BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Sepsis merupakan suatu kondisi kerusakan sistim imun akibat infeksi.Hal ini merupakan masalah kesehatan dunia karena patogenesisnya yang sangat kompleks dan pengobatannya yang sulit serta angka mortalitasnya yang tinggi meskipun selalu terjadi perkembangan antibiotic yang baru.Sepsis terjadi di beberapa Negara dengan angka kejadian yang tinggi, dan kejadiannnya yang terus meningkat.Berdasarkan data Epidemiologi di Amerika Utara bahwa sepsis terjadi pada 3 kasus dari 1000 populasi yang diartikan 75.000 penderita per tahun.(Guntur A H,2007) Angka mortalitas sepsis mencapai 30% dan bertambah pada usia tua 40% dan penderita syok sepsis mencapai 50 %.Meskipun selalu terjadi perkembangan antibiotic dan terapi perawatan intensif,sepsis menimbulkan angka kematian yang tinggi dihampir semua ICU.Sindrom sepsis mulai dari Sistemic Inflammatory Respond Syndrome (SIRS) sampai sepsis yang berat (Disfungsi organ yang akut) dan syok sepsis (Sepsis yang berat ditambah dengan hipotensi yang tak membaik dengan resusitasi cairan).(Kasper,2005) Terapi utama meliputi resusitasi cauran untuk mengembalikan tekan sirkulasi darah, terapi antibiotic, mengatasi sumber infeksi, pemberian vasopresor untuk mencegah syok dan pengendalian kadar gula dalam darah.Sepsis akan menyebabkan terjadinya syok, sehinggga berdampak pada kerusakan organ.Respon sepsis dapat dipicu oleh trauma jaringan, ischemia-reperfusion injury, endokrin dan eksokrin.(Guntur A H,2007) Bakteri gram negative terdpat endotoksin yang disebut lipopolisakarida (LPS) yang terletak pada lapisan terluar.Lapisan luar membrane bakteri gram negative tersusun atas lipid bilayer, yaitu membrane sitoplasmic dalam dan luar yang dipisahkan peptidoglikan. .(Guntur A H,2007) Sepsis terdapat produksi mediator-mediator inflamasi atau sitokin.Makrofag merupakan salah satu mediator seluler, makrofag memegang peranan penting dalam pathogenesis syok sepsis.Penelitian terakhir menunjukkan bahwa LPS dapat i
menurunkan kemampuan IFN-gamma atau LPS untuk memacu Inducible nitric oxide synthase (Inos) pada kultur makrofag sehingga NO mengalami penurunan. 1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas maka dikemukakan rumusan masalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Apa definisi dari Syok Septik? Apa etiologi dari Syok Septik? Bagaimana patogenesis dari Syok Septik? Bagaimana manifestasi klinis dari Syok Septik? Bagaimana patofisiologi dari Syok Septik? Bagaimana Penatalaksanaan dari Syok Septik?
1.3
Tujuan
1.3.1
Tujuan Umum Mengetahui penatalaksanaan dari syok sepsis.
1.3.2 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tujuan Khusus Mengetahui definisi dari Syok Septik Mengetahui etiologi dari Syok Septik Mengetahui patogenesis dari Syok Septik Mengetahui manifestasi klinis dari Syok Septik Mengetahui patofisiologi dari Syok Septik Mengetahui Penatalaksanaan dari Syok Septik
i
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1
Definisi Syok adalah kondisi kritis akibat penurunan mendadak dalam aliran darah yang melalui tubuh.(Kamus Keperawatan). Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai. Syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan.(Nasroedin,2007) Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). Sepsis adalah adanya SIRS (Systemic Infalammatory Respondense syndrome) di tambah dengan adanya infeksi pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif di tempat tersebut. Definisi lain menyebutkan bahwa sepsis merupakan respons systemic terhadap infeksi, adanya SIRS ditambah dengan infeksi yang di buktikan (proven) atau dengan suspek infeksi secara klinis. Berdasarkan Bone et al, SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih criteria :
Suhu >38 C atau <36 Denyut Jantung >90x/menit Laju Respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32mmHg Hitung Leukosit >12.000/mm3 atau >10 % sel imatur/band. Penyabab respon sistemikdihipotesiskan sebagia infeksi local yang tidak terkontrol,sehingga menyebabkan bakterimia atau toksemia (endotoksin/eksotoksin) yang menstimulasi reaksi inflamasi di dalam pembuluh darah atau organ lain. Sepsis secara klinis dibagi berdasarkan beratnya kondisi, yaitu sepsis,sepsis berat, dan syok septic.Sepsis berat adalah infeksi dengan adanya bukti kegagalan organ akibat hipoperfusi.Syok septic adalah sepsis berat dengan hipotensi yang persisten setelah diberikan resusitasi cairan dan menyebabkan hipoperfusi jaringan.Pada 10% -30 % kasus syok septic didapatkan bakterimia kultur positif dengan mortalitas mencapai 40-150%. i
Syok septik adalah Shock yang disebabkan infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum shock distributif. 2.2
Etiologi Penyebab terbesar adalah bakteri gram negatif. Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS), yang merupakan komponen terluar dari bakteri gram negatif. LPS merupakan penyebab sepsis terbanyak, dapat langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, yang dapat menimbulkan gejala septikemia. LPS tidak toksik, namun merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis. Bakteri gram positif, jamur, dan virus, dapat juga menyebabkan sepsis dengan prosentase yang lebih sedikit. Peptidoglikan yang merupakan komponen dinding sel dair semua kuman, dapat menyebabkan agregasi trombosit. Eksotoksin dapat merusak integritas membran sel imun secara langsung (Hermawan, 2007).
2.3
Patogenesis Sepsis melibatkan berbagai mediator inflamasi termasuk berbagai sitokin. Sitokin proinflamasi dan antiinflamasi terlibat dalam patogenesis sepsis. Termasuk sitokin proinflamasi adalah TNF, IL-1, interferon (IFN-γ) yang membantu sel menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi. Termasuk sitokin antiinflamasi adalah interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10, yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Apabila terjadi ketidakseimbangan
kerja
sitokin
proinflamasi
dengan
antiinflamasi,
maka
menimbulkan kerugian bagi tubuh. Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida antibodi). LPSab dalam serum penderita kemudian dengan perantara reseptor CD14+ akan bereaksi dengan makrofag, dan kemudian makrofag mengekspresikan imunomodulator. Hal ini terjadi apabila mikroba yang menginfeksi adalah bakteri gram negatif yang mempunyai LPS pada dindingnya. Eksotoksin, virus dan parasit yang merupakan superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai Antigen Presenting Cell (APC), kemudian ditampilkan dalam APC. Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major Histocompatibility Complex (MHC). Antigen yang i
bermuatan pada peptida MHC kelas II akan berikatan dengan CD4+ (limfosit Th1 dan Th2) dengan perantaraan TCR (T cell receptor). Limfosit T kemudian akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai immunomodulator yaitu: IFN-γ, IL-2 dan M-CSF (Macrophage Colony stimulating factor). Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-γ merangsang makrofag mengeluarkan IL-1β dan TNF-α. IFN-γ, IL-1β dan TNF-α merupakan sitokin proinflamasi, pada sepsis terdapat peningkatan kadar IL1β dan TNF-α dalam serum penderita. Sitokin IL-2 dan TNF-α selain merupakan reaksi sepsis, dapat merusakkan endotel pembuluh darah, yang mekanismenya sampai saat ini belum jelas. IL-1β sebagai imunoregulator utama juga mempunyai efek pada sel endotel, termasuk pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Dengan adanya ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang telah tersensitisasi oleh granulocytemacrophage colony stimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi neutrofil dengan endotel terdiri dari 3 langkah, yaitu: a.
