Makalah Pembiayaan Kesehatan 1

MAKALAH PEMBIAYAAN KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN

Disusun oleh : 1. Ibnu (07613098) 2. Destiana Nur Belinda(09613053) Belinda(09613053) 3. Ahmad Kusworo (09613100) 4. Hilda Yunita Indriani (10613024) 5. Sulistyo Watiningsih (10613030) 6. Muhammad Faiz Rozi (10613040) 7. Abu Rizal Al- Adawi (10613051) 8. Sri Armiati (10613054) 9. Crisdany Gusti Sula ( 10613059) 10. Dania Olivia Yustisa (10613065) 11. Mayu Rahmayanti (10613076)

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013

1. Definisi, sejarah, tujuan, manfaat, berbagai jenis askes A. Definisi Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan merupakan sebuah asuransi kesehatan untuk mengatasi resiko dalam ketidakpastian peristiwa sakit serta implikasi biaya biaya yang diakibatkannya. Peserta membayar sejumlah uang yang relative kecil namun teratur (premi) pada lembaga asuransi(1). B. Sejarah Asuransi Kesehatan

1. Periode Kolonial (1934-1947) Pemerintah Indonesia mengadopsi sistem pembiayaan kesehatan pemerintahan IndiaBelanda, dimana pembiayaan tersebut di ambil dari gaji pegawai pemerintah (Restitusi).

Namun

hal

tersebut

belum

bisa

direalisasikan

karena

banyak

 pemberontakan didalam negeri(1). 2. Pasca Revolusi dan Orde lama (1960) Pemerintah mencoba untuk menerapkan kembali layanan asuransi kesehatan bagi masyarakat. Namun karena SK menteri yang keluar tidak mewajibkan keseluruh masyarakat sehingga tidak semua rakyat yang mengikuti asuransi kesehatan (1). 3. Masa Orde baru Telah diterapkan asuransi kesehatan, namun peserta masih terbatas pada PNS dan ABRI. Juga telah bermunculan jenis asuransi lain seperti ASCEK ( Asuransi Kecelakaan Kerja ) Pada masa ini, JPKM ( Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat) telah diberlakukan(1). 4. Masa Desentralisasi Dikeluarkan UU SJSN ( Sistem Jaminan Sosial Nasional) yang bekerjasama bekerjasama dengan PT ASKES sebagai pihak yang mengelola jaminan kesehatan bagi rakyat miskin (1). C. Manfaat Asuransi Kesehatan

1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana. 2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin(1). D. Jenis Asuransi Kesehatan

Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga

komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi. Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi : 1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi (2) a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing -masing berdiri sendiri.

 b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

2. Ditinjau dari jumlah peserta(2) a.

Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.

 b.

Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu sat u keluarga.

c.

Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.

3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota(3) a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara. b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara (3) a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.  b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi (2) a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan  prepayment akan menguntungkan.  b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah  pengamatan terhadap

biaya kesehatan

dapat ditingkatkan sehingga terjadi

 penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari  badan penyelenggara bukan kebutuhan kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung (3) a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative),  pemulihan (rehabilitative), peningkatan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi.  b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung(4) a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.  b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). 8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (4) a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan  jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara penyelenggara pelayanan kesehatan.  b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/  penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. 9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK (5) a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective  Payment), biasanya  Payment), biasanya dihitung berdasarkan service berdasarkan service by service atau patient atau patient by patient.  b. Pembayaran

di

muka

(pre

payment)

yaitu

diberikan

sebelum

pelayanan

diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari  penyelenggara pelayanan kesehatan. 10. Ditinjau dari jenis jaminan(5) a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya  pelayanan yang diberikan.  b.

Jaminan yang diberikan tidak berupa uang ( Managed ( Managed Care), Care), contohnya :JPKM, Askes.

 Namun secara umum jenis asuransi dapat dibagi menjadi : 1. Asuransi Sosial Merupakan bagian dari perlindungan sosial (social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap oarng dapat menggunakan haknya yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan. Menurut Stierle F asuransi kesehatan sosial merupakan suatu sistem yang mencakup risiko keuangan

seperti kehilangan pendapatan atau kebutuhanan perawatan medis yang dikelompokkan dalam suatu kelompok yang seluas mungkin dengan bia ya yang ditanggung bersama-sama.

