BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Definisi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau dan/a tau tulan tulang g rawan yang umum umumnya nya disebabkan oleh rudap rudapaksa. aksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. B. Struktur Tulang Tulang Tulan g sangat bermacam-macam bermacam-macam baik dalam bentu bentuk k ataupu ataupun n ukura ukuran, n, tapi mereka mer eka mas masih ih pun punya ya stru struktu kturr yan yang g sam sama. a. Lap Lapisan isan yan yang g pal paling ing lua luarr dis disebu ebutt Peri Pe rios oste teum um di dima mana na ter terda dapa patt pe pemb mbul uluh uh da darah rah da dan n sar saraf. af. La Lapi pisa san n di ba bawa wah h periosteum mengikat tulang dengan benang kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. Karena itu korteks sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. Korteks tersusun solid dan sangat kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut Sistem Haversian. Tiap system terdiri atas kanal utama yang disebut Kanal Haversian. Lapisan melingkar dari matriks tulan tu lang g di diseb sebut ut La Lame mell llae, ae, ru ruan anga gan n sem sempi pitt an anta tara ra lam lamel ella laee di diseb sebut ut La Laku kuna naee
(didal (di dalamn amnya ya ter terdap dapat at ost osteos eosit) it) dan Kan Kanalik alikuli uli.. Tia Tiap p sis sistem tem kel keliha ihatan tan sep seperti erti lingkaran yang menyatu. Kanal Haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan saraf yang masuk ke tulang melalui Kanal Volkman. Pembuluh darah inilah yang mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. Lapisan tengah tulang merupakan akhir dari sistem Haver Haversian, sian, yang di dalam dalamnya nya terdapat Trabekulae Trabekulae (batan (batang) g) dari tulang. Trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut Tulang Spon yang di dalamnya terdapat bone marrow yang membentuk membentuk sel - sel darah merah. Bone Bo ne Ma Marro rrow w in inii ter terdi diri ri at atas as du duaa ma macam cam ya yait itu u bo bone ne ma marr rrow ow me mera rah h ya yang ng memproduksi sel darah merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning kun ing yang ter terdir dirii ata atass selsel-sel sel lem lemak ak dim dimana ana jik jikaa dal dalam am pro proses ses frak fraktur tur bis bisaa menyebabkan Fat Embolism Syndrom (FES). Tulan Tu lang g ter terdir dirii dar darii tig tigaa sel yai yaitu tu ost osteob eoblas last, t, ost osteos eosit, it, dan ost osteok eoklast last.. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulan tulang g ini diikat oleh elemen-elemen elemen-elemen ekstraseluler ekstraseluler yang disebut matriks. Matrik Mat rikss ini dib dibent entuk uk ole oleh h ben benang ang kol kolage agen,p n,prot rotein ein,, kar karboh bohidr idrat, at, min mineral eral,, dan substan sub stansi si das dasar ar (ge (gelat latin) in) yan yang g ber berfun fungsi gsi seba sebagai gai med media ia dal dalam am dif difusi usi nut nutrisi risi,, oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang dengan pembuluh darah. Selain itu, di dalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang
menyebabkan tulang keras. Sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 – 400 ml/menit melalui proses vaskularisasi tulang. C. Anatomi dan Kinesiologi. Anatomi Radiuss adalah tulang di sisi lateral lengan bawah, merupakan tulang pipa Radiu deng de ngan an se sebu buah ah ba bata tang ng da dan n 2 uj ujun ung g ya yang ng le lebi bih h pe pend ndek ek da dari ri pa pada da ul ulna na.. Ujung atas radius kecil dan memperlihatkan kepala berbentuk kancing dengan permukaan dangkal yang bersendi dengan kapitulum dari humerus. Sisi - sisi kepala radius bersendi dengan taktik radius dan ulna. Di bagian bawah kepala terletak leher, dan di bawah serta disebelah medial dari leher ada tuberositas radii, yang ya ng
dika di kait itka kan n
pada pa da
tend te ndon on
dari da ri
inse in sers rsii
otot ot ot
bise bi seps ps..
