PENDAHULUAN Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-kira pada 15 pria! "eberapa pasien men#alami n$eri skrotal dan pemben#kakan, dan menjadi suatu pen$ebab potensial infertilitas pada pria! Pada %arikokel didapatkan kelainan dilatasi %ena dalam spermati& &ord dan diklasifikasikan menjadi klinis dan subklinis! Varikokel klinis didia#nosis melalui pemeriksaan fisik dan di#olon#kan berdasarkan temuan temuan fisik! fisik! Varikoke rikokell subkli subklinis nis pada pada pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik tidak tidak teraba teraba dan memerlu memerlukan kan pen&itraan radiolo#i untuk dia#nosis! 'elain itu, %arikokel terba#i atas %arikokel ekstratestikuler dan %arikokel intratestikuler! Varikokel lebi( serin# terdeteksi pada populasi pria infertil dibandin#kan den#an pria fertil! Adan$a %arikokel tela( dikaitkan den#an ke#a#alan fun#si testis, serin# men$ebabkan kelain kelainan an pada pada paramet parameter er semen! semen! Varikoke rikokell umum umum dijump dijumpai ai pada pada anak anak remaja remaja dan pria pria de)asa, terdia#nosis pada *+-+ pasien infertil! Pemeriksaan Ultrasono#rafi merupakan pili(an pertama, non in%asif, relatif muda( dan akurat dalam mendeteksi %arikokel! Pemeriksaan ultrasono#rafi olor Doppler .DU'/ tela( tela( menjad menjadii moda modali lita tass $an# tela tela( ( dite diterim rimaa se&ar se&araa luas luas dan dan serin serin# # di#u di#una nakan kan untu untuk k men#e%aluasi %arikokel! Pema Pema(am (aman an te(n te(nik ik dan dan mema mema(a (ami mi #amb #ambara aran n ultra ultraso sono no#r #rafi afi %ari %ariko kokel kel dapa dapatt men$in#kirkan dia#nosis bandin#n$a, dan ju#a pentin#n$a modalitas ini dalam pene#akkan dia#no dia#nosis sis kelain kelainan an pada pada skrotu skrotum, m, k(usus k(ususn$ n$aa %ariko %arikokel kel dimana dimana pada pada saat ini merupa merupakan kan pemeriksaan baku emas %arikokel!
Anatomi dan Histolo#i 0estis 0estis adala( sepasan# or#an #enital pria berbentuk o%oid $an# terletak di dalam skrotum! skrotum! Ukuran testis pada oran# de)asa adala( 2 *,5 &m, den#an %olume %olume 15-*5 15-*5 ml! 3edua bua( testis dibun#kus ole( jarin#an tunika albu#inea $an# melekat pada testis, di luar tunika albu#inea terdapat tunika %a#inalis $an# terdiri dari lapisan %iseralis dan parietalis, serta tunika dartos! 0estis kiri terletak lebi( inferior dibandin#kan testis $an# kanan! 1,* 0estis 0estis terdiri dari 4 *5+ lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi! Di dalam tubulus seminiferi terdapat sel sertoli dan sel-sel spermato#onia, sedan#kan diantara tubulus seminiferi seminiferi terdapat terdapat sel-sel le$di#! le$di#! 'el-sel spermato#onium pada saat proses spermato#enesis akan akan menjad menjadii spermat spermatoo ooa! a! 'el-sel 'el-sel sertoli sertoli berfun berfun#si #si untuk untuk member memberii makan makan pada pada bakal bakal sperma! sperma! 'edan#kan 'edan#kan sel-sel le$di# le$di# atau disebut ju#a sel-sel interstisial interstisial testis berfun#si untuk men#(asilkan (ormon testosteron! 1,* 'el-sel 'el-sel spermat spermatoo ooaa $an# $an# diprod diproduks uksii di tubulu tubuluss seminif seminiferi eri testis testis disimpa disimpan n dan men#ala men#alami mi pematan pematan#an #an di epidid epididimi imis! s! 'etela( 'etela( matan# matan# .de)asa .de)asa/, /, sel-sel sel-sel sperma spermato tooa oa bersama-sama den#an #eta( dari epididimis dan %as deferens disalurkan menuju ampula %as deferens! 'el-sel itu setela( ber&ur den#an &airan-&airan di epididimis, %as deferens, %esikula seminalis serta &airan prostat akan membentuk &airan semen dan mani!1,*
6ambar 1! Penampan# sisi kanan 0estis 0estis 1
0etis mendapat dara( dari beberapa &aban# arteri, $aitu arteri spermatika interna $an# merupakan &aban# dari aorta, arteri diferensialis &aban# dari arteri %esikalis inferior, dan arteri kremasterika &aban# dari arteri epi#astrika! Pembulu( dara( $an# menin##alkan testis akan bekumpul membentuk pleksus pampiniformis! Pada beberapa oran#, pleksus ini men#alami dilatasi $an# kemudian dikenal seba#ai %arikokel! 1,* 'ekitar 78 %arikokel terjadi pada sisi kiri karena aliran balik di dalam %ena spermatika interna bertan##un# ja)ab ter(adap terjadin$a dilatasi dan berkelokn$a %ena, perbedaan dalam konfi#urasi %ena spermatika interna kiri dan kanan, serta perkemban#an embriolo#isn$a ber(ubun#an den#an predominann$a %arikokel pada sisi kiri! Vena testikular sinistra masuk ke %ena renalis sinistra, sedan#kan %ena spermatika interna detra masuk ke %ena ka%a inferior se&ara obli9ue .kira-kira 2+:/! 'udut ini, bersamaan den#an tin##in$a aliran %ena ka%a inferior diperkirakan dapat menin#katkan drainase pada sisi kanan . Venturi Effect / ;nsersi %ena renalis sinistra 8-1+ &m lebi( kranial dari insersi %ena spermatika interna detra!