-

Ciri-ciri Utama Sistem Asuransi Kesehatan Sosial a. Kerangka kerja resmi ditetapkan sebagai kebijakan nasional berupa keanggotaan wajib (compulsory), kontribusi, peraturan dan konrtol masyarakat, dan bukan orientasi  pada keuntungan.  b. Prinsip solidaritas Solidaritas memiliki pengaruh terhadap masyarakat dan merupakan langkah pertama untuk

kestabilan

ekonomi,

pencegahan

dan

pengurangan

kemiskinan/

ketidakmampuan; masyarakat yang adil dan sederajat dalam mencapai ketahanan dan  persatuan. c. Mengarah pada dana asuransi kesehatan sosial otonom (desentralisasi) d.

Badan penyelenggara baik swasta ataupun pemerintah yang telah terakreditasi

e. Ada hubungan kontrak badan penyelenggara dengan para peserta

- Prinsip –  Prinsip –  Prinsip  Prinsip Asuransi Kesehatan a. Kepesertaan bersifat wajib.  b. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji. c. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja. d. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan. e. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit. f. Peranan Pemerintah besar.

- Manfaat Asuransi Kesehatan Sosial a. Pembiayaan tidak ditentukan secara politik, dan alokasi dana diciptakan transparan  b. Memberikan otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta membagi peran antara peserta dan Badan Penyelenggara.

- Prasyarat Asuransi Kesehatan Sosial a. Pelayanan berkualitas, penerimaan konsep asuransi oleh semua pihak  b. Lebih mudah diperkenalkan dalam sektor pekerjaan formal

c. Kapasitas pemerintah sebagai pengatur, pengamat dan pemberi dana, terutama bagi masyarakat miskin d. Desentralisasi dan pengawasan demokratis.

2. Asuransi Komersial

Bersifat sukarela, mekanisme pelaksanaannya mirip seperti pasar yang mengejar keuntungan/ profit. Asuransi komersial merespon demand   (permintaan) masyarakat sedangkan asuransi sosial merespon terhadap needs (kebutuhan) needs (kebutuhan) masyarakat.

- Tujuan asuransi komersial Memenuhi kebutuhan atau keinginan konsumen yang beragam, sehingga pihak perusahaan akan menyediakan banyak tipe asuransi untuk memenuhi kebutuhan pasar.

Premi untuk asuransi ini disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat asuransi yang ditanggung. Jadi asuransi komersial dimulai dari penyusunan paket yang diperkirakan diminati pembeli, lalu dilakukan perhitungan premi untuk dijual.

- Prinsip Asuransi Komersial : a. Kepesertaan bersifat sukarela.  b. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak. c. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif). d. Peranan Pemerintah relatif kecil.

3. Asuransi Syariah Dewan Syariah Nasional mendefinisikan asuransi syarih adalah usaha untuk saling melindungi dan tolong menolong diantara sejumlah orang melalui investasi dalam bentuk aset dan atau tabarru' yang memberikan pola pengembalian untuk menghadapi risiko/ bahaya tertentu melalui akad/ perjanjian yang sesuai dengan s yariah. Asuransi Syariah adalah sebuah sistem dimana para partisipan/ anggota/ peserta mendonasikan/ menghibahkan sebagian atau seluruh kontribusi yang akan digunakan untuk membayar klaim, jika terjadi musibah yang dialami oleh sebagian partisipan/ anggota/  peserta. Peranan perusahaan disini hanya sebatas pengelolaan operasional perusahaan

asuransi serta investasi dari dana-dana/ kontribusi yang diterima/ dilimpahkan kepada  perusahaan. Asuransi syari'ah disebut juga dengan asuransi ta'awun yang artinya tolong menolong atau saling membantu. Oleh karena itu dapat dikatakan bahwa Asuransi ta'awun prinsip dasarnya adalah dasar syariat yang saling toleran terhadap sesama manusia untuk menjalin kebersamaan dalam meringankan bencana yang dialami peserta. Prinsip ini sesuai dengan firman Allah SWT dalam surat Al Maidah ayat 2, yang artinya : "Dan saling tolong menolonglah dalam kebaikan dan ketaqwaan dan jangan saling tolong menolong dalam dosa dan permusuhan" -

