BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan
perawatan
dan
untuk
membantu
menyusun
prioritas
keperawatan
berkesinambungan.
1.2 Tujuan Tujuan Umum:
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal. b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
1
Tujuan Khusus:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan. b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum. c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan. d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan. e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.
1.3 Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. 2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas as uhan keperawatan yang diberikan. 3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun me nyusun siklus baru dalam proses keperawatan. 5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan seharihari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien. Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan administratif adalah sebagai berikut: a) Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok. b) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan lain.
3
c) Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas). d) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien. e) Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement. f) Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal. g) Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional. h) Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
1). Catatan grafik Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).
2). Flow record Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian,
dan
interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.
3). Catatan Perkembangan Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian atau respon – respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai untuk flow record.
4
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi 2.4.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klienkeluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan : a). Nama pasien, umur. b). Ruangan, kamar, bed. c). Nomor registrasi, nomor rekam medik. d). Hari, tanggal , dan waktu. e). Nomor diagnosa. f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien. g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
5
1) Berdasarkan respons klien. 2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keper awatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. 9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 10) Bersifat holistik. 11) Kerjasama dengan profesi lain. 12) Melakukan dokumentasi
2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. 2. Interpersonal
implementations,
meliputi
koordinasi
kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir
respon
klien
yang
abnormal,
melakukan
tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
6
Sedangkan melakukannya
dalam sesuai
melakukan dengan
implementasi
rencana
keperawatan,
keperawatan
dan
jenis
perawat
dapat
implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain: 1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual,
perawatan
alat
invasive
yang
dipergunakan
klien,
melakukan
dokumentasi, dan lain-lain. 2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4.4 Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
7
2. Konseling Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung. 5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan. 6. Tindakan preventif. 7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur. 8. Tindakan menyelammatkan jiwa. 9. Mencapai tujuan perawatan. 10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.
2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Secara
operasional
hal-hal
yang
perlu
diperhatikan
perawat
dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
8
1). Pada tahap persiapan. a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. b. Memahami rencana keperawatan secara baik. c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan. d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. g. Memahami
standar
praktik
klinik
keperawatan
untuk
mengukur
keberhasilan. h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i.
Penampilan perawat harus menyakinkan.
2). Pada tahap pelaksanaan. a. Mengkomunikasikan/
menginformasikan
kepada
klien
tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3). Pada tahap terminasi. a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c. c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
9
d. d.Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi 1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan. 2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut 3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau 4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
Contoh pencatatan implementasi : No
Hari / tgl
Jam
No. dx
1
Sabtu
08.00
1
7-3-1998
Tindakan keperawatan - Membantu pasien memberi makan
TTD YUNI
Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________ 09.00
2
- Mengukur tanda vital
YUNI
Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S : 37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing
2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi) Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi): 1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping. Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit 10
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit 2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital RR : 42 kali/menit Suhu : 39 C Nadi : 98 kali/menit TD :140/90 mmHg 3.
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa) 5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon. Contoh : Memberikan obat tetes mata 6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan 7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat. Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus 8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan. Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat 9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan. 10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan. 11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan Contoh: IVFD, NGT, dll 12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
11
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan “ingin bertemu’ suaminya dulu sebelum mati’ 13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan: 1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan. 2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan. 4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan. 5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya
2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi: 1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk : a) Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi. Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali. b) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat. c) Melihat hubungan respon ‑respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis) 2. Menjadi dasor penentuan tugas
12
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga. 3. Memperkuat pelayanan keperawatan Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada. a). Dokumen tentang kondisi klien b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien. c). Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan 4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan Dokumen tentang penggunaan alat ‑ alat dan bahan‑ bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan: - Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulis an tidak jelas - Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep - Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan - Selalu membuat nama jelas dan paraf - Catatan meliputi : a). Pengkajian b). Intervensi → aktivitas c). Evaluasi → respon
2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi 2.5.1 Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
Tahap akhir dari proses keperawatan.
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak. 13
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat akan: a. Mengkaji status klien b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
1). Pernyataan evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
2). Pernyataan evaluasi sumatif Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.
2.5.3 Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
14
a) Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci. b) Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER: S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil. A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien. I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi mas alah yang ada E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi
c) Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi: 1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
15
2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 6) Melalui
suatu
penilaian
atau
modifikasi
intervensi,
mengawali
dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi
Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan: a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan. b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga. d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan
Mengukur pencapaian tujuan, meliputi: a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya. 16
1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya). 2. Kertas dan pensil.
b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb. 1. Observasi secara langsung. 2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya. c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lie n. d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
2.5.7 Hasil Evaluasi
1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. 2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan. 3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
17
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
3.2 Saran
a. Seluruh
perawat
agar
meningkatkan
pemahamannya
terhadap
berbagai
cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
18
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
[diakses
1
September
2014] [diakses 1 September 2014]
[diakses
1
September 2014] http://nirwan-anwarcom.blogspot.com/2009/04/tahap-implementasi-keperawatan.html [diakses 1 September 2014]
[diakses
1
September 2014]
[diakses
1
September 2014]
[diakses
1September 2014] [diakses 1 September 2014]
19
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah yang berjudul “ Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ” ini disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di Jurusan Keperawatan Akademi Telanai Bhakti Jambi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yag telah membantu dalam men yelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan pembaca.
Jambi,
September 2014
Penulis
20
MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dosen Pembimbing : Ns. Reta Renylda, S.Kep
DISUSUN OLEH HASRO HASANAH NIM : 111.0069.401.039
AKADEMIK KEPERAWATAN JAMBI YAYASAN TELANAI BHAKTI TAHUN 2014
21