Bergulirnya neutrofil P dan E selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L-
b.
selektin neutrofil dala mengikat ligan respektif Merupakan langkah yang sangat penting, adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11 atau CD-18, yang melekatkan neutrofil pada endotel
dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel c. Transmigrasi neutrofil menembus dinding endotel. Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisozyme yang melisiskan dinding endotel, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga termasuk radikal bebas yang mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs, sehingga akibatnya endotel menjadi nekrosis, dan rusak. Kerusakan endotel tersebut menyebabkan vascular leak, sehingga menyebabkan kerusakan organ multipel. ( Meisner M,2000) Pendapat lain yang memperkuat pendapat tersebut bahwa kelainan organ multipel disebabkan karena trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian. Untuk
mencegah
terjadinya
sepsis
yang
berkelanjutan,
Th2
mengekspresikan IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN-γ, TNF-α dan fungsi APC. IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak i
akibat peradangan. Apabila IL-10 meningkat lebih tinggi, maka kemungkinan kejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah.(Hermawan, 2007). 2.4
Patofisiologi Syok Septik Endotoksin yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi, yaitu sitokin, neutrofil, komplemen, NO, dan berbagai mediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana terjadi keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. Bila proses inflamasi melebihi kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif, sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat sesluler pada berbagai organ.( Vienna,2000) Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO yang menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung. Lanjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel), gangguan perfusi jaringan, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance), malnutrisi kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan (Chen dan Pohan, 2007).
2.5
Gejala Klinis Sepsis Tidak spesifik, biasanya didahului demam, menggigil, dan gejala konsitutif seperti lemah, malaise, gelisah atau kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering: paru, tractus digestivus, tractus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat. Gejala sepsis akan menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan granulositopenia. Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi: Sindrom distress pernapasan pada dewasa a. Koagulasi intravascular a. Gagal ginjal akut i
b. c. d. e. f. 2.6
Diagnosis
2.6.1
Riwayat
Perdarahan usus Gagal hati Disfungsi sistem saraf pusat Gagal jantung Kematian. (Hermawan, 2007).
Menentukan apakah infeksi berasal dari komunitas atau nosokomial, dan apakah pasien immunocompromise. Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi: a.
Demam atau tanda yang tidak terjelaskan disertai keganasan atau instrumentasi
b.
Hipotensi, oliguria, atau anuria
c.
Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab yang jelas
d.
Perdarahan
2.6.2
PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik diperlukan untuk mencari lokasi dan penyebab infeksi dan inflamasi yang terjadi, misalnya pada dugaan infeksi pelvis, dilakukan pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital.
2.6.3
Laboratorium Hitung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan. Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Adanya hiperventilasi menimbulkan
alkalosis
respiratorik.
Penderita
diabetes
dapat
mengalami
hiperglikemia. Lipida serum meningkat. Selanjutnya, trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolik terjadi setelah
alkalosis
respiratorik.
Hiperglikemia
diabetik
dapat
menimbulkan
ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.(Hermawan, 2007).
i
2.7
Penatalaksanaan Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis yaitu:
2.7.1
Stabilisasi pasien langsung Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus dipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin. Dalam 10 tahun terakhir telah banyak didapatkan perkembangan dalam tatalaksana sepsis, yaitu dalam hal resusitasi cairan, terapi inotropik dan pemberian antibiotika.
Namun
bahwa waktumemegang
dalam peranan
penanganan penting
dan
sepsis
terkini
krusial.Early
diketahui
Goal
Directed
Therapy(EGDT) merupakan penatalaksanaan pasien dengan sepsis berat dan syok septik, yang bertujuan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan, dalam jangka waktu tertentu. Telah diketahui bahwa perfusi jaringan yang buruk pada keadaan sepsis berat dan syok septik menyebabkan terjadinya global tissue hypoxia dan berbagai konsekuensi yang menyertainya, dan hal tersebut berhubungan dengan tingginya angka mortalitas.EGDT mulai berkembang di tahun 2001 setelah penelitian Rivers dkk menemukan bahwa penatalaksanaan yang agresif dalam jangka waktu 6 jam, dengan tujuan mencapai target-target tertentu di unit gawat darurat pada pasien sepsis berat dan syok septik ternyata berhasil mengurangi mortalitas hingga 16,5% dibandingkan dengan kelompok yang mendapat terapi standar dengan mortalitas mencapai 46,5%. EGDT kini telah banyak diterapkan di berbagai rumah sakit, sebagai
bentuk
implementasi Surviving
Sepsis
Campaign.Namun,
dalam
pelaksanaannya, seringkali masih menemui kendala akibat kurang mendukungnya sumber daya, sarana dan prasarana yang tersedia.Agar EGDT dapat dilakukan dengan terorganisasi maka klinisi harus memiliki pemahaman tentang patofisiologi sepsis, teori yang mendasari EGDT, serta memiliki keterampilan dan penguasaan prosedur medis dan teknis yang akan dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan syok septik.Berikut ini akan dibahas mengenai teori yang mendasari EGDT, prinsip EGDT, serta aplikasinya di rumah sakit. i
Algoritme berbasis waktu ini dalam 1 jam pertama bertujuan untuk mengembalikan dan mempertahankan denyut jantung ke nilai normal, mencapai waktu pengisian kapiler < 2 detik, serta menormalkan tekanan darah. Dukungan oksigenasi dan ventilasi diberikan sesuai dengan indikasi. Target-target berikutnya diharapkan tercapai dalam waktu 6 jam di unit perawatan intensif. 