Bata Ba tang ng
radi ra dius us
di sebelah atas batangnya lebih sempit dan lebih bundar dari pada di bawah dan melebar makin mendekati ujung bawah. Batangnya melengkung ke sebalah luar dan terbagi dalam beberapa permukaan, yang seperti pada ulna memberi kaitan kepada kep ada fle flexor xor dan pronator pronator yan yang g let letakn aknya ya dal dalam am di seb sebela elah h ant anteri erior; or; dan di sebelah posterior memberi kaitan pada ekstensor dan supinator di sebelah dalam lengan bawah dan tangan. Ligamentum interossea berjalan di radius ke ulna dan memisahkan otot belakang dari yang depan lengan bawah. Ujung Uju ng baw bawah ah agak berbentu berbentuk k segi segiemp empat at dan mas masuk uk dal dalam am for formas masii di bawah sendi. Persendian inferior dari ujung bawah radius bersendi dengan skafoid (os.naviku (os.n avikular lar radii) dan tulang semilunar semilunar (lunat (lunatum) um) dalam formasi persendian
pergelangan tangan. Permukaan persendian di sebelah medial dari ujung bawah bersendi dengan kepala dari ulna dan formasi persendian radio ulna inferior. Sebelah lateral dari ujung bawah diperpanjang ke bawah menjadi prosessus stiloid radius. Kinesiologi Kedua Ked ua tul tulang ang len lengan gan baw bawah ah dih dihubu ubung ngkan kan ole oleh h sen sendi di rad radiou ioulna lnarr yan yang g diperk dip erkuat uat ole oleh h lig ligame amentu ntum m anu anulare lare yan yang g mel meling ingkar karii kap kapitu itulum lum rad radius, ius, dan di dista di stall ol oleh eh se send ndii ra radi diou ouln lnar ar ya yang ng di dipe perk rkua uatt ol oleh eh li liga game men n ra radi diou ouln lnar, ar, ya yang ng mengan men gandun dung g fib fibrok rokart artila ilago go tri triang angula ularis. ris. Mem Membra brana na int interos erossea sea mem memper perkua kuatt hubung hub ungan an ini sehi sehingg nggaa rad radius ius dan uln ulnaa mer merupa upakan kan satu kesatuan kesatuan yan yang g kua kuatt (Gambar 1). Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjad ter jadii ata atau u bil bilaa pat patahn ahnya ya han hanya ya men mengen genai ai sat satu u tul tulang ang,, ham hampir pir sel selalu alu dise diserta rtaii dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan dihubungkan oleh otot antartulang, antartulang, yaitu M. Supin Supinator, ator, M. Prona Pronator tor Teres, M. Pronator Quadratus yang membuat gerakan pronasi - supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan menyebabkan patah tulang tulan g lenga lengan n bawah disertai dislokasi dislokasi angul angulasi asi dan rotasi, terutama pada radiu radius. s.
D. Pemeriksaan. Pada Pa da pe peme meri riks ksaa aan n
fisi fi sik k
dida di dapa pati ti ta tand ndaa
frak fr aktu tur. r. Pe Peme meri riks ksaa
haru ha russ
memp me mperh erhitu itung ngka kan n ke kemu mung ngki kina nan n ad adan anya ya ga gang nggu guan an sy syar araf, af, at atau au ke keru rusa saka kan n pembuluh darah. Pada pemeriksaan radiologis yang perlu diperhatikan adalah
adanya luksasi sendi radioulnar proksimal atau distal yang lebih dicurigai apabila ditemukan
fraktur
hanya
pada
salah
satu
tulang
disertai
dislokasi.
E. Penyulit. Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa mengenai saraf radialis, u1naris maupun medianus atau cabangnya. Cedera saraf radialis ditemukan pada fraktur Montegia, sedangkan cedera saraf medianus sering terjadi pada fraktur radius distal. Karena di lengan bawah terdapat banyak pembuluh darah kolateral, kerusakan pembuluh darah jarang berakibat berat terhadap lengan bawah. Penyulit yang segera tampak berupa sindrom kompartemen juga relatif jarang.
