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INTRODUCCIÓN
La mayor parte de las actividades realizadas por el ser humano deja tras de sí productos que no son totalmente aprovechados por éste, los cuales se han denominado denomi nado comúnmente comúnmente como basura, desechos desechos o residuos. Dentro de estos algunos son inocuos, pero otros connotan ciertos peligros para la salud laboral, pública y ambiental. En Chile, no existen estudios pertinentes al tema de los residuos generados en actividades Médico Veterinarias, siendo poco conocidos los riesgos asociados a estos productos. Es por ello que el presente estudio busca dar a conocer, mediante la revisión de la bibliografía existente, cuáles son las normativas impl implic icad adas as en el tema tema de los los resi residu duos os resu resultltan ante tess de dell ejer ejerci cici cioo Mé Médi dico co Veterinario (MV), los riesgos asociados para quienes tomen contacto con ellos, y algun algunas as form formas as de clas clasifific icaci ación ón y ma mane nejo jo ad adecu ecuado adoss pa para ra este este tipo tipo de desechos. La presente revisión presenta, presenta, a consecuencia consecuencia de las carencias carencias descritas en la mate ma teri ria, a, da a con conoc ocer er una Prop Propues uesta ta para para la Clasi Clasififica caci ción ón y Ma Mane nejo jo de Residuos Peligrosos de origen MV y un Cuestionario sobre Manejo de Residuos en Clínicas y Hospitales Veterinarios, los cual pretenden ser un aporte para la creación de una Guía de Buenas Prácticas en la materia.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer las bases necesarias respecto a la generación y manejo de los desechos producidos en el ejercicio Médico Veterinario, requeridas para diseñar una propuesta de manejo acorde a las características de los mismos y a nuestra realidad nacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer el estado y realidad del manejo de residuos asociados al ejercicio Médico Veterinario en el mundo, considerando su legislatura. Analizar la situación de esta problemática en nuestro país. Reclasificar los diversos tipos de residuos que se generan en el ejercicio Médico-Veterinario, según el tipo de riesgo para la salud de las personas. Proponer una solución a esta problemática, dando a conocer prácticas de manejo adecuadas para aquellos residuos que comprometan mayores riesgos para la salud.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
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A partir de las distintas prácticas que le competen al Médico Veterinario (MV) se producen diversos objetos y sustancias que no prestan mayor utilidad para dicho profesional, profesional, algunos de los cuáles son considerados, internacionalm internacionalmente ente por el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) (1989) y nacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), en su Decr Decret etoo Supre Supremo mo Nº 14 1488 de dell añ añoo 20 2004 04 (DS Nº14 Nº148/ 8/20 2004) 04),, como como resid residuo uoss peligrosos. Carneiro y col (2004), en un estudio clínico y epidemiológico realizado a partir de un brot brotee de Le Lept ptosp ospiro irosi siss acont aconteci ecido do en el Hosp Hospitital al Vete Veteri rinar nario io de la Univers Universida idadd Federal Federal Santa Santa María María de Brasil Brasil,, eviden evidencia ciaron ron que los may mayores ores afec afecta tado doss po porr est estaa en enfe ferm rmed edad ad fuero fueronn los los func funcio iona nario rioss en encar cargad gados os de la limpieza. Quienes, según Ferrari (2006), son las personas que se encuentran en mayor contacto con los residuos generados en Centros de Salud Veterinaria. Resp Respec ecto to a esto esto,, y en rela relaci ción ón al tema tema de la Salu Saludd La Labo bora ral,l, es po posi sibl blee evidenciar que en el Código del Trabajo, actualizado mediante el Decreto con Fuerza de Ley Nº1 del año 2003 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social de Chile (DFL Nº1/2003 MINTRAB), se dispone que el empleador debiera de “tomar todas las medidas necesarias para proteger la vida y salud de sus trabajadores, informando de los posibles riesgos y manteniendo las condiciones adec ad ecua uada dass de higi higien enee y se segu guri rida dadd en las fae aena nas, s, co como mo tamb tambié iénn los impl im plem emen enttos
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profesionales”. Si bien Ferrari (2006) considera que el MV no es la persona más expuesta a residuos peligrosos, se debe tener en cuenta que este profesional igualmente pudiese verse afectado por este tipo de productos, dado que no siempre cuenta con ayudantes, ayudantes, lo cual es corroborado por Deck (2004) y Pizarro Pizarro (2004), ni con elemen ele mentos tos de protecc protección ión persona personal.l. Esto Esto último último jun junto to al ina inadec decuad uadoo retiro, retiro, almacenamiento y disposición final del material contaminado, son considerados por Álvarez (2006) como causales de accidentes en la labor del MV. En vista de la importancia que posee para el presente estudio la definición de un marco conceptual, se ha dispuesto de dos instancias para ello. Una de ellas es la definición de ciertos términos durante el desarrollo de este estudio, y la otra lo es el glosario adjunto en el Anexo 1.
1.- Definición de Residuo / Desecho En el ámbito alimentario es común el uso del término residuo para aquellas trazas de fármacos o químicos presentes en productos como carne o leche, pudiendo ser confuso el hecho de querer asimilar este concepto a lo que comúnm nmeente co cono noccemos com omoo desec echho o basura. ra. Es por ell ello qu quee primeramente se habrá de validar el uso de los términos desecho y residuo como sinónimos. La RAE (2001), define desecho y residuo como se presenta a continuación;
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Desecho: 1.-Aquello que queda después de haber escogido lo mejor y más útil de algo. 2.-Cosa que, por usada o por cualquier otra razón, no sirve a la persona para quien se hizo. 3.-Residuo, basura.
Residuo: 1.-Parte o porción que queda de un todo. 2.-Aquello que resulta de la descomposición o destrucción de algo. 3.-Material que queda como inservible después de haber realizado un trabajo u operación. De acuerdo con lo anterior y en especial con la tercera acepción de la palabra desecho, resulta claro que sí es posible utilizar ambos términos como sinónimos. Pero debido a la poca conducencia de estas definiciones hacia el cumplimiento de los objetivos del presente estudio, será necesario buscar una forma común para definir ambos términos. La definición que cumple con los requisitos expuestos en el párrafo anterior es la expuesta en el Convenio de Basilea, donde los residuos se definen como “aquellas sustancias u objetos a cuya eliminación se procede, se propone proceder o se está obligado a proceder en virtud de lo dispuesto en la legislación nacional” (PNUMA, 1989). Debido a que el Decreto Supremo Nº 148/2004 del MINSAL es consecuencia del Convenio de Basilea, la definición de residuos establecida es muy similar a
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lo establecido por el PNUMA (1989), determinando que es aquella “sustancia, elemento u objeto que el generador elimina, se propone eliminar o está obligado a eliminar”. Consecuentemente y debido a que este grado de obligatoriedad va de acuerdo a la legislación vigente en el país, deberán de ser revisadas las principales normativas relacionadas con el tema de los residuos.
2.-Normativa Referente a Residuos de origen MV Según la definición de residuo adoptada por el presente estudio, se debe identificar el marco legal que rige al MV en esta materia, tanto nacional como internacionalmente y tras ello determinar cuáles son aquellas sustancias y objetos que el profesional MV elimina, se dispone a eliminar o está obligado a eliminar. Además de la legislatura nacional e internacional que rige el manejo de residuos de origen MV, es necesario destacar el rol que cumplen en el ámbito productivo, las denominadas Buenas Prácticas Agropecuarias (BPA) y los Acuerdos de Producción Limpia (APL), que según el SAG (2005), son programas de autocontrol que han tenido una gran aceptación en el sector privado, asegurando con ello la trazabilidad de los productos de origen animal.
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2.1.- Normativa Internacional Vigente sobre Residuos de origen MV Dentro de los Tratados o Convenios Internacionales, es destacable el rol que cumple el Convenio de Basilea, cuyas partes poseen el convencimiento de que los Estados deben tomar las medidas necesarias para controlar el manejo de los desechos peligrosos y de otros tipos de desechos, incluyendo sus movimientos transfronterizos (PNUMA, 1989). En Europa, en vista de la disparidad existente entre sus estados miembros, respecto a las leyes asociadas al tema de los residuos, se estableció en 1975 la Directiva 75/442/CEE, la cual condujo posteriormente a la creación del Catálogo o Listado Europeo de Residuos (CER o LER), el que quedó establecido más firmemente a partir de la Decisión 2000/532/CE, de la Comisión. La importancia del CER para el presente estudio se debe a que incorpora residuos de índole veterinario bajo el título descriptivo de Residuos de la investigación, diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades de animales, señalizando a los desechos peligrosos mediante un asterisco, como se presenta en el Anexo 3. Debido a la inserción colectiva del CER en la Unión Europea, en pro del cumplimiento de las leyes ambientales, algunos organismos del Reino Unido y Francia, como son la British Veterinary Association (BVA) y la Ordre des Vétérinaires respectivamente, han creado ciertos manuales como son la “Guía de Buenas Prácticas para el Manejo de Desechos Veterinarios” y la “Guía Técnica para la Eliminación de Residuos Veterinarios”, colaborando con ello al
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resguardo de la seguridad laboral, pública y ambiental frente a los peligros que poseen algunos residuos de origen MV (BVA, 2008; CSOV, 2003). Según García (2006), en España la legislación medioambiental aplicable a cualquier actividad y/o empresa española resulta algo complejo, dado que esta puede ser emitida por las autoridades europeas, las estatales, las autonómicas, y finalmente por las entidades locales. A esto hay que añadir la existencia de Tratados o Convenios Internacionales que también pueden tener incidencia sobre la actividad empresarial, los que deberán estar validados por el estado español para que sean considerados como válidos en dicho territorio. En el Reino Unido se exige a todas las instalaciones veterinarias que producen más de 200 kg de residuos peligrosos por año, que lleven un registro de sus residuos. La BVA insta a que todas las empresas almacenen y eliminen de forma responsable todos sus residuos, los que deben ser manipulados o tratados solamente por personas autorizadas; y a que se lleven registros apropiados de todos los residuos transferidos o recibidos. Y si estos residuos son peligrosos, los registros deben almacenarse durante al menos tres años (BVA, 2008). Krauss (2003), expone que en los Estados Unidos los desechos peligrosos de origen veterinario son catalogados por la Environmental Protection Agency (EPA), y en su traslado deben ser acompañados por una Hoja de Datos de Material Seguro. Haskell y col (2003), respecto al manejo de drogas expiradas, declara que no
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todas las clínicas veterinarias de Estados Unidos tienen una adecuada política para la disposición de fármacos expirados y devueltos. El dispensar medicamentos expirados, puede ser una violación a la Federal Food, Drug, and Cosmetic Act; y/o a los requerimientos de la Drug Enforcement Administration. En Sudáfrica, según lo expuesto por McLean, Watson y Muswema (2007), hasta poco antes de la publicación de su estudio, los residuos veterinarios no habían sido incluidos en las definiciones de los residuos sanitarios, por lo que no eran considerados como contribuyentes a la corriente de residuos peligrosos. A pesar de la aplicación en ese país del principio de “quien contamina paga”, los generadores de residuos, en este caso los veterinarios, parecieron tener poca conciencia de la legislación respecto al tema, y aún más, poco cumplimiento de dichas normas. Al evaluar a los contratistas encargados del traslado y eliminación de los residuos veterinarios en dicho país, descubrieron que ellos poseían escasos conocimientos en términos de la legislación, directrices y políticas relativas a la manipulación y eliminación de residuos.
2.2.-Normativa Chilena Vigente sobre Residuos de origen MV 2.2.1.- DFL 725/1968, Código Sanitario del Ministerio de Salud Se debe tener en consideración que un Código es una ley que señala pautas de carácter muy general y deja a la autoridad sanitaria la atribución de dictar normas que reglamenten en forma precisa las materias específicas de interés público sobre el particular.