Dasar Hukum Islam terkait Asuransi Syariah

1. Surat Yusuf :43-49 :43-49 “ Allah menggambarkan contoh usaha manusia membentuk sistem  proteksi menghadapi kemungkinan kemungkinan yang buruk di masa depan depan.. 2. Surat Al-Baqarah Al-Baqarah :188 Firman Allah “...dan “...dan janganlah kalian memakan harta di antara kamu sekalian dengan jalan yang bathil, dan janganlah kalian bawa urusan harta itu kepada hakim yang dengan maksud kalian hendak memakan sebagian harta orang lain dengan jalan dosa, padahal kamu tahu (al:Baqarah:188) 3. Al Hasyr:18 Artinya :” Hai orang-orang yang beriman bertaqwalah kepada Alloh dan hendaklah setiap diri memperhatikan apa yang telah diperbuat untuk hari esok (masa depan) dan bertaqwalah kamu kepada Alloh. Sesungguhnya Alloh Maha Mengetahui apa  yang engkau kerjakan”. kerjakan”. -

Prinsip Asuransi Syariah 1. Dibangun atas dasar kerjasama (taawun). 2. Asuransi syariat tidak bersifat mu’awadhoh, tetapi tabarru’ atau mudhorobah. 3. Sumbangan (tabarru’) sama dengan hibah (pemberian) oleh karena itu haram hukumnya ditarik kembali. Kalau terjadi peritiwa, maka diselesaikan menurut syariat. 4. Setiap anggota yang menyetor uangnya menurut jumlah yang telah ditentukan harus disertai dengan niat membantu demi menegakkan prinsip ukhuwah. 5. Tidak dibenarkan seseorang menyetorkan sejumlah kecil uangnya dengan tujuan supaya ia mendapat imbalan yang berlipat bila terkena suatu musibah. Akan tetapi ia diberi uang jamaah sebagai ganti atas kerugian itu menurut ijin yang diberikan oleh  jamaah. 6. Apabila uang itu ak an an dikembangkan maka harus dijalankan menurut aturan syar’i.

2. Pendekatan Menejemen Asuransi, Manage Care, Pengendalian Mutu dan Biaya

A. Manage Care  Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun  berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan  pelayanan serta meliputi ketentuan(6) : a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.  b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. d. Ada program peningkatan mutu layanan.



Ciri-ciri Managed Ciri-ciri Managed Care(6)

a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan. c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien. d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. e.

Ada program perbaikan kualitas.

 f.

Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.



Faktor utama dalam managed care antara lain(7) :

a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.  b. Menggunakan teknik kendali biaya. c. Membagi risiko keuangan antara provider antara  provider dan badan asuransi.



a.

Ada 3 bentuk Managed bentuk Managed Care : HMO (Health Maintanance Organization)

 b. PPO (Preferred Provider Organization) c.

POS (Point of Service)

HMO

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut : 1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota,

 biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan reimburse berdasarkan fee  fee for service. 2. Terikat pada lokasi tertentu. 3. Pembayaran out of pocket sangat minimal. 4. Ada dua bentuk HMO;  pertama,  pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua berlebihan. Kedua,, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan. 5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK. 6. Ada pembagian risiko dengan PPK. 7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi. 8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah (4).



Ada beberapa tipe HMOs, yaitu : a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji. b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi. c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari  beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee pada fee for  service.  service.

PPO dan POS

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yaitu  provider yang termasuk dalam jaringan dan provider dan  provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh. Ciri-cirinya sebagai berikut : 1. Pelayanan bersifat komprehensif. 2. Kebebasan memilih PPK. 3. Insentif untuk menggunakan PPK murah. 4. Pembayaran PPK berdsarkan fee berdsarkan  fee for service dengan potongan harga. 5. Pengeluaran out of pocket sedang. 6. Inflasi biaya relatif masih tinggi. 7. Ada kendali utilitas dan mutu. 8. Tumbuh paling cepat.



Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed dan  Managed Care a. Konvensional 1. Tujuannya menghindari kerugian 2. Cara menentukan premi dengan experience rating   yaitu resiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang dengan resiko tingi akan membayar lebih mahal 3. Tidak ada cost contaiment  4. Tidak ada management utilisasi 5.  Risk transfer 6. Resiko terpilih b. Manage care 1. Tujuannya meningkatkan kesehatan 2. Menggunakan community rating   yaitu resiko dihitung berdasarkan data community 3. Ada cost contaiment  4. Ada menejemen utilisasi 5. Risk sharing 6. Komperhensif (6)

B. Pengendalian Biaya 1.  Deduktibel Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan. 2. Co-Insurance Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis yang harus dibayar. Premi Merupakan besaran biaya yang diberikan pihak tertanggung tertanggung kepada pihak penanggung yang besaran dan waktunyanya telah disepakati bersama. -

Fungsi premi asuransi  :

Mengembalikan tertanggung kepada posisi seperti sebelum terjadi kerugian. Menghindarkan tertanggung dari kebangkrutan, sehingga mampu pada posisi seperti keadaan sebelum terjadinya kerugian.

-

Komponen Premi Asuransi 1. Premi dasar Adalah premi yang dibebankan kepada tertanggung ketika polis dibuat/ dikeluarkan, yang perhitungannya didasarkan : Data dan keterangan yang diberikan oleh tertanggung kepada penanggung pada waktu penutupan asuransi yangpertama. Luasnya resiko yang dijamin oleh penanggung sesuai yang dikehendaki oleh tertanggung. Premi dasar biasanya terdiri dari 3 kelompok , yaitu: Komponen premi untuk mem-bayar kerugian yang

mungkin

terjadi,

Komponen

premi

untuk

membiayai operasi perusahaan, dan komponen sebagi bagian keuntungan perusahaan. 2. Premi tambahan Untuk tambahan data interest yang diasuransikan atau perubahan/ penambahan resiko yang dijamin

kepada tertanggung dikenakan “tambahan premi” (additional

 premiums, surcharge). 3. Reduksi premi 4. Tarif Kompeni Pengembalian

premi

adalah

pengembalian

premi

dari

penanggung,

karena

 perjanjiannya gu gur sebelum penanggung menanggung bahaya atau baru sebagian, premi yang lebih dibayar, insurable interestnya tidak ada, kondisi jaminan /pertanggunagn dipersempit dsb(2).

3. Administrasi Polis, Sistem Klaim Askes, Kontrol Utilisasi, Sistem Rujukan A. Polis Kesepakatan yang dibuat dalam bentuk dokumen resmi antara pihak tertanggung dan  pihak penanggung serta melibatkan pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang dibuat. 

Fungsi Polis 1. Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang diasuransikan 2. Sebagai perjanjian asuransi 3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung



Fungsi Polis bagi Tertanggung 1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/ santunan kepada tertanggung 2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung 3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/ melakukan perbuatan melanggar hokum



Fungsi Polis bagi Penanggung 1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung 2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung 3. Sebagai bukti nyata untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis



Polis asuransi memuat hal-hal sebagai berikut: 1.  Nomor polis 2.  Nama dan alamat tertanggung 3. Uraian risiko 4. Jumlah pertanggungan 5. Jangka waktu pertanggungan 6. Besar premi, bea materai, dan lain-lain 7. Bahaya-bahaya yang dijaminkan

8. Khusus untuk polis pertanggungan kendaraan bermotor ditambah dengan nomor  polisi, nomor rangka, dan nomor nomor mesin kendaraan (5,7).

B. Klaim Permintaan resmi dari pihak tertanggung pada pihak perussahaan asuransi (penanggung) dalam bentuk pembayaran sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati. Pada umumnya terdapat tiga macam sistem Klaim Asuransi yaitu Reimburse, Cashless dan Santunan. 1.

Sistem Klaim Reimburse artinya nasabah asuransi kesehatan diwajibkan untuk membayar terlebih dahulu semua biaya medis yang dikeluarkan, yang baru kemudian ditagihkan kepada perusahaan asuransi kesehatan dengan melampirkan kwitansi  pembayaran dari rumah sakit

2.

Sistem Klaim Cashless nasabah asuransi kesehatan cukup dengan menunjukkan kartu  peserta asuransi tersebut ke rumah sakit yang menjadi rekanan perusahaan asuransi dimana anda menjadi nasabahnya, untuk selanjutnya kasir pada rumah sakit tersebut akan menghubungi perusahaan asuransi yang bersangkutan, biasanya premi asuransi dengan sistem cashless sedikit agak lebih mahal dari sistem reimburse

3.