F. Macam – macam Fraktur yang Sering Terjadi Berikut
ini
akan
dibahas
beberapa
fraktur
yang
sering
terjadi
pada regio antebrachii, yaitu : Fraktur Montegia, Fraktur Galeazi, Fraktur Supracondylus, Fraktur Colles, dan Fraktur Smith.
I. FRAKTUR MONTEGIA
I.1. Pengertian Fraktur Montegia adalah fraktur (discontinuitas) pada bagian proksimal ulna dan di sertai dislokasi caput radius (radioulnar joint). Kejadian secara relatif luar biasa dilaporkan kurang lebih 5% dari kejadian fraktur lengan bawah. I.2. Klasifikasi Menurut Bado Fraktur Montegia dapat diklasifikasikan 4 tipe yakni : a. Tipe I Fraktur pada proksimal atau 1/3 tengah dari ulna dengan dislokasi anterior pada caput radius.
Bado lesi tipe 1. Fraktur Montegia pada umumnya.
Bado lesi tipe I. b. Tipe II Fraktur pada proksimal atau 1/3 tengah dari ulna dengan dislokasi posterior pada caput radius.
Bado lesi tipe II.
Bado lesi tipe II. Setelah ORIF (Open Reduction Internal Fixation). c. Tipe III` Fraktur dari metafisis ulna dengan dislokasi lateral dari caput radius.
Bado lesi tipe III dengan pergeseran lateral dari caput radius (with lateral displacement of the radial head). d. Tipe IV. Fraktur pada proximal dan 1/3 tengah dari radius dan ulna dengan dislokasi anterior dari caput radius.
Bado lesi tipe IV.
I.3. Mekanisme cedera Biasanya penyebabnya adalah jatuh mengenai tangan, kalau pada saat benturan tubuh memuntir, daya geraknya dapat dengan kuat mempronasikan lengan bawah. Caput radius dapat berdislokasi ke depan dan sepertiga proximal dari ulna bisa patah dan dapat melengkung ke depan. Kadang-kadang daya penyebabnya adalah hiperekstensi.
I.4. Gambaran Klinis Deformitas ulna biasanya jelas tetapi caput radius yang berdislokasi dapat tersembunyi akibat adanya bengkak. Suatu tanda yg berguna adalah nyeri dan nyeri tekan sisi lateral siku disertai terdengar bunyi krepitasi.
Sinar-X Pada kasus ini pemeriksaan foto rontgennya adalah foto regio antebrachii anterior posterior dan lateral. Dari hasil foto biasanya didapatkan caput radius yang berdislokasi ke depan, dan terdapat fraktur pada sepertiga bagian atas ulna dengan perlengkungan ke depan. Kadang-kadang dislokasi radius dapat disertai dengan fraktur olecranon. Selain itu kadang-kadang dapat di temukan caput radius berdislokasi ke posterior dan fraktur ulna melengkung ke belakang. Pada kasus fraktur ulna yang terisolasi selalu diperlukan pemeriksaan sinar-X pada siku.
I.5. Penatalaksanaan Indikasi untuk pengobatan dari fraktur Montegia didasarkan pada pola spesifik dari fraktur dan umur penderita. Sebagian besar fraktur Montegia pada anak-anak dapat dilakukan closed reduction dan long arm cast, sedangkan pada sebagian besar orang dewasa dilakukan open reduction internal fixation. Clossed
reduction
dengan
mengunakan
sedasi
diberikan
apabila
kejadiannya sudah berlangsung 6-8 jam. Clossed reduction biasanya dilakukan dengan posisi supinasi, tetapi kadang memerlukan traksi dan penekanan langsung dari caput radius. Apabila closed reduction tidak berhasil maka akan segera di lakukan open reduction di kamar operasi. Penundaan reduksi dari caput radius
dapat mengakibatkan kerusakkan artikular secara permanen, cedera saraf atau keduanya. Apabila terjadi open fraktur maka akan dilakukan operasi emergensi. Pada bado tipe I,III, dan IV dilakukan posterior long arm cast dengan posisi siku flexi 90 derajat dan supinasi penuh.sedangkan pada bado tipe II dilakukan posterior long arm cast dengan posisi siku flexi 70 derajat dan supinasi. Imobilisasi dapat dilakukan selama 6 minggu.
