Catherine Calderón Sarango
El trauma múltiple es una de las principales causas de mortalidad en personas jóvenes relacionado con accidentes vehiculares, de trabajo o caseros representa un alto porcentaje como muerte violenta en nuestro país.
El paciente con trauma múltiple tiene 2 evaluaciones que son:
I. Prehospitala Prehospitalario rio o escena en el lugar de los
hechos
II. Hospitalario: en las salas de reanimación
A T L S
ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT
1. Presencia de cinturón de seguridad de 3 puntos en los autos. 2. Air bag. 3. Uso de casco ( moto y bicicletas) 4. No beber licor ni drogas en la persona que maneja. 5. Uso de velocidad controlada. 6. Adecuada señalización de transito. 7. Educación vial, entre otros.
Evaluar mecánica del trauma
La evaluación o survey que se lleva acabo en la victima de trauma es: A. Survey Primario B. Survey Secundario C. Survey Terciario (después de las 24 horas del accidente)
a. Diagnostica problemas médico-quirúrgicos que son mortales para el paciente b. Trata esos problemas medico quirúrgicos que son mortales
Las lesiones que deben ser valoradas en el survey primario son:
1. Obstrucción de vía aérea 2. Neumotórax a tensión 3. Hemotórax masivo 4. Neumotórax abierto 5. Tórax inestable 6. Shock y/o sangrado severo 7. Lesión neurológica focalizante con HTE 8. Hipotermia
A B C D E
VIA AEREA CON CONTROL CERVICAL VENTILACIÓN
CIRCULACIÒN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS DEFICIT NEUROLOGICO
EXPOSICION
-Análisis de riesgo -Análisis de conciencia: Estimulación verbal y mecánica: de no responder se concluye que esta inconsciente y la vía aérea esta comprometida (caída de lengua); de emitir sonido la vía aérea esta permeable, si el sonido es disfonico piense en vía aérea obstruida parcialmente por cuerpo extraño o trauma laríngeo. --Apertura de la vía aérea Maniobra frente mentón: úsela sin no hay sospecha de lesión cervical, (si la victima esta inconsciente no la use), luego tubo de Mayo. Maniobra triple modificada: tracción maxilares y del mentón; es de uso corto, use luego un tubo de mayo. Vía aérea definitiva puede ser intubación endotraqueral: oro traqueal con control cervical o naso traqueal con tubo de Mayo. -Aplique collarín cervical en caso de sospecha de lesión
Ver el tórax: movimiento toráxico simétrico o asimétrico, lesiones abiertas o deformidades de pared y de tráquea, edema palpebral por enfisema subcutáneo, Escuche el tórax: si el MV esta disminuido puede estar frente a un neumotórax o hemotórax. Sentir: palpe y percuta el tórax para ver si hay crepitaciones, zonas de dolor, crujidos, deformidades, percuta para ver hipersonoridad o matidez. Empiece desde las clavículas. Soluciones los problemas: Ejemplos - Coloque apósito con esparadrapo en 3 lados sobre lesiones abiertas y deje un borde libre. - Coloque apósito con esparadrapo uniendo las costillas de los extremos en casos de tórax inestable, calme el dolor. - Drene si hay signos de neumotórax a tensión: 2do EIC – LMC con aguja y deje sobre guante cerrado ( en casos de
Evalué signos de shock: - Trastorno de sensorio difuso si hay hipovolemia. - Palidez, frialdad distal, llenado capilar lento, pulsos filiformes.
Evalué presencia de Hemorragias evidentes: - Sangrado de extremidades, cuero cabelludo, arrancamiento de extremidades, etc.
Soluciones los problemas: Ejemplos Indique colocación de accesos venosos gruesos Nro 14 o 16 en venas periféricas coloque soluciones isotónicas ( SS 0.9%) reponga volumen. - Coloque dispositivo de oxigenoterapia si lo tiene. - Compresión con apósitos y vendas sobre zonas de sangrado externo no aplique el torniquete como medida inicial; comprima zonas de sangrado!!.