1. Kerangka waktu: Nol sampai dengan 5 menit pertama Dalam lima menit pertama, klinisi harus dapat mengidenfikasi pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Identifikasi dini sangat berhubungan dengan menurunnya morbiditas dan mortalitas kasus sepsis berat dan syok septik. Dalam waktu lima menit pertama ini pula secara simultan dilakukan manajeman jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing), serta pemasangan akses intravena (circulation). a) Identifikasi dini pasien dengan sepsis berat dan syok septik Trias demam, takikardi, dan vasodilatasi umum ditemukan pada anak dengan tanda-tanda infeksi. Syok septik harus menjadi pertimbangan diagnosis bila trias di atas ditemukan, disertai dengan perubahan status mental yang bermanifestasi sebagai iritabilitas, bingung, mengantuk, hingga penurunan kesadaran yang lebih dalam.Sepsis berat dan syok septik diketahui berhubungan dengan hipoksia jaringan yang luas. Hipoksia pada susunan saraf pusat akan menyebabkan gangguan berupa penurunan kesadaran. Selain itu, klinisi juga harus dapat mengidentifikasi tanda-tanda gangguan perfusi jaringan yang disebabkan oleh disfungsi kardiovaskuler pada sepsis. Syok septik dibedakan ke dalam 2 jenis, yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang tinggi, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse. Sedangkan cold shock ditandai oleh curah jantung yang rendah, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah. Stadium awal syok septik dapat dikenali dengan ditemukannya takikardia, bounding pulse, serta gangguan kesadaran. Produksi urin kurang dari 1 mL/kgbb/jam. Pada stadium yang lebih lanjut, dapat ditemukan waktu pemanjangan kapiler, dan pada stadium akhir ditandai dengan hipotensi. b) Mempertahankan jalan nafas dan pemberian terapi oksigen Manajemen jalan nafas dan pernafasan dapat dilakukan dengan mengacu padaPediatric Advanced Life Support (PALS), di antaranya dengan memposisikan kepala, serta pemberian terapi oksigen. i
c) Memasang akses intravaskular Penelitian yang dilakukan oleh Kanter dkk (1986) mendapatkan bahwa usaha pemasangan akses intravena perifer pada pasien dengan sakit kritis memerlukan waktu rata-rata 4 menit 30 detik, tercepat 40 detik. American Heart Association bersama
dengan American
Academy
of
Pediatrics dalam
PALS
merekomendasikan untuk situasi darurat, pemasangan akses intravena harus terpasang dalam waktu 5 menit. Bila dalam jangka waktu tersebut belum berhasil, maka dilakukan pemasangan akses intraoseus. Setelah terpasang akses intravena segera diambil sampel darah untuk pemeriksaan penunjang. 2. Kerangka waktu: 5 sampai dengan 15 menit berikutnya Pada segmen 5 menit hingga 15 menit berikut ini, dilakukan resusitasi cairan hingga didapatkan perbaikan perfusi jaringan, dengan pemantauan terhadap tanda-tandaoverload cairan. Secara simultan pula dilakukan koreksi kelainan metabolik seperti hipoglikemi/hiperglikemi, serta koreksi kelainan elektrolit yang mungkin ditemukan, dan pemberian antibiotik empiris spektrum luas. a. Resusitasi cairan pada sepsis berat dan syok septik Volume cairan resusitasi VOLUME DARAH EFEKTIF(Effective blood volume/flow) ♂ 70 – 75 cc/kgBB ♀ 60 – 65 cc/kgBB Anak2 90 – 100 cc/kgBB 2. 15 % EBV/F hilang à hypoxia (+) à nadi meningkat 3. 25 % EBV/F hilang à syok. Jumlah Cairan : Dewasa 50cc / Kgbb/ 24 Jam Macam Cairan dihitung dari kebutuhan Na+ 3 – 5 meg / KgBB / 24 jam Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada hewan percobaan dengan sepsis berat, didapatkan bahwa resusitasi cairan hingga 60 mL/kgbb ternyata berhasil memperbaiki curah jantung, penghantaran oksigen serta stabilitas hemodinamik.Dari penelitian Han dkk (2003) pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, didapatkan pula bahwa kelompok non-survivor menerima volume cairan resusitasi lebih sedikit (20 mL/kgbb) dan kecenderungan dilanjutkan dengan terapi inotropik. Mengenai volume cairan resusitasi yang diberikan, Carcillo dkk (1991) melaporkan penelitian mengenai resusitasi cairan pada pasien pediatrik dengan syok septik yang diberikan dalam 1 jam pertama, pemberian cairan resusitasi secara cepat i
dengan volume di atas 40 mL/kgbb (rata-rata 69 + 19 mL/kgbb) berhubungan denganoutcome (survival) yang lebih baik. Pemberian cairan secara cepat juga tidak berhubungan dengan kejadian Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 2008 yaitu resusitasi cairan inisial diawali dengan pemberian cairan kristaloid bolus 20 mL/kgbb selama 5-10 menit, dititrasi dengan pemantauan klinis terhadap curah jantung, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Biasanya defisit cairan cukup besar sehingga awal resusitasi memerlukan volume
cairan
40-60
mL/kgbbPemantauan
mL/kgbb,1 namun
terhadap
dapat
mencapai
tanda-tanda overload cairan
hingga yaitu
200
dengan
memperhatikan adanya onset baru usaha nafas pasien, ditemukannya rales pada pemeriksaan fisis paru, atau bertambahnya berat badan lebih dari 10%. Untuk mengatasinya diberikan diuretik. Tindakan lain untuk mengatasi overloadcairan yaitu dengan dialisis peritoneal bila didapatkan oliguria, atau continuous renal replacement therapy (CRRT) bila diperlukan. Untuk pemeriksaan secara bed-site, dari penelitian Pamba dan Maitland (2004) didapatkan bahwa pemanjangan waktu pengisian kapiler > 3 detik merupakan faktor prognostik perlunya resusitasi cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatnya terapi cairan yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Jenis cairan resusitasi Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat liberal. Secara umum, cairan isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan
koloid,
sehingga
disarankan
sebagai
cairan
lini
pertama
pada
resusitasi. Penelitian di India yang dilakukan oleh Upadhyay (2005) mendapatkan tidak adanya perbedaanoutcome pasien syok septik yang diresusitasi dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid. Namun hal yang berlawanan didapatkan dari penelitian Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan cairan koloid dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan hemostasis. Pada saat ini penelitian klinis banyak dilakukan untuk mengetahui kegunaan penggunaan cairan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik. b. Koreksi hipoglikemia i
Hipoglikemia dapat menyertai suatu sepsis dan menimbulkan gangguan kesadaran. Keadaan ini dapat dikoreksi dengan pemberian Dextrose-10% pada cairan rumatan dengan kecepatan 8 mg/kg/menit pada neonatus, 5 mg/kgbb/menit pada anak, dan 2 mg/kgbb/menit pada remaja. Bila disertai dengan kegagalan fungsi hati, penderita mungkin membutuhkan kecepatan infus glukosa yang lebih tinggi, dapat mencapai 16 mg/kgbb/menit. Hiperglikemia dapat pula menyertai keadaan sepsis, yang didefinisikan sebagai kadar glukosa sewaktu > 140 mg/dL. Penatalaksanaan hiperglikemia dapat dengan menggunakan cairan Dextrose-5% dan dapat dikombinasikan dengan terapi insulin.Direkomendasikan untuk mempertahankan kadar glukosa > 80 dan <150 mg/dL. Insulin reguler yang digunakan dalam bentuk bolus atau infus kontinu. Dosis yang diberikan yaitu 0,025 U/kgbb/kali atau 0,025 – 0,1 U/kgbb/jam (2,5 U/kgbb dalam 50 mL Albumin 4% dengan kecepatan 0,5 – 2 mL/jam); selanjutnya 1 U/10 gram dextrose. c. Koreksi hipokalsemia Kadar konsentrasi kalsium berbeda sesuai dengan usia, berkisar 8,5 –10,5 mg/dL untuk kalsium total dan 4,0 – 5,0 g/dL ion kalsium dalam darah. Hipokalsemia dapat menyebabkan gangguan kontraktilitas dan irama jantung, selain juga menyebabkan hipotensi serta kelainan neuromuskuler lainnya. Koreksi hipokalsemia dapat diberikan peroral atau intravena. Pasien dengan hipokalsemia simptomatik dapat diberikan bolus kalsium glukonas 100-200 mg/kgbb dalam waktu 10-20 menit. Infus kontinu kalsium glukonas sebagai alternatif diberikan dengan dosis awal 10-30 mg/kgbb/jam, selanjutnya dititrasi sesuai dengan hasil pengukuran serum kalsium selanjutnya. d. Pemberian terapi antibiotik Terapi antibiotik merupakan terapi utama dalam sepsis (gambar 5), dengan penggunaan antibiotik empiris berspektrum luas di awal terapi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian antibiotik cepat dan sesuai berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan sepsis.Namun harus dipertimbangkan juga bahwa penggunaan antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan peningkatan resistensi mikroorganisme. Pemberian antibiotik tidak ditunda, dan faktor waktu memegang peranan penting. Dari penelitian Houck dkk, pemberian antibiotika dalam 4 jam pertama berhubungan dengan menurunnya mortalitas hingga 6,8% sejak pasien datang ke i
