Manajemen Nyeri Untuk Pasien Kanker Praktek Saat ini dan Perkembangan Masa Depan Kirsten Auret, MBBS, MBBS, FRACP, FRACP, Professor, Professor, Deputy Deputy Head of School a,1, Stephan A. Schu, MD, FA!"CA, FA!"CA, FFPMA!"CA, Professor, Professor, Chair of Anaesthesioloy, Anaesthesioloy, Director of Pain Pain Medicine #,c,$
Anestesiologis diminta untuk menyediakan manajemen nyeri untuk pasien kanker karena tidak adanya pelayanan yang lebih spesialistik. Yaitu ketika teknik intervensional diindikasik diindikasikan an dan pada periode periode paska bedah. Nyeri kanker kanker bersifat bersifat kompleks kompleks dan dampak psikososialnya perlu dipikirkan untuk menyediakan pelayanan yang holistik dan sesuai. Prinsip Prinsip manajemen manajemen nyeri yang efektif pada beberapa pasien, harus mengikuti mengikuti pedoman; pedoman; iden identi tifik fikas asii nyeri nyeri neur neurop opat atik ik dan dan pena penang ngan anan anny nyaa yang yang sesu sesuai ai pent pentin ing g dalam dalam hal hal ini. ini. Penghi Penghilan lang g nyeri nyeri interv intervens ension ional al dibutu dibutuhka hkan n pada pada beberap beberapaa pasien pasien,, tapi tapi butuh butuh banya banyak k pertimbangan dan dilakukan dengan keahlian terbaik yang ada. Dalam menangani nyeri paska operasi pada pasien kanker, toleransi opioid perlu dipertimbangkan untuk mencegah ithdr ithdral al dan analge analgesia sia yang yang buruk. buruk. !ekni !eknik k preventi preventiff
harus harus diperti dipertimba mbangk ngkan an
untuk untuk
mengurangi nyeri kronik paska bedah. Pendahuluan Anestesioloist sering sering dimint dimintaa untuk untuk menye menyediak diakan an manaje manajemen men nyeri nyeri pada pada pasien pasien
kanker. "al ini umumnya terjadi dalam dua skenario. Pertama adalah untuk menangani nyeri kanker kanker secara menyeluruh menyeluruh,, dimana pada kondisi ini karena belum adanya adanya pelayanan pelayanan nyeri untuk paliatif. Dan jika diindikasikan untuk menyarankan dan memulai teknik manajemen nyeri nyeri intervension intervensional. al. #uideline #uideline merekomend merekomendasikan asikan untuk dilakukan dilakukan oleh dokter dokter anestesi anestesi karena keahliannya dalam penanganan nyeri. $ Dokter Dokter anestesi anestesi juga melakukan melakukan manajeme manajemen n nyeri nyeri untuk paska paska bedah bedah dan dan nyeri nyeri paska trauma pada pasien dengan kanker. !injauan ini mencoba untuk meringkas pengetahuan klinik saat ini untuk perkembangan di masa akan datang. datang.
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% &orresponding &orresponding author. Pharmacology, Pharmacology, Pharmacy and Anaesthesiology Anaesthesiology 'nit, (chool of )edicine and Pharmacology, Pharmacology, 'niversity of*estern Australia, +evel , )- /uilding # /lock, -oyal Perth "ospital, #P0 /o1 2$3, Perth,*A 4567, Australia. !el.8 94$ 5 :6 $; $; a18 94$ 5 :6 :6 7:. <=mail addresses8 >irsten.Auret?rcsa.edu.au @>. Auret, stephan.schug?ua.edu.au stephan.schug?ua.edu.au @(.A. (chug. $ !el.8 94$ 5 :56 5B$; a18 94$ 5 :56 577 .
1
Ruang Lingkup Prinsip )anajemen nyeri pasien kanker seringkali kompleks dan membutuhkan pertimbangan
penuh tentang faktor=faktor sekitarnya. >anker yang padat dan keganasan hematologi menyebabkan sejumlah gejala seperti kelelahan, anore1ia, penurunan berat badan, demam, dan muntah. (ehingga (ehingga nyeri nyeri kanker kanker memiliki memiliki dampak yang yang besar terhadap kualitas hidup pasien
dan
merupakan
mengak mengakibat ibatkan kan
gejala
yang
penting
untuk
dikurangi.
Pengalaman
nyeri
pender penderita itaan an pada pada pasien pasien karena karena akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n depresi depresi,, ansiet ansietas, as,
kesedihan, dan keputusasaan. Penyedia layanan paliatif telah menyadari baha seluruh pengalaman nyeri pasien perlu dieksplorasi ketika menangani pasien dengan nyeri kanker. Pemaknaan Pemaknaan nyeri, ketakutan akan akan masa masa depa depan, n, beba beban n dari dari gejal gejalaa fisik fisik dan dan psik psikis is semu semuaa terg tergab abun ung g meny menyeba ebabk bkan an penderitaan yang berat pada setiap individu . >onsep baha nyeri nyeri menyangkut semua aspek kemanusiaan kemanusiaan disebut konsep konsep Ctotal pain.3 Pemaha Pemahaman man baha baha nyeri nyeri kanker kanker tidak tidak hanya hanya pengalaman fisik tetapi juga j uga dipengaruhi oleh seluruh aspek manusia memiliki dampak yang signifikan terhadap manajemen. "ilangnya perasaan diri karena perubahan peran sosial, penampilan fisik dan fungsi dapat menyebabkan patah semangat , yang pada nantinya memperparah nyeri. Pikiran tentang fina finans nsia iall atau atau keku kekuati atira ran n meng mengen enai ai masa masa depa depan n kelu keluar arga ga mung mungki kin n butu butuh h dipi dipiki kirk rkan an.. (pirit (piritual ualitas itas,, pencari pencarian an makna, makna, dan ketaku ketakutan tan yang yang tidak tidak diketa diketahui hui biasa biasa terjadi terjadi karena karena diagnosis kanker sering menyebabkan perasaan mendalam mengenai kematian seseorang. Pengalaman masa lalu tentang sakit, dan nyeri juga dapat berpengaruh pada pemahaman pasien saat ini tentang nyeri. Pengaruh psikososial ini spesifik pada tiap individu sehingga dibutuhka dibutuhkan n
pendekatan pendekatan tim . >eikutser >eikutsertaan taan pekerja pekerja sosial, sosial, tokoh agama, agama, peraat, peraat, terapis, terapis,
dan relaan relaan mungki mungkin n memban membantu tu meyaki meyakinka nkan n baha baha manajem manajemen en nyeri nyeri tidak tidak mencob mencobaa mengisolasi tapi merupakan bagian dari pendekatan yang holistik. >ebaikan, kasih sayang, dan konsistensi memainkan peran utama dalam penanganan nyeri kanker. Pengenalan Pengenalan adanya depresi sangat penting, penting, sekitar sekitar satu dari empat pasien kanker memiliki memiliki gejala depresi.6 Depresi ini sering tidak disadari 6 tetapi jika dilakukan dilakukan pengobatan pengobatan biasanya efektif B,4 dan dapat berpengaruh positif pada manajemen nyeri nyeri kanker. Nyeri yang tidak bisa dikontrol atau nyeri yang bertambah mengindikasikan penyakit berjalan progresif. "al ini membuat dokter anestesi dan lainnya kuatir baha mereka telah secara tidak sengaja menyebabkan distress pada pasien. /agaimanapun, praktek yang baik adalah dengan memberi informasi yang jujur serta terbuka. terbuka. "iburan, dukungan, memberi pemahaman dengan empati juga dilakukan untuk manajemen nyeri
serta menyediakan
melakukan melakukan kontrol terhadap nyeri jika memungkin memungkinkan kan @melalui @melalui rencana rencana peraatan peraatan yang 2
maju semua adalah strategi yang direkomendasikan
untuk membesarkan harapan pada
pasien kanker.7 Prevalensi Nyeri Kanker dan Hambatan dalam Penanganannya Nyeri kanker adalah hal yang umum dan menyebabkan penderitaan yang besar.