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El Código Sanitario norma todas las acciones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República, salvo aquellas regidas explícitamente por otras leyes. En él se establecen las atribuciones y obligaciones del MINSAL, en especial para atender todas las materias relacionadas con la salud pública, la seguridad y bienestar higiénico del país, pudiendo dictar órdenes y medidas de carácter general, local y particular, necesarias para su debido cumplimiento. Respecto al manejo de residuos es posible visualizar en el Libro Tercero, “De la Higiene y Seguridad del Ambiente y de los Lugares de Trabajo”, en los artículos 68 al 82 del mismo DFL 725 (1968), se establece que el Servicio Nacional de Salud, cuya responsabilidad hoy recae en el MINSAL, debe velar por que se eliminen o controlen todos los factores, elementos o agentes del medio ambiente que afecten la salud, la seguridad y el bienestar de los habitantes.
2.2.2.- Decreto Supremo N°594/2000 del Ministerio de Salud El
DS Nº 594/2000 del MINSAL establece las condiciones sanitarias y
ambientales básicas que deberá cumplir todo lugar de trabajo, sin perjuicio de la reglamentación específica para aquellas faenas que requieren condiciones especiales. Este decreto determina además los límites permisibles de exposición a agentes químicos y agentes físicos, y aquellos límites de la tolerancia biológica para aquellos trabajadores expuestos a riesgo ocupacional. En relación a la disposición final de residuos, el Artículo 20 del DS 594 del MINSAL (2001), si bien identifica como residuos peligrosos a las sustancias infecciosas; desechos clínicos; medicamentos y productos farmacéuticos, este
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no considera medidas de resguardos específicos para este tipo de residuos, a diferencia de la forma en que aborda a otros tipos de riesgos. Por último se destaca que el DS Nº594/2000 del MINSAL, manda en términos generales, que el empleador “debe proporcionar a sus trabajadores, libres de costo, los elementos de protección personal adecuados al riesgo a cubrir y el adiestramiento necesario para su correcto empleo, debiendo, además, mantenerlos en perfecto estado de funcionamiento”.
2.2.3.- Decreto Supremo N°148/2004 del Ministerio de Salud. En este Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos o Reglamento de Residuos Peligrosos, el Ministerio de Salud, en conjunto con diversos órganos de la Administración del Estado y representantes de la comunidad nacional, establecieron las condiciones sanitarias y de seguridad mínimas a que deben someterse la generación, tenencia, almacenamiento, transporte, tratamiento, reuso, reciclaje, disposición final y otras formas de eliminación de residuos peligrosos. El objetivo central de este marco reglamentario, es propender a una adecuada gestión de los residuos peligrosos, entregando tal responsabilidad a los propios generadores, transportistas y/o destinatarios de tales residuos. Esta responsabilidad se les otorga debido al conocimiento práctico que ellos poseen frente al tipo de residuos que manejan, o que les permite adoptar de mejor manera los términos en que se redactó dicha ley. Es preciso dar a conocer que en el Decreto Supremo N°148/2004 del MINSAL,
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existe una importante proporción de disposiciones de connotación ambiental y en consecuencia, puede verse aplicado en aquellos proyectos o actividades que deban ser sometidas al Sistema de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA), establecida por la Ley de Bases Generales del Medio Ambiente (LBGMA, 1994). A continuación se muestran diversos desgloses del Decreto Supremo Nº148/2004 del MINSAL, destacándose aquellos títulos y artículos que hacen referencia, directa o indirectamente, al tema del manejo de residuos de índole veterinario. En el artículo 18 del DS Nº148/2004 del MINSAL, se presentan tres listados de desechos peligrosos, dentro de los cuales es posible encontrar entre otros: medicamentos, drogas y productos farmacéuticos desechados; residuos que contengan mercurio o plomo, como son respectivamente los termómetros quebrados y el ropaje de protección desechado de actividades radiológicas; y sustancias químicas residuales no identificadas o nuevas cuyos efectos en el ser humano o el medio ambiente no se conozcan, como lo son aquellas sustancias resultantes de la investigación y del desarrollo de actividades académicas. El DS Nº 148/2004, en su artículo Nº19 especifica claramente que los desechos veterinarios de tipo clínico son considerados peligrosos, al catalogarlos en dicho listado bajo el título de “residuos que pueden contener constituyentes inorgánicos u orgánicos”, donde se les asigna una letra y un número, como a
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continuación: “A 4020: Residuos clínicos y afines; es decir residuos resultantes de prácticas médicas, de enfermería, dentales, veterinarias o actividades similares, y residuos generados en hospitales u otras instalaciones durante actividades de investigación o el tratamiento de pacientes, o de proyectos de investigación”. A pesar de que el DS Nº 148/2004 del MINSAL considere que los residuos clínicos de prácticas veterinarias son peligrosos, este decreto también declara que solamente aquellas instalaciones, establecimientos o actividades que anualmente den origen a más de 12 kilogramos de residuos tóxicos agudos o a más de 12 toneladas de residuos peligrosos o que presenten cualquier otra característica de peligrosidad, serán quienes deberán contar con un Plan de Manejo de Sustancias y Residuos Peligrosos (PMSRP). Respecto a quienes generen una menor cantidad de residuos peligrosos, como debiera ser el caso de la labor médico veterinaria, el Artículo 27 señala que solamente están obligados a realizar la eliminación de estos desechos en Instalaciones que cuenten con la debida Autorización Sanitaria que comprenda tales residuos”. Respecto al cumplimiento del DS Nº148/2004 en establecimientos o actividades Médico Veterinarias, fue posible evidenciar una sola institución generadora de desechos peligrosos sometida a un PMSRP. Esta entidad corresponde a la Universidad de Concepción, la cual desde el año 1998 viene trabajando voluntariamente en la ejecución de un sistema organizado de Gestión y Manejo de Sustancias y Residuos Peligrosos, y que a partir de la entrada en vigencia del Decreto Supremo Nº148 en el año 2004, se ha abocado al desarrollo del
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manejo de residuos de distinta índole, además de los residuos sólidos industriales inertes que genera dicha Universidad, tal como se observa en el diagrama presentado en el Anexo 4 (UDEC, 2009). Márquez y col (2009), precisan que la Universidad de Concepción en el año 2008 gestionó una cantidad de residuos muy superior a lo registrado en años anteriores, los que alcanzaron un peso anual de 56,1 toneladas. Este aumento fue debido a la gran cantidad de residuos generados por la carrera de Medicina Veterinaria, impartida en su sede central, la cual produjo 10,2 toneladas de residuos, de los cuales cerca de un 80% fueron de tipo biológicos. Debido al alto costo que precisa este tipo de residuos para su tratamiento, ese mismo año la carrera de Medicina Veterinaria se posicionó como la Unidad Generadora de Residuos que demandó mayores recursos económicos, provocando un desembolso de 22,644 millones de pesos, siendo seguida a distancia por la Unidad de Ciencias Biológicas, cuyo tratamiento de residuos tuvo un costo de 1,522 millones de pesos. Otra entidad de educación superior preocupada por el tema de la generación y disposición de residuos peligrosos es la Universidad Austral de Chile, la cual antes de la entrada en vigencia del DS Nº 148/2004, ya había elaborado un Sistema de Manejo Integral de Residuos para dicha institución, considerando la gestión de retiro, traslado, acumulación transitoria y disposición final de los residuos, además de capacitación y fiscalización de los procedimientos de manejo (UACh, 2003).
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La UACh (2007), a partir del registro llevado a cabo entre los años 2002 y 2006, determinó que la cantidad de residuos peligrosos generados en esta universidad era inferior al mínimo establecido por el DS Nº148/2004 para que les sea exigible contar con un PMSRP, especificando que en el año 2006 fueron gestionados tan sólo 1700 kg de este tipo de residuos. Es destacable el hecho de que más allá de las exigencias legales en la materia, existan instituciones educacionales comprometidas en la gestión voluntaria de sus residuos, como ocurre en la mayor parte de las universidades con el manejo de residuos de laboratorio. Ejemplo de ello es el Plan de Eliminación de Reactivos y Residuos Peligrosos para la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Chile, creado por Romero y Lobos (2006). Además del marco legislativo competente al manejo de los residuos generados en la labor veterinaria, es preciso conocer los riesgos asociados a esta acción y el marco conceptual en que se encuentra inserto. Es por ello que a continuación se presentan algunos tópicos sobre la seguridad laboral en la profesión Médico Veterinaria, haciendo especial énfasis en las actividades generadoras de desechos que no cuentan con disposiciones claras para el manejo de estos.
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3.- Seguridad Laboral en el Manejo de Desechos de origen MV Según Álvarez (2002), la bioseguridad y la seguridad laboral constituyen temas de fundamental importancia en la docencia y en el ejercicio de la profesión veterinaria. Peña y col (2001), consideran que dentro de las profesiones liberales, la profesión Médico Veterinaria es una de las que presenta mayor probabilidad de sufrir accidentes laborales. La mayor parte de este tipo de accidentes y enfermedades es producto del uso inadecuado de los elementos de protección y del incumplimiento de medidas de bioseguridad. Antes de intentar establecer los riesgos asociados al manejo de residuos en el ejercicio MV, es preciso declarar que en el ámbito de la salud laboral es recurrente el uso indistinto de los términos peligro y riesgo. Ello es debido en parte, a la similitud existente entre sus significados, lo que se evidencia en el diccionario de la Real Academia Española (RAE, 2001), donde se define al peligro como el “riesgo o contingencia inminente de que suceda algún mal”, y al riesgo como la “contingencia o proximidad de un daño”. Debido a que entre estas dos definiciones no se aprecian mayores diferencias, se deberán buscar otros significados para dichos términos. La Organization for Economic Cooperation and Development (OCDE) (2003), define peligro como una “propiedad inherente de un agente o situación que pueda causar efectos adversos cuando un organismo, sistema o (sub)población está expuesta a ese agente”, y riesgo como la “probabilidad de un efecto
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adverso en el organismo, sistema o (sub)población en determinadas circunstancias causadas por la exposición a un agente”. Peña y col (2001), en relación al tema de los residuos peligrosos, definen riesgo como la “probabilidad de que, en una situación dada, una substancia peligrosa produzca un daño, siendo la magnitud de este riesgo una función de dos factores. Por un lado la magnitud de la exposición y por otro la presentación de un peligro”, lo cual es resumido en la siguiente ecuación:
RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO) Esta definición es coincidente con la presente en el DS Nº148/2004, donde riesgo se define como la “probabilidad de ocurrencia de un daño”.