6ambar *! Pembulu( dara( testis 1 VA>;3<3EL Definisi Varikokel adala( pelebaran atau dilatasi pembulu( dara( %ena $an# abnormal dari pleksus pampiniformis di daera( funikulus spermatikus dan di testis? epididimis akibat #an##uan aliran dara( balik %ena spermatika interna! 1,*,2
6ambar 2! Varikokel
Epidemiolo#i Varikokel terdeteksi lebi( serin# pada populasi pria infertil .+/ dibandin#kan pria fertil .15/! 'eba#ian besar %arikokel terdeteksi setela( pubertas dan pre%alensi pada pria de)asa sekitar 11-15! Pada 8+-7+ kasus, %arikokel (an$a terdapat pada sebela( kiri, %arikokel dapat bilateral (in##a *+ kasus, meskipun dilatasi sebela( kanan biasan$a lebi( ke&il! Varikokel unilateral sebela( kanan san#at jaran# terjadi!*,5 Varikokel pada remaja pria perna( dilaporkan sekitar 15 kasus! @eskipun %arikokel perna( dilaporkan pada pria sebelum remaja, %arikokel jaran# pada kelompok usia ini! Pada suatu penelitian $an# dilakukan
jaran# dan sesuatu $an# relatif baru dimana dilaporkan kuran# dari *! 3emun#kinan %arikokel intratestikular merupakan ba#ian dari %arikokel ekstratestikular ipsilateral!*,5
3lasifikasi 0abel 1! 3lasifikasi Varikokel B 6rade 6rade ;
0emuan Pada Pemeriksaan =isik Varikokel $an# teraba setela( melakukan manu%er %alsa%a .men#edan kuat/ dalam
6rade ;;
posisi berdiri Varikokel terli(at
dan
teraba
setela(
melakukan manu%er %alsa%a dalam posisi 6rade ;;;
berdiri tetapi (ilan# dalam posisi berbarin# Dalam posisi berdiri, %arikokel terli(at dan
6rade ;V
teraba den#an jelas 'ama den#an #rade ;;; tetapi biasan$a tela( disertai kelu(an rasa berat, n#ilu dan n$eri
6ambar ! Varikokel 6rade ;;; 5 E0;
Cika terdapat %arikokel sebela( kanan atau %arikokel bilateral patut di&uri#ai adan$a kelainan pada ron##a peritonial .terdapat obstruksi %ena karena tumor/, atau pada muara %ena spermatika kanan pada %ena renalis kanan! Etiolo#i %arikokel se&ara umum 1! Dilatasi
atau
(ilan#n$a
mekanisme
pompa
otot
atau
kuran#n$a
struktur
penunjan#?atrofi otot kremaster, kelema(an kon#enital, proses de#eneratif pleksus pampiniformis! *! Hipertensi %! renalis atau penurunan aliran #injal ke %ena ka%a inferior! 2! 0urbulensi dari %! supra renalis ke dalam juta %! renalis internus kiri berla)anan den#an ke dalam %! spermatika interna kiri! ! 0ekanan se#ment iliaka .ole( feses/ pada pan#kal %! spermatika! 5! 0ekanan %! spermatika interna menin#kat karena letak sudut turun %! renalis 7+ derajat! B! 'ekunder tumor retroperitoneal, trombus %! renalis, (idronefrosis! a! Etiolo#i Anatomi 'uplai arteri testis mempun$ai 2 komponen ma$or $aitu arteri testikular, arteri kremaster dan arteri %asal! alaupun keban$akan dara( arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutu(kan perfusi $an# adekuat dari testis, )alaupun arteri testikular terli#asi atau men#alami trauma! Drainase %enous dari testis diperantarai ole( pleksus pampiniformis, $an# menuju ke %ena testikular .spermatika interna/, %asal .diferensial/, dan kremasterik .spermatika eksternal/! alapun %arikokel dari %ena spermatika biasan$a ditemui pada saat pubertas, sepertin$a terjadi peruba(an fisiolo#i normal $an# terjadi saat pubertas dimana terjadi penin#katan aliran dara( testikular menjadi dasar terjadin$a anomali %ena $an# o%erperfusi dan terkadan# terjadi ektasis %ena .'&(ne&k,*++/! Adan$a Venturi effect dan fenomena nutcracker , seperti $an# tela( dijelaskan di atas ju#a menjadi sala( satu pen$ebab terjadin$a %arikokel! b! Anastomosis Vena 3olateral 'tudi anatomi men##ambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna, bersamaan den#an kiri-ke-kanan (ubun#an %ena pada ureter .L2-5/, spermatik, skrotal, retropubik, sap(enus, sakral
dan pleksus pampiniformis! Vena spermatika kiri
memiliki &aban# medial dan lateral pada le%el L!