(epertiga dari mereka yang sedang dalam
pengobatan dan 5E dari yang meninggal
mengalami nyeri.5 Dalam konteks seluruh dunia, terdapat sekitar 5 juta orang yang hidup dengan kanker dan *"0 mmperkirakan baha B,B juta dari mereka tidak mendapatkan penanganan nyeri kanker yang efektif .: (tudi menunjukkan baha pendekatan berbasis bukti @e%idence&#ased pada manajemen nyeri kanker sangat sukses,$,$$ tetapi masih
banyak pasien tetap menderita
karena nyeri yang tidak berkurang . : "ambatan dalam penanganan nyeri kanker 8 -
"ambatan politik, seperti undang=undang yang membatasi ketersediaan akses terhadap opioid,$ atau kurangnya kebijakan yang efektif pada manajemen nyeri dan
-
peraatan paliatif .$3 "ambatan dimana pemberi resep belum mendapatkan pendidikan yang cukup mengenai penilaian dan manajemen nyeri, pertimbangan yang tidak berdasar mengenai resiko depresi pernapasan atau sedasi yang berlebihan $6 dan FopiofobiaG,$B
-
dan "ambatan pada pasien seperti ketakutan tentang ketergantungan, kepercayaaan baha pasien yang baik tidak mengeluh tentang nyeri, kekuatiran tentang pengobatan yang dapat berdampak pada akhir dari kehidupan dan
pertimbangan mengenai efek
samping.$4,$7 Pedoman manajemen nyeri kanker merekomendasikan baha rintangan ini didiskusikan secara terbuka untuk memperbaiki terapi yang adekuat. 5,$6,$4 Perlengkapan tambahan atau informasi tertulis atau rekaman audiovisual mungkin bermanfaat dalam hal ini.$5 Karakteristik Nyeri Kanker Nyeri pada pasien kanker dapat dihasilkan dari8 -
-
>anker itu sendiri menekan atau menginvasi struktur sekitarnya @kompresi saraf, invasi tulang atau viseral dan distensi kapsul organ
-
Nyeri dari kanker itu sendiri terdapat pada 7BE kasus dan nyeri terkait pengobatan pada $$E kasus.$: >ebanyakan pasien memiliki lebih dari satu area nyeri.(indrom tipikal nyeri kanker telah dideskripsikan. Mekanisme Nyeri Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme8 -
Nyeri nosiseptif dihasilkan dari stimulasi langsung nosiseptor atau meningkatnya sensitivitas karena proses inflamasi, ini mungkin dideskripsikan sebagai FsakitG, atau FberdenyutG dan termasuk8 o Nyeri somatik dari kulit, tulang, dan jaringan lunak yang memiliki inervasi
-
yang banyak o Nyeri viseral dari organ dalam dari inervasi yang berbeda Nyeri neuropatik disebabkan sebuah lesi atau penyakit dari sistem somatosensoris, yang dapat berasal dari8 (istem saraf perifer @khususnya neuropati dan o (istem saraf pusat @lesi pada otak atau medulla spinalis o Penting untuk disadari baha nyeri kanker merupakan gabungan antara nyeri
nosiseptif dan neuropatik. (ebagai contoh, metastasis pada tulang belakang menyebabkan nyeri tulang nosiseptif terlokalisir dan nyeri radikular neuropatik oleh kompresi akar saraf. Nyeri neuropatik sering tidak terdiagnosis atau tidak disadari; bagaimanapun hal ini sangatlah penting untuk menyadarinya karena strategi penanganan berbeda
mungkin
dibutuhkan untuk menanganinya. (ebuah grup dalam 'nternational for the Study of Pain @HA(P telah menentukan kriteria untuk defenisi nyeri neuropatik 3 dan hal ini termasuk8 -
-
Distribusi nyeri tampaknya secara neuro=anatomi -iayat atau klinisnya menunjukkan lesi yang relevan atau penyakit sistem somatosensoris dan !erdapat gejala negatif @ nu(#ness % mati rasa atau positif @parestesia, hiperalgesia, dan alodinia pada daerah yang nyeri. Pasien mungkin mendespkripsikan nyeri neuropatik sebagai rasa FterbakarG,
FtertembakG, FkesemutanG atau Fseperti tersengat listrikG. Nyeri ini mungkin spontan, muncul tanpa stimulasi yang dapat dideteksi, atau ditimbulkan karena respon stimuli yang abnormal.6 /eberapa karakteristik dari nyeri neuropatik didaftarkan pada !abel $. 4
Nyeri neuropatik memiliki proporsi yang lebih besar @$7=67E yang disebabkan oleh pengobatan kanker, biasanya kemoterapi atau pengobatan biologis 5 atau penyakit komorbid dari kanker itu sendiri.3 /eberapa alat diagnostik biasanya digunakan untuk membantu mengidentifikasi nyeri neuropatik dengan penilaian yang terstandar dari tanda dan gejala. B "al ini bermanfaat pada penilaian nyeri kanker @misalnya )eeds Assess(ent of !europathic Sy(pto(s and Sins @+AN(( Pain Scale,6 Douleur !europathi*ue + D!+- scale 4 dan
Pain D/C/
*uestionnaire.7 Penilaian Nyeri Kanker Penilaian nyeri kanker yang komprehensif adalah langkah pertama yang paling
penting dan harus mencakup seluruh aspek dari karakter nyeri yang dibahas di atas dengan tujuan menentukan diagnosis nyeri. -encana manajemen individualistik dapat dibuat berdasarkan tujuan, pemahaman, dan harapan hidup yang disepakati. Penilaian kepercayaan dan budaya serta pengunaan penerjemah penting bagi mereka yang berasal dari latar berbeda. Anggota dari disiplin ilmu lain mungkin mengumpulkan beberapa informasi yang dibutuhkan untuk penilaian yang komprehensif. Pedoman klinis dikembangkan oleh
!ational Co(prehensi%e Cancer !et0or
5
menyediakan kerangka yang baik untuk penilaian. 'ntensitas 2isual analoue scales @IA(, nu(erical ratin scales @N-( dari $ sampai $ dan %er#al ratin scale biasanya digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri. -entang aktu yang berbeda dapat diterapkan, fokus pada 6 jam sebelumnya atau pada pekan lalu. (kor nyeri terberat yang dirasakan dan rata=rata nilai intensitas nyeri bermanfaat untuk dinilai, serta penilaian dampak nyeri terhadap fungsi tidur, menggunakan alat seperti Brief Pain 'n%entory @/PH3 Pada pasien yang secara kognitif terganggu, penilaian nyeri berdasarkan perilaku terkait misalnya merintih, mengerutkan dahi, menangis dan agitasi atau riayat nyeri dari yang meraat. !erdapat alat spesifik yang tersedia @e.g., A##ey Pain Scale3$ Tabel 1 Gejala klinis dari nyeri neurpatik
#ejala Allodinia
Defenisi Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang tidak menyebabkan
"iperalgesia
nyeri @misalnya sentuhan ringan atau temperatur )eningkatnya respon nyeri @intensitas dan durasi terhadap stimulus yang biasanya menyebabkan nyeri 5
Disestesia
(ensasi abnormal yang tidak menyenangkan dihasilkan dari
Parestesia
stimulus yang normal @seperti sentuhan (ensasi abnormal yang dapat terjadi spontan atau ditimbulkan
Nyeri
@misalnya tingling, kesemutan, pin, dan jarum yang Nyeri karena disfungsi sistem saraf simpatis; sering disertai
diatur
secara pembengkakan, diskolorisasi, perubahan suhu, keringat pada
simpatis
kulit dan rambut pada area yang nyeri.
