Lupusul eritematos Lupusul este o boala cronica ce se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni ale tesuturilor din intregul organism. Lupusul este o boala autoimuna, in care sistemul imunitar al bolnavului nu reuseste sa faca diferenta intre tesuturile proprii si intrusi, atacandu-le. Lupusul eritematos sistemic afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte dintre bolnavii cu lupus prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii bolnavilor, monitorizarea bolii si administrarea unui tratament de intretinere controleaza simptomatologia si previne aparitia leziunilor severe ale organelor. Exista cinci tipuri de lupus eritematos, si anume: sistemic, discoid/ cutanat, cutanat, subacut discoid, indus medicamentos sistemic si neonatal. Lupusul eritematos sistemic este o boala sistemica ,de cauza necunoscuta , ce afecteaza
unul sau mai multe aparate,caracterizata printr-o evolutie in pusee succesive si prezenta frecventa a anticorpilor antinucleari (AAN). Severitatea bolii este foarte variabila , de la forme benigne ,cu afectare limitata,cutanata si articulara,la forme cu afectari viscerale multiple.Manifestarile clinice ale LES sunt de o mare diversitate, cuprinzind semne generale:astenie , febra, scadere ponderala , si semne ale afectarii de organ si sistem : articulare, cutanate si mucoase, musculare , pleuro-cardio-pulmonare, vasculare , abdominale,hematologice, abdominale,hematologice, renale si neuropsihice. LES este cea mai frecventa boala autoimuna sistemica ,predomina la femei (raport pe sexe F/B=89/1), de virsta tinara debutind deobicei intre 15 si 45 de ani , cel mai frecvent intre 20 si 30 de ani, dar se poate intilni si la barbati ,copii si persoane mai invirsta.Este de trei ori mai frecventa la rasa neagra decit la cea alba. In 5-10 % din cazuri se constata o agregare familiala.Populatiile hispanice si asiatice sunt de asemenea susceptibile la boala. Cauze:
Etiologia LES este complexa si insuficient cunoscuta , intervin factori multipli: genetici, endocrini si de mediu. Factorii genetici: rolul lor este sugerat de agregarea familiala a unor cazuri de LES,de implicarea
genelor HLA DR-2 si DR-3 (risc de 2-5 ori mai mare) si asocierea de alte boli imune( anemie hemolitica,trombocitopenie, hemolitica,trombocitopenie, tiroidita). Factori endocrini: numeroase argumente epidemiologice sugereaza rolul hormonilor sexuali in
patogeneza bolii.LES bolii.LES afecteaza in special femeile de virsta fertila (boala debuteaza foarte rar inainte de pubertate sau dupa menopauza). De asemenea ,este mai frecventa la indicizii cu sindrom Klinefelter, se agraveaza in timpul sarcinii sau dupa administrare de anticonceptionale orale, iar
1
cazurile
cu
debut
dupa
50
de
ani
au
o
evolutie
relativ
mai
benigna.
Factorii exogeni: desi factorii genetici si hormonali creeaza o dispozitie pentru LES ,o serie de
factori de mediu sunt implicati in declansarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicatie pentru multitudinea de manifestari ale bolii precum si a evolutiei sale ondulante,caracterizate prin perioade de activitate si de remisiune.Printre acesti factori se numara infectiile virale, ingestia unei salate (alfaalfa sprouts), anumite medicamente( procainamida si hidralazina) si expunerea la radiatii UV ,in special de tip B. Patogenie:
Tulburarile imunologice din LES se caracterizeaza prin :productie de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine , perturbarea raspunsului imun si a imunoreglarii. Productia de autoanticorpi reprezinta anomalia imunologica esentiala in LES, dintre care anticorpii antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Prin unirea autoanticorpilor cu antigenele corespunzatoare se formeaza complexe imune. Anomaliile raspunsului imun si ale imunoreglarii favorizeaza acumularea si depozitarea in tesuturi. Acestea declanseaza alte reactii imunopatologice, rezultind astfel leziunile inflamatorii tisulare caracteristice LES, precum si manifestarile hematologice. Semne si simptome Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (artrita , afectare cutanata)
la un debut exploziv, cu alterarea starii generale si afectare multiviscerala de la inceput.Uneori debutul poate fi legat de anumiti factori declansatori: RUV, medicamente, infectii, interventii chirurgicale, sarcina. Semnele generale: sunt aproape intotdeauna prezente in perioadele de activitate a bolii: astenie,
febra, scadere ponderala. Manifestarile articulare: reprezinta manifestarea clinica cea mai frecventa in LES . Pot precede
aparitia manifestarilor viscerale cu 6 luni pina la 5 ani: -artralgii ,uneori insotite de redoare matinala -poliartrita acuta -poliartrita cronica ,afecteaza cel mai frecvent articulatiile distale ale pumnului, simetric si bilateral, dar si articulatiile mari (genunchi) -leziuni
de
sinovita
si tendinita ce
pot
duce
la
deformari
si
dezaxari
articulare
-osteonecroza septica , cel mai adesea afecteaza capul femural si humeral. Manifestarile cutanate si mucoase: sunt cel mai frecvent intilnite ,dupa cele articulare (85%).