diatas le%el L memiliki risiko ke#a#alan lebi( tin##i karena per&aban#an multipel dari sistem %ena spermatika! &! 3atup $an# ;nkompeten Pada ta(un 17BB, A(lber# menjelaskan ba()a pembulu( testis berisi katup $an# protektif ter(adap %arikokel, namun terdapat kekuran#an atau ketidakmampuan pada sisi kiri $an# men$ebabkan terjadin$a %arikokel! Untuk mendudun# #a#asan ini, ia menemukan tidak adan$a?(ilan#n$a katup pada + postmortem %ena spermatika kiri dibandin#kan den#an *2 (ilan#n$a pada sisi kanan! Namun dari studi radiolo#i terbaru $an# dilakukan ole( "raedel dkk menemukan ba()a *B!* pasien den#an katup $an# kompeten tetap ditemukan %arikokel! "eberapa anatomis kini ba(kan menjelaskan ba()a sebenarn$a tidak terdapat katup baik pada %ena spermatika sisi kanan maupun kiri! .'&(ne&k,*++/ 5 0erdapat beberapa etiolo#i %arikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup %ena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau pen$akit retroperitoneal lainn$a, dan pembeda(an sebelumn$a pada re#io in#uinal dan skrotum! Varikokel intratestikular serin# di(ubun#kan den#an atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkimal, tetapi apaka( %arikokel intratestikular merupakan suatu pen$ebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas! Varikokel intratestikular biasan$a, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan den#an suatu %arikokel ekstratestikular ipsilateral! 5
PA0<=;';
efluks (asil metabolit #injal dan adrenal .antara lain katekolamin dan prosta#landin/ melalui %ena spermatika interna ke testis! ! Penin#katan su(u testis!
D! Adan$a anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memun#kinkan at-at (asil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan se(in##a men$ebabkan #an##uan spermato#enesis testis kanan dan pada ak(irn$a terjadi infertilitas! "eberapa mekanisme tela( menjadi (ipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas $an# ditemukan pada pria den#an %arikokel unilateral atau bilateral, termasuk penin#katan su(u skrotal $an# men$ebabkan disfun#si #onadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal dari %ena renalis, (ipoksia, dan akumulasi #onadotoksin!