Pola /e(poral dan !yeri Breathrouh Pasien dengan nyeri kanker biasanya mengalami nyeri yang relatif konstan dan terus menerus. Breathrouh pain @juga disebut nyeri insiden, episodik atau sementara adalah nyeri yang sementara, peningkatan hebat pada intensitas melebihi tingkat yang dapat ditoleransi. /iasanya dengan onset yang cepat dan dengan durasi yang relatif singkat, berlangsung rata=rata 3 menit.3 Nyeri breakthrough sering terjadi dialami setengah hingga dua pertiga pasien dengan nyeri kanker pada tiap harinya. Hni memiliki dampak negatif yang signifikan pada fungsi, depresi dan kecemasan. Prinsip Penanganan Nyeri Kanker !erdapat sejumlah pedoman penanganan nyeri kanker yang baik J$,5,$6,5K dan tinjauan
terbaru,,3 semuanya mengarah pada metode 3orld Health 4rani5ation untuk penanganan nyeri kanker. Diperkenalkan pertama kali pada tahun $:54 dan diperbaharui pada $::4. $ )etode ini memiliki lima strategi penting 8 -
6#y (outh7 #y the cloc7 6#y the ladder7 6for the indi%idual7 6attention to detail7 Prinsip yang mendasari pendekatan ini adalah pengobatan dengan obat adalah yang
utama dalam manajemen nyeri kankerG,$ dan akan dibahas secara detail di baah, tetapi opsi nonfarmakologis juga dipertimbangkan dalam rencana manajemen. /eberapa dari opsi tersebut didaftar pada !abel . !erdapat bukti yang kuat mendukung efektivitas radioterapi untuk menghilangkan nyeri kanker disebabkan oleh metastasis tulang. (atu dari empat pasien yang ditangani dengan sinar radioterapi eksternal atau radionukleotida mengalami hilangnya nyeri secara total setelah satu bulan pengobatan. Dan satu dari tiga pasien akan mengalami hilangnya nyeri BE paling tidak setelah satu bulan setelah pengobatan. 36 6
Iia oral @#y the (outh lebih baik dibanding pemberian parenteral. $6 Hni memungkinkan pasien dan keluarganya mampu menangani analgesia sendiri, sederhana dan dapat dilakukan di rumah. -ute transdermal atau rektal dapat dilakukan bila pasien mengalami disfagia, obstruksi usus, muntah yang tidak terkontrol, pusing atau karena pilihan sendiri. Pemberian transdermal @dengan patch utamanya efektif pada nyeri kanker yang kronik dan stabil. "al ini disukai karena pasien merasa nyaman sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup.3B Namun hal ini tidak bermanfaat pada kondisi nyeri yang tidak stabil karena memerlukan aktu yang lama untuk mencapai steady state. Hnfus subkutan kontinyu adalah alternatif lain pada situasi ini dan pada akhir kehidupan, ketika pasien sudah tidak dapat menelan.$ Tabel !" Terapi nn#armaklgi pada nyeri kanker
Penanganan Psikologis JK
Hmobilisasi -adioterapi
Pembedahan !erapi fisik
!erapi
Coniti%e Beha%ioural /herapy CB/Counsellin Supporti%e and (otional Care Music 89:; Rela
R/ for #one (etastases L36M -adionucleotide untuk nyeri akibat metastasis ke tulang @e.g., samarium J36,:4K Pin ortopedik untuk fraktur patologis >olostomi untuk obstruksi usus maligna isioterapi )anajemen limfaedema Pemijatan !
Pelengkap Analgesia untuk nyeri kanker harus diresepkan secara teratur, bukan ketika diperlukan, P-N @per reuested need.5,$ !ujuannya adalah untuk mencegah onset nyeri, dengan pemberian Con the cloc , dengan beberapa agen farmakokinetik berbeda. Preparat kerja FlambatG atau FsedangG dosis yang dibutuhkan telah ditirasi. Dosis breakthrough @atau rescue dari analgesia kerja cepat dan aktu paruh singkat harus diresepkan, berdasarkan kebutuhan dan toleransi. )etode yang dikembangkan *"0 mendeskripsikan 3 langkah C pain ladder , dengan langkah $ memberikan analgesia non opioid pada pasien nyeri kanker ringan, langkah , untuk nyeri moderat dengan opioid lemah dan langkah 3 opioid kuat untuk nyeri berat. 7
)edikasi tambahan juga diberikan untuk indikasi yang spesifik. Oika penyakit kanker semakin berat dibutuhkan analgesik yang lebih kuat yang masih dapat ditoleransi. Hndividualisasi dari rencana manajemen penting dilakukan @6for the indi%idual7 . )eskipun terdapat batasan dosis yang direkomendasikan dan batas dosis untuk obat pada langkah satu dan dua, tidak ada dosis standar untuk opioid kuat. Dosis mungkin bervariasi luas antar individu dan secara keseluruhan didasarkan pada seberapa banyak yang dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri. *aktu yang cukup harus harus dilalui bersama pasien dan keluarga atau peraat untuk memastikan pemahaman terhadap pengobatan, menyediakan informasi tertulis, memperhatikan gejala lain, menjelaskan tentang efek samping dan bagaimana menanganinya @7attention to detail7 . Nasihat tentang bagaimana menghubungi tim yang menangani jika terdapat masalah dan follo up berikutnya harus didiskusikan. Manajemen $armaklgi pada Nyeri Kanker
Penananan nyeri aner rinan lanah 1 Nyeri kanker ringan @$=6 pada N-( ditangani dengan analgesia non opioid, seperti paracetamolasetaminofen, dan atau N(AHD. Agen ini utamanya bermanfaat untuk nyeri pada tulang atau jaringan lunak. !idak ada bukti yang menunjukkan salah satu agen lebih efektif dibanding yang lainnya, dan jika agen ini menyebabkan efek samping yang menyulitkan, mengganti dengan analgesia non opioid lainnya mungkin ef ektif. Dosis parasetamol mungkin perlu dikurangi, atau dihindari, pada mereka dengan disfungsi hepar yang signifikan karena metastasis atau kemoterapi, khususnya jika terdapat riayat penyalahgunaan alkohol. !oksisitas gaster karena N(AHD dapat dikurangi dengan menggunakan dalam yang singkat, atau lebih memilih selektif cycloo1ygenase= @&02= atau disertai dengan pemberian proton pump inhibitor atau misoprostol. 34 !rombositopenia atau disfungsi platelet, biasanya disebabkan oleh kanker dan pengobatannya, merupakan kontraindikasi penggunaan N(AHD, tetapi tidak dengan agen selektif &02=. !erdapat bukti baha melanjutkan penggunaan N(AHD tetap bermanfaat bahkan ketika analgesik yang lebih kuat ditambahkan . 37
Penananan ! yeri Kaner Moderat lanah ?0pioid lemah disarankan jika nyeri tidak dapat dikontrol dengan langkah $. Pada prakteknya, hal ini merujuk pada sejumlah opioid potensial rendah @misalnya kodein, dihidrokodein, dan dekstropropoo1ifen atau obat yang dengan aksi campuran misalnya tramadol. !erdapat beberapa pertentangan tentang nilai pendekatan ini karena beberapa alasan8 8
-
-
>urangnya bukti baha penambahan opioid lemah pada non opioid lebih baik dibanding non opioid sendiri. 5 >lasifikasi tak berdasar pada opioid FlemahG dan FkuatG$ tanpa dasar farmakodinamik /atas efek @ceiling efek dari beberapa obat pada kategori ini dan 'sulan baha penggunaan aal morfin dosis rendah atau opioid kuat lainnya lebih disarankan.5,35 !ramadol
adalah
analgesik
kerja
sentral
dengan
kandungan
opioid
dan
monoaminergik. !ersedia luas di seluruh dunia dan memiliki beberapa efek spesifik, yang membuatnya menjadi pilihan yang paling bermanfaat sebagai obat pilihan langkah . !ramadol memiliki bioavailabilitas yang baik, dengan efektivitas yang terbukti pada nyeri berat dan utamanya efektif pada nyeri neuropatik.6 Dosis standar adalah B=6 mg per hari dosis terbagi. Preparat kerja lambat tersedia. Profil efek samping sama dengan opioid lainnya meskipun insiden
kontipasi rendah. (indrom serotonin merupakan kontraindikasi
penggunaannya pada pasien pengkonsumsi monoamin oksidase inhibitor. >odein juga biasanya digunakan tetapi memiliki kekurangan, sehingga bukan merupakan pilihan. >arena kodein bukan analgesik, tetapi hanya prodrug morfin, bergantung pada metabolisme oleh sitokrom P6B D4, yang bergantung pada polimorfisme genetik enQim ini63 juga memiliki bioavaibilitas oral yang bervariasi dan menyebabkan konstipasi yang signifikan. >etika langkah tidak cukup, direkomendasikan untuk berganti pada langkah 3 dibanding mengkombinasikan obat pada langkah yang sama. Penananan ! yeri Kaner Berat lanah @0pioid kuat yang paling sering digunakan pada langkah 3 adalah morfin, oksikodon, hidromorfin,
methadon,
fentanil
dan
buprenorfin.