I.6. Komplikasi
•
Malunion
Malunion ulna tidak terlalu mengakibatkan kelemahan tetapi dapat menyebabkan caput radius tetap berdislokasi dan membatasi flexi siku.
•
•
Nonunion
Ruptur ligament
Selama dislokasi caput radius dapat terjadi ruptur ligamen. Ligamen yang biasanya terkena adalah ligamen anulare dan ligamen collateral radial.
•
Radiohumeral ankilosis
•
Radioulnar sinostois
II. FRAKTUR GALEAZZI II.1. Definisi Fraktur sepertiga distal radius dengan dislokasi radioulnar joint distal. Fragmen distal angulasi ke dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna. Fraktur dislokasi Galeazzi terjadi akibat trauma langsung pada wrist, khususnya pada aspek dorsolateral atau akibat jatuh dengan outstreched hand dan pronasi forearm. Pasien dengan nyeri pada wirst atau midline forearm dan diperberat oleh penekanan pada distal radioulnar joint.
Anteroposterior radiograf ini menunjukkan patah Galeazzi klasik: patah miring atau melintang pendek dari jari-jari dengan dislokasi dari ulna distal. Hasil dislokasi dari gangguan dari DRUJ (distal radio-ulna joint). Perhatikan ulna distal yang menonjol (ulna varians positif).
II.2.Epidemiologi Dari semua kasus patah tulang lengan bawah biasanya fraktur Galeazzi terjadi sekitar 3-7% dan paling sering pada laki-laki. Walaupun pola fraktur Galeazzi dilaporkan jarang, diperkirakan 7% dari seluruh patah tulang lengan bawah pada orang dewasa. II.3.Mekanisme cedera Penyebab lazimnya adalah jatuh dengan posisi menumpu pada tangan,dan mungkin disertai daya rotasi. Fraktur radius pada sepertiga bagian bawah dan sendi radioulnar inferior bersubluksasi atau berdislokasi. Cedera ini hampir
merupakan
pasangan
fraktur
dislokasi
Montegia.
II.4.Gambaran klinik Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris.
II.5. Pemeriksaan Sinar-X Dilakukan foto antebrachii antero posterior (AP) dan lateral,
juga
diperlukan foto kontralateral untuk perbandingan. Hasil: Fraktur melintang atau oblik yang pendek ditemukan pada sepertiga bagian bawah radius,
dengan angulasi atau
bersubluksasi atau berdislokasi.
tumpang-tindih.
Sendi
radioulnar
inferior
II.6.Terapi Pada fraktur Galeazzi harus dilakukan reposisi dan imobilisasi dengan gips di atas siku, posisi netral untuk dislokasi radius ulna distal, deviasi ulnar, dan fleksi dan mobilisasi segera karena bagian distal mengalami dislokasi. Dengan reposisi yang akurat dan cepat maka dislokasi sendi ulna distal juga tereposisi dengan sendirinya. Apabila reposisi spontan tidak terjadi maka reposisi dilakukan dengan fiksasi K-wire. Operasi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF).