*,5,
Disfun#si "ilateral Pen$ebab disfun#si testikular bilateral sampai saat ini masi( dalam studi! Aliran dara( retro#rad sisi kanan didapatkan pada pria den#an %arikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme $an# memun#kinkan! For#niotti dan @a&Leod membuat (ipotesa pada era ta(un 17+an, den#an data $an# disebutkan pada pria den#an oli#osperma dan %arikokel memiliki temperarur intraskrotal +!B+ lebi( tin##i dibandin#kan pada pasien den#an oli#osperma tanpa %arikokel! 'a$pol dkk dan 6reen dkk keduan$a mendeskripsikan penin#katan aliran dara( testikular bilateral dan penin#katan temperatur pada eksperimen den#an binatan# $an# dibuat %arikokel artifisial unilateral! 'eba#ai tamba(an, dilakukan perbaikan dari %arikokel tersebut den#an (asil normalisasi dari aliran dan temperatur! 'etela( itu, peneliti mendemonstrasikan ba()a akti%itas DNA polimerase dan enim DNA rekombinan pada sel #erm sensitif ter(adap temperatur, den#an su(u optimal kira- kira 22 +! 0emperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid kira-kira 2+! Proliferasi sel #erm mun#kin dipen#aru(i dari penin#katan su(u dari %arikokel akibat in(ibisi 1 atau lebi( dari enimenim $an# pentin#! 0rauma (ipertermi konsisten den#an penurunan jumla( spermato#onal akibat adan$a apoptosis $an# ditemukan dari biopsi sampel pasien den#an %arikokel! *,5,,8 >efluks dari @etabolit Vasoaktif 3arena adrenal kiri dan %ena #onadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari %ena renalis, @a&Leod men$ebutkan ba()a deri%ate-deri%at dari #injal atau adrenal dapat menuju ke %ena #onad! Cika metabolit ini bersifat %asoaktif .mis prosta#landin/, maka dapat menjadi berba(a$a pada fun#si testis! Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi penin#katan jumla( norepinefrin, prosta#landin E dan =, adrenomedulin .%asodilator poten/ ditemukan pada %ena spermatika pria den#an %arikokel! @etabolit lainn$a
seperti renin, de(idroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan! "eberapa penulis men$ebutkan
den#an
adan$a
metabolit,
refluks
tidak
men#uba(?mempen#aru(i
spermato#enesis! *,5, Hipoksia @enurut '(afik dan "edeir, perbedaan #radien tekanan dan #radien oksi#en antara %ena renalis dan #onadal dapat men$ebabkan (ipoksia diantara %ena #onadal! Dua teori (ipoksia lainn$a $aitu penin#katan tekanan %ena den#an ola(ra#a dapat men$ebabkan (ipoksia, dan stasis dari dara( men$ebabkan penurunan tekanan oksi#en! @enurut 0anji dkk, pria den#an %arikokel memiliki atrop($ pattern muskulus kremaster dari studi (istokimia! Disampin# penemuan ini, tidak ada perbedaan $an# si#nifikan diantara kontrol dan tekanan #as oksi#en, $an# dilakukan per&obaan pada binatan#! *,5,,8 6onadotoksin "eberapa studi tela( mendemonstrasikan ba()a pria $an# merokok memiliki efek sampin# $an# lebi( tin##i dibandin#kan $an# tidak merokok! Perokok setidakn$a memiliki insiden * kali lebi( tin##i untuk terkena %arikokel, dan $an# tela( memiliki %arikokel setidakn$a 1+ kali terjadi penin#katan insiden oli#ospermia jika dibandin#kan den#an pria %arikokel $an# tidak merokok! Nikotin memiliki implikasi seba#ai kofaktor pada pato#enesis %arikokel! admium, #onadotoksin $an# muda( dikenal seba#ai pen$ebab apoptosis, ditemukan se&ara si#nifikan lebi( tin##i pada konsentrasi testikular pria den#an %arikokel dan penurunan spermato#enesis daripada pria den#an %arikokel dan spermato#enesis normal!*,5, Dia#nosis Untuk mene#akkan dia#nosis %arikokel diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjan# $an# &ermat dan teliti! Pasien den#an %arikokel biasan$a datan# den#an kelu(an belum pun$a anak setela( beberapa ta(un menika(, atau kadan#-kadan# men#elu( adan$a benjolan di atas testis $an# terasa n$eri! Anamnesis dan 6ejala 3linis Pada anamnesis untuk pemeriksaan dasar kelainan skrotum, dapat ditemukan jika kelainan tidak terbatas di sebela( proksimal, biasan$a merupakan (ernia in#uinalis,