rumah sakit, dan menurunkan mortalitas hingga 11,6% dalam 30 hari perawatan, selain itu juga membantu mengurangi lama perawatan di rumah sakit hingga 42%. Dalam SSC 2008, direkomendasikan pemberian antibiotik dalam 1 jam pertama setelah dilakukan pengambilan kultur. Durasi terapi antibiotik yang dianjurkan yaitu 7-10 hari, dan kemudian disesuaikan dengan hasil kultur. Namun pada pasien dengan neutropenia, durasi terapi antibiotik dapat diperpanjang hingga 14 hari. Keputusan untuk menghentikan pemberian antibiotik bergantung pada penilaian klinis. Terapi kombinasi antimikroba dilaporkan lebih baik dibandingkan dengan monoterapi, sebagaimana dilaporkan dari penelitian Micek dkk. Terapi awal antibiotik sangat kritis bagi pasien dengan sepsis, seperti halnya pasien dewasa. 3. Kerangka waktu: 15 menit sampai 60 menit berikutnya Dalam waktu 15 menit pertama, ditentukan apakah suatu syok septik responsif atau refrakter terhadap terapi cairan. Syok dinyatakan refrakter terhadap cairan bila belum menunjukkan perbaikan hemodinamika setelah mendapat terapi cairan hingga 40 mL/kgbb. Langkah selanjutnya pada pasien dengan syok septik yang refrakter terhadap terapi cairan yaitu dengan secara simultan melakukan pemasangan akses vena sentral, memulai terapi inotropik dan vasopresor serta melakukan pemantauan tekanan arterial. Namun berbeda dengan populasi dewasa, pemasangan akses vena sentral pada anak menjadi suatu isu karena kesulitan dalam pelaksanaannya. Pemasangan vena sentral pada pasien pediatrik tidak familier, dalam prosedur pemasangannya yang cukup sulit sehingga melampaui kerangka waktu (time-frame) yang diharapkan pada EGDT khususnya di unit emergensi. Penatalaksanaan dalam kerangka waktu 15 menit hingga 60 menit berikutnya dijelaskan sebagai berikut: a. Memulai pemberian inotropik dan vasopresor Hipotensi yang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi cairan optimal merupakan ciri dari syok septik, yang terjadi akibat gangguan kontraktilitas miokardium selain juga terdapat gangguan pada resistensi vaskuler sistemik. Akibat gangguan di atas, maka diperlukan pemberian vasopresor dan terapi inotropik untuk memperbaiki tekanan darah serta mempertahankan penghantaran oksigen ke jaringan.Dalam penatalaksanaan sepsis, harus dilakukan usaha secepat mungkin untuk mengembalikan hemodinamika. Oleh karena itu, vasopresor diberikan segera setelah resusitasi cairan optimal diberikan. Pemberian vasoaktif direkomendasikan i
bila syok tidak teratasi dengan resusitasi cairan sampai dengan 40 mL/kgbb. Jenis obat yang digunakan yaitu katekolamin dan derivat sintetisnya, meliputi dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin. Dopamin disarankan sebagai pilihan terapi pertama untuk pasien pediatrik dengan hipotensi yang refrakter terhadap resusitasi cairan, atau pada keadaan cold shock.Dopamin dan norepinefrin diketahui berfungsi meningkatkan tekanan darah dan curah jantung. Dopamin lebih poten dibandingkan norepinefrin, dan lebih sering menyebabkan takikardia. Pada dosis rendah, dopamin menyebabkan vasodilatasi sirkulasi renal dan mesenterika. Pada dosis 2-10 mikrogram/kgbb/menit, dopamin memiliki efek inotropik positif dan kronotropik positif, sedangkan pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan vasokonstriksi perifer. Penelitian Levy dkk menemukan bahwa populasi pasien syok septik yang resisten dengan terapi dopamin meningkatkan risiko mortalitas. Bila syok refrakter terhadap terapi dopamin, maka diberikan epinefrin. Epinefrin diberikan dengan dosis 0.05- 0.3 mcg/kgbb/menit. Pada keadaan warm shock, diberikan titrasi norepinefrin. Norepinefrin pada dosis 1-20 mikrogram/menit baik untuk meningkatkan MAP, resistensi vaskuler sistemik, penghantaran oksigen jaringan. Dobutamin dapat digunakan sebagai agen inotropik pada pasien dengan curah jantung yang rendah, diberikan dengan dosis 2,5–20 mikrogram/kgbb/menit. b. Mempertahankan jalan nafas Dilakukan penilaian terhadap usaha nafas pasien dan komplians paru. Keputusan untuk melakukan intubasi bergantung pada penilaian klinis usaha nafas pasien,
adanya
hipoventilasi,
atau
akibat
penurunan
kesadaran. Intubasi
dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter disertai dengan tanda gagal nafas, penurunan kesadaran, serta untuk pemantauan hemodinamik invasif. Selain itu, ventilasi mekanik juga dapat membantu mekanika sirkulasi. Diketahui bahwa sekitar 40% curah jantung diperlukan untuk mendukung fungsi pernafasan, sehingga ventilasi mekanik berguna untuk menurunkan beban kerja paru-paru. tekanan intratorakal juga berperan menurunkan afterload ventrikel kiri, sehingga dapat membantu pasien dengan curah jantung rendah dan resistensi vaskuler perifer yang tinggi. Disarankan penggunaan ketamin dan atropin sebagai agen sedasi-intubasi pada pasien dengan syok septik. Ketamin bekerja dengan cara menghambat transkripsifactor-kappa B dan mengurangi produksi Interleukin-6 di sistemik, namun i
mempertahankan fungsi adrenal, sehingga mempertahankan stabilitas fungsi kardiovaskuler. Ketamin untuk fungsi sedasi diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgbb i.v. Ketamin juga dapat berfungsi sebagai infus analgesia dan atau sedasi untuk mempertahankan stabilitas fungsi kardiovaskuler pada saat dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Pada pasien dengan gagal nafas dan memerlukan ventilator, prinsip lungprotective therapy perlu diterapkan sebagaimana pada pasien dewasa. Pasien dengan Acute
Lung
Injury/Acute
Respiratory
Distress
Syndrome ditargetkan
mendapat volume tidal 6 mL/kgbb dan plateau pressure < cm H2Ohypercapnia meminimalkan plateau
pressure dan
volume
tidal.Positive
End
Expiratory
Pressure (PEEP) juga diterapkan untuk mencegah kolaps alveolar di akhir ekspirasi. Posisi prone pada
suatu
penelitian
multisenter
didapatkan
berguna
untuk
memperbaiki hipoksemia. 4. Kerangka waktu: 6 jam berikutnya di Unit Perawatan Intensif Bila ditemukan keadaan syok yang resisten dengan terapi katekolamin, maka
penatalaksanaan
selanjutnya
yaitu
dengan
pemberian
hidrokortison.