Pada anak - anak dengan Galeazzi fraktur tertutup, reposisi dapat dilakukan tanpa bentuk operasi. Namun tidak pada orang dewasa, karena kemungkinan akan menyebabkan kerusakan permanen pada DRUJ. Berbeda dengan anak-anak yang memiliki tingkat penyembuhan tulang yang cepat. Namun, jika sangat parah tetap akan dilakukan operasi. Teknik penanganan terapi konservatif dan operasi. Metode penanganan konservatif Prinsipnya dengan melakukan traksi ke distal dan mengembalikan posisi tangan yang berubah akibat rotasi. Posisi tangan dalam arah benar dilihat letak garis patahnya, 1/3 distal radius pronasi maka posisi seluruh lengan pronasi, setelah itu dilakukan immobilisasi dengan gips di atas siku Metode penanganan operatif Persiapan preoperasi
Seperti fraktur lainnya, perencanaan preoperatif diperlukan.foto rontgen yang tepat, beserta foto dari sisi yang sehat diperlukan sebagai perbandingan. Operasi Empat exposure dasar yang direkomendasikan : 1. Straight ulnar approach untuk fraktur shaft ulna. 2. Volar antecubital approach untuk fraktur radius proximal. 3. Dorsolateral approach untuk fraktur shaft radius, mulai dari kapitulum radius sampai 1/3 distal shaft radius. 4. Palmar approach untuk radius 1/3 distal. - Posisikan pasien terlentang pada meja operasi. Meja hand sangat membantu untuk memudahkan operasi. Torniquet dapat digunakan kecuali bila didapatkan lesi vaskuler. - Expose tulang yang mengalami fraktur sesuai empat prinsip diatas. - Reposisi fragmen fraktur seoptimal mungkin. - Letakkan plate idealnya pada sisi tension yaitu pada permukaan dorsolateral pada radius, dan sisi dorsal pada ulna. Pada 1/3 distal radius plate sebaiknya diletakkan pada sisi volar untuk menghindari tuberkulum lister dan tendon tendon extensor.
- Pasanglah drain, luka operasi ditutup lapis demi lapis. Kontraindikasi Jika ada yang lebih mengancam jiwa harus dilakukan yang lebih prioritas, operasi ini dapat ditangguhkan terlebih dahulu sampai pasien stabil. II.7. Komplikasi Tingkat komplikasi secara keseluruhan dalam pengobatan fraktur Galeazzi sekitar 40%. Komplikasi meliputi:
•
Nonunion
•
Malunion
•
Cross union
•
Kompartemen sindrom
•
Atropi sudeck
•
Trauma N. Medianus
•
Refracture
•
Ruptur tendo extensor sendi pergelangan tangan, pronasi, supinasi, fleksi palmar, pergerakan serta ekstensi
II.8. Mortalitas Pada umumnya rendah. II.9. Perawatan pasca bedah - Perawatan luka operasi pada umumnya. - Drain dilepas 24-48 jam post operatif atau sesuai dengan produksinya. - Elevasi lengan 10 cm di atas jantung. - Mulai latihan ROM aktif dan pasif dari jari-jari, pergelangan tangan, siku sesegera mungkin setelah operasi. II.10. Follow up - Fisioterapi aktif ROM tangan, pergelangan dan siku. - Buat x-ray kontrol 6 minggu dan 3 bulan sesudahnya. - Penyembuhan biasanya setelah 16-24 minggu, selama itu hindari olahraga kontak dan mengangkat beban lebih dari 2 kilogram.
III. FRAKTUR SUPRACONDYLAR III.1. Insiden Kejadian fraktur supracondylus biasanya terjadi pada tulang yang imatur dan biasanya ditemukan pada dekade awal kehidupan. Fraktur supracondylus biasanya seing didapatkan pada anak-anak dimana fragmen distal dapat bergeser ke posterior atau ke anterior. Ada 2 tipe fraktur supracondylus yakni : extension type (terbanyak,96%) dan flexion type (4%).
III.2. Mekanisme Cedera Biasanya terjadi akibat jatuh dengan posisi tangan terentang dengan siku hiperekstensi sehingga dapat menyebabkan fraktur supracondylar tipe ekstensi.
Cederanya terjadi akibat dari hiperekstensi atau fleksi. Sedangkan apabila jatuh dengan posisi olecranon dan siku flexi dapat menyebabkan fraktur supracondylar tipe flexi. Klasifikasi fraktur supracondylus menurut Gartland dibagi menjadi : 1. Type I Adalah nondisplaced. Fraktur hanya ditemukan garis patahan dari hasil pemeriksaan sinar-x. 2. Type II Adalah didapatkan angulasi. Angulasi didapatkan dari pemeriksaan foto posisi lateral. Normalnya capitulum angulasi ke anterior sebesar 30 derajat. 3. Type III Adalah completely displaced dimana hubungan antara kedua fragmen distal humerus terlepas. Pada tipe ini sering didapatkan pergeseran ke arah posteromedial.