3.1.- Riesgos Laborales asociados al Manejo de Residuos de origen MV En muchas ocasiones el MV no es consciente del riesgo al cual se encuentra expuesto en su quehacer profesional. Esto se ve agravado por el hecho de que en todas las actividades que desempeña el MV existen riesgos como son los químicos, físicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales (Norambuena, 2004). Álvarez (2006), en su propuesta de análisis sobre los riesgos a los que está expuesto el MV durante la realización de las actividades propias de su ejercicio profesional en el ambiente rural, frigoríficos, zoológicos o en el trabajo de laboratorio, determina que los accidentes más frecuentes, generalmente son producidos, como ya fue enunciado anteriormente, por la falta de elementos de protección
personal
acordes
a
cada
actividad,
inadecuado
retiro,
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almacenamiento y disposición final del material contaminado, entre ellos las necropsias. Y por último, la falta de las condiciones de bioseguridad dentro de los protocolos de trabajo. El Conseil Supérieur de l’Ordre des vétérinaires, CSOV (2003), determina en su Guía Técnica para la Eliminación de Desechos Veterinarios, que en relación a este tipo de residuos, se deben tener en cuenta tres tipos de riesgo; el riesgo infeccioso, el riesgo tóxico y químico, y el riesgo radiactivo. El riesgo de tipo infeccioso, según el CSOV (2003), puede ser sistemático o no sistemático. Dentro de los residuos con riesgo infeccioso sistemático da a conocer dos grupos, los residuos punzantes y los cortantes. Residuos punzantes con riesgo infeccioso sistemático son todos aquellos que incluso en ausencia de cualquier tipo de contaminación pueden pinchar, ejemplo de ello son las agujas de inyección (hipodérmicas) acopladas o no a una jeringa, agujas de sutura, alfileres, trócares intraruminales de metal, materiales de osteosíntesis vulnerables y otros (CSOV, 2003). Residuos cortantes con riesgo de infección sistemática son aquellos que pueden causar un corte (incluso en ausencia de cualquier contaminación), ejemplo de ello son los bisturíes, hojas o máquinas de afeitar, ampollas de fármacos inyectables o frascos frágiles de vidrio, bolsas de sangre caducadas o incompletamente utilizadas (CSOV, 2003). En relación al manejo de residuos con riesgo infeccioso no sistemático, el CSOV (2003) describe que éste dependerá de la patología que presenten los
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animales. Si el médico que está tratando a un paciente determina que este se encuentra cursando una enfermedad contagiosa, debiera evaluar en el mismo momento de la generación de los residuos, si estos fueron contaminados y determinar si dicha contaminación pudiera ser una causal de enfermedades para el ser humano o para cualquier otro ser vivo. El CSOV (2003) determina que algunos gérmenes presentes en los residuos pueden ser transmitidos vía mucocutánea, ya sea a través de heridas (estafilococos) o bien en ausencia de estas u otras alteraciones de esta barrera (Brucella sp, Francisella sp); mientras que otros microorganismos pueden dar lugar a la formación de aerosoles, causando una infección pulmonar (Mycobacterium bovis, Chlamydia psittaci ); y otros pueden conducir a una infección gastrointestinal (Salmonella sp, Enterovirus sp ) Entre los residuos con riesgo tóxico y químico generados en Medicina Veterinaria, el CSOV (2003) cita por ejemplo a los residuos de odontología (amalgamas); películas o placas de rayos x; fijador y revelador radiológicos; pilas, baterías y el equipo que las contenga (por ejemplo, los termómetros electrónicos); frascos de fármacos inyectables y medicamentos caducos; reactivos de laboratorio; termómetros de mercurio; y residuos de medicamentos anticancerígenos. Dicho autor aconseja limitar la producción de este tipo de residuos, sustituyéndolos por otros productos menos peligrosos. Así, describe por ejemplo que en Francia, los termómetros de mercurio están prohibidos para su uso en la medicina humana, por lo que propone que éstos debieran ser sustituidos por termómetros marcados con el sello
, así como sustituir el uso
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de amalgamas dentales, que igualmente poseen mercurio, por otros materiales, como por ejemplo ionómeros de vidrio. Como último punto dentro de lo establecido por CSOV (2003), se destaca dentro de los residuos causantes de riesgo radiactivo, a los hilos de iridio. Los cuales son utilizados en el tratamiento del fibrosarcoma felino. Al intentar relacionar los grupos de riesgos laborales presentes en el ejercicio MV, que fueron dados a conocer anteriormente por Norambuena (2004), con los establecidos por CSOV (2003), es posible evidenciar que estos se encuentran de una u otra forma relacionados. Por ejemplo el riesgo infeccioso, como se verá más adelante, es parte del riesgo biológico, el riesgo tóxico y químico, corresponde al riesgo químico propiamente tal, y el riesgo radiactivo sería uno de los constituyentes del riesgo físico. Con el fin de demostrar que el riesgo infeccioso es parte del riesgo biológico, se considerará la definición establecida por Cediel y Villamil (2004), la cual dicta que el riesgo biológico corresponde a la probabilidad de la existencia de un daño potencial hacia personas o animales, causado por agentes tales como virus, bacterias, clamidias, hongos, parásitos, DNA recombinante, plásmidos y productos celulares, los que pueden causar infecciones, alergias, parasitosis y reacciones tóxicas. Esto deja en claro que el término riesgo biológico engloba tanto a los riesgos asociados a microorganismos con poder infectante, como a los riesgos relacionados con agentes biológicos de otro tipo. Para ejemplificar las posibles consecuencias de no contar con medidas de
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bioseguridad suficientes, se da a conocer un brote de Leptospirosis ocupacional acontecido en un hospital veterinario de Brasil, en el cual Carneiro y col (2004), tras un estudio clínico y epidemiológico, determinaron que la mayor prevalencia de casos aconteció entre los trabajadores encargados de la limpieza, lo que fue favorecido por la falta de información respecto al modo de transmisión de esta zoonosis y de capacitación para evitar la exposición ocupacional. Esto último adquiere una especial importancia frente al hecho de que, según Ferrari (2006), los mayores manipuladores de residuos no son los profesionales médicos ni sus asistentes, sino los funcionarios encargados de la limpieza. Con el fin de profundizar el nexo entre el manejo de residuos con riesgo biológico y la presentación de Leptospirosis en el personal de limpieza que labora en hospitales o clínicas veterinarias, Norambuena (2004) considera que esta enfermedad puede adquirirse mediante el contacto de la piel, especialmente si está escoriada, o de las membranas mucosas, con agua, tierra húmeda o vegetación contaminada con orina de animales infectados, o al tener contacto directo con la orina. Carneiro (2004), amplía el último punto y declara que la Leptospirosis puede ser adquirida mediante la exposición directa a las excretas contaminadas de algunos roedores, como también de animales domésticos y salvajes infectados.
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En Chile la Leptospirosis Canina es frecuentemente subdiagnosticada, puesto que no es factible de realizar un reconocimiento clínico, dado que las leptospiras pueden afectar diferentes sistemas orgánicos, resultando en una extensa variedad de presentaciones clínicas, la mayor parte de las cuales son crónicas y subclínicas, y sin sintomatología patognomónica. Por lo tanto el perro puede ser un potencial diseminador de esta enfermedad, debido a la estrecha relación que mantiene con el hombre y con animales, tanto domésticos como salvajes (Silva y Riedemann, 2007). Un último punto a considerar dentro de las formas de transmisión de la Leptospirosis en actividades asociadas a la labor Médico Veterinaria, y así como de otras enfermedades zoonóticas, es el manejo de ciertos residuos que no se generan en hospitales humanos, como son las heces y el papel de diario utilizado para cubrir el piso de los caniles (Ferrari, 2006). Lo cual debiera de tomarse en cuenta al momento de adoptar un sistema de clasificación y manejo para los desechos generados en Medicina Veterinaria. Retomando el tema de los riesgos como causales de injurias para el MV y su personal, Álvarez (2005), da a conocer que el riesgo físico comprende “todos aquellos elementos relacionados con el ambiente de trabajo (Iluminación, Ruido,
Microclima,
Radiaciones,
Mecánicos,
Incendios)
que
actúan
negativamente sobre el hombre o el ambiente debido a una incorrecta implementación de los mismos”. En relación a los residuos de origen MV es posible destacar a los desechos de tipo radiactivo y a los cortopunzantes, los que bajo un manejo deficiente pudieran causar alteraciones físicas que
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perjudiquen la salud del trabajador. Considerando todo lo anterior, es posible determinar que los riesgos asociados a los residuos de origen MV no sólo son debidos a las características propias de las sustancias y objetos generados, sino también se deben al accionar propio de la actividad desarrollada por el profesional junto a su personal. Es por ello que a continuación serán descritas algunas de las actividades llevadas a cabo por el MV, en búsqueda de aquellas que generen residuos con mayores riesgos para la salud.
3.2.- Generación de Residuos en Actividades Médico-Veterinarias Rosende (1998), da a conocer que el MV en Chile presta su colaboración en el Manejo del Medio Ambiente, en la Producción y Sanidad Animal, y en la Salud Pública Veterinaria. Urcelay y Gecele (2001), a partir del Informe de la Primera Reunión Panamericana de Educación y Ejercicio Profesional en las Ciencias Veterinarias, generaron un resumen sobre las distintas actividades que realiza el MV, las que pueden ser separadas en tres grupos, de acuerdo a las áreas de desempeño laboral MV enunciadas por Rosende (1998). Dentro del área de Manejo del Medio Ambiente, se puede evidenciar una actividad concreta denominada Protección del Ambiente, la cual según Urcelay y Gecele (2001), es llevada a cabo por el profesional MV mediante acciones de prevención y promoción respecto al impacto ambiental, originado por el uso que el hombre hace de los animales y la industrialización de sus productos.
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En el área de la Producción y Sanidad Animal es posible reconocer algunas de las actividades descritas por Urcelay y Gecele (2001),como son el diagnóstico clínico, la promoción y bienestar animal, la terapéutica médica y quirúrgica, la cirugía zootécnica y estética, la selección y mejoramiento genético, la reproducción, la administración de recursos forrajeros, la alimentación y nutrición, el diseño de instalaciones para animales, el desarrollo rural y la administración de empresas agropecuarias e industrias afines. Actividades que pueden verse asociadas al área de la Salud Pública, de acuerdo a lo descrito Urcelay y Gecele (2001), son la Gestión Epidemiológica, la Transformación y Protección de Productos de Origen Animal, y la Administración Pública y Sanitaria. Además de las actividades anteriormente señaladas, Urcelay y Gecele (2001), destacan la Docencia y la Investigación. Actividades que a juicio del autor del presente estudio se encuentran inmersas en todas las actividades anteriormente expuestas, no siendo posible establecer a que área en particular de la Medicina Veterinaria pertenecen. Una vez especificadas las actividades que el profesional MV lleva a cabo en las distintas áreas de desempeño laboral MV, se ve facilitado el poder describir que tipo de residuos son generados en dicha labor.
3.2.1.- Generación de Residuos en Actividades de Producción Animal En términos generales, y de acuerdo a lo especificado por Haskell (2003) y Gingerich (2003), es posible determinar que los desechos generados en
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planteles de producción son similares entre sí, pudiendo poseer algunas variaciones de acuerdo a las especies que sean manejadas y los productos que en ellos se elaboren. En un plantel lechero bovino el mayor problema es la generación de altos volúmenes de aguas residuales, constituidos por residuos orgánicos, agentes de limpieza y desinfectantes, leche, limpiadores ácidos, y detergentes (Haskell, 2003), mientras que en un plantel avícola el material orgánico se presenta mayormente en forma sólida y está constituida por guano y productos que sirven de cama para las aves, siendo estos últimos principalmente residuos de gramíneas (Gingerich, 2003). Otro tipo de residuos generados en planteles de producción, y que revisten un interés primordial para el presente estudio, son aquellos considerados por el SAG (2001) como Residuos Veterinarios, los que comprenden tanto material cortopunzante, como también material plástico y de vidrio contaminados biológicamente. Siendo posible denotar su gran similitud con algunos de los residuos producidos en la labor clínica desarrollada por el MV, y que se presentan a continuación.