Pethidin
@meperidin
tidak
direkomendasikan untuk penggunaan yang lama karena menyebabkan akumulasi metabolit toksik, yang menyebabkan gelisah, tremor, mioklonus, dan kejang. $ Ouga terdapat bukti yang terbatas mengenai pengggunaan diamorfin @heroin, tapentadol, dekstromoramid, dan levorpanol pada manajemen nyeri kanker. !erdapat sejumlah ketakutan mengenai opioid kuat antara lain kekuatiran tentang ketergantungan, sedasi berlebihan, dan depresi pernapasan dimana semua ini ternyata tidak ditemukan .66 0pioid kuat dapat dimulai kapan pun pada pasien kanker, dilanjutkan dengan aman, dapat ditingkatkan jika dibutuhkan, dikurangi atau dihentikan jika nyeri membaik. $6 !idak ada bukti yang menunjukkan baha penggunaan opioid berdampak negatif pada kelangsungan hidup pasien kanker.
9
)orfin telah menjadi opioid standar, pilihan pertama
untuk nyeri kanker sedang
hingga berat. /eberapa tahun terakhir disadari baha opioid yang tepat adalah yang bekerja baik pada pasien, memberikan hasil yang baik, dan penggunaannya dimengerti oleh yang memberi resep. !erdapat beberapa data menunjukkan perbedaan penting morfin, oksikodon, dan hidromorfin, ketika diberikan secara oral, dan untuk itu semua obat ini dapat digunakan sebagai pilihan pertama pada langkah 3. $6,35 )orfin tersedia dalam sejumlah formula oral @termasuk kerja cepat berbentuk cairan dan tablet, tablet lepas lambat dan kapsul, dan suspensi lepas lambat dan juga dapat diberikan secara parenteral dan rektal. !idak terdapat batas efek @ceilin effect yang relevan dan dosis dapat bervariasi hingga $ kali lipat untuk menghilangkan nyeri. $6 )etabolit aktif dapat terakumulasi pada keadaan gagal ginjal dan dapat menyebabkan toksisitas. 6B 0ksikodon adalah opioid sintetis juga tersedia dalam sejumlah formula oral dan injeksi. )ungkin bermanfaat utamanya pada nyeri neuropatik dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati @NN! ,B yang sama dengan antidepresan trisiklik 64 dan pada nyeri viseral. !idak terdapat metabolit yang signifikan sehingga bermanfaat pada disfungsi, kurang menyebabkan halusinasi dan pruritus dibanding morfin. 67 "idromorfon adalah opioid semi sintetis yang lebih poten 3=B kali dari morfin, menjadikannya bermanfaat ketika jumlah sedikit dibutuhkan untuk infus subkutan. Ouga tersedia dalam formula oral dan injeksi. Potensial metabolit neurotoksik dapat terakumulasi dengan penggunaan yang lama dosis tinggi pada disfungsi renal tapi metabolit ini dapat didialisis, untuk itu hidromorfon dapat digunakan pada pasien yang menjalani hemodialisa. )ethadon juga bermanfaat pada nyeri kanker karena merupakan reseptor antagonis d= aspartat @N)DA, sehingga dapat digunakan jika nyeri neuropatik sangat menonjol. >ekurangan utamanya adalah stigma yang menghubungkannya dengan penyalahgunaan obat, kurangnya pedoman tentang dosis juga aktu paruh yang panjang dan sulit diprediksi, @7=$6 hari sebelum mencapai steady state.$ !erdapat resiko akumulasi dan toksisitas. )ethadon dapat dipertimbangan oleh praktisi yang berpengalaman, ketika rotasi opioid diperlukan. 35 entanyl transdermal adalah alternatif yang efektif dibanding opioid oral lepas lambat.$6 +evel obat sistemik mungkin lebih rendah pada pasien dengan kaheksia sehingga mengurangi efektivitasnya, dan tidak direkomendasikan kecuali jika kebutuhan opioid relatif stabil. Hni lebih dipertimbangkan pada banyak pasien dan mungkin menyebabkan konstipasi yang lebih sedikit. 35 /uprenorfin adalah campuran antara antagonis opioidRagonis dan juga tersedia dalam preparat tansdermal. !ampaknya lebih aman dibanding opioid dalam hal depresi pernapasan dan supresi imun, menyebabkan lebih sedikit konstipasi
35
dan tidak terjadi akumulasi dalam 10
keadaan gagal ginjal. (aat ini tidak digunakan jika dosis opioid yang lebih tinggi dibutuhkan atau jika pasien telah mengalami toleransi terhadap opioid kuat. Me(ulai 4pioid Kuat !itrasi dari dosis aal dibutuhkan untuk pasien yang baru menggunakan opioid kuat. )etode paling sederhana adalah dengan memberikan dosis oral opioid kerja cepat @morfin B mgoksikodon B mghidromorfin $ mg setiap 6 jam, dengan dosis yang sama untuk breakthrough pain. Dosis FrescueG dapat diberikan setiap jam ketika dibutuhkan, sehingga dosis total harian yang diperlukan untuk mengontrol nyeri dapat dihitung. Oika kontrol nyeri tidak adekuat, dosis setiap 6 jam harus ditingkatkan @misalnya hingga BE.$ Dosis dua kali lipat saat aktu tidur biasanya memungkinkan tidur malam yang baik. $6 >etika kebutuhan 6 jam sudah stabil, dosis obat dapat dikonversi ke formulasi oral lepas lambat @diberikan setiap $ sampai 6 jam tergantung formulasi atau opioid patch kuat yang ekuivalen.
fe Sa(pin dari 4pioid onstipasi adalah efek samping yang paling sering terjadi dari pengobatan yang lama, dan terapi laksatif @produk berbasis magnesium atau bisacodyl perlu dilanjutkan bersama opioid dan ini sangat ditekankan. $4 )ethylnaltrekson subkutan dan nalokson oral @dikombinasi dengan oksikodon lepas lambat telah terbukti efektif dan aman pada konstipasi akibat opioid. >edua agen ini tidak mempengaruhi efek anlgesia atau efek samping sistem saraf pusat.65 Tabel % &#ek samping piid
(ering )ual
>adang=kadang "alusinasi
Oarang Depresi pernapasan 11
)untah >onstipasi (edasi )engantuk #angguan kognitif )iosis Penekanan batuk -etensi urin
Perubahan mood An1ietas Pruritus )ioklonus -igiditas )ulut kering (tasis gaster /ronkokonstriksi
Delirium >ejang "iperalgesia Allodinia (pasme biliaris etergantungan fisik Adiksi
Manae(en !yeri #reathrouh >etika pasien telah stabil dengan preparat kerja lambat, dia akan berlanjut membutuhkan akses obat kerja cepat, opioid kerja singkat untuk mengatasi nyeri breakthrough. /iasanya merupakan obat yang sama dengan preparat kerja lambat, diberikan sebagai preparat kerja cepat dengan dosis sekitar seperenam dari dosis harian$6,$4 atau formulasi kerja singkat yang tersedia dalam patch. Preparat fentanil transmukosa atau intranasal adalah opsi lain dalam pengobatan ini, karena onset cepat dan durasi yang singkat 6: yang paling tersedia adalah tablet fentanyl oral transmukosa. $6,3 Rotasi 4pioid -otasi opioid adalah penggantian opioid yang satu ke yang lainnya dengan dosis yang ekuivalen karena terapi nyeri tidak adekuat dan atau toksisitas yang tidak dapat diterima meskipun telah dititrasi dan telah mendapat perhatian dalam mengontrol efek samping. B Dasar teori praktek ini
antara lain perbedaan reseptor individu, toleransi silang yang
inkomplit, variasi farmakokinetik dan metabolit aktif dari opioid yang berbeda. >esuksesan rotasi yang dilaporkan bervariasi dari 6E hingga 5E.35 !abel 6 mencantumkan data analgesik ekuipoten dari opioid oral yang umum, meskipun direkomendasikan baha opioid baru dimulai pada dosis BE lebih rendah dari yang dikalkulasikan beberapa tabel. 4pioid Su#utan Oika pasien membutuhkan opioid parenteral, jalur yang lebih baik adalah melalui infus kontinyu subkutan menggunakan syringe portable, yang dioperasikan dengan baterai. $6,35 'ntuk mengkonversi morfin oral ke dosis subkutan yang ekuivalen, jumlah keseluruhan harus dibagi tiga $6 untuk opioid lain, data bioavailabilitas oral perlu dipertimbangkan dan referensi yang sesuai dikonsultasikan. $B Adu%an pada !yeri !europati Penanganan nyeri neuropatik pada penyakit kanker agaknya membutuhkan tambahan obat @juga disebut ko=analgesik pada opioid. 0bat lini pertama dalam hal ini adalah 12