III.3. Gambaran Klinik Setelah jatuh, anak merasa nyeri dan siku bengkak, dan didapatkan deformitas-S pada siku dengan jelas. Kalau gerakan siku atau bahu dipaksakan
sebelum konsolidasi, humerus dapat mengalami fraktur lagi. Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktifitas lebih awal.
Sinar-X
Fraktur terlihat paling jelas pada pemeriksaan foto elbow lateral. Pada fraktur yang bergeser ke posterior maka pada fotonya ditemukan garis fraktur berjalan secara oblik ke bawah dan ke depan dan fragmen distal bergeser ke belakang dan miring ke belakang. Pada fraktur yang bergeser ke anterior maka pada fotonya ditemukan garis fraktur bersifat oblik dan lebih rendah di posterior, fragmen miring ke depan.
III.4. Penatalaksanaan A. Skin Traksi Karena risiko kompresi vaskular maka traksi menjadi popular untuk terapi pada fraktur ini. Jenis-jenis skin traksi yang biasanya dipakai pada fraktur ini adalah Dunlop traksi, Straps traksi, Longitudinal traksi. B. Skeletal Traksi
Pin harus dimasukkan dalam keadaan steril. Pin dimasukkan dari samping medial dan 2,5cm dari distal olecranon. Pemasukkan pin dengan keadaan siku flexi untuk menghidari cedera saraf. Penggunaan skeletal traksi pada fraktur ini biasanya lebih baik daripada skin traksi. C. Closed Reduction dan Cast Pada fraktur supracondylus tipe 1 dilakukan immobilisasi pada siku dengan sudut 90 derajat dan light-weight splint atau cast dan tangan dibantu dengan sling. Setelah pemasangan selama 5-7 hari pasien diperiksa apakah ada pergeseran atau tidak. Pemasangan cast atau splint dipertahankan selama 3 minggu. Pada fraktur dengan angulasi ke posterior dilakukan step-wise manover. Splint pertahankan selama 3 minggu. Setelah itu diperbolehkan melakukan fleksi siku aktif tetapi lengan tetap disangga dan ekstensi dihindari selama 3 minggu lagi. Pada fraktur supracondylus tipe III dilakukan pemasangan wires kirschner.
III.5. Komplikasi A.Dini
•
Lesi pembuluh darah dan cedera saraf.
Akibat dari fraktur supracondylus dapat menyebabkan cerdera arteri brakialis dan cedera saraf medianus. B.Kronis Miositis osifikans, kekakuan sendi, malunion, dan cubitus varus.
IV. FRAKTUR COLLES IV.I. Sejarah dan Definisi Fraktur Colles paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, dengan insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Oleh sebab itu, pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pada ektremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fraktur Colles. Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme reflex jatuh dimana tangan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung. Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sama dengan 2,5 cm dari pergelangan tangan (Mc Rae, 1992), Apley dan Solomon, 1987. Sheikh dan Murthy (2000) member batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, biasanya terjadi pada 3 – 4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex fraktur (dinner fork deformity), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan diikuti pemendekan (shortening) radial. Keadaan ini dapat atau tidak
disertai fraktur styloideus ulnae. Variasi intraartikuler dapat melibatkan facies artikularis distal radius serta artikulatio radiocarpal dan radioulnaris. Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagai fraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973).
IV.2. Anatomi, Fisiologi, dan Mekanisme Trauma Radius bagian distal bersendi dengan tulang carpal yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligamentum dan kapsular yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis yang melekat pada semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum kolateral ulnar. Ligamentum kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama
ligamentum
radioulnar
dorsal
dan
volar,
yang
kesemuanya
menghubungkan radius dan ulna, disebut Triangular Fibro Cartilage Complex (TFCC)
(Sjamsuhidajat,
1997)
berguna
untuk
menstabilakan
artikulatio
radioulnaris distal (Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile) dan kemampuannya mencapai 180 0 untuk rotasi lengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melalui pergelangan tangan lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpal lewat Triangular Fibro Cartilage Complex. (Zabinski dan Weiland, 1999). Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang (Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadi merupakan trauma langsung yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar yang menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu terbalik.