3.2.2.- Generación de Residuos en Actividades de Sanidad Animal Antes de dar a conocer qué tipo de residuos son generados en las diversas actividades desarrolladas por el MV en el ámbito de la Sanidad Animal, es preciso informar que debido al insuficiente material bibliográfico disponible sobre los residuos de tipo quirúrgico producto de la labor veterinaria, se hubo de
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recurrir a documentos elaborados en el ámbito de la Salud Humana. En relación a la terapéutica quirúrgica, Ambota (2002) describe que en las salas de cirugía de un hospital humano, se generan desechos tales como botellas, bolsas de suero con el equipo completo, jeringas, gasas, papel absorbente, algodones y otros. No siendo menos importante la generación de gases anestésicos residuales, los que según el NIOSH (2007), son pequeñas cantidades de gases anestésicos volátiles, algunos de los cuales poseen mayor riesgo como son el óxido nitroso y ciertos agentes halogenados. Dentro de la terapéutica Médica Veterinaria, Haskell (2003) determina que son generados distintos materiales médicos expirados como: medicamentos, material de sutura, o fluidos cuya disposición al medioambiente consiste una seria fuente de contaminación para los cursos de agua. Por otra parte, en dicha actividad también se generan a partir de tratamientos anti-tumorales, desechos de gran importancia para la salud laboral, como son los fármacos citotóxicos y citostáticos. El European College of Veterinary Internal Medicine - Companion Animals (ECVIM-CA) (2007), respecto a la exposición a drogas citotóxicas en Medicina Veterinaria, declara que las acciones de estos fármacos no son específicas para las células tumorales, y las células normales también pueden ser dañadas. Como resultado, estos fármacos pueden producir efectos secundarios significativos tanto en los pacientes como en otras personas expuestas. Si bien el PNUMA (1989) y el DS Nº148/2004 MINSAL, catalogan a los residuos
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de tipo clínico MV como peligrosos, clasificándolos dentro de una categoría denominada: “Residuos Clínicos y Afines”, ello no aporta mayores luces a la forma en que se debieran manejar los residuos de origen MV hasta lograr su adecuada eliminación. Esto refuerza aún más la necesidad de adoptar un modelo de clasificación específico para este tipo de residuos, que permita disminuir o eliminar riesgos innecesarios para la salud laboral, pública y ambiental.
4.- Clasificación de los Residuos A continuación se presentan diferentes modelos de clasificación para los desechos generados en el ejercicio MV, desde formas de clasificación general para residuos, hasta otras formas de clasificación diseñadas especialmente para residuos de origen MV.
4.1.- Clasificación General de los Residuos Según Martínez (2005), los residuos pueden ser clasificados utilizando diferentes criterios, así tenemos por ejemplo: estado, origen, tipo de tratamiento al que serán sometidos o potenciales efectos derivados del manejo.
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4.1.1.- Clasificación por estado En este caso Martínez (2005), expone que “un residuo es definido de acuerdo al estado físico en que se encuentra, por lo que tendremos los siguientes grupos: sólidos, semisólidos, líquidos y gaseosos”. Dentro de los residuos sólidos se encuentra gran parte de los residuos de origen
domiciliario, entre estos
podemos encontrar cartones, botellas, latas, restos de alimentos entre otros; así también encontramos desechos clínicos como material quirúrgico cortopunzante, botellas y bajadas de suero vacías, fármacos caducos y envoltorios de medicamentos, entre otros. Los residuos semisólidos corresponden a líquidos con sólidos en suspensión, un ejemplo de ello son los purines. Algunos desechos líquidos producto del ejercicio MV son las soluciones utilizadas para el revelado y fijación de radiografías, aguas residuales de lechería y de baño sanitario, y restos de solventes y desinfectantes. En el grupo de los residuos gaseosos se destaca principalmente a los gases anestésicos y a ciertos gases contaminantes generados en el sector pecuario; ejemplo de esto último son el metano, el amoníaco y el sulfuro de hidrógeno, los que constituyen un peligro para la salud de quienes trabajan en planteles de producción porcina (Mora, 2003).
4.1.2.- Clasificación por origen Según Martínez (2005), esta se refiere a una clasificación asociada al sector ocupacional donde son generados los residuos, no existiendo límites en cuanto a la cantidad de categorías o agrupaciones que se pueden realizar. Bajo este tipo de clasificación se puede separar los residuos en: a) domiciliarios, urbanos
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o municipales; b) industriales; c) agrícolas, ganaderos y forestales; d) mineros; e) hospitalarios o de centros de atención de salud; f) de construcción; g) portuarios, y h) radiactivos. Según su origen, algunos residuos generados en el ejercicio MV pudieran ser considerados como residuos ganaderos o de producción animal, mientras otros pueden ser catalogados como residuos de servicios de salud.
4.1.3.- Clasificación por tipo de tratamiento al que serán sometidos Martínez (2005), determina que este criterio de clasificación es útil para orientar la gestión integral de residuos de un país y en forma particular cuando el objetivo es definir la infraestructura que se necesita para el tratamiento y la disposición final de los residuos. Bajo esta forma de clasificación se definen entre otros: a) desechos asimilables a residuos urbanos y que por lo tanto se pueden disponer de forma conjunta con ellos, dentro de estos encontramos por ejemplo desechos de oficina, envoltorios de alimentos, cartones y diarios limpios, entre otros; b) residuos para los cuales la incineración es el tratamiento idóneo, bajo esta denominación se encuentran, entre otros, residuos que revisten un peligro para la salud humana, como son los tejidos y cadáveres de animales infectados con enfermedades zoonóticas, y restos de fármacos citotóxicos; c) residuos que se deben disponer en rellenos de seguridad, en este grupo existen residuos similares a los anteriores pero que no puedan ser incinerados, como son los elementos cortopunzantes; d) residuos generados en grandes cantidades y que por lo cual requieren tratamiento particular, dentro de este grupo encontramos cadáveres de animales de gran tamaño como son los
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bovinos y equinos; e) residuos posibles de ser sometidos a un proceso de valorización, en este grupo encontramos los purines, cartones y papeles limpios, y todos aquellos residuos reciclables.
4.1.4.- Clasificación por los potenciales efectos derivados del manejo Según Martínez (2005), bajo esta forma de clasificación encontramos cuatro categorías de residuos: los peligrosos, los peligrosos no reactivos, los inertes y los no peligrosos. La primera categoría incluye a aquellos residuos que por su naturaleza son inherentemente peligrosos, y que por lo tanto pueden generar efectos adversos para la salud o el ambiente. Krauss (2003), detalla que entre los residuos peligrosos generados en hospitales veterinarios se pueden encontrar medicinas, pesticidas, vacunas, reactivos de laboratorio, materiales radiográficos, anestésicos volátiles, limpiadores y agentes desinfectantes, formaldehido, solventes, contenedores de pesticida vacíos, pinturas, pilas, y ampolletas fluorescentes que contienen mercurio”. De acuerdo a lo dispuesto por Martínez (2005), los residuos peligrosos no reactivos son aquellos que han sufrido algún tipo de tratamiento por medio del cual han perdido su naturaleza de peligrosos. Dentro de las formas de tratamiento para residuos veterinarios, el SAG (2001) considera la desinfección del material corto punzante, como son agujas hipodérmicas y bisturíes; y de los materiales contaminados biológicamente (jeringas, guantes, frascos de
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vacunas) en solución de hipoclorito de sodio a 5.000 ppm ó creolina al 2% ó formol al 10%. Martínez (2005) determina que los residuos inertes son aquellos que no experimentan transformaciones físicas, químicas o biológicas significativas. Entre estos encontramos plástico, vidrio, metal, papel y cartón, que no estén mezclados con restos de alimentos, aceites, pilas u otros elementos. Por último, Martínez (2005) especifica que los residuos no peligrosos son aquellos que no pertenecen a ninguna de las tres categorías anteriores. En esta categoría podemos mencionar a los residuos domésticos, y a los residuos de poda y de barrido, entre otros.
4.2.- Clasificación de Residuos para Centros de Salud Humana y Animal. La aplicación de un modelo de clasificación adecuado a los residuos MV, durante la segregación de estos productos permite el poder facilitar su manejo posterior y como ha sido demostrado por Ferrari (2006), disminuye considerablemente la cantidad de residuos que son sometidos a tratamiento. Ferrari (2006), da a conocer que en un Hospital Veterinario de Brasil, después de una correcta segregación y clasificación se logró disminuir la generación de los Residuos de Servicios de Salud (RSS) en un 58,3%, lo cual conllevó a un descenso en el promedio de producción diaria de RSS desde un 20,56 Kg hasta un 8,57 Kg. Al dividir este último valor por la cantidad promedio de animales atendidos al día en dicho hospital, se obtuvo una tasa de 2,1 Kg de RSS/animal/día. El contar con un valor de referencia respecto a la cantidad de
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residuos no domiciliarios generados en un Centro de Salud Animal puede ser de gran ayuda para evaluar la eficacia del sistema de clasificación adoptado, y para tomar medidas que permitan aumentar la eficiencia del sistema de manejo de residuos.
4.2.1.- Clasificación de Residuos de Centros de Salud según la OMS La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1983) clasifica los desechos de centros de atención de salud en: generales, patológicos, radiactivos, químicos, infecciosos, punzo cortantes, farmacéuticos, y contenedores presurizados.
Residuos Generales: incluye desechos asimilables a los residuos domésticos, materiales de empaque, ropa de cama animal no infecciosa, desechos cortantes, aguas residuales de lavandería y otras sustancias que no representan un especial problema de manejo o riesgo para la salud humana o ambiental.
Residuos Patológicos: Tejidos, órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales; así como sangre y fluidos corporales.
Residuos Radiactivos: Desechos Sólidos, líquidos y gaseosos contaminados con radionucleótidos generados de procedimientos de análisis in vitro de tejidos y fluidos, de imagenología de órganos corporales in vivo y localización de tumores, y de procedimientos terapéuticos.
Residuos Químicos: Comprende desechos químicos sólidos, líquidos y gaseosos, por ejemplo del diagnóstico y trabajo experimental, limpieza, tareas domésticas y procedimientos de desinfección. Los residuos químicos pueden
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ser peligrosos o no peligrosos. Se puede definir como residuo químico peligroso a aquel que sea tóxico; corrosivo (ácidos de pH<2.0 y bases de pH>12.0); inflamable; reactivo (explosivo, reactivo al agua, sensible a golpes); genotóxico (carcinogénico, mutagénico, teratogénico u otros capaces de alterar el material genético), por ejemplo, drogas citotóxicas. Los residuos químicos no peligrosos consisten en aquellos no descritos anteriormente, tal como azúcares, aminoácidos, y ciertas sales orgánicas e inorgánicas.
Residuos Infecciosos: Desechos que contienen patógenos en cantidad suficiente como para que una exposición a ellos pueda resultar en enfermedad. Esta categoría incluye cultivos y reservas de agentes infecciosos del trabajo de laboratorio, residuos de cirugía y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas, desechos de pacientes de salas de aislamiento o de la unidad de diálisis y residuos que hayan estado en contacto con animales inoculados con un agente infeccioso o que sufra una enfermedad infecciosa.
Objetos Punzo Cortantes: Incluye agujas, jeringas, escalpelos, sierras, hojas de bisturís, vidrios quebrados, clavos y cualquier otro artículo que pueda producir un corte o punción.
Residuos Farmacéuticos: Incluye productos farmacéuticos; drogas y químicos que han sido devueltos desde las salas hospitalarias, que hayan sido derramados, contaminados, vencidos, o aquellos descartados porque no fue necesario su uso.
Contenedores Presurizados: Incluye aquellos usados para demostración o
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propósitos instructivos, contenedores de gas inocuo o inerte, o aerosoles que puedan explotar si son incinerados, o perforados accidentalmente.
4.2.2.- Clasificación de Residuos de origen MV en Estados Unidos Krauss (2003), bajo el mismo criterio utilizado en la clasificación de los residuos por los potenciales efectos derivados del manejo, determina que los desechos médico-veterinarios pueden ser clasificados como peligrosos y no peligrosos. Este autor expone que en Estados Unidos solamente los desechos médicos veterinarios peligrosos están regulados y el determinar si un desecho es peligroso no siempre es fácil, debiéndose de considerar su capacidad de producir efectos perjudiciales para la salud humana ó de contaminar el medio ambiente. Respecto a los desechos de origen animal, un criterio para determinar su peligrosidad, es que provengan de animales que estén contaminados con agentes infecciosos zoonóticos. Haskell y col (2003), categorizan los residuos médico-veterinarios en dos grupos, los eliminables y los reciclables. Los productos reciclables pueden ser productos tratados, como es el caso del agua residual de lecherías, materiales desinfectados, o aquellos productos que son actualmente reciclados para el uso posterior de otros consumidores, como son los vidrios, papeles y algunos tipos de plásticos.