antidepresan trisiklik @amitriptilin $R$ mg per hari day=$, antidepresan serotoninR noradrenalin reuptake inhibitor @(N-H @misalnya venlafa1ine 37.BR7B mg bd, dulo1etine 3R 4 mg daily dan antikonvulsan @pregabalin hingga 4 mg day=$ dalam dosis terbagi, gabapentin hingga 34 mg day=$ dalam dosis terbagi dan klonaQepam .BR$ mg tds. B Oumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan @NN! untuk obat adjuvan adalah 3RB J5K sehingga toksisitas obat dapat dibatasi. >eputusan tentang adjuvan mana yang digunakan paling baik diputuskan dengan memperhatikan presentasi keseluruhan pasien. (ebagai contoh, dulo1etine mungkin pilihan terbaik pada pasien dengan depresi mayor, dimana amitriptilin mungkin bermanfaat digunakan pada pasien yang mengalami insomnia. Penggunaan bersama dulo1etine atau sitokrom P6B D4 inhibitor dengan tamoksiven @pengobatan hormonal yang umum pada kanker payudara mengurangi bioavaibilitas tamoksifen dan mungkin mengurangi angka ketahanan hidup. Tabel ' (sis &kuianalgesik
0pioid
Dosis ekuianalgesik oral dibandingkan dengan
)orfin >odein Dihidrokodein !ramadol Pethidin Nalbuphin 0ksikodon +evorphanol "idromorfon /utorphanol 0ksimorfon )etadon /upremorfin
morfin oral $ mg $ mg : mg 4 mg B mg $ mg $ mg 7,B mg mg mg mg $,B mg $ mg ,3 mg
Kortiosteroid (teroid utamanya digunakan pada sindrom nyeri kanker berat antara lain nyeri karena distensi viseral akibat tumor @nyeri penegangan kapsula hepar, meningkatnya tekanan intrakranial, kompresi medulla spinalis, obstruksi usus maligna, nyeri tulang dan jepitan saraf. Ouga digunakan untuk menstimulasi nafsu makan pada pasien kanker dan sebagai bagian dari regimen antikanker $ Deksametason memiliki efek mineralokortikoid paling sedikit, dan dosis standar bervariasi dari 6 hingga $4 mg diberikan satu kali per hari, baiknya pada pagi hari. 13
Bifosfonat dan Denosu(a# /ifosfonat adalah sejumlah obat yang menghambat resorpsi tulang akibat osteoklas pada penyakit metastasis tulang dan multipel mieloma. Dua agen utama yang digunakan pada onkologi adalah pamidronat dan Qolendronat, keduanya diberikan melalui intravena setiap 6 pekan. Hni mengurangi komplikasi skeletal seperti fraktur patologis dan merupakan terapi yang efektif untuk hiperkalsemia karena keganasan ,B3 Dapat menyebabkan osteonekrosis khususnya pada mereka dengan pertumbuhan gigi yang buruk atau operasi gigi. Pengaruhnya pada nyeri tulang dirasakan masih sedikit dan bukti perannya dalam situasi akut kurang kuat karena efek analgesik terjadi =6 minggu. ,B6 Denosumab adalah agen yang lebih baru R sebuah antibodi monoklonal diberikan subkutan setiap 6 pekan, mencegah inti ligand factor kappa=/ @aktivator reseptor N=kappa /, -AN>, mengurangi kehilangan tulang pada pasien dengan metastasis tulang dari tumor padat. /ukti saat ini menyarankannya karena sama efektifnya dengan Qolendronat dalam mengobati nyeri tulang. BB Penggunaan )ntikanker *istemik pada Paliati# Penggunaan antikanker sistemik pada paliatif antara lain kemoterapi, terapi hormonal
dan agen biologis juga dapat digunakan untuk mengontrol nyeri kanker. /eberapa contoh dimana hilangnya nyeri signifikan telah ditunjukkan antara lain penggunaan kemoterapi paliatif dengan docetaksol untuk metastasis kanker prostat resistan kastratB4
dan dengan
gemcitabin untuk stadium lanjut kanker pankreas, B7 penggunaan agen biologi, erlotinib, suatu tirosin kinase inhibitor oral ditunjukkan untuk melaan reseptor faktor pertumbuhan epidermal, untuk kanker non=small=cell paru lanjut, B5 dan penggunaan terapi hormonal seperti tamoksifen atau eksemestan untuk kanker payudara metastasis.B: 0nkologis yang menangani akan menyeimbangkan keinginan tiap pasien dengan status penampilan. >emungkinan terjadi respon tumor dan potensi toksisitas dari terapi nyeri
ketika terapi kanker antisistemik
dipertimbangkan.
Nyeri Re#rakter Nyeri kanker berat yang tidak menghilang dengan strategi di atas jarang terjadi namun
dapat terjadi pada $E pasien. 5 Penilaian kembali secara seksama dari perorangan secara keseluruhan dan penekanan pada aspek spiritual dan psikososial mungkin menyarankan opsi lain untuk pengobatan dan dukungan. (etelah mengeluarkan semua faktor di atas, masih terdapat beberapa kelompok pasien yang berespon buruk terhadap semua pendekatan sistemik atau yang mengalami efek samping signifikan. Pada pasien ini, teknik manajemen nyeri intervensional mungkin 14
dipertimbangkan, meskipun mungkin pada umumnya tidak mencakup semua masalah nyeri pasien dan harus diintegrasikan dengan semua pendekatan pengobatan multimodal secara keseluruhan terhadap nyeri. 4 Pendekatan ini antara lain dengan melakukan
blok saraf dengan menggunakan
anestesi lokal dengan insersi kateter nervus perifer dan dijaga untuk aktu yang lama, juga teknik analgesia neuraksial dan teknik neurodestruktif. >arena keterbatasan ruang,i dalam tinjauan ini tidak dibahas, pembaca disarankan untuk membaca tinjauan manajemen nyeri kanker intervensional yang lebih detail. 4 Blo !er%us Peran blok nervus perifer pada manajemen nyeri kanker terbatas.4$ Hnfiltrasi titik trigger miofasial mungkin bermanfaat pada beberapa pasien. /lok nervus perifer dapat menghilangkan nyeri untuk aktu singkat pada situasi akut, misalnya, sebelum fraktur patologis diperbaiki dengan pembedahan. Pada kondisi dengan fraktur patologis, kateter pada struktur saraf perifer dan infus anestesi lokal dapat menjadi opsi manajemen untuk beberapa hari atau minggu. 4 Analesia !eurasial Neuraksial analgesia adalah pilihan lain untuk menangani nyeri kanker refrakter.43 )etode yang paling sering adalah insersi kateter intratekal dengan pemberian opioid berkelanjutan, biasanya dikombinasikan dengan anesthesi lokal dan adjuvan lainnya, utamanya klonidin. >ateter perkutan dapat diatur untuk berminggu=minggu dan bulan jika dijaga dengan aspesis yang ketat dan peraatan yang baik dan dihubungkan dengan pompa eksternal.4 Pasien dapat dipulangkan dengan kateter tersebut sepanjang terdapat tenaga yang dapat memberikan peraatan di rumah. 46 Prosedur !eurodestrutif Prosedur neurodestruktif dapat dilakukan dengan menggunakan agen neurolitik @alkohol atau fenol juga dengan aplikasi temperatur oleh radiofrekuensi dan krioneurolisis. 4 !eknik ini sering digunakan dibanding neurolisis spinal, dan kadang dapat menjadi terapi paliatif yang baik pada blok sadel untuk kanker di perineum atau dengan blokade radikular selektif melalui injeksi intratekal atau epidural.44 >ordotomi perkutaneus adalah destruksi traktus spinothalamikus, biasanya dengan lesi radiofrekuensi untuk mengatasi nyeri unilateral pada sisi yang berlaanan.47 !eknik ini dapat sangat bermanfaat tetapi membutuhkan pengalaman untuk menghasilkan hasil yang baik, karena potensi efek samping yang signifikan. 45 Dengan meningkatnya perkembangan
15
teknik manajemen nyeri lainnya, pengalaman berkurang seiring aktu dan menjadi lebih sulit untuk menemukan pusat atau praktisi dengan pengalaman teknik ini. Blo Si(patis !euroliti /lok simpatis neurolitik dapat bermanfaat pada manajemen nyeri, pengalaman terbanyak adalah dengan neurolisis pleksus coeliac untuk penanganan nyeri yang berasal dari kanker abdominal atas, utamanya pankreas. 4: !eknik alternatif lain adalah neurolisis nervus splanknikus.7 Prosedur neurolisis telah digunakan secara sukses pada pleksus hipogastrik superior 7$ atau untuk nyeri yang berkaitan dengan simpatis lumbal yang berasal dari abdomen baah dan pelvis. /lok neurolotik simpatis lainnya adalah ganglion impar, akhir dari jalinan saraf simpatis untuk pengobatan nyeri yang berasal dari prostat dan rektum.7 Penggunaan prosedur ini pada pasien yang telah mendapatkan opioid dosis tinggi memiliki resiko depresi pernapasan sehingga
membutuhkan monitoring yang ketat dan
pengurangan dosis opioid yang cepat. Penting untuk menyadari baha pendekatan ini bukanlah obat yang mujarab untuk pasien kanker tapi dapat membantu pada kasus tertentu. Sedasi Ahir "ingga akhir hidup, nyeri biasanya dapat dikontrol terus dengan opioid. /ila perlu menggunakan jalur subkutan. Nyeri dapat diikuti dispneu, gelisah, dan anksietas. >etika kematian telah dekat, gejala ini dan nyeri refrakter mungkin butuh ditangani dengan sedasi paliatif. >eputusan untuk melakukan sedasi perlu dibuat sebagai pengobatan yang sesuai dan proporsional, setelah penilaian seksama multidisiplin dari semua kemungkinan sebab penderitaan.5 Manajemen Nyeri Paska +edah pada Pasien Kanker >eputusan mengenai penghilang nyeri pada