sedan#kan bila kelainan terbatas di sebela( atas, kemun#kinan besar terjadi kelainan pada skrotum! Cika kelainan bersifat kistik kadan# tidak menunjukkan fluktuasi, sedan#kan apabila kelainan bersifat padat berupa tumor ke&il $an# lunak sekali dapat menunjukkan fluktuasi! Gan# menentukan dalam (al ini adala( pemeriksaan transluminasi karena &airan jerni( selalu bersifat tembus &a(a$a!B Anamnesis men#enai struktur anatomi ju#a (arus dilakukan sambil melakukan palpasi! 'krotum terdiri atas kulit $an# membentuk kantun# $an# men#andun# funikulus spermatikus, epididimis dan testis! Pada spermato#enesis testis membutu(kan su(u $an# lebi( renda( dibandin#kan su(u tubu(! 3ulit skrotum san#at tipis tanpa jarin#an lemak di subkutis, $aitu lapisan isolasi su(u! Anulus in#uinalis selalu dapat diraba di dindin# perut ba#ian ba)a(! =unikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus in#uinalis eksternus! Akan lebi( baik jika pemeriksaan funikulus bilateral sekali#us untuk membandin#kan kiri dan kanan! Di dalam funikulus dapat diraba %as deferens karena seba#ian besar dindin#n$a terdiri atas otot! Pada anak, prosesus %a#inalis di dalam funikulus mun#kin teraba seperti lapisan sutra, $an# mun#kin merupakan (ernia in#uinalis! Pada %arikokel, pembulu( arteri dan %ena serta m!kremaster $an# dapat diraba ole( karena bendun#an pleksus pampiniformis!B,7 "iasan$a pasien datan# den#an kelu(an belum memiliki anak setela( beberapa ta(un menika(, men#elu( adan$a benjolan di atas testis, ben#kak dan n$eri $an# diperkirakan ber(ubun#an den#an pere#an#an tunika albu#inea, rasa tak n$aman di skrotum, seperti berat atau rasa n$eri setela( berdiri sepanjan# (ari! Varikokel pada remaja biasan$a asimptomatik dan untuk itu dia#nosis k(ususn$a diperole( saat pemeriksaan fisik rutin! 2,B,7 Varikokel ekstratestikular se&ara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, den#an n$eri skrotal atau (an$a men$ebabkan infertilitas den#an perjalanan subklinis! 'e&ara klinis %arikokel intratestikular dapat memiliki #ejala seperti %arikokel ekstratestikuler! 2,B,7 Pemeriksaan =isik Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien dalam posisi berdiri dan supinasi! ;nspeksi pada posisi berdiri untuk meli(at adan$a dilatasi %ena! 'truktur $an# pertama kali dili(at adala( skrotum, apaka( terdapat distensi kebiruan dari dilatasi %ena! Cika tidak dapat terli(at, maka pemeriksaan dilakukan den#an &ara palpasi, den#an atau tanpa manu%er %alsa%a! Pada %arikokel dapat teraba adan$a pembesaran skrotum seperti meraba &a&in# di dalam kanton#
.bag of worms/! Namun pada beberapa kasus didapatkan adan$a asimetri atau penebalan dindin# %ena! Pemeriksaan berikutn$a dilakukan pada pasien dalam posisi supinasi untuk membedakan antara %arikokel den#an lipoma of cord ! Pada lipoma of cord penebalan ditemukan pada posisi berdiri, tetapi tidak (ilan# dalam posisi berbarin#! 2,B,7
6ambar 5! Palpasi =unikulus 'permatikus
Pemeriksaan se&ara palpasi dilakukan den#an membandin#kan ukuran testis kanan dan kiri! Palpasi dan pen#ukuran testis dapat men##unakan
6ambar B!
Pemeriksaan Penunjan# Untuk membantu menunjan# dia#nosis %arikokel, dapat men##unakan beberapa modalitas, antara lain 1! An#io#rafi? Veno#rafi Veno#rafi merupakan modalitas $an# palin# serin# di#unakan untuk mendeteksi %arikokel $an# ke&il ataupun subklinis! Den#an men##unakan %eno#rafi dapat ditemukan refluks dara( %ena abnormal di daera( retro#rade menuju ke %ena spermatika interna dan pleksus pampiniformis! Pemeriksaan %eno#rafi bersifat in%asif!
6ambar ! Veno#ram testikular sinistra 11
*! Ultrasono#rafi Ultrasono#rafi .U'6/ merupakan pili(an pemeriksaan non-in%asif $an# palin# akurat! 0emuan %arikokel pada ultrasono#rafi, antara lain 11 - 'truktur anekoik karena terpelintirn$a tubular $an# letakn$a berdekatan den#an testis
-
Varikokel dapat berukuran ke&il (in##a san#at besar den#an pembesaran
pembulu( dara( berdiameter 4 8 mm - Pasien den#an posisi berdiri te#ak, diameter dari %ena dominan pada kanalis -
in#uinalis $aitu lebi( dari *!5 mm, dan saat manu%er %alsa%a menin#kat 1 mm! Varikokel dapat ditemukan di medial, lateral, anterior, posterior ataupun inferior dari testis U'6 Doppler dapat di#unakan untuk menentukan #rade refluks %ena Pada U'6 ju#a dapat terjadi positif?ne#atif palsu karena kista epidermoid dan
spermatokel memberikan #ambaran seperti %arikokel! Cika mera#ukan, U'6 Doppler ber)arna dapat di#unakan untuk dia#nosis!