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4.2.3.- Clasificación de Residuos de origen MV en Reino Unido. Gillies (2001), propone que para facilitar el manejo de los residuos producto de la práctica veterinaria, estos se pueden separar en dos grupos, denominados “residuos clínicos” y “residuos especiales”, teniéndose en consideración que ambos comprometen en mayor o menor grado un peligro para la salud o para el medio ambiente. Un residuo clínico es definido como “cualquier residuo que consista completamente o en parte de tejidos humanos o animales, sangre u otros fluidos corporales, excretas, torundas o vendajes, jeringas, agujas u otros instrumentos corto punzantes, los que, bajo una falta de cuidado, pueden provocar peligros a cualquier persona que vaya a tener contacto con ellos”. Incluye también a cualquier otro residuo proveniente de la práctica médica, de enfermería, dental, veterinaria, farmacéutica o similares; residuos provenientes de tratamientos, cuidados, enseñanza o investigación científica, o de la recolección de sangre para transfusión, siendo desechos que pueden causar una infección a cualquier persona que vaya a tener contacto con ellos. Gillies (2001), da a conocer que los residuos especiales son: aquellos productos de polioximetileno (POM); los frascos usados y vías que contengan más de 1% de residuos con ingrediente activo; el material carcinogénico, si es mayor o igual al 0.1% de los desechos; el material altamente corrosivo, cuando es mayor o igual al 1% de los desechos; el material corrosivo, si es mayor o igual al 5% de los desechos; el material muy tóxico, si es mayor o igual al 1% de los desechos; el material tóxico, si es mayor o igual al 3% de los desechos; el material irritante, capaz de producir serio daño a los ojos, si se encuentra
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presente en un 3% o más dentro de los desechos; el material irritante a los ojos, sistema respiratorio y piel, si su presencia es mayor o igual al 20% de los desechos; el material dañino, si está en un 25% o más de los desechos; organofosforados; los líquidos radiográficos; los desechos de laboratorio clínico; los desechos radiactivos; y los venenos. La BVA (2008), en su Guía de Buenas Prácticas para el Manejo de Residuos Veterinarios, y a partir de las Directivas propuestas por el Consejo de la Unión Europea, propone clasificar los residuos producidos en la práctica Médico Veterinaria en dos grandes categorías denominadas Residuos Peligrosos y Residuos No Peligrosos. Esta clasificación primaria se divide en varias subcategorías, a las que se les asignan diferentes códigos de clasificación, según lo dispuesto en el CER. Además de ello, en dicho documento se proponen diversas formas de eliminación adecuadas para este tipo de productos, los que son dados a conocer en su idioma original, en el Anexo 6. Para que un residuo sea considerado peligroso, este debe de poseer una o más de las características estipuladas en la Directiva 2008/98/CEE, las que se dan a conocer en el Anexo 2. A todos aquellos residuos considerados como peligrosos en el CER se les asocia un asterisco junto a un código numérico, como se presenta en los siguientes residuos generados en la labor del MV.
a. Residuos Peligrosos. Según la BVA (2008), son: a.1. Productos farmacéuticos citotóxicos y citostáticos. CER= 18 02 07 *. Residuos contaminados con productos farmacéuticos citotóxicos y citostáticos,
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que son productos medicinales tóxicos, cancerígenos, tóxicos para la función reproductiva o mutagénicos. Tras una evaluación de residuos veterinarios que se consideren contaminados se estima que estos pueden incluir: botellas de vidrio y vías; artículos clínicos, como hisopos, máscaras y guantes, jeringas y objetos cortopunzantes, ropa de cama animal, de acuerdo a la especie, pudiendo ser de género, espuma, caucho, paja, arena entre otros.
a.2. Objetos cortopunzantes contaminados. CER = 18 02 02* y 18 02 08. Todos los objetos cortopunzantes contaminados con sangre animal o con productos farmacéuticos (no citotóxicos o citostáticos). Estos pueden incluir agujas hipodérmicas y jeringas con aguja parcial o completamente descargadas.
a.3. Productos químicos fotográficos. Estos pueden incluir soluciones como residuos de fijador (CER = 09 01 04*) y residuos de revelador (CER = 09 01 01*).
a.4. Residuos infecciosos. CER = 18 02 02*. Cualquier residuo veterinario que contenga microorganismos viables, o sus toxinas, que se conozcan razones fundadas para creer que causan enfermedades en el hombre o en otros organismos vivos. Por ejemplo artículos clínicos, como hisopos, máscaras y guantes; ropa de cama de animales, acorde a la especie; sangre, cadáveres y partes de cuerpos.
b. Residuos No Peligrosos. Según la BVA (2008), son aquellos: b.1. Residuos farmacéuticos no citotóxicos ni citostáticos. CER =18 02 08. Son aquellos fármacos no citotóxicos ni citostáticos, y objetos contaminados
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con estos. Pudiendo ser: drogas controladas (sicotrópicos), medicamentos prescritos (antimicrobianos), drogas con fecha de expiración cumplida, frascos contaminados, cuerpos de jeringas y el envasado de estos fármacos.
b.2. Residuos ofensivos. CER= 18 02 03. Son residuos que no son considerados "residuos clínicos", pero que pueden causar ofensa a los sentidos. Entre estos se hallan: artículos clínicos ensangrentados (por ejemplo: los hisopos, máscaras y guantes), y ropa de cama animal sucia y de olor desagradable, entre otros.
b.3. Cadáveres no infecciosos. CER = 18 02 03. Cualquier cadáver animal que no sea considerado como residuo infeccioso después del análisis de los antecedentes clínicos del animal o de una correcta necropsia.
b.4. Residuos domésticos. CER = 20 03 01. Residuos que sólo contienen elementos semejantes a la basura doméstica. Estos pueden incluir: periódicos y revistas limpias, latas de bebida y envolturas de alimentos.
5.- Injurias asociadas al Manejo de Residuos Peligrosos de origen MV 5.1.- Productos farmacéuticos citotóxicos y citostáticos. El ECVIM-CA (2007) declara que en la Medicina Veterinaria, el uso de fármacos citotóxicos como agentes antineoplásicos y para tratamiento inmunosupresor, se encuentra en expansión. Personas en situación de riesgo son el veterinario, el técnico, el farmacéutico, el limpiador, y el propietario junto a su familia. El ECVIM-CA (2007) muestra especial preocupación por el potencial daño de
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los fármacos citotóxicos a los trabajadores que están en riesgo de exposición, entre los cuales encontramos a quienes preparan, administran, o manejan las drogas. Esta preocupación se basa en los efectos tóxicos secundarios observados en pacientes tratados con estos fármacos; en animales sometidos a experimentos, donde se demuestra que estos fármacos pueden producir cambios cromosomales, cáncer y
anormalidades reproductivas; y
en los
efectos negativos para la salud de los trabajadores expuestos. En relación a lo anterior, el ECVIM-CA (2007), destaca que en pacientes receptores de terapia a largo plazo, estos fármacos causan efectos adversos graves como disfunción testicular y ovárica, incluyendo esterilidad permanente, daño cromosomal acumulativo, entre otros daños a los órganos. Los estudios en animales confirman el potencial de estos agentes para inducir tumores malignos y causar lesiones cromosómicas y anomalías en la reproducción. Si bien, no todos los fármacos citotóxicos son cancerígenos, los agentes alquilantes han demostrado en repetidas ocasiones ser carcinogénicos en los sistemas de laboratorio y en pacientes con cáncer (ECVIM-CA, 2007). Según el ECVIM-CA (2007), estudios sobre la exposición de los trabajadores de centros de salud humana a los fármacos citotóxicos, han demostrado niveles detectables de estos en el aire de las zonas donde son preparadas, sin el uso de gabinetes de seguridad biológica, las soluciones parenterales de dichos fármacos, igualmente se ha demostrado cantidades detectables de diversos fármacos citotóxicos en la orina de trabajadores de la salud, debido en parte a
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la preparación de los medicamentos sin las precauciones adecuadas. Sasaki (2008), ha demostrado que la exposición a fármacos citotóxicos puede causar un aumento de la frecuencia de lesiones cromosómicas en los trabajadores expuestos. El ECVIM-CA (2007), señala que los fármacos citotóxicos y citostáticos pueden producir igualmente ciertos efectos agudos en los trabajadores de la salud, estos incluyen irritaciones en la piel, ojos y mucosas, reacciones alérgicas al contacto con la piel, así como síntomas subjetivos como náuseas, dolor de cabeza y mareos. La exposición a citotóxicos, al igual que a gases anestésicos y a otros peligros, ha sido asociada con resultados reproductivos adversos en enfermeras, comprobándose un mayor riesgo de malformaciones congénitas (Hemminki, Kyyronen y Lindbohm, 1985). Respecto a la exposición profesional repetida, a largo plazo y en pequeñas cantidades de fármacos citotóxicos, esta no ha sido identificada como una causa de cáncer. Sin embargo, debido a las preocupaciones anteriormente mencionadas, deben de seguirse ciertas precauciones que limiten la exposición laboral a todos los fármacos citotóxicos (ECVIM-CA, 2007).
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5.2.- Objetos cortopunzantes contaminados con sangre y fármacos no citostáticos ni citotóxicos. Si bien no existen antecedentes sobre enfermedades o injurias asociadas a este tipo de residuos, debe considerarse que algunos fármacos como son los antibióticos pudieran contaminar cursos de agua si no son dispuestos correctamente.
5.3.- Productos químicos radiográficos. Los líquidos utilizados para el revelado y fijación de radiografías normalmente son compuestos cuyos constituyentes poseen distintas características de peligrosidad. En general, el manejo de las soluciones concentradas contenidas en las botellas del revelador y del fijador, pueden producir irritación en la piel y quemaduras en los ojos. Debe evitarse el contacto de estos productos con la piel o los ojos, tomando las debidas precauciones (Gálvez y Martín, 2001).
5.4.- Residuos infecciosos. En medicina humana, Rutala (1992), ha estipulado que en base a los principios de transmisión de una enfermedad, es extremadamente improbable que desde los desechos médicos sean introducidos agentes infecciosos en un hospedero, ya sea por el tracto respiratorio, intestinal, o membranas mucosas de boca, ojos, o nariz; ello siempre y cuando sean adheridas las medidas estándar de salud y prácticas de higiene personal apropiadas. Según lo expuesto por Peña y col (2001), en la Medicina Veterinaria existe un uso inadecuado de los elementos de protección e incumplimiento de medidas
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de bioseguridad, lo que hace posible el hecho de que sean transmitidas desde los desechos veterinarios ciertos patógenos hacia el ser humano, algunos de los cuales pueden ser evidenciados en las Tablas Nº1 y Nº2;
Tabla N°1. Microorganismos etiológicos de zoonosis transmitidas por contacto directo o por productos como sangre, saliva, heces, orina y materiales de la concepción Bacterias Bacillus anthracis
Virus Herpes B
Brucella spp
Estomatitis Francisella tularensis vesicular Coxiella burnetii
Orthopox
Pastereulla multocida
Orf
Hongos
Helmintos
Artrópodos
Microsporum canis Ancylostoma spp Sarcoptes Trichophyton mentagrophytes
Leptospira spp Mycobacterium marinum Yersinia pestis
Fuente: Raad (2002)
Tabla N°2. Agentes etiológicos de transmisión fecal oral productores de zoonosis Bacterias
Helmintos
Protozoos
Salmonella spp
Toxocara canis
Giardia lamblia
Shigella spp
Toxocara cati
Criptosporidium spp
Escherichia coli
Echinococcus spp
Toxoplasma spp
Yersinia pseudotuberculosis
Trichostrongylus
Yersinia enterocolítica
Fuente: Raad (2002)
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6.- Manejo de Residuos de origen MV Krauss (2003), señala que algunos desechos peligrosos producto del ejercicio MV pueden ser convertidos a basura doméstica al ser tratados con desinfectantes, autoclavaje, o incineración. Respecto al lugar necesario para mantener este tipo de desechos hasta su despacho, describe que estos deberían ser almacenados en un área aislada, seca y segura, procurando su separación por tipos y una identificación clara. Este almacenaje no debería ser por más de 6 meses. Por último declara que “en general es menos caro eliminar desechos en pequeñas cantidades y con frecuencia, que en cantidades más grandes y menos a menudo”.