pasien kanker membutuhkan
pertimbangan. Pertama, ada pertanyaan apakah teknik analgesia yang dipilih dapat mempengaruhi rekurensi kanker atau penyebaran metastasis. Hsu yang mendasari masalah ini akan didiskusikan pada bab $, tetapi tidak ada bukti saat ini yang mendukung pilihan salah satu teknik analgesik dibanding lainnya pada pasien kanker berdasarkan hasil ini.76 Penceahan !yeri Pasa Bedah yan Persisten >edua, terdapat isu pencegahan nyeri kronik setelah pembedahan untuk mencegah penderitaan lebih pada pasien ini. !elah ditemukan baha selama beberapa tahun terakhir nyeri paska bedah persisten sering terjadi dan sering berat dengan tingkat resiko paling sedikit B=$E untuk nyeri berat . 7B Pemikiran saat ini menunjukkan baha nyeri persisten 16
paska operasi sering merupakan hasil dari trauma pada saraf akibat sensitisasi sentral sebagai respon terhadap trauma ini.7B (aat ini, penelitian yang sedang dilaksanakan mengenai pertanyaan ini apakah anestetik atau analgesik tertentu dapat mengurangi insidensi dan keparahan nyeri paska operasi yang persisten. Penemuan mengejutkan saat ini mengenai isu ini baha penggunaan nitritoksida sebagai anestesia senyaa inhalasi mengurangi insidensi sekitar BE 74
saat ini menjadi
subjek dari studi yang lebih jauh. !ambahan lagi, terdapat sejumlah studi dan metanalisis yang mendukung baha teknik anestesi regional seperti anestesi spinal dan epidural dan teknik analgesik regional setelah pembedahan memiliki manfaat pada nyeri paska bedah persisten. 77 Data utamanya meyakini penggunaan anestesia epidural dan analgesia untuk thorakotomi dengan odd rasio .33 dan dengan penggunaan blok paravertebral untuk operasi kanker payudara dengan odd rasio .37. data ini merupakan penjelasan dalam menyokong penggunaan anestesi lokal dan regional sebagai salah satu komponen dari analgesia multimodal paska operasi. !erakhir, terdapat bukti baha penggunaan modulator alfa==delta seperti gabapentin dan pregabalin tidak hanya memperbaiki kontrol nyeri paska bedah tetapi juga perlindungan agar tidak berkembang menjadi nyeri persisten. Hni telah ditunjukkan secara berkesan pada percobaan
total nee oint replace(ent dengan berkurangnya nyeri neuropatik persisten
menjadi ,75 sebagaimana metaanalisis dari efek gabapentin dan pregabalin.7: Namun, literaturnya masih terbatas dan penelitian yang lebih sistemik dan komprehensif diperlukan untuk perkembangan lebih jauh opsi pengobatan preventif ini. Manae(en !yeri Aut pada Pasien denan /oleransi 4pioid Hsu utama pada manajemen nyeri paska bedah pasien kanker adalah fakta baha banyak dari mereka menggunakan opioid dosis tinggi dan jangka panjang dan akan dianggap sebagai toleransi opioid. Pasien nyeri kanker yang dalam manajemen nyeri dengan opioid membutuhkan penilaian preoperatif yang seksama dan rencana untuk dua masalah 8 ketersediaan manajemen nyeri yang baik dan pencegahan ithdral pada periode perioperatif .5,5$ Pasien yang belum bisa mendapat obat oral paska operasi dapat diberikan dengan jalur parenteral. Aplikasi strategi multimodal menjadi bahkan lebih penting pada pasien ini dibanding populasi pasien lain.5,5$ (trategi multimodal ini termasuk penggunaan analgesik non opioid seperti parasetamol, obat anti inflamasi non steroid @N(AHD dan selektif &02 inhibitor untuk cakupan analgesik non opioid. >apanpun teknik anestesia regional memungkinkan, utamanya dengan kateter epidural dan nervus perifer, harus menjadi bagian dari manajemen nyeri. !ambahan lagi, penggunaan modulator subunit alpha==delta @gabapentin or 17
pregabalin termasuk premedikasi dengan obat ini harus dipertimbangkan. 0bat ini tidak hanya memperbaiki analgesia dan mengurangi kebutuhan opioid, tetapi mungkin juga memiliki peran penting dalam mengurangi hiperalgesia.5>omponen lain dari analgesia multimodal dengan bukti yang cukup dalam kondisi toleransi opioid adalah ketamin, antagonis reseptor N)DA receptor. +oading dose intraoperatif diikuti infus kontinyu dosis rendah menunjukkan manfaat signifikan pada pasien toleransi opioid. 53 Dengan memperhatikan teknik anetesi regional, resiko potensial infeksi karena supresi imun pada pasien kanker perlu dipertimbangkan. !injauan baru=baru ini tidak dapat mengidentifikasi pedoman untuk manajemen pasien ini, tapi menyarankan, berdasarkan data, baha tingkat komplikasinya rendah. 56 Pada pasien dengan toleransi opioid, kebutuhan opioid pada periode perioperatif akan lebih tinggi dibanding pasien lain. 5 )eningkatnya kebutuhan opioid bervariasi antara 3E dan 3E pada beberapa penelitian . 5B Pada pasien dengan terapi opioid, titrasi dosis opioid adalah teknik yang paling sesuai, idealnya dilakukan dengan patient controlled analgesia. Dosis bolus pada beberapa pasien perlu ditingkatkan untuk menjadi efektif seperti yang disebutkan di atas.54
mplikasi Genetik pada Manajemen Nyeri Kanker !ahun=tahun terakhir ini terlihat peningkatan dramatis dalam identifikasi faktor
genetik yang mempengaruhi persepsi nyeri juga efektivitasi obat. 57 eneti dari Persepsi ! yeri Dengan anggapan persepsi nyeri, salah satu isu yang didiskusikan adalah nukeotida polimorfisme @(NPs dari gen (&N:A yang mengkode NaI$.7 sodium channel. (ejumlah mutasi pada (&N:A telah dihubungkan pada baik gangguan nyeri patologi familial seperti erithromelalgia dan insensitivitas nyeri kongenital; genotype dari (&N:A bahkan mempengaruhi seluruh persepsi nyeri.55 Demikian pula katekhol=0=methyl transferase @&0)! muncul pada fenotype berbeda, yang menentukan tidak hanya peningkatan atau penurunan sensitivitas nyeri, tapi juga resiko berkembangnya nyeri kronik.5: $armakgenmik Pada Nyeri Dengan memperhatikan efek genetik dari efektivitas analgesia, studi terbaik di sini
adalah yang megkode sitokhrom P6B D4 @&YPD4. : >arena &YPD4 terlibat dalam metabolisme banyak obat, termasuk tramadol dan kodein, ini dapat berdampak besar pada efektivitas beberapa obat. /erkenaan dengan kodein, non=metabolisers memilik efek analgetik yang sedikit :$ dan ultra rapid metabolisers dapat mengalami efek samping yang 18
signifikan, yang telah dilaporkan terjadi pada anak=anak. : Hni menyebabkan pedoman klinik farmakogenomik dipublikasi pertama kali dalam penggunaan obat. Dalam konteks ini kodein dengan genotif &YPD4.:3 Penelitian yang sedang berlangsung dengan anggapan baha gen yang mengkode reseptor opioid u$ 0P-)$ dan relevansi seperti polimorfisme pada efektivitas dan efek samping opioid. /eberapa penemuan menjelaskan manfaat penelitian ini pada pasien yang mengalami rotasi opioid, namun data saat ini masih dipertentangkan. :6
Pin Praktis -
Penilaian nyeri pada pasien kanker membutuhkan pertimbangan dari konsep Ctotal pain, mempertimbangkan isu psikososial dan spiritual, untuk memungkinkan
-
pendekatan holistik pada manajemen nyeri. armakoterapi sistemik efektif pada sebagian besar nyeri kanker dan harus
-
diimplementasikan mengikuti pedoman yang ada Nyeri neuropatik biasanya tidak terdiagosis dan tidak ditangani pada nyeri kanker;
-
medikasi adjuvan yang sesuai perlu digunakan dalam hal ini !eknik analgesia intervensional dibutuhkan pada pasien kanker tertentu. Dimana prosedur neurolitik kurang dilakukan, tapi pemberian intratekal masih merupakan
-
-
teknik yang relevan. !erapi nyeri paska
bedah
membutuhkan
pendekatan
multimodal
termasuk
penggunaan teknik regional. Pada keadaaan paska operasi, terdapat pertimbangan telah terjadi toleransi opioid pada pasien kanker, perlu untuk mencegah ithdral dan kontrol nyeri yang kurang.