Sunt de o mare diversitate , dar unele sunt caracteristice LES: -eruptiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific ,similar urticariei ,localizate in zonele expuse la soare . Se vindeca fara hiperpigmentare sau cicatrici;
2
-eritemul facial in fluture este relativ tipic si frecvent ,interesind aripile nasului si pometii , respectind santul nazo-labial. Poate cuprinde si regiunile periorbitare, fruntea ,decolteul si fata dorsala a miinilor -leziunile discoide au o evolutie cronica si pot precede cu mai multi ani celelalte manifestari ale LES. Au aspectul unor placi eritematoase sau papule , cu limite nete si centrul mai ridicat. Evolueaza in trei stadii : eritem ,hiperkeratoza si atrofie.Au aceeasi localizare ca si eritemul in fluture. -alopecia este frecventa, dispusa in placi , mai rar, difuza.Poate interesa orice zona cutanata cu pilozitate.Este
reversibila,
parul
este
uscat,
lipsit
de
luciu
si
friabil
-alte leziuni cutanate : urticarie hemoragica, leziuni buloase, noduli subcutanati,purpura petesiala si necrotica dispusa pe suprafata de extensie a antebratelor ,a membrelor inferioare, miini ,degete -leziunile mucoase se intilnesc la 40 % dintre pacienti: ulceratii palatine,ulceratii ale septului nazal,gingivita eroziva. Manifestarile musculare: sunt mai rare. Se traduc prin mialgii ,cu localizare predominant
proximala, dureri si oboseala musculara ,foarte rar atrofii musculare si paralizii flasce. Manifestarile
pleuropulmonare: sunt
reprezentate
de pleurezie, pneumonie acuta
lupica,
hemoragii alveolare, fibroza pulmonara. Manifestari cardiace: sunt de obicei asimptomatice :pericardita, endocardita verucoasa. Manifestari
vasculare
si
abdominale: cuprind:
fenomenul
Raynaud,
gangrena
extremitatilor, anorexie , greturi ,varsaturi, dureri abdominale, hepatomealie. Manifestari
hematologice,renale
si
neuropsihice: anemia este
frecventa
in
LES,
leucopenia, trombocitopenia, adenopatii.Afectarea renala survine precoce in primii 5 ani de la debutul bolii si poate duce pina la insuficienta renala. Cele mai frecvente dintre sindroamele neuropsihice cuprind : tulburarile cognitive , urmate de cefalee, tulburarile afective , boala cerebrovasculara , convulsiile si polineuropatia.
Diagnostic:
Americam College of Rheumatology a stabilit 11 criterii de diagnostic a LES , diagnosticul pozitiv necesitind prezenta a minimum 4 dintre acestea: 1. eruptie malara in aripi de fluture 2. eruptie de lupus discoid 3. fotosensibilitate 4. ulceratii bucale sau nazo-faringiene 5. poliartrita neeroziva 6. pleurezie sau pericardita
3
7. afectare renala 8. afectare neurologica 9. afectare hematologica 10. tulburari imunologice 11. anticorpi antinucleari in titru anormal. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de LES este confirmat de prezenta AAN ,acesta reprezinta cel mai bun test screening.Un test AAN pozitiv nu este specific pentru LES ,deoarece AAN apar si la indivizii normali deobicei in titru scazut ; alte boli autoimune ,infectii virale , procese inflamatorii cronice si anumite medicamente pot induce de asemenea AAN . Astfel un test pozitiv sustine diagnosticul de LES , dar este nespecific ; un test negativ face diagnosticul putin probabil , dar nu imposibil. Anticorpii anti-ADN dublu catenar si anti -Sm sunt relativi specifici pentru LES . Evolutie si complicatii
Evolutia bolii este extrem de variabila , de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este data in special de afectarea renala si neuropsihica.. Evolutia se produce , de regula , cu pusee si remisiuni succesive , imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declansate de factori precipitanti, precum infectiile, etressul, expunerea la soare, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca raspuns la tratament. Prognosticul LES s-a ameliorat mult in ultimii 30 de ani, datorita progreselor realizate in
cunoasterea mecanismelor, diagnosticului si a tratamentului bolii. In prezent supravetuirea pacientilor la 10 ani este >90-95%. Cauzele de mortalitate sunt : activitatea proprie a bolii, complicatiile infectioase, complicatiile