6.1.- Propuesta de Clasificación y Manejo de Residuos de origen MV, según tipo de riesgo Con el fin de instar a la creación de un Manual de Buenas Prácticas para el correcto manejo de los residuos Médico Veterinarios, el presente trabajo propone una forma de clasificar estos residuos según los riesgos implicados en este tipo de residuos, considerándose para ello
algunos de los riesgos
asociados a la labor del MV, enunciados anteriormente por Norambuena (2004), como son los biológicos, químicos y físicos. A partir de esta fue generada una segunda propuesta considerando solo a los residuos peligrosos, la cual se presenta dentro de la discusión de este trabajo.
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6.1.1.- Residuos causales de Riesgo Biológico: Son aquellos productos de desecho que comprenden la probabilidad de un daño potencial hacia personas o animales puesto que poseen agentes biológicos, como los dados a conocer anteriomente por Cediel y Villamil (2004); CSOV (2003); y Raad (2002). Estos residuos pueden estar presentes en: desechos contaminados con sangre, u otros fluidos animales; cadáveres y restos de animales; excretas; vacunas; cultivos microbiológicos y parasitológicos; objetos cortopunzantes, como agujas hipodérmicas; y otros instrumentos contaminados. MANEJO - Todos los residuos cortopunzantes contaminados debieran segregarse en contenedores de material resistente y con la señalética adecuada. Los residuos biológicos no corto-punzantes debieran ser dispuestos por una empresa especializada, quienes debieran incinerarlos o disponerlos en un relleno de seguridad, o en su defecto en un relleno sanitario. - Ferrari (2006) en cambio, propone la esterilización de este tipo de residuos, con el fin de reducir la carga microbiana de los cultivos de microorganismos y de los residuos resultantes de las actividades de vacunación con microorganismos vivos o atenuados, lo que incluye: frascos de vacunas, ya sea que se encuentren expiradas, con el contenido, vacíos o con restos del producto, y las agujas y jeringas utilizadas para su aplicación.
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6.1.2.- Residuos causales de Riesgos Químicos: En este grupo encontramos productos como:
a.- Productos Farmacéuticos Citotóxicos y Citostáticos. La BVA (2008) considera como residuos contaminados con productos farmacéuticos citotóxicos y citostáticos, a aquellos “productos medicinales tóxicos, cancerígenos, tóxicos para la función reproductiva o mutagénicos”. Estos pueden incluir frascos de vidrio (donde vienen los fármacos) y vías, utensilios clínicos (por ejemplo, hisopos, máscaras y guantes), jeringas y otros objetos cortopunzantes, ropa de cama animal, secreciones, fecas y orina de animales en tratamiento. Según Martin (2008), respecto al manejo racional de la quimioterapia oncológica en animales menores, opina que debiese existir un protocolo que señale los pasos a seguir en la preparación de los productos, desde la llegada de los insumos hasta la eliminación de los desechos y limpieza del área. Como las empresas que eliminan estos productos lo hacen a un alto costo, las Clínicas Veterinarias de un sector determinado pueden buscar el servicio en Hospitales Veterinarios Universitarios o en Hospitales de Servicios de Salud Regionales, mientras estos cuenten con una adecuada capacidad de eliminación de desechos. Los envases de quimioterápicos que se rompan debieran ser tratados con las medidas propias de un accidente. MANEJO: -Utilizar medidas de autoprotección (mascarilla, guantes, cubrecalzado y otros) -Segregar
en
contenedores
apropiados,
objetos
cortopunzantes
en
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contenedores resistentes señalizados. -Martin (2008), propone utilizar soluciones neutralizantes para los fármacos en estado líquido. Los productos en polvo deben ser neutralizados, empapados con material desechable, y eliminados. -Respecto a los residuos de terapia oncológica, todos los materiales desechables debieran ser colocados en una bolsa plástica gruesa para ser eliminados, no debiendo jamás ser arrojados junto a la basura domiciliaria.
b.- Medicamentos No Citotóxicos Ni Citostáticos. Es de importancia considerar en especial fármacos caducos, antibióticos y anestésicos. Incluyendo cortopunzantes contaminados con estos. La Organización Internacional de Epizootia (OIE) (2007), da a conocer que la forma de manejo de este tipo de residuos debe estar presente en un resumen adjunto al medicamento, dando a conocer las precauciones particulares para la eliminación correcta de los productos inutilizados o caducados, entre otras. MANEJO: -Sacar medicamentos caducos desde sus envoltorios -Cortopunzantes deben segregarse, siendo dispuestos en contenedores resistentes y señalizados. -Esta debiera estar a cargo de una empresa especializada, la cual debe de neutralizarlos y disponerlos en un relleno sanitario, o bien incinerarlos.
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c.- Productos de limpieza doméstica, desinfectantes y antisépticos MANEJO: -Utilizar medidas de autoprotección (mascarilla, guantes, cubrecalzado y otros) -Utilizar el producto hasta el máximo, enjuagar tres veces los envases y utilizar el producto del enjuague cuando sea posible.
6.1.3.- Residuos con Riesgo Físico. Dentro de estos se destacan Cortopunzantes no contaminados y Residuos radiactivos. MANEJO: -Utilizar medidas de autoprotección. -En caso de cortopunzantes, no recapsular las agujas -Para residuos radiactivos se debe determinar el tiempo de decaimiento de cada elemento radiactivo, conjuntamente se propone seguir procedimiento de almacenaje propuesto por la UACh (2003), presente en el Anexo 5, y solicitar asesoría de la Comisión Chilena de Energía Nuclear (CChEN). -Segregar y disponer en contenedores apropiados, objetos cortopunzantes en contenedores resistentes. -Para -Para el tran transpo sport rtee y disp dispos osic ició iónn resi residu duos os radi radiac actitivo vos, s, soli solici cita tarr aseso asesorí ríaa y fiscalización de la CChEN o de empresa certificada por esta.
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DISCUSIÓN
Durante la revisión de la bibliografía existente sobre residuos resultantes de activi act ividade dadess Méd Médico ico Veterin Veterinari arias, as, se enco encontr ntraron aron escasos escasos docu documen mentos tos que abordan específicamente este tema. Esto fue contrario a la situación de los residuos hospitalarios humanos, donde han sido generados diversos estudios y normativas normativas respecto a ello, lo cual es debido principalmen principalmente te al presunto presunto riesgo de contagio con el VIH y otras enfermedades infectocontagiosas, a partir de residuos cortopunzantes contaminados con sangre u otros fluidos. En la búsqueda de las distintas normativas nacionales asociadas a este tema, es posible apreciar que gran parte del marco teórico que se aplica actualmente en Chile, proviene de la modificación de normativas internacionales. Prueba de ello es la similitud entre las disposiciones del DS Nº148 del MINSAL (2003), y las que se presentan en el Convenio de Basilea realizado por la PNUMA (1989), respecto a los residuos peligrosos. Al intentar determinar cuáles son los desechos que se generan en cada una de las actividades que realiza el MV, fue posible apreciar lo amplio y variado del campo laboral en que se desempeña este profesional. Encontrándose que la gene ge nera raci ción ón de resi residu duos os pe peliligr gros osos os es un acon aconte teci cimi mien ento to ma mayo yorm rmen ente te circunscrito al área de la Producción y Sanidad Animal, y al de la Docencia e Investigación.
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En relación a la legislatura nacional e internacional de desechos de índole veterinaria, se destaca el gran avance que posee la Unión Europea en la materia, y que a diferencia de Chile, sí especifica qué tipos de desechos veterinarios deben ser considerados como peligrosos, comprometiendo además a los denominados pequeños productores productores de residuos residuos peligrosos, peligrosos, a proveerse proveerse de un sistema de manipulación, transporte y eliminación seguros. Resp Respect ectoo a la cant cantid idad ad de de dese secho choss produ producid cidos os en acti activi vida dade dess Mé Médi dico co Veterinarias en Chile, fue posible evidenciar que la única institución que ha publicado publicado reportes de ello es la Universidad de Concepción. La cual, mediante mediante el reporte anual elaborado por Márquez y col (2009), da cuenta que la cantidad máxima máxima de residuos residuos sometidos a algún tipo de tratamiento tratamiento en el año 2008, fue generada por la carrera de Medicina Veterinaria, alcanzando un valor de 10,2 toneladas anuales, cantidad que al ser sumada con los residuos generados ese mismo año por las demás carreras de dicha universidad, dieron un resultado que supera ampliamente las 12 toneladas establecidas por el DS Nº148/2004 dell MI de MINSA NSALL como como mí mínim nimoo pa para ra qu quee un esta establ bleci ecimi mien ento to o act activ ivid idad ad de deba ba someterse a un Plan de Manejo de Residuos Peligrosos. Además de lo anterior, se debe destacar que el DS Nº148/2004 del MINSAL igualmente indica que “independientemente a la cantidad de residuos peligrosos producidos, la eliminación de estos debiera ser realizada en instalaciones que cuen cuente tenn con con la de debi bida da Auto Autori riza zaci ción ón Sani Sanita tari riaa y qu quee comp compre rend ndan an tale taless productos”,
como
son
los
denominados
Rellenos
de
Seguridad.
Lamentablemente no fueron encontradas fuentes bibliográficas confiables que
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den cuenta de la cantidad actual y ubicación de este tipo de establecimientos en Chile. En lo que se refiere a enfermedades ocupacionales causadas por el inadecuado manejo de residuos de origen MV, no fue posible encontrar antecedentes específ espe cífico icoss que con confir firmen men dicha dicha relació relación. n. Esta Esta ine inexist xistenc encia ia de regist registros, ros, se debería a que los Médicos Veterinarios poseen cierta tendencia a no concurrir a centros asistenciales tras sufrir un accidente laboral (Deck, 2003; Paredes, 2003; Navarrete, 2004; Norambuena, 2004; Pizarro, 2004). Por otra parte, haciendo referencia a los riesgos de tipo biológico, se debe considerar, que de acuerdo a las bases epidemiológicas de las enfermedades transmisible transmisibless y a lo dispuesto por Ferrari (2006), que la enfermedad enfermedad infecciosa infecciosa es, un fenóm fenómeno eno recurrente de la interacción interacción simultánea simultánea de la presencia de un agent age ntee infe infecc ccio ioso so en nú núme mero ro sufi sufici cient ente, e, de la exis existe tenci nciaa de un unaa vía vía de transmisión adecuada, de una puerta de entrada, y de un hospedero en estado de suscept susceptibi ibilida lidad. d. Como Como nin ninguno guno de est estos os fac factor tores es ha sido sido ana analiz lizado ado en asociación con la exposición a residuos animales, no es posible afirmar que los residuos generados en actividades veterinarias sean incapaces de ocasionar enfermedades en seres humanos. En relación a las formas de clasificación para residuos de tipo MV, fue posible evidenciar la existencia de distintos criterios para ello, adoptándose el modelo establecido por la BVA (2008), donde es posible encontrar ciertos productos peligrosos generados en la labor Médico Veterinaria, como son los residuos
51
citotóxicos y citostáticos, los residuos químicos radiográficos, y los residuos infecciosos. Dicho modelo hubo de ser modificado en virtud de responder a la necesidad de otorgar alternativas para el tratamiento y disposición de este tipo de residuos, agregándose también el término de infestante en el grupo de los infecciosos, el cual se relaciona con la transmisión de agentes parasitarios, especialmente a partir de fecas y otros objetos contaminados con estos.