Sistem Klaim Santunan, perusahaan asuransi akan memberikan santunan harian selama dirawat di rumah sakit, contoh dari sistem santunan ini adalah misalnya anda membeli  polis asuransi kesehatan dengan satunan harian Rp 200.000, maka bila anda dirawat

selama 5 hari, anda akan memperoleh santunan sebesar Rp 200.000 x 5 hari = Rp 1000.000, tanpa melihat jumlah tagihan rumah sakit yang telah anda keluarkan.

C. Kontrol Utilitas Utilization Review (UR) merupakan suatu metode untuk memantapkan kualitas  pelayanan dari provider. Tekniknya Tekniknya berfokus pada kontrol biaya dengan dengan mengkaji a. Pelayanan secara medis perlukah diberikan.  b. Kelayakan pelayanan dari segi biaya/sumber daya



MANAJEMEN KASUS : Digunakan untuk kondisi medis yang rumit, serius & katastropik, misal: primaturitas,

trauma hebat, kanker, AIDS. Manajer kasus (perawat yang kerjasama dengan dokter ahli) mengangani kasus secara individual & ident pengobatan yang cost effective. 

TELAAH PROSPEKTIF: 1. Telaah Utilisasi Rawat Inap: Untuk mengurangi jumlah hari rawat inap yang tidak tepat/ tidak perlu. Asuradur menelaah kasus admisi RS,lama hari rawat serta pengobatan berdasarkan  jenis kelamin, usia dan diagnosis. a.Sertifikasi pra masuk: proses pengesahan sebelum dirawat, pasien harus memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan RS yang bersifat elektif & non darurat. Contoh: PT Askes akan mengeluarkan surat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Bentuk yang lain yaitu pra sertifikasi pasien rawat jalan untuk menentukan kelayakan prosedur rajal spt pembedahan. Pra sertifikasi juga dilakukan untuk memantau pelayanan di rumah & evaluasi diagnostik yang mahal & berresiko tinggi. Bentuk lain adalah otorisasi rujukan yang dilakukan oleh dokter primer (PCP)  b.Telaah pada saat perawatan/Concurrent Review Dilakukan untuk menegaskan perlunya perawatan RS dilanjutkan & menentukan kelayakan pengobatannya. c. Perencanaan keluar dr RS (discharge planning): Merencanakan & mengatur pelayanan apa saja yang masih harus diterima  pasien ketika sudah keluar RS yang mengatur adalah perawat, Rencana ini sering

dipadukan dengan Concurrent Review & manajemen kasus, sehingga ketika pasien keluar akan mendapatkan pelayanan cost effective. 

TELAAH RETROSPEKTIF: Dilakukan dengan mengkaji klaim secara retrospektif untuk mengetahui kelayakan & ketepatan pelayanan yang telah diberikan. Beberapa ukurannya adalah:  pasien masuk kembali ke RS dalam 30 hari untuk penyakit yang sama atau masuk darurat setelah keluar RS.

 MENGATUR MUTU LEWAT PROVIDER:

1.Credentialing : kualitas kualitas provider dapat dipenuhi dipenuhi dengan memberikan syarat pada dokter dokter untuk lulus & mendapatkan sertifikat lisensi dari organisasi profesinya profesinya untuk RS sudah mendapatkan akreditasi atau sertifikat mutu dari lembaga l embaga tertentu. 2. Profil dokter : profil dokter atau kelompok dokter dengan berbagai data pendukung ditelaah untuk mengetahui kinerja mereka, apakah terbukti memberikan pelayanan kesehatan yang baik & cost effective. 3.

asuk data pengadilan) ditelaah untuk

mengetahui riwayat pernahkah melakukan malpraktek (5).

D. Sistem Rujukan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun 2012 Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik  baik vertikal maupun horizontal. Adapun tata cara rujukan r ujukan yang tertera pada PMK Republik Indonesia pasal 7 adalah sebagai berikut (9) : 1.

Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.

2.

Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar  pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan.

3.

Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar  pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.

4.

Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan dari tingkatan  pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

Rujukan horizontal dilakukan jika perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenangan yang sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan jika : 1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik; 2. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan. Sedangkan rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkat  pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila: 1. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya; 2. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut; 3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan  jangka panjang; dan/atau 4. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan(5).

Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang  berwenang.Penjelasan sebagaimana dimaksud meliputi: 1. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan 2. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan 3. Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan 4. Transportasi rujukan 5. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

- Perujuk sebelum melakukan rujukan harus: a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama  pelaksanaan rujukan

 b. melakukan komunikasi dengan dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Surat pengantar rujukan sekurang –  sekurang  –  kurangnya  kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik fisi k dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan 3. Diagnosis kerja 4. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan 5. Tujuan rujukan 6.  Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan. Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan. Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai  perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan(3,6).

4 . Reasuransi Pengasuransian kembali suatu asuransi(penanggung pertama) kepada asuransi lain (penanggumg kedua) yang lebih besar untuk mengurangi resiko kerugian yang mungkin terjadi. a. Manfaat reasuransi : 1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang  besar dengan aman tanpa ancaman. 2. Menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan  perusahaan.

 b. Ruang Lingkup Reasuransi Pada dasarnya ada 2 (dua) bentuk dasar jenis reasuransi yaitu Proses Penerimaan Pertanggungan Ulang yang didasarkan Kasus Perkasus dan yang diterima berdasarkan

Perjanjian yang telah disetujui bersama antara Per usahaan Asuransi dengan Perusahaan Reasuransi. 

Specific/FacultativeReinsurance. Sesuai dengan namanya maka Reasuransi Fakultatif merupakan kegiatan  penempatan Reasuransi didasarkan pada kemauan masing-masing pihak dimana Perusahaan Asuransi boleh menawarkan atau tidak menawarkan risiko yang tidak tertampung dalam kemampuannya kepada Perusahaan Reasuransi tertentu dan Perusahaan Reasuransi tertentu tersebut boleh menerima atau menolak apabila ditawarkan risiko tersebut.



Automatic/TreatyReinsurance. Perjanjian Reasuransi atau Reasuransi Otomatis adalah dimana Perusahaan Asuransi telah setuju terlebih dahulu untuk menempatkan atau memberikan kelebihan risikonya kepada Perusahaan Reasuransi dan Perusahaan Reasuransi tersebut telah setuju secara otomatis menerima kelebihan risiko yang dipindahkan kepadanya oleh Perusahaan Asuransi yang bersangkutan sampai dengan jumlah yang telah disetujui  bersama.



Facultative Obligatory Reinsurance. Jenis Asuransi ini adalah merupakan kombinasi an tara kedua bentuk ekstreem tersebut diatas dimana Perusahaan Asuransi boleh menawarkan atau menempatkan kelebihan risikonya, boleh juga tidak menempatkannya kepada Perusahaan Reasuransi tersebut(2,8)

5. Fraud Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi )  ) oleh seseorang atau instalasi yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang yang tidak legal kepada kepada individu, institusi atau pihak lain. Hal ini dapat dilakukan oleh berbagai pihak seperti peserta asuransi, pemberi pelayanan kesehatan, perusahaan asuransi. 

Fraud yang dilakukan oleh peserta:

-

Membuat pernyataan palsu tentang eligibilitas

-

Membuat pernyataan palsu dalam pengajuan klaim

-

Mengajukan klaim dengan bukti pendukung yang palsu



Fraud yang dilakukan provider :

-

Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan yang tidak diberikan

-

Melakukan manipulasi diagnosa

-

Tingkat keparahan penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat

-

Membuat tanggal dan hari peerawatan yang lebih lama

-

Memanipulasi tarip dengan menaikkan tarip

-

Memasnipulasi klaim obat diajukan dengan nama dagang dagang tetapi diberikan obat generik



Fraud yang dilakukan perusahaan asuransi :

-

Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak diberikan

-

Mengurangi benefit (4)

Daftar Pustaka 1. Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 190194. 2. Azwar A., 1996, Pengantar 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 145-47. 3. Azwar A dalam Thabrany H., 1998, Pembayaran Kapitasi, Jakarta, hal. 71-76. 4. Departemen Kesehatan RI., 1996, Jaminan 1996,  Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Kesehatan Masyarakat (JPKM) Pengertian dan Pelaksanaannnya, Jakarta. 5. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar 2000,  Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 26-33. 6. Jacobs Philips., 1997, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen Publication, Marryland, 22-31. 7. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar 2000,  Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 45-52. 8. Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit Program Pascasarjana Universitas Indonesia, 1998/1999, Ekonomi 1998/1999,  Ekonomi Layanan Kesehatan, Kesehatan, Jakarta. 9. Anonim, 2012, Peraturan 2012,  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Indonesia Nomor 001 Taun 2012, 2012 , Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.