iatrogene si accidentele cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii in copilarie sau adolescenta, afectarea renala si afectarea sistemului nervos central. Tratament
Tratamentul LES depinde de localizarea si severitatea bolii. Nu exista tratament curativ. Remisiunile complete sunt rare. Astfel pacientul si medicul trebuie sa adopte o strategie terapeutica care sa controleze puseele acute severe de boala si sa stabileasca strategii de intretinere in care simptomele sa fie suprimate la un nivel acceptabil. Masuri generale
Se recomanda a fi evitate: -expunerea la soare sau solar chiar in lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea bailor de soare , protectie vestimentara sau cosmetic
4
-contactul cu persoane cu infectii virale ,infectiile depistate trebuie tratate prompt si corect -medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudenta -vaccinarile nu se fac cu vaccinuri vii si niciodata in cursul corticoterapiei de atac.In rest ele pot fi chiar indicate la pacientii cu LES si risc crescut de infectii; -transfuziile de singe sau derivate se efectueaza rar si numai sub stricta supraveghere , mai ales la bolnavii cu anemie hemolitica -contraceptivele orale ce contin estrogeni pot creste riscul de tromboze, iar dispozitivele intrauterine prezinta risc de inflamatie/infectie locala. Prin urmare se recomanda contraceptivele orale pe baza de progesteron sau cele locale : prezervativ, spermicide -sarcina in timpul puseelor de activitate a bolii sau in prezenta unei afectari viscerale . Aproximativ 25% dintre pacienti prezinta forme usoare de boala ,desi durerea si oboseala pot fi invalidante. Acesti pacienti pot fi tratati fara glucocorticoizi. Artralgiile, artritele, mialgiile, febra si serozitele usoare se pot ameliora cu antiinflamatoare nesteroidiene AINS bine analgezicele
obisnuite,
AINS
avind
efecte
adverse
gastro-intestinale
sau mai si
renale.
Hidroxiclorochina ramine terapia de baza pentru pacientii cu forme usoare de LES ,mai ales cu
artralgii /artrita, rash, alopecie, si ulceratii orale sau genitale. In general este bine tolerata, singurul risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea pacientii necesita control oftalmologic de doua ori pe an. Alte terapii pentru eritemul
facial includ creme protectoare pentru soare (FP>15)
,glucocorticoizi topici (Fluocinolon, Flumetazon ),retinoizi si Dapsona. Pentru leziunile bucale optiuni de linia a doua pot fi: igiena bucala, folosirea bailor de gura cu clorhexidina sau a gargarei cu apa oxigenata ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante utile.Infectiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice. Leziunile esofagiene si gastrice ,pe linga terapia patogenica, pot necesita medicatie simptomatica,
precum antiacide ,inhibitori ai pompei de protoni sau prokinetice. Manifestarile severe cu potential letal ale LES si care raspund la imunosupresoaretrebuie tratate cu doze mari de glucocorticoizi (metilprednisolon, prednison) .Efectele nedorite ale terapiei cu glucocorticoizi
includ
:
habitus
cushingoid,
crestere
ponderala,hipertensiune,
infectii, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei, cataracta, diabet zaharat, menstruatii neregulate, iritabilitate, insomnii, psihoza. Unele efecte adverse pot fi minimalizate : vaccinurile antipneumococic si antigripal sunt sigure si pot fi administrate, pentru reducerea riscului de osteoporoza se suplimenteaza doza de Ca si vitamina D, se adauga calcitonina si bifosfonatii. Pacientii cu nefrita lupica fac mai rar insuficienta renala daca sunt tratati cu agenti citotoxici(Azatioprina, Clorambucilul, Ciclofosfamida). Pentru prevenirea trombozelor se foloseste warfarina, iar tratamentul afectarii neurologice utilizeaza antidepresive, antipsihotice sau anticonvulsivante.
5
Pacientii cu LES care nu raspunde la imunosupresie si se prezinta cu afectare renala in faza finala mai pot incerca dializa sau transplantul renal, de asemenea au fost studiate mai multe terapii experimentale, printre care plasmafereza, ciclosporina, iradiere limfatica t otala..