)genda Penelitian -
-
/ukti terhadap langkah dari konsep *"0 butuh penilaian untuk memungkinkan keputusan langsung ke penggunaan opioid kuat. Peran potensial opioid atipikal seperti tapentadol, sebah inhibitor reuptake norepinefrin, butuh dinilai dalam manajemen pasien kanker dengan memperhatikan
-
efek samping dan efektivitasnya pada nyeri neuropatik. Dibutuhkan penelitian untuk mendapatkan bukti peranan prosedur neurolitik pada
-
manajemen nyeri kanker saat ini. Protokol dosis yang sesuai penggunaan modulator alpha =delta @seperti pregabalin
-
sebagai strategi pencegahan nyeri kronik paska operasi perlu dikembangkan. aktor genetik pada pemberian analgesia opioid butuh diteliti lebih jauh pada penanganan nyeri di masa depan.
19
-eferences SL$M (cottish Hntercollegiate #uidelines Netork. #uideline $48 control of pain in adults ith cancer R a national clinical guideline. Available at8 http8.sign.ac.uk; 5. LM &assell A, +ynn O, Dy (). , Parker (. (ustaining hope hen communicating ith terminally ill patients and their families8 a systematic revie. Psycho=oncology 5;$7@7846$RB:. SL5M -ipamonti &H, (antini D, )aranQano <, et al. )anagement of cancer pain8 <()0 clinical practice guidelines. Ann 0ncol $;38$3:RB6. L:M oley >). "o ell is cancer pain treatedT Palliat )ed $$;B@B83:5R6$ L$M (chug (A, UechD,Dorr'. &ancer painmanagement according to*"0analgesic guidelines. O Pain (ymptom)anag $::;B@$87R3. L$$M Uech DO, #rond (, +ynch +, et al. Ialidation of *orld "ealth 0rganiQation guidelines for cancer pain relief8 a $=year prospective study. Pain $::B;4384BR74. SL$M Anderson !. !he politics of pain. /)O $;36$8c35. L$3M +ohman D, (chleifer -, Amon OO. Access to pain treatment as a human right. /)& )ed $;58p$R:. (pecial section. L$6M "anks #*, De &onno , &herny N, et al. )orphine and alternative opioids in cancer pain8 the
L$BM Ionroenn O", &leeland &(, #onin -, et al. Physician attitudes and practice in cancer pain management R a survey from the , Payne d, Oacobsen P. /reakthrough pain8 characteristics and impact in patients ith cancer pain. Pain $:::; 5$8$:R36. SL$M *orld "ealth 0rganiQation. &ancer pain relief8 ith a guide to opioid availability. nd ed.; $::4. #eneva. LM Paice OA, errell /. !he management of cancer pain. &A &ancer O &lin $$;4$@38$B7R 5. L3M /ennett )H, -ayment &, "jermstad ), et al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients8 a systematic revie. Pain $;$B3@83B:R4B. L6M /ennett ). !he +AN(( pain scale8 the leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain $;:8$67RB7. LBM /ennett )H, Attal N, /ackonja )), et al. 'sing screening tools to identify neuropathic pain. Pain 7;$7@38$::R3. L4M /ouhassira D, Attal N, Alchaar ", et al. &omparison of pain syndromes associated ith nervous or somatic lesions and development of a ne neuropathic pain diagnostic uestionnaire @DN6. Pain B;$$6@$R8:R34. L7M reynhagen -, /aron -, #ockel ', et al. painDnudsen A>, Aass N, ainsinger -, et al. &lassification of pain in cancer patients R a systematic literature revie. Palliat )ed :;3@68:BR35. L3M >roenke >, !heobald D,*u O*, et al. &omparative responsiveness of painmeasures in cancer patients. O Pain $;$3@58746R 7. L3$M Abbey O, Piller N, De /ellis A. !he Abbey pain scale8 a $=minute numerical indicator for people ith end=stage dementia. Hnt O Palliat Nurs 6;$@$84R$3. 21
L3M Ueppetella #, -ineiro )D&. 0pioids for the management of breakthrough @episodic pain in cancer patients. &ochrane Database (yst -ev 4;@$. Art. No.8&D63$$. SL33M Portenoy P>. Pain 38 treatment of cancer pain. !he +ancet $$;377@:756834R67. L36M )cVuay "O, &ollins (, &arroll D, et al. &ochrane summaries8 radiotherapy for pain relief in patients ith untreatable secondary cancer tumours L7$3M; Available from8 http8summaries.cochrane.org&D$7:3radiotherapy=forpain= relief=in=patients=ith= untreatable=secondary=cancer=tumours = sthash.UAkn&4th.dpuf; 5. L3BM AQoulay D, Oacobs O), &ialic -, et al. 0pioids, survival, and advanced cancer in the hospice setting. O Am )ed Directors Assoc $$;$@8$:R36. L34M (chlansky /, "ang O". Prevention of nonsteriodal anti=inflammtory drug=induced gastropathy. O #astroenterol :; 66@(uppl. $:866RB. L37M Nabal ), +ibrada (, Oose -edondo ). !he role of paracetamol and nonsteroidal anti= inflammatory drugs in addition to *"0 (tep HHH opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic revie of the literature. Palliat )ed $; 4@683BR$. SL35M &araceni A, "anks #-, >aasa (, et al. 'se of opioid analgesics in the treatment of cancer pain8 evidence=based recommendations from the . )onoamine o1idase inhibitors, opioid analgesics and serotonin to1icity. /r O Anaesth B;:B@68636R6$. L63M +otsch O. 0pioid metabolites. O Pain (ymptom )anage B;:@(uppl. B8($R6. L66M )cVuay ". 0pioids in pain management. +ancet $:::;3B3@:$7$8:R3. L6BM (chug (A, )organ O. !reatment of cancer pain8 special considerations in patients ith renal disease. Am O &ancer 6; 3@6867RB4. L64M (indrup (", Oensen !(.