6ambar 8 atas! Lon#itudinal 'ono#ram menunjukkan #ambaran beberapa anechoic tubes. 6ambar 8 ba)a(! U'6 Doppler ber)arna pada pasien $an# sama menunjukkan #ambaran aliran dua ara( di dalam anechoic tubes 11
2! @>; Pada @>;, %arikokel tampak seba#ai suatu massa dari dilatasi, serpi#inosa pembulu( dara(, biasan$a berdekatan den#an kaput epididimis! 'permati& &anal melebar, dan intraskrotal spermati& &ord atau pleksus pampiniformis prominen! 'permati& &ord memiliki intensitas si#nal (etero#en! 'permati& &ord memuat struktur
serpi#inosa den#an intensitas si#nal tin##i! Peranan @>; dalam dia#nosis %arikokel belum terbukti! 11 ! 0-'&an 0 s&an dapat menunjukkan #ambaran %ena %ena serpi#inosa berdilatasi men$an#at
6ambar 7! Varikokel "ilateral! 6ambaran menunjukkan pembulu( dara( $an# berdilatasi dan berliku-liku 11 5! Analisis 'emen 3elainan analisis semen berupa oli#ooospermia, ast(enooospermia dapat disebabkan ole( %arikokel! @a& Leod pada ta(un 17B5 pertama kali men#emukakan trias oli#ospermia, penurunan motilitas sperma, dan penin#katan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik semen $an# k(as pada pria infertil den#an %arikokel! 3oreksi %arikokel serin# men#(asilkan penin#katan kualitas semen, beberapa
penelitian
men#(ubun#kan
ukuran
den#an
efekti%itas
tatalaksana
pembeda(an %arikokel! 11,1*
0A0ALA3'ANA @asi( terjadi silan# pendapat di antara para a(li tentan# perlu tidakn$a melakukan operasi pada %arikokel! Di antara mereka berpendapat ba()a %arikokel $an# tela( menimbulkan #an##uan fertilitas atau #an##uan spermato#enesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi! *,,1* ;ndikasi 0indakan
Varikokel se&ara klinis pada pasien den#an parameter semen $an# abnormal (arus dioperasi den#an tujuan men#embalikan proses $an# pro#resif dan penurunan fun#si testis! Untuk %arikokel subklinis pada pria den#an faktor infertilitas tidak ada keuntun#an dilakukan tindakan operasi! Varikokel terkait den#an atrofi testikular ipsilateral atau den#an n$eri ipsilateral testis $an# makin memburuk setiap (ari, (arus dilakukan operasi se#era! Li#asi %arikokel pada remaja den#an atrofi testikular ipsilateral memberi (asil penin#katan %olume testis, untuk itu tindakan operasi san#at direkomendasikan pada pria #olon#an usia ini! >emaja den#an %arikokel #rade ; ;; tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan ta(unan untuk meli(at pertumbu(an testis, jika didapatkan testis $an# men#(ilan# pada sisi %arikokel, maka disarankan untuk dilakukan %arikokelektomi! 1* 0erdapat beberapa pedoman dimana suatu %arikokel sebaikn$a dikoreksi karena 1/ */ 2/ /
pembeda(an berpotensi men#uba( suatu keadaan patolo#isI pembeda(an menin#katkan seba#ian besar parameter semenI pembeda(an memun#kinkan menin#katn$a fertilitasI resiko terapi ke&il!
'uatu %arikokel sebaikn$a dikoreksi ketika 1/ */ 2/ /
,1*
,1*
Varikokel se&ara klinis terabaI pasan#an den#an infertilitasI istri fertil atau tela( dikoreksi infertilitasn$aI palin# tidak satu parameter semen abnormal!
0eknik
1
Teknik Retroperitoneal (Palomo) 0eknik retroperitoneal .Palomo/ memiliki keuntun#an men#isolasi %ena spermatika
interna ke ara( proksimal, dekat den#an lokasi drainase menuju %ena renalis kiri! Pada
ba#ian ini, (an$a 1 atau * %ena besar $an# terli(at! 'elain itu, arteri testikular belum ber&aban# dan serin#kali terpisa( dari %ena spermatika interna! 3ekuran#an dari teknik ini $aitu sulit menja#a pembulu( limfatik karena sulitn$a men&ari lokasi pembulu( retroperitoneal, dan dapat men$ebabkan (idrokel post operasi! An#ka kekambu(an pada teknik ini ju#a tin##i dikarenakan arteri testikular terlindun#i ole( pleus periarterial .%ena &omitantes/, dimana akan terjadi dilatasi seirin# berjalann$a )aktu dan akan menimbulkan kekambu(an! Paralel in#uinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama den#an %ena spermatika interna ke ara( atas li#asi .&ep(alad/, dan %ena kremaster $an# tidak terli#asi, dapat men$ebabkan kekambu(an! Li#asi dari arteri testikular disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambu(an, tetapi pada de)asa den#an infertilitas, li#asi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan men##an##u fun#si testis! Lan#ka(-lan#ka( teknik retroperitoneal seba#ai berikut!1*-1 • •
• •
• •
• •
Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi! ;nsisi (oriontal daera( iliaka dari umbilikus ke ';A' sepanjan# 1+ &m ter#antun# besar tubu( pasien! Aponeurosis @! e&tus abdominis dan @! 0rans%ersus abdominis diinsisi! Peritoneum dipisa(kan dari dindin# abdomen dan diretraksi! Pembulu( spermati& terli(at berdekatan den#an peritoneum, san#atla( pentin# menja#an$a tetap berdekatan den#an peritoneum! Dilanjutkan memoton# dindin# abdomen menuju @! Psoas posterior! Den#an retraksi luas memuda(kan untuk men#indentifikasi %ena spermatika, dan pada J1+ kasus, arteri spermatika muda( dili(at, terisolasi dari seluru( struktur
•
spermatik dan muda( dikenali! Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif! Pada kasus den#an %ena tun##al dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan (an$a akan dija#a apabila tidak bersamaan den#an %ena ke&il $an# men$atu den#an arteri! Pada kasus den#an %ena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluru( pembulu( dara( dari ureter menuju dindin# abdomen terli#asi! Pembulu( dara( spermatika se&ara umum terinspeksi pada jarak 8 &m dan dili#asi den#an
•
• •
pemisa(an?pemoton#an, kemudian dija(it permanen! 'etela( (emostasis dipastikan, @!