Tabla Nº 3. Propuesta para la Clasificación y Manejo de Residuos Peligrosos de origen MV
(continúa)
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Tipo de Descripción Riesgos para la Manejo Adecuado EnResiduos relación a esta Propuesta, es posible evidenciar la incorporación del término Salud Laboral Tipo de Riesgos para la Salud Manejo Residuos
Descripción Laboral Residuos líquidos Químicos: -Químicos: Restos de y de de fijador Irritación en la • Tóxicos, revelador de piel y Resíduos fármacos • Cancerígenos, y radiografías quemaduras en Químicos citotóxicos • Tóxicos para la función los ojos. Radiográficos citostáticos reproductiva presentes en • Mutagénicos. Residuos objetos Citotóxicos desechables - Otros: y y excretas de Reacciones alérgicas, Citostáticos pigmentaciones, dermatitis, animales en mucositis, quemaduras, tratamiento.
Adecuado Manipular con Utilizar medidas guantes, evitar de autoprotección salpicaduras en (mascarilla, los ojos. guantes, No mezclar y cubrecalzado residuos otros). de fijador con los de en Segregación revelado. contenedor para residuos No desechar a la peligrosos, red de
cefaleas, náuseas y
objetos alcantarillado. vértigos. Absorción por piel cortopunzantes Sangre, cadáveres o -Biológicos: Utilizar medidas y mucosas al manipular en contenedores partes de cuerpos, de autoprotección, las excretas. resistentes. materiales que especialmente Transmisión de sirvieron de cama, guantes. enfermedades artículos clínicos u
zoonóticas, por
otros objetos
ejemplo:
contaminados con microorganismos
Residuos
patógenos o sus
•
•
Leptospirosis Brucelosis
toxinas, y con formas
infecciosos
infestantes parasitarias.
e infestantes
•
Ántrax
•
Toxoplasmosis
Todo material infeccioso puede ser segregado en contenedores para incineración o bien pueden ser esterilizados previo a su
•
Toxocariosis
•
Hidatidosis
disposición en contenedores de residuos domiciliarios.
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Considerando a las actividades desarrolladas por el MV en el ámbito clínico, como generadoras de residuos peligrosos, y en vista de la inexistencia de antecedentes que permitan determinar la cantidad de desechos generados en estas; no es posible asegurar su sometimiento a un Plan de Manejo de Residuos. Debido a ello se recomienda, como primera medida, realizar una encuesta a Médicos Veterinarios que laboren en Centros de Atención de Salud Animal. Para ello se propone a continuación un Cuestionario sobre Manejo de Residuos en Clínicas y Hospitales Veterinarios, el que fue elaborado por el autor del presente estudio, quien consideró preguntas relacionadas con el tema de la salud laboral y la gestión de residuos. Una vez realizada dicha encuesta, se propone llevar a cabo un análisis cuali-cuantitativo de los residuos generados en los establecimientos que declaren atender una mayor cantidad de animales. Un análisis de este tipo ayudaría a disminuir la falta de información local en la materia, permitiendo así la toma de medidas acordes a esta realidad y que a su vez promueva al desarrollo sostenible de las actividades en las que es partícipe el profesional MV.
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CUESTIONARIO SOBRE MANEJO DE RESIDUOS EN CLINICAS Y HOSPITALES VETERINARIOS
CLINICA N° El presente cuestionario es parte de un estudio, realizado por un estudiante de Medicina Veterinaria de la Universidad Católica de Temuco, para su Tesis de Grado. La información recopilada por este, es de carácter confidencial y su procedencia no se mencionará en el trabajo. Sin embargo, para efectos de control de la Escuela de Medicina Veterinaria, se solicita firmar un comprobante donde especifique que su establecimiento fue visitado.
1.
Información Personal
1.1. Sexo (Masculino: M / Femenino: F) _________ 1.2. Edad _________________________________ 1.3. Años de experiencia clínica________________
2.
Generalidades sobre Seguridad Laboral
2.1.¿Es usted el (la) empleador(a) del Establecimiento? a) Sí b) No 2.2.Si la respuesta anterior es positiva, ¿Conoce las medidas dispuestas por el Código del Trabajo para proteger la vida y salud de sus trabajadores? a) Sí b) No 2.3.¿Ha visto perjudicada su salud ó la de su personal, por un mal manejo de
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residuos peligrosos (fármacos antineoplásicos, químicos radiográficos, infecciosos e infestantes)? a) Sí b) No 2.4.Estimativamente, y en un mes promedio, ¿cuántos pacientes atiende en una semana? a) Menos de 5 b) Entre 5 y 10 c) Entre 10 y 15 d) Si son más de 15, señale la cantidad __________ 2.5. Estimativamente, ¿cuántos pacientes mantiene normalmente en hospitalización? a) Ninguno b) Entre 1 y 5 c) Entre 5 y 10 d) Entre 10 y 15 e) Si son más de 15, señale la cantidad __________
3.
Generalidades sobre el Manejo de Residuos 3.1.¿Cuenta el establecimiento con personal de limpieza? a) Sí b) No 3.2. ¿El personal que hace el aseo, o en su defecto usted mismo, ha recibido capacitación sobre bioseguridad y auto-cuidado? a) Sí b) No
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3.3.¿Dispone de barreras de protección personal (ej. Antiparras, guantes gruesos, pecheras, cubrecalzado u otros) en número suficiente para la manipulación de residuos? a) Sí b) No 3.4. ¿Separa los desechos de oficina y domiciliarios, de los desechos peligrosos generados durante la consulta o cirugía? a) Sí b) No 3.5. ¿Posee un área debidamente señalizada para el almacenamiento temporal de los residuos al interior de la clínica u hospital? a) Sí b) No 3.6.¿El área de almacenamiento temporal dispone de contenedores con tapa y de capacidad suficiente para los residuos generados en el establecimiento? a) Sí b) No 3.7.¿Mantiene limpio y desinfectado el área de almacenamiento temporal de residuos? a) Sí b) No 3.8.¿Dispone de carros o recipientes
con ruedas, exclusivos para
transportar residuos, en caso de que fuese necesario? a) Sí b) No
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3.9.¿Le es necesario transportar los residuos a través de la sala de espera o salida principal? a) Sí b) No 3.10. Si transporta los residuos por la sala de espera o salida principal, ¿Cuándo lo hace? a) Antes del inicio o al final de la jornada. b) Cuando no hay clientes esperando. c) En cualquier momento, cuando el recipiente de residuos está lleno. 3.11.
¿Ha evidenciado en los alrededores del establecimiento la presencia de segregadores de basura (recicladores) y/o de perros vagos?
a) Sí b) No
4.
Manejo de Residuos Peligrosos 4.1. Generalidades sobre Residuos Peligrosos 4.1.1. ¿Posee algún manual de procedimientos para el manejo preventivo de residuos peligrosos? a) Sí b) No 4.1.2. ¿Posee alguna directriz para la toma de medidas en caso de accidentes laborales por residuos peligrosos? a) Sí b) No
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4.1.3. ¿Coloca algún tipo de advertencia en los contenedores y bolsas que contienen residuos peligrosos? a) Sí b) No 4.1.4. ¿Posee afuera del establecimiento algún área o contenedor específico y debidamente señalizado, para el almacenamiento final de sus residuos peligrosos? a) Sí b) No 4.2. Residuos citotóxicos o citostáticos 4.2.1. ¿Utiliza fármacos citotóxicos o citostáticos (antineoplásicos)? a) Sí b) No 4.2.2. Durante la eliminación de desechos citotóxicos o citostáticos, o al manipular excretas de pacientes en tratamiento oncológico, ¿Utiliza elementos de protección personal? a) Sí b) No 4.2.3. Si su respuesta es afirmativa, indique los elementos que utiliza: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 4.2.4. ¿Cuántos pacientes atiende al año por quimioterapia oncológica? a) Ninguno, pues no realizo quimioterapia b) Entre uno y cinco c) Entre cinco y diez d) Entre diez y veinte e) Más de veinte (señale la cantidad)_________________
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4.2.5. En caso de que usted realice quimioterapia, indique 5 de las patologías oncológicas más frecuentemente tratadas, la cantidad de pacientes tratados al año, los fármacos utilizados, vías de administración (por ejemplo: i.v., p.o.), la frecuencia (F) de aplicación y la duración total de dichos tratamientos
Patología oncológica
Pacientes (cantidad)
Fármacos y vías
F (c/_días)
Duración (días)
4.2.6. ¿Mantiene un registro, o es capaz de determinar la cantidad de desechos citotóxicos o citostáticos generados anualmente en el establecimiento? Si la respuesta es positiva, indique la cantidad. a) Sí, ____________________ kilos/año b) No 4.2.7. ¿Posee contenedores específicos y debidamente señalizados para desechos citotóxicos o citostáticos? a) Sí b) No
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4.3. Resíduos Químicos Radiográficos 4.3.1. ¿Genera residuos de soluciones utilizadas en el revelado y fijación de radiografías?, si su respuesta es positiva anote el volumen anual estimado a) Sí, ______________ litros/año b) No 4.3.2. Si genera residuos químicos radiográficos, ¿Cómo los elimina? a) Los dispongo en sus envases junto a los residuos domiciliarios b) Devuelvo los envases con restos de contenido al proveedor c) Enjuago los envases varias veces y elimino el producto del lavado por el alcantarillado d) Los entrego a una empresa particular de transporte y eliminación de residuos peligrosos
4.4. Residuos infecciosos e infestantes 4.4.1. ¿Cómo dispone los cadáveres y partes de animales infecciosos? a) Los dejo a cargo de la empresa particular contratada b) Los dejo a cargo de los recolectores municipales c) Los dispongo en un Cementerio para animales d) Dejo que los dueños busquen un lugar para ello
4.4.2. ¿Después de utilizar agujas hipodérmicas desechables, procede a recapsularlas (colocarles tapa)? a) Sí b) No
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4.4.3.
¿Dispone de envases rígidos desechables debidamente señalizados con el rótulo de biopeligroso (
) , para la segregación y depósito de
residuos cortopunzantes contaminados biológicamente? a) Sí b) No 4.4.4. Si es que posee estos envases, ¿Hasta qué nivel de capacidad los utiliza? a) Hasta que se llene el envase b) Un par de centímetros bajo el borde superior c) ¾ de su capacidad 4.4.5. Si utiliza estos envases para cortopunzantes, ¿Se asegura de sellarlos antes de su traslado o eliminación? a) Sí b) No
62
CONCLUSIONES
La existencia de riesgos asociados al manejo de residuos de origen MV, es un problema multicausal, que depende en mayor medida de las características del residuo y de su forma de manejo. Existen muy pocas fuentes primarias de información respecto al manejo de los residuos eliminados en la práctica clínica médico-veterinaria en Chile. En la normativa chilena las instalaciones, establecimientos o actividades generadoras de desechos clínicos veterinarios son considerados como productores de residuos peligrosos, exigiéndoseles un plan de manejo solamente cuando sobrepasan límites establecidos por el DS Nº148/2004 del MINSAL. No es posible descartar la ocurrencia de enfermedades infecciosas a partir de residuos generados en la labor Médico Veterinaria. Tanto internacionalmente, como en Chile, no existen mayores antecedentes respecto a la cantidad de residuos generados en centros de salud veterinarios. En Chile, a diferencia de otros países, no han sido establecidas normativas específicas para pequeños productores de residuos peligrosos.
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URCELAY V., Santiago; Gecele K., Plinio. Estado del arte de la enseñanza de la medicina veterinaria en Chile. [en línea] Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.21(2), diciembre 2001. [consulta: 09 septiembre 2005]
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ANEXO 1
Glosario El artículo 3 del DS Nº148/2004 del MINSAL nos señala el significado de las expresiones usadas en este mismo, entre las que se destacan;
Almacenamiento o acumulación: Se refiere a la conservación de residuos en un sitio y por un lapso determinado.