22
randomiQed controlled trials. Author@s8 ; et al.(ource, 5 (ource8 PAHN )(, *iffen PO. /isphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. &ochrane Database (yst -ev :;@8&D45. htttp8d1.doi.org$.$$64B$5B5 . &D45. LBBM +ei (un )D, (hiying Yu )D. indler "+, Archer +. Does health=related uality of life improve for advanced pancreatic cancer patients ho respond to gemcitabineT Analysis of a randomiQed phase HHH trial of the cancer and leukemia group / @&A+#/ 533.O Pain (ymptom )anage $;63@8BR$7. LB5M /eQjak A, !u D, (eymour +. (ymptom improvement in lung cancer patients treated ith erlotinib8 uality of life analysis of the National &ancer Hnstitute of &anada &linical !rials #roup study /-.$. O &lin 0ncol 4;6@68353$R7. LB:M >aufmann ), /ajetta <, Diri1 Y+, et al. <1emestane is superior to megestrol acetate after tamo1ifen failure in postmenopausal omen ith advanced breast cancer8 results of a phase HHH randomiQed double=blind trial. O &lin 0ncol ; $5@78$3::R6$$. L4M de &ourcy O#. Hnterventional techniues for cancer pain management. &lin 0ncol @&oll -adiol $$;3@4867R$7. L4$M &hambers *A. Nerve blocks in palliative care. /r O Anaesth 5;$$@$8:BR$. L4M norr O+, et al. +ong=term ambulatory continuous nerve blocks for terminally ill patients8 a case series.Pain )ed $;$$@58$::R3. L43M )yers O, &han I, Oarvis I, et al. Hntraspinal techniues for pain management in cancer patients8 a systematic revie. (upport &are &ancer 0fficial O )ultinational Assoc (upport &are &ancer $;$5@8$37R6:. 23
L46M #estin Y, Iainio A, Pegurier A). +ong=term intrathecal infusion of morphine in the home care of patients ith advanced cancer. Acta Anaesthesiologica (cand $::7;6$@$ Pt $8$R7. L4BM (latkin N<, -hiner ). Phenol saddle blocks for intractable pain at end of life8 report of four cases and literature revie. Am O "osp Palliat &are 3;@$84R4. L44M innegan &, (aravanakumar >, (harma ), et al. !he role of epidural phenol in cancer patients at the end of life. Palliat )ed 5;@48777R5. L47M &rul /O, /lok +), van roll &<, (chartQ /, #onQaleQ=ernandeQ ), et al. actors associated ith outcome after superior hypogastric ple1us neurolysis in cancer patients. &lin O Pain $3 eb 4 LoQloski >, +orke D<, "abermann &-, et al. &!=guided blocks and neuroablation of the ganglion impar @*alther in perineal pain8 anatomy, techniue, safety, and efficacy. &lin O Pain :;B@78B7R4. L73M Deschepper -, +aureys (, "achimi=Hdrissi (, et al. Palliative sedation8 hy e should be more concerned about the risks that patients e1perience an uncomfortable death. Pain $3;$B6@:8$BBR5. L76M "eaney A, /uggy DO. &an anaesthetic and analgesic techniues affect cancer recurrence or metastasisT /r O Anaesth $; $:@(uppl. $8i$7R5. L7BM (chug (, PogatQki=Uahn <. &hronic pain a fter surgery or injury. Pain R &lin 'pdates $$;$:@$8$RB. L74M &han )!, *an A&, #in !, et al. &hronic postsurgical pain after nitrous o1ide anesthesia. Pain $$;$B@$$8B$6R. L77M Andreae )", Andreae DA. -egional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery8 a cochrane systematic revie and meta=analysis. /r O Anaesth $3 Nov;$$$@B87$$R http8d1.doi.org$.$:3bjaaet$3. roin O(, Della Ialle &O, et al. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty8 a prospective, randomiQed, controlled trial. Anesth Analgesia $;$$@$8$::R7.
24
L7:M &larke ", /onin -P, 0rser /A, et al. !he prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin8 a combined systematic revie and meta=analysis. Anesth Analgesia $;$$B@865R6. SL5M (chug (. Acute pain management in the opioid=tolerant patient. Pain )anagement $;@48B5$R:$. L5$M "u1table &A, -oberts +O, (omogyi AA, et al. Acute pain management in opioid=tolerant patients8 a groing challenge. Anaesth Hntensive &are $$;3:@B856R3. L5M Oo "-, &hae Y>, >im Y", et al. -emifentanil= induced pronociceptive effect and its prevention ith pregabalin. >orean O Anesthesiology $$;4@38$:5R6. L53M +oftus -*, Yeager )P, &lark OA, et al. Hntraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiatedependent patients ith chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiology $;$$3@3843:R64. L56M #ronald &, Ioinkel !, "ahnenkamp >. -egional anesthetic procedures in immunosuppressed patients8 risk of infection. &urr 0pin Anaesthesiology $$;6@484:5R 76. L5BM -app (<, -eady +/, Nessly )+. Acute pain management in patients ith prior opioid consumption8 a case=controlled retrospective revie. Pain $::B;4$@8$:BR$. SL54M )acintyre P<, (chug (A, (cott DA, et al. Acute pain management8 scientific evidence. )elbourne8 ANU&A W P); $. L57M )aani &I, (hah )A, "ansen OO, et al. !ranslational advances in pain and anesthesia for cancer patients. O (urg 0ncol $; $B@B8655R:3. L55M -eimann , &o1 OO, /elfer H, et al. Pain perception is altered by a nucleotide polymorphism in (&N:A. Proc Natl Acad (ci 'nited (tates America $;$7@$$8B$65RB3. L5:M Nackley A#, Diatchenko +. Assessing potential functionality of catechol=0= methyltransferase @&0)! polymorphisms associated ith pain sensitivity and temporomandibular joint disorders. )ethods )ol /iol $;4$7837BR:3. SL:M (tamer '), (tuber . #enetic factors in pain and its treatment. &urr 0pin Anaesthesiol 7;@B8675R56. L:$M *ilco1 -A, 0en ". Iariable cytochrome P6B D4 e1pression and metabolism of codeine and other opioid prodrugs8 implications for the Australian anaesthetist. Anaesth Hntensive &are ;5@484$$R:. L:M Ioronov P, PrQybylo "O, Oagannathan N. Apnea in a child after oral codeine8 a genetic variant R an ultra=rapid metaboliQer.Paediatric Anaesth 7;$7@78456R7. L:3M &res >-, #aedigk A, Dunnenberger "), et al. &linical Pharmacogenetics Hmplementation &onsortium @&PH& guidelines for codeine therapy in the conte1t of cytochrome P6B D4 @&YPD4 genotype. &lin Pharmacol !her $; :$@83$R4. L:6M *alter &, +otsch O. )eta=analysis of the relevance of the 0P-)$ $$5AX# genetic variant for pain treatment. Pain :;$64@387RB. 25
L:BM &epeda )(, &arr D/, +au O, et al. &ochrane summaries8 music for pain relief L7$3M; Available from8 http8 summaries.cochrane.org&D6563music=for=pain=relief = sthash.haI(0l(.dpuf; $. L:4M -ou i iguls ), )artineQ=Uapata )O, (cott=/ron ), et al. &ochrane summaries8 -adioisotopes to ease metastatic bone pain L7$3M; Available from8 http8summaries.cochrane.org&D3367radioisotopes=to=ease=metastatic=bonepain = sthash.Oyv0&i0.dpuf; $$. L:7M "urlo A, /ennett )H, -obb >A, et al. &ochrane summaries R transcutaneous electrical nerve stimulation @!oltQenburg ), !racey H, et al., editors.*all W )elQackGs te1tbook of pain.4th ed. (aunders; $3.
26
/A#HAN AN<(!<(H0+0#H,P<-A*A!AN HN!'+!A( >!<-AN 'NHI<-(H!A( "A(AN'DDHN O0'-NA+ -
Manajemen Nyeri Untuk Pasien Kanker Praktek Saat ini dan Perkembangan Masa Depan
-leh. Ratna/ati Pembimbing .
Pr#" dr" )" Husni Tanra, Ph"(, *p" )n0K0KMN
(+)2)K)N *&+)G) *)L)H *)T3 T3G)* P)() PR-GR)M P&N((K)N (-KT&R *3+*P&*)L* K-N*3LT)N M)N)4&M&N N5&R 27
$)K3LT)* K&(-KT&R)N 3N6&R*T)* H)*)N3((N !71'
28