Lupus eritematos diseminat
Boala inflamatorie de origine autoimuna, ce afecteaza un mare numar de organe. Lupusul eritematos diseminat, sau LED, face parte din bolile sistemice sau conectivite. Este o boala cu mare predominanta feminina (8 femei la 2 barbati), a carei frecventa maxima se situeaza intre 20 si 30 ani. Aceasta afectiune este cauzata probabil de multipli factori, dar terenul genetic este, fara indoiala, cel mai important. Simptomatologie . Acestea variaza mult de la un bolnav la altul. Semnele generale, prezente in
timpul puseelor bolii, asociaza o febra, o pierdere a poftei de mancare si o pierdere in greutate. Manifestarile articulare (artrita acuta, subacuta sau cronica, sau simple dureri articulare) se gasesc la 90% dintre bolnavi. In schimb, o osteonecroza (necroza osoasa) nu se dezvolta decat la 5% dintre ei. Manifestarile cutanate sunt foarte diverse: eritem al fetei in forma de aripi de fluture, leziuni de lupus eritematos cronic (placi rosii continand cruste), vascularita, urticarie,sensibilitate la lumina, cadere a parului, leziuni de tip degeratura, crestere sau diminuare a pigmentatiei. Atingerea renala este o complicatie frecventa (mai mult de 50% dintre cazuri); ea se manifesta fie prin anomalii urinare simple (proteinurie, hematurie microscopica), fie printr-un sistem nefrotic si corespunde unei distrugeri a glomerulilor (glomerulonefrita); ea poate evolua spre o insuficienta renala. Sistemul nervos poate, de asemenea, sa fie atins: crize convulsive, paralizie, migrena, tulburari de comportament in sfarsit, se mai observa tulburari cardiovasculare(pericardita, miocardita, endocardita, tromboza arteriala sau venoasa, hipertensiune), respiratorii (pleurezie) si hematologice (leucopenie, trombopenie, anemie hemolitica, chiar hipertrofie ganglionara, crestere in volum a splinei). Sarcina si perioada de dupa nastere favorizeaza puseele bolii. Avorturile spontane sunt frecvente. Evolutie -Evolutia este lenta, putand sa se intinda pe mai multi ani. Ea se face prin pusee spontane
intrerupte de remisiuni complete de durata variabila (de la cateva luni pana la mai multi ani). Tratament -lupusul
eritematos diseminat
necesita
o
luare
in
atentie
globala
a
bolnavului. odihna este utila in timpul puseelor bolii, iar expunerea la soare este contraindicata. Formele benigne (in principal cutanate, articulare si pleurale) sunt tratate cu antiinflamatoare nesteroidiene sau cu aspirina, asociate cu antimalariee de sinteza. Uneori este necesara o scurta corticoterapie.
Formele
cele
mai
severe
(atingerea sistemului
nervos
central sau
atingerearenala grava) sunt tratate cu doze mari de corticosteroizi, uneori asociate cu medicamente imunosupresoare. Unele cazuri de nefropatii lupice grave care au evoluat spre o insuficienta
6
renala obliga efectuarea unui tratament prinhemodializa, chiar recurgerea la un transplant renal. Orice sarcina la o femeie care sufera de lupus trebuie sa fie considerata ca fiind un mare risc si necesita o supraveghere deosebita Lupus eritematos cronic
Dermatoza cronica caracterizata printr-o eruptie cutanata sub forma unei masti pe fata. lupusul eritematos cronic
este
localizarea
cutanata
a lupusului
Simptomatologie
- lupusul formeaza leziuni cutanate rosii care
eritematos diseminat.
cuprind
cruste
ce
nu
provoaca mancarimi. Aceste leziuni debuteaza prin simple placi, de extindere limitata, uneori parcurse de mici vase dilatate. Ca urmare, ele sunt sediul unei hiperkeratoze (cresterea excesiva a stratului carnos al pielii) de importanta variabila. Leziunile se dezvolta in mod relativ simetric pe nas, obraji, urechi, frunte si Barbie Evolutia se face prin pusee succesive, adesea declansate de o noua expunere la soare. In anumite forme, lupusul se poate extinde mult, antrenand leziuni destul de inestetice. Tratament si prevenire
Tratamentul face
apel
la
dermocorticosteroizi
cu
actiune
locala,
prescrisi
in
simple masajesau in pansamente. Leziunile puternic keratinizate pot fi suprimate prin criochirurgie sau prin laser cu dioxid de carbon. Totusi, adesea este necesar un tratament general: administrarea orala de antipaludice sau, atunci cand acestea sunt ineficace, sulfone, retinoide sau talidomida. Prevenirea lupusului eritematos cronic consta in evitarea soarelui si in protejarea pielii cu ajutorul cremelor solare ecran total.
7