Hidrokortison diberikan pula pada pasien yang diduga atau terbukti disertai dengan insufisiensi adrenal. Pasien berisiko mengalami insufisiensi adrenal yaitu pasien dengan syok septik, sebelumnya menerima terapi steroid untuk penyakit kronis, dan anak dengan abnormalitas adrenal atau hipofisis. Bila jelas faktor risikonya, maka disarankan pemberian hidrokortison secara intermiten atau infus kontinu dengan dosis mulai 1-2 mg/kgbb/hari, dititrasi hingga 50 mg/kgbb/hari. Keadaan insufisiensi adrenal ini dinyatakan bila kadar kortisol basal < 18 µg/dL kadar puncak ACTH-stimulated cortisol < 18 µg/dL. Pemberian hidrokortison jangka panjang (6 mg/kgbb/hari selama 7 hari) telah dilaporkan pada pasien dewasa, namun pada pasien masih menjadi kontroversi. Penelitian berupa pemberian hidrokortison intermiten dengan dosis 3 mg/kgbb/hari selama 7 hari pada bayi dengan syok septik resisten katekolamin didapatkan bahwa kebutuhan pemberian terapi dopamin dapat dikurangi, namun tidak memperbaiki angka mortalitas. Penelitian multisenter di Eropa oleh CORTICUS (Corticosteroid Therapy of Septic Shock) pada 499 pasien dengan syok septik, membandingkan kelompok yang diberikan terapi hidrokortison dosis rendah dan kelompok dengan plasebo selama 5
i
hari. Dari penelitian ini didapatkan tidak ada perbedaan mortalitas di antara kedua kelompok. Penggunaan steroid juga berpotensi terhadap kejadian kandidiasis diseminata.Kortikosteroid dapat bermanfaat pada stadium awal dari sepsis. Sebagai alternatif bila tidak tersedia hidrokortison maka dapat diberikan metilprednisolon 30 mg/kgbb/dosis
intravena
atau
deksametason
3
mg/kgbb/dosis
intravena.
Pemberiannya dapat diulang 4 jam kemudian, namun bila tidak memberikan respon maka pemberiannya dihentikan. Namun demikian, masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efikasi terapi kortikosteroid pada sepsis di populasi pediatrik. Pasien dengan syok resisten katekolamin dapat memberikan tampilan klinis curah
jantung
rendah/resistensi
vaskuler
sistemik
tinggi,
curah
jantung
tinggi/resistensi vaskuler sistemik rendah, atau curah jantung rendah dengan resistensi vaskuler sistemik rendah. Oleh karena itu, pemantauan hemodinamik dapat dilakukan dengan pemasangan kateter vena sentral, serta monitoring kontinu tekanan arterial. Dilakukan pemantauan CVP dengan target mencapai MAP-CVP dan ScvO2 > 70%. Untuk mempertahankan saturasi tersebut juga dilakukan dengan mempertahankan kadar Hb > 10 g/dL. Saturasi vena sentral (ScvO 2) akan memberikan informasi keseimbangan antara kebutuhan dan pemenuhan oksigenasi di jaringan, yang dilaporkan berhasil mengurangi mortalitas hingga 40% dibandingkan pada pasien yang tidak dilakukan pemantauan ScvO 2. Flow ScvO2 juga bergunauntuk memperkirakan aliran darah dari otak. Nilai > 40 mL/kgbb/menit berhubungan denganoutcome neurologis yang lebih baik dan juga survival pasien. Dengan pemasangan vena sentral, dapat dilakukan pemantauan terhadap keberhasilan penatalaksanaan syok, khususnya pada keadaan syok yang refrakter, yaitu karena titrasi cairan, inotropik, dan vasopresor ataupun vasodilator dilakukan dengan memerhatikan parameter-parameter di atas. a. Cold shock dengan tekanan darah normal Pada keadaan cold shock, dilakukan titrasi cairan dan pemberian epinefrin, untuk mencapai ScvO2 > 70%, dengan mempertahankan kadar hemoglobin > 10 g/dL. Bila kadar ScvO2 masih di bawah 70%, kemungkinan didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah normal, dengan resistensi vaskuler sistemik yang tinggi. Hal ini serupa dengan anak yang mengalami syok kardiogenik, yang dalam penatalaksanaannya bertujuan untuk mengurangi afterload untuk i
memperbaiki aliran darah dengan berkurangnya afterload ventrikel, sehingga akan dapat meningkatkan pengosongan ventrikel. Oleh karena itu, nitroprusside atau nitrogliserin menjadi vasodilator lini pertama pada syok resisten epinefrin dengan tekanan
darah
normal.
Vasodilator
diberikan
dengan
sebelumnya
dilakukan loading cairan terlebih dahulu.Nitrogliserin pada dosis 10-60 µg/menit dapat membantu menurunkan afterload.5Vasodilator yang termasuk di dalamnya yaitu Milrinone, yang pemberiannya dipertimbangkan bila masih didapatkan curah jantung yang rendah. Milrinone (Primacor®) diberikan dengan dosis 50 mcg/kg i.v. bolus selama 15 menit, dilanjutkan dengan infus kontinu 0,5 – 0,75 mcg/kgbb/menit dan dititrasi hingga tercapai efek yang diinginkan. b. Cold shock dengan tekanan darah rendah Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah yang rendah, serta resistensi vaskuler perifer yangrendah pula. Untuk penatalaksanaan selanjutnya yaitu dilakukan titrasi cairan dan epinefrin untuk meningkatkan tekanan darah diastolik dan meningkatkan resistensi vaskuler perifer. Bila tekanan darah yang adekuat sudah tercapai, maka untuk memperbaiki Cardiac Index dan mencapai ScvO2 > 70% dapat diberikan dobutamin, selain itu kadar Hb juga dipertahankan > 10 g/dL. Bila pasien masih hipotensi, pertimbangkan pemberian norepinefrin. Bila ScvO2 masih di bawah 70%, pertimbangkan dobutamin, milrinone, enoximoneatau levosimendan. Levosimendan bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas kalsium dari aparatus kontraktil miokardium, juga berfungsi seperti halnya type III PDE inhibitor-activity lain. Enoximone juga merupakan type III PDE inhibitor yang lebih selektif dan menjaga cadangan c-AMP yang diproduksi β-1 aktivator reseptor sel miokardium, sehingga dapat memperbaiki performa jantung dengan lebih sedikit efek hipotensi. c. Warm shock dengan tekanan darah rendah Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiax Index tinggi, dan resistensi perifer yang rendah. Maka penatalaksanaan selanjutnya yaitu dengan pemberian titrasi cairan dan norepinefrin, untuk mempertahankan ScvO 2 > 70%. Bila masih didapatkan hipotensi, pertimbangkan vasopresin, terlipresin, atau angiotensin untuk memperbaiki tekanan darah; namun perlu diperhatikan pula bahwa obat-obat vasokonstriktor di atas dapat menyebabkan berkurangnya curah jantung, sehingga dalam penggunaan obat tersebut direkomendasikan dengan pemantauan curah jantung dan ScvO2. Bila ScvO2 masih di bawah 70% pertimbangkan untuk pemberian i
epinefrin dosis rendah. Vasopresin (Vasopressin®, Pitressin®) diberikan dalam infus kontinu mulai dari 0.5 mili-unit/kgbb/jam, dosis dinaikkan tiap 30 menit sesuai kebutuhan hingga maksimal 10 mili-unit/kgbb/jam (0.01 U/kgbb/jam). d. Syok resisten katekolamin yang persisten Bila pasien masih belum responsif dengan terapi yang diberikan di atas, maka dikatakan sebagai syok resisten katekolamin yang persisten. Untuk itu perlu disingkirkan dan diperbaiki berbagai keadaan yang berkontribusi terhadap syok refrakter terapi cairan dan katekolamin, di antaranya yaitu adanya efusi perikardial, pneumotoraks,
peningkatan
tekanan
intraabdomen
lebih
dari
12
mmHg.
