1
BAB III. PEMBAHASAN III.1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%), subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaeca. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum. Jika terjadi hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali. III.2. Etiologi Apendisitis Akut Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya : Faktor Obstruksi Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis. Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari.
2
III.3. Patofisiologi Apendisitis Akut Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit, yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
3
Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini. Penyumbatan secret mukus
Fekalit
Mukus >> Obstruksi lumen appendiks Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum Bendungan mukus Peningkatan tekanan intraluminal
Obstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)
Gangguan aliran limfe
Obstruksi vena
apendisitis akut Edema >>
infark dinding apendiks
edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa
Nyeri daerah epigastrium
bakteri akan menembus dinding apendiks.
gangren Peradangan peritoneum apendisitis ganggrenosa
Appendisitis Supuratif akut
Nyeri perut kanan bawah
III.4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu : Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan Pemeriksaan Fisik Inspeksi - Tidak ditemukan gambaran spesifik.
4
- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. -Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler. -Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan Palpasi - nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas. - defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. - pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Perkusi - pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus. Auskultasi - biasanya normal - peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata Rectal Toucher - tonus musculus sfingter ani baik - ampula kolaps - nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12 - terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Uji Obturator Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.
Alvarado Score
5
Characteristic M = Migration of pain to the RLQ A = Anorexia N = Nausea and vomiting T = Tenderness in RLQ R = Rebound pain E = Elevated temperature L = Leukocytosis S = Shift of WBC to the left Total
Score 1 1 1 2 1 1 2 1 10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin Pemeriksaan Penunjang 1.Laboratorium a. Pemeriksaan darah - leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. -pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat. b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. 2. Radiologis a. Foto polos abdomen Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak : - scoliosis ke kanan - psoas shadow tak tampak - bayangan gas usus kanan bawah tak tampak - garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak - 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak b. USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. c.Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi - komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. d. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. e. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix (appendectomy). III.5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut Perawatan Kegawatdaruratan Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau septicemia. Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut. Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.
6
Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan pengukuran kadar hCG Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi. Antibiotik Pre-Operatif Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah. Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan. Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan. Tindakan Operasi Apendiktomi, pemotongan apendiks. Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika. Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.