Debe valorar los siguientes ítems: -Conciencia: evalué usando cualquiera de las sgtes reglas: AVDI o Escala de coma de Glasgow (debe saberla use el mejor valor) -Pupilas: busque presencia de anisocoria, miosis o midriasis.
Desvista al paciente, evite movimientos bruscos y mal controlados pueden lesionar columna, use tijeras para retirar ropa, abrigue al paciente evite la hipotermia, caliente al paciente. Use soluciones salinas calentadas en Horno microondas o por Baño María. Aplique mantas en la medida que mantenga calor.
El survey secundario tiene como características:
a. Realiza una evaluación completa de la cabeza a los pies b. Realiza los procedimientos definitivos que son necesario o que no se pudieron realizar en el survey primario c. Se solicitan exámenes complementarios: radio imágenes y laboratorio.
Historia:
AMPLIA: A – Alergias. M – Medicamentos tomados habitualmente. P – Patología previa /embarazo. LI – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente y eventos relacionados con el trauma.
Las lesiones se clasifican en:
- Trauma cerrado: accidente
automovilístico, caídas y accidentes de trabajo.
- Trauma penetrante: lesiones por
arma de fuego, arma blanca, empalamientos.
- Quemaduras: hipotermia, lesiones por
congelamiento.
- Ambiente peligroso: sustancias
químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.
Cabeza: Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas. Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular. Movilidad ocular. No SNG por vía nasal si sospecha de fractura de base de cráneo.
Trauma Maxilofacial:
Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después. Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides.
Tratamiento: -Mantener vía aérea, continua ventilación y oxigenación. -Control de hemorragias. -Prevención de lesión cerebral secundaria. -Remover lentes de contacto.
Columna cervical y cuello:
Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical. Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical. Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.
Tórax:
Inspección de tórax anterior y posterior. Palpación de tórax, clavículas, esternón costillas. Radiografía de tórax. Auscultación:
Anterosuperior = neumotórax Base cara posterior= hemotórax
Cardiaco:
- Ruidos cardiacos apagados y presión
de pulso disminuida= Taponamiento cardíaco. - Ingurgitación de venas yugulares= Neumotórax a tensión y Taponamiento cardíaco. - Neumotórax a tensión= Descompresión inmediata.
Tratamiento:
- Descompresión del espacio pleural con
aguja o tubo de toracostomía. - Fijar el tubo torácico en aparato con sello de agua. - Sellar correctamente una herida abierta de tórax. - Pericardiocentesis. - Trasladar a quirófano.
Abdomen: Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa. Las lesiones abdominales inadvertidas siguen siendo una causa prevenible después de un trauma al tronco. Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación. Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.
Los órganos más frecuentemente afectados en un trauma cerrado son bazo (40-50%), hígado (35-45%), intestino delgado (5-10%) 15% de hematoma retroperitoneales en pacientes por trauma cerrado que se someten a una laparotomía. Las heridas por proyectil de arma de fuego lesionan más frecuentemente el intestino delgado (50 %), colon (40%), hígado y estructuras vasculares abdominales (25%)
Periné/recto/vagina:
Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral. Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter. Mujer en estado fértil= descartar embarazo. No Sonda urinaria en caso sospecha de lesión de uretra, sangrado por meato urinario, equimosis perineal, tacto renal próstata no palpable. No Sonda urinaria en caso sospecha de lesión de uretra, sangrado por meato urinario, equimosis perineal, tacto renal próstata no palpable.
Musculo esqueléticas:
- Inspección de las extremidades: buscar descartar
contusiones deformidades. - Palpación: dolor crepitación, movimiento anormal. - Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas, pubis, labios, escroto. - Evaluación de pulsos periféricos. - Fracturas de columna torácica o lumbar y/o lesiones neurológicas.
Evaluación neurológica :
Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. Reevaluación del estado de conciencia. Tamaño y reflejo pupilares. Medidas para disminuir la PIC. Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión importante de columna vertebral. Inmovilizar al paciente de manera total.
Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos. Tratar lesiones potencialmente letales. Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr). Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)
La Evaluación Inicial
La Evaluación Inicial