Cancerígeno o carcinogénico: sustancia capaz de inducir cáncer. Contenedor: Recipiente portátil en el cual un residuo es almacenado, transportado o eliminado.
Corrosividad: Proceso de carácter químico causado por determinadas sustancias que desgastan a los sólidos o que puede producir lesiones más o menos graves a los tejidos vivos.
Disposición final: Procedimiento de eliminación mediante el depósito definitivo en el suelo de los residuos peligrosos, con o sin tratamiento previo.
Generador: Titular de toda instalación o actividad que dé origen a residuos peligrosos.
Incineración: Destrucción mediante combustión o quema técnicamente controlada de las sustancias orgánicas contenidas en un residuo.
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Inflamabilidad: La capacidad para iniciar la combustión provocada por la elevación local de la temperatura. Este fenómeno se transforma en combustión propiamente tal cuando se alcanza la temperatura de inflamación.
Instalación de Eliminación: Planta o estructura destinada a la eliminación de residuos peligrosos.
Lixiviado: Líquido que ha percolado o drenado a través de un residuo y que contiene componentes solubles de este.
Manejo: Todas las operaciones a las que se somete un residuo peligroso luego de su generación, incluyendo, entre otras, su almacenamiento, transporte y eliminación.
Minimización: Acciones para evitar, reducir o disminuir en su origen, la cantidad y/o peligrosidad de los residuos peligrosos generados. Considera medidas tales como la reducción de la generación, la concentración y el reciclaje.
Reactividad: Potencial de los residuos para reaccionar químicamente liberando en forma violenta energía y/o compuestos nocivos ya sea por descomposición o por combinación con otras sustancias.
Relleno de Seguridad: Instalación de Eliminación destinada a la disposición final de residuos peligrosos en el suelo, diseñada, construida y operada cumpliendo requerimientos específicos establecidos.
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Residuo o desecho: Sustancia, elemento u objeto que el generador elimina, se propone eliminar o está obligado a eliminar.
Residuo Peligroso: Residuo o mezcla de residuos que presenta riesgo para la salud pública y/o efectos adversos al medio ambiente, ya sea directamente o debido a su manejo actual o previsto, como consecuencia de presentar algunas de las siguientes características: a)toxicidad aguda, b)toxicidad crónica, c)toxicidad extrínseca, d)inflamabilidad, e)reactividad y f)corrosividad.
Toxicidad: Capacidad de una sustancia de ser letal en baja concentración o de producir efectos tóxicos acumulativos, carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos.
Teratógeno: Hoy considerado como tóxico para la reproducción. Es un agente que, cuando se administra al animal materno antes del nacimiento de la cría, induce anormalidades estructurales permanentes en esta última.
Transportista: Persona que asume la obligación de realizar el transporte de residuos peligrosos determinados.
Tratamiento: Todo proceso destinado a cambiar las características físicas y/ o químicas de los residuos peligrosos, con el objetivo de neutralizarlos, recuperar energía o materiales o eliminar o disminuir su peligrosidad. La Resolución Exenta N° 2358 del Servicio de Salud Araucanía Sur, Chile (2003), define otros términos como;
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Almacenamiento: Acción de localizar en un lugar, por un tiempo y condiciones definidas, los insumos o desechos ya sean estos líquidos o sólidos.
Corto punzante: Elemento que puede causar cortes o pinchazos, constituidos principalmente por agujas, mariposas, bisturí, entre otros.
Relleno sanitario: Sitio autorizado por el Servicio de Salud, para la disposición final de residuos domiciliarios y que incorpora una gestión tecnológica y ambiental que incluye manejo de percolados y control de gases y que es capaz de asegurar un confinamiento seguro y eficaz de los residuos allí depositados.
Riesgo: Probabilidad de ocurrencia de un daño o de un evento peligroso. Tratamiento: Proceso destinado a introducir cambios químicos, físicos o bacteriológicos de modo de hacer los desechos aceptables para efectos de su eliminación.
Vertedero: Sitio autorizado por el Servicio de Salud, para la disposición final de residuos domiciliarios. Utiliza metodología de trinchera (zanja-cobertura), pero no incorpora un sistema de impermeabilización para el manejo de percolados ni tampoco un sistema de manejo de gases.
Residuos sólidos: son todos aquellos productos marginales que son resultado de la actividad humana y animal. Generalmente, su estado original es sólido y en muchas oportunidades son considerados como desechos no recuperables (Roa, 1998). Acuronio y col (1997), definen más específicamente algunos términos de interés en relación a los residuos sólidos;
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Residuo sólido especial: Residuo sólido que por su calidad, cantidad, magnitud, volumen o peso puede presentar peligros y, por lo tanto, requiere un manejo especial. Incluye a los residuos sólidos de establecimientos de salud, productos químicos y fármacos caducos, alimentos con plazos de consumo expirados, desechos de establecimientos que utilizan sustancias peligrosas, lodos, residuos voluminosos o pesados que con autorización o ilícitamente son manejados conjuntamente con los residuos sólidos municipales.
Segregación: Actividad que consiste en recuperar materiales reusables o reciclables de los residuos.
Segregador: Persona que se dedica a la segregación de la basura y que tiene diferentes denominaciones según el país de residencia.
Zoonosis: (del griego zoon: animal) son enfermedades infecciosas transmisibles desde animales vertebrados al ser humano bajo condiciones naturales. Los agentes infecciosos involucrados incluyen bacterias, virus, parásitos, hongos, entre otros (Dabanch, 2003).
Centro de atención de salud: hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro médico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como aquellos centros donde se realiza investigación (Cantahede, 1999).
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ANEXO 2 Características de los residuos que permiten calificarlos de peligrosos, según la Directiva 2008/98/CEE Publicado en el Diario Oficial de la Unión Europea L 312/25 Actualizado al 22 de noviembre de 2008 H 1 «Explosivo»: se aplica a las sustancias y los preparados que pueden explosionar bajo el efecto de la llama o queson más sensibles a los choques o las fricciones que el dinitrobenceno. H 2 «Oxidante»: se aplica a las sustancias y los preparados que presentan reacciones altamente exotérmicas al entrar en contacto con otras sustancias, en particular sustancias inflamables. H 3-A «Fácilmente inflamable» se aplica a: - las sustancias y los preparados líquidos que tienen un punto de inflamación inferior a 21 °C (incluidos los líquidos extremadamente inflamables). - las sustancias y los preparados que pueden calentarse y finalmente inflamarse en contacto con el aire temperatura ambiente sin aporte de energía. - las sustancias y los preparados sólidos que pueden inflamarse fácilmente tras un breve contacto con una fuente de ignición y que continúan ardiendo o consumiéndose después del alejamiento de la fuente de ignición. - las sustancias y los preparados gaseosos que son inflamables en el aire a presión normal. - las sustancias y los preparados que, en contacto con el agua o el aire húmedo, desprenden gases fácilmente inflamables en cantidades peligrosas.
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H 3-B «Inflamable»: se aplica a las sustancias y los preparados líquidos que tienen un punto de inflamación superior o igual a 21°C e inferior o igual a 55°C. H 4 «Irritante»: se aplica a las sustancias y los preparados no corrosivos que pueden causar una reacción inflamatoria por contacto inmediato, prolongado o repetido con la piel o las mucosas. H 5 «Nocivo»: se aplica a las sustancias y los preparados que por inhalación, ingestión o penetración cutánea pueden entrañar riesgos de gravedad limitada para la salud. H 6 «Tóxico»: se aplica a las sustancias y los preparados (incluidos las sustancias y los preparados muy tóxicos) que por inhalación, ingestión o penetración cutánea pueden entrañar riesgos graves, agudos o crónicos e incluso la muerte. H 7 «Cancerígeno»: se aplica a las sustancias y los preparados que por inhalación, ingestión o penetración cutánea pueden producir cáncer o aumentar su frecuencia. H 8 «Corrosivo»: se aplica a las sustancias y los preparados que pueden destruir tejidos vivos al entrar en contacto con ellos. H 9 «Infeccioso»: se aplica a las sustancias y los preparados que contienen microorganismos viables, o sus toxinas, de los que se sabe o existen razones fundadas para creer que causan enfermedades en el ser humano o en otros organismos vivos.
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H 10 «Tóxico para la reproducción»: se aplica a las sustancias y los preparados que por inhalación, ingestión o penetración cutánea pueden producir malformaciones congénitas no hereditarias o aumentar su frecuencia. H 11 «Mutagénico»: se aplica a las sustancias y los preparados que por inhalación, ingestión o penetración cutánea pueden producir defectos genéticos hereditarios o aumentar su frecuencia. H 12 Residuos que emiten gases tóxicos o muy tóxicos al entrar en contacto con el aire, con el agua o con un ácido. H 13 (*) «Sensibilizante»: se aplica a las sustancias y los preparados que, por inhalación o penetración cutánea, pueden ocasionar una reacción de hipersensibilización, de forma que una exposición posterior a esa sustancia o preparado dé lugar a efectos nocivos característicos. H 14 «Ecotóxico»: se aplica a los residuos que presentan o pueden presentar riesgos inmediatos o diferidos para uno o más compartimentos del medio ambiente. H 15 Residuos susceptibles, después de su eliminación, de dar lugar a otra sustancia por un medio cualquiera, por ejemplo, un lixiviado que posee alguna de las características antes enumeradas. (*) En la medida en que se disponga de métodos de ensayo.
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ANEXO 3
Residuos de la investigación, diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades de animales 18 02 01 Objetos cortantes y punzantes (excepto el código 18 02 02) 18 02 02* Residuos cuya recogida y eliminación es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones 18 02 03 Residuos cuya recogida y eliminación no es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones 18 02 05* Productos químicos que consisten en, o contienen, sustancias peligrosas 18 02 06 Productos químicos distintos de los especificados en el código 18 02 05 18 02 07* Medicamentos citotóxicos y citostáticos 18 02 08 Medicamentos distintos de los especificados en el código 18 02 07
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ANEXO 4 Diagrama general del Manejo de Residuos Sólidos de la Universidad de Concepción
Fuente: UDEC (2009)
Anexo 5
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Procedimiento Simplificado Acumulación de Residuos Radiactivos Universidad Austral de Chile (2003)
1. Acumulación La acumulación es RESPONSABILIDAD DEL GENERADOR y deberá ser realizada de acuerdo al siguiente procedimiento:
1.1 Residuos Sólidos Los desechos serán colocados en un receptáculo irrompible
en cuyo interior se dispondrá una bolsa plástica gruesa y transparente, mediante la cual se eliminarán los desechos. El receptáculo debe tener el signo convencional. La bolsa plástica que contiene los desechos debe poseer etiqueta visible (letra legible y tinta permanente) con la siguiente información: •
Nombre del Instituto o laboratorio generador de los desechos
•
Nombre del radioisótopo
•
Actividad aproximada (acumulada en la bolsa)
•
Fecha
•
Cantidad de residuos (kg), con un máximo de 20 kg por bolsa.
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1.2 Residuos Líquidos Los desechos se depositarán en bidones de polietileno de alta densidad, de
20 L de capacidad máxima, con un nivel de llenado MÍNIMO 70% y MÁXIMO 80% de su capacidad. Estos estarán señalados con el signo convencional. Cada radioisótopo debe ser almacenado en un bidón diferente. Cada bidón deberá poseer etiqueta visible (letra legible y tinta permanente) con la siguiente información: •
Nombre del Instituto o Laboratorio generador de los desechos
•
Nombre del radioisótopo
•
Actividad aproximada (acumulada en el bidón)
•
Tipo (s) de solvente (s)
•
Volumen de cada solvente
•
pH de cada solvente
•
Fecha
Es altamente aconsejable que los desechos (sólidos o líquidos) que contienen Yodo 125 o Fósforo 32 sean acumulados en un “castillo de plomo” en la Unidad Generadora, antes que sean trasladados al sitio de almacenamiento de la Universidad.