Cedera ini paling sering terjadi pada saat bermain sepatu roda, skateboard, atau kegiatan lainnya dimana seseorang jatuh ke depan pada kecepatan tinggi. Tulang dapat menjadi lebih rapuh pada orang dewasa yang berusia 50 – 60 tahun
atau lebih tua. Orang yang lebih tua memang lebih sering mengalami patah tulang meskipun mereka berjalan perlahan karena osteoporosis.
IV.3. Diagnosis Fraktur Colles Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kita dapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork seperti telah disebutkan di atas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arah dorsal) dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Dari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan, dan sering disertai patahnya processus styloideus ulnae.
Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang – kadang fragmen distal mengalami kerusakan dan kominutif yang hebat.
IV.4. Gejala Klinis Gejala dari fraktur Colles antara lain : 1. Perubahan bentuk atau sudut lengan bawah tepat di atas pergelangan tangan. 2. Ketidakmampuan untuk menahan atau mengangkat benda berat. 3. Nyeri pada pergelangan tangan. 4. Pembengkakan tepat di atas pergelangan tangan.
IV.5. Klasifikasi Gertland dan Werley cit Zabinski dan Weiland (1999), mula – mula membagi trauma distal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intra artikular. Kebanyakan klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomi fraktur. Klasifikasi Frykman
didasarkan
pada
keterlibatan
artikulatio
dan atau radioulnar serta ada tidaknya fraktur styloideus ulnae.
radiokarpal
Klasifikasi Fraktur Colles menurut Frykman TIPE URAIAN I
Fraktur radius ekstra artikuler
II
Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulna
III
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal
IV
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal disertai fraktur ulna distal
V
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal
VI
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal disertai fraktur ulna distal
VII
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan radio ulnaris distal.
VIII
Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragmen ulnaris
Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah system AO (Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (ekstra artikular), tipe B (artikular simpel), dan tipe C (artikuler komplek). Lidstrom cit Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fraktur Colles ke dalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fraktur (derajat anatomis) dan kualitas reduksi, yaitu derajat I, II, III, dan IV sesuai beratnya deformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan (shortening) tulang radius.
Derajat Keparahan Fraktur Colles menurut Lidstrom Derajat
Deformitas
I
Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0 0 atau shortening < 3 mm
II
Ringan. Angulasi dorsal 1 – 10 0 dan / atau shortening 3 – 6 mm
III
Sedang. Angulasi dorsal 11 - 140 dan / atau shortening 7 - 11 mm
IV
Berat. Angulasi dorsal > 150 atau shortening > 11 mm
IV.6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tergantung pada derajat pemendekan tulang radius dan ketidaknormalan sudut dari pergelangan tangan. Fraktur Colles dapat diterapi dengan gips saja atau operasi (percutaneous pinning, external fixation, ORIF). Jika pemendekan dan pergeseran tulang minimal, maka gips dapat menjadi terapi definitif. Pada keadaan yang lebih buruk harus dilakukan operasi. Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelah terdiagnosis diberi tindakan reposisi tertutup. Bila tidak ada pergeseran, cukup diimmobilisasi dengan gips bawah siku. Bila terjadi pergeseran atau sedikit pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional, atau umum, kemudian dilakukan gips bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi. Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari – jari sesegera mungkin melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan
dengan sinar x kontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement). (Armis, 1994). Immobilisasi dengan gips bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur pasca reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma. Oleh sebab itu, pada fraktur Colles gips dapat dilepas umumnya 5 - 6 minggu (Mc Rae); Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951). Mengenai immobilisasi gips bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1982), menyatakan penanganan fraktur Colles cukup dengan gips bawah siku sedangkan ahli lain menyatakan harus dengan gips atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000) menganjurkan immobilisasi kombinasi yaitu gips atas siku pada minggu – minggu awal dilanjutkan gips bawah siku kecuali pada penderita di atas 60 tahun harus dipasang gips bawah siku untuk mencegah kekakuan sendi siku.