2
Teknik nguinal (!anisse!ich) *,1*-1 •
;nsisi dibuat * &m diatas simfisis pubis!
•
=asia @!
•
Pemasan#an Penrose drain pada saluran sperma!
•
;nsisi fasia spermatika, kemudian akan terli(at pembulu( dara( spermatika!
•
'etiap pembulu( dara( terisolasi, kemudian dili#asi den#an men##unakan benan# $an# nonabsorbable!
•
'etela( semua pembulu( dara( kolateral terli#asi, fasia @!
".Teknik #aparoskopik
0eknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal den#an keuntun#an dan keru#ian $an# (ampir sama! Pembesaran optikal dibutu(kan untuk melakukan teknik ini, untuk memuda(kan men$in#kirkan pembulu( limfatik dan arteri testikular se)aktu melakukan li#asi beberapa %ena spermatika interna apabila %ena &omitantes ber#abun# den#an arteri testikular! 0eknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembulu( dara( intraabdominal dan %isera, emboli, dan peritonitis! 3omplikasi ini lebi( serius dibandin#kan den#an %arikokelektomi terbuka! 1*-1
3omplikasi 15 •
Perdara(an
•
;nfeksi
•
Atrofi testis atau (ilan#n$a testis
•
3e#a#alan men#koreksi %arikokel
•
Apabila %arikokel ber(asil dikoreksi tidak teraban$a %ari setela( B bulan postoperasi, or&(al#ia, oli#oastenospermia
$.%icrosurgical !aricocelectom& (%armar'oldstein) @i&rosur#i&al subin#uinal atau in#uinal merupakan teknik terpili( untuk melakukan li#asi %arikokel! 'aluran spermatika diele%asi ke ara( insisi, untuk memuda(kan pen#li(atan, dan den#an men##unakan bantuan mikroskop pembesaran B-*5, periarterial $an# ke&il dan %ena kremaster akan den#an muda( dili#asi! =asia intraspermatika dan ekstraspermatika se&ara (ati (ati dibuka untuk men&ari pembulu( dara(! Arteri testikular dapat den#an muda( diidentifikasi den#an men##unakan mikroskop! Pembulu( limfatik dapat dikenali dan disin#kirkan, se(in##a menurunkan komplikasi (idrokel! 12
3omplikasi 15 •
Hidrokel
•
>ekurens, dikarenakan li#asi inkomplit
•
;skemia testis dan atrofi, karena trauma dari arteri testikular
.Teknik embolisasi 0eknik embolisasi . Percutaneous Radiographic *cclusion), terdiri dari teknik retro#rad dan ante#rad! 0eknik retro#rad perkutaneus men##unakan kanul %ena
femoralis dan memasan# balon?coil pada %ena spermatika interna! 0eknik ini memiliki risiko pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitn$a menuju %ena spermatika interna! 0eknik embolisasi ini ju#a memiliki komplikasi seperti mi#rasi materi balon?coil menuju ke %ena renalis $an# men#akibatkan rusakn$a #injal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi aler#i dari pemberian kontras! 0indakan oklusi ante#rad %arikokel dilakukan den#an tindakan kanulasi perkutan dari %ena pampiniformis skrotum dan injeksi a#en sklerotik! 0eknik ini memiliki an#ka performa $an# tin##i tetapi an#ka rekurensi jika dibandin#kan den#an $an# teknik retro#rad, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular! Lan#ka(-lan#ka( tindakan oklusi retro#rad seba#ai berikut! 12,1 •
Embolisasi %arikokel dilakukan den#an anestesi intra%ena sedasi dan lokal anestesi!
•
An#iokateter ke&il dimasukkan ke sistem %ena, dapat le)at %ena femoralis kanan atau %ena ju#ularis kanan!