Pertimbangkan pula kemungkinan adanya perdarahan, keadaan imunosupresi, ketidaksesuaian kontrol pengendalian infeksi (misalnya jenis dan dosis antibiotik yang diberikan belum memadai). Pada saat ini, dipertimbangkan untuk memandu titrasi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator dan terapi hormonal dengan pemasangan akses arteri pulmonalis, PICCO (pulse cardiac output), atauFemoral Arterial Thermodilution (FATD) Cathether, dan atau ultrasonografi doppler untuk memantau curah jantung. Kateter arteri pulmonalis dapat mengukur tekanan penutupan arteri pulmonaris sehingga dapat mengidentifikasi disfungsi ventrikel kiri, serta dapat digunakan untuk menentukan kontribusi relatif fungsi ventrikel kanan dan kiri. PICCO berguna untuk memperkirakan volume akhir diastolik keseluruhan ruang jantung serta mengukur cairan paru ekstravaskuler, sehingga dapat membantu penilaian apakah preload sudah adekuat atau belum. Monitoring non-invasif seperti penggunaan pulse oxymetri, saturasi oksigen vena per-kutan, dan lainnya masih dalam tahap evaluasi. Tujuan terapi pada saat ini yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3.3 – 6 L/menit/m2. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan salah satu alternatif terapi yang perlu dipertimbangkan, telah dilakukan secara terbatas pada syok yang refrakter dan atau keadaan gagal nafas yang tidak bisa ditangani dengan terapi konvensional. ECMO telah dilakukan pada pasien dengan syok septik, namun pengaruhnya sendiri masih belum jelas. Penelitian yang menganalisis 12 pasien sepsis dengan ECMO, 8 orang di antaranya bertahan hidup dan pada follow uprentang 4 bulan hingga 4 tahun, didapatkan bahwa rata-rata setelah 1 tahun mereka dapat menjalani kehidupan dengan normal. e. Monitoring hemodinamik dan pencapaian target-target terapeutik
i
Tujuan akhir resusitasi syok septik yaitu tercapainya normalisasi denyut jantung, waktu pengisian kapiler < 2 detik, ekstremitas yang hangat, produksi urin yang cukup (> 1mL/kgbb/jam), skala kesadaran yang normal, serta kadar glukosa dan kalsium yang normal. Tujuan akhir lainnya yang juga digunakan pada populasi dewasa yaitu berkurangnya kadar laktat serum serta defisit basa, ScvO 2 >70% atau SvO2 > 65%, CVP 8-12 mmHg atau dengan metode lainnya untuk menilai fungsi pengisian jantung, yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3,3 – 6 L/menit/m2. Target pencapaian ScvO2 > 70%, didukung pula dengan transfusi PRC bila hematokrit kurang dari 30%, maupun dengan pemberian inotropik. Untuk pemberian transfusi, sebuah penelitian multisenter terandomisasi mendapatkan bahwa batas ambang transfusi Hb 7 g/dL dibandingkan dengan ambang batas Hb 9,5 g/dL, ternyata memberikan outcome yang sama. Namun, dalam rangka memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan, Hb dipertahankan di atas 10 g/dL. Target-target di atas diharapkan tercapai dalam 6 jam sejak pasien masuk unit gawat darurat maupun pada tempat perawatan intensif, ternyata berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat sepsis, sepsis berat, dan syok septik. Implementasi EGDT di Rumah Sakit EGDT merepresentasikan penatalaksanaan kegawatdaruratan yang terbukti memperbaiki prognosis pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Namun pelaksanaannya kadang masih belum sesuai dengan protokol yang ada, dengan latar belakang bervariasi. Pada saat ini, berbagai kendala yang ditemukan dalam implementasi EGDT yaitu kurangnya pemahaman tentang patofisiologi sepsis, teori yang mendasari EGDT, serta kurangnya keterampilan maupun penguasaan prosedur medis dan teknis yang dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Selain itu, model rumah sakit, sarana serta prasarana yang ada juga berperan terhadap keberhasilan implementasi EGDT. Agar implementasinya konsisten dan terorganisir, diperlukan suatu model protokol yang disesuaikan dengan sumber daya manusia, sarana dan prasarana penunjang di rumah sakit tersebut. Implementasinya di rumah sakit dikatakan dapat mereduksi biaya-biaya hingga 23,4%. Efektivitas biaya ini dapat tercapai bila EGDT dilakukan mulai di unit gawat darurat atau ruang perawatan intensif dengan respon tim yang cepat. Untuk implementasi EGDT secara optimal, maka diperlukan dukungan mutlak institusi dalam hal penyediaan sarana dan prasarana. Klinisi juga diharapkan i
meningkatkan keterampilan dalam prosedur tindakan yang diperlukan dalam implementasi EGDT. 2.7.2
Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme Perlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut (Hermawan, 2007). Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara golongan penisilin/penicillinase—resistant penicillin dengan gentamisin.