IV.7. Komplikasi Komplikasi Dini : Algodystrophy Komplikasi Kronis ; Neuropathy persisten dari N. Medianus, N. Ulnaris, dan N. Radialis, arthrosis radiocarpal dan radioulanar, dan malposition malunion. Komplikasi lain adalah adanya ruptur tendon, unrecognized associated
injuries, Volkmann’s ischaemia, finger stiffness, carpal tunnel syndrome, dan shoulder - hand syndrome.
V. FRAKTUR SMITH V.1. Sejarah dan Definisi Fraktur Smith adalah fraktur dari radius bagian distal yang lokasinya ½ - 1 inch dari ujung distal radius dengan pergeseran fragmen distal ke depan (volar) dan ke atas disertai pergeseran ulna bagian distal ke belakang (dorsal). Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini jarang terjadi dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philadelpia (1838), mengemukakan bahwa fraktur Barton adalah : fraktur anterior dan posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislokasi pergelangan tangan ini disebut sebagai salah satu dari tipe fraktur Smith. Nama lain fraktur Smith adalah Wrist Fracture, Broken Wrist, Flexion Fracture of The Radius.
V.2. Pembagian Fraktur Smith Secara Klinis dan Radiologi Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fraktur Barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraktur Smith.
I. Fraktur Smith yang comminutive dan oblique. II. Fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe flexi marginal dengan dislokasi pergelangan tangan. III. Fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distal yang tidak dengan tipe flexi kominutif.
V.3. Mekanisme Cedera Cedera ini paling sering ditemukan setelah seseorang jatuh dengan menumpu pada bagian belakang tangannya.
V.4. Gejala Klinis Gejala dari Fraktur Smith antara lain : 1. Perubahan bentuk atau sudut lengan bawah tepat di atas pergelangan tangan. 2. Ketidakmampuan untuk menahan atau mengangkat benda berat. 3. Nyeri pada pergelangan tangan. 4. Pembengkakan tepat di atas pergelangan tangan.
V.5. Penatalaksanaan Konservatif : 1. Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith dengan mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyarankan cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisi
supinasi penuh. Immobilisasi dengan sirkuler gips di atas siku selama 5 – 6 minggu. 2. Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya cepat, sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbatas dan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku. 3. De Palma menganjurkan sebagai berikut Type I : Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksi dengan traksi, manipulasi dan transfiksasi dengan pin. Type II : Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.
•
Di sini dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan anestesia umum.
•
Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah pada posisi pertengahan (mid position).
•
Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari – jari di atas siku yang diikatkan ke bawah meja.
•
Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan,
lalu
pergelangan
tangan
diletakkan
dalam
posisi
dorsofleksi ringan dan lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal. Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untuk melihat kedudukan tulang tersebut. Type III : Fraktur Smith yang non comminutive, tipe fleksi :
•
Di sini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan anestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi.
•
Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari – jari di atas siku yang diikatkan di bawah meja.
•
Dengan dua tangan dimana jari – jari II – V diletakkan pada fragmen proksimal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi ke arah ulnar.
•
Lalu dipasang sirkuler gips dari bawah siku ke distal sampai setinggi persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas.
•
Sesudah reposisi dilakukan kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.
Operatif : Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), menganjurkan pengobatan fraktur Smith dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T (Ellis Plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkan fragmen distal ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup. Teknik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut : 1. Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distal dan incisi diperdalam sampai M. Pronator Quadratus antara M. Flexor Carpi Radialis pada sisi lateral dan M. Palmaris Longus dan N. Medianus pada sisi medial. 2. M. Flexor Policis Longus ditarik ke lateral dan tendon M. Flexor Digitorum Superficialis ke medial, dan M. Pronator Quadratus tampak pada sisi inferior dari tulang radius bagian bawah. 3. Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen
proksimal 2 buah dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi. 4. Akhir – akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada fragmen tulang yang proksimal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal. 5. Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebat tekan. Mobilisasi jari – jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelangan tangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebat tekan dilepas. Keuntungan :
Hasilnya cukup memuaskan.
Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terjadi redisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur.
Di antara ke-3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang paling memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe yang lain cukup memuaskan.
V.6. Komplikasi 1. Kerusakan jaringan lunak : Yang penting di sini adalah kerusakan N.Medianus karena tekanan dari fragmen radius yang fraktur.
