatasi resistensi obat. Obat immunomodulator thalidomide ternyata bisa digunakan untuk mengontrol masalah yang berhubungan dengan respon in#lamasi, yang dapat mengikuti pengobatan in#eksi multibasiller dan dapat menadi obat tambahan pada pengobatan lepr#s$.! alaupun produksi nitrit o
o 2asien mendapat obat setiap hari dan perlu dia+asi secara langsung untuk mencegah teradinya resistensi obat. ila pengobatan diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menadi tidak menular dalam +aktu minggu. o
Tahap a+al penting untuk memusnakan bakteri penyebab
o &ebagian besar pasien T T) positi# menadi T) negati# (konversi! dalam bulan. !ahap Lanjutan
o 2ada tahap lanutan pasien mendapat enis obat lebih sedikit, namun dalam angka +aktu yang lebih lama o Tahap lanutan penting untuk membunuh bakteri persisten sehingga mencegah teradinya kekambuhan
Paduan oat anti tuerkulosis #%A!$ &ang digunakan di Indonesia
2aduan O)T yang
digunakan
oleh
2rogram
9asional
2enanggulangan
Tuberkulosis di %ndonesia: •
"ategori $ : (=>5!/(=!1. =: isonia8id (%9=!
>: pira8inamid
: ri#ampisin
5: etambutol
*igunakan untuk: D 2asien baru T paru T) positi#. D 2asien T paru T) negati# #oto toraks positi# D Pasien !' ekstra paru 2aduan O)T kategori-$ disediakan dalam bentuk paket berupa obat anti tuberkulosis-kombinasi dosis tetap (O)T-"*T!. Tablet O)T "*T ini terdiri dari kombinasi atau / enis obat dalam satu tablet. *osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien.
erat badan
Tahap intensi#
Tahap lanutan
Tiap hari selama 6A hari 1 kali seminggu selama $A 17-1? kg 1-6/ kg 66-?7 kg E?$ kg
=>5 ($67?6/77?6! tablet / O)T-"*T 1 tablet / O)T-"*T / tablet / O)T-"*T 6 tablet / O)T-"*T
minggu = ($67$67! tablet O)T-"*T 1 tablet O)T-"*T / tablet O)T-"*T 6 tablet O)T-"*T
Efek Samping Ringan
Pen&ea
Penatalaksanaan O)T diteruskan
)noreksia, mual, nyeri perut
Obat diberikan malam hari
9yeri sendi
>
)spirin
asa terbakar di kaki
=
4it. A $77 mghr
'rin kemerahan 'erat
Reassuran"e &TO2 O)T 2enyebab
Gatal, rash pada kulit
&
&top O)T (penanganan khusus!
Tuli
&
&top &, ganti 5
9istagmus dan vertigo
&
&top &, ganti 5
%kterik
&eluruh
O)T &top O)T (penanganan khusus!
terutama Muntah,
penurunan
kesadaran
=>
&eluruh O)T
&top O)T, test #ungsi hati dan protombin time
Gangguan penglihatan
&top 5
&hok, purpura, gagal ginal5
&top
akut
"omplikasi 3upus vulgaris dalam +aktu yang lama tanpa terapi progress dalam beberapa tahun dapat menyebabkan cacat dan gangguan #ungsional. 3upus vulagris yang lama dapat berkembang menadi carcinoma. &Fuamous cell carcinoma melebihi umlah sel basal carcinoma dan memiliki resiko metastase yang tinggi. 2ada /70 pasien berkaitan dengan tuberculous lymphadenitis, dan $70 sampai 70 uga menderita tuberkulosis paru akti# atau tuberkulosis tulanga dan sendi. 2enderita tuberkulosis memilki resiko / sampai $7 kali untuk mengalami lupus vulgaris dibadingkan populasi umum.
Gambar . 3upus vulgaris dengan destruksi nasal. *idapatkan ulkus S4uam#us "ell "ar"in#ma pada bibir atas.
DA(!AR PUS!A)A
$.
Tappeiner G. Tuberculosis and other Mycobacterial %n#ection in oll# ", Goldsmith 3), editors. @it8patricks *ermatology in General Medicine. ?th ed.
.
9e+ Hork: McGra+-=illI 77. p. $7A-$A Hates 4M, ook G). Mycobacterial in#ection. %n: urns T, reathnach &, Co< 9, Gri##iths, editors. ooks te
1.
lack+ell 2ublishingI 77/. p.$17;-/? *uanda ). Tuberkulosis kutis. *epartemen %" "ulit dan "elamin @"'%, editor.
/.
%lmu penyakit kulit dan kelamin. / ed. Bakarta: alai penerbit @"'%I 77A. p. A/- Gopinathan , 2andit *, Boshi B, Beraani =, Mathur M. Clinical and morphological
6.
variants
o#
cutaneous
tuberculosis
and
its
relation
to
mycobacterium species. %ndian Burnal Medicine Microbiol. 77$I 4ol $;: $;1-A. &outh+ick, @&. 2ulmonary in#ection. %n: &outh+ick @&, =irschel , 3e+ 2*, amphal , &+aminathan &, editors. %n#ectious *isease Clinical &hort Course. nd
A.
ed. 9e+ Hork: McGra+-=illI 77?. p. $71-$; Bames *, erger TG, elston *M. Mycobacterial diseases. )ndre+s *iseases o# the &kin: Clinical *ermatology. $7th ed. 2hiladelphia: &aunders CompanyI
?.
77A. p.111-/ Tan 2, Tang MH, Tan ==. &cro#uloderma #rom the acromioclavicular oint presenting as a chronic ulcer in an immunocompetent host. &ingapore Medical
.
Bournal. 77?I 4ol /: /1-/6 Todar ". Mycobacterium tuberculosis and tuberculosis. Todars Online Te
;.
o# acteriology Jserial onlineK Bune /. 77/I 4ol 17/: p. $/$. *epartemen "esehatan %. 2edoman 9asional 2enanggulangan Tuberkulosis %ndonesia 77?