2.7.3 1) 2)
Pemberian antibiotik Golongan penicillin Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari Golongan penicillinase—resistant penicillin Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10 hari sering dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis obat diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada
(Ampiclox 4 x 1 gram/hari iv). Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari. 3) Gentamycin Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati terhadap efek nefrotoksiknya.
i
BAB III TINJAUAN KASUS 3.1
Contoh Kasus Seorang laki-laki usia 73 tahun,BB : 60 kg masuk Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dirujuk dari rumah sakit (RS) swasta dengan syok septik akibat bronkopneumonia. Pasien sempat dirawat di ruang rawat intermediate selama 3 hari. Keluhan utama saat masuk RS swasta adalah pasien lemas dan tidak nafsu makan sejak seminggu sebelumnya. Keluhan lain adalah mual tapi tidak muntah, intake makanan hanya separuh biasanya. Demam, batuk ada, tidak berdahak. Kadang-kadang merasa sesak.Tidur dengan posisi setengah duduk. Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun, berobat teratur. Riwayat penyakit jantung koroner pasca pemasangan Stent Percutaneous Coronary Interventasi (PCI) tahun 2007 dan 2010. Aktivitas sehari-hari sudah terbatas. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan di RS swasta adalah pemeriksaan darah perifer kadar Hb 17,9 g/dL Ht 52%, Leukosit 24.800/uL, Trombosit 314.000/uL, Ureum/kreatinin 176 mg/dL/2,5 mg/dL, creatinine clearance test hitung 16,9 ml/menit GDS 189 mg/dL, SGOT/SGPT 3328 U/L/1913 U/L, asam urat 15,9 mg/dL, Na/K/Cl 133/4,7/97 mmol/L, PT 14,9 (11,7)/aPTT 171 (31,9), Fibrinogen/D-dimer 353,5/300, AGD: pH 7,4, PaCO2 :26,2, PO2 : 146 ,HCO-3 : 16,1 BE/-7,6 Sat O2/99%, CKMB: 92 Troponin T <100. Hasil pemeriksaan toraks adalah kardiomegali dengan infiltrat dikedua lapang paru, sedangkan pemeriksaan echokardiografi tampak disfungsi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal, global hipokinetik, hasil pemeriksaan urinalisa albuminuria (3+), bilirubin (+), eritrosit penuh, granula kasar (+), bakteri (+), yeast (+). TTV : Tekanandarah 80/50 mmHg ,RR : 28x/mnit ,Nadi : 110x/mnit, Suhu : 40 C.Klienterlihatcianosis,GCS 3-3-3,CRT 3
3.2
Penatalaksanaan
3.2.1
Di UGD Pada kasus di atas masalah yang ditegakkan adalah septik syok yang disebabkan oleh pneumonia (HAP) dan ISK pada pasien dengan komorbitas gagal i
jantung kronik dan diabetes mellitus yang oleh sebab sepsis menjadi acute decompensated Heart Failure (ADHF) (edema paru) disertai penurunan fungsi ginjal (AKI F atau AKIN stage 2) yang kini dikenal sebagai suatu sindrom kardiorenal. Sementara tata laksana syok septik berdasarkan Surviving Sepsis Campaign adalah menjalankan 3 pilar sepsis yakni resusitasi (Protocol Rivers), antibiotik yang adekuat dan source control Implementasi EGDT dalamtatalaksana sepsis beratdansyok septic padakasusdiatas : Implementasi EGDT di unit gawatdaruratdan unit perawatan intensif dalam tatalaksana sepsis bera dan syok septic diajukan dalamalurberikut: Dalam waktu lima menit pertama ini pula secara simultan dilakukan manajeman A-B-C a) Airway (JalanNafas) Membukajalannafaspasienbaikmenggunakanmetodelangsung
/
Tounge
Blade method maupunmetodetaklangsung / Up Sliding method.Denganmenggunakan Endotracheal Tube (ETT), Nasopharingeal Airway, LMA, ataupun tekhnik bedah sesuai kondisi klien. b) Breathing (Nafas) PemberianHantaranOksigendanKonsumsiOksigenHantarandankonsumsioksi genbisadiperolehdariarteripulmonal. HantaranOksigen (ml/menit) cardiac output (L/menit) x konsetrrasi hemoglobin (g/dL) x 1,34 (konsentrasi hemoglobin). Terdapat kekurangan pada consensus menggunakan hantaranoksigen atau konsumsioksigen sebagai indicator untuk pedomanpemberian terapicairan pada sepsis.Penurunan saturasi oksigen darah vena campuran (SvO2) dapat merefleksikan reduksi dalam cardiac output dan hantaran oksigen. JikaSvO2
kurangdari 50%
sangat memungkinkan telah terjadi penurunan perfusi. Menambah cardiac output atau pemberian packet red blood cells (PRC) sangatdiperlukanuntukmeningkatkanhantaranoksigen.Namun,sepsis,memperlihatkan i
peningkatan SvO2.Hal initerjadi karena peningkatan aliran darah kejaringan yang aktifsecara non-metabolik.Pada kenyataanya,jika aliran darah ini ke jaringan lebih besar dari aliran darah ke jaringan yang aktif, maka SvO2 akan lebih tinggi dari kadar normalnya. c) Circulation (Sirkulasi) 1. Resusitasicairandenganperhitungan : Kaji output urin ,tekananarteri rata-rata atau MAP dan denyut jantung dipilih sebagai pegangan untuk terapicairan. Diketahui : TD 80/50mmHg MAP (S2D) /3 (80 100) /3 60 mmHg (kategotiSyok) Kebutuhancairan Volume DarahEfektif(Effective Blood Volume/Flow) a. ♂ 70 – 75 cc/kgBB b. ♀ 60 – 65 cc/kgBB 25 % EBV/F hilangàsyok. RL – Na+ 131 meq/L------ 1 fles = 65 meq Penyelesaian : a) JumlahkehilangancairanSyok 25% dari EBV/F Kebutuhancairankliendengan BB = 60 x 70 = 4200 cc
Darahhilang 25% =
25 100
x 4200 = 1050cc
b) Cairan yang dimasukan KebutuhanNatriumdengan BB 60 kg : Na = 3 x 60 = 180 sampai5 x 60 = 300 Keb. Natriumpx = 180 300 meg/24 jam RL = 4 flash = 4 x 65 = 4200 cc 4200 x 15 24 x 60
6300 1440
Faktortetesan : Otsuka :
2. a. b. c.
Cairanresusitasiterus di evaluasihinggakondisiklienstabil.Jikabelumstabil . Pemantauanklinisterhadapcurahjantungdalamhalinimeliputi : denyutjantung produksiurin waktupengisiankapiler (CRT)
=
= 44 tpm
i
d. 3. a. b. c. d. e. 4.
derajatkesadaran Pemantauanterhadaptanda-tanda overload : memperhatikanadanya onset baruhepatomegali bertambahnyausahanafaspasien ditemukannyaralespadapemeriksaanfisisparu bertambahnyaberatbadanlebihdari 10%. Untukmengatasinyadapatditerapkanpenatalaksanaan ADHF. Secarasingkattatalaksana ADHF padafungsiginjal yang tergangguadalah:
a. Diuretik sebagai terapi utama (88%). b. Antagonis mineralokortikoid (spironolakton). c. Hormon natriuretik: nesiritide (memberikan efek vasodilatasi). d. Vasodilator: mengurangi bendungan & memperbaiki CI e. Inotropik: kontroversi, hanya pada keadaan hipotensi dapat digunakan f. Akuaretik/antagonis reseptor V26. g. Antagonis reseptor adenosine A1: vasokonstriksi arteriol aferen sehingga renal blood flow berkurang. h. Ultrafiltrasi: mengatur balans cairan. i. Levosimen dan yang cara kerjanya dengan terikat troponin C jantung sehingga stabilisasi ikatan dengan kalsium yang dapat memperbaiki kontraktilitas miokard. Terapifarmakologis : Terapi yang diberikanadalah furosemide 20mg/jam, dobutamin 10 ug/kg/mnt, norepinefrin 1 ug/kg/mnt, amiodaron 300 mg/6jam, insulin (lantus 1x14 U danactrapid 3x6 U), ascardia, enoxiparine 1x0,4 mg danmeropenem 1x1 g. 3.2.2
Di ICU PemeriksaanfisikpadasaatmasukIntensive Care Unit (ICU); pasientampaksesak, posisisetengahduduk. Kesadaranapatis, tekanandarah 106/58
mmHg,
frekwensinadi
0,8ug/kg/menitdandobutamin
100 10
Pernapasanspontandengansungkupmuka 30x/menit.Saturasi
x/menit
(dengantopangan
ug/kg/menitmelalui O2
96-100%.Suhuafebris,
8
l/menit,
noradrenalin
vena
perifer).