•
3ateter dimasukan den#an #uidin# fluoroskopi ke %ena renalis kiri .karena keban$akan %arikokel terdapat di sisi kiri/ dan kontras %eno#ram!
•
Dilakukan ;'V %eno#ram seba#ai Kpeta untuk men#embolisasi %ena!
•
3ateter kemudian dimanue%er ke ba)a( %ena menuju kanalis in#uinalis internal!
•
"iasan$a %ena atau &aban#n$a terembolisasi den#an injeksi besi atau platinum spring'like emboli+ation coils.
•
Vena kemudian terblok pada le%el kanalis in#uinalis interna dan sendi sakroiliaka!
•
Dapat ditamba(kan sclerosing foam untuk men$elesaikan embolisasi!
•
Pada ta(ap ak(ir, %eno#ram dilakukan untuk memastikan semua &aban# ;'V terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan!
•
Dibutu(kan tekanan manual pada daera( tusukan selama 1+ menit, untuk men&apai (emostasis!
•
0idak ada penja(itan pada teknik ini! 'etela( selesai, pasien diobser%asi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulan#kan! An#ka keber(asilan proses ini men&apai 75!
E%aluasi Pas&aoperasi Pas&a tindakan dilakukan e%aluasi keber(asilan terapi, den#an meli(at beberapa indikator antara lain 12,1 •
"ertamba(n$a %olume testis
•
Perbaikan (asil analisis semen .$an# dikerjakan setiap 2 bulan/
•
Pasan#an menjadi (amil Pada kerusakan testis $an# belum para(, e%aluasi pas&abeda( %asoli#asi tin##i dari
Palomo didapatkan 8+ terjadi perbaikan %olume testis, B+-8+ terjadi perbaikan analisis semen, dan 5+ pasan#an menjadi (amil! 3omplikasi
"eberapa komplikasi dari %arikokel diantaran$a kenaikan temperatur testis, jumla( sperma renda( dan infertilitas pria! Hambatan aliran dara(, suatu %arikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tin##i, mempen#aru(i pembentukan dan motilitas sperma! 0erdapat bukti $an# baik dimana laman$a %arikokel men$ebabkan efek meru#ikan $an# pro#resif pada testis! (e(%al dan Por&ell pada ta(un 177* melakukan analisis semen pada 12 pria den#an %arikokel dan kemudian men#e%aluasi kembali semen pria tersebut 7 sampai 7B bulan kemudian! Hasiln$a menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka! Potensi komplikasi dari tatalaksana %arikokel jaran# terjadi dan komplikasi biasan$a rin#an! 'emua pendekatan pembeda(an %arikokel berkaitan den#an suatu resiko ke&il seperti infeksi luka, (idrokel, %arikokel berulan# dan jaran# terjadi $aitu atrofi testis! Potensi komplikasi dari insisi in#uinal karena tatalaksana %arikokel men&akup mati rasa skrotal dan n$eri berkepanjan#an!15
P><6N<';' 15 ad %itam
dubia ad bonam
ad fun&tionam dubia ad bonam ad sana&tionam bonam
3E';@PULAN Varikokel adala( dilatasi abnormal dari %ena pada pleksus pampiniformis akibat #an##uan aliran dara( balik %ena spermatika interna! 3elainan ini terdapat pada 15 pria! Varikokel merupakan sala( satu pen$ebab infertilitas pada priaI dan didapatkan *1-1 pria $an# steril menderita %arikokel! Hin##a sekaran# masi( belum diketa(ui se&ara pasti pen$ebab %arikokel, tetapi dari pen#amatan membuktikan ba()a %arikokel sebela( kiri lebi( serin# dijumpai daripada sebela( kanan .%arikokel sebela( kiri +72 /! Hal ini disebabkan karena %ena spermatika interna kiri bermuara pada %ena renalis kiri den#an ara( te#ak lurus, sedan#kan $an# kanan bermuara pada %ena ka%a den#an ara( mirin#! Di sampin# itu %ena spermatika interna kiri lebi( panjan# daripada $an# kanan dan katupn$a lebi( sedikit dan inkompeten!
Pemeriksaan radiolo#i penunjan# untuk %arikokel dapat berupa an#io#rafi?%eno#rafi, U'6, @>;, 0 '&an, analisis semen! Ultrasono#rafi merupakan pemeriksaan terpili( untuk men#in%sti#asi adan$a %arikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan $an# palin# akurat nonin%asif! Den#an men##unakan diameter seba#ai kriteria dilatasi %ena, Hamm et al ultrasono#rafi memiliki sensiti%itas 7*!* dan spesifisitas 1++, serta akurasi 7*, ! ;ndikasi dari dilakukann$a operasi %arikokel adala( %arikokel $an# simptomatis dan den#an komplikasi!