frekwensinapas
ekstremitasdingindan
pitting
20-
edema
padatungkai.Pemeriksaan dada: bunyi jantung I-II normal, suara tambahan sulitdinilai, terdapat ronkikasar di kedua lapang paru. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal Diagnosis masuk ICU adalahseptiksyokakibat pneumonia (Hospital AqcuiredPneumia/HAP) dan infeksi saluran kemih(ISK), dengan gagal jantungdan i
edema paruserta AKI F atau AKIN stage 2 g cardiorenal syndrome. Pengelolaan pasien ini adalah segera dilakukan resusitasicairan, pemberiananti biotic empiric untuk mengatasi infeksi serta pengelolaan gagal jantung dan edema paru. Pemeriksaan USG (pre scanning) vena cava inferior dilakukan untuk melihatin dekskolapsibilitas, sekaligus dilakukan pemasangan kateter vena sentral dan kateter hemodialisis serta arteriline untuk pemantauan hemodinamik, terutama untuk menilaidelivery oksigen (DO2), curahjantung (cardiac output = CO) danisisekuncup (stroke volume = SV) sertata hananvaskuler sistemik (systemic vascular Resistance = SVR). Pemantauan hemodinamik dengan menggunakan alatVigileo, dihitung SVR ternyata rendah (sesuaisyokseptik) serta dilakukan fluid challenge test menggunakan stroke volume sebagai target. Dilakukan loading kristaloid tiap 200ml untuk menilai kenaikan SV.Oleh karena pasien tampak bertambah sesak napas karena overload cairan, dan meskipun pasien sudah mendapatkan terapidiuretik (furosemide sampaidosis 20mg/jam), tetapi urin 3 jam pertama di ICU hanya 50ml, maka diputuskan untuk melakukan Renal Replacement Therapy (RRT), yaitu CVVHDF direncanakan dengan: resepfluid removal: 50ml/jam, replacement: 1000ml/jam, dialisat: 1000ml/jamContinous RRT dimulai sejak hari pertama selama 48 jam. Cairan yang dikeluarkanlebihdari 4000ml dalam 48 jam.Sehingga dari balans +1150ml di hari pertama (belum termasuk balans pasien selama di RS swasta sebelumnya) menjadi +250ml di hari ketiga.Dengan produksi urin di hariketiga> 1ml/kg/jam. Dengan CRRT ketergantungan akan dosis norepinefrin (NE) tampak sangat jauh berkurang. Sebelumnya MAP dipertahankan diatas 70mmHg dengan dosis NE 0,8-1ug/kg/menit tetapi setelah program CRRT dosis NE adalah 0,1ug/kg/menit untuk mempertahankan MAP yang sama. Parameter hemodinamik seperti CO, CI dan SV tampak membaik walaupun pada hari ke VII, VIII, IX terlihat sedikit menurun kembali. Selama RRT, tetap diberikan cairan kristaloid rumatan 20ml/jam dan albumin 20% 100ml sebagai volume ekspander dan untuk menarik cairan di jaringan yang edema. Antibiotik empirik tetap diberikan dengan terapi dosis. Adanya HAP dan ISK dengan kemungkinan kuman multiresistens maka digunakan terapi antibiotik meropenem 3x1 g dan amikasin 1x1 g. i
Infeksi yang menyebabkan syok pada pasien ini diduga pneumonia yang didapatkan dari RS swasta dan juga infeksi saluran kemih yang dibuktikan dengan hasil urinalis ditemukan bakteri dan jamur. Pada hari kesembilan, keluar hasil kultur sputum yakni candida albicans sehingga pemberian anti fungal.
i
BAB IV PENUTUP 4.1
Kesimpulan Sindrom kardiorenal terjadi pada pasien yang mengalamai sepsis berat dan syok septik. Patogenesis terjadinya CRS dipengaruhi oleh berbagai faktor yang mempengaruhi baik fungsi jantung dan atau ginjal, termasuk keadaan syok yang dihubungkan dengan hipoperfusi ginjal, vasodilatasi pembuluh darah sistemik maupun intrarenal, reaksi inflamasi jaringan, disfungsi endotel dan terjadinya gangguan permeabilitas vaskular. Pada kasus sepsis berat dan syok sepsis keberhasilan terapi terletak pada penatalaksanaan yang adekwat dan implementasi dari 3 pilar sepsis yakni resusitasi cairan sedini mungkin dapat mencapai target hemodinamik, pemberian antibiotik yang tepat dan adekwat serta source control yang baik.
4.2
Saran Syok dapat mengancam nyawa seseorang,jika tidak diobati, biasanya berakibat fatal. Jika diobati, hasilnya tergantung kepada penyebabnya, jarak antara timbulnya syok sampai dilakukannya pengobatan serta jenis pengobatan yang diberikan. Kemungkinan terjadinya kematian pada syok karena serangan jantung atau syok septik pada penderita usia lanjut sangat tinggi. Mencegah syok lebih mudah daripada mencoba mengobatinya. Pengobatan yang tepat terhadap penyebabnya bisa mengurangi resiko terjadinya syok.
i
Daftar Isi BAB I
1
PENDAHULUAN
1
1.1Latar Belakang.............................................................................................................. 1 1.2Rumusan Masalah.......................................................................................................... 2 1.3Tujuan........................................................................................................................ 2 1.3.1Tujuan Umum............................................................................................................. 2 1.3Tujuan Khusus.............................................................................................................. 2 BAB II 3 TINJAUAN TEORI
3
2.1Definisi....................................................................................................................... 3 2.2Etiologi....................................................................................................................... 4 2.3Patogenesis.................................................................................................................. 4 2.4Patofisiologi Syok Septik................................................................................................. 6 2.5Gejala Klinis Sepsis........................................................................................................ 6 2.6Diagnosis..................................................................................................................... 7 2.6.1Riwayat.................................................................................................................... 7 2.6.2PemeriksaanFisik........................................................................................................ 7 2.6.3Laboratorium.............................................................................................................. 7 2.7Penatalaksanaan............................................................................................................ 8 2.7.1Stabilisasi pasien langsung............................................................................................. 8 2.7.2Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme............................................................20 2.7.3Pemberian antibiotik................................................................................................... 20 BAB III 22 TINJAUAN KASUS
22
3.1Contoh Kasus............................................................................................................. 22 3.2Penatalaksanaan.......................................................................................................... 22 3.2.1Di UGD.................................................................................................................. 22 3.2.Di ICU..................................................................................................................... 25 BAB IV 28 PENUTUP
28
4.1
Kesimpulan
4.2
Saran 28
28
i
